Présentation au Conseil aéronautique manitobain

Kathy FoxMembre du

Bureau de la sécurité des transports du Canada

Winnipeg (Manitoba)24 et 25 avril 2012

Grandes lignes

• Mandat du BST, processus d’enquête

• Liste de surveillanceo Accidents à l’atterrissage et sorties de piste

• Mesures prévues par TC

• Mesures souhaitées par le BST

• Période de questions

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À propos du BST• 5 membres, dont le président

• 230 employés, 9 bureaux, 1 laboratoire

• Organisme indépendant sans pouvoir d’application de la loi

• Mandat : procéder à des enquêtes sur les événements reliés au transport maritime, par pipeline, ferroviaire et aérien

• La Loi sur le BCEATST définit les types d’événements (incidents ou accidents) devant nous être signalés

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Nos enquêtes

• Plus de 4000 événements signalés annuellement

• Direction des enquêtes (Air) : 1300 à 1500 événements signalés annuellement

• Direction des enquêtes (Air) : 39 enquêtes complètes par année (moyenne de cinq ans)

• 33 enquêtes amorcées en 2011• Tous les événements sont consignés dans la

base de données

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Responsabilités du Bureau

• Les renseignements critiques pour la sécurité sont communiqués dès que possible

• Des « personnes désignées » examinent les premières ébauches et fournissent de la rétroaction

• Le Bureau approuve tous les rapports d’enquête• Le Bureau formule des recommandations sur les

problèmes difficiles et les questions systémiques• Lettres d’information sur la sécurité• Avis de sécurité

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Liste de surveillanceRisque de collision sur les pistes

Impact sans perte de contrôle

Accidents à l’atterrissage et sorties de piste

Sécurité des bateaux de pêche

Préparation aux situations d’urgence à bord des traversiers

Collisions des trains de voyageurs avec des véhicules

Exploitation des trains pluslongs et plus lourds

Systèmes de gestion de la sécurité

Enregistreurs de données

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Accidents à l’atterrissage et sorties de piste

7Sortie de piste du Boeing 727 de Cargojet à Moncton (N.-B.)

Rapport d’enquête du BST no A10A0032

Plus fréquentes que vous le croyez

• 16 juin 2010. Embraer 145 (Ottawa)• 30 novembre 2010. Boeing 737 (Montréal)• 12 mars 2011. Bombardier BD100 (Iqaluit)• 17 juin 2011. Falcon 10 (Buttonville)• 4 juillet 2011. Cessna 208 (Pukatawagan)• 16 juillet 2011. Boeing 727 (St. John’s)• 4 septembre 2011. EMB-145 (Ottawa)• 9 janvier 2012. Boeing 737 (Ft. Nelson)• 15 janvier 2012. Pilatus PC-12/45 (Timmins)

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9

Entre 2000 et 2010 :

• OACI : 32 sorties en bout de piste par année(en moyenne, ne comprend pas les embardées)

• 1038 décès

Un défi mondial

Un défi mondial (suite)

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11• 11

Taux approximatif d’accidents de sortie en bout de piste (1990 à 2006)

Toutes conditions de piste Pistes mouillées

Pays Atterrissages annuels

Nombre d’accidents

Taux/million d’atterrissages

Nombre d’accidents

Taux/million d’atterrissages

Canada 929 000 4 0,25 3 1,7

États-Unis 11 332 000 18 0,09 5 0,2

Reste du monde

13,683,000 37 0,16 20 0,6

Total - Monde

25 944 000 59 0,13 28 0,4

• Source : Jacobs Consultancy, Analyse avantages-coûts de la modification des facteurs de correction pour atterrissage sur piste mouillée, préparé pour Transports Canada, juillet 2008.

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Accidents de sortie en bout de piste mettant en cause des avions de plus de 5 700 kg au Canada (1985 à 2011)

• Total landing overrun occurrences involving airplanes over 5,700 kg: 88Source: BST database

Année Endroit Type d’avion

1993 Tofino, C.-B Convair CV440

1993 Big Sand Lake, Man. Hawker Siddely HS 748

1995 Jasper/Hinton, Alb. Mitsubishi MU-300

1995 Snare Lake Village, T. N.-O. Douglas DC 3C S1C3G

1998 Gander, T.-N.-L. Antonov AN-124

1998 Kasabonika, Ont. BAe 748

1998 Peterborough, Ont. Dassault Mystère E20

1999 Dryden, Ont. Fairchild SA 227 AC

1999 St. John’s, T.-N.-L. Fokker F-28

2001 St. John’s, T.-N.-L. Boeing 737

2003 Mildred Lake, Alb. Beech 300 King Air

2004 Oshawa, Ont. Shorts SD3-60

2005 Toronto, Ont. Airbus A340

2005 Hamilton, Ont. IAI Astra SPX

2006 Montréal, Qc Learjet 35A

2006 Lupin, Nu McDonnell Douglas C54

2010 Ottawa, Ont. Embraer EMB-145

Un problème complexe

• La longueur de piste n’est pas le seul facteur

• Il faut de nombreux moyens de défense pour :

o Prévenir les sorties en bout de piste

o Prévenir les blessures et décès lorsque survient une sortie en bout de piste

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Air France

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Recommandations antérieures• Normes approche/atterrissage :

Établir des normes claires limitant les approches et atterrissages dans du temps convectif pour tous les exploitants du transport aérien utilisant des aéroports canadiens. (A07-01)

• Formation des pilotes :Obliger tous les pilotes de transport aérien au Canada à suivre une formation leur permettant d'être mieux préparés à prendre la décision d'atterrir dans des conditions météo qui se dégradent. (A07-03)

• Procédures :Obliger les équipages à établir une marge d'erreur entre la distance d'atterrissage nécessaire et la distance d'atterrissage disponible avant d'effectuer une approche dans des conditions météo qui se dégradent. (A07-05)

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Surface-Condition Reporting

2.5.1.2 Norme - L’état de l’aire de mouvement et le fonctionnement des installations connexes seront surveillés et des comptes rendus seront communiqués sur des questions intéressant l’exploitation ou influant sur les performances des aéronefs, notamment sur ce qui suit :

3. présence de neige, de neige fondante ou de glace sur une piste, une voie de circulation ou une aire de trafic;

4. présence d’eau sur une piste, une voie de circulation ou une aire de trafic;

Source : TP 312

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Piste mouillée

• Identifiée comme facteur dans la majorité des accidents d’avion survenus à l’atterrissage

• Les avions à turboréacteurs et les gros avions à turbopropulseurs courent sept fois plus de risque de sortir en bout de piste à l’atterrissage sur une piste mouillée non rainurée que sur une piste sèche

• Le risque augmente par fortes chutes de pluie

• L’Information doit être fournie aux pilotes

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Mesure du coefficient de frottement

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Source : magazine Airport International

Quelles autres mesures pourrions‑nous prendre?

« La gravité des accidents de sortie de piste repose principalement sur l’énergie de l’avion au moment où il quitte la piste, l’aménagement de

l’aéroport, la géographie et la capacité de sauvetage. »

— James M. Burin

Fondation pour la sécurité aérienne

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Recommandation A07-06

• Le ministère des Transports exige que toutes les pistes de code 4 soient pourvues d'une aire de sécurité

d'extrémité de piste (RESA) de 300 m ou d'un autre moyen d'immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité

équivalent.

Recommendation A07-06

Rapport d’enquête du BST no A05H0002

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Pourquoi 300 m?

Source : BST de l’Australie, Runway excursions, Part 2: Minimising the likelihood and consequences of runway excursions. An Australian perspective, (2009).

Distance d’arrêt après sortie en bout de piste(étude de la FAA sur la période 1975 à 1987 )

Normes de l’OACI sur les RESA

22Source : Énoncé de l’IFALPA sur les aires de sécurité d’extrémité de piste (RESA)

Recommandation A07-06 (Mise à jour)

• TC ne répond pas présentement aux normes internationales en vigueur (OACI, FAA)

• La nouvelle norme exigera que les pistes de 1200 m ou plus — ou de moins de 1200 m, mais certifiées pour les approches de précision / non-précision — possède une RESA de 150 m, ou un dispositif d’arrêt.

• S’applique aux pistes utilisées pour les vols réguliers de transport de passagers avec des avions conçus pour plus de 9 passagers

• Ne s’applique pas aux aéroports situés au Nord du 60e parallèle qui desservent de petits avions

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Dispositifs d’arrêt à matériaux absorbants (EMAS)

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Dispositifs d’arrêt à matériaux absorbants (EMAS) (suite)

Date Type d’aéronef Endroit     

Mai 1999 Saab 340 KJFK

Mai 2003 McDonnell-Douglas MD-11 KJFK

Janvier 2005 Boeing 747 KJFK

Juillet 2006 Dassault Falcon 900 KGMU

Juillet 2008 Airbus A320 KORD

Janvier 2010 Bombardier CRJ-200 KCRW

Octobre 2010 Gulfstream G-IV KTEB

Novembre 2011 Cessna Citation 550 KEYW

Coût des mesures de sécurité

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Coût des mesures de sécurité (suite)

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Quelles mesures doit-on prendre?

• Les pilotes doivent calculer la distance d’atterrissage requise

• Procédures d’utilisation normalisées pour les atterrissages dans des conditions qui se détériorent

• Les pilotes doivent recevoir en temps opportun les renseignements sur l’état de la surface d’atterrissage

• Les exploitants d’aéroport devraient évaluer le besoin d’une RESA pour leurs pistes sans attendre les résultats de l’évaluation du risque global de TC 28

Mise à jour sur Pukatawagan

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Mise à jour sur Pukatawagan (suite)

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Conclusions

• Les exploitants d’aéroport doivent évaluer les risques des pistes individuelles — et prendre les mesures d’atténuation appropriées

• L’organisme de réglementation doit établir des normes claires pour restreindre les atterrissages par mauvais temps

• Les exploitants doivent exiger que les équipages établissent une marge d’erreur entre la distance d’atterrissage disponible et la distance d’atterrissage requise

• Les pilotes doivent obtenir des renseignements en temps opportun sur l’état des surfaces d’atterrissage.

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