SGS :Approches évolutives de la gestion

de la sécurité

Kathy Fox, membre du Bureau

Commission canadienne de sûreté nucléaireOttawa (Ontario)Le 25 mars 2011

Aperçu

• Réflexions initiales sur la sécurité• Leçons à apprendre

– Dérive organisationnelle– Adaptations des employés– Identification et déclaration des dangers

• Systèmes de gestion de la sécurité– Ce qui fonctionne– Ce qui ne fonctionne pas– Pourquoi?

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Réflexions initiales sur la sécurité

N’enfreignez pas les règlements et ne commettez pas d’erreurs

Absence de pannes d’équipement

Portez attention à ce que vous faites

Suivez les procédures d’exploitation normalisées

La sécurité est assurée

Sécurité ≠ Absence de risques

Mais pourquoi pas?

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Modèle de Reason (« fromage suisse »)

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DéfensesInsuffisantes Événement

Défaillances actives et conditions dangereuses latentes

Défaillances actives

Fenêtre limitée de potentiel d’événement

Conditions dangereuses latentes

Conditions dangereuses latentes

Activités productivesGestes dangereux

Conditions préalablesPrécurseurs psychologiques aux gestes dangereux

DirectionLacunes

DécideursMauvaises décisions

Conditions dangereuses latentes

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Sidney Dekker : Comprendre l’erreur humaine

• La sécurité n’est jamais le seul objectif visé

• Les gens font de leur mieux pour concilier différents objectifs en même temps

• Un système n’est pas automatiquement sûr

• Les pressions exercées par la production influent sur les compromis

______S. Dekker (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd.

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Sydney Dekker :Comprendre l’erreur humaine

Pourquoi se concentrer sur la gestion?

1. Les décisions de la gestion ont une sphère d’influence plus étendue sur l’exploitation

2. Les décisions de la gestion ont un effet à plus long terme

3. Les gestionnaires créent l’environnement d’exploitation

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Équilibrer des priorités concurrentes

Service Sécurité

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Dérive

« Une dérive découle des processus normaux nécessaires à la conciliation des pressions différentielles d’une organisation (efficacité, utilisation des capacités, sécurité) dans un

cadre où l’incertitude technologique et l’imperfection des connaissances sont

inhérentes. »Dekker (2005:43)

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MK Airlines (octobre 2004)

Fuselage principal et moteur numéro 4 Partie inférieure du fuselage arrière trouvée dans le monticule

Systèmes de gestion de la sécurité (SGS)

Un SGS intègre la sécurité dans toutes les activités quotidiennes.

«  Un processus systématique, explicite et exhaustif de gestion des risques de sécurité… il devient partie intégrante de la culture de l’organisation et de la façon dont les gens perçoivent et effectuent leur travail ».

Reason (2001:28)

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Pourquoi changer?

• L’approche traditionnelle de la gestion de la sécurité était basée sur :

• le respect des procédures d’exploitation normalisées• la conformité aux règlements• ne pas faire d’erreurs• une réponse réactive à la suite des accidents

• Cette approche s’est prouvée insuffisante pour réduire les taux d’accident

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Éléments d’un SGS

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SGS : Identification des dangers

L’idée essentielle est de trouver le problème avant que le problème ne vous trouve.

Cependant…

Il est difficile de prédire toutes les interactions possibles entre des systèmes apparemment

indépendants (aussi connues sous le nom de : « interactions complexes »)1

_________

1 C. Perrow (1999) Normal Accidents, Princeton University Press

L’imagination nécessaire

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Analyse des risques

• Les défis :– Évaluation inadéquate des risques engendrée par des

changements opérationnels (dérive vers l’échec, capacité limitée à réfléchir à TOUTES les possibilités).1, 2

– Écarts par rapport aux procédures réinterprétés comme la norme.3

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_________1 S. Dekker (2005) Ten Questions About Human Error, Lawrence Erlbaum Associates2,3 D. Vaughan (1996) The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press

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Adaptations des employés

• Il est difficile de les détecter au sein d’une organisation car des changements progressifs se produisent en permanence

• Les exploitants de première ligne créent des « pratiques localement efficientes »• Pourquoi? Pour faire en sorte que le travail soit

accompli.

• Les réussites antérieures sont considérées comme une garantie de sécurité future

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Fox Harbour

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Assiette de l’avion au seuil de piste

Assiette du Challenger 604

Assiette du Global 5000

Hauteur des yeux du pilote

Chemin à 45 pieds au-dessus du niveau de la

mer (ASL)

Impact avec le sol

Piste d’atterrissage à 52 pieds (ASL)

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Conflits d’objectifs

Signaux de faiblesse

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Déclaration des incidents

Les défis :

• Déterminer quels incidents devraient être signalés

• Analyser les « incidents évités de justesse » pour trouver des occasions d’améliorer le système

• Lacunes dans les capacités d’analyse des compagnies dans le cadre de limitations des ressources et de priorités concurrentes

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Déclaration des incidents (suite)

Les défis (suite) :

• Le rendement fondé sur les tendances des erreurs est trompeur : l’absence d’erreurs ou d’incidents ne signifie pas l’absence de risques

• Déclaration volontaire par rapport à obligatoire, confidentielle par rapport à anonyme

• Systèmes punitifs par rapport aux systèmes non punitifs

• Qui reçoit les déclarations des incidents?

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SGS : Culture organisationnelle

• Un SGS est aussi efficace que la culture organisationnelle dans laquelle il est ancré

• Des groupes de travail créent des normes, des croyances et des procédures uniques à leurs tâches particulières, créant ainsi la culture de groupe de travail1

• Des caractéristiques indésirables peuvent se développer : manque de communication efficace, dépendance trop importante par rapport aux réussites antérieures, manque de gestion intégrée au niveau de l’organisation2

_________1 D. Vaughan (1996) The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press2 Columbia Accident Investigation Report, vol. 1, août 2003

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SGS : Responsabilité

• Criminaliser ou non : c’est la question

• Selon Dekker…– La sécurité en souffre lorsque les opérateurs sont

pénalisés– Les organisations investissent dans un

comportement défensif plutôt que d’améliorer la sécurité

– La circulation d’information essentielle à la sécurité se retrouve bloquée par peur de représailles

________S. Dekker (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd.

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Éléments d’une « culture juste »(Dekker, 2007)

• Encourage l’ouverture et la conformité, fait la promotion de pratiques sûres et de l’auto-évaluation critique

• Permet de partager volontairement l’information sans peur de représailles

• Cherche à obtenir des témoignages multiples et plusieurs descriptions des événements

• Permet de protéger les données de sécurité contre l’utilisation abusive

• Permet de protéger des réprimandes les personnes qui déclarent leurs erreurs honnêtes

___________S. Dekker (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd.

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Éléments d’une « culture juste »(Dekker, 2007) (suite)

• Permet de faire la distinction entre les erreurs techniques et les erreurs normatives, en fonction du contexte

• Tend à éviter de laisser les préjugés d’évaluation a posteriori influencer la détermination de la culpabilité, mais tente plutôt de comprendre pourquoi les gestes des personnes avaient du sens au moment où ils ont été accomplis

• Permet de reconnaître qu’il n’existe pas de ligne fixe entre l’erreur coupable et l’erreur honnête

________S. Dekker (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd.

Mise en place d’un SGS : Ce qui fonctionne?

• Leadership et engagement du plus haut niveau de l’organisation

• Réduction de la paperasserie administrative à des niveaux gérables

• Sens d’appartenance du SGS par les personnes qui sont réellement engagées dans le processus de mise en œuvre

• Sensibilisation individuelle et au niveau de la compagnie de l’importance de la gestion de la sécurité

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Ce qui ne fonctionne pas?• Trop de paperasserie administrative

• Procédures non pertinentes

• Absence de sentiment d’engagement

• Insuffisance de personnel ou de temps pour entreprendre le travail supplémentaire nécessaire

• Formation et motivation inadéquates

• Aucun avantage perçu en comparaison du travail requis

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Conclusions• Les anciennes perceptions de la sécurité changent

• Personne ne peut prédire l’avenir avec une exactitude parfaite

• « Infrastructure réfléchie »Un SGS efficace dépend de la « culture » et des « processus »

• La responsabilité est essentielle

• Pas de solution miracle. Temps + Ressources + Persévérance

• Exigence continue d’une surveillance réglementaire rigoureuse

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LISTE DE SURVEILLANCESécurité à bord des bateaux de pêche

Préparation aux situations d’urgence à bord des traversiers

Collisions entre trains de voyageurs et véhicules

Exploitation de trains pluslongs et plus lourds

Risques de collision sur les pistes

Collisions avec le sol sans perte

de contrôle

Accidents à l’atterrissage et sorties de piste

Systèmes de gestion de la sécurité

Enregistreurs des données

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Questions?

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Références

Diapositive no 6 : S. Dekker (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd.

Diapositive no 10 : S. Dekker (2005) Ten Questions About Human Failure Diapositive no 12 : J. Reason (2001) In Search of Resilience, Flight Safety

Australia, septembre-octobre, 25-28 Diapositive no 15 : C. Perrow (1999) Normal Accidents. Diapositive no 17 : S. Dekker (2005) Ten Questions About Human Failure Diapositive no 17 : D. Vaughan (1996) The Challenger Launch Decision Diapositive no 25 : ibid Diapositive no 25 : Columbia Accident Investigation report, vol. 1, août 2003 Diapositive no 26 : S. Dekker (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd. Diapositive nos 27, 28 : ibid

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