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La chirurgie cardiaque des coronaires et des valves

Hôpital A Michallon- GrenoblePôle de Gestion des Blocs Opératoires

L. Tournery- Bachel Ibode – Accueil et formation

Novembre 2008

Soins infirmiers au bloc de chirurgie cardiaque

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La chirurgie cardiaque connait un essor croissant depuis les années 1960 et se diversifie de plus en plus

Les plus grands progrès ont été réalisés sur l’ anesthésie, sur la maitrise des facteurs de coagulation, sur les techniques de Circulation Extra Corporelle (CEC*) et sur le matériel

Sans être une intervention « banale », les indications de la chirurgie cardiaque sont fréquentes et contribuent à une bonne survie de patients autrefois condamnés (nombreux opérés cardiaque dans la population mondiale)

Ses meilleurs résultats sont les gestes effectués préventivement en amont des pathologies ischémiques ou de décompensation cardiaque

Elle est indiquée en cas d’échec ou de contre indication des traitement médicaux ou des techniques endo-vasculaires mini-invasives

Introduction

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But de l’exposé

Comprendre les principes des « grandes » interventions de chirurgie cardiaque

Cerner les risques auxquels sont exposés les patients et la dimension des soins infirmiers au bloc opératoire

Savoir prendre en charge des patients après une chirurgie cardiaque - quel que soit le lieu d’exercice professionnel -

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« Le terrain de jeu » 

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Pontage coronarien Prothèse valvulaire cardiaque

Le type de chirurgie

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Profil des opérés cardiaques

Indications et buts de la chirurgie

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Le but de la chirurgie cardiaque est de rétablir durablement dans le système circulatoire sanguin

des DEBITS et des PRESSIONS compatibles avec la survie du

patient

Toute similitude avec la plomberie est donc totalement fortuite…

Définition

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a) Chirurgie préventive

Patient suivi de longue date pour une pathologie connue, évolutive, parvenue au stade du traitement chirurgical

Pathologie dépistée lors d’une recherche dans le cadre d’un terrain à risque chez un patient asymptomatique

Pathologie dépistée lors d’ un bilan de santé standard ou d’un bilan préopératoire pour une affection non cardiaque

Patients pour lesquels le pronostic opératoire et les suites chirurgicales sont raisonnablement optimistes

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b) Chirurgie curative ou palliative

Patient présentant une pathologie déclarée, avec signes cliniques péjoratifs ou poly pathologies aggravantes

Reprise de patient multi-opéré de chirurgie cardiaque

Candidats aux greffes cardiaques / pulmonaires / cardio pulmonaires

Patients pour lesquels le pronostic vital est engagé à échéance proche ou moyenne

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c) Chirurgie d’urgence

Opération de sauvetage où l’obligation de moyens ne préjuge pas de l’obligation de résultats

Possibilité d’admission directe au bloc opératoire sans transiter par le service de chirurgie, donc sans préparation ni bilan

Patient dont le pronostic vital est engagé dans l’instant

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« Originalité » de la chirurgie cardiaque

« C’est la seule spécialité chirurgicale à ce jour où la science permet de tuer le patient à 80 % et de le ressusciter à 79% »

…Un chirurgien cardiaque

C’est donc une chirurgie légèrement agressive, même sous anesthésie générale

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L’anesthésie

Tout geste majeur de chirurgie cardiaque se fait sous anesthésie générale

Consultation préopératoire Prémédication et antibioprophylaxie Prévention et prise en charge de la douleur et de l’anxiété Equipement et monitorage « lourd » (Cathéter de pression

dans l’artère radiale, VVP + Swann Ganz en veine jugulaire interne, intubation et curarisation, voie veineuse périphérique monitorage de l’anesthésie….)

Rôle majeur dans la préparation, le déroulement et la suite du geste opératoire

L’anesthésie / réanimation contribue pour beaucoup au succès du geste opératoire (mais ne le répéter pas aux chirurgiens…!)

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Le cœur: rappel anatomique

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La chirurgie coronarienne

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Les coronairesLes coronaires

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Rappels de pathologie coronarienne

DyslipidémieTabagisme Sédentarité

ObésitéHérédité

= Risques d’artériosclérose

Dépôt électif dans le réseau artériel coronaire

= sténose / ischémie /

angor / infarctus« Blockage » = Sténose

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La coronarographie Examen indispensable

Examen sous anesthésie locale ou générale destiné à :

Confirmer le diagnostic clinique et situer les lésions

Effectuer si possible durant le temps d’examen un geste par dilatation / pose de stent (*)

Et, en cas d’échec ou d’impossibilité, permettre d’établir une stratégie chirurgicale de revascularisation

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Le stent coronaire

En cas d’échec - ou d’impossibilité –

indication pour un pontage aorto

coronarien chirurgical…

C’est une technique en première intention de

« recalibration endoluminale» d’une artère coronaire par voie

endovasculaire

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Le pontage coronarien

Principe : Chirurgie de revascularisation du réseau artériel coronaire sténosé (*) ou occlus par des greffons autologues artériels(*) ou veineux (*), au cours d’une intervention sous anesthésie générale

Fréquence : C’est l’acte majeur de microchirurgie en chirurgie cardiaque réglée

Effectué fréquemment – mais non systématiquement - sous circulation extra corporelle (CEC*) avec ou sans arrêt cardiaque (pontage à cœur battant)

Peut-être associé à un geste valvulaire au besoin

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Installation et voie d’abord

Installation en décubitus dorsal Abord chirurgical part sternotomie Préparation de principe des abords

secondaires aux scarpas Préparation de principe des jambes en vue

de prélèvement éventuelle de greffons (*)

Préparation du menton aux orteils

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1) Les artères mammaires internes AMI Ces artères sont privilégiées quel que soit l’âge car elles ont une excellente longévité (>> 15ans)

Le diabète contre indique l’utilisation des 2 AMI: dévascularisation du sternum / retard de cicatrisation / risque septique

Les AMI se prêtent mal aux revascularisations apicales (longueur / diamètre insuffisant en distalité

Choix des greffons (1)

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Choix des greffons (2)

2) Les veines saphènes internes

Les veines saphènes sont de grande longueur / diamètre et permettent toutes les revascularisations imaginables …Mais elles épaississent du fait de la faible compliance des tissus veineux aux pressions élevées (pression artérielle aortique) = sclérose <10 ans

Toutefois, elles permettent souvent à une néo vascularisation de se mettre en place par collatéralité

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Les principaux greffons

Les artères thoraciques internes ou

Mammaires (AMI)

Les veines saphènes internes

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Autres greffons

L’utilisation d’autres artères est possible mais elles sont plus spastiques et leur prélèvement très délabrant

Artère gastro épiploïque

Artères radiale et cubitale

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Revascularisation par AMI pédiculée transposée

Revascularisation par veine saphène interposée ou autre

artère en greffon libre

Type de revascularisation

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Les anastomoses

Exemples de pontagesTechnique d’anastomose

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Cas du pontage à cœur battant sans CEC

Ecarteur Sternal

Stabilisateur du site d’anastomose

(ventouses)

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Suites opératoires

Traitement fluidifiant / anti agrégant plaquettaire (aspirine)

Au besoin agir sur les facteurs sources de la pathologie Arrêt du tabac Traitement de l’hypertension Traitement de la dyslipidémie Règles hygiéno-diététiques Activité physique raisonnable Diminuer la surcharge pondérale Gestion du stress Adaptation de la contraception (pour les femmes) Dépistage familial précoce (facteurs héréditaires)

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La chirurgie des valves

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Rappel anatomique

Sigmoïde aortiqueSigmoïde pulmonaire

TricuspideMitrale

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La segmentation aortique

La chirurgie de la valve aortique peut s’étendre au segment 0 et au segment 1

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La chirurgie de la valve aortique

Chirurgie de remplacement de la valve sigmoïde aortique défaillante

Soit pour insuffisance (incontinence valvulaire, reflux ventriculaire)

Soit pour rétrécissement (résistance à l’éjection ventriculaire)

Soit pour dysplasie congénitale / dégénérative de la valve

Chirurgie pouvant atteindre la racine aortique et l’aorte intra péricardique (intervention de Bentall)

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Installation et voie d’abord

Installation en décubitus dorsal Préparation du menton aux genoux Pour les valves aortiques , préparation élargie du

cou Préparation de principe des scarpas Certaines interventions sur la mitrale peuvent être

faite par thoracotomie antérieure droite

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Chirurgie du rétrécissement aortique calcifié

Valve mécanique

Valve biologique

Valve native calcifiée

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1er temps

Décalcification Calibration Rinçage abondant et

méticuleux

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2ème temps : Pose de valve

Technique identique pour toutes les valves, quel que soit le type et le

modèle (technique dite du parachute):

Passage des fils dans l’anneau natif

Passage des fils dans la prothèse

Descente de la prothèse

Ligature

Mais les techniques évoluent aussi vers des endoprothèses … pour

certaines indications

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Chirurgie de l’insuffisance aortique avec atteinte du segment 1

Intervention de Bentall

• Remplacement de la valve aortique

• Remplacement du segment 0 et 1

• Réinsertion des coronaires

Anévrysme du segment 0/1

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La chirurgie de la valve mitrale

Dilatation par commissurotomie en Angio Radio pour les certains rétrécissements mitraux

Chirurgie conservatoire - autant que possible - dans l’

insuffisance mitrale et/ou tricuspide (plastie*) Chirurgie de remplacement en cas d’échec de plastie et / ou

dans le rétrécissement non dilatable (comme pour une valve aortique)

Valve mitrale biologique Valve mitrale mécanique

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La plastie mitrale

Conservation / correction de la valve native / cordages / piliers

+/- contention prothétique périphérique (anneau de Carpentier)

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Autres valves

Le remplacement de la valve tricuspide seule est exceptionnel. Le plus souvent, elle est corrigée par plastie lors d’un remplacement valvulaire aortique ou mitral associé

La sigmoïde pulmonaire : chirurgie moins fréquente. Associés le plus souvent à des corrections de malformations cardiaques congénitales (sinus veinosus, retour veineux pulmonaire, dysplasie septale, tétralogie de Fallop..)

Leurs suites opératoires et la surveillance ultérieure des risques sont identiques à celles des gestes aortiques et mitraux

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Deux types de prothèse

Valves biologiques:

Porc, veau, humaine…

Valves mécaniques:

carbone

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Deux choix thérapeutiques

Valve biologique

Durée de vie limitée +/- 15 ans

Pas de traitement anticoagulant à vie

Pour sujet « âgé » ou « jeune » si contre indiqué

aux anticoagulants

Valve mécanique

Durée de vie « illimitée »

Implique un traitement anticoagulant strict à vie

Pour sujet « jeune »

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Des risques prévisibles

Risque de thrombose de la valve implantée en cas de non respect du traitement anticoagulant (V. mécanique +++)

Risque septique (endocardite / septicémie) si l’hygiène ORL (dents) et générale insuffisante

Risque iatrogène de troubles du rythme définitifs en cas de lésion chirurgicale du faisceau de Hiss (Impose l’implantation secondaire d’un pace maker définitif)

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Quelles que soient la chirurgie et les options proposées par le chirurgien c’est le patient qui donne son consentement « éclairé » écrit après avoir reçu

l’information portant :

Sur le bénéfice escompté du geste chirurgical Les risques immédiats, à court, moyen et long

termes Les traitements éventuels et leurs conséquences Les incidences sur le mode de vie

Information du patient OBLIGATOIRE

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L’acte chirurgical est de toute façon subordonné à l’avis favorable du médecin anesthésiste, qui informe le patient pendant la

consultation pré opératoire, au vu de ses résultats d’examens biologiques et hémodynamiques

La contre indication anesthésique peut-être absolue ou relative mais détermine la programmation de l’acte chirurgical, hors

urgence vitale.

La disponibilité au jour le jour des lits de réanimation influence fortement la programmation quotidienne (urgences, greffes, ou

patient inapte à réintégrer le service de chirurgie…)

La programmation opératoire

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Le patient de chirurgie cardiaque

75 % des patients viennent pour une chirurgie réglée

Par ordre de fréquence:

Chirurgie coronarienne

Chirurgie valvulaire aortique et associée

Chirurgie valvulaire mitrale

En incluant les actes de reprises et les chirurgies

mixtes…

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Parcours du patient

Consultation initiale à l’hôpital ou en libéral Hospitalisation de jour pour examens et bilans , et /ou

complément d’examens, bilans et préparation physique hors hôpital

Hospitalisation en chirurgie cardiaque à J -2 Bloc opératoire à J 0

Réanimation de J0 à J+1 ou 2 ou > Retour en chirurgie cardiaque jusqu’à J+ 8 et > Maison de repos pendant 15 à 30 jours ou retour à

domicile avec aide +++

Durant son séjour en chirurgie cardiaque le patient sera bénéficiaire en permanence de soins infirmiers

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Examens et bilans

L’acte chirurgical est une étape (majeure, certes) de la démarche thérapeutique

Sa validité est subordonnée à une préparation rigoureuse et des soins de suites méticuleux

… en bref :

Préparation à l’anesthésie et à la chirurgie

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Quelques examens…

Electrocardiogramme d’effort

Echographie - Doppler

Coronarographie

50IRM cardio-thoraciqueScintigraphie ventriculaire

Gastroscopie Electrocardiogramme

Test au Thallium

Scanner thoracique

Au besoin …

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Incontournable : Bilan radiologique pulmonaire…

1) Sternum

2 ) Cerclage après sternotomie

3 ) Articulation sterno-claviculaire

4 ) Clavicule

5) Arc costal

6) Corps vertébral

7) Trachée

8) Bronche souche gauche

9) Bronche souche droite

10 ) Aorte descendante

11) Hile pulmonaire droit

12) Hile pulmonaire gauche

13 ) Diaphragme

14) Bulle à air gastrique

15) Cœur

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Sans oublier…

Dépilation par tonte du menton aux pieds… barbe et OGE

compris

- Examen cytobactériologique des urines

- Prélèvements bactériologique de nez / gorge

- Examen bucco dentaire (soins et extractions possibles…)

- Examen ORL (fibroscopie)

- Examen des réflexes

- Vérification de l’état cutané et des ongles

- Kinésithérapie respiratoire

- Régime sans résidu

- Lavement

…Et plus si affinité

…Suivie de 3 douches et shampoings au savon

chirurgical

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.. Bilan d’hémostase : Plaquettes , TS, temps de Ivy, TP, TQ, TCA, TCK, D-Dimères, INR, facteurs anti Xa…

Bilan inflammatoire : NFS – VS… Bilan lipidique: Cholestérol total LDL –

HDL – triglycérides… Bilan hydro électrolytique: (…) Bilan enzymatique: Transaminases

TGO – TGP – CPK – CPKMB – LDH -D Troponine…

Glycémie, créatinimémie, sérologies(dont VIH avec accord du patient )…

Examens dont il est utile de connaitre au mieux les valeurs «normales» et au

minimum la raison …Complété au besoin par des prélèvements d’autotransfusion

…Tout en respectant le capital veineuxEtc….

Et bien sûr bilan sanguin standard  bilan sanguin standard  

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Le tout est réalisé sous la responsabilité conjointe de l’équipe médicale et paramédicale pour :

Expliquer quand, quoi, pourquoi et comment… et prendre en compte les différents aspects de la douleur (examens invasifs et/ou pénibles, intimidants, ou contraires à la culture)

Rassurer le patient ( les vraies appréhensions ne sont pas toujours celles qui sont formulées...)

Prise en charge psychologique pour les patients différés au dernier moment…

… mais aussi le prévenir de son réveil en réanimation avec un équipement lourd (sondage urinaire , drains thoraciques et / ou médiastinaux, cathéters multiples, intubation, respirateur, entraves aux poignets, pousse seringues, monitorage bruyant, … ) sans aggraver son stress, bien sûr !

Mettre en route les traitements préopératoires prescrits (relais AVK / HBPM, antibioprophylaxie, anxiolytiques/ prémédication, insuline…) et en expliquer la raison (changement des d’habitudes / réticence / suspicion)

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Et, le jour de l’opération…

S’assurer que l’ordre de descente au bloc n’a pas été modifié avant de donner la prémédication

Répondre aux questions de la famille selon les directives médicales (ex : ne pas pronostiquer d’heure de sortie de bloc…)

Faire la synthèse du dossier de soins et réunir les différents éléments en temps et heure voulus (!)

Assurer les transmissions écrites, fiches de liaisons…

Gérer le matériel d’accompagnement et de surveillance, à l’aller et au retour des plateaux techniques . Il doit être complet et opérationnel. (respirateur, bouteille O², scope, pousse seringues, défibrillateur, gel conducteur, télémétrie, pace maker externe…)

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En réanimation (+/- 24h…ou plus)

Extubation dés normalisation de la température (hypothermie) et dé curarisation (reprise de la ventilation spontanée)

Ablation des drains pleuraux et médiastinaux après tarissement Ablation rapide de la sonde urinaire (selon capacité à uriner seul(e) Prise en charge de la douleur ( prélèvement saphène, dos) Bilan neurologique (risque d’emboles gazeux , calciques,

athéromateux) Bilan cutané ( CEC // durée de l’intervention // curarisation) Bilan de coagulation et hémodynamique - Prévention thrombo-

embolique - surveillance de l’apparition d’une tamponnade précoce Kinésithérapie respiratoire (encombrement // intubation // sternotomie)

Les suites opératoires immédiates

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En service de chirurgie cardiaque : (+/-8 à 12 jours.. ou plus)

Surveillance de la plaie opératoire

Surveillance hémodynamique

Tamponnade secondaire

Kinésithérapie de mobilisation

Education alimentaire

Education au traitement / adaptation / contrôle biologique

Education à l’hygiène de vie

Conseils pour la prévention des récidives

Les suites opératoires à court terme

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En maison de repos : 15 à 30 jours

Rééducation à la reprise d’activité et retour à l’autonomie

Surveillance d’apparition de la Tamponnade tardive

Pose de pace maker définitif si nécessaire (ré hospitalisation courte)

Les suites opératoires à moyen terme

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Les suites opératoires à long terme

Surveillance médicale

Surveillance biologique

(Ré) adaptation du mode de vie pour permettre la reprise des activités (professionnelles ou non)

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Rôle infirmier pendant le séjour au bloc

L’infirmière de bloc opératoire détermine au vu de l’intervention programmée les besoins standards pour réaliser l’intervention en toute sécurité pour le patient.

En fonction des données propres du patient, elle prévoie et anticipe les besoins pour toute personnalisation / adaptation / conversion du geste chirurgical

Elle réalise, des actes infirmiers en collaboration avec les autres professionnels de santé (Chirurgiens, anesthésistes, IADE, brancardiers…). Ces actes sont déterminés selon des critères de risques propres (*) – standards ou spécifiques – et font l’objet d’une évaluation , d’une transmission, d’une traçabilité.

Si cela vous dit quelque chose…

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Tout au long du séjour en chirurgie cardiaque, un des principaux objectifs sera

LA PREVENTION

DES RISQUES INFECTIEUX

A tout moment

En tout lieu

En toute condition

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« L’infection est une complication EVITABLE

de toute chirurgie.

En chirurgie cardiaque, elle tue »

… En effet :

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Par exemple: S’assurer de la participation du patient pour le maintien des conditions hygiéniques requises pour son intervention :

UTILISER LE GEL HYDROALCOOLIQUE

Penser à uriner (à faire uriner ) avant d’aller sur un plateau technique (bloc, salle d’examen …)

Maintenir la propreté corporelle rigoureuse , surtout après les douches opératoires et les soins d’hygiène bucco dentaires (ne pas remettre les appareils dentaires, les lunettes, les sonotones qui ne sont pas décontaminés…)

Porter des sur-chaussures aux pieds, une coiffe, une chemise de bloc propre, et rester couché dans son lit propre.

…précautions apparemment élémentaires mais parfois difficiles à faire respecter (délais d’attente, contretemps chirurgicaux, impératif non compris…)

Cette prévention tient le plus souvent à des gestes ou des précautions simples…

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Conclusion

Après son intervention, l’opéré cardiaque en chirurgie réglé est un sujet « guéri » et ne doit pas être  sur protégé…

Toutefois, son intervention engage profondément ses habitudes de vie et celui de son entourage à court / moyen / long terme

Il est impératifs que les infirmiers(es) - quel que soit leur secteur d’activité - soient au clair avec les risques encourus par les patients ayant  subi / bénéficié d’ une chirurgie cardiaque

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Merci de votre attention …