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Soins infirmiers au bloc de chirurgie cardiaque

Hôpital A Michallon- GrenoblePôle de Gestion des Blocs Opératoires

L. Tournery- Bachel Ibode – Accueil et formation

Novembre 2008

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Les soins infirmiers en bloc de chirurgie cardiaque reposent sur les principes de la démarche de soins infirmiers , portant sur:

d’une part sur les besoins standards de tout patient hospitalisé en service de chirurgie

d’autre part sur les besoins spécifiques de l’opéré cardiaque liés aux soins pré / per / post chirurgicaux

Introduction

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Base du rôle infirmier au bloc

Selon la nature et le degré d’urgence, les diagnostics infirmiers restent foncièrement identiques, tant dans le service de chirurgie, qu’au bloc opératoire, qu’en réanimation

La même démarche de soins personnalisée prévaut donc dans les 3 services par où transite le patient (quelque soit l’ordre de passage)

Seules varient les priorités, la chronologie, les moyens dédiés et les actions à entreprendre.

Le passage d’une situation standard à une situation d’urgence est une potentialité omniprésente qu’il faut savoir ANTICIPER

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Recueillir les informations antérieures et présentes

Planifier les actions programmées (protocoles, bilans…) en équipe et / ou en relation avec (…)

Connaitre et évaluer les risques propres au geste chirurgical

Déterminer les actions plus spécifiques et personnalisées

Evaluer les actions entreprises

Rendre compte et transmettre (quels que soient les supports)

La continuité des soins infirmiers dépend de l’aptitude des infirmières à :

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De fait, selon les centres et les équipes, il existe des préférences pour certaines techniques

avec / sans CEC ou des montages particuliers

Toutefois il reste des

risques communs Quelle que soit la nature de l’intervention

Quelles que soient les techniques employées

Et que l’infirmière de bloc en chirurgie cardiaque doit apprendre à gérer…

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Les principaux diagnostics infirmiers pour les

Risques Standards

1ère partie:

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RISQUES STANDARDSChirurgie classe 1

Identité Dossier Bracelet Risques septiques exogènes

Risques septiques endogènes

Risques liés à l’anesthésie

Locaux / architectureTenue et comportements

adaptés aux Zones

Préparation du patientDouche

Préparation cutanée

Examens et bilansantibioprophylaxie

Hygiène des locaux,Et du matériel

Respect de l’environnement opératoire et de circulation

Gestion du matériel souillé

Gestion des déchets et du linge sale

Habillage stérileGants

Drappage

Risques liés à l’installation

opératoire

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Risques liés au patient

Son identité (risque de confusion, homonymie…) et le côté à opérer

Sa langue(s) parlée(s) et / ou comprise(s)

Sa capacité à répondre à des questions… malgré une prémédication « appuyée »

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Risques liés à l’installation

Identifier chez le patient tout problème concernant son installation chirurgicale pour une intervention longue en décubitus dorsal (le plus souvent ): mal de dos, problèmes articulaires, cutanés…

Savoir que la CEC et l’anesthésie générale sous curare va majorer tous les problèmes liés à l’installation (appuis, œdèmes..)

L’utilisation de matériel d’électrochirurgie présente des risques de brulure (impératif de situer d’éventuels prothèses , matériel d’ostéosynthèse, pace maker…)

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Risques liés à l’anesthésie

Connaitre l’état général du patient (Score ASA, NYHA, Europe…)

Cerner ses antécédents médicaux et chirurgicaux ayant une incidence sur le geste opératoire

Identifier ses problèmes associés (Allergies, BPCO, diabète, alcoolisme, tabagisme, toxicomanie, infections chroniques ORL et stomatologiques…)

Prendre en compte toutes les dimension de la douleur ( nature, cause, prévention // traitement)

Vérifier que le patient a été correctement prémédiqué avant de descendre au bloc, qu’il est à jeun et n’a pas fumé…

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Quelques actions possibles

Au bloc, accueil à visage découvert , vérifications répétées discrètes et conviviales de l’identité à chaque étape

Visite des IDE de bloc en service la veille de l’intervention et au retour dans l’unité d’entrée (temps et motivation permettant, mais cette visite est unanimement appréciée…)

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Points essentiels

Il est utile de connaitre les protocoles, les bilans, les résultats des examens demandés dans le service et surtout de pouvoir évaluer leur impact sur l’intervention

Un patient ne doit jamais être admis au bloc / réanimation sans son dossier complet (dossier transfusionnel, CR examens, dossier de soins infirmiers, permis d’opérer, consentement éclairé et écrit du patient...) et un bracelet d’identification nominatif

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RISQUES STANDARDSChirurgie classe 1

Identité Dossier Bracelet Risques septiques exogènes

Risques septiques endogènes

Risques liés à l’anesthésie

Locaux / architectureTenue et comportements

adaptés aux Zones

Préparation du patientDouche

Préparation cutanée

Examens et bilansantibioprophylaxie

Hygiène des locaux,Et du matériel

Respect de l’environnement opératoire et de circulation

Gestion du matériel souillé

Gestion des déchets et du linge sale

Habillage stérileGants

Drappage

Risques liés à l’installation

opératoire

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Objectif principal

PREVENTION

DES RISQUES INFECTIEUX

Tant par les actes que par les comportements

Et ce n’est pas une mince affaire !...

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Zone 5 : Extérieurs du bloc, parties communes de l ’hôpital

Zone 4: Tenue blanche obligatoire (services…)

Zone 3 : Bloc opératoire, pyjama obligatoire. Accès public interdit.

Zone 2 : Salle opératoire, tenue complémentaire obligatoire

Zone 1 : Tenue stérile pour les intervenants - champs opératoires

Zone 0 : Site opératoire

Zones de « Douane »

0

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Respects des Zones d’asepsie progressive

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La chirurgie cardiaque est de classe 1 (donc sans aucun temps septique )

Le rôle « propre » infirmier est donc de PREVENIR toute contamination de la chaîne de soin de l’admission du patient jusqu’à sa sortie

Les risques endogènes sont directement liés au patient

Les risques exogènes sont directement liés à l’environnement opératoire (locaux, matériel, intervenants

L’antibioprophylaxie n’est pas une panacée et n’excuse aucune « tolérance » sur les mesures d’hygiène pré / per / post / opératoire

Risques septiques endogènes et exogènes

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Le patient: Hygiène générale et état cutané, contamination ORL, état de la fonction urinaire, état dentaire, état infectieux en incubation…et habitudes de vie.

Le milieu hospitalier: écologie des germes hospitaliers / risque nosocomial ( quelque soit le lieu où se déroule le soin…)

Les comportements inadaptés aux situations et aux lieux: toutes catégories professionnelles confondues…y compris patient et visiteurs…

Le matériel utilisé: du mobilier hôtelier au matériel à l’usage unique en passant par le matériel de soins, de diagnostic, de chirurgie…

La chaine d’examens et de soins péri opératoires: contamination possible par la flore microbienne hospitalière et celle des intervenants… que l’acte soit invasif ou non

Origines possibles du risque

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Plus on se rapproche du site opératoire Plus les mesures d’asepsie sont rigoureuses

Plus les comportements sont adaptés

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Prévention : Tenue adaptée aux zones de bloc opératoire

Dès la zone 3 Pour entrer en zone 2 En zone 0 et 1

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Prévention : Contrôle de stérilité, péremption, …

Au bloc opératoire, comme :

• En réanimation

• En service de soins

• Sur les plateaux techniques

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Prévention : Limiter les entrées et les sorties inutiles

Compteur d ’ouverture des portes

Interphones / téléphone sans fil dans toutes les pièces

Test : Nombre d’ouvertures de porte de salle d’intervention pendant une intervention de chirurgie cardiaque standard programmée durant environ 5 h ?

= Eviter le brassage de particules

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Les risques septiques endogènes

Ce sont les risques liés au patient lui-même

Se référer au cours «  Chirurgie des coronaires et des valves »  pour la préparation chirurgicale et les bilans du patient de chirurgie cardiaque, principales préventions de ce risque

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Les principaux diagnostics infirmiers pour les

Risques Spécifiques

2 ème partie:

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1 1 bis

Perte de controlede la tem pérature

2

Perte de controledu saignem ent

3

Risques em boliquesGazeux et solides

4

Risques liés à la CEC

Risques propres à la chirurgiecardiaque sous CEC

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Risque 1 – 1 bis

Risque de perte de contrôle de la température

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… Qui n’a rien à voir avec le réchauffement climatique…

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Causes : Le cœur se refroidit du fait: De l ’exposition médiastinale après sternotomie

Du flux laminaire froid (< 20°C)

De la durée opératoire (3 à 5 heures et +) sous anesthésie générale

Principales conséquences Risque de fibrillation et/ ou d ’arrêt cardiaque

spontané majoré par le risque de troubles du rythme

Majoration des troubles de l ’hémostase liés à la CEC

1) Hypothermie « indésirable »

Prévention: Maintenir la NORMOTHERMIE

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La gestion des variations de température n ’est assuré par la CEC qu ’en per opératoire , pendant une durée limitée.

La maintenir la normothermie par des moyens physiques (identiques en pré et post CEC) :

Le matelas chaud / froid branché pendant toute l ’intervention La couverture chauffante à air pulsé sur le bas du corps si l’accès

aux jambes n’est pas requis. Le monitorage thermique assuré par une sonde thermique urinaire

et une sonde œsophagienne (différentiel < 3°C) Les perfusions / transfusions / CEC / sont chauffées Tous les solutés sont servis chauds (en dehors des temps de

clampage et d’arrêt cardiorespiratoire.)

Prévoir la possibilité d’entrainement électro systolique provisoire (pace maker externe) – Maîtriser l’utilisation du défibrillateur.

Moyens / actions

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En effet, il ne faut pas négliger le temps de clampage et d ’arrêt

cardiaque imposant un refroidissement rapide et homogène du cœur - voire de tout l ’organisme -

quand l ’hypothermie profonde est nécessaire pour la préservation des

organes

Attention ! Au bloc opératoire, l’hypothermie est aussi nécessaire pour une durée précise

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[  Quelle la durée d’ischémie froide (arrêt totale de perfusion sanguine à 12° C) supportée par les organes « majeurs » ? ]

Reins : 48 h 00

Foie : 12 h 00

Cœur : 4 h 00

Cerveau : 3 minutes !

Question pour un champion:

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Nature et conséquences du risque:

1) Ou bien le refroidissement du myocarde est insuffisant, il ne permet pas l ’arrêt cardiaque

2) Ou bien le cœur arrêté reprend une activité spontanée avant le déclampage et lutte en ischémie contre le clamp …

Certains gestes sur le segment II requièrent une cérébroplégie et une hypothermie profonde (<18°) pour protéger tous les organes et le cerveau en particulier

Dans tous les cas, le pronostic vital du patient est engagé

2) Hypothermie nécessaire

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Permettre l ’hypothermie rapide et contrôlée dans le temps où elle est strictement nécessaire

Permettre sa réversibilité rapide progressive et homogène à tout moment [Δ t = 3°C] (attention au choc thermique, brûlures par le froid excessif ou le chaud)

Garder le contrôle et les moyens nécessaires à l ’hypothermie et au réchauffement disponibles en permanence

Objectifs infirmiers

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Disposer en permanence de glace stérile Disposer en permanence de sérum glacé Disposer en permanence d ’un casque réfrigéré Tenir ces moyens prêts à tout moment en anticipant à

bon escient Tenir compte des possibilités de réversibilité

anticipée des périodes de normothermie / hypothermie (liée aux conversions et extensions potentielles des gestes opératoires)

Moyens / actions

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Quelques illustrations

Monitorage thermique

Matelas chauffant

Couverture chauffante

Défibrillateur et pace maker

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Monitorage de la température

Monitorage différentiel température centrale vésicale (ou

rectale) température médiastinale

T° en salle < 20°C

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Chauffe sérum

Selon les types d ’étuve, disponibilité de sérum de 37 à 50 ° C, en grande quantité (2 à 12 litres / intervention)

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Couverture chauffante à air pulsé

Modèle non stérile en pré et post opératoire , puis en réanimation

Au besoin, modèle stérile en per opératoire

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Matelas chauffant et bloc chaud / froid

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Défibrillateur semi automatique

Palettes internes stériles

Palettes externes stériles

Palettes externes non stériles

Gel stérile

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Pace maker externe provisoire

Remarque : ne pas confondre avec le

pacemaker interne définitif (implanté quelques jours plus tard si besoin)

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La température du patient est monitorée pendant toute l ’intervention et enregistrées en temps réel sur le compte rendu

opératoire.

Le cœur est protégé pendant le temps de clampage

La défibrillation s ’opère : Spontanément ou par un choc électrique Et/ou par entraînement électro systolique (pace maker externe)

Le mode de défibrillation est consigné dans le compte rendu opératoire écrit et / ou informatique.

Le patient en normothermie stable peut être emmener en réanimation

Évaluation

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1 1 bis

Perte de controlede la tem pérature

2

Perte de controledu saignem ent

3

Risques em boliquesGazeux et solides

4

Risques liés à la CEC

Risques propres à la chirurgiecardiaque sous CEC

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Risque 2 :

Perte de contrôle du saignement

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Cette disposition est majorée par l’ héparinisation à 3 mg / Kg, se cumulant le plus souvent à des traitements anti -aggrégant plaquettaire et/ou anticoagulants antérieurs.

Le saignement ne constitue donc pas un risque par lui même, tant qu ’il reste contrôlé et coercible.

Le véritable risque est celui de la perte du contrôle du saignement,

Le risque de saignement per et post opératoire est omniprésent tout comme le risque thromboembolique

La chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle est sanglante par nature

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Liés au patient Rupture de l ’aorte lors de la sternotomie Rupture de l ’anneau de suture des valves ou du ventricule Déchirure des tissus suturés ou rupture du cœur avec ou sans infarctus

massif per opératoire

Liés à la CEC Désamorçage de la pompe CEC trop longue avec hémolyse massive et forte hémodilution Caillotage du circuit CEC // Problème d ’héparinisation Réaction inflammatoire massive et généralisée à la CEC

Ce qui explique parfois une certaine tension des chirurgiens…

Nature des risques irréversibles

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Connaître les risques inhérents à chaque geste

Connaître et maîtriser les moyens de contrôle du saignement

Tenir ces moyens prêts en toute occasion

Évaluer et comptabiliser les pertes volémiques en fin d ’intervention / transmission en service

Former l ’ensemble des intervenants à faire face aux situations en équipe et savoir reconnaitre les signes cliniques des complications hémodynamiques précoces et tardives

Objectifs infirmiers

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La CEC : (cf cours CEC )Permet la récupération immédiate du sang pur et son recyclage

instantané dans le circuit de CEC

Les dispositifs de contrôle « ordinaires »

Le Cell Saver Il est utilisé en 2ème intention après les aspirations « récupérées » de la CEC (sang + « additif ») Il retraite la totalité du sang mêlé de sérum ou d ’impureté et permet après lavage, centrifugation et concentration de restituer un culot d ’hématies autologues au patient, prévenant ainsi le recours à la transfusion hétérologue

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Le drainage médiastino-thoracique auto transfusable

Il est branché sur les drains par L’IDE intrumentiste en fin d ’intervention et réglé par l’IDE panseuse.

L’heure de mise en aspiration est indiqué sur le kit de drainage

Il permet de transfuser un épanchement sanguin > 200 ml dans les 4 h suivant le déclampage des drains. Cette décision est prise par le médecin réanimateur.

Les dispositifs de contrôle « ordinaires »

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Gestion des différents dispositifs d’électrochirurgie permettant la coagulation

Gestion des comptes et la traçabilité des compresses et champs absorbants

Gérer tous les dispositifs permettant au chirurgien de bien visionner la plaie opératoire (lunettes grossissantes, éclairage…)

Surveillance du niveau des aspirations s et la nature du contenu. Evaluation la charge sanguine perdue dans les textiles jetés

pendant l’intervention (compresses, champs…) et ultérieurement dans les pansements en réanimation / service

Surveiller la diurèse +/- hématurie. Une surveillance identique des « entrées / sorties » qualitative et quantitative sera assurée tant au bloc qu’en réanimation

Gestion des colles chirurgicales (reconstitution, délivrance et traçabilité)

Moyens et surveillance ordinaires

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Colle biologique

Attention :Médicament Dérivés du sang = traçabilité transfusionnelle

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Colle synthétique pour étanchéité les sutures Patch en PTFE pour consolider les tissus fragiles ou lésés. Compresses résorbables de méthylcellulose pour comblement

des fuites, y compris ultérieurement pour les orifices de drains Nécessaire de recanulation d ’urgence - au besoin - avec des

jeux de canules variés Matériel d ’assistance (Ballon de contre pulsion, pompe

d ’assistance centrifuge, Cœur artificiel…). L’infirmière de bloc, de réanimation et de service doit en connaitre le principe et les précautions à prendre pour la manutention du patient appareillé de ce dispositif.

Moyens complémentaires

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Recouper ses observations avec celles qui ont été faites précédemment

Communiquer les informations en cas d’anomalie aux différents opérateurs (chirurgiens / anesthésiste / perfusioniste / instrumentiste)

Informer ses collègues des transmissions faites (à qui, quoi, à quelle heure ?) afin d’éviter les omissions et/ ou les appels en double

… et surtout

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Les pertes sanguines sont maîtrisées, sans transfusion hétérologue, ni au bloc ni en suite interventionnelle

L ’hématocrite de sortie du patient est sensiblement équivalent à celui de son entrée, voire amélioré.

Le bilan hydrique est complet, consigné par écrit et dans les protocoles de suivi

Évaluation

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1 1 bis

Perte de controlede la tem pérature

2

Perte de controledu saignem ent

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Risques em boliquesGazeux et solides

4

Risques liés à la CEC

Risques propres à la chirurgiecardiaque sous CEC

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Risque 3: Risques emboliques

solides et gazeux

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Ces risques doivent être connus par le patient pour son

consentement éclairé écrit

lors des consultations chirurgicales / anesthésiques - hors urgence -

Et donc aussi par l’infirmière….

Information du patient

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Ce sont des risques inhérents à tout geste d ’ouverture vasculaire, donc susceptibles de se retrouver en toute chirurgie.

En chirurgie cardiaque , ces risques sont majorés par un geste central (sur le cœur et l ’aorte), par la circulation extra corporelle, par le clampage aortique, par la proximité des troncs supra aortiques (TSA).

Selon la nature, l’importance et la localisation de l ’embole, les suites opératoires sont fortement aggravées, voire létales.

Elles constituent une part importante des suites chirurgicales délétères, devant l’infection, les troubles de coagulation et les troubles du rythme.

Leur diagnostic est souvent fait en réanimation, au cours du bilan de réveil et peuvent être masqués par des perturbations neurologiques liées à l’anesthésie, aux drogues…

Généralités

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Dans la chirurgie coronarienne, risque d’emboles de fragments athéromateux +/- calcifiés se détachant de l ’aorte au clampage et / ou au déclampage, puis migrant soit dans les TSA (vers le cerveau) soit dans les ostiae coronaires (myocarde)

Ils provoquent soit un accident vasculaire cérébral, soit un infarctus du myocardique précoce.

Dans la chirurgie des valves cardiaques, il peut s ’agir de plaques calcifiées sur le système valvulaire natif, se détachant lors de l ’exérèse chirurgicale des valves .

Dans les chirurgies intra cavitaires (myxome, CIA, CIV…), il peut s’agir de thrombus ou de tumeur migrant pendant le geste d ’exérèse.

Nature des risques solides

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Ils sont rares dans le temps opératoire, sauf choc allergique à l ’héparine et / ou à la protamine

Ils se retrouvent comme dans toute chirurgie en post opératoire, surtout dans la chirurgie valvulaire (thrombose de valve prothétique).

Cf cours chirurgie des coronaires et des valves

Risques thrombo-emboliques

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Dans la chirurgie coronarienne, valvulaire et /ou intra cavitaire, le risque de piéger de l ’air dans la lumière vasculaire ou dans des cavités cardiaques est constant.

S ’il est insuffisamment évacué par la CEC et les purges, ce résidu gazeux s ’embolise au déclampage tant dans les coronaires que dans les troncs supra aortiques que dans les poumons. Cette embolisation peut être tardive (après la sortie du bloc)

Outre le risque lié au geste chirurgical, la CEC présente un risque d ’embolie massive accidentelle de gaz

Il existe aussi tous les risques emboliques «  classiques » sur les cathéters centraux veineux et artériels (seringues, perfusions, robinet de purge…) tant au bloc qu’en réanimation ou en service

Origine des risques gazeux

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Seul traitement efficace = PREVENTION

Connaître et enseigner les risques et les moyens de les prévenir à toute l ’équipe.

Connaître l ’état du patient (feuille d ’anesthésie, dossier) pour évaluer les risques du geste prévu et disposer du matériel nécessaire aux conversions possibles.

Assurer une purge parfaite du système circulatoire, de tout embole solide ou gazeux, en tenant à disposition permanente l ’ensemble des moyens utiles.

Objectifs

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Mettre à disposition du CO² pour la fermeture de toute chirurgie intra cavitaire

Rinçage abondant au sérum physiologique glacé de toute chirurgie valvulaire calcifiée , et / ou d’exérèse thromboembolique ou tumorale

Avoir l ’équipement disponible pour toute extension chirurgicale en urgence (sondes d ’embolectomie…) ou conversion en chirurgie sans clampage (pontage à cœur battant, par exemple)… d’où l’importance de tous les bilans et examens « annexes » et de la préparation chirurgicale très large !

Surveillance constante du monitorage de l ’activité cardiaque dès le déclampage et la défibrillation pour rechercher des modifications électriques symptomatiques (décalage des complexes, troubles du rythme) par toute l ’équipe…en bloc opératoire, en réanimation et en service.

Moyens et actions

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In situ au bloc opératoire: par la permanence de la surveillance de l ’activité cardiaque et de sa stabilité jusqu ’à l ’admission en réanimation. Possibilité d ’EEG en salle en cas de doute

En réanimation: bilan neurologique complet avant tout sevrage du respirateur puis avant tout transfert en unité de soin.

En service: Poursuite de la surveillance et des traitements préventifs (anticoagulants...) et information du patient sur les obligations et les précautions liés à ceux-ci.

En maison de repos: Recherche des signes objectifs ou subjectifs d’ altération de facultés physiques ou psychiques en relation avec un trouble ischémique.

Évaluation

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Risques liés à la CEC

Se reporter au cours sur la CEC

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Conclusion

Comme dans beaucoup de secteur de soins chirurgicaux, la part technique des soins infirmiers en bloc de chirurgie cardiaque apparait très largement dominante.

L’image véhiculée par cette spécialité - pour valorisante qu’elle puisse apparaitre – semble entièrement centrée sur la technicité

Or il est fondamental de d’être avant tout des infirmiers soignants et non des techniciens du soin. Le savoir « être » est tout aussi important que le savoir « faire » et ne différencie en rien l’IDE de bloc des collègues de réanimation ou de service

C’est notamment par l’ appropriation de la démarche de soins propre à notre pratique professionnelle que les actes techniques omniprésents restent des moyens de soins et non une finalité.