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La promotion de la santé mentale en France : état des lieux, expériences et difficultés, propositions

Tim Greacen

Directeur du laboratoire de recherche de l’EPS Maison BlancheSecrétaire général du Centre régional d’information et de prévention du Sida Membre fondateur de la Cité de la santé, Cité des sciences et de l’industrieAncien président de l’association AIDES Ile de France

Journées de la prévention, INPES, 9 avril 2010

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La biopolitique de la santé dans une société post-industrielle

• Foucault : la gouvernementalisation des comportements individuels – Une bio-politique visant à organiser la production de la vie– Selon son point de vue, en vue de la vivre au mieux (le souci de soi) ou pour la

rentabiliser (pour / par autrui)– Une stratégie de contrôle social dans une société policée

• La gestion des intérêts socioéconomiques avec des risques calculés– L’individu en bonne santé, dans une stratégie de réduction des risques (la

logique médicale contemporaine) est aussi producteur et consommateur (la logique économique)

– Il s’assure contre la maladie, la mauvaise santé, finançant de ce fait une industrie de la (mauvaise) santé et un service public de santé

• L’intériorisation de ce contrôle social– Un devoir de santé, un capital santé, l’intériorisation d’une ‘obligation’ de santé

pour réussir– Intériorisation aussi d’un devoir de santé publique : ne pas être malade, l’individu

se sent responsable du « trou de la sécu »

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La biopolitique traditionnelle en France : le modèle curatif (« médical »)

• Ne voir l’individu qu’en termes de sa maladie, de sa pathologie

• Le citoyen est un « patient » qui « souffre » et le professionnel de santé existe pour le secourir, le soulager– (tradition chrétienne du sauveur / Ambroise Paré « je ne suis que

la main de Dieu »• Dans le cadre de cette biopolitique se construit…

– L’industrie de la santé : hôpitaux, vendeurs de soins et de thérapies, assureurs publics et privés, pharmaceutique…

– L’industrie des savoirs de santé : universités (médecine, psychologie), système d’éducation, recherche, publicité, internet

– L’industrie de la santé publique avec la prévention de la maladie comme seul objectif

• Tout comportement, toute pensée est maladie potentielle et donc marché ou objet d’intervention publique possible

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Une biopolitique construite sur la tension entre modèle curatif et modèle préventif

• Généralisation du modèle curatif à toutes les classes sociales– Loi du 21 décembre

1941 autorise l’admission de malades payants à l’hôpital (qui était jusqu’alors un lieu pour ‘ranger’ les pauvres, malades, fous, vagabonds…)

– 1945 : l’ordonnance du 4 oct. crée la sécurité sociale donnant accès universel aux soins ; principal financeur du système curatif

– 1958 La réforme Debré (ordonnance du 30 déc.) crée les CHU, présence à plein temps des médecins à l’hôpital

• En parallèle, l’action publique met en place la prévention des maladies– Le mouvement hygiéniste :

assainissement, tuberculose, alcool et hygiène mentale, syphilis, mais aussi eugénisme…

– PMI (2/11/1945): réduire la mortalité et la morbidité infantiles

– Médecine scolaire: dépistage et prévention

– Mise en place du secteur psychiatrique (1960) avec un Cmp dans chaque quartier

– 2004 La loi de santé publique fixe des objectifs à atteindre

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La position des associations d’usagers

• Le système de santé subvient à ses propres besoins est et en décalage avec les projets de santé (les besoins) des usagers.

• Une industrie de sauveurs caractérisée par son paternalisme autoritaire : « Tu souffres. Tu es vulnérable. Tu prends des risques. Je saurai t’aider. Je sais ce qui est bien pour toi. »

• L’usager n’a pas la parole. On parle dans son dos.

• Le discours sur la santé en France a été accaparé par les professionnels de santé (et d’autres groupes d’intérêt).

• Il appartient au citoyen.• Il s’agit aujourd’hui de le reconquérir.• Que chacun ait les moyens de construire son propre projet de

santé.

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Et maintenant la santé mentale positive, la promotion de la santé mentale

• Le bien-être comme idéal– “a state of well-being in which the individual realizes his or her

own abilities, can cope with the normal stresses of life, can work productively and fruitfully, and is able to make a contribution to his or her community” (http://www.who.int/mental_health/evidence/en/promoting_mhh.pdf)

• La santé non plus uniquement comme absence de maladie, mais comme épanouissement, comme optimisation de l’individu, de sa capacité à produire, à faire, de son pouvoir sur son milieu, de son empowerment

• Optimisation pour qui ? Voilà notre sujet de vigilance.

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Recherches sur la promotion de la santé mentale à Maison Blanche

• Epitroppe (2007-08) – Quelle prise en compte de la santé

mentale à l’école maternelle en France ? (Drassif, EN)

• Promat (2008-09)– étude de faisabilité d’une approche whole

school de promotion de la santé mentale à l’école maternelle (Drassif, EN)

• Capedp (2006-11)– Programme de soutien aux jeunes

mères en situation de vulnérabilité : encourager l’insertion sociale, les compétences parentales, la santé de l’enfant (PHRC, Inpes)

• Promo (2008-11)– accès aux soins et à la promotion de la

santé mentale des populations en situation d’exclusion sociale en Europe (CE EAHC)

• Promise (2010-12)– Quelle formation des professionnels

en promotion de la santé mentale en Europe (CE EAHC)

Drassif - Grsp

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L’étude Epitroppe (2006-2007)L’étude Epitroppe (2006-2007)

• Question de recherche : Quelle prise en compte de la santé mentale à l’école maternelle en France ?

• Question posée à l’ensemble des acteurs de 3 écoles franciliennes : Enfants, parents, enseignants, professionnels de santé scolaire

• Observation des classes• Constats

– Médecine scolaire peu présente dans la vie de tous les jours– Peu de formation en santé et santé mentale de l’enfant chez les enseignants– Demande forte des parents pour une réflexion sur bien-être vs apprentissages– Observation des classes : une part significative du temps et de l’énergie des

enseignants « contrôler » la classe• Les recommandations qui en ressortent

– Mieux concilier bien-être de l’enfant et programme d’apprentissages– Inscrire de manière explicite la promotion de la santé mentale dans le projet d’école

(empowerment des enfants face aux problèmes de la vie de tous les jours, le vivre ensemble…)

– Affirmer le rôle de l’école maternelle et les professionnels de l’école dans le soutien à la parentalité (empowerment des parents)

– Expérimenter différentes manières pour renforcer la place des parents au sein de l’école

– Améliorer la collaboration entre acteurs de l’école et professionnels de la santé et de la santé mentale (dans et à l’extérieur de l’école).

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Expérimenter une approche Whole School 1) Donner un espace de parole aux enfants

1) Sur les problèmes de tous les jours à l’école / dans la vie d’un enfant. Permettre la discussion sur les sentiments.

2) Choix du programme Les amis de Zippy (car connu pour son adaptabilité différentes cultures) : analyser et résoudre des problèmes personnels et interpersonnels, adaptation, résilience

3) Le rôle de l’enseignant : permettre le débat, se taire : il n’y a pas de bonne réponse

2) Donner un espace de rencontre et d’échange aux parents sur la parentalité, la santé, la santé mentale, 1) rencontres animées notamment par les professionnels de

santé de l’école et du quartier2) Triple P (niveau 2 – conférences et échanges sur la

parentalité) par un psychologue de Maison Blanche3) participation des enseignants

L’étude Promat (2008-2009)L’étude Promat (2008-2009)

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• Grand intérêt des parents pour cette démarche : mobilisation, satisfaction, participation

• Participation enthousiaste des enfants : un espace de parole ‘à eux’ sur leur vie ‘à eux’

• L’école non ZEP : peu de contact avec les professionnels de santé, que ce soit de l’EN ou du quartier

• Les écoles ZEP : beaucoup de contact avec les professionnels du quartier (PMI, associations …) mais contact variable avec l’EN

• Opposition systématique du mouvement « Pas de zéro de conduite » (une association de prestataires de soins ou de formations sanitaires et sociaux issus du monde curatif-préventif)– dénonçant entre autres le rapport Inserm : la psychiatrie comme

contrôle des comportements à des fins préventifs, une nouvelle biopolitique de contrôle social qui chercherait à supprimer le « sujet », l’individu singulier

– sans proposition autre défenseurs de la biopolitique existante? – refusant l’évaluation du système actuel défenseurs de la

biopolitique existante ?

ConstatsConstats

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Conclusions

• Absence de politique réelle d’éducation pour la santé en milieu scolaire avec comme résultat la préservation de la biopolitique curative-préventive actuelle

• Besoin de davantage d’études sur la biopolitique actuelle de la petite enfance en France : quelle est l’organisation actuelle des déterminants de santé ? Elle vise quoi ? Qui réagit lorsqu’on essaie de déplacer une pierre ?

• Nécessité de mettre en place des dispositifs de débat / information / formation sur ces questions au niveau local (école, quartier)

• Une réappropriation du discours sur la santé et la santé mentale par le citoyen mais aussi par le non-citoyen (enfant, fou, immigré, prisonnier)

• Remettre constamment en jeu l’offre de ‘soins’ actuelle, réinvestir la biopolitique de manière citoyenne

• Ne pas confondre science et vérité ! Nécessaire adaptation d’outils développés ailleurs au contexte français ne pas les plaquer comme des ‘vérités’ simplement parce qu’ils se disent ‘evidence-based’. Ca a marché là-bas, essayons-le ici.

• Ne pas confondre science et éthique ! Toute science de santé s’inscrit dans une biopolitique faite d’intérêts croisés.

• Revendiquons l’accès pour tous à la formation / information / débat sur la santé et le bien-être tout au long de la vie