1 Le patient en détresse respiratoire en fin de vie Delabye Kathy Avec laide du Dr Vanderhofstadt Claire Prise en charge et accompagnement

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Le patient en Le patient en détresse détresse

respiratoire en fin respiratoire en fin de viede vie

Delabye Kathy

Avec l’aide du Dr Vanderhofstadt

Claire

Prise en charge et

accompagnement

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PlanPlan Définition de la dyspnée Signes de la dyspnée Etiologie des dyspnées Dyspnées chroniques à domicile Liens entre dyspnée et anxiété Crise d’angoisse et détresse respiratoire:

liens Les différentes approches de prise en

charge et d’accompagnement Cas vécus Réussite d’une PEC à domicile

SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

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Définition de la Définition de la dyspnéedyspnée

La dyspnée est une sensation subjective d’une difficulté à respirer

La détresse respiratoire apparaît lorsqu’un des signes suivants s’y ajoute :

anxiété, polypnée, agitation + ou -, de l’effort respiratoire, cyanose, sensation de mort imminente, etc.


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Examen clinique primordial caractéristiques dyspnée diagnostic

Bradypnée inspiratoire (FR ≤ 16/min) + tirage + cornage

Dyspnée par obstruction (oropharyngée, laryngée, etc)

Bradypnée expiratoire + sibilances

Asthme

La polypnée (FR ≥ 20/min) Atteintes pulmonaires ou pleurales


Signes de la dyspnéeSignes de la dyspnée

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La dyspnée de Cheynes-Stokes

Lésions encéphaliques ou diencéphaliques

Perturbations métaboliques sévères (coma hyperazotémique)

La dyspnée de Kussmaul (inspiration profonde - apnée - expiration profonde – apnée)

Acidoses : acidocétose diabétique

Signes de la dyspnéeSignes de la dyspnée (suite)(suite)


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La dyspnée : Oropharyngée (rare): Cancers locaux ,

infections... Laryngée : oedème de Quincke, corps

étrangers, cancers, épiglottite, etc Par obstruction trachéale :

compression médiastinale et tumeurs trachéales, asthme

Par atteinte pulmonaire : infection, cancers, BPCO avec surinfection


Etiologie des dyspnéesEtiologie des dyspnées

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La dyspnée : D'origine pleurale : pneumothorax,

pleurésie D'origine cardio-vasculaire : embolie

pulmonaire, OAP D'origine métabolique : acidose

métabolique (diabète, insuff rénale...) D'origine neurologique : atteinte des

centres respiratoires ( Cheyne-Stokes, Kussmaul...)


Etiologie des dyspnées Etiologie des dyspnées (suite)(suite)

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La dyspnée :

Atteinte des muscles respiratoires neurogène ou myogène

Anémie sévère Douleurs thoraciques pariétales Angoisse

Etiologie des dyspnéesEtiologie des dyspnées (suite)(suite)


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A domicile : dyspnées chroniques Séquelles laryngées ou trachéales (chirurgie) Poumon

Fibroses pulmonaires , Pneumopathies interstitielles

Plèvre Séquelles pleurales , Epanchements pleuraux

Bronches Cancer , BPCO , Asthme à dyspnée continue

ParoiMaladies neuro-musculaires , Surcharge

pondérale , Déformation (cypho-scoliose) Vaisseaux pulmonaires

HTA pulmonaire primitive ou post embolique Autres

Le patient en détresse Le patient en détresse respiratoirerespiratoire


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résistance des voies aériennes Sécrétions abondantes Obstruction tumorale Maladies antérieures : asthme

Faiblesse de la musculature respiratoire Neuropathie : paralysie du phrénique , SEP Cachexie Myopathie



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de la demande ventilatoire Acidose métabolique Anémie Hypermétabolisme : pyrexie, etc Défaut de ventilation perfusion

Epanchement pleural, métastases SVCS Lymphangite carcinomateuse Embolies pulmonaires Insuff cardiaque et épanchement péricardique



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Liens dyspnée anxiété Dyspnée symptôme subjectif Association avec l’anxiété en proportion variable Anxiété touchant le patient et la famille/les soignants

évaluation anxiété des proches sur le patient Dyspnée angoisse de mort (mourir c’est ne plus

respirer) Crainte de mourir « étouffé » quasi universel Anxiété hyperventilation aggravation dyspnée

crises de panique respiratoire Aggravations de la dyspnée périodiques

chez patients dyspnéiques et anxieux



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Soigner et prendre soin

Prise en charge et Prise en charge et accompagnementaccompagnement


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Approche physique

Asseoir le patient Relaxation Kinésithérapie : exercices de contrôle de

la respiration ou drainage bronchiqueAussi : l’entrée d’air en ouvrant par exemple

une fenêtre, en utilisant un petit ventilateur



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Approche pharmacologique

Traitement en fonction du contexte global sévérité des symptômes

état général acceptation du patient, etc.



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Approche pharmacologique (suite)

Traitements en fin de vie1/ Les opiacés

polypnée Patient pas encore sous morphine

- 2,5 mg à 5 mg de sirop de morphine / 4 h- le soir : doubler la dose- adaptation dose fonction RR et soulagement obtenu- adaptation dose par pallier de 30 %

Patient sous morphine (antalgique)- dose analgésique de 30 %

! Morphine s/c = doses orales/2 / 4 h ( = ½ vie plasmatique) ou par pompe en continu



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2/ L’encombrement trachéo-bronchique

Aspiration bronchique Scopolamine ® : injection s/c de 4 à 6

amp / 24 h ou en continu action sédative et anticholinergique sécrétions glandes exocrines + effet bronchodilatateurSi pas d’action sédative mais effets anticholinergiques Robinul ® (même dose que la scopolamine ®)



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3/ La corticothérapie Dyspnée : origine tumorale ou bronchospasmes

Pulmicort ® en aérosols Médrol ® en IM , IV ou PO Aacidexam ® en s/c ( amp 5 mg / ml ) 16 mg Médrol ® ↔ ↔ 5 mg Aacidexam ®

4/ Les anxiolytiquesBenzodiazépines Xanax ® PO , Valium ® PO / IV / IM

, Temesta ® PO / IV / S/C , Dormicum ® IV / S/C

5/ L’oxygénothérapie si hypoxie ( 6/ L’antibiothérapie : PO / IV / IM / S/C / Aérosols )



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Prise en charge et Prise en charge et accompagnementaccompagnement Buts des traitements

1/ Les opiacés Buts

de la demande en oxygène Dilatation veineuse pulmonaire HTP et IC Dilatation veineuse périphérique retour

veineux et congestion cardiaque Ajuster la dose

2/ L’encombrement trachéo-bronchique La scopolamine ® et le robinul ® Buts

Effet anticholinergique sécrétions bronchiques , sédation et amnésie avec la scopo

effet bronchodilatateurSOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

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3/ La corticothérapie Buts

Amélioration dyspnée en œdème péri-tumoral ou bronchospasmes

4/ Les anxiolytiques Les benzodiazépines Buts

Effet anxiolytique Relaxant musculaire Sédatif


Prise en charge et Prise en charge et

accompagnementaccompagnement Buts des traitements

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Approche psychologique Ecouter Expliquer Rassurer Garder ou restaurer un climat calme Présence d’un proche ou soignant mais

minimiser nombre de personnes présentes Le patient est dans l’attente d’être

respecté dans ses désirs et d’être accompagné dans ses choix



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En général Analyser et respecter les souhaits

Décès à domicile ou à l’hôpital Somnolence ou éveil

Relativiser les propos Conseiller l’entourage

Prendre l’air Se reposer en mettant en place des aides Ne pas culpabiliser

Aider dans les procédures administratives



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En généralPrévenir les épisodes de détresse

respiratoire Explications Matériel Prescriptions Procédures/protocoles Travail pluridisciplinaire Travail de collaboration avec une URSP de

l’hôpital



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En généralExplications importantes

• Symptômes Râles agoniques ou gasp

• Effets médicamenteuxPréparation de la phase ultime

• Disponibilité médicale• Visite fréquente • Favoriser le contact, le toucher, la

présence• Anticipation



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La sédation active

• Midazolam (dormicum®) en S/C ou IV• Stade très avancé• Souffrance insupportable pour le patient

évaluation et conclusions sur base de l’expertise médicale Symptôme intolérable pour certains mais pas pour d’autres

• Accord du patient, souvent à sa demandeParfois: proposer et expliquer raisons, objectifs, moyens

• Effet réversible• Interruptions• Dans l’urgence importance des prescriptions

anticipées• Risque de mort au bout de la seringueSOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010


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BPCO au stade terminal Oxygène en continu

Perte d’autonomie Attitude agressive Besoin de tout contrôler

En souffrance

Cas n°1 : Mme ACas n°1 : Mme A


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Perte d’autonomie difficile Attitude agressive relativiser ses propos Besoin de tout contrôler heures de

passage, téléphoner, etc.

Temesta Morphine 2,5mg 2x/jour

Cas n°1 : Mme ACas n°1 : Mme A


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Hémiplégie droite + perte de la parole < AVC

Cancer pulmonaire

Encombrement bronchique

Désir : dormir Scopolamine

Cas n°2 : Mr BCas n°2 : Mr B


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Myopathie Trachéotomie Assistance respiratoire Aspirations endo-trachéales Episodes d’encombrement

/surinfection bronchique Hospitalisation

Cas n°3 : Mr CCas n°3 : Mr C


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Cancer de la vessie en généralisation Insuffisance respiratoire Oxygène, temesta

Désirs de la patiente Mise en place pompe morphine Décès le soir Mal vécu par la famille

Cas n°4 : Mme DCas n°4 : Mme D


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REUSSITE D’UNE PEC ET REUSSITE D’UNE PEC ET

D’UN ACCOMPAGNEMENT A D’UN ACCOMPAGNEMENT A

DOMICILEDOMICILE

Disponibilité du médecin traitant 24h / 24

Disponibilité des infirmières 24 h / 24

Disponibilité du kinésithérapeute 24 h / 24


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DOMICILEDOMICILE

Nécessité d’une infrastructure Bonne collaboration entre les

différents intervenants Importance du contact permanent

entre différents prestataires, entre domicile et hôpital

Réunions de concertation Suivi spontané et régulier parfois

même après le décès du patientSOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010

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Travail de coordination Matériel : aspiration des voies

respiratoires, appareil d’aérosol , ventilation mécanique au long cours (VNI) respirateuroxygène , etc.

Importance de la vitesse de livraison du matériel

Collaboration avec la pharmacie



DOMICILEDOMICILE


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Anticipation Prévoir les « si nécessaire » Prévoir les prescriptions médicales au

cas où …

Expliquer aux différents intervenants : médicaments prévus pour soulager et non pour tuer…



DOMICILEDOMICILE


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« Ne jamais ramener l’approche de la personne aux aspects immédiats de son âge, de sa maladie ou de son handicap. Au-delà de son état de santé, la personne doit être reconnue dans son humanité, ses valeurs et ses droits. »

Haute Autorité de Santé (2004) : L’accompagnement des personnes en fin de vie et

de leurs proches : recommandations

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FINFIN

Documents

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