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COMPRENDRE

Les processus obstructifs

Ce chapitre consacré au processus est conçu à partir de la définition même du terme. Cependant, il importe de préciser dès maintenant que le concept retenu intègre les différentes étapes d'un ensemble représenté par le schéma de la figure 1.1.

DÉFINITION

Le terme processus, vient du latin pro qui signifie « pour » et de cessus qui se traduit par « aller vers l'avant » et indique un sens, une marche en avant qui est quelquefois positive : processus d’embryogenèse, ou négative : processus pathologique.

Au sens large, un processus correspond à un enchaînement organisé et ordonné de faits ou de phénomènes actifs, répondant à un certain schéma et aboutissant à un résultat déterminé. Au sens restreint, psychobiologique, un processus correspondrait à un phénomène biologique, généralement complexe qui mettrait en jeu de nombreux éléments à l'échelle moléculaire, cel-lulaire et/ou tissulaire. Il est nécessaire de faire appel aux notions de temps, d'interactions et d'émergence pour expliciter son fonctionnement.

ConséquencesImpacts

Mécanismephysiopathologique

Axesthérapeutiques

Un processus= enchaînement

d’étapesSignes cliniques

= examen clinique

Conséquencesphysiopathologiques

Mécanismesphysiologiquesde réparation

Diagnostic = pathologies caractéristiques du processus

Signes paracliniques= examens

complémentaires

Facteurs favorisantsÉtiologie

Agent causal

Figure 1.1. Éléments structurants d'un processus

Processus obstructifs© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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Dans le cadre de la médecine, le processus pathologique correspond aux formes et méca-nismes anormaux impliqués dans les dysfonctionnements des tissus et des organes.

Dans cet ouvrage, nous distinguerons les grands types de mécanismes obstructifs – vascu-laires, lithiasiques et pulmonaires –, et leurs conséquences en fonction des organes atteints : système cardio-vasculaire, appareils rénal, digestif ou pulmonaire.

Les processus obstructifs sont des mécanismes physiopathologiques qui se caractérisent par l'apparition d'une gêne ou d'un obstacle à l'intérieur des vaisseaux sanguins, des conduits ou des organes creux empêchant ces derniers de remplir leur fonction.

Le processus obstructif vasculaire peut être localisé au niveau des artères – myocardiques, cérébrales, etc. – ou des veines, notamment celles des membres inférieurs. Les organes lésés sont les vaisseaux, le cœur, le cerveau, les poumons.

Le processus lithiasique peut apparaître au niveau des voies urinaires ou biliaires, ou encore des glandes salivaires.

Le processus obstructif bronchique concerne les conduits aériens et se répercute sur la capa-cité respiratoire de la personne.

Le mécanisme physiopathologique succède à l'exposition à des facteurs favorisants (étiologie ou agent causal). Il correspond à l'évolution et à l'enchaînement de différentes lésions élémen-taires, c'est-à-dire des altérations morphologiques anormales par transformation et/ou modifi -cation des fonctionnalités initiales des cellules, des tissus, des organes. Ces modifi cations vont entraîner des conséquences physiopathologiques qui seront à leur tour responsables de l'appa-rition de signes cliniques, biologiques ou autres, qui permettront d'établir le diagnostic.

Indépendamment du diagnostic posé et des traitements qui peuvent être entrepris, il existe des mécanismes de réparation naturels qui sont généralement mis en œuvre dès l'apparition des premières lésions ou des premiers symptômes. L'expulsion naturelle d'un calcul urinaire ou biliaire relève de ce mécanisme.

Une fois le diagnostic établi, un ou des traitements peuvent être entrepris (sauf si l'on sait que la guérison peut être spontanée) afi n de ramener l'organisme à l'état « normal » ou à un état le plus proche possible de l'état antérieur. Dans la majorité des cas, le ou les traitements mis en œuvre permettront la guérison ou amélioreront l'action du mécanisme de réparation.

Néanmoins, malgré les traitements, certaines pathologies continuent d'évoluer, générant des complications ou une chronicisation. Il est à noter que certaines complications ne sont pas liées à la pathologie initiale mais sont consécutives aux traitements.

Cependant, quelle que soit l'origine de la pathologie et/ou des complications, les deux ont un impact sur les individus. Ainsi, les répercussions peuvent affecter la personne sur les plans phy-sique, psychologique et social et concernent la collectivité du point de vue de la prise en charge, humaine et fi nancière. L'ensemble de ces éléments est déterminant lors de l'élaboration des politiques de prévention, tant primaire que secondaire ou tertiaire.

FACTEURS FAVORISANTS

Étant donné la grande complexité de l'organisme humain et malgré le développement permanent des connaissances, toutes les pathologies ne peuvent être expliquées dans leur intégralité, certaines zones d'ombre demeurent. Néanmoins, les travaux de recherche ont mis en évidence l'existence de facteurs

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favorisants, lesquels correspondent à la présence de conditions particulières qui génèrent le déclen-chement d'un mécanisme physiopathologique, et dans certains cas l'entretiennent. Ils sont suscep-tibles de provoquer un état pathologique. Ces facteurs sont classés en deux catégories :

– les facteurs prédisposants sont liés à la biologie humaine – hérédité, génétique, facteurs physiologiques propres, pathologies associées – mais aussi à la maturation et au vieillisse-ment ; ils prédisposent la personne à être concernée par le processus ; – les facteurs précipitants sont liés au contexte, à l'environnement, aux comportements et au style de vie.

Dans un certain nombre de cas, cette catégorisation est diffi cile tant les éléments sont imbri-qués les uns les autres.

Il convient de repérer ces éléments pour agir en amont, en évitant l'apparition du mécanisme physiopathologique par des actions de prévention primaire et secondaire 1 , ou en aval, en empê-chant la récidive du processus : ces actions relèvent alors de la prévention tertiaire.

MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE

Il correspond aux phénomènes qui apparaissent dans l'organisme suite à l'exposition aux fac-teurs favorisants (étiologie ou agent causal). Ces phénomènes se traduisent par l'apparition de lésions au niveau des cellules, des tissus ou des organes, transformations qui auront des consé-quences physiopathologiques.

1 La prévention recouvre l'ensemble des mesures prises pour éviter la survenue d'un accident ou d'une maladie. La pré-vention primaire vise à diminuer l'incidence des maladies dans une population, la prévention secondaire vise à diminuer la prévalence de la maladie dans une population donnée par des mesures curatives, elle correspond à la thérapeutique.

Exemples de facteurs prédisposants : maladie héréditaire, anomalie génétique, constitution physique, âge, etc. Ainsi, l'atopie prédispose le sujet, du fait de sa sensibi-lité à des aérocontaminants, à développer un asthme.

Exemples de facteurs précipitants : exposition à des produits néfastes pour la santé, comportements à risque, etc. La formation de calculs biliaires relève d'une exposition à des facteurs alimentaires, notamment l'excès de consommation d'aliments riches en lipides. L'obstruction des bronches résulte principalement de l'exposition au tabac.

Ainsi, le diabète de type II relève de l'hygiène alimentaire et de l'hygiène de vie : il appartient plutôt aux facteurs précipitants. Cependant, il devient un facteur prédis-posant dans le cadre d'une autre pathologie associée.

Un individu est exposé à un produit toxique, cela constitue un facteur précipitant.

Illustration : un individu qui s'expose à un facteur précipitant comme une alimentation riche en lipides saturés peut intervenir sur cette exposition en modifiant son alimenta-tion et en privilégiant des lipides insaturés.

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On appelle lésion toute modifi cation non physiologique, macroscopique ou microscopique, d'une cellule, d'un tissu ou d'un organe vivant.

Une classifi cation simple des lésions et maladies est fondée sur leur étiologie. On consi-dère les lésions tumorales, des lésions d'origine infl ammatoire, dégénérative, nutritionnelle, métabolique, toxique, infectieuse, physique, chimique, traumatique, génétique, embryo-logique, etc. Ces catégories sont loin d'être hermétiques puisque pour une même lésion, il peut exister de nombreuses interconnexions. Ainsi, certaines infections virales peuvent engendrer des tumeurs, et des lésions dégénératives suscitent souvent de fortes réactions infl ammatoires.

Les phénomènes engendrés par la mise en route du mécanisme physiopathologique sont res-ponsables de l'apparition de modifi cations ou de troubles du fonctionnement normal de l'orga-nisme ; ces phénomènes constituent ce que l'on appelle les conséquences physiopathologiques.

CONSÉQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES

Elles sont consécutives à l'apparition de lésions et traduisent un dysfonctionnement de l'orga-nisme. Elles s'expliquent à partir de l'anatomie et de la physiopathologie.

Les conséquences présentent des caractéristiques spécifi ques en lien avec le(s) mécanisme(s) d'action déclenché(s) et les cellules, tissus et/ou organes concernés. Elles peuvent être à l'origine d'autres conséquences qui surviennent en cascade. Elles sont respon-sables de l'apparition des signes et des symptômes.

La physiopathologie s'intéresse au fonctionnement de l'organisme ou d'un de ses organes quand celui-ci présente un désordre. Elle permet de comprendre le mécanisme d'apparition d'une maladie, et les conséquences de ce dysfonctionnement.

Un organisme exposé au « produit toxique » que constitue une alimentation trop riche en lipides saturés (facteur précipitant) génère une modification du taux de cho-lestérol circulant responsable de dépôt lipidique à l'intérieur des artères (mécanisme d'apparition); cette augmentation du taux de cholestérol entraînera le développement d'une plaque d'athérome et/ou l'apparition de lithiase vésiculaire.

Un organisme exposé à un agent mutagène, produit toxique (facteur précipitant), subit une mutation dans la molécule d'ADN (mécanisme d'apparition) qui sera responsable d'un développement cellulaire anarchique, amenant à un processus tumoral.

Un organisme exposé à des aérocontaminants déclenche une réaction inflammatoire délétère pour les voies aériennes puisqu'elle génère des réactions locales, œdème de la paroi et hypersécrétion de mucosité, qui contribuent à l'obstruction.

Le développement de la plaque d'athérome génère l'apparition d'une modifica-tion du débit sanguin (turbulence) et un rétrécissement de la lumière artérielle qui va aboutir à un apport insuffisant en oxygène au niveau des tissus.

L'inflammation chronique des bronches est responsable d'une modification de l'épithé-lium bronchique et de l'activité du muscle lisse bronchique, qui aboutissent à une inca-pacité pour le poumon à assurer l'hématose.

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SIGNES CLINIQUES/EXAMEN CLINIQUE

La sémiologie médicale est la partie de la médecine qui étudie les signes afin de poser un dia-gnostic. Elle s'appuie sur la définition suivante de la maladie : « Altération organique ou fonction-nelle de la santé considérée dans son ensemble comme une entité définissable. » 2

Les signes sont recherchés de manière systématique lors de l'examen clinique. Ils sont en lien avec le mécanisme et les conséquences physiopathologiques. Ils traduisent le désordre organique.

Les signes sont des manifestations de la maladie constatée objectivement par le médecin au cours de l'examen clinique. Les signes (hépatomégalie, souffl e...) qui aident le médecin à préciser le diagnostic sont distincts des symptômes ressentis subjectivement et décrits par le malade (douleur, angoisse...).

Dans la pratique, signes et symptômes sont souvent considérés comme synonymes et l'on parle alors de signes organiques, qui sont les signes objectifs observés à l'examen, de signes fonctionnels (les symptômes) et de signes généraux (fi èvre, sueurs, amaigrissement), qui tra-duisent le retentissement de la maladie sur l'organisme. 3

Classiquement on distingue :

– les signes cliniques, qui sont ceux recueillis sans instrument lourd (c'est-à-dire avec uni-quement les instruments d'examen classiques : stéthoscope, otoscope, ophtalmoscope, ther-momètre, tensiomètre, saturomètre, etc.). Ils sont classés en plusieurs catégories :

– les signes généraux : température, fatigue, etc., – les signes locaux : délimités à une zone, – les signes physiques : ceux qui peuvent se vérifi er à l'examen clinique, tels qu'une rou-

geur, un bruit anormal au stéthoscope, etc. ; – les signes fonctionnels, qui sont ceux retrouvés par l'interrogatoire, non vérifi ables par une manifestation clinique. On peut citer la douleur ou la dysphagie.

Le terme « organique » désigne une affection à l'origine de laquelle les examens cliniques puis paracliniques mettent en évidence une lésion morphologique. À l'opposé un trouble « fonc-tionnel » ne pourra être rattaché à aucune étiologie .

Au cours de la consultation, le médecin écoute le récit du malade qui décrit ce dont il souffre : des malaises, des sensations anormales, des troubles d'une fonction comme la digestion ou le sommeil, etc. Ce sont les symptômes , qui sont donc subjectifs. Ensuite le médecin examine le consultant, cherche des manifestations, des anomalies, des phénomènes qu'il constate lui-même et que d'autres peuvent vérifi er ; il utilise éventuellement des appareils qui peuvent lui fournir des informations chiffrées. Ce sont les signes , qui sont donc objectifs. Le malade raconte, puis le médecin vérifi e .

Symptômes et signes sont tous les deux porteurs d'information et sont donc simultanément des signes aux sens sémantique et linguistique du terme. Le mot « signe » a donc deux sens, l'un très général, et l'autre spécifi que dans la mesure où, selon l'origine et la nature de l'informa-tion qu'il porte, il s'oppose au symptôme.

2 Littré. 3 D'après Garnier et Delamarre, Dictionnaire illustré des termes de médecine , 28 e édition, Paris, Maloine.

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L'examen clinique et l'interrogatoire permettent de caractériser les signes prédominants dans le processus en cause. Cependant, ces signes peuvent être communs à plusieurs processus ; il convient alors d'identifi er leur importance dans le processus concerné.

AUTRES SIGNES/EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

En dehors des signes cliniques, de nombreux autres signes peuvent être mis en évidence. Les examens complémentaires sont ainsi au service de l'identification des modifications biologiques, morphologiques, etc.

Parmi les plus fréquents citons les examens paracliniques tels que les dosages biologiques sanguins et urinaires, l'exploration par l'imagerie médicale (radiographies, scanner, IRM, écho-graphie, etc.) ou les biopsies.

C'est le plus souvent l'ensemble des données cliniques, biologiques et d'imagerie qui permet de confi rmer un diagnostic.

DIAGNOSTIC

Issu du grec diagnosis , de gnosis (« connaissance », « discernement ») et de dia (« à tra-vers »), le mot diagnostic signifie connaissance à travers des signes.

Jean-Charles Sournia, dans son Histoire du diagnostic en médecine 4 en propose une double défi nition :

– démarche intellectuelle par laquelle une personne d'une profession médicale identifie la maladie d'une autre personne soumise à son examen, à partir des symptômes et des signes que cette dernière présente, et à l'aide d'éventuelles investigations complémentaires ; – formulation de la conclusion.

Le diagnostic est donc d'une part un travail de réfl exion et de collection de données, d'autre part le résultat de ce travail. Il est exprimé le plus brièvement possible dans des termes qui l'in-cluent dans un savoir déjà élaboré et coordonné.

Le diagnostic est ainsi le rassemblement de données d'origines différentes, les unes liées à la personnalité du malade dans sa complexité, les autres dues aux connaissances du médecin.

Le diagnostic est l'acte par lequel le médecin, en regroupant les signes (cliniques, biologiques, autres) et les symptômes observés chez un sujet, les rattache à une maladie.

Un même mécanisme d'action peut être à l'origine de nombreuses pathologies, chacune pré-sentant des caractéristiques qui lui sont propres. Ces spécifi cités sont liées à l'agent causal, à la cellule, aux tissus ou organes cibles.

4 Paris, Editions de Santé, 1995.

L'hépatomégalie est un signe qui peut être retrouvé dans plusieurs processus : tumoral, obstructif…

L'absence d'écoulement de la bile dans les voies naturelles aboutit à un passage par voie sanguine des sels biliaires. L'ensemble se traduit par l'apparition d'un ictère, d'urines foncées, de selles de couleur « mastic », et d'un prurit.

La dyspnée d'effort est un signe de l'obstruction des voies aériennes.

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MÉCANISME DE RÉPARATION/GUÉRISON

Le mécanisme de réparation (ou la guérison) correspond à l'action bénéfique de l'organisme qui règle seul le dysfonctionnement. Ce phénomène physiologique met en jeu une série de mécanismes com-plexes qui restaurent la cellule, le tissu ou suppriment l'anomalie responsable de la lésion.

Ce mécanisme de réparation se met en place spontanément, il n'y a pas de thérapeutique mise en œuvre. Cependant, dans un certain nombre de cas, ce mécanisme n'est pas retrouvé ou clairement identifi é, parce que remplacé par l'intervention médicale.

AXES THÉRAPEUTIQUES

Il s'agit des traitements qui peuvent être proposés ou prescrits pour traiter la maladie. Ils sont nom-breux et de natures différentes. Ainsi, l'on distingue classiquement les traitements selon qu'ils sont pris avant, pendant ou après la maladie, ils sont ainsi dits : préventifs (avant la maladie ou en prévention de la récidive), curatifs (pendant la maladie) ou palliatifs (dont le but n'est pas la guérison – impossible – mais le soulagement des symptômes, l'amélioration du confort et de la qualité de vie).

Pour chacun d'entre eux une deuxième catégorisation peut être faite selon qu'il s'agit d'un trai-tement médical (médicamenteux, diététique...), chirurgical (intervention), radiologique (radio-logie interventionnelle, radiothérapie), thermal, psychothérapeutique ou paramédical (infi rmier, kinésithérapique, ergothérapeutique, etc.)

CONSÉQUENCES/IMPACTS

Les incidences du processus concernent l'individu et le collectif. Au niveau individuel, les inci-dences portent sur les dimensions physiques, psychologiques, sociales et financières altérant la qualité de vie de la personne. Au niveau de la collectivité, les incidences mises en évidence concernent le coût de la prise en charge et des soins, celui de la prévention, les incidences médico-légales et parfois les incidents inévitables qui nécessitent des réajustements et des interventions des pouvoirs publics (plans de lutte, campagnes de prévention, réajustement de lois, création de commissions et organismes de défense des victimes, etc.)

Certains signes pouvant être communs à plusieurs pathologies, il convient pour le médecin d'établir le ou les diagnostics différentiels pour mieux orienter la recherche de signes qui lui permettront de valider ou d'infirmer un diagnostic. Il dispose de différents moyens : biologie, imagerie médicale, exploration endoscopique…

Exemple : un rhume qui guérit spontanément sans traitement, une fracture qui se consolide sans intervention thérapeutique (fracture de côte).

Exemple : élimination naturelle d'un calcul urinaire.

Le plan nutrition : « manger cinq fruits et légumes par jour » est un exemple de campagne de prévention visant à agir sur les facteurs de risque afin de diminuer l’inci-dence des pathologies.

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