1 Ministère de la Santé et des Solidarités La grippe aviaire Données actuelles Mars 2006

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Ministère de la Santé et des Solidarités

La grippe aviaireDonnées actuelles

Mars 2006

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Sommaire

Quelques définitions

1 - Les virus grippaux

2 - Aspects cliniques de la grippe aviaire

3- Létalité et mortalité comparées

4- Aspects cliniques du virus pandémique HxNy

5 - Traitements

6- Vaccins

7- L’éventualité d’une pandémie

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Mars 2006

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Quelques définitions

Epizootie : épidémie atteignant les espèces animales.

Zoonose : maladie animale affectant l’homme.

Epidémie : augmentation significative du nombre de cas d ’une même maladie au-delà

des attentes habituelles.

Pandémie : forte augmentation du nombre de cas d’une même maladie limitée dans le

temps mais illimitée dans l’espace.

Incidence : pourcentage de la population atteinte dans une période de temps donnée

(en général une année).

Taux d'attaque : nombre de nouvelles infections survenues chez les patients exposés

au cours du mois, par rapport au nombre de ces patients exposés.

Mortalité : fréquence des décès dans une population donnée.

Létalité : proportion des malades atteints d’une maladie qui sont décédés de celle-ci.

Retour SommaireMars 2006

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La grippe saisonnière : virus A, B, C• Transmission interhumaine• Vaccin existant modifié chaque année

Influenza aviaire (ou grippe du poulet)• Maladie animale qui peut toucher presque toutes les espèces d’oiseaux sauvages ou domestiques• Risque majeur d ’épizootie dans les élevages si le virus est hautement pathogène (certains H5N1,

H7N7...)• Des vaccins existent ou sont à l’étude pour les animaux

La grippe aviaire• Transmission du virus influenza aviaire à l’homme par contacts étroits, prolongés et répétés avec les

animaux malades.• Pas de transmission interhumaine

La pandémie grippale• Apparition d’un virus de composition antigénique nouvelle « HxNy »• Faible immunité de la population• Aucun vaccin tant que la souche n’est pas connue puis isolée

1 - Les virus grippauxIntroduction : la Grippe


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grip

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1.1 - Trois types de virus Influenza

Type A– chez homme et autres espèces animales ;– les oiseaux sont le réservoir naturel du virus : on peut y trouver tous les virus ;– seuls 3 sous-types chez l’homme : H1N1, H2N2, H3N2 ;– pouvant être responsable de grandes épidémies ;– atteint tous les groupes d’âges.

Type B– Faiblement épidémique, humains seulement, affecte essentiellement

les enfants.

Type C– Rarement observé chez les humains et les porcs, non épidémique.

Il existe un potentiel de mutation élevé des virus grippaux de type Aqui pourrait aboutir à un virus de composition antigénique nouvellecontre lequel la population aurait une immunité faible voire nulle.


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1 - Les virus grippaux1.2 - Deux protéines essentielles

L'Hémagglutinine (HA)lui permet de se fixersur ses cellules ciblesen se liant à des récepteurs spécifiques.

La Neuraminidase (NA)(ou sialidase) est une enzymequi coupe la liaison entre les acides sialiques récepteurs du virus portés par la cellule et la membrane cellulaire

Ces 2 protéines sont à la base du typage H et N des virus grippaux de type A

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Virus grippal A


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1 - Les virus grippaux 1.3 - Deux types de modifications antigéniques possibles

1/ soit un « glissement antigénique » ou « drift » dû à des mutations ponctuelles du génome viral.

Elles ne justifient pas la dénomination d'un nouveau sous-type de HA ou NA, mais sont

responsables des épidémies annuelles (et peut imposer un changement de souche vaccinale

dans le futur vaccin saisonnier).

2/ soit une « cassure » ou « shift » : échange de segments de gènes entre sous-types de virus avec

apparition de protéines HA et NA ayant des caractères antigéniques spécifiques justifiant

l'attribution d'un numéro différent, HXNY responsable de pandémies.

Ne concerne que le type A.

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1889 1900 1918 1840 1960 1980 2000 2006

H1 ? H1N1 (Grippe Espagnole)

Années

H2N2 (Grippe asiatique)

H1N1 (Grippe russe)

H3N2 (Grippe de Hong-Kong)H3 ?

HxNy

?


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1 - Les virus grippaux1.4 - Hypothèses d’adaptation du virus aviaire à l’homme

1/ Recombinaison

• survient lorsque deux virus grippaux infectent simultanément le même hôte :ils peuvent échanger une partie de leur patrimoine génétique (cassure puis recombinaison entre gènes H et/ou N de virus humain et virus animaux) ;

• favorisée par promiscuité humains-animaux ;• peut être facilitée par un hôte intermédiaire (porc) sensible à la grippe aviaire

et à la grippe humaine. • peut aussi se produire directement chez l’homme en cas de co-infection.

2/ Mutation• contamination directe à partir de l’oiseau et mutation propre du virus.

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Homme contaminé par un autre homme

Oiseauxsauvages, porteurs du virus, non malades

Oiseaux domestiquesou sauvagescontaminés,malades

Porc porteur du virus de la grippe du poulet et du virus de la grippe humaine

1 - Les virus grippaux1.4 - Hypothèses de recombinaison entre sous-type humains et animaux

Virus de la grippe animale

Virus de la grippe humaine

Recombinaison hypothétique

Homme contaminé par le virus recombiné

Homme contaminé directementpar la grippe du poulet

Grippe aviaireMaladie animale

Pas de transmission interhumaine

Nouveau virus HxNy susceptible

d’être responsables

d’une pandémie


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1.5 - Influenza aviaire

• Provoquée par des virus grippaux de type A, en particulier les sous-typesH5, H7 et H9.

• Peut toucher presque toutes les espèces d'oiseaux, sauvages ou domestiques.

• Généralement asymptomatique chez les oiseaux sauvages, mais peut devenir fortement contagieuse et entraîner une mortalité extrêmement élevée dans les élevages industriels de poulets et de dindes, d'où le nom de « peste aviaire ».

• Le virus influenza aviaire peut parfois infecter d'autres espèces animales comme le porc et d'autres mammifères, dont l’homme.

• La propagation de l’infection chez les oiseaux augmente la probabilité de l’apparition d’un nouveau virus grippal « HxNy » dans la population humaine.


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1 - Les virus grippaux1.6 - La grippe aviaire H5N1

• Il s’agit de la transmission exceptionnelle du virus H5N1 de l’oiseau à l’homme.

• Il existe des cas humains déclarés dans le monde.

• Il n’y a pas aujourd’hui de transmission interhumaine du virus H5N1.

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1.7 - Le virus pandémique grippale HxNy

• Le virus pandémique « HxNy » n’existe pas encore.

• Personne ne peut donc prédire sa virulence chez l’homme. Il sera différent des virus humains actuellement connus et du virus aviaire H5N1 actuel.

• En revanche, nous disposons de plans de lutte contre une pandémie grippalequi a pour objectif de contenir la diffusion du virus, de protéger la populationet de prendre en charge les malades, d’informer le grand public et les professionnels, et enfin de limiter les perturbations économiques et sociales qui en résulteraient.


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2 - Aspects cliniques de la grippe aviaire2.1 - Modes de contagion

• Grippe aviaire sans transmission interhumaine : déjections, plumes,viande crue, eau souillée...

• Le contact direct avec les animaux infectés (en particulier dans les élevages d'oiseaux) est une source majeure de transmission.

• La transmission de la grippe aviaire à l’homme reste un phénomène rare. Le virus n’est dangereux que dans des circonstances de contacts étroits avec des sécrétions respiratoires ou des déjections d’oiseaux infectés et dans des espaces confinés.

• Concernant le risque de transmission par l’alimentation en France :– pas de risque dans la volaille industrielle

– pas d’importation de volailles de pays en provenance de pays touchés par l’épizootie

Par ailleurs :

– le virus est détruit par la cuisson (> 60°C)

– le virus est détruit par le pH acide gastrique

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Situation 3A

Situation 3B


14N Engl J Med 2005;353:1374-85

2 - Aspects cliniques de la grippe aviaire2.2 - Premiers symptômes

Dans la majorité des cas:

Fièvre élevée (>38°C)

Signes respiratoires (toux)

----

Signes inconstants:

Manifestations ORL ou digestives

(diarrhées, vomissements, douleurs abdominales)

Douleurs pleurales, épistaxis

---

Dans 2 cas les patients présentaient une encéphalopathie

et une diarrhée sans symptômes respiratoires

à l’admission à l’hôpital

2- A

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Situation 3A

Situation 3B


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2 - Aspects cliniques de la grippe aviaire2.3 - Evolutions cliniques

Tableau de pneumonie

associant détresse respiratoire avec polypnée, crépitants, expectoration variable parfois hémoptoïque

Evolution fréquente vers l’insuffisance respiratoire parSyndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) :

en moyenne 6 jours après le début (entre 4 et 13 jours)

Tableau de défaillance multiviscérale

Assez fréquent, avec insuffisance rénale et parfois atteinte cardiaque avec dilatation

ventriculaire,

tachy-arythmies supra-ventriculaires

Autres complications

Hémorragie pulmonaire, pneumothorax, pancytopénie,

syndrome de Reye, sepsis sans bactériémie documentée

N Engl J Med 2005;353:1374-85

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Situation 3A

Situation 3B


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2 - Aspects cliniques de la grippe aviaire2.4 - Spécificités cliniques des épidémies de grippe aviaire

Grippe de Hong Kong (1997) - 18 malades et 6 décès> pneumonies virales sévères

Grippe de Hong Kong (fév. 2003) - 2 malades et 1 décès> pneumonies virales sévères

Grippe des Pays-Bas (2003) - 84 malades et 1 décès> conjonctivites

Grippe aviaire d’Asie (depuis 2004) - 184 malades et 103 décès> fréquente atteinte de l’arbre respiratoire inférieur ; diarrhées, vomissements ; douleurs abdominales,

thoraciques ; épistaxis, gingivorragies ; parfois expectorations teintées de sang

Données actualisées au 21 mars 2006


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Grippe Année Virus Mortalité Létalité

Grippe saisonnière en France Chaque année

Différent selon année

1000 à 7 000 décès (selon année) / 61 M habitants

0,1 %

Grippe aviaire de Hong-Kong 1997 H5N1 6 décès / 6,77 M habitants 33%

Grippe aviaire de Hong-Kong 2003 H5N1 1 décès / 6,77 M habitants 50%

Grippe aviaire des Pays Bas 2003 H7N7 1 décès / 16 M habitants 1,2%

Grippe aviaire d’Asie Depuis 2004*

H5N1 103 décès / 3920 M habitants 56%

3 - Létalité et mortalité comparées

Mortalité et létalité dans les principales épidémies de grippes

* données au 21 mars 2005

Hypothèse de la forte létalité concernant les cas de grippe aviaire H5N1 :- sous-évaluation du comptage des asymptomatiques ?- délais de prise en charge trop tardif après le début des symptômes ?

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4 - Aspects cliniques du virus pandémique HxNy

• Etant donné la diversité des symptômes, les signes cliniques d’une

grippe pandémique sont difficilement prédictibles.

• La symptomatologie n’en est pas connue.

• Les premiers symptômes du nouveau virus ressembleront

probablement

à ceux de la grippe saisonnière, pouvant rapidement s’aggraver du fait

de troubles respiratoires sévères (Syndrome de Détresse Respiratoire

Aiguë).

• Rester vigilant sur les autres diagnostics de fièvre.

4- A

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HxNy


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men

ts5 - Traitements

5.1 - Stratégie d’utilisation

> En prophylaxie

L’usage préventif des antiviraux ne pourrait pas contenir entièrement une

pandémie ; toutefois, dans l’optique de freiner la progression des nouveaux

cas, la communauté internationale, notamment l’OMS, pourrait envisager

d’envoyer des antiviraux dans une zone géographique limitée connaissant

un début d’épidémie.

Les décisions concernant la mise en œuvre de traitements en prophylaxie

se fonderont sur les avis des experts, notamment de la cellule d’aide à la

décision.

> En curatif

Le stock national d’antiviraux (antineuraminidases) doit être utilisé en

priorité en traitement curatif.


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Sévérité des symptômesTitre viral

Jours

Pic viral

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Début brutaldes symptômes

Efficacité maximale du traitement antiviral, si prescription la plus précoce possible et au maximum dans les 48 heures.

5 - Traitements5.2 - Intérêt de la prescription précoce des antiviraux


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5 - Traitements5.3 - Traitement antiviral par oseltamivir (Tamiflu®)

> Dispositions prévues par l’AMM

Mode d’action : inhibiteur de la neuraminidase

Site d’action : systémique

Indications et posologie :

traitement curatif de la grippe A et B (adulte et enfant de 1 an et plus) : pendant 5 jours, pour les adultes 75 mg deux fois par jour et pour les enfants,30 mg jusqu'à 15 kg, 45 mg de 15 à 23 kg, 60 mg de 23 à 40 kg et 75 mg pour plus de 40 kg

prophylaxie de la grippe A et B (adulte et enfant âgé de 13 ans et plus – extension d’AMM en cours pour les enfants âgés d’un an et plus) :

- prophylaxie post exposition : 75 mg par jour pendantau moins 7 jours, le traitement devant être pris dans les 2 jourssuivants le contact avec la personne infectée

- prophylaxie en période épidémique : 75 mg par jourpour une durée allant jusqu’à 6 semaines

5 - T

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5 - Traitements5.3 - Traitement antiviral par oseltamivir (Tamiflu®)

Voie d’administration : orale (gélule, suspension buvable)

Contre indications : hypersensibilité à l’un des composants

Précautions : posologie à adapter en cas d’insuffisance rénale

Résistances : des phénomènes de résistance semblent inéluctables. Leur délai

d’apparition serait probablement plus rapide en cas de mauvaise utilisation de ces

produits (prescription inappropriée, mauvaise observance, mésusage).

Principaux effets indésirables : réactions cutanées, réactions d’hypersensibilité,

troubles gastro-intestinaux, perturbation de la fonction hépatique

•Tamiflu : pas d’AMM pour les enfants de moins d ’ 1an

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5 - Traitements5.3 - Traitement antiviral par zanamivir (Relenza®)

> Dispositions prévues par l’AMM

Mode d’action : inhibiteur de la neuraminidase

Site d’action : action locale (tractus respiratoire)

Indications et posologie : Traitement curatif de la grippe A et B (adulte et enfant de plus de 12

ans : 2 inhalations (10 mg) 2 fois par jours pendant 5 jours

Voie d’administration : inhalation orale à l’aide du système Diskhaler

Contre-indications : hypersensibilité à l’un des composants

Précautions : en cas de bronchospasme et/ou d’altération des fonctions respiratoires parfois

brutales et/ou graves

Résistances : mêmes problématiques que celles liées

à la prise d’Oseltamivir

Principaux effets indésirables :

réactions cutanées, réactions d’hypersensibilité,

bronchospasmes, dyspnée, sensation d’oppression

ou de constriction au niveau de le gorge.

Relenza :

> pas d’AMM pour les enfants de moins de 12 ans

> pas d’AMM pour la prophylaxie

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6 - Vaccins6.1 - Vaccin trivalent saisonnier

Chaque année, l’industrie pharmaceutique produit des vaccins dirigés contre les souches de

virus grippaux humains les plus récents. Le vaccin « grippe saisonnière » est composé de 3

souches. Le choix des souches est reconsidéré chaque année, et fait l’objet de

recommandations de l’OMS au mois de février.

Les vaccins sont disponibles en octobre avant le début de la nouvelle

saison grippale.

Le vaccin contient 15µg d’Hémagglutinine (HA) pour chaque souche

considérée.

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acci

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6 - Vaccins6.2 - Vaccin H5N1

Un vaccin contre la grippe aviaire A/H5N1 est en cours de développement.

• Etudié à partir d’une souche isolée chez l’homme au Vietnam en 2004 ;

• Le vaccin H5N1 mentionné ci-dessus peut ne pas conférer une protection

adaptée contre le virus qui provoquerait une pandémie. Il pourrait servir à

tester toutes les étapes nécessaires à la fabrication d’un vaccin pandémique ;

• Les vaccins Influenza aviaire utilisés chez les animaux ne sont pas adaptés

à l’homme.6 - V

acci

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6 - Vaccins6.3 - Vaccin pandémique HxNy

• On ne connaît pas le nouveau virus HxNy qui serait à l’origine d’une

pandémie.

• Il faudra compter entre 6 à 12 mois pour développer un vaccin une fois la

souche isolée.

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7 - L

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ie7 - L’éventualité d’une pandémie

Estimation de l’ampleur d’une pandémie en France (InVS)

Sans intervention : hypothèse de taux d’attaques entre 15 et 35%

• 9 à 20 millions de cas

• 91 000 à 212 000 décès

• 455 000 à 1 million d’hospitalisations (au pic pandémique de + 10 à + 132% du nombre de journées d’hospitalisation).

Justification du plan de préparation et de lutte « Pandémie grippale »

• informer et préparer les professionnels de santé et la population des mesures avec pour objectif de limiter au maximum les risques de transmission du virus ;

• préparer une stratégie thérapeutique par les antiviraux ;

• préparer la stratégie vaccinale (si le vaccin était disponible pour la population entière, il éviterait 57% des cas, 62% des hospitalisations et 73% des décès) ;

• mobiliser les professionnels de santé autour d’un schéma d’organisation des soins en période de pandémie.


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La grippe aviaire Savoir faire-savoir être

en phase pré-pandémique

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Sommaire

1 - Les phases du plan

2 - Définition des cas

3 - Précautions

4 - Phase prépandémique

5 - Phase pandémique

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1 - Les phases du plan

Phase pré-pandémique SANS transmission interhumaine(phase d’alerte OMS) : existence de nombreux foyers d’épizootie aviaire et de casd’infection humaine à virus aviaire H5N1 sans transmission interhumaine efficace(situation observée depuis décembre 2003).

> Objectif : contenir la diffusion du virus chez l’animal, l’éradiquer et prévenir toute transmission à l’homme.

Phase pré-pandémique AVEC transmission interhumaine limitée(phase d’alerte OMS) : phase intermédiaire, avec transmission interhumained’un nouveau virus grippal H5N1 et nombre limité de foyers de cas humains.

> Objectif : contenir la diffusion du virus humain et l’éradiquer ;prendre en charge les cas possibles.

Phase pandémiqueextension de l’épidémie liée au nouveau virus HxNy

> Objectif : prendre en charge les cas possibles, les personnes contactset les malades. Freiner la transmission du virus sur le territoire national.Renforcer l’organisation des soins.

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Situation 3A

Situation 3B

Situation 4A

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Situation 6

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2 - D

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des

cas

Mars 2006

2 - Définition des cas

Cas possible =symptômes + contexte d’exposition

Cas Confirmé =Cas possible ayant été confirmé biologiquement comme une

infection liée au virus grippal de type H5N1

Cas exclu =Cas suspect qui ne rentre pas dans la définition des cas et/ou dont

les résultats biologiques sont négatifs

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3 - P

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3 - Précautions

a - Précautions pour le professionnel de santé

Afin d’assurer votre propre protection, se munir de l’ensemble

des éléments suivants, pour examiner le patient : masque respiratoire type FFP2 et lunettes de protection ; gants à usage unique ; sac poubelle en plastique se fermant hermétiquement ; solution hydroalcoolique pour désinfection des mains, lingettes

désinfectantes ou alcoolisées pour désinfecter le matériel ; port de vêtements de protection (masques, surblouses, lunettes)

en cas de risque de projection ou d’aérolisation de produits d’origine

humaine (aspiration, endoscopie, manipulation de matériel et linge

souillés…).

Se désinfecter les mains avec une solution hydroalcoolique

dès la fin de l’examen clinique et à la sortie de la chambre,

désinfecter le matériel médical utilisé (stéthoscope…)

lors de l’examen avec une lingette alcoolisée.

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4 - Phase prépandémique4.1 - Sans transmission interhumaine

b -Quand suspecter un cas de grippe à virus H5N1 ?

> Questions à poser dans le contexte actuel d’une épizootie à A/H5N1 Ces questions sont à poser à toutes les personnes présentant un syndrome

respiratoire aigu bénin ou modéré (fièvre>38°C et toux et/ou dyspnée), ou devant les

personnes présentant au décours d’un syndrome grippal une détresse respiratoire aiguë,

cycles respiratoires >30/min, fréquence cardiaque >120/min, PA systolique <90mm de Hg).

1. Depuis 7 jours, revenez-vous de voyage d’un pays ou d’une région

avec épizootie liée au virus H5N1 ?

2. Depuis 7 jours, avez-vous eu un contact direct (moins d’un mètre) avec

des oiseaux sauvages malades ou morts ou avec des volailles dans

un élevage contaminé ou supposé l’être ?

3. Depuis 7 jours, avez-vous eu un contact très proche et répété avec un cas

humain confirmé de grippe H5 ou suspecté de l’être ?

4. Depuis 7 jours, avez-vous eu une exposition professionnelle avec

des prélèvements biologiques d’origine animale ou humaine infectés

ou présumés de l’être par le virus H5N1 ?

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Situation 3A

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> En cas de réponse positive à l’une de ces questions,il s’agit d’un cas suspect

Devant tout cas suspect, le professionnel de santé libéral doit contacter

le centre 15 qui valide ou non le cas possible. S’il est validé, le centre 15 contacte

l’InVS en vue de confirmer le classement et de poursuivre les investigations.

Tant qu’un cas possible n’est ni exclu ni confirmé, il est considéré comme« en cours d’investigation ».

Cas exclu : Un cas suspect est exclu s’il ne rentre pas dans la définition de cas.Un cas possible est à priori exclu si les résultats de l'investigation biologique sont négatifs (absence d'infection à H5N1).

Cas confirmé : Cas possible ayant été confirmé biologiquement comme une infection liée au virus grippal de type H5N1 par les laboratoires agréés et Centre national de référence Grippe (CNR).

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Situation 3A

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4 - Phase prépandémique 4.1 - Sans transmission interhumaine

c - Conduite à tenir en cas de suspicion de grippe à virus H5N1

Tant que les cas sont peu nombreux, les patients sont hospitaliséspour éviter une diffusion dans la population générale et pour assurerun suivi médical précis.

• Devant un cas suspect, le médecin contacte le SAMU/Centre 15 pour faire une évaluation du cas en fonction de la définition de cas.

• Si le cas apparaît possible (n’est pas exclu), le SAMU/Centre 15 contacte l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) sans délai pour confirmation du cas possible par rapport à la définition de cas.

• Si le cas est confirmé comme possible, le SAMU/Centre 15 en informe le médecin.

• Le SAMU/Centre 15 organise l’hospitalisation du patient avec l’établissement d’accueil.

• Le transfert du prélèvement naso-pharyngé à un laboratoire P3 ou à un Centre nationalde référence (CNR), en faisant appel à un transporteur agréé est assurépar l’établissement d’accueil.

Si le patient est maintenu à domicile, les prélèvements biologiquespourraient être réalisés par un médecin du réseau GROGenvoyé par le SAMU, après contact avec la coordination du GROG.

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d - Prise en charge du « Cas Possible »

> utiliser le matériel de protection requis pour l’examen clinique ;

> prescrire le plus tôt possible le traitement curatif précoce à la personne,

dans les 48 premières heures après le début des symptômes,

une fois le prélèvement virologique effectué ;

> en cas de maintien à domicile, expliquer les précautions particulières d’hygiène à

adopter ;

> suivre le patient jusqu’à sa guérison, en lui demandant d’appeler

si son état s’aggrave.

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Situation 3A

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e - Conseil pour le patient suivi à domicile

Dès le début des symptômes, placer le malade dans une pièce

en limitant les contacts avec son entourage.

2. Rappeler les conseils d’hygiène essentiels :

- se couvrir la bouche lors d’une toux,

puis se laver les mains ;

- se couvrir le nez lors des éternuements,

puis se laver les mains ;

- se moucher avec des mouchoirs en papier à usage unique

jetés dans une poubelle recouverte d’un couvercle,

puis se laver les mains, de même pour les masques

chirurgicaux usagés ;

- cracher systématiquement dans un mouchoir en papier

à usage unique jeté dans une poubelle recouverte

d’un couvercle, puis se laver les mains.

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f - Mesures de prévention dans l’entourage

1. Aérer régulièrement la pièce.

2. Adopter une hygiène rigoureuse des mains après chaque contact avec le

malade (solution hydroalcoolique ou savon).

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g - Signes de gravité (liste non exhaustive)

1. Critères médicaux chez l’enfant- difficultés alimentaires ;- tolérance clinique médiocre de la fièvre, malgré les mesures adaptées ;- signes de déshydratation aiguë associée ;- existence de troubles de la vigilance ;- signes de détresse respiratoire, apnées ;- contexte particulier : très jeune âge (<3 mois), antécédents de prématurité

et/ou situations à risque connues.

La présence d’un ou plusieurs signes de gravité ci-dessous, doit conduire

le professionnel de santé à évaluer la nécessité d’une hospitalisation.

Le SAMU/Centre 15 est à sa disposition pour l’aider dans le choix de la prise

en charge du patient.

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2. Critères médicaux chez l’adulte

- troubles de la vigilance, désorientation, confusion ;- pression artérielle systolique inférieure à 90mmHg ;- température inférieure à 35°C ou supérieure ou égale à 40° ;- fréquence respiratoire supérieure à 30/min ;- fréquence cardiaque supérieure à 120/min ;

3. Critères psychologiques et sociaux

(isolement impossible, panique, souhait de la personne et/ou la famille du faitde difficultés, précarité familiale…), évalués par le médecin.

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4 - Phase prépandémique 4.2 - Avec transmission interhumaine

a - Que faire ?

- adopter la même stratégie que pour la phase pré-pandémique

sans transmission interhumaine ;

- les dispositions concernant les sujets contacts (prescription d’oseltamivir

en prophylaxie pour l’entourage, quarantaine…) sont actuellement évaluées

par les autorités sanitaires et seront communiquées ultérieurement

aux professionnels de santé ;

- en cas de maintien à domicile, suivre le patient jusqu’à sa guérison,

en lui demandant d’appeler si son état s’aggrave.

- surveillance accrue pour les sujets présentant un terrain à risque.

4 - P

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Situation 4A

Situation 4B

Situation 5A

Situation 5B


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4 - Phase prépandémique4.2 - Avec transmission interhumaine

b - Précautions pour le professionnel de santé

Pour limiter la transmission à cette phase, si un « cas possible »

s’est présenté au cabinet ou à l’officine de pharmacie,

il faut en plus des précautions décrites précédemment :

- aérer la salle d’attente et la salle d’examen ;

- nettoyer avec une lingette le matériel (stéthoscope…)

et les objets touchés par le malade (poignées de porte,

accoudoirs du fauteuil…) ;

- jeter dans un sac plastique hermétiquement fermé,

mouchoirs en papier utilisés par le malade, gants,

masque, lingettes… ;

- éliminer le sac plastique avec les déchets d’activité

de soins à risques (DASRI).4 - P

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Situation 4A

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Situation 5A

Situation 5B


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4 - Phase prépandémique 4.2 - Avec transmission interhumaine

c - Conseils pour le patient suivi à domicile

A cette phase, il faut, en plus des conseils décrits précédemment :

- renforcer les mesures d’isolement ; le médecin vérifiera que ces mesures

peuvent réellement être mise en œuvre au domicile,

- prescrire des masques chirurgicaux qui seront utilisés par le malade lors de la

présence d’un tiers dans sa chambre, ou s’il sort de sa chambre.

4 - P

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Situation 4A

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Situation 5A

Situation 5B


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4 - Phase prépandémique4.2 - Avec transmission interhumaine

d - Mesures de prévention dans l’entourage

A cette phase, il faut, en plus des mesures préconisées :

- porter un masque pour entrer dans la chambre

du malade et limiter les contacts ;

- nettoyer les objets courants du sujet (serviettes,

couverts,

linge, etc.) au savon et à l’eau chaude ;

- jeter les déchets ménagers (mouchoirs en papier,

masques chirurgicaux) dans un sac en plastique,

hermétiquement fermé.

4 - P

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Situation 4A

Situation 4B

Situation 5A

Situation 5B


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5 - Phase pandémique

a - Tout dépend du nouveau virus

Les signes cliniques de la grippe pandémique dépendront du nouveau virus.

Ils seront analysés au tout début de la pandémie et seront alors largement communiqués

à l’ensemble des professionnels de santé.

A ce stade, il n’y aura plus lieu de pratiquer un prélèvement naso-pharyngé à visée diagnostique.

La décision d’hospitaliser le patient se fera selon des critères de gravité qui seront précisés au

moment de cette phase. Les mesures de protection seront renforcées, pour le professionnel de santé,

pour le patient et son entourage.

5 - P

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Situation 6


46


Pandémie grippaleOrganisation des soins

Accueil

47

Sommaire

1 - Risques liés à une pandémie grippale

2 - Principes

3 - Les ressources

4 - Dispositifs de soins ambulatoires

5 - Organisation pré hospitalière

6 - Prise en charge par les équipes SMUR en phase pandémique (Situation 6)

7 - Organisation des établissements de santé

8 - Schéma d’accès aux soins en phase pandémique (Situation 6)Som

mai

re

Mars 2006

48

1 - R

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és à

une

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ie1 - Risques liés à une pandémie grippale

• Nombre important de patients à prendre en charge ;

• Gravité des cas ;

• Risque de saturation des établissements et du système de soins ;

• Risque d’absentéisme plus important du personnel soignant.


49

2- P

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2- Principes

Importance de l’organisation des soins ambulatoires ;

Tous les professionnels de santé sont concernés ;

Coordination indispensable ;


50

3- L

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3 - Les ressources

• Étudiants en médecine, en pharmacie, en école paramédicale,en fonction des équivalences ;

• Professionnels de santé retraités (- 3 ans) ;

• Professionnels de santé salariés (médecine du travail, médecine scolaire, médecins conseil, médecins CNAM…) ;

• Médecins/paramédicaux quelque soit leur disciplineet leur exercice ;


51

4- D

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4 - Dispositifs de soins ambulatoires

Structure de réflexion et de concertation le CODAMUPS (Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente

de la Permanence de Soins et des transports sanitaires)

• Placé sous l’autorité du Préfet de département ;

• Schéma et stratégie générale discutée et soumise au CODAMUPS ;

• Composition élargie (pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, dentistes, laboratoires libéraux, etc.)

• Outil : état des lieux des ressources disponibles dans le département, incluant les professionnels de santé libéraux, structure en chargedes soins et de l’aide à domicile, structures médico-sociales...


52

4 - Dispositifs de soins ambulatoires 4.1 - Les missions du CODAMUPS dans le cadre de la pandémie grippale

• L’organisation de la permanence des soins en situation exceptionnelle ;

• Le recensement des moyens humains notamment les médecins susceptibles de renforcer les médecins généralistes ;

• Le quadrillage à envisager dans ces circonstances ;

• L’organisation des transports sanitaires ;

• Le rôle des autres professionnels de santé dans la réponse à apporter aux malades ;

• L’organisation des dispositifs spécifiques : centres de coordination sanitaires et structures intermédiaires ;

4- D

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4- D

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4 - Dispositifs de soins ambulatoires 4.2 - Les organisation à mettre en place par le CODAMUPS

1. Adapte le dispositif de la permanence des soins en situation exceptionnelle et tient compte :

- des spécificités départementale ;- des zones urbaines et rurales ;- des configurations des villes.

2. Adapte la prise en charge des patients

- consultation en cabinet, sous réserve d’une organisation adaptée au cabinet ;- visite à domicile à privilégier.

3. Organise le suivi à domicile des patients


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4- D

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4 - Dispositifs de soins ambulatoires 4.2 - Les organisation à mettre en place par le CODAMUPS

4. Organise la mise en place de structures intermédiaires: Centres de Coordination Sanitaire

Ces centres auront pour vocation:- d ’assurer l ’organisation et la mise en œuvre des soins à domicile- de s ’assurer de la présence des soignants- d ’assurer le soutien logistique en matière d ’acheminement des masques, antiviraux et

autres produits de santé- d ’être relais d ’information entre le préfet et le département

Cible : patients dont l’état ne requiert pas une hospitalisation mais nécessiteune surveillance pouvant difficilement être assurée au domicile (personnes fragiles, isolées)

Type de lieux : hôpital local, hôtel,...

Encadrement : une structure associative, au moins un personnel soignant+ passage au moins une fois par jour d’un médecin

Numéro de téléphone dédié


55

5- O

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5 - Organisation pré hospitalière

• Maintien des outils existants 15/18 et adaptationen situation de crise

• Renforcement des SAMU / Centre 15

• Procédure établie entre les professionnels de santé libéraux sur les modes d’hospitalisation


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6- P

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PATIENT

Médecinslibéraux

Professionnelsde santé libéraux

Services sanitairesaux frontières

Autres servicesde l’Etat

Sapeurs pompiers

SAMU – Centre 15

Interrogatoire et recherche de signes de gravité

Conseilmédical

Envoi d’un moyen (ambulance privée, VSAV, SMUR…)

Consultation médicale

Transport vers un établissement de santé prévenu par le SAMU/Centre 15 (par une équipe protégée)

6- Prise en charge par les équipes SMURen phase pandémique (Situation 6)


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7- O

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7- Organisation des établissements de santé

• Tous les établissements sont concernés ;

• Élaboration d’une annexe biologique « pandémie grippale »au plan blanc ;

• Action coordonnée entre les établissements de santé.


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Organisation au CH ROANNE

PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIEREMoyens de transport

• En l’absence de signe de gravitéTransport par VSAV vers le SAU

• En présence de signe de gravitéEnvoi d’une équipe SMUR avec kit de protection

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Prise en charge :

• Au niveau de l’accueil SAU : l’IAO et le médecin référent procèdent à l’interrogatoire et à l’évaluation clinique.

• Si cas possible ou suspect : Masque chirurgical anti-projection au patient : à renouveler

toutes les 3 heures.Circuit patient spécifique :Libérer la salle d’attente de réanimation et examen du patient

dans la salle de consultation de réanimationRadiographie pulmonaire réalisée avec l’appareil mobile, en

salle de consultation

60


Protection du personnelApplications des précautions standard

• Port de masque type FFP2 (masque JSP MARTCARE 1020A : PFP2, EN149) pour tous les intervenants : à renouveler toutes les 4 heures.

• Port de casaque non tissée • Port de gants• Port de lunettes protectrices.• Personnel spécifique SAU, limité en nombre• Gel hydro alcoolique• Tout le matériel nécessaire est disponible sur un chariot

dédié, stocké au SAU, dans la pièce dénommée « médecin SMUR 2 »

61


Devenir du patient : Absence de critère de gravité : retour à domicile

• Hospitalisation en chambre seule ou cas groupés confirméCas isolé : à discuter avec l’InVS

• Transfert du patient en service d’infectiologie – CHU de LYON Croix Rousse

• Transport organisé par le médecin régulateur,• Protection des ambulanciers identique à celle du personnel

hospitalier Cas groupés : à discuter avec l’InVS

Transfert CHU Hospitalisation CH ROANNE dans une unité dédiée (enfants et

adultes) : UCA , sous la responsabilité médicale de l’infectiologue. Unité de réanimation dédiée pour les cas graves (Unité D) avec

ouverture, si besoin, de lits supplémentaires

62


Mise en route du traitement curatif

Traitement symptomatique non spécifique

Traitement spécifique antiviral pour les adultes et enfants (> 1 an) par OSELTAMIVIR (TAMIFLU®) forme orale (gélules à 75mg ou suspension buvable à 12mg/ml), traitement disponible à la pharmacie :

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Entretien des locaux ambulances :

• Jeter le matériel dans les containers prévus à cet effet et élimination des déchets dans les DASRI (sac jaune)

• Désinfecter le matériel et les locaux avec un détergent désinfectant type Bactilysine.

• Pas de circuit spécifique pour le linge et la vaisselle

• Aérer ambulances et pièces si possibles

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Alerte pour les cas suspects ou possibles

• En intra-hospitalier Direction gestion des risquesUnité d’HygièneLaboratoirePharmacieMédecine du travail

• En extra-hospitalierDDASS Institut de Veille Sanitaire, compléter le

formulaire de signalement (annexe 2)

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8- A

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Patient Interventions

La visite à domicile est à privilégier. Les consultations en cabinet doivent être organisées afin de limiter le regroupement des patients grippés et non grippés.

Le patient appelle un médecin ou se déplace directement chez lui. Si le médecin ne peut pas recevoir le patient ou n’est pas joignable :

le patient appelle un autre médecin ou le SAMU/Centre 15.

Le patient appelle le 15.

Le Samu/Centre 15 régule l’appel vers : - conseil médical ; - régulation libérale pour l’envoi d’un médecin généraliste chez le patient ; - envoi d’un moyen SMUR ; - envoi d’un transport sanitaire (sapeur-pompier, ambulance, moyen

associatif…).

Le patient appelle le 18 Les appels sont reroutés vers le Samu/Centre 15.

Si le patient ne nécessite pas d’hospitalisation : il est orienté vers un service de consultation externe à proximité, vers un médecin libéral ou réadressé à son domicile.

Le patient se présente spontanément à l’hôpital.

Zone de tri à l’accueil.

Si le patient nécessite une hospitalisation : il est orienté vers le service approprié.

Le patient se déplace directement dans une pharmacie, chez son kinésithérapeute, infirmier, etc.

Le pharmacien, le kinésithérapeute, l’infirmier, etc. conseille le patient. Au besoin, il l’oriente vers un médecin ou vers le SAMU/Centre 15.

8 - Schéma d’accès aux soinsen phase pandémique (situation 6)


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8 - Schéma d’accès aux soinsen phase pandémique (situation 6)

• Le patient reste à son domicile.• Un « centre de coordination sanitaire » sera mis en place pour aider le

médecin à organiser la prise en charge des patients suivis à domicile.

• Le patient est hospitalisé.• Si le médecin généraliste veut hospitaliser un patient, le SAMU/centre

15 (renforcé le cas échéant) sera à sa disposition pour l’aider dans sa décision d’hospitalisation et dans le choix du moyen de transport adapté à la situation clinique du patient.

• Le patient est orienté vers une structure intermédiaire. • Le médecin, l’établissement de santé ou le centre de coordination

sanitaire peuvent orienter vers ce type de structure, les patients dont l’état ne requiert pas une hospitalisation mais nécessite une surveillance pouvant difficilement être assurée au domicile (personnes fragiles, isolées)

• Le signe symbolise la nécessité pour le patient de porter un masque chirurgical.

Documents

1 Ministère de la Santé et des Solidarités La grippe aviaire Données actuelles Mars 2006