Données épidémiologique et virologiques

Données de la grippe commune

Epizootie de grippe aviaire dans le monde, propagation

Différence entre grippe aviaire / pandémie grippale (nouveau virus recombinant)

Epidémie de grippe dans le temps: épidémies = période interpandémique (durée?)

Attitudes préventives et thérapeutiques selon les phases phases 2 à 6

Phase 1 OMS - Absence de circulation de nouveau virus aviaire hautement pathogène chez l’animal et chez l’hommePhase 2 OMS - Epizootie provoquée par un virus hautement pathogène, sans cas humain (étranger 2A, France 2B)

Phase 3 OMS - Cas humains isolés sans transmission interhumaine (étranger 3A France 3B)

Phase 4 OMS - Cas humains groupés, limités et localisés (étranger 4A France 4B)

Phase 5 OMS - Larges foyers de cas groupés non maîtrisés (étranger 5A France 5B)

Phase 6 OMS - Pandémie grippale

Phase 7 OMS - Fin de vague pandémique

lien www.grippeaviaire.gouv.fr/IMG/pdf/plan_pandemie_grippale_2007.pdf

Phase 1 OMS - Absence de circulation de nouveau virus aviaire hautement pathogène chez l’animal et chez l’homme

Phase 2 OMS - Epizootie provoquée par un virus hautement pathogène, sans cas humain (étranger 2A, France 2B)

Phase 3 OMS - Cas humains isolés sans transmission interhumaine (étranger 3A France 3B)

Phase 4 OMS - Cas humains groupés, limités et localisés (étranger 4A France 4B)

Phase 5 OMS - Larges foyers de cas groupés non maîtrisés (étranger 5A France 5B)

Phase 6 OMS - Pandémie grippale

Phase 7 OMS - Fin de vague pandémique

lien www.grippeaviaire.gouv.fr/IMG/pdf/plan_pandemie_grippale_2007.pdf

phases OMS

Attitudes préventives et thérapeutiques selon les phases

Prévention phase 2

• épizootie en France, oiseaux migrateurs

• Conseils aux voyageurs

La grippe des poulets après une période d’incubation de 3 à 5 jours

- Diminution de la ponte++- Signes respiratoires- Lacrymation excessive - Cyanose des zones sans plumes- Oedème de la face- Aspect ébouriffé- Diarrhée- Signes neurologiques

- évolution vers une mort subite des volailles (90 à 100 %).

les mesures recommandées en cas de foyer d’épizootie

mise en quarantaine des foyers animaux touchés par le virus aviaire.

abattage, ainsi que celui des animaux potentiellement exposés au virus.

Afin d’éviter une contamination de ferme à ferme, il est nécessaire d’appliquer rigoureusement des procédures de décontamination du matériel utilisé dans ces fermes (vêtements, voitures...).

(arrêté 18/1/08) http://www.agrisalon.com/06-actu/article-19835.php

Prévention de la transmission (epizootie et /ou risque d’épizootie)

élever les différentes espèces animales séparément, en évitant notamment tout contact entre les volailles et les porcs  mener de larges campagnes de vaccination sur ces animaux dans les zones à haut risque de transmission 

encourager les éleveurs à signaler les cas suspects de grippe aux autorités en prévoyant un dédommagement adéquat pour le préjudice financier subi en cas d’abattage.

22/01 - Influenza aviaire - Arrêté du 18 janvier 2008 fixant des mesures techniques et administratives relatives à la lutte contre l'influenza aviaire   [ 22/01/2008 9:46 ] JORF n°0018 du 22 janvier 2008 page 1150 texte n° 22     NOR: AGRG0801623A

Chapitre 1er Dispositions générales Article 1Objet et champ d'application.Le présent arrêté dispose des mesures de lutte à appliquer en cas de suspicion et de confirmation d'influenza aviaire hautement ou faiblement pathogène chez des volailles ou d'autres oiseaux captifs.Le présent arrêté ne s'applique pas en cas de découverte d'influenza aviaire chez des oiseaux

(Lien)

Comment éviter les contacts avec les oiseaux sauvages migrateurs ?

- confinement des volailles ou la mise en oeuvre de mesures à effet équivalent 

- Ne pas nourrir ni abreuver les animaux à l’extérieur car la distribution d’aliments peut attirer des oiseaux sauvages.

- Éviter d’utiliser de l’eau en provenance de points d’eau à l’air libre et servant au nettoyage et à l’abreuvage des volailles car la survie du virus dans les eaux douces de surface peut être de plusieurs semaines.

Conduite à tenir face aux oiseaux morts

• Ne pas y toucher

• Prévenir (mairie, services vétérinaires…)

Lien vers http://www.grippeaviaire.gouv.fr/article.php3?id_article=285

Conseils aux voyageurs

• Pas manipulation d’animaux suspects, contact souillures

• Consommation animaux bien cuits• boissons encapsulées• Au retour, consulter si symptômes grippaux dans les

10 jrs après contact potentiel

• Lien vers http://www.grippeaviaire.gouv.fr/article.php3?id_article=352

(diapo suivante)

(lien)

Recommandations aux voyageurs• Vous allez séjourner dans un pays touché par la grippe aviaire• Vous revenez d’un pays touché par la grippe aviaire.Date de mise en ligne : 26 avril 2006 > 16:15Dernière modification de cet article : 12 février 2007 > 11:45Vous allez séjourner dans un pays touché par la grippe aviaire (ou grippe du poulet) de type A (H5/N1)Les recommandations générales d’hygiène lors d’un tel voyage sont en particulier :• se laver régulièrement les mains à l’eau et au savon ou avec un produit désinfectant (par exemple avec un soluté hydro-alcoolique),• ne consommer que des aliments bien cuits et des boissons encapsulées.Evitez tout contact avec les volailles vivantes ou mortes, c’est à dire par exemple :• ne vous rendez pas dans des élevages industriels et familiaux et sur les marchés aux volailles et aux oiseaux.• ne manipulez pas de cadavres ou de déchets d’oiseaux,•……

Phase 3Les mesures générales de prévention et d’éducation devant une infection virale

• Principales mesures pr patient - se couvrir la bouche (éternuement, toux) - lavage mains - mouchoirs usage unique, aération) - masques chirurgicaux (efficacité ++)Liens vers http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/918.pdf (affiche = diapo suivante)http://www.cyes.info/actualite/themes/inpes-risques-infection.php (spots)bmj:http://www.bmj.com/cgi/content/full/bmj.39393.510347.BEv1?

maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=1&andorexacttitle=and&andorexacttitleabs=and&fulltext=flu+mask&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&fdate=10/1/2007&resourcetype=HWCIT

• Pour l’entourage - Lavage des mains

- aération de la pièce• Vaccination contre la grippe saisonnière

En phase 3

Conduite à tenir devant cas suspect:

- Définition du cas suspect- Mesures de barrage- Attitude thérapeutique

Définition du cas humain possible de grippe aviaire H5N1

Mise à jour au 27/02/2007 / INVS

Une personne présentant un syndrome respiratoire aigu bénin ou modéré(fièvre>38° et toux et/ou dyspnée), devient un cas possible si dans les 7 jours avant le début de ses signes,

1. elle a eu des contacts prolongés, répétés et à moins d’un mètre avec des oiseauxvivants ou morts ou leurs fientes, dans un pays ou une zone où le virus H5N1 a étéidentifié (voir tableaux A, B et C) et/ou des décès massifs d’oiseaux ont été signalés.

2. elle a eu des contacts très proches et répétés avec un cas humain confirmé de grippeH5N1 ou fortement suspecté (détresse respiratoire aigue sévère ou décès inexpliqués)dans les pays avec cas humains (voir tableau A).

3. elle a eu une exposition professionnelle avec des prélèvements biologiques, d’origine animale ou humaine, infectés ou présumés infectés par le virus H5N1

dernière mise à jour INVS 23/1/08 Lien vers http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/definition_cas_230108.pdf

Premiers symptômes

Dans la majorité des cas:

Fièvre élevéeSignes respiratoires (toux)

Signes inconstants:

Manifestations ORL ou digestives(diarrhées, vomissements, douleurs abdominales)Douleurs pleurales, épistaxis, conjonctivite

Evolution clinique

Tableau de pneumonieassociant détresse respiratoire avec polypnée, crépitants,expectoration variable parfois hémoptoïqueEvolution possible vers l’insuffisance respiratoire parSyndrome de détresse respiratoire aiguë (ARDS):en moyenne 6 jours après le début (entre 4 et 13 jours)Tableau de défaillance multiviscéraleAssez fréquent, avec insuffisance rénale et parfois atteintecardiaque avec dilatation ventriculaire, tachy-arythmies.Autres complicationsPneumopathie de ventilation, hémorragie pulmonaire, pneumothorax,pancytopénie, syndrone de Reye, sepsis sans bactériémie documentée

Modes de contamination du virus de la pandémie grippale

•directement par la salive, les postillons, les écoulements du nez, lors de la parole, l’éternuement, la toux,

•indirectement, par les mains, et parfois les objets.⇒, des mesures d’hygiène simples, "de base", peuvent être appliquées au quotidien.

•Une transmission par aérosol de particules infectantes de moins de 5 microns est possible,

– ⇒ équipement de protection respiratoire FFP2 (et des lunettes de protection lors des soins rapprochés).

Mesures barrièreslien vers fiche 1.2 guide DHOS

• Lavage des mains diapo suivante en lien ou pas

• Masques• Désinfection surfaces et matériel• Élimination des déchets filière DASRI

• Rappel : toutes les mesures générales lors d’infection virale restent valables

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)

sont requis pour visionner cette image.

Rappel sur les différents types de masques :

masque « chirurgical » Barrière Piège les gouttelettes émises lors

de l’expiration par la personne qui le porte Porté par le patient Protège le personnel et les autres patients

Porté par le personnel Protège le patient,(le champs opératoire)

• Par ailleurs, il protége en général celui qui le porte d’une infection transmissible par voie  gouttelettes», mais pas par voie « aérienne » (fuites au visage)

Rappel sur les différents types de masques : masques de protection respiratoire

• Limitent l’inhalation d’ aérosols de particules et gouttelettes en suspension dans l’air

Protège le soignant ou le

visiteur d’une infection

transmissible par voie

« aérienne » et à fortiori par voie

« gouttelettes».

• Leur efficacité est testée

– prend en compte l’efficacité du filtre

et la fuite au visage

– 3 classes : FFP1, FFP2, FFP3

Bon usage des mesures masques, habillage, déshabillage,

Nettoyage

Le matériel médical doit être désinfecté avecdes produits ou lingettes alcoolisés.

Il est par ailleurs nécessaire d’entretenir les surfaces:

• de les nettoyer au moins deux fois par jour ;• de désinfecter les surfaces en contact direct avec

le malade ou dans son environnement immédiatavec les produits détergents désinfectants habituels

selon les indications du fabricant;• de porter une attention particulière aux surfaces

en contact direct avec le malade (poignéesde porte, meubles, chasse d’eau, etc.) ;

• d’aérer largement et régulièrement les locaux

Elimination des déchetsprincipe, lien DASRI

Que faire du patient « cas possible » phase 3

• Hospitalisation vers hôpital référent, (via 15) pour prélévement nasopharyngé

• Et début rapide du traitement (Tamiflu, Relenza)

Intérêt d’un traitement précoce dans les grippes A, mais efficacité sur le virus à venir?

Transfert du patient dans un hôpital référent (SAMU/centre 15/Urgences)

Traitement des cas suspects en phase 3B

Prélèvement : adressé dans un laboratoire P3 CNR grippe

Résultats 24 à 48 h après le prélèvement

Traitement curatif : durée ?

Prescrit le plus tôt possible, sans attendre les résultats (< 48 h)

Après l’écouvillonnage (prélèvement naso-pharyngé)

Osetalmivir (TAMIFLU®)

Zanamivir (RELENZA®), par inhalation

Traitement antibiotique si surinfection

Traitement préventif : ni pour l’entourage (sauf en cas de contacts identiques à ceux du patient) ni pour le personnel (tant qu’il n’y a pas de transmission inter humaine)

Phase 3 OMSPrise en charge médicamenteux d’un cas

suspect

Lien Traitement médicamenteux

• Inhibiteurs de la protéine M2 (amantadine, rimantadine)

Majorité des virus A (H5N1) qui circulent actuellement en Asie sont

naturellement résistants à ces antiviraux.

• Inhibiteurs de la neuraminidase Oseltamivir (Tamiflu®),zanamivir

(Relenza®)

Analogues de l’acide sialique. Action sur la neuraminidase des virus

grippaux, une des enzymes de surface, et inhibent la réplication des virus

grippaux et leur diffusion au sein de l’organisme.

Des phénomènes de résistance à ces 2 antiviraux sont possibles, surtout

en cas de mauvaise utilisation de ces produits (prescription inappropriée,

mauvaise observance, mésusage)

Etude IMPACT - Résultats Le traitement précoce optimise l’efficacité

0 1 2 3 4 5

0 h

12 h

24 h

36 h

48 h

- 1.1 j

- 2.2 j

- 3.1 j

- 3.8 j

Durée de la maladie chez les patients traités en fonction du délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse

Durée de la maladie (jours)Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < 0.0001

Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h

Lien : Intérêt du traitement précoce par des antiviraux

Curatif de la grippe A et B : pendant 5 jours :

– A partir de 13 ans : 75mg, 2 fois par jour.

– De 1 à 12 ans, en fonction du poids corporel :

2 fois/J 30 mg jusqu’à 15 Kg, 45 mg – 23 Kg, 60 mg – 40 Kg

Prophylaxie :

– Post-exposition : dans les 24h, 75mg/j pendant au moins 7j.

– En période épidémique : 75mg/j pour une durée allant jusqu’à 6

semaines.

• Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale

Formes disponibles en période de pandémie :

•Tamiflu 75 ® (cp, sirop ?)

•Oseltamivir PG 30 mg ® (sécable) : disponible uniquement en cas de pandémie permet les adaptations de posologies/pédiatrie

Lien TAMIFLU® (oseltamivir)

• Réactions d’hypersensibilité aux composants

• Troubles digestifs : nausées, vomissements.

• Réactions cutanées : des effets graves ont été

rapportés chez des enfants dont des syndromes

de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell

• Perturbation des fonctions hépatiques

• Pharmacovigilance

LienTAMIFLU® (oseltamivir) effets indésirables

- Au Japon : cas d’hallucinations et de comportements anormaux ont été signalé chez des sujets traités par Tamiflu®, notamment des enfants et des adolescents. Le lien de cause à effet n’a pas été établi.

-Au Canada : 84 cas d’effets indésirables déclarés (dont 10 décès), 7 cas d’effets psychiatriques ont été signalés chez des personnes âgées, sans lien de cause à effet.

-Pas de cas déclarés d’effets neurologiques en France.

Lien TAMIFLU® (oseltamivir) Données traitement curatives

Les experts ont choisi l’oseltamivir en première intention75 mgx 2/j, 5j - Diminution durée infection, intensité symptômes,complications (otites, sinusites, bronchites, pneumonies) nécessitant AB, hospitalisations

efficacité 20-40 %

oseltamiviroseltamivir : études cliniques chez l’adulte sain: études cliniques chez l’adulte sainEfficacité sur la sévérité des symptômesEfficacité sur la sévérité des symptômes

Guérison rapide de symptômes tels que :– Fièvre, myalgies, fatigue, toux, céphalées, mal de gorge

D’après Treanor J J , et al. J AMA.2000;283:1016.

Réduction significative de la sévérité des symptômes

Tamiflu® (n = 124)

Placebo (n = 129)

- 38 % (p < 0,001)

Score symptomatique médian(Sous groupe de patients ayant une grippe confirmée biologiquement)

0 200 400 600 800 1000

Lien TAMIFLU® (oseltamivir) Données traitement préventif

• Saisonnière,épidémie, 75 mg/j, 6 semaines : efficacité 75 -92% (Hayden, N Engl J Med 1999; Peters, J Am Geritar Soc 2001 )

2. Domestique (contact familial), 75 mg X 2/j, 7j , 48h après 1ers signes cas index :

955 contacts de 377 cas index (Welliver, JAMA, 2001)

efficacité 90 %Prophylaxie++

Lien RELENZA® (zanamivir)

Dispositions prévues par l’AMM

Mode d’action : inhibiteur de la neuraminidase

Site d’action : action locale (tractus respiratoire)

Indications et posologie :

Traitement curatif de la grippe A et B (adulte et enfant de plus de 12

ans : 2 inhalations (10 mg) 2 fois par jours pendant 5 jours

Prophylaxie post exposition/ saisonnière NON

Voie d’administration : inhalation orale à l’aide du système Diskhaler

Education++

Contre-indications : hypersensibilité, brochospasme

Précautions : en cas de bronchospasme et/ou d’altération des

fonctions respiratoires, décompensations parfois brutales et/ou graves

Lien Vaccins

• Vaccin trivalent contre la grippe saisonnière :

Ne protège pas contre A(H5N1)

Diminue le risque de recombinaison grippe humaine /grippe aviaire

• Vaccin contre la grippe A(H5N1)

Test des procédures de fabrication

• Vaccin contre le virus pandémique

Ne sera disponible qu’une fois le nouveau virus identifié

Donc plusieurs (3 à 6) mois après le début de la pandémie

Phase 4 :pré-pandémie possibilité de transmission interhumaine

prise en charge d’un cas suspect

les sujets contact peuvent contracter la maladie

mêmes mesures que précédemment,

(barrière, adressage patient hôpital référent pour prélevement et mise en route précoce du traitement, modalités traitement prophylactique à definir)

avec- discussion sur maintien à domicile des patients sans signe de gravité- renforcement des mesures d’isolement du patient, de désinfection (serviettes, linge, couverts)- élimination des déchets dans double sac poubelle

Phase 4 Modalités d’approvisionnement masques chirurgicaux/FFP2/antiviraux

Kit de protection envoyé par le ministère aux professionnels de santé

Masques FFP2 en cas de foyer de transmission humaine limité en France (4B)

le préfet de la zone concernée : des points de distribution locaux seront approvisionnés à partir des stocks départementaux.

Les professionnels de santé pourront venir y retirer des masques gratuitement.

Masques chirurgicaux /antiviraux (phase 4A et 4B)

Approvisionnement (par instruction ministérielle) des pharmacies d’officine/PUI par le biais des grossistes répartiteurs

commande à la demande du pharmacien-quantités transmises à DRASS pour suivre l’état du stock

Phases 5 et 6 : pandémie

Epidemiologie: 2 vagues successives, pas de vaccin lors de la première vague

Modélisation avec 3 taux d’attaque

Pandémie : attitude thérapeutiques

Diagnostic sans prélèvement biologique

Hospitalisation aux seules formes graves (critères de gravité)

Prise en charge thérapeutique- Mesures barrières- Traitement médicamenteux

Indication tt curatif et tt prophylactique (prise de décision lors de la pandémie)

Pandémie: organisation plan blanc élargi

Pandémie: approvisionnement masques chirurgicaux/FFP2/antiviraux

-Ministère a prévu le stockage de 33 Millions de ttt antiviral

-24 millions de ttt d’oseltamivir (16 tonnes de poudre)

-9 millions de ttt de zanamivirPlan gouvernemental « Pandémie grippale » Fiche C.7 - Distribution des produits de santé et des protections aux malades

En ambulatoire : Approvisionnement : idem phase 4

Dispensation par le pharmacien d’officine des masques chirurgicaux et antiviraux sur prescription médicale et de façon gratuite

Transmission habituelle aux caisses d’assurance maladie (carte vitale, dispositions spéciales pour patients sans système d’assurance maladie)

Protection du personnel des officines par masques chirurgicaux/FFP2

Questions encore en suspens

Approvisionnement des centres de consultations, structures intermédiaires en masques chirurgicaux/FFP2 ?

Approvisionnement en SHA, gants, vêtements de protection, lunettes ?

Circuit DASRI..

HôpitalApprovisionnement masques chirurgicaux/FFP2:

par grossistes répartiteur (idem qu’en ambulatoire)

masque FFP2 stock DGS (gère approvisionnement, péremption..)

Antiviraux

Approvisionnement par grossistes-répartiteurs/stc

Dispensation des sur ordonnance nominative

Traçabilité : Stockage-dispensation-administration

Pharmacovigilance