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PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION DE LA COAGULATION

CONDITIONS D'UN BON PRELEVEMENT EN HEMOSTASE

Dr. V. LE CAM-DUCHEZ

But de l'hémostase

Limiter les pertes sanguines provoquées par une lésion vasculaire

3 étapes principales hémostase primaire =

obturation de la brèche vasculaire

coagulation = stabilisation de l’agrégat plaquettaire (= caillot sanguin)

fibrinolyse = dégradation du caillot sanguin

Équilibre :Équilibre : absence d’hémorragies ou de thromboses

HémostaseHémostase

==Activation +Activation +Activation +Activation + Inhibition -Inhibition -Inhibition -Inhibition -

Limites de l'hémostase Pour ne pas entraîner de caillot lorsque il n'y a pas de lésion vasculaire

il existe des systèmes d'inhibition de la coagulation : l’antithrombine (AT) le système protéine C- protéines S (PC-PS)

6Physiologie et Exploration de l'Hémostase

L'hémostase est le mécanisme mis en jeu pour arrêter un saignement lors d'une blessure vasculaire : elle se déroule en 3 grandes étapes : l'Hémostase Primaire la Coagulation la Fibrinolyse

Pour ne pas entraîner de caillot lorsque il n'y a pas de lésion vasculaire il existe des systèmes d'inhibition de la coagulation : l'Antithrombine III le système Protéine C-Protéine S

EQUILIBRE ENTRE LES DEUX

7L'Hémostase Primaire :Physiologie (I)

Première étape pour arrêter une hémorragie au travers d'une plaie vasculaire

Met en jeu essentiellement 3 composants : la paroi vasculaire les plaquettes le facteur Willebrand

La paroi vasculaire : dans son intégrité : elle est antithrombotique dès qu'elle est lésée elle devient prothrombotique

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La Paroi Vasculaire :

AdventiceMédia

CelluleEndothéliale

Intima

Lumière vasculaire

Cellule endothéliale :phénotype antithrombotique

Sous endothélium :phénotype prothrombotique

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Les Plaquettes :

fragments cellulaires anucléés des mégacaryocytes contiennent différents types de granules dont les

plus importants sont : les granules les granules denses

forme discoïdes ont à leur surface des glycoprotéines "de

membrane" qui sont des récepteurs : les plus importantes sont : GP IbIX GP IIbIIIa

Morphologie des plaquettes Coloration classique MMG :GR = 7 µ - Plaquettes = 1 à 3 µ

Microscopie électronique

Le Facteur von Willebrand : Glycoprotéine de PM variable :

multimères faits d'un nombre variable de sous unités

Synthétisé par la cellule endothéliale et stocké dedans (corps de Weibel - Pallade) mais aussi dans les plaquettes (granules )

Plusieurs rôles : intervient dans l'adhésion des plaquettes au sous

endothélium sert de protéine porteuse au facteur VIII de la coagulation

Taux plasmatiques très variable.

L'Hémostase Primaire : Physiologie (I)

Adhésion des plaquettes :

vWvW vWvW vWvW

vWvW facteur von Willebrand

GP IIbIIIaGP IbIX

FgFg Fibrinogène

Plaquettes activées

1) Mise à nu du sous endothélium2) Exposition du facteur Willebrand3) Fixation des plaquettes sur le facteur Willebrand grâce à la GPIbIX

Activation et sécrétion des plaquettes :

1) changement de morphologie2) sécrétion de molécules

proagrégantes : thromboxane A2 et de protéines adhésives

3) flip-flop membranaire : exposition des PL qui lieront les facteurs de coagulation : la plaquette prend une surface pro-coagulante

4) activation du cycle des Prostaglandines bloqué par l’aspirine

L'Hémostase Primaire : Physiologie (II)

Agrégation des plaquettes :

vWvW vWvW vWvW

FgFg

FgFg

FgFg

FgFg

FgFg

FgFg

FgFg

vWvW facteur von Willebrand

GP IIbIIIaGP IbIX

FgFg Fibrinogène

Plaquettes activées

1) Les plaquettes activées attirent d’autres plaquettes et les activent2) Les plaquettes s’accrochent les unes aux autres par le fibrinogène et grâce à la GPIIbIIIa

L'Hémostase Primaire : Physiologie (III)

L'Hémostase Primaire : Exploration (I)technique du TS IVY Surgicut®

Désinfecter la peau à l’étherAttendre 1 minute avant de faire l’incision

2

Gonfler le brassard à tension à 40 – 50 mmHG

Déclencher le chronomètre en même temps que le dispositif d’incision

1

3

4 Récupérer le sang par capillarité sur le buvard

Ne jamais toucher les bords de la plaie avec le buvard

Normale < 7 min 30

PFA 100 : Temps d’obturation : TS ex vivo Utilise des cartouches contenant une membrane

recouverte de collagène puis imprégnée soit d'épinéphrine, soit d'ADP

La membrane comporte une ouverture dont on va mesurer le temps d'obturation lors du passage de sang total :

Normale Epinéphrine = 85 – 165 sec Normale ADP = 71 – 118 sec

L'Hémostase Primaire : Exploration (II)

L'Hémostase Primaire : Exploration (III)

Le TS seul test global in vivo PFA 100® = « temps de saignement in vitro »

dépiste essentiellement maladie de Willebrand et aspirine...

Exploration in vitro des plaquettes: Numération sur tube EDTA voire sur tube citrate Étude des fonctions plaquettaires : mesure de

l'agrégation des plaquettes temps et % d'agrégation en présence de différents activateurs des plaquettes

Dosage du facteur Willebrand dosage de la molécule (Ag) dosage de son activité cofacteur de la ristocétine dosage du facteur VIII coagulant

L’Hémostase Primaire : Pathologies

Pathologies des plaquettes : Thrombopénie Thrombopathies

Maladie de Willebrand Quantitative Qualitative

Se traduisent en général par allongement du temps de saignement altération des fonctions plaquettaires ± diminution du chiffre des plaquettes ± altération des dosages de facteur Willebrand

La Coagulation : Physiologie (I)

Décrite après l’hémostase primaire, elle débute en réalité en même temps.

Elle passe par deux voies : La mise à nu du sous endothélium déclenche la phase

contact qui met en route la voie «intrinsèque» D’autre part la lésion de l’endothélium démasque le facteur

tissulaire qui enclenche la voie «extrinsèque» Ces deux voies sont en fait concomitantes

Tous les facteurs de la coagulation sont activés par clivage enzymatique puis sont transformés en enzyme qui clive un autre facteur : Notion de CASCADE DE LA COAGULATION

Les Facteurs de

la Coagulation :

XIIVII XI

IXVIII

XVII

fibriTCATP

Facteur tissulaire

Phase contacte

XIII

La Coagulation : Physiologie (II)Voie Extrinsèque

Voie Intrinsèque

Phase contacte

XIIXIIa

XIXIa

IXIXa

VVa

XXa

VIIa

VII FacteurTissulaire

FibrineSoluble

Fibrinogène FibrineInsoluble

XIIIXIIIa

VIIIVIIIa

Ca++

PL

IIaII

Ca++

PL

La Coagulation :Exploration (I) On dispose de deux tests globaux

temps de quick (TQ) ou taux de prothrombine (TP) temps de céphaline + activateur (TCA)

Dosage du fibrinogène

XIIXIIX

VIIIVII

II

VX

I

La Coagulation :Exploration (II)

La suite du bilan va dépendre des résultats des tests globaux :Si le TP est diminué (sans traitement antivitamine K)

o Dosages des facteurs du complexe prothrombinique :• II, V, VII, X• fibrinogène

Si le TCA est allongé (sans traitement par héparine / calciparine)

o Dosages des facteurs spécifiques • VIII ± facteur Willebrand• IX, XI, XII

La Coagulation : Pathologies Allongement du TQ :

carence en vitamine K ou AVK Insuffisance Hépatique CIVD Déficit en Fibrinogène, II,V,VII ou X

Allongement du TCA : Héparine ou calciparine CIVD Déficit en Fibrinogène Déficit en XI ou XII (& II,V ou X) Hémophilie A (déficit en F VIII) ou Hémophilie B (déficit en F

IX) Anticoagulant circulant

Régulation de la coagulation : Inhibition

2 grands systèmes inhibiteurs de la coagulation :

Le système de l’Antithrombine : La thrombine sort du caillot Elle est captée directement par l’antithrombine L’antithrombine la rend inactive

Le Système protéine C – Protéine S : La thrombine circulante non captée par l’AT Se fixe sur la cellule endothéliale Elle active la PC en Pca La Pca avec un co facteur la PS va inactiver les

facteurs Va et VIIIa et régulé la coagulation

La Coagulation :Amplification et Inhibition

Auto-AmplificationAuto-Inhibition

VIIIa VIIIVIIIi

PSPCa

IIa

Va V

II

Xa

Vi

IIa

HéparineHéparine

ATIIIATIII

TMIIa

PC

Inhibition de la coagulation :Exploration & Pathologies

Dosages des inhibiteurs de la Coagulations : Protéine C : Ag et Activité Protéine S : Ag (T/L) et Activité Antithrombine III : Ag et Activité

Recherche de Déficits en ces protéines : Quantitatif Qualitatif

Recherche d’anomalies génétiques: Sur le Facteur V : mutation LEIDEN Sur le Facteur II

Toutes ces anomalies entraînent des THROMBOSES

La Fibrinolyse : Physiologie

Surface de Fibfine (Fn)

t-PA

FnPlasminogène

Plasmine

D-Dimères

Phénomène physiologique qui aboutit à la destruction enzymatique du caillot fibrinoplaquettaire

PAI

La Fibrinolyse : Exploration

Test semi-global : Temps de lyse des Euglobulines ou Von Kaulla

Dosages des différents agents de la fibrinolyse : Plasminogène PAI

Dosages des produits de la fibrinolyse : PDF D-Dimères : forte valeur prédictive négative pour la

thrombose

plaquettes

plaquettes activées

Facteur Willebrand

microvésicules

fibrinogène

GPIbVIX GPVI GPIIbIIIa

Résumé 1

Résumé 2

Fni

Fni

Fni

FniFni

Fni

Fni

FniFni

Fni

XII

XI

IX + VIII

X + V

II

VII

XIII

FnsFns

Fns

Fns

Fns

Résumé 3

Fni

Fni

Fni

FniFni

Fni

Fni

FniFni

Fni

Plg

Plg

Plg

PlnPln

Pln

D Dimères

D Dimères

D Dimères

D Dimères

2Conditions d'un prélèvement correct en Hémostase (I)

Patient à jeun depuis 3 ou 4 heures et si possible allongé Si patient hospitalisé et perfusé :

ne pas prélever du coté de la perfusion +++ Si prélèvement en artériel : pas sur seringue héparinée +

++ Garrot peu serré et non prolongé (< 3- 4 minutes) Ponction veineuse franche Prélèvement :

d'abord un tube non hémostase (surtout si ponction difficile)

mais avant les tubes sur autre antico (éviter souillure)

Éventuellement un tube de purge : c’est à dire réellement neutre

3Conditions d'un prélèvement correct en Hémostase (II)

Tubes Contiennent du citrate disodique tamponné par acide

citrique Doivent être remplis totalement et au moins jusqu'au

trait de jauge Le rapport antico / sang = 1/9 sinon modification des

temps de coagulationo si polyglobulie (Hte ) :

diminuer la quantité d'anticoo si anémie (Hte ) :

augmenter la quantité d'antico Agitation par retournements successifs Etiquetage immédiatement après le prélèvement au lit

du patient ++

4Conditions d'un prélèvement correct en Hémostase (III)

Les échantillons doivent être au laboratoire dans les 2 heures suivant le prélèvement : TCA 4 heures – TQ : 6 heures – Héparine : 1

heure noter de façon précise l'heure du prélèvement sur

la pochette ne pas oublier l'étiquette du patient sur la

pochette Notion d'URGENCE des analyses

Cocher la case URGENT ne suffit pas Il faut TELEPHONER au laboratoire

5Conditions d'un prélèvement correct en Hémostase (IV)

A marquer IMPERATIVEMENT sur les pochettes : TRAITEMENT ET MODALITES Nom du médicament Posologie Heure de prise ou d'injection

+++ pour les HBPM Heure du prélèvement Examens demandés

Si tous ces renseignements ne sont pas sur la pochette certains calculs ne sont pas faits les résultats sont ininterprétables

Certains examens nécessitent un accord préalable avec le labo