UE 10 – Tissu SanguinDr Grand

Date : 11/03/2016 Plage horaire : 14h-16hPromo : P2 2015/2016 Enseignant : Grand François

Ronéistes :SINCERE ElodieSANDJAKIAN Léna

LA COAGULATION (suite)

I. Synthèse des protéines de la coagulation A. Le foie B. La vitamine K

II. Contrôle de la coagulation A. L’antithrombine B. Le complexe protéine C / protéine S

LA FIBRINOLYSE

I. Au sein de l’hémostase II. Schéma général

EXPLORATION BIOLOGIQUE DE LA COAGULATION ET DE LA FIBRINOLYSE

I. Exploration de la coagulation A. Le Temps de Céphaline Activé (TCA) B. Le Taux de Prothrombine (TP) C. L’INR D. Le dosage du fibrinogène E. Le dosage des facteurs

II. Exploration de la fibrinolyse A. Dosage du fibrinogène B. Produit de dégradation de la fibrine

III. Exploration de l’hémostase primaire A. Les tests globaux B. Plaquettes C. Willebrand D. Fibrinogène

QUIZZ révision   :

Réponse : le 9 et le 11 sont inversés.

Je suis … …je suis un facteur de coagulation…je suis activé par la thrombine…je n’ai pas d’activité enzymatique…je suis déficitaire dans l’hémophilie AJe suis … le FACTEUR VIII.

QCM   : - La coagulation est principalement déclenchée par la phase contact. FAUX- Le facteur VIIa active le Facteur X en facteur Xa. VRAI- Le FVIIIa est le cofacteur du FIXa. VRAI- Le FXIIIa clive le fibrinogène en fibrine. FAUX il consolide.- Un patient présentant un déficit en FXII a un risque hémorragique accru. FAUX - Un patient présentant un déficit en thrombine a un risque hémorragique accru. VRAI

LA COAGULATION

I. Synthèse des protéines de la coagulation

1. Le foie

Le foie possède un rôle essentiel dans la synthèse des protéines de la coagulation. Ainsi chez les insuffisants hépatiques, on note un déficit en produits de coagulation et de probables hémorragies.

2. La vitamine K

Dans les années 20, les Danois s’engagent dans une recherche sur le cholestérol : l’expérience se base sur des poulets soumis à un régime sans graisse, ceux-ci se mettent à saigner malgré injection de lipides ou de vitamines déjà connues. Ils en concluent qu’il existe une vitamine présente dans l’alimentation, encore inconnue et responsable de la coagulation, c’est la vitamine K (car “coagulation” en danois s’écrit avec un “K”). La vitamine K est impliquée dans la coagulation et est liposoluble.

Il existe 2 apports possibles en vitamine K :- exogène : l’alimentation (légumes verts)- produite par la flore intestinale (bactéries) Intéressant lorsqu’un patient prend un traitement antibactérien -> Risque d’hypovitaminose K

Elle est absorbée au niveau intestinal et suit un cycle entéro-hépatique, il faut donc des sels biliaires pour qu’elle soit correctement absorbée.

Elle agit au niveau du foie où elle subit un cycle d’oxydo-réduction. La vitamine K réduite va jouer le rôle de co-facteur dans une réaction de carboxylation : elle est co-facteur de l’enzyme carboxylase qui est en charge de transformer des précurseurs inactifs en protéines fonctionnelles. En effet, certains facteurs de coagulation produits par le foie existent d’abord sous forme inactive puis subissent la carboxylation afin de devenir fonctionnels et donc capables de se fixer aux phospholipides membranaires (Par ex facteur II et X).

A CONNAITRE PAR COEUR :

Les facteurs vitamine K dépendants sont : X, IX, VII et II (Les J.O. de Munich : 1972)

(Ce sont donc des facteurs qui nécessitent une carboxylation pour être actifs). Les protéines C et S en font partie.Le facteur V n’est pas vitamine K dépendant.

Application :

Préviscan = antivitamine K (AVK), ils bloquent l’oxydo-réduction de la vitamine K, donc la carboxylation. DONC il inhibe l’activation des facteurs inactifs en protéines fonctionnelles, donc diminution des facteurs vitamine K dépendant. On a une hypovitaminose K qui est un déficit en facteurs vitamine K dépendants => déficit en facteurs de coagulation => saignement. Les AVK “fluidifient” le sang pour éviter la formation de caillots.

QUIZZ   : - La vitamine K est synthétisée par le foie ? FAUX il est apporté par l’alimentation ou la flore intestinale.

Mais son cycle se fait au niveau du foie.- Citez les facteurs qui vont diminuer au cours d’un traitement à AVK. Le 2, le 7, le 9 et le 10 (puisqu’ils

sont vitamine K dépendant).- Un patient chez qui est retrouvé un déficit en facteurs II, V, IX, X fera plutôt évoquer une insuffisance

hépatocellulaire qu’un déficit en vitamine K CAR le facteur V n’est pas vitamine K dépendant.

Synthèse à retenir :- L’insuffisance hépato-cellulaire est un déficit de la production de protéines de la coagulation (risque hémorragique).- Le traitement par AVK entraîne une diminution des facteurs vitamine K dépendants (X, IX, VII, II).- Un déficit en vitamine K ne touche pas le facteur V (car pas vit K dépendant).- Les AVK “fluidifient” le sang mais potentiel risque hémorragique.

I. Contrôle de la coagulation La coagulation est un phénomène localisé, il existe donc un système de contrôle qui permet d’éviter l’extension à différents organes.

L’extension de la coagulation est limitée par des inhibiteurs physiologiques (dont 2 à retenir) :- L’antithrombine- Le complexe protéine C / protéine S - Le TFPI (tissue factor pathway inhibitor)

1. L’antithrombine

Elle est synthétisée par le foie, elle agit sur les enzymes (et non pas facteurs) dont surtout la thrombine mais aussi d’autres tels que IIa et le Xa, XIIa, XIa, IXa.

Elle a 2 sites de liaison : un site pour le facteur de coagulation et un site pour l’héparane sulfate (polysaccharides) :

Au niveau du site de liaison aux facteurs de coagulation : Formation du complexe AT/ facteur.

L’anti-thrombine agit sur la thrombine (anti IIa), c’est aussi un anti Xa, anti IXa, anti XIa, anti XIIa mais de manière moins forte. Elle inhibe ces facteurs à distance de la brèche vasculaire ou clou plaquettaire empêchant qu’elle ne s’étende. Lorsque le complexe anti-thrombine + facteur de coagulation se forme, il devient irréversible et il est dirigé vers le foie où il est dégradé.

C’est une action utile mais pas très rapide. On favorise donc la deuxième étape, plus rapide.

- Au niveau du site de liaison aux héparanes sulfates :

L’antithrombine se lie à l’héparane sulfate qui est un polysaccharide présent au niveau de la paroi vasculaire. La liaison de l’antithrombine sur l’héparane sulfate se fait grâce à une séquence particulière : pentasaccharidique et entraîne un changement de conformation. L’antithrombine acquiert alors une action puissante (démultipliée) et immédiate d’inhibition de la coagulation (lorsqu’elle n’est pas fixée aux héparanes sulfates, elle possède aussi un effet inhibiteur sur les facteurs de coagulation mais de manière plus modérée).

Application :

L’héparine = anticoagulant différent des AVK. C’est un analogue de l’héparane sulfate, aussi constitué de chaînes polysaccharidiques, il se fixe à l’antithrombine et active son action inhibitrice de la coagulation. Il “fluidifie” le sang.-> Anticoagulant indirect !

2. Le complexe protéine C / protéine S

Il agit molécules qui n’ont pas d’activité enzymatique comme les cofacteurs Va et VIIIa.

1. Activation de la protéine C

- La protéine C doit d’abord être activée (Prot C => Prot C activée) : la thrombine (facteur IIa) se fixe à un récepteur membranaire qui est la thrombomoduline. RQ : en temps normal, la thrombine est pro-coagulante, cependant dans ce système exceptionnellement, elle a un rôle anti-coagulant (elle a changé de conformation). Elle va activer la protéine C.La protéine C activée aura alors une action anti-coagulante.Pour être activée, elle nécessite d’être sur un récepteur appelé le récepteur de la protéine C endothélial (EPCR).

2. Action de la protéine C- Pour agir, la protéine Ca a besoin d’un co-facteur qui est la protéine S. Les deux protéines vont alors agir en protéolysant les co-facteurs Va et VIIa qui donneront par la suite des résidus inactifs. On a donc un ralentissement de la coagulation.Ces réactions se font à la surface des phospholipides membranaires.Csq : Si on a un déficit en inhibiteurs de la coagulation alors on peut imaginer qu’on a une tendance au versant prothrombotique, procoagulant.

Certains patients ont des déficits en antithrombine, en protéine C/protéine S : ils auront tendance à thromboser, pourront donc plus facilement faire des phlébites ou embolies pulmonaires.

QUIZZ   : - La Protéine C est co-facteur de la protéine S ? FAUX, c’est l’inverse- L’héparine clive le facteur V en protéine C ? FAUX. Rien à voir.- Le complexe PC/PS inactive quoi ? Facteurs Va et VIIIa

En résumé :- Inhibiteurs physiologiques : AT, PC et PS- L’antithrombine inhibe de manière irréversible certains facteurs de la coagulation : c’est un anticoagulant (Principalement anti IIa et anti Xa).- Les héparines sont des analogues des héparanes sulfates. Ils accélèrent l’effet des antithrombines : anticoagulant.- La protéine C activée accompagnée de son co-facteur la protéine S, va inhiber les cofacteurs Va et VIIIa.- Déficit constitutionnel en AT, PC, PS : tendance à la thrombose

Etude de cas   : Une patiente de 20 ans fait une embolie pulmonaire.

Quel traitement   ? AVK sont trop long comme temps d’attente et risque de nécrose des extrémités ! Donc avant on met de l’héparine puis relai par AVK.

Pourquoi a-t-elle fait son embolie à cet âge (facteurs de risque)   ? Contraception, immobilisation, chirurgie orthopédique, cancer, déficit en inhibiteurs.

QUIZZ   : Citer un maximum de role de la thrombine dans l’hémostase :- Active les plaquettes (hémostase primaire et coagulation)- Active FV- Active FVIII- Active FXI- Active FXIII- Transforme le fibrinogène en fibrine- Active la protéine C

LA FIBRINOLYSE

I. Au sein de l’hémostaseLa fibrinolyse est la dernière étape qui correspond à la dissolution du caillot de fibrine. Elle permet ainsi la reperméabilisation du vaisseau.Le but de la fibrinolyse est de transformer la fibrine en produit de dégradation de la fibrine (D-Dimères) : ces derniers sont solubles dans le plasma, ils vont donc pouvoir être dégradés et éliminés par le foie.

II. Schéma généralLa plasmine (sérine protéase) clive la fibrine en produit de dégradation.

La plasmine est issue du plasminogène qui lui est synthétisé par le foie.

La transformation du plasminogène en plasmine se fait grâce à des activateurs appelés activateurs de la fibrinolyse dont on retiendra :

- le t-PA vasculaire (principal) qui est un activateur tissulaire du plasminogène (provient de l’endothélium). Il est 1 000 fois plus actif sur le plasminogène fixé à la fibrine que sur le plasminogène libre. A retenir

- l’u-PA extravasculaire (secondaire) ou urokinase qui est synthétisé au niveau extravasculaire (par les leucocytes …).

Il existe aussi des inhibiteurs de la fibrinolyse :

- les inhibiteurs d’activateurs de la fibrinolyse dont le PAI 1 (Plasminogen Activator Inhibitor type 1) qui agit sur le t-PA. A l’état de base, le t-PA est lié au PAI 1 : le complexe est donc inactif, le t-PA n’agit pas sur le plasminogène. Si on a un thrombus, le t-PA va se lier préférentiellement à la fibrine et il échappe donc à l’action du PAI 1. En résumé, si on a thrombus, le t-PA échappe à son inhibiteur.

l’ 2 antiplasmine agit directement sur la plasmine, c’est donc un anti-plasmine.

Il existe une classe de produits de dégradation spécifique de la fibrine à connaître qui sont les D-dimères. Ils sont le témoin d’une fibrinolyse et donc le témoin d’une thrombose active. On va ainsi doser les D-dimères chez les personnes chez qui on suspecte des phlébites, des embolies ... Si les D-dimères sont normaux, on peut dire qu’il n’y a pas de thrombose. En revanche, la réciproque n’est pas vérifiée.

Application : La fibrinolyse va être activée dans des situations de formation de caillot pathologique comme dans le cas d’infarctus du myocarde. On utilise alors des traitements appelés fibrinolytiques ou thrombolytiques qui ont pour but d’activer la fibrinolyse pour “dissoudre” le caillot. Cela n’est malheureusement pas suffisant dans tous les cas.

QUIZZ   : - Le plasminogène est inhibé par le t-PA. FAUX c’est un activateur- La plasmine clive la fibrine. VRAI- L’alpha 2 antiplasmine est inhibiteur de la fibrinolyse. VRAI- Les D-Dimères sont des produits de dégradation spécifiques du fibrinogène. FAUX c’est la fibrine !!!

En résumé :- La plasmine dissout le caillot de fibrine.- L’activateur principal est le t-PA.- Le t-PA transforme le plasminogène en plasmine.- L’inhibiteur important est le PAI 1.- Les D-Dimères sont les produits de dégradation spécifiques de la fibrine stabilisée.- Fibrinolytiques = thrombolytiques = AVC, IDM, +/- EP- Les fibrinolytiques sont utilisés dans un versant thérapeutique (infarctus ...)- D-Dimères : si inférieur à seuil, exclusion de la thrombose.

EXPLORATION BIOLOGIQUE DE LA COAGULATION ET DE LA FIBRINOLYSE

Objectifs d’apprentissage :A la fin de ce cours, vous devrez être capable de :- Énumérer l’ensemble des principaux examens de routine utilisés pour explorer l’hémostase primaire, la coagulation et la fibrinolyse- Décrire pour chaque analyse les éléments qu’ils explorent.- Retenir leurs valeurs normales- Reconnaître les perturbations biologiques classiquement décrites dans certaines situations pathologiques.

Les explorations biologiques seront quelque chose de très concret parce qu’il y a pleins examens de routine qui sont utilisés pour explorer l’hémostase primaire, la coagulation et la fibrinolyse. En P2, c’est le moment d’apprendre les valeurs normales de la numération, des bilans de routine de la coagulation…et les perturbations biologiques.

Etude de cas : - Patiente n°1 : Jeune femme qui a fait une EP, revient en consultation 1 mois plus tard. On va lui suivre

son traitement.- Patient n°2 : Jeune homme qui va se faire opérer des dents de sagesse. Antécédents d'amygdalectomie

ayant du mal à cicatriser (saignements).

Pour explorer l'hémostase primaire, il faut explorer les acteurs qui sont :- Le vaisseau. (Dur à explorer, il n'y a pas de moyens d'exploration biologique du vaisseau).- Les plaquettes.- Le facteur Willebrand.- Le fibrinogène. (On verra que c'est plutôt dans la coagulation)

Pour dépister soit des anomalies qualitatives (molécules et cellules) soit quantitatives (quantité de molécules)

Les tests : - Le test global : qui va donner une image globale de cette hémostase primaire, on pourra dire s'il y a un problème de l'hémostase.

Test de saignement   : On fait une incision au niveau de l’avant-bras et on laisse couler le sang jusqu’à ce que ça s’arrête. Toutes les 30 secondes, on mettait un buvard pour absorber, jusqu'à ce que ça s'arrête de saigner. Si au bout de 6 minutes ça s'arrêtait de saigner c'était bien, si ça continuait c'est qu'il y avait un problème. C'était un test très peu reproductible.Le temps de saignement est un test mutilant, et est considéré par la HAS comme obsolète.

Temps d'occlusion (PFA100) in vitro   :

C'est un test qui n'est pas disponible partout (présent dans les centres hospitaliers). PFA c'est pour Platelet Function Analyzer, donc analyse de la fonction plaquettaire.

Test qui reproduit in vitro une brèche vasculaire. C’est une membrane de nitrocellulose recouverte de collagène (comme dans une brèche vasculaire on a du collagène, on se rappelle que c'est sur le collagène que va se fixer le Willebrand) et il y a un orifice où l’on va faire passer le sang total (les plaquettes, le Willebrand, le fibrinogène...). On va avoir l'apparition progressive de l’agrégation de plaquettes (thrombus) en présence de différents inducteurs, jusqu'à l'obstruction totale de la brèche. Le but de l’automate est de donner un temps en secondes.

Si le temps supérieur à la normale, la machine dépiste un problème d’hémostase primaire global (soit un problème de plaquettes, de Willebrand, éventuellement de fibrinogène). Si le temps est normal, on élimine un problème d’hémostase primaire. Donc c'est un test assez peu spécifique, qui donne une idée global. Cependant, c'est un des tests qui permet l'exploration du facteur de Willebrand. Un PFA normal exclue une maladie de Willebrand.

Numération plaquettaire   :

C'est un test de routine (accessible, fait par tous les laboratoires), sur un tube EDTA (tube violet). Si le nombre est inférieur à la normale (= thrombopénie). Sur une thrombopénie, la première chose qu'un biologiste doit faire, c'est de s'assurer qu'il n'y a pas d'amas plaquettaire sur le frottis. C'est notamment un des problèmes des appareils, effectivement il y a des patients, qui peuvent présenter une réaction à l'EDTA et les plaquettes vont s'agréger à l'EDTA (ce qui va fausser la numération plaquettaire = fausse thrombopénie).

Des patients qui ont des thrombopathies génétiques (plaquettes anormales avec des anomalies morphologiques : grosses plaquettes, granulations alpha). Chez ces patients, dès la naissance on garde leur frottis, et on peut associer cela à des plaquettes dysfonctionnelles.

Glycoprotéines plaquettaire   :

Test très spécifique, peu utilisé. En utilisant des AC qui vont marquer les molécules qu'on avait décrites sur les plaquettes par immunofluorescence (GP1B, GP2B3A etc..). On va regarder s'il y a un déficit en glycoprotéines sur les plaquettes. Ça permet de diagnostiquer des maladies familiales, congénitales à tendance hémorragique. C'est un test spécialisé, dans les CHU pour étudier les glycoprotéines plaquettaire.

Agrégation plaquettaire   :

Encore un test très spécifique. On va étudier la fonction de la plaquette. On va voir si les plaquettes s'agrègent correctement en présence d'inducteurs qui activent les plaquettes, si elles ne réagissent pas à certains inducteurs, cela voudrait dire qu'il y a un problème qualitatif des plaquettes.

- Étude in vitro de l’agrégation des plaquettes- En présence de différents inducteurs (activateurs)- Recherche des glycoprotéines de surface plaquettaire

Facteur de W   :

Spécifique. Exploration quantitative mais pas qualitative.

Rappelons-le : il se fixe sur les glycoprotéines GP1B des plaquettes. Ce dosage permet de diagnostiquer les maladies de Willebrand. Il y a deux types de maladies de W :

- Soit le Facteur de W est en quantité insuffisante. (les plaquettes ne s'agrègent pas)- Soit le facteur de W est qualitativement anormal. (la fixation à la GP1B ne se fait pas correctement).

A partir de là, on a deux moyens d'explorer le Facteur de W

1. W Factor Antigène (vWF Ag) → Est-ce que j'ai assez de Facteur de W = mesure la quantité du facteur W.

On vérifie s'il y en a assez dans le plasma du patient. La quantité ne dit pas si le W est fonctionnel.Méthode immunologiqueValeurs normale : 50 -150 %

2. L'activité de W (cofacteur de la Ristocétine, vWFR co) : Est-ce que ça fonctionne correctement (fixation W à GP1B des plaquettes) = test fonctionnel, qui permet de voir l'activité de W.

Le plasma du patient est mis en présence de plaquettes témoin (normales). Il faut la présence de la Ristocétine (qui est une molécule antibiotique qui permet de fixer W / GP1B, elle entraîner la liaison entre GP1B et W). C'est un activateur de l'adhésion plaquettaire. Plasma du patient + Plaquettes normales + ristocétineValeurs normales : 50-100%

Fibrinogène   :

Fibrinogène est essentiellement exploré dans le cadre de la coagulation. Il y a des dosages qui permettent de l’analyser : entre 2 à 4 gr/L.Voir coagulation

QUIZZ   : Le temps de saignement est-il le test de référence pour explorer l'hémostase primaire ?FAUX Parmi ces examens biologiques explorant l'hémostase primaire, lequel est un test de routine ?A) Numération plaquettaire (VRAI) B) Glycoprotéines plaquettaire (FAUX) C) Agrégation plaquettaire (FAUX) D) W activé, W antigène (FAUX)Sur quel type de maladie de Willebrand, s'oriente-t-on en cas de Willebrand antigène effondré ?Quantitatif.

I. Exploration de la coagulation Ces tests sont des tests de routine, fait tous les jours à l'hôpital ( avant les gestes invasifs de chirurgie).

Pourquoi explore-t-on la coagulation d’un patient ?

But des analyses: Dépister des situations à risque hémorragique, Dépister des situations à risque thrombotique, Faire un suivi de traitement anticoagulant

Comment explore-t-on la coagulation ?

Le principe, c’est généralement, des tests qui vont mesurer le temps de coagulation. C’est-à-dire le temps de formation d’un caillot de fibrine dans différentes conditions in vitro dans des tubes. Ce sont des tests fait par des automates sur des tubes à bouchons bleus (= tube citrate). Ce tube contient du citrate qui est un chélateur du calcium, il va bloquer le calcium. Le calcium, pas évoqué dans la coagulation, est indispensable pour toutes les réactions en cascade.

Si on n’a pas de calcium, il n'y a pas de coagulation. On prélève le sang du patient, on va bloquer la coagulation par la décalcification de son plasma (blocage du calcium) et on va pouvoir au moment où on le souhaite lancer la coagulation et donc mesurer le temps de coagulation (= temps de formation d’un caillot)Ces tubes seront centrifugés pour éliminer les plaquettes. On récupère uniquement le plasma donc on élimine toutes les plaquettes qui pourraient activer une réaction de coagulation.

Tube citraté → plasma décalcifiéTube centrifugé → plasma déplaquettéCe sont les deux conditions pour étudier la coagulation.

NB : TCA et TP sont à connaître absolument car ce sont les 2 tests globaux de dépistage de la coagulation qu’on utilise tous les jrs  : chez un patient qui saigne, avant de biopsier ou opérer pour éviter des saignements anormaux

Analyses biologiques à bien connaître : - Temps de céphaline activé (TCA) (à savoir !)- Taux de prothrombine (TP) (à savoir !)

Rappelons-nous le schéma de la coagulation. Schéma simplifié.

A. Le Temps de Céphaline Activé (TCA)

Le TCA est un test qui va activer la coagulation via la phase contact (voie verte). On va utiliser un activateur de la phase contact, et en l'activant on va dérouler la cascade de la coagulation jusqu'à la formation du caillot de fibrine.

En pratique, le plasma du patient est citraté (bloqué à la coagulation)/centrifugé (déplaquetté). On met ensuite un activateur de la phase contact dans le plasma. On rajoute ensuite des phospholipides (quantité standard). On incube à 37°C pendant un temps To. On rajoute ensuite le Ca2 + , puis on lance le chrono, on mesure le temps de coagulation jusqu'au début de la formation du caillot.

Définition : le TCA, c’est un temps de coagulation d’un plasma décalcifié, déplaquetté, à 37° (pour être dans les conditions de l’organisme) en rajoutant :- des phospholipides qui sont indispensables à la coagulation, ils sont des substituts des membranes

plaquettaires. Pour ce TCA, ce sera de la céphaline.- du calcium, indispensable pour réactiver la coagulation- un activateur de la phase contact, pour activer la coagulation. le TCA va nous permettre d’étudier

seulement une certaine phase de la coagulation, la phase contact. Ça peut être de la silice ou du kaolin.

Ce TCA sera exprimé en secondes. Il sera comparé à une valeur témoin (30 à 40 sec et c’est selon les labos et les réactifs, d'où l'importance du RATIO (!) ). On en fait un ratio (malade / témoin). Un patient normal se rapprochera de 1.

Valeurs normales : => Ratio Malade / Témoin=> Toujours considérer le résultat du ratio=> Ratio TCA normal <1.2 (adulte) (à connaitre !) : on estime qu’un TCA est normal jusqu’à 1.2 fois le TCA témoin mais pas au-delà.

Que signifie un allongement du TCA ? (ratio TCA > 1,2) Un déficit en facteurs de coagulation, ce qui va allonger le temps de coagulation. Il faut d’abord comprendre ce qu’explore le TCA, car ce temps de coagulation n’explore pas toute la coagulation. C’est une activation de la phase contact.

Le TCA explore les facteurs XII, XI, IX, VIII (voie endogène), mais aussi X, V, II, Fibrinogène (voie commune). S'il y un déficit en un de ces facteurs, le TCA risque d'être allongé.

Ce qu’explore le TCA :

- Les facteurs XII, XI, IX, VIII +++- Les facteurs X, V, II, Fg

⇨ Adapté pour certains déficits (ex: hémophilie)

On a un allongement du TCA. Ce test est particulièrement adapté à certains déficits comme l’hémophilie puisque c’est un déficit en FVIII (hémophilie A, surtout chez patient qui présente des hémarthroses) ou FIX (hémophilie b), on peut donc le dépister par un allongement du TCA.

⇨ Utilisé pour le suivi de traitement par héparine (à connaître !)

En effet l'héparine, par son effet anti-thrombine, va allonger le TCA. Pour s'assurer que le traitement est efficace, on va doser le TCA. Pour le traitement à l'HNF (héparine non fractionné), il faut un ratio compris entre 2 & 3. Il faut contrôler l'effet anti-coagulant. Dans l’insuffisance hépatocellulaire, on aura aussi un TCA allongé. (Déficit en facteurs de coagulation).

Ce que n’explore pas le TCA- A l’inverse le TCA n’explore pas le début de la voie du facteur tissulaire et donc n’explore pas le FVII

car on active par la phase contact.- Il n’explore pas les plaquettes puisqu’elles ont été éliminées du plasma par centrifugation. - Il n’explore pas le FXIII qui normalement à la fin consolide le caillot. Une fois que le caillot de fibrine

est produit, l’automate va s’arrêter mais il ne va jamais explorer la stabilisation (consolidation ou pas) du caillot de fibrine. Donc tout ce qui est déficit en FXIII ne sera pas exploré par au test TCA.

B. Le Taux de Prothrombine (TP)

C'est un dérivé de ce qu'on appelle le temps de Quicke. Le temps de Quicke est un test qui active la voie du facteur tissulaire (même principe que TCA juste voie différente).En pratique, dans le plasma on met des facteurs tissulaires, et des phospholipides. Cette association de facteurs tissulaire et de phospholipides s'appelle la thromboplastine. On incube, on met du Ca2+ et on mesure le temps de coagulation jusqu'à la formation d'un caillot. On mesure un temps de coagulation en seconde.

Remarque: le temps de Quick présente un inhibiteur de l’héparine, il ne sera donc pas sensible à la présence d’héparine. Un patient sous héparine à des doses normales, son TP ne sera pas modifié (dc pas d’allongement du tps de Quick) mais son TCA oui.

Que signifie un allongement du Temps de Quicke ? Un déficit en Facteur VII et puis tous les autres facteurs de la voie tissulaire (X, V, II)

Valeurs normales :Temps de Quick : - comparé à un témoin (ratio Malade/Témoin)- pas forcément nécessaire de retenir les valeurs normales du TQ car utilisé surtout dans les pays anglo-saxons.Ce qui est important, c’est que le temps de Quicke, c’est comme le TCA, il est comparé à un témoin.

En France, on utilise un autre test, le TP. C'est un pourcentage d'activité. Un TP a 100% correspond à un ratio malade / témoin = 1. Plus le temps de Quicke est allongé, plus le TP est bas.

Valeurs normales :Taux de prothrombine:- Valeurs à connaître (utilisé en pratique clinique)TP normal : >70%En dessous, (< 70%) ça veut dire que le Temps de Quicke est allongé, donc un déficit en facteurs de coagulation.

Le TP est une expression du temps de Quicke.

Que peut signifier une baisse du TP (< 70%) ?Un déficit en facteurs, une hypovitaminose K.

Ce qu’explore le TP

- Le facteur VII (pas du tout exploré par le TCA)- Les facteurs X, V, II, Fg +++

Pathologies avec un TP bas : déficits en facteurs spécifiques, en facteur VII, insuffisance hépatocellulaire (TP bas et TCA allongé), hypovitaminose K (TP bas, TCA allongé).

=> Test adapté pour les déficits en facteurs de la voie commune et en facteurs vitamine K dépendants

Ex : pour explorer une hypovitaminose K (= déficit en vit K), qu’on peut facilement voir par un TP bas mais progressivement le TCA sera allongé car il y’a des facteurs vit K dépendants qui sont explorés par le TCA.

Ce que n’explore pas le TP- Les facteurs XII, XI, IX, VIII puisque c’est la phase contact, exploré par le TCA.- Les plaquettes- Le facteur XIII car l’automate ne va pas repérer la consolidation du caillot.

Remarque : non adapté au suivi de traitement par héparine.Parce que les biologistes ont mis un inhibiteur de l’héparine au niveau du test du TP donc il n’y aura pas de baisse du TP mais une baisse du TCA.

Votre patient Monsieur Moujaux est sous PREVISCAN. C’est typiquement le genre de patient qu’on est susceptible d’avoir car à l’heure actuelle en France, il y a un million de patients sous AVK. Il faut donc suivre ces patients pour surveiller l’efficacité du traitement par AVK et vérifier qu’ils ne sont pas en surdosage parce qu’une hypovitaminose K entraîne un risque hémorragique, le patient aura donc tendance à saigner (de la tête surtout). On va donc le suivre par le TP.

Vous souhaitez suivre son traitement mais … l’expérience a prouvé que d’un laboratoire à l’autre, le labo 1 le TP sera à 30% et s’il va dans le labo 2 qui n’utilise pas les mêmes réactifs, il se retrouve à 25%....il y a donc une grosse discordance de TP entre laboratoires propres aux réactifs (thromboplastine).On a donc imaginé un test qu’il faut absolument connaître qui est l’INR.

C. L’INR

C'est une autre expression de Quicke, qu'on appelle : International Normalized Ratio. Ratio TQ malade / TQ témoin élevé à la puissance ISI (c’est une formule qui permet une standardisation entre laboratoire)On arrive à standardiser entre laboratoire le temps de Quicke grâce à cela.

Permet une standardisation du résultat entre laboratoire avec le rapport ISI qui est juste un chiffre de chaque réactif qui permet d’avoir le même résultat d’un labo à un autre pour les patients sous AVK. (ce qu’il faut retenir pour l’INR !)

Donc pour suivre les AVK, il faut utiliser l'INR.

Exclusivement réservé à la surveillance des traitements par AVKExemple de valeur cible à obtenir : INR entre 2 et 3 (A connaître).

II. Exploration de la fibrinolyse

Pas grand-chose à dire, la seule chose que je vous dirai de retenir, c'est la VPN dans l'EP.

Produits de dégradation de la fibrine

Principe- Dosage des D-Dimères +++- Issus de la dégradation de la fibrine par la plasmine- Témoin d’un processus thrombotique évolutif

Mais élevé dans d’autres situations ! Donc les D-dimères ne sont pas spécifiques du processus thrombotique mais s’ils sont bas on peut exclure la thrombose.

Si on fait un dosage de D-dimères et qu’il est normal (en dessous du seuil significatif), on pourra éliminer un processus thrombotique donc une embolie pulmonaire ou une phlébite.

On revoit cette patiente (N°1), avec son EP et traité sous AVK. Quelle analyse biologique avons-nous utilisé pour son diagnostic aux urgences ? → D-dimères. Si elles sont négatives, ce n'est pas une embolie pulmonaire. Maintenant on la revoit 1 mois après, elle est sous AVK, quel test biologique allons-nous réaliser pour surveiller ses AVK ?→ INR, il faut qu'il soit entre 2 et 3, au-dessus de 3 on peut avoir une thrombolyse trop importante et en dessous de 2 on peut avoir au contraire un risque de récidive des thromboses. C'est une fourchette assez faible, d'où l'intérêt de les surveiller de manière régulière.Pour ses tests pathologique de risque biologique de thrombose, comme on l'a dit dosage de pro thrombine (PC, PS), peut-on faire ces tests biologique en ce moment ?→ On recherche un déficit constitutionnel, donc elle a toujours eu ce déficit. Ces PS, PC sont Vitamine K Dépendants. Donc ce ne sera pas significatif, tant qu'elle sera sous traitement AVK. Il faut donc arrêter son traitement pour faire un dosage PC/PS. (Interférence non interprétable)

Pour le patient N°2, quel test pourriez-vous faire avant son intervention ?→ TCA, qui est un test de routine. Est-ce que vous explorez tout avec un TCA ? Non, juste la phase de contact de la coagulation. → Numération plaquettaire, test simple (qui permet d'explorer l'hémostase primaire). J'ai les résultats suivants :TP = 100%, Ratio TCA 2,1, numération plaquettaire = 248G/L, Fg:3G/L.→ On a un TCA allongé, il a un problème au niveau de la voie de phase de contact. Quels sont les tests complémentaires ?→ dosage des Facteurs VIII, et IX pour rechercher une hémophilie. On peut aussi faire un dosage du facteur XI (puisqu'il existe des déficits constitutionnels).Données : Facteur VIII = 30% Facteur IX = 98%, Facteur XI = 101%Ça peut être une hémophilie A (déficit en facteur VIII)On peut avoir un problème de transport de facteurs. (Si on pousse un peu plus loin). On peut doser aussi le facteur de W pour voir s'il n'y a pas de maladie de Willebrand.

A retenir :→ Hémostase primaire :Toujours chercher une thrombopénie : numération plaquettaire.(!) Fausse thrombopénie à l'EDTA Test global : pas de TS ! Mais PFA-100→ Devant une suspicion de maladie de Willebrand :vWFAg + v WFRco → Test plus spécialisé : agrégation et cytométrie. → TCA ration > 1,2 = allongement du TCA = anormal VIII, IX, XI, XII explorés par le TCA→ TP < 70% : baisse du TP donc allongement du TQ = anormal VII exploré par le TP → X, V, II, Fg explorés par TP et TCA mais plus spécifiquement par le TP.→ AVK : suivi standardisé par INR→ Héparine: suivi possible par le TCA→ D-dimères : si inférieur à seuil, exclusion de la thrombose (donc EP)