LE PRELEVEMENT CHIRURGICAL DE SPERMATOZOIDES

Docteur J.M. RIGOTService Andrologie - CHRU Lille

INTRODUCTION• Schoysman R. 1968 Spermatocèle• Temple Smith P.D. 1985 IVF / Epi• Palermo G. 1992 ICSI• Schoysman R. 1993 TESE• Silbert S.J. 1994 MESA• Craft I. 1994 PESA• Bourne H. 1995 TEFNA• Harrington T.G. 1996 P/TESE• FIVNAT 2002 7,2 % (cong. + frais)

TECHNIQUES

• Anesthésie

* A.L.* A.L.R.* Générale

PRELEVEMENT DEFERENTIEL

• Anéjaculation

* paraplégie, SEP, …* diabète

• Obstacles génitaux profonds

Nagler H. 1995

PRELEVEMENT EPIDIDYMAIRE• Azoospermie obstructive (FSH, volume

testiculaire normal)* acquises* congénitales

• 2 techniques* per-cutané PESA* chirurgicale - MESA

- mini MESA+/- geste sur la voie séminale

Nagler H. 1995

Nagler H. 1995

Schlegel P.N. 1998

PRELEVEMENT TESTICULAIRE• Echec des prélèvements déférentiels et

épididymaires• Azoospermie sécrétoire (NOA)• 3 techniques :

* aiguille TEFNA nombre ? Shifaro Y. 2002* chirurgicale

microdissection Schlegel P.N.TESE uniques Silbert T.J.

multiples Tournaye H.P/TESE Turi T. 1999, Lelannou D. 2002

E.M.C.

E.M.C.

E.M.C.

E.M.C.

Harrington T.

1996

Harrington T.

1996

Harrington T. 1996

Friedler S. 1997

AVANTAGES / INCONVENIENTS

• Transcutanéanesthésie locale

+ répétabilitésuites + + +lésions testiculairesquantité de matérielpas de visualisation de la V.S.

AVANTAGES / INCONVENIENTS

• Open biopsiequantité de matériel

+ voie séminale vuelésions testiculaires minimesAG (AL ?)suites + + + (3 j. arrêt / 7 jours)

Wood 2003 PTSA idem TESE

QUALITE DU RECUEIL

• Harrington 1996Tru Cut 14 Tub TESE 100 Tub

• Friedler 1997 spz et NOAPTSA 10 % TESE 60 %

• Schlegel 1998 NumPTSA < 0,04 Tru Cut 0,3 TESE 3

SUITES OPERATOIRESWood S. 2003

• Complications 20 / 52• Douleurs (idem + / -)• Reprise inférieure 3 j.• PESA = TESE

Schlegel P.N. 1997• Conséquences sur le testicule ?

Atrophie ? Testostérone ?• Reprise chirurgicale

délai > 6 mois 30 / 567 (1 en 2003-1 en 2004)

Wood S. 2003

INDICATION TESE ?

• OATS extrême ?

• Nécrospermie ?

N O A / TESE• Spermogramme / ESP

Ron E.L. 96 18 / 50 ESP +micro-congélation ?

• TechniquesTESE > Tru Cut > PTSA60 % 10 %

• Expérience lilloise95-96 : 40 % 98-98 : 50 % 99-2001 : 60 %

AMELIORATION TESE / ICSI

• Quantité de spz (BT x 2 ou aug. vol. BT)• Congélation• Qualité du sperme testiculaire

* évaluation sur la dénaturation de l’ADN, la ploïdie

* N O A vs obstructive* varicocèle* tabac

LE SITE DE PRELEVEMENTS

• 1 ou 2 côtés ?* si épi. + 1 côté* si épi. +/- épi. + testi. 1 côté* si épi. - testi. + 2ème côté* si NOA les 2 côtéscar 20 % asymétrie

AUTRES TECHNIQUES

• Ponction de spermatocèle

• Ponction de kyste prostatique

EXPERIENCE NORD - PAS DE CALAISLille CHRU, Eparp, Valenciennes Hainaut

Boulogne Côte d’Opale, AMP Calais, AMP Lens1995 - 06/2004

• Statistiques Mme I. NOIRET• 605 prélèvements - 567 patients• 33 ans âge moyen• 70 prélèvements/an• Synchrone 2003 sauf …• Asynchrone depuis

LES FACTEURS PRONOSTICS• A T C D• Volume épididymaire• Volume testiculaire• FSH, Caryotype• Histologie• Autres

* inhibine ?* doppler testiculaire ?* étiologies ?

Kolettis P.N. 2001

Tournaye H., 1995

FACTEURS PRONOSTICSNord - Pas de Calais, 2004

vol > 15 176 - 94 %• FSH normale 260

90 % vol < 15 74 - 78 %

vol > 15 53 - 49 %• FSH aug. 252

50 % vol < 15 192 - 50 %

FACTEURS PRONOSTICSNord - Pas de Calais 2004

FSH N. 26 - 42 %• Aplasie 189

FSH aug. 163 - 30 %

FSH N. 11 - 45 %• Blocage maturation 28

FSH aug. 17 - 70 %

AUTRES FACTEURS PRONOSTICS

• Inhibine ?Bohring C. 2002Bellasca J. 2000

• Doppler ?Belenky A. 2001

• Génétique Schlegel P.N. 2004

FACTEURS PRONOSTICS• CABVD (75) 97 %• Cryptorchidie (114) 70 %• Chimiothérapie (45) 50 %• Inhibine ? Seuil ?• Caryotype + génétique (26) 61 %

* Carytoype Tournaye 1996XXY 50 % +* Génétique Schlegel 2002, microdélétion du YAzFa AzFb 0 % +AzFc 50 - 60 % +

RESULTATS ICSI / CHIR242 couples – 548 cycles

• Fécondance 36 %• Grossesse/cycle 22 %• Grossesse/couple 50 %• Accouchement 74• Si < 5 ovocytes fécondés : 9 % G/cycle (120)

> 5 ovocytes fécondés : 24 % G/cycle (428)

RESULTATS ICSI / CHIRAzoospermie excrétoire

ABCD FSH normale51/133 115/249

Fécondance 40 % 50 %G./cycle 21 % 25 %G./couple 56 % 54 %Accouchement 18 38

RESULTATS ICSI / CHIRAzoospermie sécrétoire

FSH > N. Cg + Cg -71/150 38/41 33/36

Fécondance 30 % 30 % 30 %G./cycle 18 % 17 % 19 %G./couple 38 % 18 % 21 %Accouchement 17 5 6

LE SITE DE PRELEVEMENT / ETIOLOGIES

• Anéjaculation 20 / 567 (soit 2/an)def. épi. test.

Vol test. > 15 ml 3 5 7

Vol test. < 15 ml 7

Priorité à la prise en charge de l’anéjaculation hors chirurgie

LE SITE DE PRELEVEMENT / ETIOLOGIES

• Azoospermie excrétoire obstructive 189/567épi. test.

Vol test. > 15 ml (122) 45 % 22 %Vol test. < 15 ml (58) 26 % 46 %

• CBAVD 74/567épi. test.

Vol test. > 15 ml (56) 89 % 7 %Vol test. < 15 ml (18) 61 % 38 %

A. EXCRETOIRE / TESE

• A B C D 55 patients 15 %• A. Obst. 145 patients 70 %mais• A E D / vasovaso 18 patients (10 %)• en fait 18 / 54 (30 %)

FACTEURS PRONOSTICS• FSH normale

épid. aug. 99/99 (100 %)• FSH normale

test. > 16 ml, dfrt présents 126/137 (92 %)• FSH normale 200/219 (91 %)• FSH normale

test < 16 ml, dfrt présents 19/27 (70 %)• FSH aug. 110/182 (60 %)De plus, écho testi. permet dépistage tumeur

infraclinique du testicule (1,5 à 2 %)

DEBAT CONGELE OU NON• TESE et azoo. excrétoire : à priori idem• TESE et N O A

si congélation OK* - de cycle inutile (50 %)* stim. féminine optimale (+ 5 ovocytes x 2 G / C)

• si congélation + / - ou éléments de pronostic fiables (AMH, cellules spermatiques…)

plutôt sperme fraismais nécessité de réinterventions multiples (à Lille < 1 % de réintervention)

RESULTATS ICSI / TESEFIV NAT G / C 23,3 % - Accht 17 %

Expérience Lilloisefrais congelé NOA frais NOA cong.

Pts 242 146 71 38cycles 271 217 77 73fert. 38 % 34 % 30 % 30 %G / C 24 % 17 % 18 % 14 %Accht 14 % 18 % 13 % 9 %

Soit 2 cycles par patient et 30 % accht / couple

QUEL BILAN AVANT PRELEVEMENT ?

• Spermogramme* ESP Ron El. 1997* Lille Crypt. 14 / 128 (10 %)

éjaculations répétées• FSH, testostérone• Echographie testiculaire : microlithiase, nodule…• Caryotype +/- génétique• Sérologies, coagulation (coagulopathie ?)

QUEL TRAITEMENT AVANT LE PRELEVEMENT

• Arrêt du tabac, drogue, médications…

• Prise en charge d ’une varicocèle, cryptorchidie

• FSH ? Testostérone ?

• Abstinence prolongée ?

CRYPTORCHIDIE ET INFERTILITEOkuyama A. 1989 : 284 patients

CB CU Non TAzoo 77 % 8 % 13 %(30 %)

OATS 23 % 21 % 45 %(30 %)

N 0 % 71 % 42 %(40 %)

• Spermogramme - Rigot J.M., 1999CU CB TND

Azoo 17 (38 %) 43 (59 %) 60 (51 %)OATS 28 (62 %) 30 (41 %) 58 (49 %)• Dosages hormonaux - Rigot J.M., 2002C. unilatérale 84 % NC. bilatérale 50 % N• Génétique

Dysgénésie gonadiqueFagerly J (1999) 38 patients 0 délétion Y

Rigot J.M. 1999 118 patients

CU CB TND SCPatients 45 73 118 609Volume dim. 84 % 83 % 84 % 36 %Microlithiase 6 % 8 % 8 % 2,5 %Nodule 2 % 4 % 3,3 % 1,5 % Plage hétérog. 24 % 23 % 24 % 2,5 %

Schlegel P.N. 2003

• 38 patients / 321 NOA• 74 % + / 44 % grossesses

Vernaeve V. 2004• 41 histoires de TND• 50 % +

• Pas de facteurs prédictifs

FACTEURS PREDICTIFS DE LA PRESENCE DE SPERMATOZOÏDES

Rigot J.M., Marcelli F. 2002

CU (38) CB (73) TND SC (401)

Vol. T. Nal 34 % 23 % 27 % 50 %

FSH normale 50 % 15 % 27 % 50 %

FACTEURS PREDICTIFS DE LA PRESENCE DE SPERMATOZOÏDES

Rigot J.M., Marcelli F. 2002

CU (38) CB (73) TND SC (401)

FSH normale 89 % 82 % 87 % 90 %

FSH augmentée 42 % 63 % 58 % 46 %

prélèvements + 66 % 65 % 66 % 71 %

VARICOCELE/INFERTILITE/WHOFertil. Steril. 1992

• 9093 couples infertiles24 centres

11 % sperme normal• varicocèle

25 % sperme anormal• Varicocèle clinique et vol. test. G (18,5 ml) < vol. test. D (19,5 ml)• Grossesse idem avec ou sans varicocèle

Oligospermie1.106 <spz<20.106/ml

22 cas

Oligospermie0<spz<1.106/ml

10 cas

Azoospermie

4 cas

Pré-embolisation

Post-embolisation

5,32.106/ml

22,32.106/ml

0,188.106/ml

3,5.106/ml

0

1 amélioré

Oligospermie< 20.106/ml

36 cas

3,106/ml

14,6.106/ml

CONCLUSION 1

• Acte opératoire* technique* indication* bilan pré-opératoire

• Contexte multidisciplinaire* couple* clinicien d’AMP (âge de la femme)* biologiste d’AMP (ESP, congélation)

CONCLUSION 2

• Techniques à maturité• Indications se précisent mais difficultés liées à la

taille des séries• Résultats sont convergents

* azoospermie obstructive id. sperme éjaculé* N O A idem ou un peu dim.

CONCLUSION 3

• Interrogations demeurent• Nécessité d’un suivi des enfants à plus long

terme• Nécessité d’améliorer les résultats (pronostics,

traitements)• Nécessité d’informer les couples mais source

d’espoir quel que soit le type d’azoospermie