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Pontage tout artériel

Equipe du Professeur S.Chocron, Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire,

Hôpital Jean Minjoz,

Besançon.

Intervenantes: Mme N. Ambonville &Mme N. Mountassir

AFICCT, Tours 2010

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Plan

Historique Technique du Y Mise en œuvre pour une revascularisation

complète Résultats Accueil et installation du patient Matériel utilisé

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Objectif : le pontage tout artériel

Une revascularisation chirurgicale tout artérielle en utilisant uniquement les deux mammaires internes droite et gauche

Un montage dit en Y permettant une revascularisation complète avec une AMIG qui reste pédiculée et une AMID qui est prélevée en greffon libre, puis anastomosée sur l’AMIG

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Historique

La chirurgie coronaire est relativement jeune. Elle a été inventée par le Prof. Favarollo qui a mis au point le

pontage veineux en 1968 . A partir des années 80, on privilégie le pontage artériel au

pontage veineux.

A Besançon: En 1980 : premier pontage de l’AMIG sur l’IVA En 1990 : AMIG pontée sur la diagonale et l’IVA En 1993 : pontage des 2 mammaires en Y En 2003 : prélèvement des mammaires squelettisées. Aujourd’hui : la norme au bloc CTCV est de ponter en tout

artériel en utilisant des mammaires squelettisées.

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Greffons veineux et artériels

Meilleure perméabilité des greffons artériels vs greffons veineux

Mammaire interne pédiculée

1 an : 97-100%, 10 ans : 90-93%

Mammaire libre

1 an : 80%, 10 ans: 70%, Y = 91%

Saphène

1 an : 80%, 10 ans :50%

A

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Survie à 10 ans des tritronculaires

Etude de 2004 – 96% quand 2 mammaires– 91% quand 1 mammaire (p<0.01).

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Etude de la revascularisation complète Extrait de l’étude CASS, Circulation, Vol 86, 446-457, 1992

3.372 patients chirurgicaux tritronculaires

Group 1 (894 patients) class I or II Group 2 (2.478 patients) class III or IV

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Anatomie de l’artère mammaire

Artère mammaire interne gauche et droite Rappels anatomiques:

– AMI chemine derrière les cartilages chondro-costaux– Abord assez difficile et nécessite écarteurs particuliers: Couetil

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Mise en œuvre pour une revascularisation complète

Garder l’AMIG pédiculée pour l’IVA +++ Rallonger les mammaires Rapprocher la mammaire droite des artères cibles (Y) Faire un maximum de pontages avec les 2 mammaires

M

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Rallonger les mammaires: la squelettisation

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Les mammaires en Y

Rapprocher la mammaire droite des artères cibles Technique du Y

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Maximum de pontages avec les 2 mammaires Développement des anastomoses

séquentielles

Termino-latérales :classique ou

diamantLatéro-latérales:

classique ou diamant

A

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Anastomoses termino-latérales

Classique En diamant

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Anastomoses latéro-latérales

Classique

Diamant

Diamant inversé

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Exemple de revascularisation

IVP

RVGCx

Lat

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En résumé

Grace à ces techniques on peut faire jusqu’à 6 pontages ou +.

On peut revasculariser les artères les plus éloignées quand on vient de la gauche c-a-d l’IVP et RVG.

l’AMIG est réservée à la diagonale et l’ IVA, ou à une bissectrice diagonale IVA.

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Conclusion générale

Intérêt de l’utilisation des 2 AMI en termes de survie Intérêt de la revascularisation chirurgicale complète Moyens mis en œuvre pour répondre à ces 2 exigences

– Squelettisation des AMI– Mammaires en Y– Pontages séquentiels

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Accueil et installation du patient

La veille: Visite préopératoire réalisée par l’IBODE

Le jour de l’intervention: Prise en charge par l’équipe anesthésiste Installation du patient: en décubitus dorsal avec les deux bras le long

du corps sur un matelas chauffant Billot positionné au dessus des mamelons et surélevé pour bien

exposer le médiastin Plaque de bistouri sous la cuisse gauche Fixation de la sonde vésicale et thermique Champtage: de la mandibule jusqu’aux genoux Pontages réalisés sous CEC ou à cœur battant Pas de préparation des jambes

M

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Matériel utilisé

Matériel nécessaire pour réaliser un pontage sous CEC ou à cœur battant

Matériel spécifique aux prélèvements des mammaires :– Écarteur spécifique (le Couetil)– Boîte de pontage contenant : des pinces à clips de 3 tailles, des

instruments de micro-chirurgie (pinces, ciseaux , pinces à petits clamps, dilatateurs)

– Fils surgipro 8/0

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Conclusion

Merci de votre attention