1

Y.Yazdanpanah, MD, PhD

INSERM, Atip/avenir U738,

Univ Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, France

Service des maladies infectieuses et tropicales,

Hôpital Bichat Claude Bernard, Paris

Aspect médico-économique du dépistage généralisé

• Les patients non diagnostiqués: quelles conséquences?

2

Lanoy et al. Antiviral Therapy 2007

Lanoy et al. Antiviral Therapy 2007

AIDS 2012

10

19%

↵

Estimation de la taille de l’épidémie en France

80.8% 74.1% 64.5 % 56.1%

• Combien sont-ils?

12

Proportion of patients with advanced HIV infection at care*

Country Prevalence Author, year

France 6687/18721 (36%) Lanoy, 2007

Italy332/844 (39%) Borghi, 2008

379/968 (39%) Girardi, 2004

Scotland 249/1021 (24%) Manavi, 2004

Switzerland 596/1915 (31%) Wolbers, 2008

UK 4569/15774 (29.0%) UK CHIC Steering Committee, 2010

UK and Ireland 301/977 (33%) Sullivan, 2005

• Adapted from Girardi E et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 46 (Suppl. 1):S3-S8

Personnes vivant avec le VIH

Personnes diagnostiquées

Personnes suivies

Epidémie cachée : nombre de personnes qui ignorent leur séropositivité

Epidémie de l’infection à VIH : personnes vivant avec le VIH (d’après V Supervie, D Costagliola)

Nombres et caractéristiques des VIH+ qui ignorent leur séropositivité en 2010

Nb personnes vivant avec le VIH

non diagnostiquées (IC à 95%)

Total 28800 (19100-36700)

HSH 9000(7700-10100)

Hétérosexuels français

9800(5200-13500)

Hétérosexuels étrangers

9500(6100-12300)

UDI 500(100-800)

Total Hommes 19600(13700-25600)

Total Femmes 9200(5400-11100)

Les nouvelles estimationsde 15000 à 29000

(d’après V Supervie, D Costagliola)

• Comment aller les chercher ?

16

« Stratégie actuelle de dépistage »

• Dépistage si appartenance à un groupe à risque

• Dépistage si symptôme relié au VIH

Pas appliquée?

Pas suffisante?

17

Opportunités de dépistage du VIH (Etude ANRS – Opportunités)

Objectif de l’étude• Identifier des opportunités manquées de dépistage chez

les patients nouvellement diagnostiqués avec le VIH

18

VIHdiagnostiqué

Parcours de soins avant le diagnostic du VIH

18

Champenois et al. BMC Infect Dis 2013

Principaux motifs qui ont conduit au diagnostic de VIH, n=1008

• Symptômes liés au VIH : 56%

• Dépistage volontaire : 26%

• Bilan de santé : 17%

Champenois et al. BMC Infect Dis 2013

Opportunités manquées de dépistage / HSH asymptomatiques

Etude ANRS – Opportunités

Résultats

20

Champenois et al. BMC Infect Dis 2013

Opportunités manquées de dépistage / HSH asymptomatiques

Etude ANRS – Opportunités

Résultats

21

Opportunités manquées de dépistage / HSH asymptomatiques

Etude ANRS – Opportunités

Résultats

22

Etude ANRS – Opportunités

Résultats

23

Proposition de test VIH à la 1ère consultation selon le symptôme*

*Symptôme le plus ancien durant la période de 3 ans à 3 mois avant le diagnostic de VIH qui a amené les patients à consulter

Symptômes associés au VIH * N

Infections bactériennes récidivantes 87 2 ( 2%)

Adénopathie généralisée persistante 46 5 (11%)

Zona 35 5 (14%)

Perte de poids ≥10% inexpliquée 45 7 (16%)

Diarrhées ≥1 mois 36 6 (17%)

Fièvre ≥1 mois 22 5 (23%)

Infections sexuellement transmissibles 101 54 (53%)

Propostion de test VIH

« Stratégie actuelle de dépistage »

• Dépistage si appartenance à un groupe à risque

• Dépistage si symptôme relié au VIH

Pas appliquée

24

Renforcer la stratégie actuelle

• Dépistage ciblé et régulier pour les populations à risque +++– Education des soignants– Recherche des meilleures méthodes

d’identification du risque

Estimated number of HIV infection by transmission group in France

26Le Vu Lancet Infect Dis 2010

La population HSH et le dépistage du VIH

La population HSH et le dépistage du VIH

History of HIV testing in the previous 2 years*

No test (n=159)

>= 1 test(n=368)

Number of casual partners, median (IQR)

11 (5-20) 14 (6-30)

Unprotected anal intercourse with partners who were HIV infected or whose serostatus was unknown, n (%)

50 (31) 100 (27)

Opportunités manquées de dépistage / HSH asymptomatiques

Etude ANRS – Opportunités

Résultats

29

50/191 HSH (26%) ont un test

50/191 HSH (26%) ont un test

- Ne se reconnaissent pas à risque

- Peur de stigma- Ne sont pas

« détectés » par les médecins comme étant à risque

Sont « détectés » à risque mais le médecin ne propose pas de test

30

3 médecins sur 10 se considèrent légitimes à intervenir et entamer la discussion, dans le domaine de la vie affective et sexuelle de leurs patients

Baromètre santé 2009

Recherche des meilleures méthodes d’identification du risque

Algorithme?

Enhanced Targeted HIV Screening Using the Denver HIV Risk Score Outperforms the Emergency Department Nontargeted Screening

33

Haukoos JS et al. Am J Epidemiol 2012

Variable B (95% CI) Score

Age

< 22 ou > 60 Ref 0

22-25 ou 55-60 0.4 (0.3-0.8) +4

26-32 ou 47-54 1.0 (0.7-1.3) +10

33-46 1.2 (0.9-1.5) +12

Sexe

H vs. F 2.1 (1.8-2.4) +21

Race

Noir vs. blanc 0.9 (0.7-1.0) +9

Pratiques sexuelles

avec un homme 2.2 (2.0-2.5) +22

Rapport anal réceptive 0.8 (0.6-1.0) +8

Autres risques (UDI, ATCD de test)

« Patients as high risk if they scored 30 or higher”

Proposer le test VIH à l’ensemble de la population (si pas d’antécédent de test)?

« Des stratégies nouvelles à mettre en oeuvre et à évaluer :proposition de dépistage en population générale et dépistage ciblé

Devant la persistance d’un retard au dépistage affectant de façon plus particulière certainsgroupes de population ne se considérant pas comme « à risque », et parce que l’épidémied’infection par le VIH continue d’atteindre plus particulièrement certains groupes de lapopulation et certaines régions, il apparaît opportun de développer une stratégie visant à unemeilleure connaissance du statut sérologique de la population générale. Cette stratégie dedépistage pourrait faire l’objet d’une déclinaison en deux volets :

- La proposition de test de dépistage à la population générale hors notion d’exposition àun risque de contamination par le VIH, qui devra faire l’objet d’une évaluation à 5 ansafin d’évaluer quantitativement l’élargissement du dépistage et ses conséquences surla diminution du retard au dépistage;

- En parallèle le maintien et le renforcement d’un dépistage ciblé et régulier pour les populations à risque »

HAS 21 Octobre 2009

La déclinaison opérationnelle d’une telle stratégie nécessite la participation active des professionnels et structures de santé impliqués dans la délivrance des soins primaires, et enpremier lieu des médecins généralistes.

• Considérant d’une part : …• Considérant d’autre part :

– A: – B:– C: Coût-efficacité

- La proposition de test de dépistage à la population générale

36

• Evaluer à l’aide d’un modèle de simulation mathématique en terme d’efficacité, de coût, et de coût-efficacité, les différentes stratégies de dépistage du virus VIH en France – Dans quelle population des tests de dépistage doivent

être proposés ?• la totalité de la population • populations à risque

– A quel rythme en fonction de la population étudiée ?• 1 test proposé de manière ponctuelle • 1 test est proposé tous les 5 ans, 3 ans, etc… 37

38

• Si ratio C/E < PIB par habitant du pays = stratégie très coût-efficace

• Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace

PIB par habitant France = 30 000 €

Routine HIV Screening in Portugal:

Clinical Impact and Cost-Effectiveness

Yazdan Yazdanpanah, MD

Julian Perelman, PhD

Joana Alves

Kamal Mansinho, MD

Madeline A. DiLorenzo

Ji-Eun Park

Elena Losina, PhD

Rochelle P. Walensky, MD, MPH

Farzad Noubary, PhD

Henrique Barros, MD

Kenneth A. Freedberg, MD, MSc

A. David Paltiel, PhD, MBA

Variable Value Reference

Undiagnosed HIV prevalence

0.16% Portuguese National Institute of Health 2010;

Hammers & Philips, HIV Med, 2008

Annual incidence 0.02% INSA 2010

Test offer/acceptance rate 63.2% Assumption +

Jauffret-Roustide, BEH, 2006

Linkage to care rate 78.4% Portuguese CAD Report, 2010

Mean CD4 at care initiation

292 cells/μL 2010 Survey at 3 Portuguese Hospitals

HIV rapid test cost 5.40€ Ordinance 839-A/2009

Cost of 1st Line ART (EFV + TDF/FTC)

732.05€ Portuguese Central Administration of the Health System, 2010

Selected Input Parameters

Cost-Effectiveness of One-Time HIV Screening in Different Regions

2010 Annual Incidence (%)

CE of National One-Time Screening

Infarmed Threshold

>WHO ThresholdWHO CE Threshold

0.005-0.009

>0.0200.010-0.020

<0.005

CE of Regional One-Time Screening

La proportion des personnes VHC connaissant leur statut

• 1994 24%• 2004 57%(parmi 367055 porteurs de maladie))

– Pas de transfusion, pas UDI 25,6%– UDI 93,2%– Transfusion avant 1992 66,5%

• 2010 62% (projection)

Dubois Hepatology 1997Meffre J Med Virol 2010Varela Med Clin 2010Mariano Dig Liver Dis 2009

Espagne : 35%Italy : 45%

Stade de fibrose hépatique au diagnostic

• Modéré (F0-F1-F2) : 65%• Sévère (F3-F4) : 35%

Hépatite chronique C est de nature asymptomatique

Bourlière et al., Antivir Ther, 2012

« Stratégie actuelle de dépistage »

Stratégie de dépistage en Europe et en Amérique du Nord : dépister les individus chez lesquels un facteur de risque est identifié :– Usagers de drogues – Transfusions sanguines < 1992– Exposition au sang chez les professionnels de santé

Mais limites de ce système

45

46

In a single-group study of sofosbuvir combined with peginterferon–ribavirin, patients with predominantly genotype 1 or 4 HCV infection had a rate of sustained virologic response of 90% at 12 weeks.

In patients with HCV genotype 2 or 3 infection for whom treatment with peginterferonand ribavirin was not an option, 12 or 16 weeks of treatment with sofosbuvir and ribavirin was effective.

HCV testing strategies

47

HEPATOLOGY, 2012

Ann Intern Med. 2012;156:263-270

Plos One, 2013

48

Taux de positif dans (1) : 0,14% (IC: 0,08-0,22)

Taux de positif dans (2) : 0,61% (IC: 0,46-0,79)

49

• La prévalence observée de nouveaux diagnostics de VIH (0.14%) est “basse”

• 17 des 18 cas identifiés appartenaient à des populations à risque

• Ces patients auraient été de toutes façons identifiés• Dépistage systématique ne permet pas d’identifier

les patients plus précocement (12 patients)50

Faisabilité

• 1 patient sur 1000 +

51

Une enquete sur le bilan et l’évaluation de la prévention en santé

• « les conditions de l’adhésion collective des médecins traitants »

• L’impact budgétaire de la recommandation visant la généralisation du dépistage à 40 millions de personnes, notamment sur le budget de l’assurance maladie, n’a cependant pas été présenté

Proposer le test VIH

•à l’ensemble de la population dans des zones à prévalence élevée?

Proposer le test aux hommes

54

Haukoos JS et al. Am J Epidemiol 2012

Homme +21 Age : 26 à 54 +10 à 12Homme +21 Age : 26 à 54 +10 à 12

Variable B (95% CI) Score

Age

< 22 ou > 60 Ref 0

22-25 ou 55-60 0.4 (0.3-0.8) +4

26-32 ou 47-54 1.0 (0.7-1.3) +10

33-46 1.2 (0.9-1.5) +12

Sexe

H vs. F 2.1 (1.8-2.4) +21

Race

Noir vs. blanc 0.9 (0.7-1.0) +9

Pratiques sexuelles

avec un homme 2.2 (2.0-2.5) +22

Rapport anal réceptive 0.8 (0.6-1.0) +8

Autres risques (UDI, ATCD de test)

« Patients as high risk if they scored 30 or higher”

• Vont vers les structures de soins– Ne se reconnaissent pas à risque– Ne sont pas « détectés » par les médecins

comme étant à risque– Sont « détectés » à risque mais le médecin

ne propose pas de test

• Ne vont pas (régulièrement) vers les structures de soins

Elargir l’offre de dépistage, notamment en direction des populations les plus exposées : dépistage communautaire

En utilisant les tests de diagnostic rapides– Médicalisé – Non-médicalisé (Community-based

“participatory” research)

– Autotests

Treatment as Prevention : Test and treat

80.8% 74.1% 64.5 % 56.1%Elargir l’offre de dépistage

Améliorer l’intégration au circuit de soins