Mois auquel se rapportent les

paiementsDATE MONTANT VERSE EN PRINCIPAL DH

JANVIERFÉVRIERMARSAVRILMAIJUINJUILLETAOÛTSEPTEMBREOCTOBRENOVEMBREDÉCEMBRE

TOTAL * FORME JURIDIQUE

- P.P. = Personne physique - A.P. = Administration Publique - S.A. = Société Anonyme - E.P. = Etablissement Public

- S.A.R.L. = Société A Responsabilité Limitée - C.L. = Collectivité Locale - S.D.P. = Société De Personnes - A.F.J. = Autres Formes Juridiques

IMPOT GENERAL SUR LE REVENU Royaume du Maroc MINISTERE DES FINANCES

DIRECTION DES IMPOTS

Division des Impôts Directs et Taxes Assimilées

REVENUS SALARIAUX ET

REVENUS ASSIMILES

DECLARATION POUR L’ANNEE 19....

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

VILLE, COMMUNE OU CENTRE De : ............................................................................................. SUBDIVISION De : .................................................... Code :

.......................... SECTEUR N° : .................

ACCUSE DE RECEPTION

N° : ............................. DATE : .............................. PERCEPTION :

................................................................................................... CODE :

...........................

NOM ET PRENOM OU RAISON SOCIALE DE L’EMPLOYEUR DECLARANT

..........................................................................................................................................

PROFESSION .......................................................................................................................................... ADRESSE OU DOMICILE, DU SIEGE SOCIAL OU DU PRINCIPAL ETABLISSEMENT .......................................................................................................................................... VILLE ..................................................

* Mettre une croix dans la case appropriée

FORME JURIDIQUE *

SDP SARL C.L AFJE.P AP S.A.

PP

I.S. ......................... ou I.G.R. ......................... PATENTE ......................... T.V.A. ......................... CARTE D’IDENTITE ......................... NATIONALE AFFILIATION CNSS .........................

N° Article ou Identification

ETAT DES TRAITEMENTS, SALAIRES ET RETRIBUTIONS PAYES PENDANT L’ANNEE 19

Montant total des traitement, salaires, indemnités, émoluments qui ont été payés, en espèces ou en nature : ................................................................ , ....... DH Montant total des pensions et rentes viagères dont les arrérages ont été payés : ................................................................ , ....... DH

NOMBRE DE SALARIES INSCRITS AU 31 DECEMBRE 19 ... : ... NOMBRE DE PAGES DE LA PRESENTE DECLARATION : ..............................

A ............................. , le .............................

CACHET ET SIGNATURE

(de l’Employeur ou du Débirentier)

2

1

RETENUES AU TITRE DE L’IMPOT GENERAL SUR LE REVENU

ANNEE 19......... I.G.R. ......................................

ou IS. ......................................

N°NOM ET PRENOMS ADRESSE PERSONNELLE DU SALARIE VILLE N° CIN, du livret d'Etat

civil ou carte d'étranger

N° DOTI ou CNSS

MATRICULE DU SALARIE

Montant brut des traitements salaires-émoluments y compris les indemnités

exonérées

Montant brut des avantages en argent ou en nature

Montant des indemnités à titre de frais d'emploi de service de

route et alloc, similaires

Montant du revenu brut imposable

Taux Frais prof

Retenues pour pension ou retraite et prévoyance sociale effectuées par

l'employeur

Remboursements ou Inteêt des prêts *

Sexe M F

SIT CM DV

FAM NB

DED

Montant de revenu net imposable

Montant des retenues opérées

Période (en jour)

* Il s’agit : - des remboursements en principal et intérêts normaux des prêt pour la construction de logements économiques. Ou

- des intérêts des prêts pour la construction ou l’acquisition de logement à l’usage d’habitation principale (dans la limite de 10% du revenu net imposable) NOTA : Ces deux déductions ne sont pas cumulatives.

C : Célibataire, M = Marié(e), D = Divorcé(e) et V = Veuf(ve)

PAGE N° ...............

Royaume du Maroc

MINISTERE DES FINANCES DIRECTION DES IMPOTS

DIVISION DES IMPOTS DIRECTS ET DES TAXES ASSIMILEES

IMPOT GENERAL SUR LE REVENU

Revenus Salariaux et Revenus Assimilés DECLARATION POUR L’ANNEE 19 ....

Subdivision

Code ..................

N° d’identification : I.G.R. ................................... ou I.S. ...................................

N° d’Enregistrement ...................

Date d’Enregistrement ...................

RECEPISSE Cachet du service ayant

délivré le présent récépissé