13 mars 2008

ingènieurs/ 13 mars/GDDingènieurs/ 13 mars/GDD 11

Formation d’ingénieurs ISISFormation d’ingénieurs ISIS

Le nouveau mode de Le nouveau mode de financement des établissements financement des établissements publics publics (et privés)(et privés) de santé de santé

13 mars 200813 mars 2008


Gérard de DARANGérard de DARANDirecteur d’hôpitalDirecteur d’hôpital

Enseignant chercheur à Enseignant chercheur à l’Ecole Nationale de la Santé Publiquel’Ecole Nationale de la Santé Publique (ENSP/EHESP) (ENSP/EHESP) (2000-2007)(2000-2007)

Membre du groupe de travail: Membre du groupe de travail: réforme budgétaire et comptableréforme budgétaire et comptable sous l’égide de la sous l’égide de la DHOSDHOS

-_-_--_-_-

Septembre 2007:Septembre 2007:

Directeur des affaires financières, des équipements lourds et des travaux, Directeur des affaires financières, des équipements lourds et des travaux, Centre Centre hospitalier Intercommunal de Castres-Mazamethospitalier Intercommunal de Castres-Mazamet


Des évolutions...Des évolutions...

Prix de journée Prix de journée (établissement privés à but lucratif: + (établissement privés à but lucratif: +

paiement à l’acte)paiement à l’acte)

Dotation globale de financement Dotation globale de financement (Toujours (Toujours

prix de journée + paiement à l’acte pour le privé à but lucratif)prix de journée + paiement à l’acte pour le privé à but lucratif)

PMSIPMSI Tarification à l’activité (T2A) pour les Tarification à l’activité (T2A) pour les

2 secteurs2 secteurs ... (?)... (?)


EPS: AVANT 2004... La dotation globaleEPS: AVANT 2004... La dotation globale

CHARGESD'EXPLOITATION

PREVISIONNELLES

CHARGESD'EXPLOITATION

PREVISIONNELLES Gr IIProduits de l'activitéhospitalières prévis.

Gr IIProduits de l'activitéhospitalières prévis.

Gr III Autres produits

prévisionnels

Gr III Autres produits

prévisionnels

-DOTATION GLOBALE

DOTATION GLOBALE

=


Dépenses

encadrées:

Dépensesgagées par

produitssubsidiaires:

Dotation globale:

Produitsde l’activitéhospitalière:

Produits subsidiaires:

FINANCEMENT par DOTATION GLOBALEFINANCEMENT par DOTATION GLOBALE

DEPENSES RECETTES


Dépenses encadrées

N-1:

BASE n-1

Taux évolution

DEPENSES ENCADREES

N

Enveloppes spécifiques

Evolution des DEPENSES


La réforme du financement: La réforme du financement:

la T2Ala T2A

Des principes à la mise en œuvre...


4

3 2

1SROS 3

ProjetsMédical

de territoirePour un meilleur

accèsAux soinsPour tous

T2A EPRDPour une meilleureAdéquation ressources/activité

Certification V2EPP

Pour une améliorationContinue

De la qualité et de la sécurité

La nouvelle

GouvernancePour rapprocher Le médical, les

techniques,Le personnel soignant

Et administratif

Une cohérence….


Le calendrier prévisionnel de mise en place pour le Le calendrier prévisionnel de mise en place pour le secteur public & PSPHsecteur public & PSPH

2004... 2005... 2007...

90%de la base

2003-médicaments etDMI facturables-enseignement et

recherche-forfait annuel

urgences+taux d ’évolution

75% dela base2004

50% de la base 2006

(LFSS2006)

10% activité

Dotation globale Valorisation par trimestre

25% activité

2006...

35%Activité

65% dela base2005

50% Activité

100%

2008...

Facturation directe à l’Assurance Maladie et au fil de l’eau ?? (2009)

Valorisation mensuelle

Secteurprivé


Le découpage de l’Ondam:Le découpage de l’Ondam:La définition des 4 objectifsLa définition des 4 objectifs

Ets Sous DGF

autresactivités

Enveloppe MCOautres

activitéssous DG

autresactivités

sous OQN

Ets Sous OQN

MCO MCO

ODMCOdotationMIGAC

autresactivités

Dotations régionales


Le découpage de l’ONDAM en 2008Le découpage de l’ONDAM en 2008

ODMCO : 42,2Md

Activités MCO +2,8%

MIGAC

+ 6.1% 6,6Md

ODAM (ex DG)

+ 3.5% 15,6Md

SSR, psychiatrie, USLD

ONDAM : +3,2%152 MD €

PARLEMENT

Soins de ville66.7 MD€

EtablissementMédico-sociaux

TarifsForfaits

Méd.&DMI

OQN cliniques+ 4,5%

2Md

SSR, Psy

Hospitalisations 66.8 MD€ (+3.18%)


Des financements directement liés à l’activitéDes financements directement liés à l’activité

Tarifs par Séjour

(GHS) avec HAD

Cas particuliers : Réanimation, IVG,

Prélèvement d’organes, Soins Palliatifs, Dialyse

Paiements en sus:

Médicaments coûteux et Dispositifs Médicaux Implantables (DMI)

Tarifs par prestations: Actes

externes, Forfaits sécurité et

environnement hospitalier, Urgences (Forfait au passage)

Autres financementsAutres financements

Forfaits annuelsUrgences

Prélèvements d’organes (CPO)

FAG

Missions d’Intérêt Général et d’aide à la Contractualisation (MIGAC )

Enseignement, recherche, Innovation et rôle de recours et Aide à la contractualisation


Coefficients géographiquesCoefficients géographiquesJO du 04/03/2007JO du 04/03/2007

Majorations des tarifs T2A :Majorations des tarifs T2A :

Corse : 5%Corse : 5% Paris et région parisienne: 7%Paris et région parisienne: 7% Martinique, Guadeloupe, Guyane : 25%Martinique, Guadeloupe, Guyane : 25% Réunion :30%Réunion :30%


LE PAIEMENT AU TARIF PAR SEJOUR : LES GHS

G.H.M.Groupes

Homogènes de

Malades

G.H.S.G

roupes

Homogènes de

Séjours

PMSI T2A


1 seul séjour....1 seul séjour....

UF UF UF UF

RUM 1 RUM 2 RUM 3 RUM 4

Patient X...

SORTIE

1 seul RSS/RSA donc 1 seul GHM, donc 1 seul GHS en € !


Echelle des tarifs Echelle des tarifs (exemple 2007)(exemple 2007) De la séance de caisson d’oxygénothérapie hyperbare, valeur De la séance de caisson d’oxygénothérapie hyperbare, valeur 121 121

euroseuros jusqu’à « transplantations pulmonaires»: jusqu’à « transplantations pulmonaires»: 63 928 euros63 928 euros

Quelques indicateurs traditionnels: Quelques indicateurs traditionnels: -L’accouchement par voie basse sans complications: -L’accouchement par voie basse sans complications: 2 236 €2 236 €

(1 443 GHS privé)(1 443 GHS privé)

- Nouveau né de +2 500g sans problèmes: - Nouveau né de +2 500g sans problèmes: 1 044 euros1 044 euros (379 GHS privé)(379 GHS privé)

- Appendicectomies non compliquées, <70 ans : - Appendicectomies non compliquées, <70 ans : 2 534 € 2 534 € (916 GHS privé)(916 GHS privé)

- Prothèse de hanche sans CMA: - Prothèse de hanche sans CMA: 5 979 euros5 979 euros (3 018 GHS privé)(3 018 GHS privé)

- - Prothèse de hanche avec CMA: Prothèse de hanche avec CMA: 7 219 euros7 219 euros (3 314 GHS privé)(3 314 GHS privé)

- Cataracte, moins de 2 jours- Cataracte, moins de 2 jours: : 1 664 € 1 664 € (1 064 GHS privé)(1 064 GHS privé)


20082008

Augmentation moyenne des tarifs : + 0,50%(hypothèse d’une augmentation de l’activité de + 1,7%)


Objectif:Objectif:

un schéma cible de convergence public/privé

permettant une comparaison (et à terme une harmonisation des tarifs ) des 2 secteurs

(hospitalisation MCO)

Réaliste ?


Les suppléments journaliersLes suppléments journaliers(2007)(2007)

Réa adulte: Réa adulte: 838 euros838 euros SI adulte : SI adulte : 419 €419 € SC adulte : SC adulte : 279 279 €€

Néonatalogie : Néonatalogie : 317 €317 € Néo nat et SI : Néo nat et SI : 475 €475 € Réa néonat : Réa néonat : 950 €950 €


Une échelle tarifaire n’est pas la Une échelle tarifaire n’est pas la réplique d’une échelle de coûtsréplique d’une échelle de coûts

« le tarif est toujours le « le tarif est toujours le reflet d’une politique !! »reflet d’une politique !! »


LES GHS « PARTICULIERS » (NE CORRESPONDANT PAS A UN GHM)

La prise en charge de l’insuffisance rénale chronique: 5 tarifsLa radiothérapie

L’interruption volontaire de grossesse (IVG) +20% en 2008Les soins palliatifs

L’hospitalisation à domicile: 31 tarifs (pas revalorisé en 2008)


LES TARIFS DES ACTIVITES NON DECRITES PAR LES GHS

TARIFS PAR PRESTATIONS(CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, PO)


LES PASSAGES AUX URGENCES

un tarif au passage (25,15 € en 2007,et 25,28€ en 2008)

prix national, valeur unique quelle que soit la prise en charge

non cumulable avec la facturation d’un GHS (non facturation des passages suivis d’une hospitalisation dans l’établissement et dans le champ MCO)

non exclusif de la facturation des consultations (lettres C …) et des actes externes (lettres K, B et Z …)

Création d’un

FFM(forfait de

petit matériel)


LES PRELEVEMENTS MULTI-ORGANES

5 forfaits de coordination des prélèvements d’organes nationaux dépendant du nombre de donneurs

Tarification par prélèvement sur un donneur4 tarifs PO1 à PO4 dépendant du nombre d’organes prélevés.

financement versé à l’établissement où a lieu le prélèvement

facturations inter-établissements si nécessaire


LES CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES

Facturés sur la base du tarif NGAP (consultations médicales, actes des para-médicaux), de la CCAM (actes médico-techniques) et des forfaits techniques (scanner, IRM…).


CREES EN 2007 LES FORFAITS SECURITE ET ENVIRONNEMENT HOSPITALIER (SE)

Actes nécessitant le recours à un secteur opératoire ou une mise en

observation et ne relevant pas d’une hospitalisation

3 tarifs SE 1 à 3 De 75 à 40 €


LES DISPOSITIFS MEDICAUX (PROTHESES)

Vocation à être inclus dans le tarif des GHS

Paiement en sus de certains DM, qui sont à la fois onéreux et introduisent une hétérogénéité dans les forfaits au séjour (GHS)

= Une liste limitative de GHS pour lesquels les DM peuvent être facturés en sus

Comme pour les médicaments : application du CBUM


Une MODALITE PARTICULIERE DE FINANCEMENT MIXTE :LES FORFAITS ANNUELS

FORFAITS ANNUELS (URGENCES, PO,FAG)


LE FORFAIT ANNUEL « URGENCES »

Un forfait annuel visant à couvrir une partie des charges fixes

Règles de fixation déterminées au plan national

Possibilité d’un complément de ressources versé au titre des enveloppes de missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC)


FAU 2007 :

470 553 € de forfait de base < 5000 passages

Montant majoré par tranche de 2 500 passages externes (ATU observé) supplémentaires de 171 378 €

ATU :Valorisation des passages aux urgences non suivis

d ’hospitalisation MCO par l ’ATU à hauteur de 25€15

LE FORFAIT ANNUEL « URGENCES »


LE FORFAIT ANNUEL« Coordination des prélèvements d’organes »

Un forfait annuel visant à couvrir les frais de la coordination hospitalière des prélèvements

Règles de fixation déterminées au plan national

en 2007: A + : 443 731 €

A : 316 754 €B : 212 698 €C : 128 352 € D : 28 421 €


LE FORFAIT ANNUEL« transplantation d’organes et de greffe de moelle osseuse » FAG

Règles de fixation déterminées au plan national:

5 forfaits de 8 480 € à 91 680 €


L’ENVELOPPE « MIGAC »(Missions d’Intérêt Général et Aide à la Contractualisation)

Ressources allouées contractuellement par les ARH aux établissements sur leur enveloppe régionale et en fonction, selon les cas, d’un cadre ou de règles définies nationalement.

Elles concernent : Les missions d’intérêt général (MIG)L’accompagnement des CPOM (AC)


Les conséquences: Les conséquences: Vers une nouvelle « culture de Vers une nouvelle « culture de

gestion » ?gestion » ?

De la T2A à De la T2A à l’EPRD...l’EPRD...


Nouvelle comptabilité hospitalière:Nouvelle comptabilité hospitalière:« Comme une organisation, une association, une « Comme une organisation, une association, une

entreprise... entreprise... »»

Achats...Achats...

Rémunération du Rémunération du personnelpersonnel

Vente d’une Vente d’une prestation prestation

+ = -


Nouvelle comptabilité hospitalièreNouvelle comptabilité hospitalière

« « Comme une organisation, une association, Comme une organisation, une association, une entreprise... »une entreprise... »

Un « Un « bénéfice bénéfice » (» (un excédentun excédent):): Possibilité d’épargner ?...Possibilité d’épargner ?... Possibilité d’investir ?...Possibilité d’investir ?...

Une «Une « perte perte » ( » (un déficitun déficit): ): Diminution des réserves ?...Diminution des réserves ?... Plan d’économie ?...Plan d’économie ?... Révision à la baisse des projets ?Révision à la baisse des projets ?


l ’El ’EPPRDRD

Une prévision et seulement une Une prévision et seulement une prévision:prévision: Crédits « Crédits « évaluatifsévaluatifs » (sauf personnel » (sauf personnel

titulaire)titulaire) Un résultat prévisionnel qui peut être (par Un résultat prévisionnel qui peut être (par

dérogation) dérogation) déficitaire déficitaire !! Un lien Un lien affichéaffiché entre l’exploitation et entre l’exploitation et

l’investissementl’investissement Une vision Une vision pluriannuellepluriannuelle


L’architecture de l ’EL’architecture de l ’EPPRDRD

1- Compte(s) de résultatprévisionnel(s)

Principal Annexes

+ ou – de « réserves »APPORT ou PRELEVEMENT

charges produits

emplois ressources

charges produits

Compte de résultat: quelles activités? Quels côuts? Quelle performance ?



2 - Capacité d’autofinancementprévisionnelle

Principal Annexes

APPORT ou PRELEVEMENT

charges produits

emplois ressources

charges produits

Qu’est ce qui reste « disponible » ?...



3 - Tableau de financementprévisionnel

Principal Annexes

APPORT ou PRELEVEMENT

charges produits

emplois ressources

charges produits

...Pour financer

La modernisation, le développement

de l’établissement


DETTE+

Programmed’investissement

PRODUITSCHARGES

Résultat cumulé : Excédent ou déficit

Investissement

La capacité d’autofinancement (CAF)La capacité d’autofinancement (CAF) dépend du résultat ! dépend du résultat !

RESSOURCESEMPLOIS

CAF

CRP + CRA

Endettement ?


Quels financements ?(PGFP)

Quels investissements ?

Projet médical d’établissement

SROS

Stratégie d’investissement

Ou aller ?

Comment Y aller ?

Avec quoi Y aller ? EPRD CPOM

(PRE ?)


Le haut du bilan (fonds de roulement)Le haut du bilan (fonds de roulement)

ActifActif PassifPassif

Le patrimoine de Le patrimoine de l’établissement (bâtiments, l’établissement (bâtiments, matériels...)matériels...)

Immobilisations Immobilisations

Résultat (+ ou -)Résultat (+ ou -)

Amortissements (+)Amortissements (+)

SubventionsSubventions

EmpruntsEmprunts

CAF de l’année

Résultat+Amortissements


A - Les conséquences attendues de la gestion budgétaire sur la situation financière (patrimoine de

l’établissement)

actif passif actif passif

Situation endébut de période

(bilan au 31/12/N-1)

Situation prévisionnelle en fin de période(bilan au 31/12/N)

EPRD Flux prévus de la période :

CAF prévisionnelle Tableau de financement:

investissements PrévisionnelsEmprunts subvention ?

Fonds de Roulement N-1

Fonds de Roulement prévu N


Le plan global de financement pluriannuel Le plan global de financement pluriannuel (PGFP)(PGFP)

Le PGFP est Le PGFP est un un outil prospectifoutil prospectif de programmationde programmation à moyen terme à moyen terme des investissements et de leur des investissements et de leur financementfinancement

Annexe à l’EPRDAnnexe à l’EPRD, il fait l’objet d’une, il fait l’objet d’une actualisationactualisation chaque année et chaque année et constitue un outil de contrôle de la constitue un outil de contrôle de la cohérence et du respect du ou des cohérence et du respect du ou des programmes d’investissement tels programmes d’investissement tels que délibérés et approuvés dans le que délibérés et approuvés dans le cadre du cadre du projet d’établissementprojet d’établissement

« Plande

Vol »


Le PGFP:Le PGFP:« plan de vol » + « pilotage »« plan de vol » + « pilotage »

?

CAF

charges produits

?

CAF

charges produits

?

CAF

charges produits

?

CAF

charges produits

2008 2009 2010 2011

Suites?


Quelle variation du Quelle variation du Fonds de roulement ?Fonds de roulement ?

Il faut connaître, anticiper puis Il faut connaître, anticiper puis piloterpiloter la la variation du FRNG:variation du FRNG:

Un Un apport apport au FRNG peut être la au FRNG peut être la conséquence d’une politique d’emprunt conséquence d’une politique d’emprunt massive et engendrer des risques...massive et engendrer des risques...

Un Un prélèvementprélèvement sur le FRNG n’est pas sur le FRNG n’est pas forcément le signe d’une dégradation de la forcément le signe d’une dégradation de la situation (situation (politique de désendettementpolitique de désendettement))


Plan hôpital ...Plan hôpital ... 20122012

Pré requis:Pré requis: Montée en charge des réformesMontée en charge des réformes Retour sur investissement ! (ROI)Retour sur investissement ! (ROI) Critère environnemental (HQE)Critère environnemental (HQE)

Calendrier: 2007: recensement des besoins...2007: recensement des besoins... Intégré dans le projet ONDAM 2008...Intégré dans le projet ONDAM 2008...

Financement: 5 md € + 2 md € (crédits Caisse des dépôts)5 md € + 2 md € (crédits Caisse des dépôts) Via les MIGACVia les MIGAC Enveloppe régionale unique déléguée aux ARHEnveloppe régionale unique déléguée aux ARH


Retour sur investissement (ROI)Retour sur investissement (ROI) (source GMSIH, «Evaluation du retour sur investissement des systèmes d’information – (source GMSIH, «Evaluation du retour sur investissement des systèmes d’information –

Guide à l’usage des établissements de santé » 2006) )Guide à l’usage des établissements de santé » 2006) )

20

15

10

5

0

-5

-10

-15

-20

12 3

45

6

78 9 10

RéduireLes coûts

Accélérer Les gains

AccroîtreLes gains

11 12


B – les incidences constatées de la gestion budgétaire sur la situation financière (patrimoine de l’établissement)

actif passif actif passif

Situation endébut de période

(bilan au 31/12/N-1)

Situation enfin de période

(bilan au 31/12/N)

EPRD Flux de la période

CAF (amort, provisions, résultat) Tableau de Financement :Investissements réalisés

Emprunt, subvention

Fonds de Roulement N-1

Fonds de Roulement N


Exemple de Méthode d’évaluation Exemple de Méthode d’évaluation (ingénieur: porte parole technique)(ingénieur: porte parole technique)

Analyser le contexteet les enjeux

Délimiter le périmètre

Formaliser la cible

Segmenter les impacts potentiels

Valoriser/ mesurer/apprécier

Identifier lesindicateurs

Analyse

Des

coûts

complets

Bénéfices Coûts

Analyser le contexteet les enjeux

Délimiter le périmètre Cadrage initial ( photo de départ )

Valorisation( photo d’arrivée)


Segmentation des bénéfices et mesuresSegmentation des bénéfices et mesures (ingénieur: porte parole technique)(ingénieur: porte parole technique)

(source GMSIH)(source GMSIH)

Productivité(nouvelles pratiques

médicales)

Leviersfinanciers

Spécifiques(tarifs?)

QualitéConditions

detravail

Compétencesacquises

Gains en €=

Financement de l’investissement

I n d i c a t e u r s

Coût de lanon qualité ?

Impactéco diffus

Valorisationincertaine


Mesure de la performanceMesure de la performance(efficience)(efficience)

Au niveau de l’HôpitalAu niveau de l’Hôpital Au niveau de chaque Au niveau de chaque pôlepôle

Résultat cumulé, Caf...Résultat cumulé, Caf...

++

Benchmarking (TCCM)Benchmarking (TCCM)

CREACREA

++

Benchmarking (TCCM)Benchmarking (TCCM)


Merci de votre Merci de votre attention...attention...

Documents

13 mars 2008