15-03-2011 abstract book · 2 Αντικειμενικάευρήματα • Θ=39˚C • BP=125/80 mmHg, HR=90 bpm, RR=25/min, SatO 2=93% (21%) • Αραιοίτελο

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ 2010-2011

Μάθημα 5ο15 Μαρτίου 2011

ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ:

Μιχαήλ ΚακλαμάνοςΕιδικευόμενος Παθολόγος, Παθολογική Κλινική,Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «H Σωτηρία»

Διονύσιος ΛουκέρηςΠαθολόγος, Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας,Κλινική Παθολογικής Φυσιολογίας, Γ.Ν.Α. «ΛΑЇΚΟ»

Διοργάνωση: Focus on Health

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

1

Πολυοργανική ανεπάρκεια σεασθενή με άτυπα ηπατικά

κοκκιώματα

Μιχαήλ ΚακλαμάνοςΕιδικευόμενος ΠαθολόγοςΠαθολογική Κλινική, ΓΝΝΘΑ «H Σωτηρία»

Περιγραφή περιστατικού

• Άνδρας 52 ετών• Θηλώδες Ca εκ μεταβατικού επιθηλίουσταδίου ΙΙ (T3aN0) διαγνωσμένο από έτους

• Δύο ενδοσκοπικές επεμβάσεις με υποτροπήτης νόσου

• Ενδοκυστικές εγχύσεις Bacillus Calmette-Guerin (BCG) από 4μήνου

• Ελεύθερο λοιπό αναμνηστικό

• Υψηλός πυρετός (39˚C), ρίγος• Παραγωγικός βήχας• Δυσουρικά ενοχλήματα• Μακροσκοπική αιματουρία

Έναρξη συμπτωμάτων πριν 8 ημέρες, μετάτη τελευταία συνεδρία ενδοκυστικήςχορήγησης BCG

2

Αντικειμενικά ευρήματα• Θ=39˚C

• BP=125/80 mmHg, HR=90 bpm, RR=25/min, SatO2=93% (21%)

• Αραιοί τελο-εισπνευστικοί τρίζοντεςβάσεων, άμφω

Παρακλινικές παράμετροι

• ECG: φλεβοκομβική ταχυκαρδία

• ABG: PaO2=69 mmHg, PaCO2=31 mmHg, PH=7,39

• CXR: ΑΡ πλευριτική συλλογή

• Εργαστηριακά: ήπια χολόστασηALP=215 IU/L, γ-gt=200 IU/L

Διάγνωση εισόδου: πιθανή λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικούΈναρξη Ε.Φ. Pip/Tazo (4/0.5 g x 4)

4η ημέρα: ασθενής σηπτικός, επιδείνωση αναπνευστικήςλειτουργίας (PaO2=60 mmHg, PaCO2=30 mmHg)

CT θώρακος: πυκνωτικές αλλοιώσειςκυψελιδικού τύπου πνευμονικών βάσεων, άμφωΔιακοπή Pip/Tazo και έναρξη εναλλακτικής, εμπειρικής θεραπείας

3

Προτάσεις εμπειρικής αγωγής

Επιλέξαμε…

• Ισονιαζίδη: 5mg/Kg od• Ριφαμπικίνη: 10mg/Kg od• Εθαμβουτόλη: 20mg/Kg od• Πρεδνιζολόνη: 15mg/Kg od

7η ημέρα: αιμοδυναμική και αναπνευστική βελτίωση μεδιαρκώς επιδεινούμενη ηπατική βιοχημεία

10η ημέρα: κλινική εικόνα οξείας ηπατικής ανεπάρκειας(ίκτερος, αστηριξία, τρόμος ηρεμίας),εργαστηριακά ευρήματα οξείας ηπατίτιδας & πανκυττοπενίαςολ.χολερυθρίνη=3,6 mg/dl, AST=458 IU/L, ALT=302 IU/L, ALP=364 IU/L, γ-gt=372 IU/L, LDH=345 IU/LHb=9,5 g/dL, WBC=2,9x10³/μl, PLT=74x10³/μl

4

10η ημέρα (συνέχεια): διενεργήθηκε FNB ήπατος η οποία ανέδειξεπολλαπλά, μικρά επιθηλιοειδή κοκκιώματαμη-ειδικού τύπου

Καλλιέργειες ηπατικού ιστού για μυκοβακτηρίδια& κοινά μικρόβια ήταν αρνητικέςZiehl-Nielsen χρώση: αρνητικήPolymerase Chain Reaction (PCR): δεν ανέδειξεπαθογόνο βακτήριο ή μυκοβακτηρίδιο

(Α) Ηπατικά κοκκιώματα σε υλικό FNB ήπατος: μεγέθυνση x 100

(Β) Ηπατικά κοκκιώματα σε υλικό FNB ήπατος: μεγέθυνση x 400

5

Λοιπές εξετάσεις:• Καλλιέργειες, PCR και άμεση χρώση αίματος, ούρων, πτυέλων και μυελού για κοινά & μυκοβακτηρίδια: αρνητικές

• Ανοσολογικός έλεγχος για gram(+), gram(-) καιμύκητες: αρνητικός

• Ιολογικός έλεγχος: αρνητικός• IFN-γ Release Assay (QuantiFERON-TB Gold): αρνητική

• Δερμοαντίδραση Mantoux (48h):

6

0

100

200

300

400

500

600

0 Day

1

Day

2

Day

4Day

7

Day

10

Day

13

Day

18

Day

28

IU/L

ASTALTALPγ-gtLDH

Παρά το χορηγούμενο θεραπευτικό σχήμαο ασθενής συνέχισε να πυρέσει έως την13η ημέρα νοσηλείας του

Η ηπατική του βιοχημεία ξεκίνησε ναβελτιώνεται μετά την 18η ημέρα

Τα λευκά και τα αιμοπετάλιααποκαταστάθηκαν πλήρως την 28η ημέρα

Ηπατικά κοκκιώματα

• Αθροίσεις μακροφάγων που μπορούν να σχηματίσουνπολυμορφοπύρηνα γιγαντοκύτταρα

• Τύπου IV αντίδραση υπερευαισθησίας

• Κοκκιώματα ανευρίσκονται στο 2-15% των βιοψιώνήπατος (συγκριτικά με 2-3% των ΟΜΒ)

• Σε 15% των ηπατικών κοκκιωμάτων δεν ανευρίσκεταιαίτιο («ιδιοπαθή» κοκκιώματα)

Sartin JS et al. Mayo Clin Proc 1991; 66: 914-18

7

Hepatic granulomas: a 10 year single centre experience

Gaya DR et al. J Clin Pathol 2003; 56: 850-53

Hepatic granulomas: a 10 year single centre experience

Gaya DR et al. J Clin Pathol 2003; 56: 850-53

Τα λοιμώδη νοσήματα αποτελούν σπάνιοαίτιο εμφάνισης ηπατικών κοκκιωμάτωνστο Δυτικό ΚόσμοΣυχνό αίτιο στις χώρες της Ανατολής μεπιο συχνά παθογόνα:

• ΤΒ• Σχιστόσωμα• Εχινόκοκκος• Βρουκέλλα• Σαλμονέλλα

Mert A et al. J Clin Gastroenterol 2001; 32: 275-6Satti MB et al. Am J Gastroenterol 1990; 85: 669-74

8

Ηπατικά κοκκιώματα σχετιζόμενα με τηνενδοκυστική χορήγηση Bacillus Calmette-Guerin (BCG) που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία τουεπιφανειακού καρκίνου της ουροδόχου κύστεως

• Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες:o Μακροσκοπική αιματουρίαo Δυσουρικά ενοχλήματαo Πυρετόςo Εξάνθημαo Αρθραλγίες

Lamm DL et al. J Urol 1992; 147: 596-600

• Σπανιότερες ανεπιθύμητες ενέργειες/επιπλοκέςκυρίως από διάχυτη BCG λοίμωξη (BCG disseminated infection/”BCG-itis”) :

o Σήψη και σηπτική καταπληξίαo Αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο (HUS)o Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (DIC)o Πολυοργανική ανεπάρκεια (MODS)o Πανκυττοπενίαo Κοκκιωματώδης βλάβες σε ήπαρ, προστάτη, πνεύμονα, μυελό οστών

Lamm DL. Urol Clin North Am 1992; 19: 565-72Peyriere H et al. Ann Pharmacother 2000; 34: 1279-1282

BCG-κοκκιώματα σε βιοψίες ήπατος καιπνεύμονα ανευρίσκονται σε 0,7% και 0,2%, αντίστοιχα, των περιπτώσεων διάχυτης BCGλοίμωξης

Lamm DL et al. J Urol 1992; 147: 596-600Lamm DL et al. J Urol 1986; 135: 272-4

2 πιθανοί, παθογενετικοί μηχανισμοί:A.Αιματογενής διασποράB.Αντίδραση υπερευαισθησίας

Van Outryve SM et al. European Journal of Gastroenterology & hepatology 2004; 16: 1027-32

9

BCG-μηχανισμός υπερευαισθησίας

Η υπόθεση σχετικά με το σχηματισμό ηπατικώνκοκκιωμάτων από τον BCG στα πλαίσια μίας αντίδρασηςυπερευαισθησίας στηρίζεται στον ανοσολογικό μηχανισμόδράσης του μυκοβακτηριδίου:

o Μυκοβακτηριακά αντιγόνα-CD4 λεμφοκύτταρα (απελευθέρωση IL-2, IFN-γ), επαγωγή Th1 απάντησης

o Επαγωγή κυτταρο-τοξικών υποπληθυσμώνo Αύξηση Τ & Β-λεμφοκυττάρων

Van Outryve SM et al. European Journal of Gastroenterology & hepatology 2004; 16: 1027-32

Αναφορά περιστατικού με διάχυτη BCG λοίμωξη πουβελτιώθηκε υπό μονοθεραπεία με στεροειδή και μετά τηδιακοπή της αντι-μυκοβακτηριακής αγωγής

Molina JM et al. The Journal of Urology 1992; 147: 695-7

Γενικά, η ανάδειξη των μυκοβακτηριδίων (σεκαλλιέργειες ή βιοπτικά υλικά) είναι εξαιρετικάδύσκολη και χρονοβόρα

Η Ziehl-Nielsen χρώση και οι καλλιέργειεςιστοτεμαχίων, κυρίως ήπατος, συνήθως είναιαρνητικές

Drebber U et al. Liver International 2008 ISSN 1478-3223: 828-34Gaya DR et al. J Clin Pathol 2003; 56: 850-853

Η εφαρμογή PCR σε βιολογικά υγρά (αίμα, ούρα, πτύελα) ή σε βιοπτικό υλικό (ήπαρ, μυελό) μπορείνα αναδείξει μυκοβακτηριδιακό υλικό

Ιστολογικά, στα ΤΒ κοκκιώματα μπορεί ναανευρεθεί τυροειδοποιημένη νέκρωση, ενώ σταBCG κοκκιώματα συνήθως ανευρίσκονταιγιγαντοκύτταρα Langhan’s

Drebber U et al. Liver International 2008 ISSN 1478-3223: 828-34Van Outryve SM et al. European Journal of Gastroenterology &

hepatology 2004; 16: 1027-32

10

Έχουν καταγραφεί λίγα περιστατικά με διάχυτηλοίμωξη από BCG και ηπατικά κοκκιώματα μεαρνητικές καλλιέργειες/PCR που όμωςβελτιώθηκαν μετά την εφαρμογή εμπειρικού, αντι-μυκοβακτηριακού σχήματος καιστεροειδών¹ ή με μονοθεραπεία με στεροειδή²

(1)Van Outryve SM et al. European Journal of Gastroenterology& hepatology 2004; 16: 1027-32

(2) Molina JM et al. Τhe Journal of Urology 1992; 147: 695-7

Έκβαση περιστατικού

Ο ασθενής μας βελτίωσε σημαντικά τιςαιμοδυναμικές και αναπνευστικές τουπαραμέτρους σε 2 ημέρες από την έναρξητριπλού αντι-μυκοβακτηριακού σχήματος καιστεροειδών

• Ισονιαζίδη 5mg/Kg od• Ριφαμπικίνη 10mg/Kg od• Εθαμβουτόλη 20mg/Kg od• Πρεδνιζολόνη 15mg/Kg od

Lamm DL et al. J Urol 1992; 147: 596-600Van Outryve SM et al. European Journal of Gastroenterology &

hepatology 2004; 16: 1027-32

Ο BCG είναι ανθεκτικόςστη πυραζιναμίδη

Η ηπατική λειτουργία και οι αιματολογικέςπαράμετροι του ασθενή μας αποκαταστάθηκανσταδιακά μετά την έναρξη της συνδυασμένηςαγωγής

Τα μη-ειδικά ιστολογικά ευρήματα σε αυτή τηπερίπτωση ίσως να αποδίδονται στη λήψηηπατικού ιστού (FNB) κατά την 6η ημέρα τηςθεραπείας και όχι πριν την έναρξη της

11

Ο ασθενής εξήλθε απύρετος μετά από 28 ημέρεςνοσηλείας με σχεδόν φυσιολογικές αιματολογικέςπαραμέτρους και ηπατική βιοχημεία

Οδηγίες εξόδου:• Ισονιαζίδη 5mg/Kg od• Ριφαμπικίνη 10mg/Kg od• Εθαμβουτόλη 20mg/Kg od• Πρεδνιζολόνη 15mg/Kg od

Προγραμματισμός για νέα FNB ήπατος μετά τοπέρας της θεραπείας

6 μήνες

3 μήνες

Συνοπτικά

Άνδρας 52 ετών με διάχυτη λοίμωξη από BCG μετά από ενδοκυστική έγχυση που εμφάνισε:

• σήψη• οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (τύπου Ι)• οξεία ηπατική ανεπάρκεια με άτυπα ηπατικάκοκκιώματα

• πανκυττοπενίακαι βελτιώθηκε μετά τη χορήγηση τριπλού αντι-μυκοβακτηριακού σχήματος με στεροειδή

Συμπεράσματα

1. Η διάχυτη λοίμωξη από BCG μπορεί ναπροκαλέσει σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια

2. Τα ιστολογικά ευρήματα της BCG ηπατίτιδαςμπορεί να είναι μη-ειδικά, ιδιαίτερα όταν έχειπροηγηθεί λήψη αντιμυκοβακτηριακών ήστεροειδών

3. Το θεραπευτικό κριτήριο είναι ιδιαίτερασημαντικό ακόμη κι όταν τα εργαστηριακάευρήματα δεν είναι διαγνωστικά (αρνητική PCR)

12

Εθνικό Καποδιστριακό

Πανεπιστήμιο Αθηνών

ΛΑЇΚΟ ΓΝΑΚλινική Παθολογικής Φυσιολογίας

Παρατεινόμενο εμπύρετο σε χειρουργικήκλινική

Λουκέρης ΔιονύσιοςΠαθολόγος

Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας

Παρουσίαση Περιστατικού

Άνδρας 50 ετών.Διακομιδή από επαρχιακό νοσοκομείο και εισαγωγή σεχειρουργική κλινική του ΛΑЇΚΟΥ λόγω παρατεινόμενουεμπύρετου, κοιλιακού άλγους, μετεωρισμού, τάση προςέμετο και διαρροϊκών κενώσεων από 20ημέρου μετάαπό τροχαίο ατύχημα.

Ατομικό Αναμνηστικό- Υποθυρεοειδισμός υπό Τ4.- Σ. Guillan Barre προ 5ετίας πιθανόν στα πλαίσιαιογενούς λοίμωξης


Πρόσφατη νόσοςΤροχαίο προ 2 ½ μηνώνΕισαγωγή σε ΜΕΘ άλλου επαρχιακού νοσοκομείου: - σπληνεκτομή- συρραφείσα ρήξη μεσεντερίου- θλάσεις πνευμονικού παρεγχύματος αμφω λόγω # πλευρών- # του κλάδου του ισχιακού οστού (Δε) που αντιμετωπίστηκεσυντηρητικά

- υπερκονδύλια # μηριαίων οστών αμφω πουαντιμετωπίστηκαν αρχικά με εξωτερική οστεοσύνθεση.

13


Κατά τη νοσηλεία του στη ΜΕΘ (15 ημέρες)παρουσιάστηκαν λοιμώξεις που αντιμετωπίστηκαν μεαντιμικροβιακή αγωγή.

Διακομιδή την Ορθοπεδική κλινική του ίδιου νοσοκομείουόπου αποκαταστάθηκαν με εσωτερική οστεοσύνθεση τα # των μηριαίων οστών και ο ασθενής κινητοποιήθηκε.

30 ημέρες μετά πήρε εξιτήριο για το σπίτι του χωρίςκάποια αγωγή.


Στο επόμενο 20ήμερο ο ασθενής παρουσίασε εμπύρετοκαι διάρροιες και έλαβε από τον οικογενειακό ιατρόσιπροφλοξασίνη.10 ημέρες προ της διακομιδής εισήλθε στο επαρχιακόνοσοκομείο απ’όπου μας διακομίστηκε λόγω εμμονής τωνσυμπτωμάτωνRö Θώρακα : - υπεζωκοτικές συλλογές αμφωCT θώρακα-κοιλίας: - υπεζωκοτικές συλλογές αμφω

- περιτοναϊκή συλλογή- εικόνα ειλεού λεπτού εντέρου- ρωγμώδης λύση του κλάδου τουισχιακού οστού (Δε)


ΑΜΚ: με ανάπτυξη αναερόβιου μικροοργανισμού (χωρίςάλλες πληροφορίες) Κ/ες κοπράνων με ανάπτυξη Clostridium DifficileΤοξίνη Α: Θετική

Αγωγή με: σιπροφλοξασίνημετρονιδαζόληβενζυλοπενικιλλίνηφλουκοναζόλη

Διακομιδή στο ΛΑЇΚΟ

14


Όψη πάσχοντοςΑΠ: 110/75mm HgΣφ: 100/ minΑναπνοές: 25/minSpO2:96%Τ: 38,5ο CΠαρουσία ΚΦΚΠλήρωςπροσανατολισμένος σεχώρο και χρόνο

Αναπνευστικό: ελάττωση ΑΨστις βάσεις αμφωΚυκλοφορικό: S1-S2-0 ,ρυθμικός, χωρίς παρουσίαφυσήματοςΠεπτικό: Εντερικοί ήχοιπαθολογικοί (μεταλλίζοντες )Κοιλία μαλακή, ευπίεστη, διάχυτα ευαίσθητη, ήπαρ- σπλήνας αψηλάφητα

2η ημέρα νοσηλείας λοιμωξιολογική εκτίμηση


WBC:19,40 k/μLPMN: 69,9%Hb: 11,5 g/dlMCV:89,9 flPLTs: 592000 k/μLINR:1,16

Γενική ούρων: κφ

Γλυκόζη νηστείας:84mg/dlΟυρία: 9 mg/dlΚρεατινίνη:0,5 mg/dlΝάτριο: 135 mMol/LΚάλιο:4,2 mMol/LSGOT:17U/LSGPT:16U/LTP: 3,9 g/dlTBil:0,49 mg/dlALP:153 U/LγGT:25 U/LLDH: 558U/L

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Rö Θώρακα: υπεζωκοτικές συλλογές αμφω

15

Rö κοιλίας: Διάταση εντερικών ελίκων


Ο ασθενής λάμβανε:Αμπικιλλίνη + Σουλμπακτάμη 1,5 gr x 3 ivΜετρονιδαζόλη 500mg x 3 ivFondaparinux sodium 2,5 mg x 1 scT4 88 mcg poΑνθρώπινη Λευκωματίνη 20% 50ml x 1 ivΦουροσεμίδη 20 mg x1ivΟλική παρεντερική διατροφήΟυδέν po


Διακοπή αμπικιλλίνης + σουλμπακτάμηςΣυνέχιση Μετρονιδαζόλης 500mg x 3 iv (ΑΜΚ μεαναερόβιο)Προσθήκη Βανκομυκίνης 250 mg x4 po (Τοξίνη Α θετική)Ζητήσαμε να γίνουνCT κοιλίας καιΓενική - Παρασιτολογική κοπράνωνΚ/α κοπράνωνεπί πυρετού ΑΜΚ από περιφερική φλέβα και τον ΚΦΚτιμή CRP

16


6η ημέρα νοσηλείαςΊδια κλινική – εργαστηριακή εικόνα, εμπύρετο ως 38,8ο C με ρίγος και 3-4 διαρροϊκές κενώσεις την ημέρα.ΑΜΚ: στείρεςΚόπρανα: παρουσία άφθονων πυοσφαιρίων- χωρίςπαρουσία παρασίτωνΠροσθέσαμε Κεφεπίμη 1 gr x 2 iv

Βανκομυκίνη 1 gr x 2 ivΖητήσαμε να γίνει: η CT κοιλίας

αλλαγή του ΚΦΚεπί πυρετού ΑΜΚεπίπεδα trough της βανκομυκίνηςτιμή CRP


10η ημέρα νοσηλείαςΟ ασθενείς λαμβάνει τα παρακάτω αντιμικροβιακά: Κεφεπίμη 1 gr x 2 iv Μετρονιδαζόλη 500mg x 3 ivΒανκομυκίνη 1 gr x 2 iv Βανκομυκίνη 250 mg x4 poΚ/α άκρου ΚΦΚ: στείραΑΜΚ: στείρεςΠαρουσίασε μερική ύφεση του πυρετού (ως 37,8) αλλάπαραμένουν τα συμπτώματα από το ΓΕΣΠαρουσίασε μυκητιασική στοματίτιδα και δυσκαταποσίακαι τέθηκε σε: Φλουκοναζόλη (400 mg x 2 d1/ 200 mg x 2 iv)Επιβεβαίωση της παρουσίας Τοξίνης Α στα κόπραναCRP: 37,9 mg/L (0-5)


18η ημέρα νοσηλείαςΕπιδείνωση της εικόνας του ασθενούς (ίδια αγωγή):Κακή γενική κατάστασηΠυρετός ως 38,5ο C Κλινικά: κοιλία μετεωρισμένη, επώδυνη, με μεταλλικούςήχους.Χολώδεις έμετοι και διάρροιες που συνεχίζονταιWBC:14,17 k/μL PMN:74,0% Hb: 10,3 g/dlCRP:↑↑ 97,5 mg/L (0-5) Κ/α ούρων: στείραΒελτίωση της μυκητιασικής στοματίτιδας

17


CT Θώρακα –κοιλίας με iv χρήση σκιαγραφικής ουσίας:Γραμμοειδείς ατελεκτασίες στους κάτω λοβούς και στονδεξιό άνωΜικρές πλευριτικές συλλογές αμφωΣημαντική διάταση των ελίκων του παχέος εντέρου στοεπίπεδο του εγκαρσίου κόλουΔιάταση των ελίκων του λεπτού εντέρου κεντρικάΠάχυνση και παρουσία φυσαλίδων αέρα στο τοίχωματου λεπτού εντέρου στη πύελο που φαίνεται ναπροκαλούν την εικόνα του ειλεούΘολερότητα και παρουσία μικρών λεμφαδένων στομεσεντέριοΛοιπά ΚΦ

18


ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ-ΣΧΟΛΙΑ


ΑΜΚΚΦΚ: στείρα

Περιφερική Φλέβα: Candida spp.

19


Εμπύρετο που επιμένει επί 30 ημέρεςΜυκηταιμία υπό αγωγή με ΦλουκοναζόληΔιάρροιες (με θετική τοξίνη Α) που επιμένουν περίπου20 ημέρες παρά τη χορήγηση Βανκομυκίνης poΚοιλία με εικόνα ειλεού και απροθυμία των θεραπόντωνγια χειρουργική αντιμετώπισηΑγωγή:Κεφεπίμη 1 gr x 2 iv Μετρονιδαζόλη 500mg x 3 ivΒανκομυκίνη 1 gr x 2 iv Βανκομυκίνη 250 mg x4 poΦλουκοναζόλη 200 mg x 2 iv



Διακοπή: Κεφεπίμης, Μετρονιδαζόλης , Βανκομυκίνης iv ΦλουκοναζόληςΈναρξη Μεροπενέμης 2g x 3Έναρξη Κασποφουνγκίνης ( 70 mg x1 d1 /50mg x 1)Προσθήκη Βανκομυκίνης 500 mg x4 ένεμαΒανκομυκίνη 500 mg x4 poΖητήθηκε: Ταυτοποίηση μύκητα και μυκητόγραμμα

ΟρθοσιγμοειδοσκόπησηΑλλαγή του ΚΦΚΟφθαλμολογική εκτίμηση


23η ημέρα νοσηλείαςΟ ασθενής συνεχίζει να πυρέσει ως 38,0ο C Βελτίωση των διαρροιών- εικόνα κοιλίας ίδιαΚολονοσκόπηση: εικόνα φλεγμονήςWBC:14,44k/μL PMN:52,0% Hb: 9,7 g/dlCRP:↑↑↑ 103,0 mg/L (0-5) 2 ΑΜΚ: απομόνωση Candida spp. υπό θεραπεία μεΚασποφουνγκίνη


20


Έναρξη Βορικοναζόλης 6mg/kg/12ωρο x 2 d1 4mg/kg/12ωρο iv (διακοπή Κασποφουνγκίνης)23η ημέρα νοσηλείαςΑΜΚ: στείρες τόσο από ΚΦΚ όσο και περιφερική φλέβαΣαφή βελτίωση των διαρροιώνΗ κλινική εικόνα όμως του ΓΕΣ δεν άλλαζεΕπιμονή εμπυρέτου παρά την αρνητικοποίηση των ΑΜΚ


21


Νέα CT κοιλίας με επιδείνωση των προϋπαρχουσώνβλαβώνΟ ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο όπου βρέθηκε μικρήρήξη του τελικού ειλεού-έγινε εκτομή 50cm ΛΕ και λύσησυμφύσεωνΟ ασθενής βελτιώθηκε και εξήλθε προς κέντροαποκατάστασης την 50η ημέρα νοσηλείας με οδηγία νασυνεχίσει αγωγή με Βορικοναζόλης 200 mg x2 poΠαρακολούθηση του ασθενή από το ΕΙ ΛοιμώξεωνΟ ασθενής διέκοψε μόνος του την αγωγή μετά από 1 ½μήνα1 έτος αργότερα ο ασθενής επανήλθε στην ίδια κλινική γιααποκατάσταση βουβωνοκήλης

Μηνύματα

Ασθενείς με μακροχρόνια νοσηλεία, ΚΦΚ, αποικισμός, χορήγησηευρέος φάσματος αντιμικροβιακών, ολική παρεντερική διατροφή, προηγηθείσα νοσηλεία σε ΜΕΘ και χειρουργείο στην κοιλιακήχώρα που παρουσιάζουν εμμένον εμπύρετο χρήζουν εμπειρικήςαντιμυκητιασικής αγωγής.Σε ασθενείς με μυκηταιμία δεν απομονώνεται πάντα CandidaDimitrios P. Kontoyiannis Echinocandin-Based Initial Therapy inFungemic Patients with Cancer: A Focus on Recent Guidelines ofthe Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis. (2009) 49(4): 638-639 doi:10.1086/603585 Στο 8-10 % των ασθενών μεμυκηταιμία απομονώνονται Non-Candida ζυμομύκητεςΑσθενής με εμπύρετο που επιμένει και εικόνα κοιλιακήςφλεγμονής, ανεξάρτητα από την εικόνα στις απεικονίσεις, χρήζειλαπαροσκοπικής διερεύνησης

Trichosporon

22

Μικροβιολογία

Gustav Behrend ( 1847 – 1925, Γερμανός δερματολόγος)1890 (White Piedra σε μουστάκι)Ασυνήθης ζυμομύκητας

Taxonomic classificationΒασίλειο: FungiΦύλο: BasidiomycotaΥποφύλο: BasidiomycotinaΤάξη: SporidialesΟικογένεια: SporidiobolaceaeΓένος: Trichosporon


ΕίδηΥπάρχουν περισσότερα από 30 είδηT. AsahiiT. asteroidesT. cutaneumT. inkinT. mucoidesT. OvoidesT. LoubieriT. pullulans

ΤrichosporonBeigelii


Προκαλεί τόσο επιφανειακές όσο και συστηματικέςλοιμώξεις, κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένους.Χαρακτηρίζεται από την παραγωγή Υφών, Ψευδοϋφών, Αρθροκονιοδίων και Βλαστοκονιδίων.Οι αποικίες του μοιάζουν με ζυμομύκητα, χαρακτηρίζονταιαπό ταχεία ανάπτυξη και εμφανίζονται υπεγερμένες, λείες, ως «βελούδινες», πτυχωτές, εύθραυστες, λευκές ήυποκίτρινες.Η αναγνώριση του είδους χρήζει μοριακές μεθόδους.

23

Αποικίες Trichosporon

cutaneum

asahii

Trichosporon multisporum(Υφές και Ψευδοϋφές)

Sabouraud dextroseagar slide culture

Sabouraud dextrosebroth culture

Πολλές υφές μερικά αρθροκονίδια και λίγαβλαστοκονίδια

24

Μετά από 48ωρη επώαση παρουσία ορθογώνιων

αρθροκονιδίων Trichosporon asahii

Επιδημιολογία

Tα Trichosporon spp βρίσκονται:Χώμα, Νερό, ΑέραΦυτά, Ζώα (άλογο ,σκύλος, πουλιά κ.α), Νοσοκομειακό περιβάλλον (ΜΕΘ, ενδοσκόπια)Άνθρωπο (αποικισμός σε: δέρμα, βλεννογόνους, πτύελα, ΓΕΣ, κόπρανα,ούρα ).


Προδιαθεσικοί παράγοντες συστηματικής λοίμωξης:Κακοήθειες (συμπαγείς όγκοι, αιματολογικές νόσοι, μετα-μόσχευση συμπαγών οργάνων ή αιμοποιητικών κυττάρων)ΟυδετεροπενίαΛήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκωνAIDSΕκτεταμένα εγκαύματαΠαρουσία συνθετικών μοσχευμάτωνΠεριτοναϊκή διήθησηΚαρδιοχειρουργικές επεμβάσεις

25


Προδιαθεσικοί παράγοντες συστηματικής λοίμωξης:Πρόωρα νεογνά-μικρό βάρος γέννησηςΠαραμονή σε ΜΕΘΠαρουσία κεντρικών καθετήρωνΜακροχρόνια χρήση ευρέως φάσματος αντιμικροβιακώνπαραγόντων

Κλινικές εκδηλώσεις

Επιφανειακές ΛοιμώξειςWhite Piedra –"Λευκή Πέτρα''Λοίμωξη της τρίχας με τη μορφή οζιδίων κατά μήκος τουστελέχους αυτής, χρώματος λευκού ως και καφεοειδές.Οι τρίχες γίνονται τραχιές και εύθρυπτες.Υπερκεράτωση του τριχωτού της κεφαλής.Τα οζίδια αποκολλώνται εύκολα και οι τρίχες σπάζουνστα σημεία που απολείπουν.Συνήθως ασυμπτωματική λοίμωξη αλλά μπορεί ναπροκαλεί ερεθισμό ή κνησμό της περιοχής.

White Piedra

26

White piedra as soft, lightly pigmented, looselyattached, irregularly spaced nodules

Καφεοειδής δυσχρωμία και ονυχόλυση

Ονυχομύκωση από Trichosporon mucoides

Sageerabanoo et al, Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011 Jan-Feb

Case report


Συστηματικές Λοιμώξεις (trichosporonosis)

Διάσπαρτες

Σχετιζόμενες με Κεντρικούς Φλεβικούς Καθετήρες

Εντοπισμένες σε κάποιο όργανο

27


Η διάσπαρτη μορφή είναι η πλέον συχνή, ιδίως σε ασθενείςμε ουδετεροπενεία

Τάση αύξησης περιπτώσεων με μυκηταιμία που σχετίζεται μεΚΦΚ χωρίς προσβολή οργάνων κυρίως λόγω , τόσο τηςαύξησης χρήσης των καθετήρων αυτών, όσο και τηςπροφυλακτικής χορήγησης αντιμυκητιασικής αγωγής στουςαιματολογικούς ασθενείς και αυτούς με ΜΜΟ

Από τα είδη το T. asahii και λιγότερο συχνά τα T. Mucoidesκαι T. Inkin είναι τα κυρίως υπεύθυνα για τις σοβαρέςσυστηματικές λοιμώξεις


Η κλινική εικόνα της τριχοσπορόνοσης ( trichosporonosis )ομοιάζει με αυτή της διηθητικής candidiasis, π.χ. ασθενήςμε ουδετεροπενεία και οξεία εμπύρετο νόσο που δενανταποκρίνεται σε ευρέος φάσματος αντιμικροβιακά ή καισε εμπειρική αντιμυκητιασική αγωγή. Ο ασθενής μπορεί ναπαρουσιάσει πολυοργανική ανεπάρκεια και να γίνει σηπτικός.

Μυκηταιμία είναι παρούσα σε >70% των περιπτώσεων.

Η πρόγνωση είναι απελπιστική και τα ποσοστά θνησιμότηταφτάνουν το 77%


Πνευμονική προσβολή : χαρακτηρίζεται από σημεία καισυμπτώματα μυκητιασικής πνευμονίας όπως ταχέωςεπιδεινούμενη δύσπνοια, βήχας, λιγοστά αιματηρά πτύελα

Η απεικόνιση των πνευμόνων αποκαλύπτει διάχυτα ή καιεστιακά κυψελιδικά διηθήματα, διάχυτα διάμεσα διηθήματα,δικτυοοζώδες πρότυπο και σπηλαιοποίηση

Οι βλάβες παρουσιάζονται συνήθως 8-20 ημέρες πριν τοθάνατο και επεκτείνονται ταχύτατα και στους δύο πνεύμονες

28

CT θώρακα: Βλάβη ¨halo sign¨ στον κάτω λοβό του(αρ) πνεύμονα και μικρά οζίδια στον κάτω λοβό του

(δε) πνεύμονα

Asada N et al. Clin Infect Dis. 2006;43:e39-e41


Χρόνια ηπατοσπληνική τριχοσπορόνοσης , εικόνα πουμοιάζει με τη χρόνια ηπατοσπληνική candidiasis και έχειομοίως περιγράφει σε ασθενείς ανακάμπτουν απόουδετεροπενεία. Η οντότητα χαρακτηρίζεται απόεμμένον πυρετό, πολλαπλές χαμηλής έντασης βλάβεςστο ήπαρ και τον σπλήνα και αυξημένες συγκεντρώσειςALP.Ήπαρ και σπλήνας μπορεί να προσβληθούν οξέως κατάτη διάρκεια διάσπαρτης τριχοσπορόνοσης και ο ασθενήςπαρουσιάζεται με πυρετό, ναυτία, έμετο και ενόχλησηστο (δε) υποχόνδριο.CT κοιλίας με πολλαπλές υπόπυκνες βλάβες στο ήπαρκαι σπληνικά έμφρακτα.

CT κοιλίας : ηπατοσπληνική διόγκωση και πολλαπλάαποστήματα στον αριστερό λοβό του ήπατος σε παιδί μεΟξεία Λευχαιμία και διάσπαρτη λοίμωξη από Trichosporon

Meyer M H et al. Clin Infect Dis. 2002;35:e22-e25

29

Fatal, complete splenic infarction and hepatic infectiondue to disseminated Trichosporon beigelii infection

a case of 56-year-old woman with ALL

Journal of Clinical Microbiology November 2003

Διάχυτες βλάβες ήπατος σε συστηματικήτριχοσπορόνοσης

Ιστολογική εξέταση μετά από λαπαροσκοπική βιοψίαήπατος σε παιδί με Οξεία Λευχαιμία και διάσπαρτη λοίμωξηαπό Trichosporon: κοκκίωμα που περιβάλει πολλαπλές υφές

του μύκητα (Gomori—methenamine silver stain).

Meyer M H et al. Clin Infect Dis. 2002;35:e22-e25

30


Δερματικές βλάβες: παρουσιάζονται στο ένα τρίτο τωνπεριπτώσεων διάσπαρτης νόσου. Η εικόνα είναι όμοια με αυτήν της προσβολής από Candidaκαι περιλαμβάνει κηλίδες, βλατίδες που μπορούν ναπαρουσιάσουν κεντρική νέκρωση και εσχάρα, φυσαλίδεςφλύκταινες και οζίδια στον κορμό, τα άκρα και όλο το σώμαΒιοψία δέρματος και καλλιέργεια είναι απαραίτητα για νατεθεί η διάγνωση.Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις νεφρικής προσβολής(ιστολογικά επιβεβαιωμένες) σε ασθενείς με διάσπαρτηνόσο που συνήθως εμφάνιζαν μικροσκοπική αιματουρία καιπρωτεϊνουρία.

Ερυθηματώδεις βλάβες στον κορμό ασθενούς με ΟΜΛκαι διάσπαρτη λοίμωξη από Trichosporon

Επώδυνες ερυθηματώδεις βλάβες άκρου ποδιού σεασθενή με μεταμόσχευση νεφρού και λοίμωξη από

Trichosporon mucoides

Nettles R E et al. Clin Infect Dis. 2003;36:e63-e66

31

Ερυθηματώδεις βλάβες στον κορμό ασθενούςμε ΟΜΛ και διάσπαρτη λοίμωξη από Candida


ΚNΣ λοιμώξεις έχουν περιγράφει σε ασθενείς με κακοήθειεςιδίως αιματολογικές που λαμβάνουν ΧΜΘ. Η ενδοραχιαίαέγχυση κυτταροστατικών αποτελεί επιπλέον προδιαθεσικόπαράγοντα για την προσβολή του ΚΝΣ (άμεσοςενοφθαλμισμός)Κύρια συμπτώματα: κεφαλαλγία, πυρετός, ναυτία και έμετοςΕνδοφθαλμίτιδα και περίπτωση εγκεφαλικού αποστήματοςέχουν αναφερθεί. Endophthalmitis due to Trichosporon beigelii in acute leukemia . Int J Hematol. 2007 Jun;85(5):415-7 Case of Endogenous Trichosporon Endophthalmitis Treated with Micafungin and Voriconazole J Glob Infect Dis. 2009 Jan;1(1):71-4 Watson KC, Kallichurum S. Brain abscess due toTrichosporon cutaneum. J Med Microbiol.1970;3:191-3

Ενδοφθαλμίτιδα από TrichosporonΧοριοαμφιβληστροειδικές βλάβες

Harpreet Walia et al, J Glob Infect Dis. 2009 Jan–Jun

32

Ενδοφθαλμίτιδα από Trichosporon. Πολλαπλέςχοριοαμφιβληστροειδικές βλάβες

Harpreet Walia et al, J Glob Infect Dis. 2009 Jan–Jun


Λοιμώξεις εντοπισμένες σε κάποιο όργανο χωρίς διάσπαρτηνόσο έχουν αναφερθεί μεταξύ μη ουδετεροπενικών ασθενώνΕνδοκαρδίτιδα: προσβάλει κυρίως προσθετικές βαλβίδεςαλλά έχουν περιγραφεί περιπτώσεις και φυσικών βαλβίδωνσε IVDU. Η ενδοκαρδίτιδα από Trichosporon χαρακτηρίζεταιαπό μεγάλες εκβλαστήσεις και έμβολα στα άκρα και το ΚΝΣΣε ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σε 11 περιπτώσειςενδοκαρδίτιδας σε ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες τασυμπτώματα εμφανίστηκαν 2 μήνες ως και 7 έτη μετά τηναντικατάσταση, έμβολα παρουσιάστηκαν στο 27% τωνπεριπτώσεων και η θνησιμότητα ήταν 82%.Izumi K,Hisata Y,Hazama S. A rare case of infectiveendocarditis complicated by Trichosporon asahii fungemiatreated by surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Oct;15(5):350-3.


Περιτονίτιδα : Lopes JO, Alves SH, Klock C, Oliveira LT, DalForno NR.Trichosporon inkin peritonitis during continuousambulatory peritoneal dialysis with bibliography review. Mycopathologia 1997;139:15–18.Λοίμωξη τραύματος: F, Logan S, Johnson E, Klein JL. Sternal wound infection by Trichosporon inkin followingcardiacsurgery. J Clin Microbiol. 2006;44:2657-9.Πνευμονία: Miró O, Sacanella E, Nadal P, Lluch MM, Nicolás JM, Millá J, Urbano-Márquez A. Trichosporon beigeliifungemia and metastatic pneumonia in a trauma patient. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.1994;13:604-6.Μηνιγγίτιδα : Mathews MS, Prabhakar S. Chronic meningitiscaused by Trichosporon beigelii in India. Mycoses.1995;38:125-6.

33


Μετεγχειρητική ενδοφθαλμίτιδα: Chakrabarti A, Shivaprakash MR, Singh R, Tarai B, George VK, Fomda BA, Gupta A.Fungal endophthalmitis: fourteen years' experience from a center in India. Retina. 2009 Nov-Dec;29(10):1548; author reply 1548-9.Λοίμωξη δέρματος: Song HJ, Chung SL, Lee KS.

Trichosporon inkin subcutaneous infection in a rheumatoidarthritispatient. Int J Dermatol. 2007;46:282-3Λοίμωξη σε ένθεμα: Reddy BT, Torres HA, KontoyiannisDP. Breast implant infection caused by Trichosporonbeigelii. Scand J Infect Dis. 2002;34:143-4.


Summer-type hypersensitivity pneumonitis in Japan (SHP) : Πνευμονία από υπερευαισθησίας στην περιοχή τηςΙαπωνίας που για πρώτη φορά το 1984 αποδόθηκε σταTrichosporon spp. Το θερμό και υγρό καλοκαίρι ευνοεί τηνανάπτυξη του μύκητα και η συνεχής εισπνοή τωναρθροκονιδίων που μολύνουν τα σπίτια ευαισθητοποιείάτομα με πιθανή γενετική προδιάθεση για την εμφάνισηαλλεργίας τύπου ΙΙΙ ή IV. Η θεωρία αυτή έχει αποδείχθει μεδοκιμασίες πρόκλησης με αντιγόνα των Trichosporon spp.Sugita T, Ikeda R, Nishikawa A. Analysis of Trichosporonisolates obtained from the houses of patients with summer-type hypersensitivity pneumonitis. J Clin Microbiol. 2004; 42:5467-71.Yoshida K, Ando M, Sakata T, Araki S. Prevention ofsummer-type hypersensitivity pneumonitis:effect ofelimination of Trichosporon cutaneum from the patients' homes. Arch Environ Health.1989;44:317-22

Διάγνωση

Η διάγνωση της white piedra βασίζεται στα κλινικάευρήματα και επιβεβαιώνεται με μικροσκόπηση καικαλλιέργεια. Τα χαρακτηριστικά οζίδια πάνω στοστέλεχος της τρίχας είναι ορατά με γυμνό οφθαλμό.Εξέταση των οζιδίων της προσβεβλημένης τρίχας σεαντικειμενοφόρο πλάκα μετά από προσθήκη KOH 10% αναδεικνύει υφές με διαφράγματα, αρθροκονίδια καιβλαστοκονίδια.Καλλιέργειες σε Sabouraud’s agar αναδεικνύουν σελίγες ημέρες τις χαρακτηριστικές κρεμώδεις πτυχωτέςαποικίες

34

Επεξεργασία προσβεβλημένης τρίχας με KOH10% αναδεικνύει υφές με διαφράγματα

διατεταγμένες κάθετα στο στέλεχος της τρίχας.

Καλλιέργειες σε Sabouraud’s agarαναδεικνύουν σε λίγες ημέρες τις

χαρακτηριστικές κρεμώδεις πτυχωτές αποικίες

Διάγνωση

Σε ασθενείς με συστηματική νόσο καλλιέργειες αίματος, ούρων, ΕΝΥ και ιστών απομονώνουν το μύκητα.Σε διηθητική νόσο οι ΑΜΚ είναι θετικές για Trichosporon sppσε ποσοστό > 70%.Το σύστημα API μπορεί να αναγνωρίσει τα T. asahii καιT. inkin, όχι όμως αποτελεσματικά τα άλλα είδη.Μοριακές τεχνικές (PCR) καθορισμού των ακολουθιών τηςπεριοχής IGS1 (intergenic spacer region ) του γονιδίου τουrRNΑ αποτελούν το εργαλείο για την διάκριση μεταξύφυλογενετικά παρόμοιων ειδών.Με τη χρήση των primers 26SF (5-ATCCTTT GCAGACGACTTGA-3) και 5SR (5-AGCTTGACTTCGCAGATCGG-3) ενισχύουν την περιοχή της IGS1 και ακολούθως συγκρίνουντις ακολουθίες με προκαθορισμένες στη Gen-Bank στοπρόγραμμα BLAST (http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi)

35

Διάγνωση

Σε ασθενείς με βλάβες στο δέρμα, βιοψίες και ακολούθωςκαλλιέργειες και ιστοπαθολογική εξέταση του ιστούαναδεικνύουν τις υφές, τα αρθροκονίδια και μερικές φορέςεικόνα αγγειίτιδας.

Χρώση Gomori ανέδειξε πολλαπλούς μύκητες με εκβλαστήσεις και σπάνιες υφέςNettles R E et al. Clin Infect Dis. 2003;36:e63-e66

Διάγνωση

Προσοχή επί απομόνωσης Trichosporon spp απόπτύελα, BAL ή ούρα αφού μπορεί να αποτελεί μέροςτης χλωρίδας του αναπνευστικού ή ουροποιητικού καιδύσκολα διακρίνεται η λοίμωξη από τον αποικισμό.Σαν γενικό κανόνα σε ουδετεροπενικούς ασθενείς ηαπομόνωση Trichosporon species από φυσιολογικάστείρες πηγές πρέπει να οδηγεί σε άμεση λήψη μέτρωνΑντίστοιχη απομόνωση από βλεννογόνους πρέπει νασυνεκτιμάται με τα λοιπά κλινικοεργαστηριακά δεδομένα.

Διάγνωση

Ασθενείς με διάσπαρτη νόσο από Trichosporon sppμπορεί να παρουσιάσουν θετικό το πολύσακχαριδικόαντιγόνο για Cryptococcus neoformans λόγωδιασταυρούμενης αντίδρασης.Αναφορά περίπτωσης παρουσίας πολυσακχαριδικούαντιγόνου για Cryptococcus neoformans στο ΕΝΥασθενή με μηνιγγίτιδα από Trichosporon spp. Surmont I, Vergauwen B, Marcelis L, Verbist L, VerhoefG, Boogaerts M. First report of chronic meningitiscaused by Trichosporon beigelii. Eur J Clin MicrobiolInfect Dis. 1990;9:226-9.

36

Παθοφυσιολογία

Στους ασθενείς με white piedra ο αποικισμός ξεκινά απότον θύλακο της τρίχας και εξελίσσεται στο σχηματισμότων οζιδίων κατά μήκος του στελέχους αυτής.

Πιθανόν ο αποικισμός αυτός είναι η αιτία των πολλώνυποτροπών με τη χρήση μόνον τοπικών σκευασμάτων.

Μολυσμένα με το μύκητα εσώρουχα είναι υπεύθυνα γιατην επαναλοίμωξη στην white piedra της γεννητικήςπεριοχή


Στη συστηματική τριχοσπορόνοσης η λοίμωξη ξεκινά μετον αποικισμό των βλεννογονίων επιφανειών και ηδιάρρηξη της ακαιρεότητας τους οδηγεί στη μυκηταιμία.

Η χρήση ευρέος φάσματος αντιμικροβιακών διευκολύνεικαι αυξάνει την έκταση του αποικισμού.

ΧΜΘ, ενδαγγειακοί καθετήρες , βλάβες του δέρματος καιτων βλεννογόνων διευκολύνουν τη ρήξη των φραγμών.

Η ικανότητα του T. asahii να δημιουργεί βιοϋμένες στηνεπιφάνεια των καθετήρων προστατεύει από την δράσητων αντιμυτηασικών και των αμυντικών μηχανισμών.


Άμεσος ενοφθαλμισμός του μύκητα αποτελεί ξεχωριστόμηχανισμό για την ανάπτυξη εντοπισμένης λοίμωξηςτόσο σε ανοκατεσταλμένους όσο και ανοσοεπαρκείςασθενείς:-Μετεγχειρητική ενδοκαρδίτιδα προσθετικών βαλβίδων.-Ενδοκαρδίτιδα φυσικών βαλβίδων σε IVDU.-Λοιμώξεις τραυμάτων.-Μετεγχειρητική ενδοφθαλμίτιδα.-Μηνιγγίτιδα μετά από ΟΝΠ ή ενδοραχιαία χορήγησηφαρμάκων.-Περιτονίτιδα σε ασθενείς με περιτοναϊκή κάθαρση.

37


Αναφορά στο τοιχωματικό αντιγόνο του Trichosporon sppπου ομοιάζει με τη γλυκουρονοξυλομανάνη (GXM) τουαντίστοιχου πολυσακχαριδικού του C. Neoformans και πουπιθανόν αποτελεί σημαντικό λοιμογόνο παράγοντα τουμύκητα.Lyman CA, Devi SJN, Nathanson J, Frasch CE, Pizzo PA, Walsh TJ. Detection and quantitation of theglucuronoxylomannan-like polysaccharide antigen fromclinical and nonclinical isolates of Trichosporon beigeliiand implications for pathogenicity. J Clin Microbiol 1995; 33: 126–130.

Ευαισθησία IN VITRO και IN VIVO

Σχετικά με την ευαισθησία του Trichosporon spp στουςαντιμυκητιασικούς παράγοντες οι μελέτες είναι λίγες καιμε μικρό αριθμό στελεχών.

Όλες συμφωνούν για :την αντίσταση στις Εχινοκανδίνες και περιστατικά με" breakthrough " λοιμώξεις.τη μέτρια ευαισθησία στην AMB με αυξημένες MICs .την ευαισθησία στις Αζόλες με ανωτερότητα της VRCvs FLCΤα non-T. asahii στελέχη ήταν περισσότερο ευαίσθητααπό τα T. asahii στην AMB, FLC και ITC.

Ευαισθησία IN VITRO και IN VIVO

Στη διάρκεια της μελέτης από 40 χώρες απομονώθηκαν (n=941) Trichosporon spp και αναλύθηκαν οι ευαισθησίες στη Φλουκοναζόλη καιτη Βορικοναζόλη χρησιμοποιώντας Clinical Laboratory StandardsInstitute (CLSI) disk diffusion testing.

Τα αποτελέσματα έδειξαν ελαττωμένη ευαισθησία στη Φλουκοναζόλησυγκριτικά με τα Candida spp. Ενώ τα ποσοστά αντίστασης κυμαίνοντανγύρω στο 10%, ανάλογα με το είδος. ( Πίνακας 1).

Στελέχη ανθεκτικά στη Φλουκοναζόλη παρουσίαζαν ελαττωμένηευαισθησία στη Βορικοναζόλη ( Πίνακας 2).

Pfaller MA, Diekema DJ, Gibbs DL, Newell VA, Meis JF, Gould IM, Fu W, Colombo AL, Rodriguez- Noriega E; Global Antifungal SurveillanceStudy. Results from the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillancestudy, 1997 to 2005: an 8.5-year analysis of susceptibilities of Candidaspecies and other yeast species to fluconazole and voriconazoledetermined by CLSI standardized disk diffusion testing. J Clin Microbiol. 2007;45:1735-45.

38

TABLE 1. In vitro susceptibilities of non-Candida yeasts tofluconazole and voriconazoleas determined by CLSI disk diffusion testing.

Fluconazole VoriconazoleSpecies No. Of % S % R No. Of % S % R

isolates isolatestested tested

C. neoformans 2,230 78.0 10.4 2,209 97.1 1.7C. gattii 28 57.1 10.7 28 96.4 3.6Cryptococcus spp. 108 71.3 16.7 108 86.1 9.3Saccharomyces spp. 41 90.2 2.4 37 97.3 2.7S. Cerevisiae 709 88.6 6.3 697 95.1 3.0Trichosporon spp 443 84.7 9.0 422 95.0 2.4T. beigelii/ T.Cutaneum 125 77.6 12.0 123 83.7 12.2T. mucoides 51 94.1 0.0 51 100.0 0.0T. asahii 53 79.2 15.1 53 92.5 7.5T. inkin 13 92.3 7.7 13 100.0 0.0T. Ovoides 3 100.0 0.0 3 100.0 0.0Rhodotorula spp. 210 45.2 49.0 209 56.9 37.3R. rubra/mucilaginosa 52 17.3 78.8 52 25.0 67.3R. glutinis 24 41.7 54.2 24 58.3 41.7Blastoschizomyces capitatus 86 81.4 11.6 86 91.9 3.5Pichia spp. 94 86.2 9.6 92 97.8 0.0Hansenula spp. 15 71.4 7.1 15 93.3 6.7Debaryomyces spp. 2 100.0 0.0 2 100.0 0.0

Results from the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance study. J Clin Microbiol. 2007;45:1735-45

TABLE 2. In vitro susceptibilities of fluconazole-resistant isolates of non-Candidayeasts to voriconazole as determined by CLSI disk diffusion testing.

Species No. of isolates % S % SDD % Rtested

C. neoformans 228 79.8 6.6 13.6C. gattii 3 66.7 0.0 33.3Cryptococcus spp. 18 27.8 22.2 50.0Saccharomyces spp. 1 0.0 0.0 100.0S. Cerevisiae 43 34.9 25.6 39.5Trichosporon spp. 38 55.3 21.1 23.7T. beigelii/T. cutaneum 15 13.3 6.7 80.0T. asahii 8 50.0 0.0 50.0T. inkin 1 100.0 0.0 0.0Rhodotorula spp. 104 19.2 8.7 72.1R. rubra/mucilaginosa 41 14.6 7.3 78.0R. glutinis 13 23.1 0.0 76.9Blastoschizomyces capitatus 10 60.0 10.0 30.0Pichia spp. 8 87.5 12.5 0.0Hansenula spp. 1 100.0 0.0 0.0

Results from the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance study. J Clin Microbiol. 2007;45:1735-45

Θεραπεία

Η θεραπεία της white piedra είναι δύσκολη λόγω τουαποικισμού του δέρματος που λειτουργεί ως δεξαμενή τουμύκητα· έτσι είναι συχνές οι υποτροπές αλλά και οιεπαναλοιμώξεις από μολυσμένα εσώρουχα.

Αφαίρεση των προσβεβλημένων τριχών με ξύρισμα καιτοπική χρήση αντιμυκητιασικών μέχρι την αρνητικοποίησητων καλλιεργειών είναι μία από τις προτεινόμενεςθεραπείες.

Η ταυτόχρονη χρήση συστηματικής (ITC 100mg /d ) καιτοπικής θεραπείας (χωρίς αφαίρεση των τριχών) ίσωςαποτελεί καλύτερη θεραπευτική επιλογή.

39

Θεραπεία

Η VRC πρέπει να θεωρείται το φάρμακο εκλογής ειδικά σεουδετεροπενικούς ασθενείς (6 mg/kg IV κάθε12 ώρες για δύοδόσεις και μετά 4 mg/kg IV δύο φορές την ημέρα). Ησυνχορήγηση λιποσωμιακής μορφής AMB ( 5 mg/kg IV/d) πιθανόν να δικαιολογείται σ’αυτούς τους ασθενείς.

Τα επίπεδα trough της VRC πρέπει να ελέγχονται για ναδιαπιστώνεται η ορθή δοσολογία χορήγησης.

Θεραπεία

Η FLC και ITC πρέπει να θεωρούνται φάρμακαδεύτερης εκλογής.

Η AMB είναι εναλλακτική επιλογή ενώ σε κάποιεςπεριπτώσεις έχει συνχορηγηθεί με επιτυχία με 5- FC(100 mg kg/d). Η αποδεδειγμένη in vitro ευαισθησίαείναι απαραίτητη για τη χορήγηση AMB.

Οι Εχινοκανδίνες δεν πρέπει να θεωρούνταιαποτελεσματικά φάρμακα έναντι του Trichosporon spp.

Θεραπεία

Η θεραπεία σε ουδετεροπενικούς ασθενείς πρέπει νασυνεχίζεται μέχρι την αποκατάσταση του εμπύρετου, τηςουδετεροπενείας, των ακτινολογικών ευρημάτων καιαρνητικοποίηση των ΑΜΚ. Χρόνια κατασταλτική θεραπεία με VRC po είναιεπιβεβλημένη σε χρονίως ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς(μεταμόσχευση οργάνων, χρόνια αντιαπορριπτική αγωγή, συνέχιση κύκλων ΧΜΘ) ή προσβολή του ΚΝΣ. Ασθενείς με ενδοκαρδίτιδα αντιμετωπίζονται μεαντικατάσταση βαλβίδων και χρόνια κατασταλτική θεραπεία. (82% των ασθενών με ενδοκαρδίτιδα απεβίωσαν σε άλλοτεάλλο χρόνο).

40

Έκβαση

Οι λοιμώξεις από Trichosporon spp. έχουν πολύ υψηλάποσοστά θνησιμότητας (60%).

Μόνο ασθενείς που δεν ήταν ουδετεροπενεικοί ή πουαποκατέστησαν γρήγορα τον αριθμό των PMNθεραπεύτηκαν.

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

/ColorImageDict > /JPEG2000ColorACSImageDict > /JPEG2000ColorImageDict > /AntiAliasGrayImages false /CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 300 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict > /GrayImageDict > /JPEG2000GrayACSImageDict > /JPEG2000GrayImageDict > /AntiAliasMonoImages false /CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict > /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None ] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile () /PDFXOutputConditionIdentifier () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName () /PDFXTrapped /False

/SyntheticBoldness 1.000000 /Description > /Namespace [ (Adobe) (Common) (1.0) ] /OtherNamespaces [ > /FormElements false /GenerateStructure true /IncludeBookmarks false /IncludeHyperlinks false /IncludeInteractive false /IncludeLayers false /IncludeProfiles true /MultimediaHandling /UseObjectSettings /Namespace [ (Adobe) (CreativeSuite) (2.0) ] /PDFXOutputIntentProfileSelector /NA /PreserveEditing true /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged /UntaggedRGBHandling /LeaveUntagged /UseDocumentBleed false >> ]>> setdistillerparams> setpagedevice

Documents

15-03-2011 abstract book · 2 Αντικειμενικάευρήματα • Θ=39˚C • BP=125/80 mmHg, HR=90 bpm, RR=25/min, SatO 2=93% (21%) • Αραιοίτελο