CASO CLINICO EP

Il seguente caso clinico è stato costruito in modo da costruire uno spunto di approfondimento.

AUTORI:Francesco Dentali (Varese), Fulvio Pomero (Cuneo), Luigi Di Pino (Riposto, CT), Maria Lorenza Muiesan (Brescia), Nicola Mumoli (Livorno), Federico Nardi (Domodossola), Pasquale Pignatelli (Roma), Emanuele Romeo (Napoli), Gianluigi Vendemiale (Foggia)

• Donna, 65 anni , ex fumatrice, 65 kg

• Si presenta spontaneamente al PS della sua città perchè accusa dispnea

• E’ appena rientrata da vacanza , riferisce piccolo trauma alla gamba destraqualche giorno precedente al rientro (viaggio in aereo) , per cui ha assuntoparacetamolo.

• No precedenti anamnestici di particolare rilievo

• Ipertesa, in terapia da 15 anni con associazione fissa olmesartan/amlodipina 20/5 mg 1 c al mattino

• Qualche episodio di bronchite acuta negli ultimi due anni

• Non assume altri farmaci

• Familiarità : ipertensione arteriosa.

Esame obiettivo

• PA clinica : 110/70 mmHg, non ipotensione ortostatica

• FC : 110 b/min R

• FR: 32 atti /min

• Sat 02 92 % in AA

• T.C. 36.7°C

• Lucida , orientata, obiettività toracica negativa, azione cardiaca ritmica e tachifrequente , addome non dolente, trattabile, cute idratata,

• Arti inferiori: non varici, non edema perimalleolare, polsi arteriosi presenti, lieve arrossamento in sede di recente trauma. Segno di Homannegativo

• Codice d'accesso al P.S. verde

Pollock 2011

Douma et al. Ann Intern Med. 2011;154:709-718

Glicemia 95 mg/dl

Creatininemia 1,2 mg/dl

eGFR (CG) 48 ml/min

Troponina I < 0.015 ng /ml

BNP 530

Na+ 138 mEq/L

K+ 4.1 mEq/L

Emoglobina 11,9 g/dl

Globuli bianchi 8.000 /mm3 (80% N)

Ematocrito 41 %

PT /INR 112 % / 1.1

PTT 26 msec

pH 7.48

Pa O2 65 mmHg

Pa CO2 30 mmHg

HCO3 - 26,6 mmol/L

D-dimero 921 ng/mL

Tecnicamente limitato per la elevata frequenza cardiaca .

Normali dimensioni delle cavità cardiache, in particolare VD non dilatato.Normale contrattilità VS. Non segni di disfunzione VDInsufficienza tricuspidale moderata (++) PAPs 40 mmHgFibrosi ed ispessimento semilunari aortiche. Aorta ascendente nella norma

Trombosi parziale del ramo destro dell’arteria polmonare. Cuore di normali dimensioni. Presenza di alcune calcificazioni coronariche.

Eur Heart J 2014;35:3033-3073

Becattini ESC 2016

Kearon C et al CHEST 2016;149:315-52

Van Es N et al. Blood 2014; 124: 1968-75

Kearon C et al N Engl J Med 1997;336:1507-1511

Van Es N et al. Blood 2014; 124: 1968-75

Becatini ESC 2016

1. Schulman S et al. N Engl J Med 2009;361:2342–52; 2. Schulman S et al. Presented at ASH 2011; 3. The EINSTEIN Investigators et al. N Engl J Med 2010;363:2499–510; 4. The EINSTEIN PE Investigators et al. N Engl J Med 2012;366:1287–97; 5. Agnelli G et al. N Engl J Med 2013;369:799–808; 6. Hokusai-VTE Investigators. N Engl J Med 2013;doi:10.1056/NEJMoa1306638

Deerhake JP et al JTT 2007;23: 107-113

LMWH duration % patients

< 7 days 41%

7-14 days 40%

> 14 days 19%

Kostantinides S et al. Eur Heart J. 2014;35:3033-69

Becattini C et al. Europ Respir J 2016; 48: 780-86

Becattini C et al. Europ Respir J 2016; 48: 780-86

• Piccolo ematoma non rifornito in sede di pregresso trauma

• Trombosi v. poplitea sinistra esteso alla v. femorale

- Riduzione dosaggio EBPM ?

- Filtro cavale ?

Mismetti P, JAMA 2015

• Discreto meteorismo intestinale interposto.

• Fegato con dimensioni aumentate in modo armonico a contorni arrotondatima sufficientemente regolari. L'ecostruttura parenchimale risultalievemente iperecogena senza alterazioni focali in atto. Albero vascolareintraepatico regolare.

• Vie biliari intra ed extraepatiche non dilatate.

• Colecisti normodistesa , con pareti regolari , contenuto anecogeno. Pancreas non tumefatto ove visualizzabile.

• Milza di volume normale , con struttura regolare , senza segni di congestione venosa all'ilo.

• Reni nella sede abituale, con forma, dimensioni e struttura regolari. d'amboi lati non dilatazione delle vie uroescretrici , non calcoli ecovisibili.

• Aorta lombare di regolare calibro

• Vescica distesa, con pareti regolari e simmetriche , senza calcoli o sedimenti. Non liquido libero in addome.

• Comparsa di febbre ( t = 38°C) e dolore pleurico

• EO PA 135/80 mmHg, FR 20 /min, Sat O2 = 88%, riduzione MV e rantoli crepitanti base polmonare destra

• Es emocromo : GB 12.250 /mm3 , 88 % Neutrofili, Hb 12.8 g/dl. PCR 109 mg/L

Polmonite destra ? Vs Infarto Polmonare ?

Che indagini eseguire ?

Ecocardiogramma?AngioTC spirale ?Scintigrafia polmonare ?

Rx del torace: obliterazione seno costofrenico

Ecografia torace: addensamento bronchi pervi non triangolare con lieve versamento consensuale

Polmonite destra ? Si ( PCR , Leucocitosi neutrofila)

Mandel Let al. Clinical Infectious Disease 2007; 44: S27-S72

• Terapia con levofloxacina 500 mg ev dal 2 gg

• Dopo enoxaparina 6000 U x 2 sc passa a Dabigatran150 mg x 2

• Paziente apiretica, eupnoica, saturazione > 95 % in AA, FC 75 b/min, PA 130/70 mmHg, miglioramento clinico globale

BID = twice daily; INR = international normalized ratio; E = enrolment; R = randomization

Schulman S et al. N Engl J Med 2009;361:2342–52; Schulman S et al. Circulation 2013; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004450

Initial parenteral therapy

Objective confirmation of acute symptomatic DVT of the leg and/or PE

E R

30 days’follow-up

Single-dummyperiod

Double-dummy period

72 h Warfarin Warfarin (INR 2.0–3.0)

Dabigatran etexilate placebo

Warfarin placebo

Dabigatran etexilate 150 mg BID

Warfarinplacebo

Until INR ≥2.0 at two consecutive measurements

6 monthsEnd of treatment

Schulman S et al. Circulation 2014; 129: 764-72

Schulman S et al. Circulation 2014; 129: 764-72

major bleeding

any bleeding

Schulman S et al. Circulation 2014; 129: 764-72

Schulman S et al. Circulation 2014; 129: 764-72