17/11/2009 EPU SENLIS 1 Le risque rénal du diabète

17/11/2009 EPU SENLIS 1

Le risque rénal Le risque rénal du diabètedu diabète

17/11/2009 2EPU SENLIS

EpidémiologieEpidémiologie

Physiopathologie Physiopathologie

Histoire naturelle et diagnosticHistoire naturelle et diagnostic

TraitementTraitement







Néphropathie diabétique : Néphropathie diabétique : épidémiologieépidémiologie

Tous les diabétiques ne développent pas une Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétiquenéphropathie diabétique

Le diabète est la première cause d’insuffisance Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dialyséerénale dialysée

La néphropathie diabétique majore le risque cardio-La néphropathie diabétique majore le risque cardio-vasculairevasculaire

La survie des diabétiques dialysés est compromiseLa survie des diabétiques dialysés est compromise

Il existe des facteurs de risque de la néphropathie Il existe des facteurs de risque de la néphropathie diabétiquediabétique









Tous les diabétiques ne développent Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétiquepas une néphropathie diabétique


Tous les diabétiques ne développent Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétiquepas une néphropathie diabétique









Le diabète est la première cause Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dialyséed’insuffisance rénale dialysée

17/11/2009 10EPU SENLIS

0

10

20

Pa

r m

illio

n d

'ha

bita

nts 1991-1992

1999-2000

Incidence de l’IRT liée au diabète de Incidence de l’IRT liée au diabète de type 1type 1 (ajustée à l’âge et au sexe) dans les années 90 (ajustée à l’âge et au sexe) dans les années 90

selon le paysselon le pays

- Van Dijk PC, Jager KJ, Stengel B, Gronhagen-Riska C, Feest TG, Briggs JD. Renal replacement therapy for diabetic end-stage renal disease: data from 10 registries in

Europe (1991-2000). Kidney Int 2005; 67(4): 1489-99.

Augmentation moyenne annuelle : 1,8 %

17/11/2009 11EPU SENLIS

0

10

20

30

Pa

r m

illio

n d

'ha

bita

nts

1991-1992

1999-2000

Incidence de l’IRT liée au diabète de Incidence de l’IRT liée au diabète de type 2type 2 (ajustée à l’âge et au sexe) dans les années 90 (ajustée à l’âge et au sexe) dans les années 90

selon les paysselon les pays

Van Dijk PC, Jager KJ, Stengel B, Gronhagen-Riska C, Feest TG, Briggs JD. Renal replacement therapy for diabetic end-stage renal disease: data from 10 registries in Europe (1991-2000). Kidney Int 2005; 67(4): 1489-99

Augmentation moyenne annuelle : 11,9 %

17/11/2009 12EPU SENLIS

Registre REINRegistre REINCas incidents 2005-2007Cas incidents 2005-2007

20052005 20072007

GlobalGlobal 22%22% 21.6%21.6%

HommesHommes 21%21% 20.9%20.9%

FemmesFemmes 25%25% 24.8 %24.8 %

17/11/2009 13EPU SENLIS

Registre REINRegistre REINCas prévalents 2005-2007Cas prévalents 2005-2007

20052005 20072007

Néphropathie Néphropathie diabétiquediabétique

18%18% 19,1%19,1%

Néphropathie Néphropathie hypertensive hypertensive et vasculaireet vasculaire

20%20% 20.9%20.9%

17/11/2009 14EPU SENLIS







17/11/2009 15EPU SENLIS

Risque cardiovasculaire au cours du Risque cardiovasculaire au cours du diabète de type 2 et microalbuminuriediabète de type 2 et microalbuminurie

17/11/2009 16EPU SENLIS

Incidence annuelle moyenne des décès cardio-vasculaireIncidence annuelle moyenne des décès cardio-vasculaireet micro albuminurie/macro albuminurieet micro albuminurie/macro albuminurie

Normo Normo albuminuriealbuminurie

1.4%

Micro Micro albuminuriealbuminurie

3%

Macro Macro albuminuriealbuminurie

4.6%

UKPDS Kidney Int,2003;63:225-232

17/11/2009 17EPU SENLIS

Protéinurie : marqueur prédictif de Protéinurie : marqueur prédictif de mortalité cardio-vasculairemortalité cardio-vasculaire

Années2 4 6 8 10 120

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Normo albuminurie

Micro albuminurie

Protéinurie

Mort

ali

té C

V:

cou

rbes

de

surv

ie

Log-rank test P <.001

Patients diabétiques (type 1 et 2)Patients diabétiques (type 1 et 2)

Valmadrid et Al Arch Intern Med 2000;160:1093-100

17/11/2009 18EPU SENLIS

Pression systolique et mortalité cardio-Pression systolique et mortalité cardio-vasculairevasculaire

0

50

100

150

200

250

< 120 120-139 140-159 160-179 180-199 > 200

Non diabétiquesDiabétiques

Tau

x d

e m

ort

ali

té C

V /

10 0

00 p

ers

/an

Pression systolique mmHg

Stamler et Al. Diabetes Care 1993;16:434-44

17/11/2009 19EPU SENLIS

Réduction du risque cardio-vasculaire lors Réduction du risque cardio-vasculaire lors des études prospectives comparant des études prospectives comparant

traitement anti HTA et placebo (diabète traitement anti HTA et placebo (diabète type 2)type 2)

SHEP Diurétiques Beta bloquant

ECV : -34%*AVC : -22%*

IDM : -54%

HOT Inhibiteur Calcique ECV : -51%*

AVC : -69%IDM -62%

Syst-Eur Inhibiteur Calcique ECV : -62%*

AVC : -69%*

MCV : -70%*

HOPE IEC IDM : -22%*

AVC : -33%*

MCV : -37%*

17/11/2009 20EPU SENLIS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

> 60 45-59 30-44 15-29 < 15DFGe ml/mn

Evén

em

en

ts c

ard

io-v

ascu

lair

es

2,113,65

11,29

21,80

36,60

Mortalité cardio-vasculaire Mortalité cardio-vasculaire selon le débit de filtration selon le débit de filtration

glomérulaireglomérulaire

Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:196-305

17/11/2009 21EPU SENLIS

Incidence annuelle moyenne des décès Incidence annuelle moyenne des décès cardio-vasculaire et insuffisance rénalecardio-vasculaire et insuffisance rénale

Normo albuminurieNormo albuminurie 1.4%

Micro albuminurieMicro albuminurie 3%

Macro albuminurieMacro albuminurie 4.6%

Insuffisance rénaleInsuffisance rénale 12.1%

UKPDS Kidney Int,2003;63:225-232

17/11/2009 22EPU SENLIS







17/11/2009 23EPU SENLIS

La survie des diabétiques dialysés est La survie des diabétiques dialysés est compromisecompromise

1 an1 an 2 ans2 ans 5 ans5 ans

Type 1Type 1 81%81% 62%62% 24%24%

Type 2Type 2 75%75% 56%56% 20%20%

Pas de Pas de diabètediabète

82%82% 70%70% 40%40%

17/11/2009 24EPU SENLIS







17/11/2009 25EPU SENLIS

Les facteurs de risque de la Les facteurs de risque de la néphropathie diabétiquenéphropathie diabétique

Facteurs génétiquesFacteurs génétiques

Durée d’exposition à l’hyperglycémieDurée d’exposition à l’hyperglycémie

Augmentation de la pression artérielleAugmentation de la pression artérielle

TabagismeTabagisme

Sexe masculinSexe masculin

Excrétion urinaire d’albumineExcrétion urinaire d’albumine

Début du diabète de type 1 avant 20 ansDébut du diabète de type 1 avant 20 ans

17/11/2009 26EPU SENLIS





17/11/2009 27EPU SENLIS

Pathogénie de la néphropathie Pathogénie de la néphropathie diabétiquediabétique

Deux mécanismes physiopathologiques dépendantsDeux mécanismes physiopathologiques dépendants

Modifications hémodynamiquesModifications hémodynamiques

Anomalies des voies métaboliques impliquant le glucoseAnomalies des voies métaboliques impliquant le glucose

17/11/2009 28EPU SENLIS


Augmentation de la pression intra glomérulaireAugmentation de la pression intra glomérulaire

Conséquence d’un déséquilibre entre :Conséquence d’un déséquilibre entre :Vasodilatation de l’artériole afférente glomérulaireVasodilatation de l’artériole afférente glomérulaire

Vasoconstriction de l’artériole efférente glomérulaireVasoconstriction de l’artériole efférente glomérulaire

17/11/2009 29EPU SENLIS


17/11/2009 30EPU SENLIS


Médiateurs en jeu :Médiateurs en jeu :

Système rénine angiotensine : Angiotensine IISystème rénine angiotensine : Angiotensine II

Endothéline 1Endothéline 1

Peptides NatriurétiquesPeptides Natriurétiques

Oxyde Nitrique (NO)Oxyde Nitrique (NO)

Bradykinines Bradykinines

17/11/2009 31EPU SENLIS

Activation du système rénine Activation du système rénine angiotensineangiotensine

Action hémodynamiqueAction hémodynamique

Prolifération cellulaireProlifération cellulaireHypertrophie cellulaireHypertrophie cellulaire

Altération perméabilitéAltération perméabilité capillairecapillaire

Effet inflammatoire fibrosantEffet inflammatoire fibrosant

HypertrophieHypertrophieExpansion mésangialeExpansion mésangiale

ProtéinurieProtéinurie

Fibrose rénaleFibrose rénale

Hyper filtrationHyper filtration

17/11/2009 32EPU SENLIS

Anomalies des voies métaboliquesAnomalies des voies métaboliques

Hyperglycémie chronique : condition nécessaire au Hyperglycémie chronique : condition nécessaire au développement et à l’évolution de la néphropathie diabétiquedéveloppement et à l’évolution de la néphropathie diabétique

Flux entrant de glucose qui active plusieurs voies métaboliquesFlux entrant de glucose qui active plusieurs voies métaboliques

Ces voies métaboliques s’emballent dépassant les capacités de Ces voies métaboliques s’emballent dépassant les capacités de régulation intra cellulairerégulation intra cellulaire

La résultante est la production de ROS, AGE, Sorbitol………………La résultante est la production de ROS, AGE, Sorbitol………………

Autant de messagers dont les effets aboutissent à la Autant de messagers dont les effets aboutissent à la néphropathie diabétiquenéphropathie diabétique

17/11/2009 33EPU SENLIS


Voie des produits avancés de la glycation (AGE)Voie des produits avancés de la glycation (AGE)

Voie des polyols (Sorbitol)Voie des polyols (Sorbitol)

Voie des hexosamines (facteurs de croissance) Voie des hexosamines (facteurs de croissance)

Activation de la PKCActivation de la PKC

Stress Oxydatif (ROS)Stress Oxydatif (ROS)

Autres : glycolyse, lipides etc.……..Autres : glycolyse, lipides etc.……..

17/11/2009 34EPU SENLIS


Hyperfiltration HypertrophieHyperfiltration Hypertrophie

Expansion mésangiale Épaississement de la membrane basaleExpansion mésangiale Épaississement de la membrane basale

Activation du système rénine angiotensineActivation du système rénine angiotensine

Autres médiateurs (facteurs de croissance facteurs de transcription Autres médiateurs (facteurs de croissance facteurs de transcription nucléaire cytokines pro-inflammatoires)nucléaire cytokines pro-inflammatoires)

Modifications structurales Modifications structurales

17/11/2009 35EPU SENLIS


PhysiopathologiePhysiopathologie



17/11/2009 36EPU SENLIS

Histoire naturelle de la néphropathie diabétiqueHistoire naturelle de la néphropathie diabétique

17/11/2009 37EPU SENLIS

Néphropathie diabétique : diagnosticNéphropathie diabétique : diagnostic

Excrétion urinaire d’albumine (EUA)Excrétion urinaire d’albumine (EUA)

Débit de filtration glomérulaireDébit de filtration glomérulaire

Hypertension artérielleHypertension artérielle

17/11/2009 38EPU SENLIS

24 h24 h

(mg / 24 h)(mg / 24 h)

ÉchantillonÉchantillond'urine d'urine

(mg / mmol créatinine(mg / mmol créatinine))

Sur 3 heuresSur 3 heures(µg/mn)(µg/mn)

Normal < 30< 30 < 2 < 2 aa < 20< 20

Microalbuminurie 30-29930-299 2-29 2-29 bb 20-19920-199

Protéinurie > 300 > 300 > 30 > 30 cc > 200> 200

Les anomalies de l’excrétion urinaire Les anomalies de l’excrétion urinaire de l’albumine (EUA)de l’albumine (EUA)

Echantillon d’urines : a < 20mg/l b 20-199mg/l c > 200mg/l

17/11/2009 39EPU SENLIS

Microalbuminurie en pratiqueMicroalbuminurie en pratique

Quand ?Quand ?

Résultat négatif ?Résultat négatif ?

Résultat positif ?Résultat positif ?

Facteurs influençant l’EUAFacteurs influençant l’EUA

Valeur pronostiqueValeur pronostique

17/11/2009 EPU SENLIS 40

Classification de l’insuffisance rénale Classification de l’insuffisance rénale chronique (HAS)chronique (HAS)

StadesStades Définitions Définitions DFGeDFGe(ml/mn/1.73m2)(ml/mn/1.73m2)

11 Maladie rénale chroniqueMaladie rénale chronique> 60> 60

22 Insuffisance rénale modéréeInsuffisance rénale modérée 30-30-5959

33 Insuffisance rénale sévèreInsuffisance rénale sévère15-2915-29

4 4 Insuffisance rénale terminaleInsuffisance rénale terminale < < 1515

17/11/2009 41EPU SENLIS

Estimer le débit de filtration glomérulaireEstimer le débit de filtration glomérulaire

Estimation du débit de filtration glomérulaireEstimation du débit de filtration glomérulairecréatininémiecréatininémie

formules mathématiques formules mathématiques

formule de Cockcroft et Gault (1976)formule de Cockcroft et Gault (1976)

formule MDRD (1999-2002) (Modification of Diet formule MDRD (1999-2002) (Modification of Diet Renal Disease)Renal Disease)

17/11/2009 42EPU SENLIS

Créatininémie en fonction du DFGCréatininémie en fonction du DFG

17/11/2009 EPU SENLIS 43

Estimer le débit de filtration Estimer le débit de filtration


Formule de Cockcroft et GaultFormule de Cockcroft et Gault pas de recueil d’urines des 24 heurespas de recueil d’urines des 24 heures

formule simpleformule simple

prédit la clairance de la créatinine prédit la clairance de la créatinine

pas normalisée à la surface corporellepas normalisée à la surface corporelle

origine ethnique non prise en compteorigine ethnique non prise en compte

poids pris en comptepoids pris en compte

facteur de correction chez la femme non validéfacteur de correction chez la femme non validé

non validée si BMC > 30kg/mnon validée si BMC > 30kg/m22

mauvaise estimation DFG si âge > 75 ansmauvaise estimation DFG si âge > 75 ans

17/11/2009 EPU SENLIS 44

Estimer le débit de filtration Estimer le débit de filtration


Formule MDRDFormule MDRD formule compliquéeformule compliquée

nécessite le dosage de l’albumine et uréenécessite le dosage de l’albumine et urée

plasmatiqueplasmatique

prédit le débit de filtration glomérulaireprédit le débit de filtration glomérulaire

normalisée à la surface corporellenormalisée à la surface corporelle

origine ethnique prise en compteorigine ethnique prise en compte

poids non pris en comptepoids non pris en compte

17/11/2009 45EPU SENLIS

L’hypertension artérielleL’hypertension artérielle

Rétention hydro-sodée et hypervolémieRétention hydro-sodée et hypervolémie

Activation intra rénale du système rénine Activation intra rénale du système rénine angiotensineangiotensine

Activation du système nerveux sympathiqueActivation du système nerveux sympathique

17/11/2009 EPU SENLIS 46

L’hypertension artérielleL’hypertension artérielle

Anomalies précoces de la pression artérielleAnomalies précoces de la pression artérielle

Valeur seuil 130/80mmHgValeur seuil 130/80mmHg

17/11/2009 47EPU SENLIS





17/11/2009 48EPU SENLIS

Néphropathie diabétique : traitementNéphropathie diabétique : traitement

Objectifs majeurs :Objectifs majeurs :contrôle intensif de la glycémiecontrôle intensif de la glycémie

traiter l’hypertension artérielletraiter l’hypertension artérielle

inhibition du système rénine angiotensineinhibition du système rénine angiotensine

arrêt du tabacarrêt du tabac

17/11/2009 49EPU SENLIS


Autres objectifs :Autres objectifs :restriction protéiquerestriction protéique

dyslipidémiedyslipidémie

antiagrégants plaquettairesantiagrégants plaquettaires

restriction sodéerestriction sodée

exercice physique, perte de poidsexercice physique, perte de poids

complications de l’insuffisance rénalecomplications de l’insuffisance rénale

néphrovigilancenéphrovigilance

17/11/2009 50EPU SENLIS


L’avenir :L’avenir :Agent anti fibrotique (Tranilast)Agent anti fibrotique (Tranilast)

Glycoaminoglycanes (Sulodexide)Glycoaminoglycanes (Sulodexide)

Inhibiteurs de la formation des AGEInhibiteurs de la formation des AGE(Pyridoxamine)(Pyridoxamine)

Inhibiteurs de la Protéine Kinase C (Robixistaurine)Inhibiteurs de la Protéine Kinase C (Robixistaurine)

GlitazonesGlitazones

PentoxifyllinePentoxifylline

Antagonistes de l’Endothéline (Avosentan)Antagonistes de l’Endothéline (Avosentan)

17/11/2009 51EPU SENLIS

Contrôle glycémique Contrôle glycémique

EUA normaleEUA normale DCCT DCCT

UKPDS UKPDS

Kumamoto TrialKumamoto Trial

Micro albuminurieMicro albuminurie

Macro albuminurieMacro albuminurie

17/11/2009 52EPU SENLIS

Inhiber le système rénine angiotensine Inhiber le système rénine angiotensine

EUA normale EUA normale IEC (EUCLID) : type 1 IEC (EUCLID) : type 1 IEC (BENEDICT) : type 2 IEC (BENEDICT) : type 2

Micro albuminurieMicro albuminurieIEC : type 1 et 2 IEC : type 1 et 2 ARA 2 : type 2ARA 2 : type 2IEC + ARA 2IEC + ARA 2 ??? ???

Macro albuminurieMacro albuminurieIEC : type 1IEC : type 1ARA 2 : type 2ARA 2 : type 2IEC + ARA 2 ???IEC + ARA 2 ???

17/11/2009 53EPU SENLIS

Traiter l’hypertension artérielle Traiter l’hypertension artérielle

EUA normaleEUA normale

UKPDSUKPDS

Micro albuminurieMicro albuminurie

cible < 130/80mmHgcible < 130/80mmHg

Macro albuminurieMacro albuminurie

cible < 125/75mmHgcible < 125/75mmHg

17/11/2009 54EPU SENLIS

Autres objectifs du traitementAutres objectifs du traitement

Restriction protéique Restriction protéique 0.8g/kg/j0.8g/kg/j

LDL cholestérol < 1g/l (0.7g/l)LDL cholestérol < 1g/l (0.7g/l)

Restriction sodée (6g/j)Restriction sodée (6g/j)

NéphrovigilanceNéphrovigilance

Traitement de l’anémieTraitement de l’anémie

17/11/2009 55EPU SENLIS

Néphropathie diabétique : insuffisance Néphropathie diabétique : insuffisance rénalerénale

DFG : 30-59ml/mnDFG : 30-59ml/mn Diagnostic traitement prévention des Diagnostic traitement prévention des complications du syndrome urémiquecomplications du syndrome urémique

Vaccination hépatite B Protection capital Vaccination hépatite B Protection capital veineuxveineux

DFG : 15-29ml/mnDFG : 15-29ml/mn Information préparation traitement de Information préparation traitement de suppléancesuppléance

Choix éclairé du patientChoix éclairé du patient

Epuration extra rénaleEpuration extra rénale

DFG < 15ml/mnDFG < 15ml/mn Epuration extra rénaleEpuration extra rénale

17/11/2009 56EPU SENLIS

Traitement hypoglycémiant et Traitement hypoglycémiant et insuffisance rénaleinsuffisance rénale

17/11/2009 57EPU SENLIS

ConclusionConclusion

La néphropathie diabétique n’est plus un La néphropathie diabétique n’est plus un drame inéluctable et fataldrame inéluctable et fatal

Il faut la détecter tôt grâce au dosage de la Il faut la détecter tôt grâce au dosage de la micro albuminuriemicro albuminurie

Le traitement est avant tout préventifLe traitement est avant tout préventif

Les recommandations doivent permettre de :Les recommandations doivent permettre de :réduire l’incidence et la prévalence de réduire l’incidence et la prévalence de

l’insuffisance rénale terminalel’insuffisance rénale terminaleréduire la surmortalité cardio-vasculaireréduire la surmortalité cardio-vasculaire

Documents

17/11/2009 EPU SENLIS 1 Le risque rénal du diabète