1987 - iumsp.ch · PDF fileDescription des boxplots (clé de lecture) ... 106 Figure 35: Distribution des âges des patients ... (ncm) · 18 Tableau 4

Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Lausanne

PRATIQUE MEDICALE AMBULATOIRE

1987

Dominique Hausser, Claudine Jeangros, Philippe Lehmann, Jean Martin

avec la collaboration de : Peter Amport, Philippe Delorme, Sylvaine Gamba, Renée Grimm, Alain Michel,

Nicolas Milliet, Véronique Monnier-Cornuz, Martine Nydegger-Udin, Lalao Randimbison, Pierre Robert

avril 1989

(2ème tirage: novembre 1989)

Cah Rech Doc IUMSP no 46

Adresse pour commande : Institut universitaire de médecine sociale et préventive Bibliothèque

Citation suggérée

17, rue du Bugnon - CH 1005 Lausanne

Hausser D., Jeangros C., Lehmann P., Martin J. - Pratique médicale ambulatoire 1987. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 216 p. - (Cah Rech Doc IUMSP, no 46)

Prix : CHF

Pratique Médicale Ambulatoire

TABLES DES MATIERES

LISTE DES FIGURES 5

LISTE DES TABLEAUX 7

LISTE DES ABREVIATIONS 10

1. INTRODUCTION 11 Remerciements 12

2. METHODOLOGIE 13

2.1. Déroulement de l'enquête 15 2.2. Description des médecins de la cohorte 15 2.3. Détermination de la taille de l'échantillon des consultations 15 2.3.1. Définition de la population 16 2.3.2. Estimation du nombre de consultations 17 2.3.3. Détermination de l'existence ou non d'un effet grappe? 19 2.3.4. Méthode de détermination de l'échantillon 20 2.3.5. Echantillons proprement dits 21 2.4. Echantillonnage des consultations dans les services ambulatoires

des hôpitaux 22 2.5. Pondération 22 2.6. 2.7. 2.7.1. 2.7.2. 2.7.3.

Unité d'analyse Codification des diagnostics

Saisie des données Correction des données Codage

3. REVUE DE LA LITTERATURE

3.1. Recherches sur la pratique ambulatoire 3.1.1 Etudes internationales 3.1.2 Etudes suisses 3.2. Codification des diagnostics 3.2.1 Systèmes de codification 3.2.2 Approche linguistique du codage automatique 3.2.3 Codage sans analyse linguistique

26 26 27 27 28

31 31 31 32 34 35 36 37

Pratique Médicale Ambulatoire (29.04.1989) - 3 -

3.3. 3.4. 3.4.1 3.4.2 3.5. 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.6. 3.7. 3.8. 3.8.1 3.8.2

Utilisation des services de santé Volume de consultations dans les cabinets médicaux

Nombre et durées des consultations Augmentation du nombre des médecins

Population consultante en milieu ambulatoire Recours aux soins ambulatoires Facteurs biologiques comme l'âge et le sexe Influence de la structure du système de soins

Flux de patients en pratique ambulatoire Morbidité en milieu ambulatoire Prestations médico-techniques, mesure de la tension artérielle

Prestations médico-techniques Prise de la tension artérielle en cabinet

' 4. MEDECINS INSTALLES EN CABINET PRIVE

4.1 Données démographiques sur un échantillon de médecins . 4.2 Types de pratique et organisation du travail 4.2.1 Cadre d'activité 4.2.2 Personnel du cabinet 4.2.3 Equipement médico-technique 4.2.4 Installation informatique 4.3 Fonctions exercées par les médecins privés 4.4 Types d'approche du patient et collaborations avec des

partenaires 4.5 Temps de travail des médecins installés et volume de

consultations 4.5.1 Volume d'activité· chez l'ensemble des médecins 4.5.2 Volume de travail en fonction de la discipline 4.5.3 Volume en fonction de la région, de l'âge et du sexe du

médecin 4.5.4 Médecins ayant une activité professionnelle réduite 4.6 Comparaison des médecins de la cohorte et de l'échantillon 4.7 Evolution des volumes de consultations entre 1981 et 1987 4.7.1 Augmentation du nombre de praticiens 4.7.2 Approche théorique de l'évolution du nombre de consultations

de 1981 à 1987 4.7.3 Evolution du volume de travail de la cohorte

5. SERVICES AMBULATOIRES DES HOPITAUX

5.1. Fonctionnement des services 5.2. Volume et durée des consultations

6. CONSULTATIONS AMBULATOIRES

6.1. Population consultante 6.1.1 Besoins exprimés par les patients

Consultations chez les médecins installés en cabinet (échantillon) Consultations dans les services ambulatoires des hôpitaux

6.1.2 Influence des structures du système de soins ambulatoires Médecins installés (échantillon)

37 39 39 40 42 42 43 44 45 47 50 50 50

52

52 60 60 61 63 63 64

65

67 67 73

73 78 78 85 85

85 86

94

94 94

100

100 100

100 108 116 116


6.1.3

6.2. 6.2.1

6.2.2

6.2.3

6.3. 6.3.1

6.3.2

6.4. 6.4.1 6.4.2 6.5. 6.6.

Services ambulatoires des hôpitaux Contraintes de l'offre Médecins installés (échantillon) Services ambulatoires des hôpitaux

Flux de patients Flux de patients en fonction des caractéristiques des patients et des consultations Consultations des médecins de l'échantillon Consultations des services ambulatoires des hôpitaux Flux en fonction des caratéristiques des prestateurs Médecins privés (échantillon) Services ambulatoires des hôpitaux Consultations des médecins de la cohorte : comparaison entre 1981et1987

Morbidité des consultations Consultations chez les médecins installés (échantillon) Ensemble des diagnostics Premiers diagnostics . Services ambulatoires des hôpitaux Ensemble des diagnostics Premiers diagnostics

Motifs de consultations exprimés en termes de douleurs Consultations chez les médecins installés (échantillon) Consultations dans les services ambulatoires

Prestations médico-techniques Mesure de la pression artérielle

7. CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

LEXIQUE

ANNEXES

A B c D E F

Questionnaires, modalités pour le recueil des données

Lettres d'invitation à participer à l'étude PMA Description des boxplots (clé de lecture) Mots éliminés pour la codification des diagnostics Fiche utilisée par le NAMCS

Tableaux de l'ensemble des diagnostics

119 121 121 126 130

. 130 130 134 137 137 140

143 145 146 146 150 151 151 153 153 153 154 154 161

165

167

177

178 179 193 200 201

203 204


LISTE DES FIGURES

Figure 1: Fiche de saisie de la consultation du médecin praticien 14 Figure 2 : Fiche de saisie de la consultation des services ambulatoires des

hôpitaux 14 Figure 3 : Organigramme de codification des diagnostics 30 Figure 4 : Répartiti-On des médecins par spécialité (échantillon) 53 Figure 5 : Répartition des médecins par région (échantillon) 53 Figure 6 : Délai d'instal~ation (échantillon) 57 Figure 7 : Durée totale de formation pour les médecins installés après 1972

(échantillon) 58 Figure 8 : Durée de formation en hôpital (échantillon) 59 Figure 9 : Personnel du cabinet médical (échantillon) 62 Figure 10 : Nombre de consultations par semaine (échantillon) 68 Figure 11 : Durée des consultations (échantillon) 69 Figure 12 : Temps de consultation par semaine (échantillon) 70 Figure 13 : Activité médicale non ambulatoire par semaine (échantillon) 71 Figure 14: Activité médicale totale par semaine (échantillon) 72 Figure 15 : Nombre de consultations par semaine selon la région chez les

praticiens sans titre FMH (échantillon) 75 Figure 16: Nombre de consultations par semaine selon la région chez les

généralistes avec titre FMH (échantillon) 76 Figure 17: Nombre de consultations par semaine selon la région chez les

internistes (échantillon) 77 Figure 18: Nombre de consultations par semaine (cohorte) 81 Figure 19 : Durée des consultations (cohorte) 82 Figure 20 : Temps de consultation par semaine (cohorte) 83 Figure 21 : Activité médicale totale par semaine (cohorte) 84 Figure 22 : Nombre de consultations par semaine (cohorte 1981) 88 Figure 23 : Nombre de consultations par semaine chez les généralistes (avec

ou sans titre FMH) dans deux groupes d'âge (cohorte 1981 et 1987) 89

Figure 24: Nombre de consultations par semaine chez les internistes dans deux groupes d'âge (cohorte 1981 et 1987) 90

Figure 25 : Nombre de consultations par semaine chez les chirurgiens dans deux groupes d'âge (cohorte 1981et1987) 91

Figure 26: Temps de consultation par semaine (cohorte 1981) 92 Figure 27: Activité médicale totale par semaine (cohorte 1981) 93


Figure 28: Nombre de consultations par semaine (services ambulatoires) 97 Figure 29: Durée des consultations (services ambulatoires) 98 Figure 30: Durée d'attente (services ambulatoires) 99 Figure 31 : Distribution des âges des patients (échantillon) 101 Figure 32: Nombre de consultations par semaine chez les pédiatres en

· fonction de l'âge et du sexe des patients (échantillon) .· 105 Figure 33 : Nombre de consultations par semaine chez les non pédiatres en

fonction de l'âge et du sexe des patients (échantillon) 105 Figure 34: Nombre de consultations pour 100 habitants par semaine

(échantillon) . 106 Figure 35: Distribution des âges des patients (services ambulatoires) 109 Figure 36 : Part de consultations urgentes selon le patient (services

.. ambulatoires) 112 Figure 37: Nombre de consultations pour 100 habitants par semaine

(services ambulatoires) 113 Figure 38.: Jours de consultations (échantillon et services ambulatoires) 123 Figure 39: Jours de consultations par spécialité (échantillon) 125 Figure 40: Jours de consultations (urgentes vs non urgentes)

(échantillon} 126 Figure 41 : Jours de consultations (services ambulatoires) 129 Figure 42 : Diagramme des flux (échantillon) 131 Figure 43 : Délais de contrôle (échantillon) 132 Figure 44: Diagramme des flux (services ambulatoires) 134 Figure 45 : Délais de contrôle (services ambulatoires) 136 Figure 46 : Pourcentage des consultations avec prestations médico-

techniques et consultations avec examens radiologiques selon l'âge et le sexe du patient (échantillon) 157


LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Population des médecin~ par spécialité et par canton 17 Tableau 2 : Répartition de~ médecins par zone . 17 Tableau 3: Nombre moyen de consultations observées par médecin pendant

2 semaines en 1981 (ncm) · 18 Tableau 4 : Consultations moyennes par semaine et par médecin (estimation

à partir des données de 1981) (NCMS) 19 Tableau 5: Nombre de médecins à échantillonner 21 Tableau 6 : Pondération pour l'analyse des médecins (échantillon) 23 Tableau 7 : Pondération des fiches de consultation (échantillon) 23 Tableau 8 : Nombre de consultations observées par spécialité et par région

pour l'échantillon (191 médecins) 24 Tableau 9: Nombre de consultations pondérées par semaine travaillée par

spécialité et par région (estimation pour l'ensemble du corps médical en activité) 24

Tableau 10 : Nombre de consultations observées par spécialité et par région pour la cohorte (155 médecins) 25

Tableau 11 : Nombre de consultations observées par les services ambulatoires des hôpitaux 25

Tableau 12: Nombre de consultations pondérées par semaine pour les services ambulatoires des hôpitaux 25

Tableau 13 : Description de la correction du fichier des diagnostics 29 Tableau 14: Proportion des consultations fournies à des femmes 43 Tableau 15 : Répartition des médecins par spécialité et par région

(échantillon) 54 Tableau 16 : Répartition des médecins par classes d'âge (échantillon) 56 Tableau 17 : Répartition des médecins par sexe (échantillon) 60 Tableau 18: Dotation en équipements médico-techniques selon la discipline

(échantillon) 64 Tableau 19 : Médecins disposant d'une installation informatique

(échantillon) 64 Tableau 20: Répartition par classes d'âge des médecins de l'échantillon et de

la cohorte 79 Tableau 21 : Evolution de la densité médicale de 1980 à 1986 86 Tableau 22 : Répartition des patients par âge et par sexe (échantillon) 102 Tableau 23 : Espérance de vie à la naissance en Suisse (1978/83) 103


Tableau 24: Nombre de consultations pour 100 habitants par semaine (échantillon) 107

Tableau 25 : Nombre de consultations pour 100 hommes par semaine (échantillon) 107

Tableau 26: Nombre de consultations pour 100 femmes par semaine (échantillon) 108

Tableau 27 : Répartition des patients par âge et par sexe (services ambulatoires) 110

Tableau 28: Nombre de consultations pour 100 habitants par semaine (services ambulatoires) 114

Tableau 29: Nombre de consultations pour 100 hommes par semaine (services ambulatoires) 114

Tableau 30: Nombre de consultations pour 100 femmes par semaine (services ambulatoires) 115

Tableau 31 : Densité médicale (exprimée en médecin par habitants) 117 Tableau 32 : Densité médicale (premier recours vs spécialistes) (en médecin

par habitants) 117 Tableau 33: Nombre de consultations pour 100 habitants par semaine selon

la région (échantillon) 118 Tableau 34: Domicile des patients et lieu de consultation (échantillon) 119 Tableau 35 : Nombre de consultations pour 100 habitants par semaine selon

la région (services ambulatoires) 120 Tableau 36: Domicile des patients et lieu de consultation (services

ambulatoires) 121 Tableau 37 : Forme des consultations (échantillon) 122 Tableau 38 : Répartition des jours de consultations (échantillon) 124 Tableau 39: Forme des consultations (services ambulatoires) 127 Tableau 40: Jours de consultations (services ambulatoires) 128 Tableau 41 : Origine des consultations par spécialités (échantillon) 138 Tableau 42 : Issues des consultations par spécialité (échantillon) 139 Tableau 43: Origine des consultations (services ambulatoires) 141 Tableau 44: Issues des consultations (services ambulatoires) 142 Tableau 45: Origine des consultations (cohorte) 143 Tableau 46: Issues des consultations (cohorte) 144 Tableau 47: Nombre de diagnostics par consultation (ensemble des

consultations) 14 5 Tableau 48 : Classes diagnostiques, proportion de chaque classe et

répartition des principaux diagnostics dans chaque classe (échantillon) 147

Tableau 49 : Liste des principaux diagnostics (échantillon) 149 Tableau 50: Répartition des classes diagnostiques (services ambulatoires)

151 Tableau 51 : Liste des principaux diagnostics (services ambulatoires) 152 Tableau 52 : Classes diagnostiques des consultations ayant pour motif une

douleur (échantillon) 153 Tableau 53 : Classes diagnostiques des consultations ayant pour motif une

douleur (services ambulatoires) 154


Tableau 54: Consultations avec prestations médico-techniques -comparaison de plusieurs enquêtes 155

Tableau 55 : Consultations avec prestations médico-techniques et examens radiologiques selon l'âge et le sexe du patient (échantillon) 156

Tableau 56 : Consultations avec prestations médico-techniques selon la discipline médicale (échantillon) 158

Tableau 57: Consultations avec prestations médico-techniques et consultations avec examens radiologiques en 1981 et 1987 (cohorte) 15 9

Tableau 58: Consultations avec prestations médico-technigues en 1981 et 1987 en fonction de la classe d'âge du médecin (cohorte) 160

Tableau 59 : Consultations avec mesure de la pression artérielle en fonction de l'âge et du sexe du patient (échantillon) 162

Tableau 60 : Part des consultations avec mesure de la tension artérielle selon la spécialité du praticien et le type de consultation 163

Tableau 61: Consultations avec mesure de la pression artérielle -comparaison de l'échantillon et des services ambulatoires 164


LISTE DES ABREVIATIONS

FMH: Foederatio Medicorum Helveticorum (Fédération des médecins suisses)

ICD 9 : International Classification of Diseases, 9th revision

ICHPPC-2 : International classification of health problems in primary care '

IUMSP : Institut universitaire de médecine sociale et préventive

NAMCS: National ambulatory medical care survey

PMA : Pratique Médicale Ambulatoire

PMT : prestations médico-techniques

PNR : Programme national de recherche

RX : examen radiologique

SCRIS : Service cantonal de recherche et d'information statistiques

SPSS : Statistical Package for Social Sciences

TA: tension artérielle

VESKA : Vereinigung schweizericher Krankenhauser


1. INTRODUCTION

L'étude Pratique Médicale Ambulatoire (PMA) menée à l'Institut universitaire de médecine sociale et préventive de Lausanne a pour but de décrire l'ensemble de l'activité ambulatoire en termes de morbidité présentée lors des consultations et de prestations effectuées. Il est également possible d'analyser la complémentarité des activités des médecins libres praticiens et des services ambulatoires des hôpitaux. Une telle étude constitue une première par son approche (quasi) globale de l'activité ambulatoire d'une région (cantons de Vaud et de Fribourg).

Ce travail a été financé par le Fonds national de la recherche scientifique (requête no 32-8538.85, ancien no 3.848-0.85)1, le Département de l'intérieur et de la santé publique du canton de Vaud et la Direction de la santé publique et des affaires sociales du canton de Fribourg. Il est la poursuite d'une étude réalisée en 1980-1981 sur le profil et l'activité des médecins praticiens.

Dans le cadre du Programme national de recherche No 8 sur l'économie et l'efficacité du système suisse de santé, les médecins vaudois et fribourgeois avaient été invités à participer à l'étude ''Quantification et qualification des soins ambulatoires112

• 205 d'entre eux avaient participé à cette observation en répondant à un questionnaire et en remplissant des fiches sur un échantillon de leurs consultations pendant une quinzaine de jours.

L'analyse des résultats a permis de décrire certains aspects de l'activité médicale: les motifs de consultation des patients, le volume d'activité et le temps de travail des médecins, l'utilisation de l'équipement médico-technique, les renvois entre généralistes et spécialistes, le contenu des visites à domicile, les consultations des adolescents, le traitement des cas de dorsalgies.

L'augmentation considérable du nombre de médecins installés au cours des dernières années ( + 26 % de 1980 à 1986 pour Vaud et Fribourg) représente un facteur majeur d'évolution de l'activité des médecins. Les demandes présentées par les patients ont peut-être aussi subi des changements. Une nouvelle enquête auprès des médecins praticiens et des services ambulatoires des hôpitaux permet de mesurer l'évolution des soins ambulatoires et d'améliorer les connaissances sur cet important secteur des services de soins.

Il a donc été prévu de reprendre l'essentiel de l'étude de 1980-1981 au début de 1987, à la fois auprès de la 11cohorte11 des participants de 1981 et d'un échantillon

2

Jean Martin, requérant principal; Georges Demierre, Philippe Lehmann et Fred Paccaud, corequérants; Dominique Hausser, responsable opérationnel. Requête Fonds national de la recherche scientifique 4.356.0.79.08.


représentatif des médecins installés ainsi que de tous les services ambulatoires des hôpitaux des cantons de Vaud et Fribourg.

Le principal instrument de cette recherche est une fiche de relevé des consultations, qui a été développée aux USA par le National ambulatory medical care survey depuis 1974 et adaptée à la situation suisse. Elle permet de noter certaines caractéristiques des patients, les motifs de consultation (symptômes et diagnostics), les actes diagnostiques et thérapeutiques effectués et les décisions prises en fin de contact. L'anonymat des patients est garanti; aucun lien n'est établi par ailleurs avec les données des caisses maladies.

L'observation a eu lieu au début de 1987 et a permis de recueillir plus de 22000 fiches de consultations ( 6000 auprès des médecins de la cohorte, 7500 chez les médecins de l'échantillon et 10500 dans les hôpitaux).

Le présent rapport est une. synthèse des principa,ux résultats de l'étude .. Plusieurs thèses de doctorats en médecine ont été entreprises et développent des aspects particuliers : - Le volume d'activité des médecins des .cantons de Vaud et Fribourg,

Peter Amport . La codification automatisée des diagnostics, Pierre Robert La pratique de la gynécologie ambulatoire, Véronique Monnier La pratique de la pédiatrie ambulatoire, Sylvaine Gamba La pratique de l'ophtalmologie ambulatoire, Alain Michel Les douleurs comme motifs de consultation en pratique ambulatoire, Martine Nydegger-U din Les actes médico-techniques et la mesure de la tension artérielle en pratique ambulatoire, Philippe Delorme Les diagnostics posés lors des consultations, Nicolas Milliet

Pour valoriser les résultats de cette étude, l'édition et la publication d'un livre est planifiée pour la fin 1989.

Le texte se divise en trois parties. Un premier chapitre décrit la méthodologie du projet. Le chapitre suivant fait le tour de la littérature s'intéressant aux services de soins ambulatoires ainsi qu'aux méthodes de codification automatisée de diagnostics. La dernière partie est divisée en trois chapitres qui analysent successivement les médecins praticiens et leur pratique, les services ambulatoires des hôpitaux et finalement les consultations.

Remerciements

Nos sincères remerciements à tous les médecins praticiens, assistants, chefs de clinique, chefs de service qui ont accepté de participer à cette étude et qui ont pris une partie de leur temps pour remplir le mieux possible les fiches de saisie des consultations.

Merci également à tous ceux qui ont saisi les données sur informatique, à ceux qui ont corrigé et codé les diagnostics et motifs de consultations.

Merci encore au Service cantonal de recherche et d'information statistiques et tout particulièrement à Jacqueline Bachelard qui nous ont fourni des données concernant la population des médecins praticiens du canton de Vaud.

Merci enfin aux Sociétés vaudoise et fribourgeoise de médecine qui ont largement soutenu notre étude auprès de leurs membres.


2. METHODOLOGIE

L'enquête PMA s'est déroulée durant les mois de février et mars 1987 dans les cantons de Vaud et Fribourg et s'est adressée à trois groupes de consultations : celles des médecins praticiens d'un échantillon représentatif, celles de médecins ayant participé à l'étude 1981 ainsi que celles des services ambulatoires des hôpitaux. Les médecms praticiens sollicités ont rempli des fiches sur le septième de leurs consultations pendant trois semaines. La saisie dans les hôpitaux a duré deux semaines et toutes les consultations pendant cette période ont été enregistrées.

L'unité d'observation choisie est la consultation, définie comme le contact entre un patient et un médecin. L'instrument consiste en une fiche de relevé de consultations déjà utilisée en 1981 pour une étude similaire (voir fi~res 1 et 2). Cet instrument de mesure a été développé aux Etats-Unis par le National ambulatory medical care survey (NAMCS) et a eté adapté à la situation suisse.

La fiche se divise en trois parties. La première s'intéresse à des caractéristiques du patient (âge, sexe, commune de domicile). La deuxième J2artie à la forme de la consultation et aux prestations offertes. La dernière aux motifs de la consultation et aux diagnostics posés par le médecin.

Un questionnaire adressé aux médecins concernant quelques-unes de leurs caractéristiques personnelles et une description de leurs activités permet de compléter et d'approfondir l'analyse des consultations (voir annexe A).

De même un questionnaire a été adressé aux responsables des services ambulatoires des hôpitaux afin de cerner les caractéristiques du service (locaux, personnel employé,etc.) (voir annexe A).


Figure 1 Fiche de saisie de la consultation du médecin praticien

Recherche sur la pratique de la médecine de cabinet ~:~~~'t,~i:~~;li~~:e ~:~c11a~::i~;b:~~:~11~e.,~P~tJenUve, 1987

.'!::·l _______________ -r-----------.-----------1!~~~~·~-Prllue de rrimpllr uns lo1mul11 pour ch11rius 7• pnthml Bugnon 17, 1006 LAUSANNE_. 0_2_1_•_1_2a_a_a _________ _

i J:Jr d'ld2"9'8';J"5 1 ~~-'.:::::_ 2

• ~::.:~;~"~ "m'"1" ~:""" d:_:•:~:- -1 :~~~~=:~· d"::__ nTl ! ~=-___:::.:::..:::..:::....::_____JL_~~~~~L-~~.-~~~-::---:---:--~~~:,--;-::;---::-:-:-~~~-'--'-_L...J 1 5. Pilnctpl'IUK motifslttoubleslsymptômu/plolnt11s au a. AYH·vous d~là vu le pathmt 1up.11rav11nl 1 r:! oui 0 non

! ~~:;:i:~~ ~!~88~~~:~':!'~~~.:~:~el1e S'11g11·1I de: 5 ~~~1~1:~.,t~:i~=~~~~1o;.::,:u~:~.,~~fo~!1i;~~r''sent6 !, a. hi plus lmpoflant t.l problllm& chronique f lraitemanl à long te1me

-----------------~--- __ 7. Form1t de eonsullatlon 8. S'aglt·il d'un cas 9. Pour ce1te c0Mullat1on, l, b. auues d'Ufgenta1 le pali1mt est-il:

: ---------------- ___ § ~~~:b~nde~~;~~~cal Selon l'avis du patient 8 7:;:n~~~~iémême ! 2 ~~i~~:.t~~~~~sement ~et:~il'a~s ~~':nsdecin O envoyé par un auire médecin i :J consult. par téléphone '.J oui ':J non a ~;1~f!:~:n~~~~1,~~ficat p. u.I

Î1

~,-o=.=r,=,;:1e:m:e:nt:•:'1:p:re:s:to:llo:n:s:à_ce-11-a-c-on-su_l_ta_tlo-n-.-,0-,-n-,.-,-,.~,.-,-.,Lc-eLll•--1--1----~---:-f-,-,-.-O-l•-gn-o-.,-;c-p-rin-c-lp~al~d-u-m-!d-a-d-n-en_r_a_pp_o_rt_~---lpriàre da marquer d'une croix chaque prestation) avec les symptômes/lu troublu

{ 0

anamnèse sfgnalh dans la question S

i ':) complément d'anamnhe 0 lnjoctlon, sauf vaccination Ï 0 1 gémkal !J vaci:lnation

! § status ~~~I système g ~~~~;.~:~,~~~;:~~'~!~i~:uex médicaments

:::! mesure da la pression sanguine C' psychothérap1efécou10 thérapeutique :J mesure de la fonction pulmonaire 0 check-upfe>camen prêven1ll ~ lest d'effort :=- carufü:at médical

"'J ECO ::! examen radiologique ;:: prise de ma11hlel pour eicarnon !sang, urine, biopsie .. ; lnte1venlio11 ehJ1urgieale, laquelle 1

actes effectués li voue cabinet aillevu

' ------------ ·------·------- -·----·-------·------:: physiothéracie -:: auue p1estatlon, laquelle,

ITJ

ITJ

O diagn. certain 0 dlagn. douteux aut1es diagnostics, classés pat ordre d'importance

r 1 1 1 1 Il 1 1 1

12. Mesures ptises à la Un de cette consultation lsvp mlHquer d'une eroh1 toul ca qui est p1hul

:::! pas de contrôla 1 ::! contrôle ds_ jours :J pri'e de contact, !él. ___ semaines '.J transfen li un autre médecin

~ d6llnit1f :1 pour consillurn = transfert à une inusnce non médlcala :J retour au premier médecin lraitant ::::! hospilallsation ~ auuas mesures. lesquelles, ------

13. OU1ée de la présente consultaUon

ITJ

Figure 2 Fiche de saisie de la consultation des services ambulatoires des hôpitaux

1 Recherche sur l'activité médicale ambulatolro dos hôpitaux et policllnlquos

, Prière de remplir une formule pour chaque patient

Recherche Pratique MAdlcete Ambulatolre {PMAI Institut univarsilelre de médecin& sociale et prêvenlive. Bugnon 17, 1005 LAUSANNE, 021 41 2866

,1987

Numéro d'ldantlflca1lon

43962 I '· Date da la consultat<On 2. Sue du patlen1 _3._A_"_"_"_d_'_"_'i_ .. _'_"c_•_ I "· Commune de domicile

0 muculln 0 féminin

5. Haure d'arrivée du patient: ---- h ____ min 7. Avet·vous déjà vu 111 patient euparevant? 0 oui 0 non S'agit·ll da: 0 première consultation pour la problème p1ésent6

0 suite de ttai1emen1 d·une affection aiguê 6. Principaux mollfs/troublu/syn1p10mes/plaintes eu moment de la consullallon actuelle O problème chronique / tlaitement à long 1e1me

(Tels que les e1<pose le pa1ian1) a. la plus Important

b. autres

11. Traitements et prestations à cette consultation fptière de marquer d'une croix chaque prestation)

0 anamnèae 0 complément d'anamnèse 0 1 g6nérel 0 status d'un système 0 local 0 mesure de la pression sanguine 0 mesure de la fonction pulmonaire 0 testd'elfort

Cl ECG 0 examen radiologique O prise de matériel pour examen (sang, U1ine, biopsie,. .. ) 0 lntervenllon chlturgicale, laquelle 1

ITJ

8. Forma de consultation

0 consultallon 0 salle d'urgence 0 consult. par téléphone 0 autre:

0 injection, sauf vaccination 0 vaccination 0 ordonnance/prescription de m6dicaments 0 en1retrt!ll/conse1ls médlcau>< a psychoth61apie/écou1a th6rapeutique 0 check·upfexamen préventif 0 cettificatmédical

0 physlo1h6rapfe a aulre pre.sution. laquelle 1

ITJ

14. Ouel(s) mêdecinlsl a lonll vu ce pati•mt 1 15. Ouul:e de la p1ésente contultation 0 médecin chat, adjoint ou associé :J chef de clinique tsans las temps d'attente) ::! aulstent ::::! stagiaire

9. S'egit·il d'un cas 10. Pour cette consultation, d'urganea1 le patient est·il:

Selon l'avls du pelient 0 oui 0 non

0 venu de lul·mfme 0 amené en ambulance

Selon l'avis du mMecin 0 oui 0 non

0 recorwoqué, suite d'hospitalisa1ion 0 envoyé par un médecin ptatlc:!en 0 en prê·hospitalisatlon

12. Olegnoatic principal du médecin en rapport avec lu symptômes/les troubles slgnalh dons la question 6

0 diagn, certain 0 dlegn. douteux auttu diagnostics, classés par ordre d'/mpo1tenee

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

13, Mesures prlsss à la lin de cette consultation fsvp marquer d'une croix tout ce qui est prévu)

(au plus 1a1d 14 h après l'admission) 0 pas de contrôle 1 O contrôle ds __ Jours O prise de contact, tél, __ semaines 0 transfert à un auue médecin

0 définitif 0 pour consilium 0 transfert è une inslance non médicale D retour au premier médecin ttaltant a hospilallutlon O 1u11ea masures, lesquellas7 ni 18. Heute de départ du patient: --- h ___ min


2.1. Déroulement de l'enquête

Un premier contact épistolaire avec les médecins praticiens et les chefs de services ambulatoires a eu lieu en octobre 1986. Cette lettre présentait les buts du projet Pratique Médicale Ambulatoire (PMA) (voir annexe B). Une bibliographie des résultats de la recherche de 1981 devait permettre aux médecins de s'informer en détail de l'intérêt d'une telle étude.

Une deuxième lettre adressée à l'ensemble des médecins concernés et des services ambulatoires les invitait à s'inscrire pour une période de 3, respectivement 2 semaines pour la saisie des fiches (voir annexe B). Une visite à chacun des responsables des consultations ambulatoires des hôpitaux a personnalisé les contacts et permettait d'organiser pratiquement la saisie des données en fonction des caractéristiques n&articglières des services. Dans certains cas des étudiants en m~decine de 5e et 6 m~ anné~s ont été engagés pour remplir les fiches.

Un appui obtenu auprès des Sociétés de médecine des cantons de Vaud et de Fribourg a été très utile et a certainement amélioré la participation des médecins à l'enquête.

' Une lettre de rappel a ensuite été adressée aux non-répondants avec un

nouveau talon d'inscript10n. Enfin un quatrième contact, téléphonique, à tous ceux qui n'avaient toujours pas renvoyé de réponse, a permis d'obtenir une réponse de l'ensemble des médecins et des services ambulatoires sollicités.

Les fiches de consultations et les questionnaires étaient envoyés aux médecins et aux services ambulatoires quelques jours avant le début de la période de relevé des consultations choisie.

2.2. Description des médecins de la cohorte

En 1981, dans le cadre de l'étude "Quantification et qualification des soins ambulatoires" faisant partie du Programme national de recherche "Economie et efficacité du système suisse de santé" (PNR8), un questionnaire portant sur les caractéristiques de l'activité des médecins installés a été envoyé à l'ensemble des praticiens vaudois et fribourgeois. Près de 650 questionnaires ont été récoltés (57% de l'ensemble du corps médical installé en pratique privée). Dans un deuxième temps, les médecins ayant répondu ont été sollicités pour participer à un relevé de consultations durant deux semaines. 205 praticiens y ont pris part. Pour l'exercice 1987, 32 d'entre eux ayant cessé de pratiquer ont été exclus. Ce sont finalement 155 des 173 médecins sollicités qui ont accepté de participer. On peut donc relever un taux de participation remarquable de 90 %.

2.3. Détermination de la taille de l'échantillon des consultations

Le premier problème qui se pose pour déterminer la taille de l'échantillon vient du fait que l'unité d'analyse est la consultation dont la taille de la populationmère est inconnue. En effet si le nombre de médecins qui ont une libre pratique peut être relativement facilement déterminé, le nombre de consultations effectuées par chaque médecin ne peut qu'être estimé.


Le deuxième problème vient du fait qu'il existe une structure en grappes des consultations: chaque médecin représentant une grappe de consultations de taille inconnue.

Il est donc important de déterminer si l'effet grappe joue un rôle car il influencera le mode d'échantillonnage, ainsi que la détermination d'estimateurs non biaisés des paramètres recherchés.

Les données fournies par le projet PMA de 1981 permettent d'obtenir un estimateur du nombre des consultations d'une part et d'évaluer l'importance de l'effet grappe d'autre part.

2.3.1. Définition de la population

La population comprend tous les libr~s praticiens, c'est-à-dire les. m~decins ayant une activité indépendante "normale", - les médecins ayant une activité réduite (moins de 100 consultations par année) et les médecins hospitaliers sont exclus - des cantons de Vaud et Fribourg.

Pour le canton de Vaud, la "population-mère" a été constituée à partir d'un fichier de tous les médecins pratiquant dans le canton au 30 juin 1985, réalisé par le Service cantonal de recherche et d'information statistiques (SCRIS), complété par les autorisations de libre pratique accordée par l'Etat de Vaud et les modifications survenues (décès, déménagement,etc.) entre le 30 juin 1985 et le 30 juin 1986.

Pour le canton de Fribourg, une liste à jour et vérifiée au 30 avril 1986 par les autorités du canton de Fribourg a été utilisée.

Cette population est stratifiée en 7 classes (généralistes avec ou sans FMH, internistes, pédiatres, gynécologues-obstétriciens, chirurgiens, autres spécialités) (voir tableau 1 ).

La région de Lausanne dispose d'un centre hospitalier universitaire et elle possède une forte densité médicale aussi bien en médecins généralistes qu'en médecins spécialistes.

Les zones sanitaires de Vevey, Morges, Nyon et le district de la Sarine (ville de Fribourg et environs) ont une infrastructure médicale moins dense et moins spécialisée que la région lausannoise, mais néanmoins élevée.

Les deux régions appelées "reste canton Vaud" et "reste canton Fribourg" sont majoritairement rurales, avec une densité médicale plus faible. Les médecins généralistes prédominent sur les spécialistes, qui s'installent plutôt en ville.


Tableau 1 : Population des médecins par spécialité et par canton

Vaud Fribourg

GENFMH 128 37 GENOFMH(a) 250 53 INT 184 47 PED 59 14 GYN 55 17 CHIR 114 30 AUTRES (b) 170 33

total 960 231

Remarques: (a) Les médecins sans titre de spécialistes mais dont l'activité exercée est une spécialité sqnt placés

dans les classes correspondantes. . (b) Les spécialités suivantes sont exclues, étant donné leur mode de pratique particulier : radiologie,

anesthésie, anatomo-pathologie.

Tableau 2 : Répartition des médecins par zone

VAUD FRIBOURG

1* 2-4* 5-8* A** B** TOT

GENFMH 47 40 41 10 27 165 GENOFMH 110 78 62 23 30 303 INT 101 52 31 31 16 231 PED 29 19 11 7 7 73 GYN 32 13 10 11 6 72 CHIR 74 20 20 19 11 144 AUTRES 106 45 19 26 7 203

total 499 267 194 127 104 1191

*. Zones sanitaires vaudoises: 1. Lausanne 2-4. Vevey, Morges, Nyon 5-8. reste canton VD **. Districts fribourgeois: A. District Sarine (Fribourg ville) B. reste canton FR

2.3.2. Estimation du nombre de consultations

L'estimation du nombre de consultations a été obtenue à partir de l'enquête de 1981, qui fournit les données les plus précises actuellement disponibles pour les cantons de Vaud et Fribourg. On peut cependant supposer que cet estimateur est biaisé, car la participation à l'étude s'était faite sur une base volontaire; l'ensemble


des médecins avaient été contactés et invités à participer. Les médecins de la cohorte ainsi constituée ont durant les mois de février et mars 1981 rempli des fiches sur un échantillon systématique de leurs consultations (1/7) pendant deux semaines. Le nombre moyen de consultations fournies par chaque médecin est évalué à partir des consultations observées (voir tableaux 3 et 4 ).

Tableau 3 : Nombre moyen de consultations observées par médecin pendant 2 semaines en 1981 (ce qui correspond à 1 consultation/7) (ncm)

VAUD FRIBOURG

1 2-4 5-8 A B

GENFMH 42.3 44.5 38.5 58. 42.2 GENOFMH 27. 30. 33.5 33. 48. INT 23.5 26.5 35.1 * 35. * 47.7 PED 32.3 31.~ 33.3 33.3 33.3 * GYN 31. * .31. 31. * 31. * 31. * CHIR 21.2 17.5 21.1 * 21.1 * 32.5 AUTRES 18.2 23. 25.5 34. 22.9 *

Zones sanitaires vaudoises: 1. Lausanne 2-4. Vevey, Morges, Nyon 5-8. reste canton VD Districts fribourgeois : A. District Sarine (Fribourg ville) B. reste canton FR

TOT

42.9 31.9 27.4 33.3* 31. 21.1 22.9

*. Le nombre de médecins étant insuffisant pour obtenir une valeur, la moyenne de classe a été admise comme estimateur.

Le nombre moyen de consultations par médecin par semaine se calcule de la manière suivante :

NCMS = (ncm * 7 + c)/2

c = 3.5 (qui correspond au nombre moyen des consultations effectuées après la dernière consultation enregistrée).


Tableau 4: Consultations moyennes par semaine et par médecin (estimation à partir des données de 1981) (NCMS)

VAUD FRIBOURG

1 2-4 5-8 A B TOT

GENFMH 149.8 157.5 136.5 204.8 149.5 151.9 GENOFMH 96.3 106.8 119. 117.3 169.8 113.4 INT 84. 94.5 124.6 124.3 168.7 97.7 PED 114.8 111. 118.3 118.3 118.3 118.3 GYN 110.3 110.3 110.3 110.3 110.3 110.3 CHIR 76. 63. 75.6 75.6 115.5 75.6 AUTRES 65 .. ~ 82.3 91. 120.8 81.9 81.9

Zones sanitaires vaudoises: 1. Lausanne 2-4. Vevey, Morges, Nyon 5-8. reste canton VD Districts fribourgeois: A. District Sarine (Fribourg ville) B. reste canton FR

NB : Le nombre de consultations est peut être légèrement sous-estimé, on ne peut en effet pas exclure des oublis d'enregistrements de la part des médecins ayant participé à l'enquête.

Le nombre total de consultations par semaine travaillée est ensuite obtenu en multipliant le NMCS par le nombre de médecins de la population-mère .

. 2.3.3. Détermination de l'existence ou non d'un effet grappe ?

Cela revient à mesurer le rapport entre la variance chez chaque médecin et la variance entre les médecins dans chaque classe.

L'effet de grappe est négligeable si la variance d'une consultation à l'autre est plus élevée entre les consultations de chaque médecin (within) qu'entre les groupes de consultations des différents médecins; dans ce cas le fait de choisir certains médecins ne réduit pas la diversité des consultations (les consultations de chaque médecin n'étant pas homogènes).

La détermination du rapport des variances s'est effectuée par la détermination du eta2 ( = sum of square between / sum of square total) (dans ANOV A de SPSSX) sur les données de l'enquête de 1981. Le eta2 vaut 0 si l'effet entre les grappes est nul - c'est-à-dire que toute la variance est expliquée par les variations à l'intérieur de la grappe - et 1 dans le cas contraire.

Sur les différentes variables testées (durée de consultations, nombre de nouveaux patients, nombres de premières consultations) la variance totale est expliquée de 60 à 90 % par la variance à l'intérieur de la grappe; ceci étant vrai pour chaque classe (spécialité). (L'effet de grappe étant le plus marqué dans le groupe autres qui regroupe des spécialités très différentes).

On peut donc conclure que l'effet de grappe est négligeable et pratiquer un échantillonnage simple sur le nombre de consultations sans tenir compte de la structure en grappes.


2.3.4. Méthode de détermination de l'échantillon

L'échantillon est obtenu par un tirage aléatoire simple den médecins répartis proportionnellement au nombre de consultations dans les différentes régions des cantons de Vaud et de Fribourg pour chaque classe de spécialité de façon indépendante (il s'agit de 7 populations).

Le nombre de consultations pour chaque classe a été déterminé à l'aide de la formule suivante :

no = ( t2 / r2) * ( q / p)

n =no/ (1 + (no/N)) (correction pour de petites populations)

pour remplir la condition :

Pr (INp-NPI /NP>= r) =a

ou : a = .05, t = 1.96 r = l'erreur relative p ; la proportion des unités à analyser q = 1-p N = la population.

Les différentes contraintes mentionnées ci-après ont dû être prises en compte:

1. garder le rythme de 1/7 consultation pour l'échantillonnage systématique.

2. ne pas utiliser plus du tiers des praticiens.

3. une participation entre 60 et 70 % des médecins échantillonés (l'expérience récente de l'enquête de l'Académie des sciences médicales concernant les pratiques en zone de montagne a recueilli une participation d'un peu plus de 60 % de l'échantillon sans sollicitation excessive).

4. des proportions de l'ordre de 5 à 10 % pour les motifs de consultations les plus fréquents.

5. la nécessité d'exclure les médecins participant au projet "Sentinella" de l'Office fédéral de la santé publique a posteriori, ce dernier ne nous ayant pas fourni les noms pour que nous puissions les exclure de la population-mère, ce qui devrait représenter environ 8 médecins des groupes des généralistes, des internistes et des pédiatres.

Le tableur (Supercalc3 V.2 fonctionnant sur micro-ordinateur) a été utilisé pour permettre la détermination de la taille optimale de l'échantillon compte tenu des informations à disposition et des différentes contraintes. L'application développée permet de faire varier les différents paramètres (p, r, t, tx) et de voir le résultat, c'est-à-dire le nombre de médecins à échantillonner dans chaque classe. Les valeurs déterminées tiennent compte de l'ensemble des contraintes mentionnées cidessus. Deux groupes de spécialités sont ainsi définies (voir tableau 5).


Tableau 5 : Nombre de médecins à échantillonner

VD FR TOTAL % de l'ensemble de la classe

GENFMH 47 14 61 .37 GENOFMH 68 15 83 .27 INT 76 19 95 .41

total 191 48 239

où: p = .1, r = .11, tx = . 7

PED 16 4 20 .27 GYN 16 5 21 .30 CHIR 25 6 31 .22· AUTRES 24 5 29 .14

total 81 20 101

où: p = .2, r = .16, tx = .6

2.3.5. Echantillons proprement dits

Les médecins ont été numérotés par classe et par canton et des numéros tirés au hasard à partir d'une fonction pseudo-aléatoire d'un ordinateur de poche (CASIO FX702).

Sur 340 médecins échantillonnés, 67 ont dû être exclus. Les exclusions se divisent en 2 groupes, le premier comprenant 34 médecins du canton de Vaud assistants ou pratiquant des spécialités non incluses dans la population-mère. Ceci est lié au fait que le seul fichier administratif existant (toujours non informatisé) est le registre de la profession qui rassemble tous les médecins ayant un droit de pratique qu'ils exercent de façon indépendante ou non. La constitution de la population-mère se basant sur plusieurs sources d'informations partielles, de multiples erreurs ont persisté ! Le deuxième groupe (33 médecins) se compose de médecins ayant cessé de pratiquer entre le moment de la constitution de la population-mère et celui de l'enquête, ainsi que de quelques médecins assimilés à des praticiens généralistes sans FMH, qui pratiquent l'anesthésie, la radiologie, etc.

Ce sont finalement 191 médecins sur les 273 éligibles qui ont participé. Le taux de participation est donc de 70.0 %. Pour le canton de Vaud, l'échantillon représente 16 % (n= 151) du collectif de départ, pour le canton de Fribourg 17 % (n=40).


2.4. Echantillonnai:e des consultations dans les services ambulatoires des hôpitaux

Le volume d'activité ambulatoire des hôpitaux d'utilité publique vaudois est grossièrement estimé à partir des rapports d'activité de 1984 et 1985 et de l'annuaire statistique du canton à environ 330000 consultations/urgences par an, dans 20 établissements (35 services). Cela représenterait environ 10 % de l'ensemble de l'activité ambulatoire du canton.

Dans l'impossibilité de déterminer le nombre de consultations par service et devant les difficultés pratiques d'effectuer un échantillonnage systématique, il a été décidé d'effectuer un relevé de l'ensemble des consultations ambulatoires des hôpitaux. Presque tous les services des deux cantons ont été sollicités. Ne sont pas compris dans cette étude : - les activités de psychiatrie publique ambulatoire,

les examens radiologiques, de laboratoire, de même que les traitements de physiothérapie effectués à/pour des patients ambulatoires (sauf ceux qui font partie d'une consultation médicale), les activités ambulatoires des clmiques et permanences privées (qui sont incluses dans l'échantillon PMA).

Pour l'analyse des résultats, les services ambulatoires des hôpitaux ont été regroupés en trois types, définis d'après le caractère des consultations fournies: on distingue les services de médecine de premier recours (pédiatrie, gynécologieobstétrique, médecine interne, orthopédie), les services de consultations spécialisées (ORL, dermatologie, ophtalmologie, rhumatologie ... ) et les services d'ur~ences (services universitaires spécifiquement d'urgence et services des hôpitaux régionaux et de zone). A cause de contraintes de fonctionnement de ces services, ils n'ont pas tous effectué le relevé de consultations durant une période de deux semaines (certains une semaine, d'autres trois semaines). De ce fait, les données sont toujours pondérées en fonction de ces participations diverses.

Les activités ambulatoires des hôpitaux sont organisées de façons fort diverses, combinant parfois les trois types de services ci-dessus, et ne disposent pas toujours de personnel ni de locaux spécifiques.

2.5. Pondération

Pour comparer entre elles les données des médecins praticiens et celles des services des hôpitaux, le nombre de consultations observées est ramené à une même unité (ensemble des consultations sur une semaine). Les résultats concernant les consultations sont systématiquement présentés après pondération.

De plus pour permettre l'inférence des résultats observés à l'ensemble des consultations pratiquées par les médecins installés dans les cantons de Vaud et Fribourg, il a été nécessaire de pondérer les données relevées auprès des praticiens de l'échantillon en tenant compte de la spécialité et de la région de pratique du médecin et du nombre moyen de consultations par spécialité.

Les tableaux suivants résument les poids attribués à chaque fiche de consultation en fonction de la spécialité (voir tableaux 6 et 7).


Tableau 6: Pondération pour l'analyse des médecins (échantillon)

VAUD FRIBOURG

1 2-4 5-8 A B

GENFMH 3.13 4.44 5.13 5.00 3.00 GENOFMH 13.75 8.67 6.20 4.60 10.00 INT 3.48 4.33 4.43 3.88 8.00 PED 5.80 6.33 11.00 3.50 3.50 GYN 5.33 6.50 3.00 CHIR 7.40 20.00 9.50

. AUTRES 9.64 9.00 26.00 3.50 " .

Zones sanitaires vaudoises: 1. Lausanne 2-4. Vevey, Morges, Nyon 5-8. reste canton VD Districts fribourgeois: A. District Sarine (Fribourg ville) B. reste canton FR

Tableau 7: Pondération des fiches de consultation (échantillon)

VAUD FRIBOURG

1 2-4 5-8 A B

GENFMH 7.39 10.48 12.11 11.80 7.05 GENOFMH 32.45 20.46 14.63 10.90 23.60 INT 8.25 10.26 10.50 9.16 18.80 PED 13.69 14.94 25.96 8.26 8.23 GYN 12.58 15.40 7.08 CHIR 17.61 47.20 22.70 AUTRES 22.85 21.60 60.84 8.33

Zones sanitaires vaudoises : 1. Lausanne 2-4. Vevey, Morges, Nyon 5-8. reste canton VD Districts fribourgeois : A. District Sarine (Fribourg ville) B. reste canton FR

Les tableaux suivants résument le nombre de consultations observées et pondérées dans les différents collectifs (voir tableaux 8 à 12). Le résultat de la pondération permet de déterminer le nombre de consultations par semaine travaillée, qm sera l'unité utilisée dans la suite de ce rapport. Les données du programme "Sentinella" indiquent que les médecins travaillent 44 à 46 semaines par année.


Tableau 8: Nombre de consultations observées par spécialité et par région pour l'échantillon (191 médecins)

VAUD FRIBOURG

1 2-4 5-8 A B TOT

GENFMH 677 436 410 100 494 2117 GENOFMH 312 340 498 165 159 1474 INT 825 419 213 335 115 1907 PED 189 135 49 104 169 646 GYN 234 63 78 375 CHIR 228 42 45 315 AUTRES 405 88 106 . 49 648

Total 2870 1523 1170 855 1064 7482


Tableau 9 : Nombre de consultations pondérées par semaine travaillée par spécialité et par région (estimation pour l'ensemble du corps médical en activité)

VAUD FRIBOURG

1 2-4 5-8 A B TOT

GENFMH 4999 4564 4956 1178 3490 19187 GENOFMH 10138 6969 7277 1798 3745 29927 INT 6816 4294 2238 3069 2165 18582 PED 2592 2016 1271 858 1388 8125 GYN 2947 971 553 4471 CHIR 4023 1983 1020 7026 AUTRES 9233 1900 6461 408 18002

Total 40748 22697 15742 14384 11749 105320



Tableau 10 : Nombre de consultations observées par spécialité et par région pour la cohorte (155 médecins)

VAUD FRIBOURG

1 2-4 5-8 A B TOT

GENFMH 378 349 328 145 442 1642 GENOFMH 326 127 291 744 INT 715 413 342 133 132 1735 PED 358 282 29 29 698 GYN 84 39 35 158 CHIR 177 117 46 15 58 413 AUTRES 425 178 81 220 904

Total 2463 1505 1088 577 661 6294

Zones sanitaires vaudoises: 1. Lausanne 2-4, Vevey, Morges, Nyon 5-8. reste canton VD Districts fribourgeois: A. District Sarine (Fribourg ville) B. reste canton FR

Tableau 11 : Nombre de consultations observées par les services ambulatoires des hôpitaux

Médecine 1er recours Consultations spécialisées Services d'urgences

Total

3119 3452 3848

10419

Tableau 12 : Nombre de consultations pondérées par semaine pour les services ambulatoires des hôpitaux

Médecine 1er recours Consultations spécialisées Services d'urgences

Total

1745 1484 1924

5153


2.6. Unité d'analyse

L'analyse des résultats est envisagée selon trois points de vue. Le premier considère la consultation comme unité d'analyse. Le deuxième se place dans la perspective du médecin et le troisième prend comme unité d'analyse l'environnement de travail (cabinet médical, service ambulatoire).

La plupart des résultats sont exprimés en termes de distribution. Certaines données sont présentées de manière graphique à l'aide de 11boxplots11

• Quelques précisions sont utiles pour comprendre cette forme de représentation. La ligne séparant la surface rectangulaire en deux parties est la médiane de la variable (50% des observations à gauche de cette limite, 50% à droite); les tirets entourant la médiane représentent l'intervalle de confiance de cette valeur. La limite gauche de la surface est le premier quartile et la limite droite le troisième quartile. Les symboles situés aux extrémités de la ligne sont les outliers ( +) et les far outliers (0), c'est~àdire les valeurs observées très éloignées de la médiane (voir annexe C).

Les observations à disposition fournissent des indications sur des consultations et non sur des individus : elles ne permettent pas de savoir si une même pyrsonne a été vue plusieurs fois durant la période d'étude. (Par ailleurs, nous ne disposons malheureusement pas d'une variable sur le statut socio-économique des patients, donnée importante dans le recours au système de soins ambulatoires mais difficile à saisir).

Dans le but de rapporter les éléments recueillis à la structure de la population des deux cantons étudiés, un taux de consultation par classes d'âge est calculé. Le service de statistiques du canton de Vaud établit des effectifs de population par classes d'âge quinquennales et par sexe chaque année. En revanche, pour le canton de Fribourg cette distribution de la population n'existe que par le recensement fédéral, tous les 10 ans (effectifs les plus récents : 1980). De ce fait, pour ce canton, ils ont été estimés pour cinq classes d'âge en 1986. Ils sont obtenus par une moyenne entre deux estimations: d'une part on calcule les proportions de chaque classe d'âge en faisant évoluer la population du canton de Fribourg entre 1980 et 1986 d'une manière identique à celle du canton de Vaud pour la même époque, d'autre part la population fribourgeoise est évaluée en 1986 à partir des chiffres de 1980 en tenant compte de la mortalité et de la natalité (mais non de la migration).

2.7. Codification des diagnostics

Sur les fiches de relevé de consultations, les motifs et diagnostics de la consultation ont été rédigés en texte clair.

Afin de pouvoir en analyser le contenu, il a été décidé de coder les diagnostics selon !'International classification of health problems in primary care (ICHPPC-2), qui est une adaptation à la médecine ambulatoire de l'International classification of diseases (ICD9). Elle comprend 378 catégories réparties en 18 chapitres. Il était impossible de coder manuellement dans un délai raisonnable un nombre aussi élevé de diagnostics : plus de 30000 pour les 22000 fiches.

A noter que lors de l'enquête de 1981, environ 6000 fiches de relevé de consultations ont été remplies. Environ 4 mois de travail ont été nécessaires à une personne à plein temps pour le codage manuel des fiches, selon la même classification.


Pour les données de 1987 une solution de codage automatique et d'aide au codage a été développée. Selon les cas, ce programme est capable de coder automatiquement un diagnostic donné, sans intervention humaine; ou il fournit une liste d'énoncés voisins de celui à coder, parmi lesquels l'utilisateur doit opérer un choix (il est même possible qu'aucun des candidats ne convienne); enfin, certains diagnostics doivent être codés entièrement manuellement, car le programme ne peut fournir aucune proposition. Ce programme peut être exécuté de façon interactive ou en mode différé.

Il importe de différencier l'aide au codage et le codage automatisé. Un système d'aide au codage est un outil informatique qui fournit à son utilisateur des propositions de codage d'un énoncé donné. selon une classification ou une nomenclature choisie. L'utilisateur interroge l'ordinateur en lui soumettant un dia~nostic. La machine lui fait alors des propositions de codage parmi lesquelles l'utilisateur fait son choix.

: Il existe plusieurs systèmes d'aide au codage. Ce type de systèmes est nécessairement utilisé en interactif (dialogue avec l'utilisateur). Il est peu adapté pour le codage de nombreux diagnostics qui nécessite un traitement par lots.

Le codage automatique signifie l'attribution d'un code à un énoncé par un algorithme, sans aucune intervention humaine. Le système doit répondre aux objectifs suivants : .

améliorer la rapidité du codage. Le codage manuel, outre le côté rébarbatif qu'il peut présenter, exige un temps parfois considérable, en particulier lorsque la personne qui code n'est pas une spécialiste du problème ou ne connaît pas suffisamment la classification. Ceci est particulièrement sensible lorsque le nombre de données est important.

augmenter la cohérence du codage. Il est bien connu qu'un codage par des personnes différentes peut amener à une interprétation donc à un codage différent de l'information de base.

2.7.1. Saisie des données

Les diagnostics et les motifs indiqués sur les fiches ont été saisis en texte clair par plusieurs étudiants, dont aucun n'était de formation médicale. Si pour les données codées (par exemple consultation urgente: oui/non) le travail était simple, il n'en allait pas de même avec les variables motifs et diagnostics. Lire, voire déchiffrer l'écriture des médecins est parfois fort difficile et de plus sans connaissances du vocabulaire médical, le jeu de la devinette est quasiment impossible.

Aucun correcteur d'orthographe n'a été prévu à la saisie, les erreurs n'ont donc pu être contrôlées. De ce fait avant de coder les diagnostics, il a été nécessaire de corriger les données enregistrées.

2.7.2. Correction des données

Les corrections des données ont été faites tout d'abord sur la base de l'examen (visuel) des mots composant ces données.

Les corrections ont été effectuées de la manière suivante :

1. Extraction de tous les mots de la base de données de PMA, constituée de l'ensemble des diagnostics relevés lors de l'enquête.


2. Correction manuelle des mots de la base de données PMA.

3. Contrôle des mots par des personnes de formation médicale qui les ont analysés dans leur contexte. Pour cela, ces personnes ont eu à leur disposition les énoncés diagnostiques où figuraient ces mots. Les corrections ont été de plusieurs types : - mots à corriger

diagnostics à diviser diagnostics à rassembler, car répartis sur deux ou trois lignes diagnostics à éliminer car incompréhensibles mots inutiles et incompréhensibles

Pour l'interprétation correcte de certaills énoncés diagnostiques, il a été parfois nécessaire de connaître le contexte en consultant les motifs de la consultation.

2.7.3. Codage

· Il s'agit d'attribuer à chaque diagnostic PMA un code de l'ICHPPC-2 (voir figure 3). La première étape du codage consiste à associer les diagnostics PMA à un. thésaurus d'expressions diagnostiques. Chaque expression du thésaurus est associée à un code de l'ICD9 et il.existe une table de transcodage entre l'ICD9 et l'ICHPPC-2, un code de cette dernière classification peut donc être associé au diagnostic PMA.

Idéalement il serait possible d'associer au thésaurus n'importe quelle classification et de pouvoir ainsi coder dans l'une ou l'autre des classifications selon les besoins.

Le noyau de départ du thésaurus utilisé est constitué de près de 17000 expressions diagnostiques provenant du Thésam, auxquelles est déjà associé un code ICD9. Une deuxième tranche du thésaurus est constituée de la classification VESKA (très proche de l'ICD9). La dernière partie du thésaurus a été constituée par codification manuelle des diagnostics PMA, ceux-ci n'ayant pu être codés automatiquement avec les 2 premières parties du thésaurus.

Au vu des moyens engagés pour cette étude, il n'a pas été possible d'envisager un codage automatique selon l'aspect syntaxique et sémantique des diagnostics. Pour cela, il aurait fallu développer un outil permettant tout d'abord une analyse morphologique des mots, puis une analyse de l'énoncé diagnostique. Il n'existe à l'heure actuelle que des outils expérimentaux en langue anglaise et aucun en langue française qui soit opérationnel.

L'algorithme de codification des diagnostics utilisé compare les mots des énoncés PMA avec tout d'abord ceux des libellés du thésaurus Thésam puis avec ceux des libellés de la classification VESKA et enfin avec ceux déjà codés par nos soins. Seuls les mots importants, privés d'une éventuelle terminaison de pluriel ou de féminin, sont pris en considération. Une liste de mots inutiles sont éliminés de la comparaison (voir annexe D). Si les mots importants sont similaires dans les deux énoncés, la comparaison est exacte et le code est attribué. Si les mots de l'énoncé PMA se retrouvent tous dans l'énoncé du thésaurus, mais que ce dernier contient plus de mots, ils sont considérés comme voisins, nécessitant une intervention humaine pour attribuer le code.

Les diagnostics PMA pour lesquels aucune correspondance n'a pu être trouvée ont été codés manuellement. Un thésaurus "IUMSP" s'est ainsi peu à peu constitué.


Dans la pratique, les procédures de correction et de codification ont été appliquées parallèlement, la codification manuelle mettant en évidence un certain nombre d'erreurs non encore corrigées.

Sur les 32046 diagnostics, 20537 ( 64 % ) étaient rédigés et orthographiés correctement. Tous les autres diagnostics ont dû être corrigés manuellement par des personnes ayant une formation médicale (voir tableau 13).

Tableau 13 : Description de la correction du fichier des diagnostics

Diagnostics Nombre % du total

sans correction 20537 64.1 divisés 1988 6.2' modifiés 5704 17.8 divisés/ modifiés 1413 4.4 repris des motifs 1681 5.2 repris des motifs/ divisés 157 0.5 repris des motifs/ modifiés 477 1.5 repris des motifs/ divisés/ modifiés 89 0.3

Total 32046 100.0

12972 diagnostics PMA ont été codés par la partie Thésam, 51 par la VESKA et 19023 par la partie IUMSP. Les diagnostics codés par le Thésam représentent 1000 codes ICD9 différents, 50 codes suffisant à coder plus de 6000 sur les 32000 diagnostics PMA. Les diagnostics codés par la partie IUMSP représentent 2000 codes différents, 120 codes représentant plus de 8000 diagnostics PMA.


Figure 3 : Organigramme de codification des diagnostics

PMA libellés diagnostics>--~~~~~~~~~~~~~

'oui

codage ICD

en texte clair non codés

' ' comparaison concordance de x% de mots

1 non

t comparaison

oui--- concordance de x% de mots

codage ICD

1 non

'' comparaison

oui--- concordance de de x% de mots

1 codage non

ICD t 1

THES AM énoncés en texte clair avec code

ICD-9

1

VESKA énoncé en texte clair. avec code

ICD-9

1

IUMSP énoncé en texte clair codé en ICD-9 manuel

1

L__oui----codage ,- selon

manue1~~-i)lllor_.. élimination de

codage ICD

diagnostics PMA codés selon ICD-9

ICD-9 mots inutiles 1

non

' diagnostics éliminés de PMA


3. REVUE DE LA LITTERATURE

Les études sur le système de soins se sont toujours plutôt orientées vers les structures hospitalières. La pratique ambulatoire, bien que plus importante en termes de volume, a été peu explorée. Ceci peut s'expliquer notamment .ear la nature "dispersée" de l'activité extra-hospitalière qui rend plus difficile la saisie d'informations.

Plusieurs types d'approche ont été développés en Suisse et à l'étranger pour l'analyse de la médecine ambulatoire: - des études réalisées auprès des médecins installés,

des enquêtes de population permettent d'approcher la consommation de soins et la morbidité, une récolte d'informations auprès des caisses-maladies.

Dans un premier temps, ces différents types de recherche vont être décrits. Ensuite le problème, plutôt technique, de la codification des diagnostics sera envisagé. Puis, une présentation générale des facteurs influençant les recours au système de soins permettra d'examiner les aspects plus particuliers de la pratique ambulatoire.

3.1. Recherches sur la pratique ambulatoire

3.1.1 Etudes internationales

Les premières études systématiques de l'activité médicale ambulatoire ont été mises en oeuvre aux Etats-Unis. Depuis 1973, le National ambulatory medical care survey réalise des enquêtes annuelles auprès d'un échantillon des praticiens de l'ensemble du pays. Après plusieurs études de faisabilité, un instrument a été mis au point (142), il s'agit d'une fiche de relevé de consultations fournissant des indications sur le patient (âge, sexe, ethnie), sur le contenu et la forme de la consultation (diagnostics, prestations fournies, mesures prises, durée) (voir annexe E). Des résultats de ces études sont publiés chaque année, lesquels portent sur divers aspects : les caractéristiques de clientèles (par exemEle les consultations fournies aux femmes, aux personnes de nationalité hispanique (38,61)), celles de la pratique de certains spécialistes (51,86,60) ou de certains types de consultations (88,36). Les données accumulées depuis plus de quinze ans permettent notamment de suivre l'évolution de la pratique ambulatoire (59).

Incité par l'exemple américain, un groupe de chercheurs allemands a repris le même instrument de recherche pour explorer l'état de la pratique médicale


ambulatoire en Allemagne et la comparer à la situation américaine (131). Différents aspects des études allemandes ont été décrits dans le cadre d'une conférence internationale sur le système de santé (133,84,132,85,146,137,126).

En Grande-Bretagne, une étude combinant deux approches a été réalisée en 1964 : dans un premier temps, des entretiens ont été menés auprès d'un échantillon de personnes. Puis, suite aux indications fournies par les patients interrogés, un contact a été établi avec leur médecin traitant. Cette recherche a donc permis une analyse parallèle des données récoltées auprès des soignés d'une part, des soignants d'autre part (29).

En France, une étude sur le système extra-hospitalier a été réalisée en 1974-75 par l'INSERM. Un échantillon de médecins; incluant des généralistes et des spécialistes, a été sélectionné sur l'ensemble du territoire français. Un jour d'enquête a ét~ attribué à chaque médecin, l'étude s'est déroulée tout au long d'une année afin d'éviter les effets s~isonniers. Cette recherche a permis de mettre en évidence la place prépondérante de la .médecine libérale dans le système de soins ambulatoires : celle-ci représente 90 % des prestations extra-hospitalières. Les 10 % restant étant constitué par les consultations externes des hôpitaux, les PMI, la médecine du travail et les dispensaires. Cette étude fournit une description des patients et de la morbidité présentée (77).

Dans le même pays, le Centre de recherche pour l'étude et l'observation des conditions de vie (CREDOC) a réalisé une enquête de :population dans le but de mesurer la consommation médicale et d'évaluer la morbidité (94,109). L'avantage de ce type d'aJ?proche (du côté des utilisateurs) est de fournir une approche plus globale de la morbidité dans la mesure où les personnes interrogées énumèrent les différents problèmes de santé rencontrés, lesquels n'ont pas tous forcément abouti à une consultation médicale. Les données récoltées dans les cabinets médicaux ne fournissent en effet qu'une morbidité "de consultation".

Récemment, une analyse de la structure du système de soins a été mise en oeuvre. Une approche économique ( 41,42) et une approche de la morbidité (19) ont fait l'objet de rapports.

3.1.2 Etudes suisses

Une étude inspirée du modèle américain du NAMCS a été mise en oeuvre en 1978 par Abelin, ceci dans le but de fournir une vue d'ensemble de l'activité ambulatoire et de pouvoir comparer la situation avec d'autres pays. L'instrument de relevé de consultations utilisé aux Etats-Unis a été adapté. Un échantillon de généralistes et spécialistes a été sélectionné; les médecins ont enregistré chaque septième consultation durant deux semaines, le relevé a été réparti sur six périodes de l'année (5,2). Des aspects particuliers ont été analysés: durée et contenu des consultations (3), urgences (6), visites à domicile (106), transferts de patients ( 4).

L'Institut d'information et de statistique médicale (IMS) de Zoug a réalisé entre 1970 et 1982 un index suisse des diagnostics qui peut être considéré comme un équivalent ambulatoire de la VESKA. Ce relevé est rendu possible par la participation d'un nombre important de praticiens privés. Des résultats ont été présentés sur les recours de la population aux soins ambulatoires et sur les principaux diagnostics présentés (15,16).

Au début des années 80, sur la demande de la Fak:ultare Instanz für Allgemeinmedizin der Universitat Bern (FIAM) et de !'Office fédéral de la santé publique (OFSP) dans le cadre d'une réorganisation du système de déclaration des maladies transmissibles, il a été décidé de mettre en route un réseau de médecins


"Sentinella" dans le but de recenser un certain nombre de maladies. En 1984, un projet pilote, inspiré des réseam"Sentinella" appliqués aux Pays-Bas et en Belgique, a été mis en oeuvre dans le canton de Berne. En 1986, le pro~ramme a débuté pour l'ensemble de la Suisse. La déclaration a concerné les mfections grippales et suspicions de grippe, rubéole, rougeole, oreillons, herpès zoster, varicelle, otite moyenne et tentative de suicide (24). Durant la période 1987 /1988, le système de déclaration a porté sur : suspicion d'influenza, rougeole, rubéole, oreillons, urétrite chez l'homme, motifs de test VIH, érythème chronique migrant, tentatives de suicides. L'aspect plus particulier des consiliums et des hospitalisations en fin de consultation ont également été analysés ( 62).

Le Groupe Romand d'Etude de Pédiatrie Ambulatoire (GREPA) rassemble quelgues praticiens (15 en 1984) intéressés à· analyser différents aspects de leur activité en cabinet (56,68,69,66,30,70,44,71). Par ailleurs, une étude sur l'activité du pédiatre praticien a été entreprise au déb.ut des années 80 : 39 pédiatres de la région zurichoise y ont pris part (93). Cette recherche a mis ~n évidence la nécessité de reformulèr la conception de la pédiatrie ambulatoire, notaminent en ce qui concerne la formation.

. Une recherche à été menée auprès des médecins "isolés" (établis dans les communes les plus éloignées des grandes cités ou des villes considérées comme centres de moyenne importance) afin de mieux connaître leur activité, leurs problèmes, leurs suggestions. Un questionnaire rempli par 600 médecins a permis une analyse d'aspects tels que : la formation continue, les aspects psychologiques et sociaux de l'isolement et l'intégration, l'organisation de l'activité professionnelle ( 63,128,148,83,52).

Différents types d'étude se sont centrés sur la médecine générale. En 1987, un questionnaire a été adressé à tous les généralistes suisses. La présentation de ces résultats a fait l'objet d'une thèse traitant les aspects suivants: activité, formation post-graduée, formation continue, .choix professionnel (35). Par ailleurs, un médecin généraliste nouvellement installé en Suisse romande s'est intéressé à 1500 premières consultations dans son cabinet, dans la perspective de dégager les types de formation importants à développer pour ce genre de pratique (115). . .

Dans le canton de Berne, les médecins généralistes et internistes ont rempli un questionnaire en 1986. Cette étude a notamm~nt permis de développer une réflexion en termes de régions et d'accessibilité aux soins (134).

Dans une perspective de coûts, une étude s'est intéressée à l'activité ambulatoire dans le canton de Vaud. A partir de données des caisses-maladies, la consommation de soins a été examinée en fonction de l'âge et du sexe des patients, de leur région de domicile, de la spécialité du médecin consulté (14).

Dans le cadre du Programme national de recherche 8, "Economie et efficacité du système de soins", une étude sur la pratique ambulatoire des praticiens privés des cantons de Vaud et Fribourg a été entreprise en 1980-1981. Ce projet, intitulé "Quantification et qualification des soins ambulatoires", s'est déroulé en deux étapes. Dans un premier temps un questionnaire a été adressé à tous les médecins installés dans ces deux cantons, cette approche a permis une étude structurelle de l'activité ambulatoire. Ensuite, une partie des répondants au questionnaire ont participé, sur une base volontaire, à un relevé de consultations, ceci au moyen de fiches inspirées de celles utilisées par le NAMCS. Les médecins ont rempli plus de 6000 fiches (1 consultation sur sept durant deux semaines) qui ont donné lieu à une analyse fonctionnelle de cette partie du système de soins (124,100). Les prestations médicotechniques (102), l'équipement technique des cabinets (97), les motifs et des diagnostics particuliers ( 45,95), les flux de patients (120,119), les consultations des adolescents (107) ont été analysés.


Cette présentation des différentes recherches peut laisser croire qu'elles sont plus développées en Suisse qu'à l'étranger. En fait, il apparaît surtout que la connaissance de telles études et l'accès aux résultats est plus facile à l'intérieur de notre propre pays, notamment en ce qui concerne des recherches publiées sous forme de rapports. Les études sur la pratique ambulatoire à l'étranger sont vraisemblablement sous-représentées ici.

Par ailleurs, il faut souligner le fait que ces différentes recherches ne sont pas toutes directement comparables avec les données de l'en~uête PMA dans la mesure où soit les instruments, soit la définition de l'objet étudié ne sont pas semblables. Toutefois, ces études permettent de mettre en parallèle des ordres de grandeurs et elles proposent un certain nombre de réflexions qui sont utiles pour la présente analyse. ·

3.2. Codification des diai:nostics

. Le Congrès international de la statistique adopta à Bruxelles en 1853, puis à Paris en 1855, une classification proposée par William Farr (1807-1883), basée sur la localisation des maladies.

En 1893, Jacques Bertillon (1851-1922), chef des travaux statistiques de la ville de Paris présenta une Nomenclature des causes de décès, qui fut adoptée par de nombreux pays dans le cadre de la Société des Nations.

A partir de 1946, !'Organisation mondiale de la santé entreprit la révision de la Nomenclature des causes de décès et édita la Liste internationale des causes de la maladie. Lors de la 6ème révision, la classification pris le nom de Classification internationale des maladies, traumatismes et causes de décès. Elle subit par la suite une révision tous les dix ans environ. La version actuelle, ICD9 (9ème révision) date de 1977.

Cette classification qui est de type hiérarchique, a été conçue pour coder les causes de décès à l'échelle mondiale dans l'idée de contrôler les actions de prévention. Elle privilégie le classement étiologique des affections.

Le codage se fait en général selon un seul axe, qui est soit nosologique, soit topographique. Il peut ainsi en résulter, lors du codage, une perte considérable de l'information de départ. Des adartations de cette classification ont été développées aux Etats-Unis. Ainsi ICD9-CM (Clinical Modifications) est une adaptation de ICD9 à la médecine interne de même que ICD-0 pour l'oncologie.

ICHPPC : International Classification of Health Problems in Primary Care

Il s'agit d'une adaptation de l'ICD à la médecine ambulatoire, créée par la WONCA (World Orgamzation of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians). Cette classification garde une correspondance étroite avec l'ICD9 dont elle est issue. Elle n'existe pour l'instant qu'en langue anglaise.

RVC : Reason for Visit Classification for ambulatory care.

Cette classification (1) permet le codage des motifs de consultations exprimés en leurs termes propres par des :patients ambulatoires. Elle a été élaborée par "The American Medical Record Assocrntion11

• Il n'y a pas de version française disponible à l'heure actuelle.


VESKA

Il s'agit (144) d'une adaptation de l'ICD9 incluant des codes de procédures thérapeutiques, réalisée par l'Institut suisse des hôpitaux.

SNOP : Standard Nomenclature of Pathology

Il s'agit d'une nomenclature médicale (32) systématisée, de type modulaire qui s'articule autour de 4 axes:

(T)opographique (partie du corps)

(M)orphologique (changements de structure des tissus dus à la maladie)

(E)tiologique (agents ou facteurs pouvant être à l'origine de la pathologie)

(F)onction ou manifestation de la maladie.

Cette classification a été développée pour le codage de données anatomopathologiques. Sa structure pluri-axiale permet de conserver un maximum d'information,s par rapport aux données rédigées en texte clair. ·

SNOMED : Standard .Nomenclature of Medecine

Il s'agit d'une extension de SNOP, dans le but de l'adapter à l'ensemble des spécialités médicales (34). Deux axes supplémentaires ont été ajoutés: un axe (P)rocédure (attitude et traitement), et un axe (D)isease pour les syndromes et maladies de nature complexe. Cette nomenclature a été traduite en français.

THESAM : Thésaurus des Archives Médicales des Hôpitaux de Paris.

· Il s'agit d'un thésaurus (12) établi à partir de libellés diagnostics, rédigé en français. Il compte à l'heure actuelle plus de 27000 expressions rattachées à plusieurs classifications. Environ 17000 express10ns sont associées à l'ICD9.

3.2.1 Systèmes de codification

Différents systèmes de codage automatique ont été étudiés et développés. Deux approches peuvent être distinguées :

une approche linguistique : il s'agit d'une analyse de la nature du langage médical. Des systèmes permettant une analyse grammaticale, puis morphosyntaxique du texte naturel ont été développés; les applications projetées sont l'analyse et le codage de textes et d'énoncés ayant une structure grammaticale complexe (sujet,verbe,complément) (129);

l'autre approche est plus pragmatique: il s'agit d'abord de comparer le ou les termes médicaux à un thésaurus par le biais d'un système de reconnaissance de chaines de caractères; puis selon un algorithme de décision adapté, attribuer le code du thésaurus au terme traité (73).

Le développement de systèmes de codage automatique de diagnostics est confronté au problème de la langue utilisée : un instrument conçu par rapport à l'anglais par exemple, n'est pas adéquat pour des textes en français ou en allemand.


3.2.2 Approche linguistique du codage automatique

Le codage automatique de données médicales pose le problème du passage d'un texte clair (ou langage naturel) à des codes numériques : il s'agit de conserver le maximum d'informations malgré cette transformation.

De manière générale,le codage automatique du langage naturel comprend 3 étapes successives :

1. identification et classification des données en "unités linguistiques significatives" tels des mots, segments de mots, phrases et paragraphes

2. analyse syntaxique des ces éléments

3. attribution d'une valeur sémantique à ces éléments

·· · Le National Institute of Health (NIH, Bethesda, Maryland, U.S.A.) a développé un système automatique de codage qui utilise une terminologie médicale déterminée, ceci dans le but de transformer en codes numériques des rapports anatomo-pathologiques selon la nomenclature SNOP ( 43). Cette classification permet la traduction de rapports anatomo-pathologiques en ·un langage artificiel selon des critères sémantiques, à l'aide des 4 axes définis dans cette classification. Un enregistrement selon SNOP se présente sous la forme d'un énoncé "TMEF"qui correspond à une phrase type d'un rapport de pathologie selon le modèle suivant :

"Cet élément topographique Txxx présente une modification morphologique Mxxx en rapport avec une étiologie Exxx avec la manifestation Fxxx ".

Le système est composé d'un dictionnaire de pathologies étendu dont les expressions sont codées selon la classification SNOP. L'énoncé à coder est analysé par la machine au niveau de sa structure grammaticale. Après une analyse morphologique des mots retenus (extraction des préfixes et suffixes), ceux-ci sont comparés à ceux du dictionnaire. A noter qu'il existe une version française du dictionnaire SNOP (18). Le système d'analyse linguistique a été décrit par Pratt et Pacak pour la version anglaise (123) et par Graitson pour la version française (72).

Selon le même principe White et coll. ont décrit un système de codage automatique de données médicales concernant la gynécologie et l'obstétrique; ce système a été développé en français selon SNOMED (150).

Les différents systèmes décrits ci-dessus permettent essentiellement le codage d'énoncés courts et ne sont guère applicables au codage de textes entiers tels que des rapports de sortie d'hospitalisation ou résumés de cas.

Une combinaison de deux classifications a même été décrite. Ainsi, au Massachusetts General Hospital, un programme permettant le codage automatique d'énoncés médicaux utilise les codes ICD conjointement avec ceux de SNOP pour la topographie (53).

Le "Linguistic String Project11 (LSP), développé à l'Université de New York par Sager et coll. (129), a pour projet de coder le langage naturel de textes médicaux de taille variable tout en conservant l'essentiel de l'information qui y réside. Le programme analyse tout d'abord les différentes phrases du texte au point de vue grammatical puis, après une analyse morpho-syntaxique, il dispose les phrases analysées en forme de tableau. Celui-ci est formé de colonnes dans lesquelles sont placés les différents éléments de la phrase. On obtient ainsi un tableau où les différentes informations, dans leur ordre successif, sont disposées sous la forme de rangées et séparées en colonnes selon le type d'information qu'elles fournissent. Il est


à noter que ce système complexe et ambitieux, n'a été appliqué pour l'instant qu'à des domaines restreints de la médecine interne (rhumatologie)! Une application en langue française est en cours d'expérimentation pour la chirurgie digestive à !'Hôpital Cantonal de Genève.

3.2.3 Codage sans analyse linguistique

Le système KODIAC a été développé en Angleterre et aux Etats-Unis et permet de coder les diagnostics hospitaliers et de certificats de décès selon ICD et ICHPPC (8). Le principe du codage est basé sur la correspondance idéale entre l'énoncé à coder et le libellé de la classificatio_n. Ainsi, chaque mot de l'énoncé à coder est comparé à ceux d'un dictionnaire contenant tous les codes ICD pour chaque mot entier. Le code retenu sera celui qui apparaît pour le plus grand nombre de mots de l'énoncé. Par exemple, si le code pour "otite chronique' est 102 et celui de "otite" est 101, le ,code correct pour l'énon,cé "oti~e chronique" sera 102.

Ces deux mots se présente dans le dictionnaire. de la façon suivante : Chronique 102 Otite 101, 102

Etant donné que plus d'un code peut présenter dans son libellé un même mot (par exemple le mot otite est présent dans les codes 101 et 102), le système devra choisir entre plusieurs codes. Le critère retenu pour effectuer ce choix est le suivant : la différence du nombre de mots entre le contenu de l'énoncé à coder et celui du libellé de la classification doit être la plus petite possible. Le codage semble se faire correctement dans près de 85 % des cas pour diagnostics de morbidité et dans 93 % des cas pour les causes de décès.

L'intérêt de ce système réside d'abord dans sa relative simplicité et ses bonnes performances. D'autre part il permet le codage selon des classifications largement répandues. Nous n'avons pas connaissance d'un développement sur la base de ce système en langue française.

3.3. Utilisation des services de santé

D'importantes variations sont observables dans la pratique médicale, ceci au niveau des types de consultations fournies, des diagnostics posés, des traitements prescrits. Différents auteurs se sont attachés à mettre en évidence les groupes de facteurs pouvant expliquer ces variations.

Dans le cadre d'une revue de la littérature américaine, trois pôles d'influence de l'exercice de la médecine sont présentés (46).

Le médecin défend son propre intérêt (bénéfice du praticien). Cet objectif est déterminé par différents aspects :

* recherche d'un revenu, * recherche d'un style de pratique, * caractéristiques du médecin, * lieu d'installation, * "standards" découlant de la formation clinique.

Le médecin défend l'intérêt du patient (bénéfice du patient). Pour cela, il tient compte des éléments suivants :

* bien-être économique du patient,


* * * *

facteurs cliniques, demandes du patient, "médecine défensive" (éviter les erreurs), caractéristiques du patient, commodité du patient. *

Le médecin en tant que garant du bien social (intérêt de la collectivité): pour le réaliser il faut changer les modèles de pratique des médecins (notamment pour diminuer les coûts), les moyens de le faire sont:

* éducation, * feedback, * participation, * règles administratives, * encouragements financiers, * pénalités.

Une seconde approche du problème de la variàtion de la pratique médicale est directement centrée sur l'utilisation d'un service de santé. 5 catégories de déterminants sont distinguées (121):

facteurs liés à la nature de la morbidité (gravité, urgence),

facteurs liés aux bénéficiaires (démographiques et géographiques comme l'âge et le sexe, socio-économiques et culturels comme l'éducation et le revenu, psycho-sociaux comme les attitudes et les valeurs),

facteurs liés aux professionnels (âge, sexe, nombre d'années de formation, spécialité, milieux de formation, caractéristiques psycho-sociales),

facteurs organisationnels (type de pratique ou d'hôpital, mode de rémunération),

facteurs institutionnels (régime d'assurance, cadre légal et déontologique régissant les pratiques, quantité et types de ressources présentes).

Ces deux approches de la pratique médicale présentent de manière différente les facteurs pouvant provoquer des variations, néanmoins les mêmes points sont évoqués dans les deux perspectives. En résumé, trois pôles d'influence entrent en jeu: le médecin, le patient et le système dans lequel ils s'inscrivent. L'analyse des résultats de l'étude PMA portera sur différents aspects permettant de réfléchir au poids respectif de chacun de ces pôles :

du côté des praticiens, des aspects tels que le volume de consultation, les consultations de spécialistes, les prestations médico-techniques seront traités

du côté des patients, on examinera les caractéristiques de la population consultante, les flux de patients dans le système ambulatoire, quelques motifs de consultations

le système institutionnel sera notamment abordé par une comparaison de l'activité médicale entre 1981 et 1987.


3.4. Volume de consultations dans les cabinets médicaux

3.4.1 Nombre et durées des consultations

La recherche réalisée par l'INSERM (77) indique des nombres de consultations par jour: pour l'ensemble des médecins il est estimé à 21 consultations. Ce chiffre est plus élevé chez les généralistes (24) et plus faible chez les spécialistes (17).

Selon le NAMCS en 1977 (37), les médecins, toutes spécialités confondues, pratiquent en moyenne 75 consultations par semaine. Les médecins généralistes et les pédiatres en fournissent un nombre élevé par semaine (respectivement 110 et 108) alors que les chirurgiens et les neurologues se situent beaucoup plus bas ( 48 et 28).

En Suisse, selon Abelin (3), le nombre moyen de consultations par semaine chez le médecin généraliste se situe entre 140 et 170 consultations. Les dermatologues, pédiatres, médecins ORL et ophtalmologues ont également un nombre hebdomadaire de consultations élevé; par contre les psychiatres, les · neurologues et les médecins physiatres en font moins (5). ·

Selon Bachmann, les plus hautes fréquences de consultations hebdomadaires se situent chez les dermatologues (150 consultations) et les ophtalmologues (145 cons.), suivis des généralistes, des médecins ORL et des pédiatres. Les fréquences hebdomadaires les plus basses sont observées dans les domaines tels que la neurologie (65 cons.), l'orthopédie (63 cons.) et la psychiatrie (46 consultations) (16). Il est relevé que le nombre de patients vus chaque semaine a passé de 142 patients en 1973 à 114 en 1982. Il est postulé qu'il s'agit d'un développement qui se poursuit continuellement, selon une courbe inverse à l'augmentation du nombre de médecins.

Les données récoltées par les médecins du réseau "Sentinella" (24) fournissent une évaluation du nombre de consultations hebdomadaires dans les cabinets de généralistes, internistes et de pédiatres: il est de 121 en moyenne sur l'ensemble de l'année. Pour la période de l'étude PMA (février et mars 1987), les médecins "Sentinella" installés dans les cantons de Vaud et de Fribourg (15-20 praticiens) ont pratiqué selon les différentes semaines entre 87 et 99 consultations 3.

Les résultats de l'étude de 1981 montrent de grandes variations entre les différentes spécialités médicales (103). Ainsi ce sont les dermatologues (161 consultations) et les médecins généralistes (généralistes FMH 152 consultations, généralistes sans FMH 113 consultations) qm ont le plus de consultations, et les psychiatres qui en ont le moins (36 consultations).

Par rapport aux estimations précédentes pour la Suisse (3, 15), le nombre de consultations dans le canton de Vaud est plus faible pour toutes les spécialités, à l'exception de la chirurgie. L'écart est particulièrement important pour les ophtalmologues. Toutefois, le classement des différentes disciplines est très semblable. Comparé à ces estimations, le nombre de consultations dans le canton de Fribourg est plus élevé pour les médecins généralistes avec titre FMH (124).

Ces différentes données sur le volume hebdomadaire de consultations sont en fait relativement homogènes : le nombre de contacts avec le patient est élevé chez les généralistes et certaines disciplines spécialisées (dermatologues, ophtalmologues), il est nettement plus bas chez d'autres spécialistes. Le volume est donc une donnée très variable selon la discipline exercée.

3 Felix Gurtner. Communication personnelle, janvier 1989


La comparaison des durées moyennes des consultations en Suisse (3) et aux Etats-Unis (NAMCS) montre une grande similitude: pour l'ensemble des spécialités cette durée est d'environ 15 minutes. L'étude de 1981 dans les cantons de Vaud et Fribourg indique des résultats proches : la consultation du praticien dure le plus souvent entre 10 et 15 minutes, sauf chez les psychiatres, où la durée habituelle est de 45 à 60 minutes.

Dans l'étude de Abelin, le temps de contact hebdomadaire entre le médecin et ses patients a été calculé, à partir des durées et du nombre de consultations. Selon des analyses d'activité de médecins, ce temps de contact ne correspond qu'à 60-70 % du temps de travail total du médecin (22,87). A ceci s'ajoutent le temps pour des préparatifs, les notes dans le dossier médical et, chez les chirurgiens, le temps des opérations. Par rapport aux médecins des Etats-Unis, les praticiens suisses ont une charge en temps notablement plus importante : pour l'ensemble des disciplines cette durée est de 34 heures en Suisse alors qu'elle n'est que de 19 heures aux Etats-Unis.

3.4.2 Augmentation du nombre des médecins

L'important accroissement du nombre de médecins installés au cours des dernières années représente un fact,eur majeur d'évolution de l'activité des médecins. Même si, à court terme, aucune modificat10n majeure et brutale n'intervient dans la définition des soins et clans leur mode de distribution, l'accroissement du nombre de fournisseurs va clairement imposer des ajustements de leur activité (100). De nombreuses études pendant les 15 dernières années se sont intéressées aux conséquences d'une augmentation de l'offre en soins médicaux et de la densité médicale, en particulier à son effet sur la demande des prestations et les coûts dans le système de santé publique.

Gilliand a entrepris au début des années 80 une étude sur l'évolution de la densité médicale, il remarque :

"La Suisse compte, en 1900, quelques 2000 médecins exerçant leur activité pour une population de 3,3 millions d'habitants. On en dénombre 7000 en 1975 - dont plus de 6000 médecins libre praticiens - pour 6.3 millions d'habitants. La densité médicale n'a pas tout à fait doublé en trois quarts de siècle. Or, elle va doubler pratiquement en quinze ans - entre 1975 et 1990 avec 12000 libre praticiens - et vraisemblablement tripler d'ici 2010, date à laquelle le nombre de praticiens sera compris entre 15000 et 20000." (65)

Par rapport au problème de pléthore médicale, cet auteur relève qu'il ne peut y avoir pléthore que par rapport à une référence dûment établie. Or, selon lui il est vraisemblable que les besoins, les structures et modes de dispensation des soins, l'organisation de la santé publique et les modes de financement et de rémunération vont évoluer ( 65).

Dans leurs pers.Pectives et projections à long terme de la démographie médicale en Suisse, Gilhand et Eichenberger arrivent aux résultats suivants :

"La population stagnera numériquement, selon les perspectives récentes. Aussi, la densité médicale va-t-elle croître à un rythme élevé. Aucun canton - ou région - ne restera à l'écart d'une augmentation sensible. Dans une première phase, on enregistrera un rajeunissement du corps médical. Une féminisation plus accentuée est probable. De un praticien pour 1020 habitants en 1975, la densité s'élève à un pour 500 peu après 1990, un pour 400 vers 2000-2005, pour tendre à un pour 300." (64)


En 1983, la Fédération des Médecins Suisses (FMH) estime que la Suisse a déjà franchi la proportion jugée optimale par l'OMS de 450 habitants par médecin et s'approche de la pléthore avec 400 habitants par médecin. Est mise en évidence non seulement une forte augmentation des ouvertures de cabinets, mais aussi une spécialisation croissante des médecins praticiens : la proportion de généralistes n'atteint plus que 37 % des médecins praticiens, les spécialistes étant majoritaires (63 %) (117).

L'influence de la densité médicale en augmentation sur les coûts de l'assurance-maladie dans le canton de Berne a été étudiée sur les bases des données de la caisse maladie de Berne (CMB). Le nombre de médecins généralistes dans le canton a augmenté de 1976 à 1982 de 31 % et celui des spécialistes de 58 %. Le nombre total de médecins a augmenté de 46 %. A cause d'une population résidante constante, le nombre d'habitants par médecin a passé de 1002 à 685, c'est à dire qu'il a diminué de 31.6 %. Le nombre total de consultations s'est élevé de 41.0 %, alors que le nombre de médecin~ a augmenté de 45.5 %. On note donc une diminution du nombre de consultations pàr semaine de 3.1 % par médecin (136).

L'observation empirique met en évidence une corrélation positive entre la demande de prestations médicales ambulatoires et la densité des médecins (98). Plusieurs travaux s'intéressant à l'influence de la densité médicale sur le nombre de consultations données ont été comparées. Un accroissement du nombre de médecins de 1 % engendre une augmentation des consultations par habitant et par année de 0.13 % à 0.53 %. Quatre hypothèses sont proposées pour expliquer la corrélation entre la demande et la disponibilité des prestations médicales :

a)

b)

c)

d)

Le passé a été marqué par un manque de médecins. L'augmentation du nombre de médecins et des lits d'hôpital permet de répondre à cette demande non satisfaite. L'augmentation de l'utilisation qui accompagne l'augmentation du nombre de médecins conduit à une meilleure prise en charge médicale de la population.

Avec l'augmentation de la densité médicale, le nombre de patients par médecin décroît. Pour assurer sa survie économique, le médecin fournit plus de prestations par patient, et manipule ainsi la demande du patient dans son propre intérêt.

L'augmentation du nombre des médecins abaisse les coûts indirects pour le patient. La perte de temps et les frais de transport pour aller consulter le médecin diminuent. Si la charge de travail du médecin diminue, le temps perdu dans la salle d'attente diminue également. En plus l'intervalle entre la fixation du rendez-vous et la consultation est réduit.

La corrélation positive entre accessibilité et demande de prestations médicales serait fortuite ou liée à des facteurs qui n'ont pas été retenus dans les modèles d'estimation.

Sommer et Gutzwiller (140) vont dans le même sens que l'hypothèse b) présentée plus haut :

"Le gain du médecin libre praticien augmente non pas en fonction des économies que sa méthode de traitement permet de réaliser, mais selon le volume et la complexité de ses prestations. La multiplication rapide des médecins s'accompagne d'ailleurs d'une contrainte économique en faveur d'une intensification des traitements. Pour une densité démographique donnée, le revenu d'un nombre croissant de médecins n'est assuré que s'ils multiplient les prestations par patient. Tout médecin qui veut se soustraire à cette contrainte éprouve de la peine à survivre économiquement. Il ne pourra guère développer sa clientèle en compensation d'une plus faible densité de

Pratique Médicale Ambulatoire (29.04.1989) - 4 2 -

traitements par patient. Les nouveaux médecins qui s'établissent auront néanmoins tendance à ravir à d'autres déjà établis une partie de leur clientèle." (140)

Dans le cadre de l'étude de 1981, il a été estimé que l'augmentation du nombre de praticiens allait imposer des ajustements de l'activité. Des hypothèses ont été formulées par rapport à ces changements :

La présence d'un large secteur privé dans le domaine ambulatoire et l'absence de directives sanitaires précises et/ ou contraignantes émanant des autorités font penser que ces ajustements seront opérés par les prestateurs eux-mêmes, dans le but d'optimaliser les conséquences de l'extension de l'offre.

En admettant que la relative autonomie des prestateurs de soins médicaux soit conservée, on peut imaginer des conséquences possjbles d'une telle augmentation:

modification du volume de l'activité par prestateur; par 'ex.· diininution du nombre de patients examinés. Les effets secondaires pourront être une augmentation du temps que les prestateurs consacreront à chaque patient, mais. aussi une multiplication des actes, afin de maintenir un revenu attendu,

modification de la nature de l'activité par prestateur,

modification de la mission du prestateur,

modification des relations entre prestateurs ambulatoires,

modification des relations avec des prestateurs non ambulatoires.

Bachmann attribue la diminution du nombre de consultations par cabinet constatée entre 1973 et 1982 par l'index suisse des diagnostics à l'augmentation du nombre de médecins (16). Cette observation semble confirmer l'hypothèse des chercheurs de l'enquête sur les soins ambulatoires de 1981, 9.ui prévoyait, comme conséquence de l'augmentation du nombre de médecins, une diminution du nombre de consultations par médecin (100).

Plusieurs hypothèses expliquent la corrélation positive entre la demande de prestations médicales et la densité des médecins (98). L'hypothèse qui suppose qu'une grande partie de l'augmentation de la demande serait induite par l'accroissement du nombre de médecins ("supplier-induced demand") est celle qui retient actuellement le plus l'attention (140,100).

3.5. Population consultante en milieu ambulatoire

3.5.1 Recours aux soins ambulatoires

La relation médecin-patient s'inscrit dans un contexte social, marqué par un certain nombre de valeurs et de normes qui interviennent au niveau de ce rapport soignant-soi~né. Divers auteurs ont relevé le fait que la maladie n'est pas uniquement un dysfonct10nnement biologique, mais qu'elle est aussi socialement définie. Des mêmes symptômes peuvent être perçus, évalués différemment en fonction des personnes; ceci est décrit par le concept de "illness behavior" (105). Or, comme la maladie est le plus souvent à l'origine d'une consultation, il faut s'attendre à des recours différenciés de la population au système de soins ambulatoires.


Il s'agit donc de mettre en évidence les facteurs pouvant conduire un individu à demander - ou à ne pas demander - une consultation.

3.5.2 Facteurs biologiques comme l'âge et le sexe

L'âge et le sexe ont une incidence biologique qui détermine des mortalités et des morbidités différentes: d'une part l'âge détermine des patholo~ies particulières, d'autre part les hommes et les femmes présentent des maladies spécifiques.

Les différences observées dans le nombre de consultations en fonction de l'âge des patients font l'objet de peu d'explications de la part des auteurs des différentes études qui abordent cette question (109,104,77,135,16). Ce sont les enfants, les personnes âgées et, dans une mesure moindre, les femmes à l'âge de la maternité qui consultent le plus fréquemment (109).

Par ailleurs, il apparaît que les hommes et les femmes ont des comportemènts tout à fait spécifiques en matière de consommation médicale. Dans une revue des données et de la théorie en ce qui concerne l'influence du sexe sur la maladie et les soins médicaux, il est constaté que : . ·

"In ail European countries and in North America, male mortality rates are higher than those of females. However, for all countries where the necessary data are available, women report more acute illness than men and make substantially greater use of health services." (113)

Les diverses études sur les prestations ambulatoires aux Etats-Unis (104), en France (109,77), en Suisse (135,16,14) confirment toutes ce fait: les femmes consultent plus que les hommes (voir tableau 14).

Tableau 14: Proportion des consultations fournies à des femmes

NAM CS (EU)

61 %

INSERM (France)

57%

Mizrahi (France)

53.5 %

Bachmann (Suisse)

57%

Bachelard (VD)

60.7%

Cette différence de consommation médicale entre hommes et femmes suscite de multiples tentatives d'explication: la plus évidente est celle des besoins liés à la période de fertilité/maternité (77,135,14) : ils impliquent un nombre important d'actes médicaux. Toutefois, ceci ne suffit pas à expliquer la totalité de l'écart entre les sexes car même en éliminant de l'analyse les prestations liées au processus de reproduction, les femmes restent de plus grandes consommatrices de soins que les hommes (135,14). Cette question a été fréquemment traitée dans la littérature (112,82,147,21,17,25,152).

"These observations suggest that variations in sex ratios are produced by common underlying processes, and furthermore, that processes are probably social rather than biological in nature." (113)


Diverses pistes d'interprétation sont proposées (113) :

le stress lié au rôle social distinct entre hommes et femmes est évoqué comme facteur de différenciation : les femmes ayant un rôle social moins valorisant, marqué par des contraintes, elles développeraient un stress plus important lequel favoriserait un plus grand nombre de maladies,

1

l'environnement culturel définit des attitudes différentes entre hommes et femmes : les valeurs, normes culturelles de nos sociétés induiraient que le fait d'être malade est plus compatible avec l'image de la femme (fragilité versus force des hommes),

le rôle de malade serait plus compatible avec les profils d'activités (obligations, responsabilités) des femmes qu'avec le rôle social des hommes,

le comportement et l'attitude des médecins varieraient en fonction du sexe des patients et détermineraient des consommations médicales différentes. Cette idée a principalement été développée par des auteurs féministes qui, dans une perspective historique, ont montré que les médecins cherchent à renforcer les rôles traditionnels de l'homme et de la femme et que de plus ils tente:çt d'établir un contrôle masculin sur le corps des femmes.

Ces différentes .explications mettent en évidence l'importance des facteurs sociaux, lesquels se superposent aux données biologiques (les sexes) : ce sont, aussi, les valeurs, les normes de la société qui déterminent des comportements différents en matière de consommations médicales.

3.5.3 Influence de la structure du système de soins

La consultation ambulatoire s'inscrit dans un système de santé : les demandes adressées par la population sont dépendantes de la structure de ce système. Au-delà du fait que l'augmentation de l'efficacité des soins implique un recours accru au système de santé (109), la répartition des médecins au sein de ce système joue un rôle important.

L'offre est envisagée sous trois points de vue (109) :

les producteurs de soins ne sont pas répartis uniformément sur le territoire, de ce fait il faut tenir compte de leurs effectifs, de leurs densités et de la distance du patient au médecin,

les consommations sont complémentaires ou substitutives : les différents types de soins s'articulent entre eux,

l'offre ne joue pas de manière homogène et les bénéficiaires y réagissent de différentes manières.

Ce rôle de l'offre a été plus particulièrement étudié (109,138) dans le but de montrer comment celle-ci peut influencer les comportements individuels. La consommation de soins médicaux diminue lorsque la distance entre le patient et le médecin augmente. Et si la distance au médecin est élevée, le nombre de visites à domicile s'accroît (109). D'autre part, la répartition entre généralistes et spécialistes est un facteur de différenciation : à partir du moment où les prestations de généralistes sont saturées (demande supérieure à l'offre), des prestations de spécialistes s'y substitueraient (109).


Dans le cadre d'une étude sur la consommation médicale en Suisse, il est démontré que l'augmentation du nombre de médecins par rapport à la population implique une élévation des coûts (135,136). Face à une croissance de l'offre, la population a donc plus souvent recours au système de soins.

Une recherche menée dans le canton de Vaud (14) conduit à un certain nombre de réflexions en termes de répartition des médecins. La notion d'accessibilité au système de santé est évoquée. Par ailleurs, il est postulé qu'il est nécessaire de vérifier que l'augmentation de la densité médicale aboutit à une égalisation des pratiques et des coûts (16).

On retiendra de ces quelques éléments que la consultation ambulatoire est soumise à de multiples facteurs - biologiques, soéiaux, psychologiques, professionnels, institutionnels, économiques - qui sont à même de jouer un rôle sur le recours à un médecin. La consultation ambulatoire met en présence le patient et le médecin. D'un côté, -q.n besoin s'exprime : le patient cherche à retrouver ou maximiser sa santé; de l'autre, une :offre: le médecm propose ses services (son écoute, son savoir, ses instruments). En fonction de ces deux aspects de la consultation (demande versus offre), certaines hypothèses peuvent être formulées :

1. Généralement un individu adresse une demande p.u système de santé lorsqu'il se sent malade : ce besoin qui s'exprime est dépendant de conditions biologiques et de conditions sociales. Elles sont notamment largement déterminées par des facteurs d'âge et de sexe: d'une part ceux-ci définissent des pathologies différentes, d'autre part des manières diverses de les rapporter.

2. Ce besoin est dirigé vers un système de santé précis dont la structure et les agents sont à même d'orienter les demandes de la population: des données telles que la densité médicale, la répartition des diverses spécialités modèlent les recours aux soins ambulatoires.

3. L'organisation du travail telle qu'elle existe chez les médecins représente en soi une contrainte. Leur rythme d'activité est marqué par un horaire et une plus ou moins grande mobilité qui orientent les demandes qui peuvent leur être adressées.

3.6. Flux de patients en pratique ambulatoire

Les données du National ambulatory medical care survey de 1985 (104) indiquent qu'en ce qui concerne les provenances des patients, un peu moins de 6 % viennent sur la demande d'un autre médecin. A l'issue de l'ensemble des consultations, les mesures prises se répartissent de la manière suivante : 10 % des cas ne sont pas suivis ultérieurement, 65 % des patients seront revus (rendez-vous fixé) ou contactés par téléphone, 23 % prendront un rendez-vous si cela s'avère nécessaire, un peu plus de 3 % sont transférés à un confrère, moins de 1 % renvoyés à leur médecin traitant, un peu moins de deux consultations sur 100 débouchent sur une hospitalisation.

Une étude réalisée en Allemagne (132) signale que 15 % des consultations ont lieu sur la demande d'un confrère, et que un peu plus de 6 % des patients sont transférés suite au rendez-vous. Peu de patients sont hospitalisés : 1.5 %.

Les données relevées en Suisse en 1978 fournissent les proportions suivantes de transferts de patients: 2.3 % de l'ensemble des consultations observées sont


demandées par un autre praticien, 3 % des contacts débouchent sur un envoi de patient à un confrère (4).

L'étude réalisée en 1981 dans les cantons de Vaud et Fribourg indique que 5.3 % des consultations ont pour origine la demande d'un autre médecin, 1.2 % la demande d'un hôpital. Les issues de consultations comprennent 7.6 % de transferts et 2.3 % d'hospitalisations (119). .

L'étude sur les consiliums et hospitalisations réalisée lors de l'année d'enquête 1987 /1988 du réseau "Sentinella" suisse met en évidence des résultats proches des précédents : 2 % des consultations aboutissent à un consilium et moins de 1 % à une hospitalisation (chez les généralistes, internistes ~t pédiatres) ( 62).

Ces premières données mettent en évidence le fait que les collaborations entre praticiens sont réduites ,(peu de renvois de .Patients entre médecins aussi bien dans la provenance que dans la destination des patients) et que les médecins suscitent une part importante de leur activité par le taux élevé: de reconvocations.

. . Ceci est notamment mis à jour dans le contexte de la médecine générale en

Angleterre où il a été relevé que 47 % des consultations avaient lieu sur l'initiative du médecin ( 110).

Les transferts co.nstituent une faible part de l'activité des médecins, toutefois la littérature est relativement riche sur ce thème.

Les raisons de transférer un patient à un autre prestateur de soins peuvent varier (99). Dans le cadre d'une analyse des taux d'hospitalisations, il est relevé que dans un système idéal le seul facteur déterminant l'utilisation des ressources hospitalières devrait être l'état de santé du patient (127); or le taux d'hospitalisation vane d'un médecin à l'autre et ceci en fonction de facteurs non-médicaux. Le transfert de patient .à un autre médecin est également envisagé en termes économiques : le transfert constitue une source potentielle de revenu (pour celui à qui le patient est référé) (67).

Divers déterminants ont pu être mis en évidence (120), on peut relever qu'ils font appel aux trois catégories déjà évoquées plus haut :

Les caractéristiques des patients. Des facteurs aussi variés que la morbidité, l'âge, le sexe, l'état civil, la localisation géographique, la situation socioéconomique, la capacité de paiement, le mode d'assurance, l'attitude du patient face au renvoi (souhait d'être transféré) sont évoqués: ils déterminent des cheminements différents dans le système ambulatoire.

Les caractéristiques du médecin. Il est postulé que le praticien opère un choix entre différents objectifs : il vise un travail de qualité, ou préfère accroître son temps de loisirs, ou encore il est à la recherche d'un revenu supplémentaire. De plus, le volume de la demande, la qualification du prestateur, la dimension du cabinet sont des facteurs pouvant déterminer le flux des clients chez le praticien.

Le contexte médical et institutionnel. A un niveau plus global, on observe un effet du volume et de la structure d'offre sur les flux de patients.

Ces facteurs influencent les renvois entre praticiens, mais on peut considérer qu'ils interviennent au niveau de l'ensemble des provenances et destinations des patients.


L'analyse des flux de patients réalisée suite à la première étude sur la pratique ambulatoire (PNR8) a été faite en regroupant les origines et les issues de consultations en cinq items (119):

les débuts et les fins de traitement (les "entrées" et les "sorties" du système de soins),

les reconvocations,

les transferts entre un cabinet médical et un autre cabinet médical,

les transferts entre un cabinet médical et un hôpital,

les transferts entre un cabinet médical et un prestateur de soins non médecin.

3.7. Morbidité en milieu ambulatoire

En Suisse, des données sont systématiquement recensées sur les causes de mortalité (statistiques de mortalité), et partiellement sur la morbidité hospitalière (VESKA). En revanche, la morbidité ambulatoire est mal connue, mis à part quelques maladies infectieuses soumises à un enregistrement. A l'étranger également, les connaissances de la morbidité extra-hospitalière sont restreintes. Les études ponctuelles fournissent une image de cette morbidité, mais cette image est limitée dans le temps et de plus, il s'agit le plus souvent d'une mesure de la morbidité "de cabinet" et non de la morbidité réelle de la population.

La récolte d'informations sur les pathologies présentées en consultations ambulatoires pose le problème du codage des textes diagnostiques au moment de l'analyse des données. Mais avant cela, se pose la question de la fiabilité du diagnostic enregistré. En Suisse; un généraliste mstallé en cabinet privé s'est intéressé à ce problème. L'analyse des 50 "résultats" de consultations les plus fréquents montre qu'un diagnostic précis, scientifiquement posé, non ambigu ne peut être établi que dans un cas sur dix. Dans un tiers des cas, le médecin ne peut formuler que des "tableaux pathologiques" (90,89,92,91), dans plus de la moitié des cas, il ne s'agit que d'une description de groupes de symptômes.

On peut donc considérer que toute étude sur la morbidité effectuée auprès des médecins installés est soumise à différents biais. Néanmoins, les résultats obtenus donnent une image, même imprécise, de la répartition des pathologies dans la population.

Le National ambulatory medical care survey utilise la Classification Internationale des Maladies (ICD9) pour coder les diagnostics relevés lors des consultations ambulatoires. En 1985, les cinq premières classes diagnostiques par ordre de fréquence sont :

*


1. classification "supplémentaire"* 2. maladies de l'appareil respiratoire 3. maladies de l'appareil nerveux et des organes des sens 11.0 % 4. maladies de l'appareil circulatoire 5. lésions traumatiques et empoisonnements

examens médicaux (généraux, contrôles grossesse ... )

Les trois principaux diagnostics sont :

1. hypertension essentielle 2. grossesse normale 3. contrôle de santé enfant

15.3 % 12.1 %

4.1 % 3.8 % 2.7%

8.8 %1 8.3 %·

L'étude réalisée en France par !'INSERM (77) dans les années 70 fournit la répartition des pathologies par classes diagnostiques, les principales sont les suivantes :

1. maladies de l'appareil circulatoire 2. maladies de l'appareil respiratoire 3. maladies du système ostéo-articulaire et des tissus conjonctifs 4. maladies de l'appareil digestif 5. troubles mentaux

17.6 % 16.0 %

9.1 % 8.7% 7.4 %

Cette étude relève que les affections respiratoires sont plus particulièrement prédominantes chez les sujets jeunes, notamment en dessous de 15 ans. Chez les hommes de 15 à 44 ans, les traumatismes (15.5 % ) sont la deuxième pathologie après les maladies respiratoires (16.2 % ). Dans cette tranche d'âge, les femmes consultent principalement pour des problèmes génito-urinaires (9.4 % ). Au-delà des 45 ans, les troubles de l'appareil circulatoire deviennent majoritaires pour les deux sexes, en deuxième position suivent les maladies respiratoires pour les hommes, les maladies du système ostéo-articulaire pour les femmes.

En France, l'enquête de _population menée par le Centre de recherche et d'observation des conditions de vie fournit la morbidité existante un jour donné. La répartition des principaux problèmes présentés est la suivante (94) :

1. maladies de la bouche et des dents 2. maladies ophtalmologiques 3. maladies cardio-vasculaires 4. maladies ostéo-articulaires 5. maladies de l'appareil digestif


19.2% 17.4 % 10.1 % 8.6% 7.9%

En Suisse, différentes sources existent. en ce qui concerne la morbidité ambulatoire.

L'index des diagnostics tenu par l'IMS de Zoug fournit la répartition suivante en 1982 (16) :

1. maladies cardio-vasculaires 2. maladies de l'appareil respiratoire 3. maladies des membres 4. nerfs, organes <les sens 5. symptômes

14.3 % 11.2 % 10.8 % 8.8% 7.9%

En 1975 et 1979, les trois premières classes diagnostiques étaient les mêmes, la seule différence entre ces différentes années en ce qui concerne les cinq premières classes diagnostiques est qu'en 1982 les maladies des nerfs ont remplacé la traumatologie en quatrième position.

La première année de relevé du réseau "Sentinella" permet d'évaluer l'incidence de quelques maladies dans notre pays (24) :

diagnostic

infection grippale rougeole rubéole oreillons herpès zoster van celle otite moyenne

Sentinella

15902 173 142 240 390

1153 6407

estimation pour la Suisse

766600 7350 6460

11010 25200 47500

307300

Les études inspirées du NAMCS qui ont été réalisées en 1978 pour l'ensemble de la Suisse et dans les cantons de Vaud et Fribourg en 1981 n'ont donné lieu qu'à des analyses partielles des diagnostics, portant sur des aspects particuliers. Abelin · s'est intéressé aux pathologies psychiatriques et problèmes psycho-sociaux (5). Lehmann a investigué les pathologies floues et notamment les dorsalgies (96).


3.8. Prestations médico-techniques, mesure de la tension artérielle

3.8.1 Prestations médico-techniques

Plusieurs études ont mis en évidence le fait que la fréquence des prestations médico-techniques peut fortement varier d'un médecin à l'autre (130,50,54,47). L'amplitude des variations peut en effet aller du simple au triple. Les différents facteurs présentés ci-dessus (voir point 3.3) comme pouvant influencer la pratique médicale sont adéquats pour tenter d'expliquer ces variations dans les prestations médico-techniques. Dans chacun des groupes de déterminants proposés par Pineault et Daveluy (121) figurent des facteurs influençant la décision d'effectuer une prestation médico-technique.

, Les facteurs liés à la .nature de la morbidité paraissent les plus importants, il est clair qu'un patient âgé ·souffrant de pathologies graves nécessitera plus d'investigat10ns qu'un jeune se présentant à un bilan de santé.

Tous les facteurs liés aux bénéficiaires influencent la décision d'effectuer une :prestation médico-technique: l'attitude du patient, sa volonté de se prêter à une mvestigation et les vertus thérapeutiques ou "magiques" de tout examen ont été en particulier souvent décrites (153,141).

L'influence du sexe, de l'âge et de la formation du médecin a été soulignée à plusieurs reprises. Parmi les caractéristiques psycho-sociales des praticiens, on citera entre autres le " degré de tolérance à l'incertitude", qu'une grille de test expérimentale permet de quantifier (26). Par ailleurs, certains ont invoqué un mode de raisonnement basé sur des rituels et une démarche diagnostique fondée sur l'exclusion chez les médecins prescrivant plus fréguemment des examens médicotechniques (49,108). En responsabilisant le praticien face au traitement ordonné, comme aux Etats-Unis lors de revue par des pairs (peer review), on a également pu montrer une diminution de la fréquence des prestations médico-techniques (20).

Toujours aux Etats-Unis, le financement des praticiens selon le système HMO (Health Maintenance Organisation) semble entraîner une diminution de la fréquence des prestations médico-techniques. A l'inverse d'autres facteurs organisationnels tels les systèmes de rémunération à l'acte semblent favoriser l'augmentation de la consommation d'examens (76).

Cette liste d'exemples démontre la diversité des facteurs intervenant dans la décision d'effectuer une prestation médico-technique, plusieurs de ces paramètres ne peuvent être quantifiés ou standardisés et il convient de garder ce fait à l'esprit lors de toute comparaison de l'activité des praticiens.

3.8.2 Prise de la tension artérielle en cabinet

Dans le cadre de la prévention secondaire de l'hypertension, la détermination de la pression sanguine :par brassard et sphygmomanomètre répond parfaitement aux critères que doit remplir tout examen de dépistage (151). Le faible coût de cette :prestation doit être particulièrement souligné. Les quelques paragraphes suivants msisteront sur l'importance de l'hypertension artérielle en termes de santé publique.

La prévalence de l'hypertension artérielle est en Suisse d'environ 10 %; en 1985 on a estimé que plus de 500'000 personnes présentaient cette pathologie dans notre pays et gu'au mieux 70 % d'entre eux le savaient (78,27). Ce facteur de risque cardio-vasculaire n'est pas distribué de façon homogène sur l'ensemble du territoire,


le canton du Tessin se caractérisant par des taux nettement supérieurs au reste de la Suisse (28). Les valeurs helvétiques restent proches des chiffres des autres pays industrialisés (33).

L'évolution naturelle de cette pathologie entraîne une sévère morbidité hospitalière. En effet, pour cinq des dix diagnostics les plus fréquents recensés dans les services médicaux d'hôpitaux suisses, l'hypertension artérielle est un des principaux facteurs de risque (143). Dans le futur, cette morbidité devrait encore s'accroître. Le modèle SIMULIT développé par l'IUMSP a cherché à quantifier l'effet de l'évolution démographique prévisible sur le nombre de lits occupés au CHUV d'ici à 2010 (75,74). Si aucun autre déterminant de l'utilisation de cet hôpital ne se modifiait d'ici là, la pression démographique entraînerait une forte croissance des lits occupés par des patients souffrant de "maladies cérébro-vasculaires et vasculaires périphériques" ( + 35 % ), "urgences cardiologiques" ( + 33.5 % ) et "affections cardiologiques" ( + 30.5 % ). On notera ·que, pour chacune de ces trois classes diagnostiques, l'hypertension artérielle est considérée comme un. facteur de risque majeur. ·

Ces vingt dernières années ont vu l'apparition de nouveaux principes actifs qui permettent de contrôler la majorité des cas d'hypertension artérielle avec une sensible amélioration de la survie et une réduction des complications (116,9). Ces progrès thérapeutiques ont amené le corps médical et les services de santé publique à orienter de plus en plus· leur action vers la prévention primaire et secondaire de cette pathologie. Cette maladie fréquente et grave est maintenant dans une large mesure contrôlable et les avantages d'un traitement précoce sont prouvés : ce sont autant de critères déterminants à la mise en oeuvre d'une stratégie de dépistage.

Proche des propositions de l'OMS, le Surgeon General a édicté plusieurs recommandations dans le cadre de la lutte contre l'hypertension artérielle aux EtatsUnis, on y fixe notamment l'objectif suivant: plus de 60 % des individus devraient connaître les valeurs de leur tension artérielle en 1990 (81). De nombreuses études, notamment suisses, ont en effet mis en évidence que l'amélioration de l'information concernant l'hypertension artérielle et une meilleure prise de conscience de la population entraînait une diminution des cas d'hypertension artérielle non connus ou insuffisamment traités (7, 79). Lors de campagnes de prévention des maladies cardiovasculaires dans notre pays il a souvent été rappelé l'importance du dépistage ponctuel (incidental screening) de l'hypertension au cabinet du médecin ou lors d'autres contacts avec des services de santé (27,79).

Certains auteurs ont critiqué le relatif manque de spécificité de la mesure de la tension par le brassard et manomètre (obésité, "hypertendus de cabinet") (149,139). Des techniques plus sophistiquées ont fait leur apparition d'abord en pratique hospitalière puis ambulatoire (capteurs piézo-électriques, dispositifs intraartériels, mesure sur 24 heures, etc.) et se distinguent par une meilleure sensibilité et spécificité (145,31). Il est probable que dans l'avenir ces tests supplanteront partiellement la mesure conventionnelle de la tension artérielle comme "tests diagnostics" afin de mieux J?réciser qui doit être traité. Par contre, la technique de mesure traditionnelle, utilisée avec une méthode adéquate (118) gardera une importance déterminante comme "test de dépistage", permettant de sélectionner quelle population doit être soumise à des tests plus performants.

En conclusion de ce chapitre, la pratique ambulatoire n'est en fin de compte pas un domaine totalement inexploré. Néanmoins, les études restent relativement rares et la diversité des approches rend difficile des comparaisons internationales et même nationales. D'autre part, les efforts entrepris pour mettre en oeuvre la récolte des données se heurtent par la suite aux difficultés de l'analyse de ces informations, notamment en ce qui concerne les diagnostics.


4. MEDECINS INSTALLES EN CABINET PRIVE

La description du profil des médecins installés entreprise ici comprend différents aspects :

une présentation des caractéristiques des médecins (âge, sexe, lieu d'installation, formation ... ) et de leur pratique (cabinet, personnel, activités),

une analyse du volume d'activité en médecine libérale (nombre de consultations, te1:11ps d'activité par semaine,. .. ).

Des données ont été récoltées auprès de deux collectifs : d'une part, un échantillon représentatif du corps médical vaudois et fribourgeois et d'autre part, le groupe "cohorte" composé des praticiens ayant participé à la première enquête de 1981. Le premier aspect (description des caractéristiques) sera centré sur les médecins de l'échantillon. Le second aspect (volume d'activité) sera analysé d'abord pour ce premier collectif, puis les résultats seront comparés à ceux des médecins de la cohorte. Finalement on s'intéressera à l'évolution du volume entre 1981et1987.

4.1 Données démographiques sur un échantillon de médecins

Les généralistes avec titre FMH constituent l'effectif le plus important, suivis des internistes et des praticiens sans titre FMH, ce groupe des médecins de premier recours représente 60 % de l'échantillon. Les autres spécialités sont chacune représentées par moins de 20 médecins. Un groupe de 6 psychiatres est inclus dans l'étude (voir figure 4).


Figure 4 : Répartition des médecins par spécialité (échantillon)

prat. sans FMH gen. titre FMH internistes intern. specia. chirurgiens pediatres gynecologues autres special psychiatres

10 FREQUENCE

20 30 40

POUR CENT

18.32 22.51 20.42

9.95 6.81 6.81 5.24 6.81 3.14

Plus des trois quarts des médecins participants sont installés dans le canton de Vaud, parmi lesquels plus de la moitié pratiquent à Lausanne (voir figure 5).

Figure 5 : Répartition des médecins par région (échantillon)

POURCENT

Lausanne 43.98

arc lemanique 21.47

reste canton vof-l'-.J.-><_.._-'--"--'-'~ 13.61

Fribourg ville 10.47

reste canton FR 10.47 t===~~==;===;---,--,~,--,--..,.--,---,--,--,~,---,--,--,-,

10 20 30 40 50 60 70 80 90

FREQUENCE

Le tableau 15 met en évidence la répartition différentielle des omnipraticiens et des spécialistes en fonction du lieu d'installation : en ville de Lausanne, les généralistes et internistes généraux ne constituent que moins de la moitié des médecins participants alors que dans les zones rurales, les praticiens de premier recours sont majoritaires (92 % dans la campagne vaudoise, 70 % dans la périphérie fribourgeoise ).


Tableau 15 : Répartition des médecins par spécialité et par région (échantillon)

n LAUSANNE VEVEY RESTE SARINE RESTE % colonne MORGES VAUD FRIBOURG % ligne NYON

PRATICIENS SANS TITRE FMH 8 9 10 5 3

9.5% 22.0% 38.5% 25.0% 15.0% 22.9% 25. T'A 28.6% 14.3% 8.6%

GENERALISTES AVEC TITRE FMH 15 9 8 2 9

17.9% 22.0% 30.8% 10.0% 45.0% 34.9% 20.9% 18.6% 4.7% 20.9%

INTERNISTES 18 8 6 5 2 21.4% 19.5% 23.1% 25.0% 10.0% 46.2% 20.5% 15.4% 12.8% 5.1%

INTERNISTES AVEC SOUS SPECIALITE 11 4 3

13.1% 9.8% 3.8% 15.0% 57.9% 21.1% 5.3% 15.8%

CHIRURGIENS 10 2 11.9% 2.4% 10.0% 76.9% 7. T'A 15.4%

PEDIATRES 5 3 2 2 6.0% 7.3% 3.8% 10.0% 10.0%

38.5% 23.1% 7. T'A 15.4% 15.4%

GYNECOLOGUES -OBSTETRICIENS 6 2 2

7.1% 4.9% 10.0% 60.0% 20.0% 20.0%

AUTRES SPECIALISTES 7 3 2

8.3% 7.3% 5.0% 10.0% 53.8% 23.1% 7. T'A 15.4%

PSYCHIATRES 4 2 4.8% 4.9%

66.7% 33.3%

L'âge médian de l'échantillon est de 44 ans; 70 % des médecins ont moins de 50 ans. Les âges se distribuent entre 32 (minimum) et 74 ans (maximum). Ces bornes sont déterminées par des critères spécifiques à la pratique médicale : les années consacrées à la formation avant l'ouverture d'un cabinet impliquent que l'âge à l'installation est situé le plus souvent au-delà de 30 ans (médiane 34 ans); d'autre part


la pratique de la médecine privée n'est pas soumise à une retraite obligatoire ce qui explique la présence de praticiens relativement âgés.

L'échantillon apparaît en fait comme relativement jeune; puisqu'une étude exhaustive du corps médical vaudois en 1985 indique un âge médian de 4 7 ans chez les libres praticiens (13). Il faut préciser que les médecins fournissant moins de 100 consultations par année, qui sont pour la :plupart âgés, sont inclus dans le travail en question ce qui peut expliquer l'augmentat10n de l'âge médian.

Les médecins jeunes sont surreprésentés chez les généralistes sans titre FMH et les pédiatres : environ la moitié des participants de chacun de ces collectifs ont moins de 40 ans (voir tableau 16).

La médiane de l'âge au diplôme est de 26 ans (minimum: 23 ans, maximum 50 ans); les écarts autour de la médiane sont restreints puisque la très grande majorité des médecins (86 %) l'obtiennent entre 25 et 29 ans.

La plupart des praticiens privés (86 % ) s'installent entre 30 et 39 ans (médiane: 34 ans). Quelques médecins ont ouvert leur cabinet avant 30 ans ( 4 dans l'échantillon), et ont une pratique sans titre FMH et avec un titre de généraliste.

L'écart entre l'année de diplôme et l'ouverture du cabinet fournit pour chaque médecin le délai d'installation. Pour l'ensemble des médecins, la médiane de ce délai est de 8 ans. La spécialité exercée fait varier cette valeur: le minimum se situe chez les généralistes avec FMH ( 6 ans), le maximum chez les internistes avec sousspécialité, les chirurgiens et les autres spécialistes (10 ans). Les distributions les plus larges concernent la chirurgie et les autres spécialistes (voir figure 6).

Les années entre le diplôme et l'installation sont consacrées à la formation et à d'éventuelles autres activités. Pour les médecins installés après 1972, la médiane de la durée totale de formation de l'ensemble des praticiens est de près de 8 ans, le faible écart entre cette donnée et le délai d'installation est dû à des activités annexes (voir figure 7). Les généralistes avec ou sans titre FMH ont les formations les plus courtes (médiane : 6 ans) : ceci explique pourquoi il leur est possible de s'installer avant l'âge de 30 ans (4 médecins de l'échantillon). La psychiatrie, la chirurgie et la médecine interne avec sous-spécialité impliquent les plus longues formations : les médianes sont de plus de 10 ans.

La formation peut comprendre des années effectuées en hôpital et d'autres passées en contexte extra-hospitalier. En fait, les données montrent qu'elle est quasiment uniquement composée de travail hospitalier : la médiane de cette durée est de 7 ans pour tous les médecins (durée totale de formation: 7.9 ans) (voir figure 8). La formation hors hôpital est marginale (médiane à moins de 1 année), à l'exception des psychiatres chez lesquels la médiane est de 3.5 ans.

Au niveau national, les statistiques établies par la Fédération des médecins suisses indiquent la durée moyenne de la formation postgraduée depuis 1940 (11) : depuis la fin des années 50 cette durée est supérieure à 8 ans en moyenne et, dans les années 70, elle a même été supérieure à 10 ans; actuellement elle est évaluée à plus de 9 ans.

Vingt-six femmes ont participé à l'étude, elles représentent 14 % de l'échantillon. Cette proportion est relativement basse, mais proche des chiffres réels : dans le canton de Vaud, il y a 12 % de femmes en cabinets privés ( 13). Les femmes médecins sont plus présentes dans les classes d'âge plus jeunes: près de 70 % ont moins de 50 ans. Ceci est vraisemblablement lié à la ''féminisation" plutôt récente de la profession.


Tableau 16: Répartition des médecins par classes d'âge (échantillon)

n 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 % colonne ans ans ans ans ans % ligne

PRATICIENS SANS TITRE FMH 18 11 3 3

32. T'!. 14.3% 8.6% 15.8% 51.4% 31.4% 8.6% 8.6%

GENERALISTES AVEC TITRE FMH 15 13 7 6 2

27.3% 16.9% 20.0% 31.6% 40.0% 34.9% 30.2% 16.3% 14.0% 4. T'!.

INTERNISTES 9 16 9 4 16.4% 20.8% 25. T'!. 21.1% 20.0% 23.1% 41.0% 23.1% 10.3% 2.6%

INTERNISTES AVEC SOUS SPEC !ALI TE 4 8 4 3

7.3% 10.4% 11.4% 15.8% 21.1% 42.1% 21.1% 15.8%

CHIRURGIENS 7 4 1.8% 9.1% 11.4% 5.3% 7.7% 53.8% 30.8% 7. T'!.

PEDIATRES 6 5 2 10.9% 6.5% 5.7% 46.2% 38.5% 15.4%

GYNECOLOGUES -OBSTETRICIENS 7

1.8% 9.1% 2.9% 20.0% 10.0% 70.0% 10.0% 10.0%

AUTRES SPECIALISTES 6 4

1.8% 7.8% 11.4% 5.3% 20.0% 7. T'!. 46.2% 30.8% 7.7% 7.7%

PSYCHIATRES 4 5.2% 2.9% 5.3%

66.7% 16. ?"Io 16.T'lo

Les disciplines où les femmes sont plus particulièrement présentes sont la pratique (générale) sans titre FMH, la psychiatrie, l'ophtalmologie et la dermatologie (voir tableau 17). L'échantillon comprend très peu de femmes installées en zones rurales : seule 1 femme sur 26 est installée dans ce type de région.


Figure 6 : Délai d'installation (échantillon)

n= 34 mis= m•d= 7.0

+ + +

6.0

+ 1 1 +

37 mi•• 2 m•d ... 9.0

+

lnltrnlslu av•C sous-s~clolile "" 19 mis= 0 med= 10.0

+

ehlrur9i•n• n• IJ mi•• 0 mied• 10.0

~ +

pedlolros IJ mis• 0 med• 6.0

+ -OH 9yn•colo9u•a-ob•l•lrieiflla n• 10 mil• 0 m•d• 9.0

1 1

1 ~ aulnia ap.c:iali•l•• n• 13 mis .. 0 med• 10.0

r--1 psyehiolres na 6 mi!I= 0 med= 9.5

L'ensemble n= 188 mis= 3 med= 8.1

+ +

1 1l1

1

+ + + 0 0 0 0

0.0 2 4 7 9 12 14 16 19 21 24.0

deloi d'instollotion (annees)


Figure 7 : Durée totale de formation pour les médecins installés après 1972 (échantillon)

27 mi1r::t 6 m1111:da

+

n• 28 ml•- 15 med•

+ +

30 mis= 9

- 1 1 1

1 1 +

lnl•rnlstu OV•C IOUl-•p•clollt• 16 ml•= 3 med=

Il

chirurgiens n= 10 mis= 3 m4d=

+ ~ +

pediolros n= Il mis= med=-

~ gyn1111:cologu••-obtl•trlcl•n• n• 8 mit• m•d•

+ ,,

oulru sp..ciolisl• 1 na 8 mis:z 5 med=

pt~hlolre• n•

6.0

6.0

8,0

10.0

+

10.B

7.0

8.1

9.0

Il.~


1 1 1 + + +

2.0 3 5 7 9 1 1 13 15 17 19 21.0 formation (annees)


Figure 8: Durée de formation en hôpital (échantillon)

27 mi1;::1 8 medz:: 5.5

0 + 1 1-1 +

28 ml•• 15 5.5

+

30 mis=- 9 7.2

1 1 1

1 1 1

+

lnlj!trni.stes ovec sous-s~<:lollt• n= 16 mis= 3 med=i 9.0

I~ 1

+

chlrur"Ql•n• n~ 10 mis= 3 med:=: 10.B

+ ~ +

pt11diotrcs n= Il mis= 2 med= 7.0

~ QYn•cologuu-ob•l•lrlci•n• n• 8 mi•• 2 med• 7.2

r-i 1 1

1

outres sp.clollstet n• 8 mit:s 5 med-= 9.0

1 ~ paychialna ~ mh:• 2 med• 6.6

~ ~·


1

1

1

+ + +

0.0 2 4 6 8 10 1 2 14 16 18 21 .0

duree de formation (annees)


Tableau 17: Répartition des médecins par sexe (échantillon)

n masculin féminin % ligne

PRATICIENS SANS TITRE FMH 26 9

74.3% 25.7%

GENERALISTES AVEC TlTRE FMH 42

97. n:, 2.3%

INTERNISTES 35 4 89. ?°!. 10.3%

INTERNISTES AVEC SOUS SPECIALITE 18

94. 7% 5.3%

CHIRURGIENS 12 92.3% 7.7%

PEDIATRES 11 2 84.6% 15.4%

GYNECOLOGUES -OBSTETRICIENS 9

90.0% 10.0%

AUTRES SPECIALISTES 8 5

61.5% 38.5%

PSYCHIATRES 4 2 66. ?°!. 33.3%

4.2 Types de pratique et organisation du travail

4.2.1 Cadre d'activité

Les trois quarts des praticiens travaillent en cabinet "en solo". Un sur cinq a choisi la .:eratique de groupe : le plus souvent deux médecins travaillent dans le même cabinet (79 % des situations de groupe), mais un cabinet de groupe implique pour certains de travailler avec deux, voire trois confrères. Les jeunes médecins (moins de 50 ans) sont plus souvent impliqués dans ce genre de pratique que leurs confrères plus âgés et les femmes médecins travaillent proportionnellement plus souvent en groupe (35 % ) que leurs confrères masculins (18 % ). Ce type d'activité est présent dans tous les types de spécialités mise à part la psychiatrie. Les praticiens sans titre


FMH et les généralistes avec titre FMH optent un peu plus fréquemment pour ce genre de pratique. Les cabinets de groupe sont plus courants en ville que dans les zones rurales; les médecins étant plus rares dans les zones périphériques, la possibilité d'ouvrir un cabinet à plusieurs apparaît comme plus limitée.

Quelques médecins (5 % de l'échantillon, des hommes uniquement) sont basés dans un hôpital, il s'agit d'internistes généraux (ou avec sous-spécialité), chirurgiens, pédiatres et gynécologues. Deux chirurgiens ont leur pratique privée 'dans une permanence.

Les données cantonales vaudoises (13) indiquent que 85 % des praticiens libres exercent en cabinet, 14 % en établissement sanitaire, moins de 1 % dans un établissement non sanitaire.

4.2.2 Personnel du cabinet

· Quasiment tous les médecins (90 % ) ont au moins une collaboratrice, le plus fréquemment il s'agit d'une assistante médicale (55 % ) ou d'une secrétaire de réception (22 % ). Près de 50 % des cabinets ont une deuxième collaboratrice (il s'agit généralement d'une assistante médicale· ou d'une laborantine), 17 % une troisième collaboratrice, 5 % une quatrième. La première collaboratrice travaille dans 41 % des cas à temps complet (plus de 40 heures) alors que les autres ont des horaires plus restreints.

Par ailleurs il arrive relativement fréquemment que le conjoint du médecin travaille avec celui-ci (44 % des cabinets), ceci en tant que secrétaire de réception (67 % des cas) ou en tant qu'assistante médicale (25 %). Dans deux cas, il s'agit de femmes médecins dont le mari travaille dans le cabinet. Dans les trois quarts des situations, l'activité du conjoint est inférieure à 20 heures par semaine.

En additionnant les heures de travail effectuées par ces différents collaborateurs du cabinet, on obtient le temps de travail hebdomadaire du personnel (voir figure 9). La distribution de cette donnée est assez large: elle s'étend de 0 à plus de 140 heures par semaine; la médiane est de 42 heures, ce qui correspond à un poste de travail à plein temps. La valeur de la médiane est relativement homogène entre les différentes disciplines (maximum 48 heures chez les généralistes avec FMH et les internistes avec sous-spécialité), à l'exception des psychiatres chez lesquels le personnel est réduit (au maximum un collaborateur) et n'effectue que 1 heure 30 (médiane) par semaine.


Figure 9: Personnel du cabinet médical (échantillon)

n= 35 mis= 0 rned= 42.0

1 1 1

1 1 1 +

Qenoroli•ln avec litre FMH na 43 mis= 0 rned= 46.0

1 1

1 1 1

+ + +

..

inlarni•tn ganeroux 39 mis• 0 mcd~ ~2.0

1 1 1

1 1 1 + + +

1n\t:1mistu avll!lc sou1-s:~clolil• n= 19 mi1i= 0 mt:1d= 46.0

+ ~ 1

1

1

1

chiruroi•n• n• 13 mit• 0 m•d""' 42.0

+ 1 1

, , 0

pedialnu n= 13 mis= 0 mt!!d= 45.0

* ~ oynoeoloouo1-ob11leltidon11 n• 10 mis= 0 med= H.5

outru apeclollstes n• 13 mi•• 0 mt!lld• 40.0

,, 1 ~ ++

pcyc:hlotrac 6 mis= 0 med= 1.5

{]]· +

L'ensemble n= 1 91 mis= 0 med=42.1

1 + + + + + + +

0.0 14 28 42 56 70 84 98 1 1 2 1 26 1 40.0

nb heures par semaine


4.2.3 Equipement médico-technique

Le matériel de laboratoire fait partie de l'équipement de base d'une grande majorité de praticiens, en particulier chez les médecms de premier recours. En effet, tous les généralistes avec titre FMH possèdent ce matériel. Une analyse plus fine montre que seuls 12 % d'entre eux se contentent d'examens courants alors que 11 % possèdent une chimie automatisée et plus de 70 % un spectrophotomètre. · Les pédiatres (92 % des cabinets), les :praticiens sans titre FMH (91 %), les gynécologues et les internistes (90 % ) sont ensmte les praticiens dont les cabinets ont la plus forte dotation en équipement de laboratoire (voir tableau 18).

Dans plus des deux tiers des offices de généralistes (avec ou sans titre FMH) et des internistes (généraux ou avec sous-spécialité) se trouve un matériel de radiologie. Dans plus de la moitié des cas il s'agit d'une installation permettant des clichés du squelette et du thorax. La radioscopie ne se retrouve que chez neuf praticiens qui, à une exception près ont tous plus de cinquante ans.

L'électrocardiogramme fait partie de l'équipement de la quasi-totalité des internistes (92 % des cabinets), des. généralistes FMH (88 %), des praticiens sans titre FMH (86. % ) et des internistes avec sous-spécialité (84 % ). Après ces quatre groupes, la dotation est nettement plus faible chez les pédiatres et les chirurgiens (15 %).

Comme attendu, c'est chez les internistes (généraux ou avec sousspécialisation) qu'un équipement de spirométrie ou d'ergométrie est le plus fréquent. Il peut par contre sembler surprenant que ce soient ensuite les pédiatres qui possèdent le plus fréquemment cette instrumentation (voir tableau 18).

4.2.4 Installation informatique

Un quart des médecins installés disposent, en 1987, d'une installation informatique; il s'agit presque toujours d'un matériel pour la facturation (93 % ) et rarement d'une installation permettant la gestion des dossiers médicaux (15 % ). Le fait de disposer d'une installation informatique n'est pas lié à la discipline exercée, si ce n'est chez les chirurgiens et les pédiatres de l'échantillon qui sont plus souvent équipés que leurs confrères. Mais il est lié à l'âge du praticien: les jeunes médecins sont plus équipés au niveau informatique (voir tableau 19).

l'raliquc Médicale Ambulatoire (29.04.1989) - 64 -

Tableau 18 : Dotation en équipements médico-techniques selon la discipline (échantillon)

part (en %) des cabinets dotés d'équipements médico-techniques

matériel de matériel de laboratoire radiologie ECG spirométrie ergométrie

·. praticiens non FMH 91".4 68.6 85.7 5.7 2.9

généralistes FMH i 00.0 79. i 88.4 11.6 4.7

.•

internistes 87.2. .. 64.1 92.3 25.6 20.5

internistes (sous spéc.) 89.5 68.4 84.2 21.1 i 5.8

chirurgiens 38.5 . 53.8 15.4 0.0 0.0 '

pédiatres 92.3 30.8 15.4 15.4 7.7

gynéco/obstétriciens 90.0 0.0 0.0 0.0 0.0

autres 46.2 30.8 7.7 0.0 0.0

psychiatres 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Tableau 19 : Médecins disposant d'une installation informatique (échantillon)

N %

30-39 ans 126 43.8 % 40A9 ans 129 44.5 % 50-59 ans 26 9.1 % 60-69 ans 7 2.6 % 70-79 ans 0 0.0 %

4.3 Fonctions exercées par les médecins privés

Un nombre imJ?ortant (41 %) de médecins ont une activité de médecin hospitalier. Tous les chirurgiens exercent cette fonction. Les internistes généraux ou


avec sous-spécialité exercent plus souvent ce genre d'activité que leurs confrères d'autres disciplines, mais chacune des spécialités présente dans cette étude comprend des médecins hospitaliers. Le temps consacré à ce type d'activité est très variable : 33 % des médecins déclarent y consacrer plus de 40 heures par semaine, 24 % entre 20 et 40 heures, 40 % moins de 20 heures.

Une autre fonction que peut exercer un médecin privé est celle de responsable sur le plan médical d'une institution. Près d'un tiers des médecins assument une· telle responsabilité, des praticiens de toutes les disciplines sont concernés mis à part les gynécologues. Les généralistes avec titre FMH exercent plus fréquemment cette fonction. Le temps consacré à ce genre d'activité est plus réduit que celui des médecins hospitaliers : plus de la moitié des médecins responsables d'institution (57 %) y consacrent moins de 10 heures par semaine, quelques-uns passent néanmoins plus de 40 heures dans ce cadre.

Un peu moins d'un quart des praticiens fonctionnent comme médecin scolaire : ce sont avant tout des généralistes (avec ou sans titre FMH) et des pédiatres qui exercent cette fonction. Le temps nécessaire à cette fonction est le plus souvent inférieur à 10 heures par semaine (88 % ), cependant 3 praticiens y consacrent entre 20 et 39 heures.

Quelques généralistes, internistes et chirurgiens ont une fonction de médecinconseil (12 %). La plupart d'entre eux (66 %) y passent moins de 10 heures hebdomadaires.

Neuf praticiens ( 4 % ) ont une activité de médecin du travail : ce sont des généralistes (avec ou sans titre FMH) et des internistes généraux. A l'exception de l'un d'entre eux, ils y consacrent moins de 10 heures par semaine.

Plus d'un tiers des médecins exercent d'autres activités encore: il s'agit le plus souvent d'enseignement (70 %), mais aussi d'activités dans les ligues ou associat10ns de samaritains ( 19 % ); quelques-uns sont actifs dans des associations professionnelles ou des corporations. Le temps consacré à ces diverses activités est toujours inférieur à 10 heures par semaine.

En résumé, les chirurgiens, les gynécologues et les internistes travaillent souvent en hôpital. Les pédiatres, les psychiatres et les généralistes ont une importante composante d'activités médicales dans des institutions. Les catégories des activités de médecin-scolaire, de médecin-conseil et de "autre activité médicale" jouent un rôle moins important et sont surtout remplies par les médecins de premier recours.

Par ailleurs, le temps d'activité uniquement consacré à l'exercice de la spécialité varie d'un médecin à l'autre: près des trois quarts des praticiens déclarent consacrer la grande majorité de leur temps (75-100 % ) à leur discipline, un sur 7 y consacre entre 50 et 75 %, un sur dix moins de 50 %.

4.4 'fypes d'approche du patient et collaborations avec des partenaires

Près de la moitié des praticiens font très régulièrement des visites à domicile (plusieurs fois par semaine), un cinquième se déplacent quelques fois par mois alors qu'un tiers ne voient pas de patients à domicile (ou seulement exceptionnellement). Les généralistes (avec ou sans titre FMH) et internistes généraux déclarent quasiment tous faire des visites à domicile et la majorité d'entre eux en font plusieurs par semaine. Les pédiatres et internistes avec sous-spécialité se rendent également


souvent chez leurs patients mais ceci plutôt à raison de quelques visites mensuelles. En revanche, les chirurgiens, gynécologues et psychiatres ne pratiquent qu'en cabinet.

La majorité des médecins assurent des services de garde (81 % ), le plus souvent dans un cadre institutionnel ( 46 % ). Ce sont presqu'uniquement des médecins de premier recours (généralistes, internistes, pédiatres) qui assument des gardes institutionnelles. Près de 20 % des praticiens assurent des services informels et 14 % ne le font que pour leurs propres patients. ·

30 % des praticiens utilisent une approche Balint : la moitié de ceux qui le font y recourent occasionnellement, l'autre moitié fréquemment. Ce sont surtout les généralistes, dans une mesure plus faible les internistes généraux, qui adoptent ce genre d'approche du patient.

· L'homéopathie est mise en pratique par un peu moins de 10 % des médecins, et cela plutôt occasionnellement. Ceux y ayant le plus recours sont les praticiens sans titre FMH, puis les internistes généraux, les pédiatres et les autres spécialistes. L'acupuncture est utilisée par 7 % des répondants; les généralistes y ont le plus recours. Les techniques de relaxation, sophrologie sont utilisées par un peu moins de un médecin sur 10. Le travail avec des groupes de patients n'est pratiqué que par 5 % des médecins.

· Les contacts des médecins avec les laboratoires d'analyses sont fréquents : 81 % déclarent y recourir au moins une fois par semaine. Ceci est le cas pour toutes les disciplines, sauf la psychiatrie où la collaboration avec les laboratoires est plus rare (pour certains une fois par mois, ou même moins souvent).

Les deux tiers des praticiens collaborent hebdomadairement avec les instituts de radiologie, un quart à un rythme mensuel. Les psychiatres n'utilisent pas ce genre de prestations.

La coopération entre confrères semble relativement importante : la moitié des praticiens demandent des conseils à des spécialistes au moins une fois par semaine. Les généralistes FMH font le plus appel aux avis d'autres médecins. Les recours aux compétences d'un médecin du travail sont en revanche limités : deux tiers des praticiens n'y ont même pas recours une fois par mois. Ce type de collaboration est toutefois objectivement limité par la faible accessibilité des médecins du travail selon le lieu de pratique du médecin.

Les collaborations avec des services de prise en charge des patients employant des infirmières, des assistants sociaux, des aides familiales, sont relativement peu fréquentes. Parmi ces professionnels, la coopération avec des infirmières est la plus courante. Ce sont presqu' exclusivement les omnipraticiens qui font appel aux services de ces différents partenaires.

La physiothérapie est fréquemment utilisée par les médecins : 54 % y ont recours au moins une fois par semaine, 28 % une fois par mois. Ce sont principalement les généralistes et internistes qui font appel aux physiothérapeutes.

Les compétences des diététiciennes sont peu sollicitées : pour plus de 80 % des participants, la collaboration est rare ou inexistante.

Les gynécologues ont assez fréquemment recours (60 % d'entre eux) à des programmes de prévention ou de relaxation à raison de une fois au moins par semaine; ceci vraisemblablement pour leurs patientes enceintes. Ce genre d'approche est également utilisé par quelques généralistes et internistes.


Une majorité de praticiens (90 % ) recourent au thermalisme à raison de quelques fois par an.

Ces estimations des médecins quant à différents aspects de leur pratique pourront être complétées par les données issues des consultations (voir chapitre 6) : en effet, elles permettront de mettre en évidence la part réelle des visites à domicile, des collaborat10ns avec d'autres partenaires dans l'activité régulière.

4.5 Temps de travail des médecins installés et volume de consultations

4.5.1 Volume d'activité chez l'ensemble des médecins

Le nombre de fiches relevées par chaque médecin (une consultation sur sept durant trois semaines) varie entre 1et106, la médiane étant de 39.

La médiane du nombre de consultations hebdomadaires (calculé à partir du nombre de fiches remplies) est de 91 dans l'ensemble des disciplines, le minimum est de 4 consultations, le maximum de près de 250. La moitié des praticiens en fournissent entre 57 et 120 par semaine (voir figure 10).

La durée médiane des consultation est de 15 minutes, la moitié sont comprises entre 10 et 20 minutes. La distribution s'étend de 1à135 minutes (voir figure 11).

Le temps hebdomadaire de consultation est une valeur obtenue par multiplication du nombre de consultations par semaine avec la durée moyenne de la consultation. Il s'agit en fait du nombre d'heures par semaine durant lesquelles le médecin se trouve en face de ses patients. La médiane de cette donnée se situe à 29 heures. Le temps minimum enregistré était de moins d'une heure et le temps maximum de 79h 30 (voir figure 12).

Beaucoup de médecins ont des activités médicales en dehors des consultations (médecin hospitalier, médecin scolaire, médecin du travail, voir point 4.3 de ce chapitre). Ces activités ont été réunies sous la désignation de "activité médicale non ambulatoire". Seuls 20 % des médecins participants n'ont pas d'activité médical~ en dehors de leur cabinet privé. Le nombre d'heures que les m.édecins disent consacrer à ces tâches est distribué entre 0 et plus de 37 heures, la médiane se situe à un peu moins de 3 heures par semaine. Les trois quarts des praticiens y consacrent moins de 7 heures par semaiI?-e (voi~ figure 13).

L'addition du nombre d'heures dé consultations et du temps consacré à des activités médicales en dehors des consultations donne une idée du temps total d'activité du médecin. La médiane de cette donnée est de 34 heures par semaine, la moitié des médecins se situent entre 27 et 40 heures; le minimum est de un peu plus d'une heure, le maximum de plus 82 heures (voir figure 14). Toutefois, cette estimation ne mesure pas le temps passé aux travaux administratifs, travaux de laboratoire, aux déplacements, lesquels font partie du temps global d'activité hebdomadaire.


Figure 10: Nombre de consultations par semaine (échantillon)

35 mis• ô med= 92.2

1 1 1

1 1 1 +

Qtl'n.,rolistu ov4'C titr4' fMH 43 mis= 0 mcd= l 1J.2

1

1 1 1

1 1 + + .

39 mi•= 0 med= 85.2

1 1 1

1

1 1 +

19 med:n 59.5

13 mit• 0

P'ddiotres: n~ 13 mis= 0 med:::t 110.8

+

gynoc:ol~ues-obslctrkiens n= 10 mis= 0 med= 67.5 .

+ ~ +

n• 13 mis• 0 med• 103.6

I~ +

n• 6 mlss::i 0 med= 31.5

+~

L'ensemble

3.5 28 52 77 101 126 150 175 199 224 248.5

nombre de consultations


Figure 11 : Durée des consultations (échantillon)

pratld•n• •ans •tl-- "' n• 1435 miu:.- 0 m•d• 15.0

f- Il 1 1

1 ++ + + 0 0 0 0

oenuoli•I .. a\' .c.lllt ~ n• 2089 mit• 0 m•d• 15.0

1

1

1 1 1

+ + + 0 0 0 0

lnl•rnlsl•• o•n n= 1327 mis= 0 med= 15.0

1 Il 1 0

1 1 + + 0

, .... : ......... Tl. n• 548 mit,,. 0 med= 20.0

1

1 + + + 0 0 0

ehirurQlctn1

rTl n• 302 misn 0 mied== 18.0

1 1 ++ + + 0 0

-~~ n• 6JJ mit• 0 med• 15.0

+ + + 0 0

gynocol:=:o-- n• 370 mi• .. 0 m•d- 15.0

+ 1 1 + + 0 0 0

°""'~ n• 559 mit• 0 m•d• 15.0

+ + + 0 0 0

ptychii\r•• 0 0 + -c::::!J- + n• r;/8 mit• 0

0 m•d• 50.0

L1•n•..-nbli1:

1 1 1

n• 7341 mi•• 0 med• 15.22

1 I+++++ + 0 0 0 0 0 0 Cll Œl 0 0 Cll

0.0 13 27 40 54 67 81 94 108 1 21 135.0 duree des consultations (minutes)


Figure 12: Temps de consultation par semaine (échantillon)

35 mit1:11 0 m•d= 28.3

1 1 1

1 1 1

9enerolisles ovee tare FMH n= 43 mis= 0 mcd= 32.4

1 1 1

1 1 1

+ +

lntorni .. tet 9oneroux 39 mis= 0 med= 25.1

1 . 1 1

1

1 1 +

lnt1rnlste1 ov11tc sou•-:s~clolilt n= 19 ml•= 0 med= 29.9

[ 1 l 1

ehinmJl•n• n• 13 mi•" 0 m•d• 18.9

1 I 1

ptdiolru n= IJ mis= 0 m•d= 28.4

I~ +

9ynoeol09ues-obslolrieions n= 10 mis= 0 med= 28.9

~I + ID

outre. 1p.elollatu 13 mi•• 0 med• 30.3

[ 1

psyc:hiotre1 na 6 ml11:11 0 med= 27.1

~

L'ensemble med=29.01

1 1 1

n= 191 mis= 0

1 1 + + +

0.0 7 15 23 31 39 47 55 63 71 79.5 temps de consultation (heures)


Figure 13 : Activité médicale non ambulatoire par semaine (échantillon)

n• 35 mi1a 0 med= 1.2

1 1 *+ + 0

QeMrolisles avec titre FMH n= 43 mis= 0 med= 1.4

1 + + ++ .+ 1

n• 39 mi•"' 0 mod=- 2.8

1- + +

lnl•rni:du av•c sous-s~cialil• n= 19 mis= 0 med= 1.4

{D + + 0 0

chiNr~i•n• l.J mi• ... 0 m•d• 7.0

pddiotres 13 mis.= 0 med= 4.2

~ 0

9)'noeofooue1-obslotriclona n= 10 mis= 0 med= 8.3

1 1 ~

oulru 1pecloll1l1u n• 13 mi•• 0 m•d• 0.7

[[] + 0 0

psychlolret 6 misa 0 med= 0,9

c::i==J---. +

L'ensemble n= 1 91 mis= 0 med= 2.6

~ 1

1

1 + + + +++ 0 0 0

0.0 3 7 1 1 14 18 22 26 29 33 37.2

octivite non ambulatoire (heures)


Figure 14 : Activité médicale totale par semaine (échantillon)

mil,,. ô

1 1 1

1 1 1

n• mis:a 0 med= 35.'4

1

1 1 1

1 1 +

in\cirnishi• oen11roux n• J9 mcd= 30.5

1 1 1

1

1 1 +

lnternistu ov•e: 1ous-spcclolll1t na 19 mis= 0 med= J2.7

1 1 I

chiruroi•n• n• IJ mi•• 0 m•d• 36.2

~ 11

~diolres IJ mis= 0 med= J~.9

1 1

0

9yoocol09ues-obstetrkicns na 10 mis= 0 med= 37.0

1 I I~ outre• 1p..:ioll1l•• n• IJ mi•• 0 med• J0.7

+ l 1

p1yc:hiotre1 na 6 ml:u= 0 med::1 27.1

~ +

L'ensemble

1

1 91 mis= 0 med=33.41

1

1n= + + 1 1 1 I+ + 0 +

1.2 9 17 25 33 41 49 57 66 74 82.3

activite totale (heures)


4.5.2 Volume de travail en fonction de la discipline

La revue de la littérature a montré que la spécialité exercée est un facteur essentiel déterminant le nombre et la durée des consultations et l'activité médicale du praticien en dehors de son cabinet.

Il est nécessaire de rappeler que les effectifs des échantillons de certaines spécialités sont petits (par exemple psychiatrie : 6 médecins, gynécologie-obstétrique : 10 médecins) et que les résultats obtenus méritent une interprétation prudente dans ces cas.

Les généralistes avec titre FMH pratiquent, avec une médiane située à plus de 113 consultations par semaine, le :plus grand nombre hebdomadaire. Les psychiatres en font le moins avec 32 par semame (médiane). Les pédiatres et les médecins de la catégorie "autres spécialités" fournissent un nombre important de consultations chaque semaine (médiane au-dessus de 100). Les praticiens sans titre FMH, les gynécologues, les mternistes et les chirurgiens forment un groupe avec des nombres moyens de consultations qui se situe entre les disciplines citées plus haut (voir figure 10).

Plusieurs disciplines ont une médiane de durée de consultations de 15 minutes : les généralistes (avec ou sans titre FMH), les internistes généraux, les gynécologues, les pédiatres et les autres spécialistes. Cette valeur est plus élevée en chirurgie (18 minutes), en médecine interne avec sous-spécialité (20 minutes) et surtout chez les psychiatres (50 minutes) (voir figure 11). Une durée de consultation de 15 minutes apparaît donc comme relativement standard dans une majorité de disciplines.

Les chirurgiens ont le nombre d'heures de consultations par semaine le plus petit avec moins de 19 heures (médiane), ce qui peut être lié au fait qu'ils fournissent assez peu de prestations en cabinet. Les médianes des temps de consultations des autres disciplines se situent entre 25 et 32 heures par semaine (voir figure 12).

La distribution du nombre d'heures consacrées à des activités non ambulatoires est la J?lus large chez les chirurgiens (entre moins de 1 heure à plus de 37 heures). Néanmoms, la médiane la plus élevée se situe chez les gynécologues (plus de 8 heures). Les médecins des autres disciplines y consacrent moins de 5 heures par semaine (voir figure 13). L'importante activité non ambulatoire des chirurgiens explique le temps relativement restreint de consultation observé chez eux.

Le temps total d'activité médicale varie fortement d'un médecin à l'autre (minimum 1 heure, maximum 82 heures). Néanmoins, malgré les différentes formes d'organisation du travail, caractérisées par des nombres moyens de consultations et des durées moyennes des consultations significativement différents, la médiane de l'activité médicale totale par semaine est relativement comparable entre les différentes spécialités médicales (voir figure 14).

4.5.3 Volume en fonction de la région, de l'âge et du sexe du médecin

Les nombres de consultations, les durées des consultations et les temps d'activité médicale totale par semaine sont présentés ici en tenant compte de l'influence des régions où les médecins pratiquent, de leur sexe et de leur âge. La présente étude apporte de nouvelles connaissances sur le volume de travail des médecins femmes en Suisse, puisqu'aucune des études existantes (Etude sur la pratique médicale ambulatoire de Berne, 1981, Index suisse des diagnostics IMS) n'a retenu dans ses considérations le sexe des médecins praticiens.


Sous réserve des effectifs souvent très petits et, pour un certain nombre de conditions même inexistants, des interprétations sont données uniquement s'il y a un consensus apparent entre les différentes données.

Les praticiens installés dans la zone sanitaire de Lausanne fournissent le moins de consultations par semaine (médiane: 83 consultations). Les médecins pratiquant dans les ré~ions rurales fournissent le plus de prestations (campagne vaudoise: 106 consultat10ns, campagne fribourgeoise: 125 consultations). Une niême image peut être retrouvée chez les généralistes (avec ou sans titre FMH) et les internistes (voir figures 15, 16, 17). En ce qui concerne les durées de consultations, les résultats montrent des médianes plus basses dans les deux régions fribourgeoises (Fribourg ville : 12 minutes, reste du canton : 13 minutes) que dans le canton de Vaud (15 minutes).

Le nombre de consultations hebdomadaires est plus faible chez les femmes médecins (médiane:. 71 consultations) que chez les hommes (92 consultations). Les durées de consultation sont peu influencées par le sexe du médecin, si ce n'est que les femmes ont tendance à faire un ,peu plus de longues consultations (3e quartile à 30 minutes, chez les hommes médecms il est situé à 20 minutes). Elles travaillent moins d'heures par semaine que leurs confrères : leur temps total d'activité médicale est de 28 heures (médiane) contre 35 heures chez leurs confrères. Cette différence est due -comme dans le cas du nombre de consultations par semaine - à la forte proportion

des femmes qui ont une· activité professionnelle à temps partiel.

Les variations du nombre de consultations liées à l'âge du médecin sont relativement faibles, sauf pour les médecins les plus âgés (plus de 70 ans) qui ont tous abaissé de façon importante leur nombre de consultations (médiane 36 consultations par semaine). Il s'agit dans ce cas de cinq médecins qui déclarent tous travailler à temps partiel. Ils ont donc tous un temps d'activité total par semaine inférieur.


Figure 15 : Nombre de consultations par semaine selon la région chez les praticiens sans titre FMH (échantillon)

Lausanne n= 8 mis= 0 med=89.8

Vevey Morges Nyon n= 9 mis=· 0 med=87.5

+

Reste Vaud n= 10 mis= 0 med=107.3

r---r--11 1

+

Sarine n= 5 mis= 0 med=82.8

+

Reste Fribourg n= 3 mis= 0 med=124.8

1 1 1 1

38.5 55 71 88 104 1 21 137 154 171 187 204.2



Figure 16 : Nombre de consultations par semaine selon la région chez les généralistes avec titre FMH (échantillon)

Lausanne n= 15 mis= 0 med=l Op.2

1 1 1 -i 1 1

Vevey Morges Nyon n= 9 mis= 0 med=l 13.2

1

1 1

1

1 ~ .

Reste Vaud n= 8 mis= 0 med=l 20.2

+ {]}1 +

Sarine n= 2 mis= 0 med=l17.8

1 1

Reste Fribourg n= 9 mis= 0 med=l 24.8

1 1

1 1

1] 1

33.8 55 76 97 1 18 140 161 182 203 224 246.2 nombre de consultations


Figure 17 : Nombre de consultations par semaine selon la région chez les internistes (échantillon)

Lausanne n= 18 mis= 0 med=63.0

1

1

1 1 1

Vevey Morges Nyon n= 8 mis= 0 med=81.7.

Reste Vaud n= mis= 0 med=88.7

Sarine n= mis= 0 med=96.8

Reste Fribourg n= 2 mis= 0 med=135.3

3.5 24 45 66 87 108 129 150 1 71 192 213.5



4.5.4 Médecins ayant une activité professionnelle réduite

Le nombre d'heures de travail par semaine varie d'un médecin à l'autre. De ce fait, la notion de travail à plein temps ne peut pas être associée à un nombre fixe d'heures par semaine.

Il a été demandé aux médecins d'indiquer s'ils jugeaient eux-mêmes que• leur activité professionnelle était réduite, et si cela était le cas à raison de quelle proportion.

34 (18 % ) des 191 médecins étudiés déclarent avoir une activité médicale réduite. Pour quatre d'entre eux, il s'agit d'une réduction importante (moins de 50 %), 16 médecins travaillent à mi-temps et 14 médecins ont légèrement réduit leur activité. Seul un tiers de ces médecins a pour projet de cesser de pratiquer dans un avenir déjà fixé.

· Ce sont plus particulièrement les femmes (54 % d'entre elles contre 12 % des hommes médecins) et les praticiens âgés (37 % dès 60 ans) qui ont un taux d'activité réduit. Parmi ces derniers, cela concerne les cinq médecins de la tranche d'âge de 70-79 ans et 21 % des médecins de 60-69 ans.

Les raisons invoquées sont par ordre décroissant : âge avancé ou une maladie 34 % raisons familiales 31 % convenance personnelle 19 % pléthore médicale ou installation en cabinet récente 16 %

Pour la majorité des femmes (70 % ) le motif d'activité réduite est la famille. Alors que pour les hommes, il s'agit le plus souvent d'une question d'âge ou de maladie (56 %).

Le taux de médecins travaillant à temps partiel varie d'une discipline à l'autre entre 0 % et 50 % . En psychiatrie et dans les "spécialités autres" le taux de médecins ayant une activité professionnelle réduite est de l'ordre de 3 sur 6, respectivement de 6 sur 13. Tous les chirurgiens du groupe étudié travaillent à plein temps. 10 à 20 % des médecins des autres disciplines considèrent avoir une activité réduite.

L'activité médicale des praticiens déclarant travailler à temps partiel se distingue de celle des autres praticiens : chez les médecins travaillant à plein temps, la médiane du temps total d'activité :par semaine est située à 36 heures, alors que chez ceux ayant un taux d'activité rédmt elle est de 21 heures.

4.6 Comparaison des médecins de la cohorte et de l'échantillon

L'intérêt d'une comparaison du groupe échantillon et du groupe cohorte est de déterminer si les médecms qui ont participé volontairement à l'enquête de 1981 se distinguent - dans leur volume de travail - d'un groupe de médecins tirés au sort. En effet, Mühlemann a pu montrer des différences entre participants et non-participants à l'enquête sur la pratique médicale ambulatoire, menée par Abelin à Berne. Ainsi les médecins ayant un volume de consultations relativement élevé étaient sousreprésentés dans cette enquête (111).


Les médecins de la cohorte sont plus âgés que ceux de l'échantillon (voir tableau 20). Ceci provient du fait que la cohorte a "vieilli" depuis l'enquête de 1981 et de ce fait une partie des médecins ont passé dans des classes d'âge supérieures. La classe d'âge de 30-39 ans ne compte plus que 5 médecins dans le groupe cohorte, tandis qu'elle compte 55 médecins dans le groupe échantillon.

Tableau 20 : Répartition par classes d'âge des médecins de l'échantillon et de la cohorte

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 n ans ans ans ans ans % ligne

échantillon 55 59 27 13 4 34.8% 37.3% 17.1% 8.2% 2.5%

cohorte 5 78 38 30 3 3.2% 50.6% 24.7% 19.5% 1.9%

Une comparaison de la composition des deux groupes montre que les généralistes sont plus représentés dans l'échantillon, tandis que le taux de médecins spécialistes est en général plus élevé dans la cohorte.

Les femmes sont deux fois moins nombreuses parmi les médecins ayant déjà participé en 1981 (8.4 % contre 14 % parmi l'échantillon).

La médiane du délai d'installation est identique entre les deux collectifs pour toutes les disciplines, mis à part les internistes avec sous-spécialité, les gynécologues, les chirurgiens et les autres spécialistes pour lesquels cette durée est plus élevée dans le groupe cohorte. La tendance serait donc à une diminution du délai entre le diplôme et l'ouverture d'un cabinet pour les générations plus jeunes de médecins spécialisés.

Les r.raticiens de la cohorte travaillent un peu moins en cabinet solo que ceux de l'échantillon (cohorte : les deux tiers, échantillon : les trois-quarts), les premiers sont un peu plus souvent en cabinet de groupe ou basé dans un hôpital.

4.6.1 Comparaison du volume d'activité

La médiane du nombre de consultations hebdomadaires est plus élevée chez les médecins de la cohorte dans chacune des disciplines, mis à part les gynécologues chez lesquels cette valeur est équivalente (voir figures 10 et 18).

Globalement, les durées moyennes de consultation sont pareilles dans les deux groupes (voir figures 11et19).

Le temps de consultation par semaine est plus élevé dans la cohorte pour la pratique sans titre FMH, la médecine interne, la chirurgie et la pédiatrie. Pour les autres spécialités, la médiane est plus élevée dans l'échantillon (voir figures 12 et 20).


Mise à part la chirurgie, dans chacune des disciplines de la cohorte, les praticiens consacrent plus de temps à des activités médicales en dehors de leurs consultations. Chez les chirurgiens, la distribution très large de cette valeur telle qu'elle apparaît dans l'échantillon ne se retrouve pas dans la cohorte.

Le temps total d'activité médicale par semaine est plus long pour les médecins de la cohorte que pour les médecins du groupe échantillon, sauf pour les chirurgiens (voir figures 14 et 21). ·

La comparaison de la cohorte et de l'échantillon montre qu'il y a des différences entre ces deux groupes. Contrairement à ce que l'on attendait, le nombre de consultations est plus élevé chez les médecins du groupe cohorte que chez les médecins du groupe échantillon et les premiers travaillent plus d'heures par semaine. Les médecins ayant un volume de travail relativement important ne sont donc pas sous-représentés dans la cohorte, contrairement à ce qui a été relevé suite à·l'étude de Abelin (111). Le volume d'activité plus élevé chez les praticiens de. la cohorte peut être lié à la structure d'âge de ce premier collectif qui ne comporte que très peu de médecins de la tranche d'âge de 30-39 ans.


Figure 18: Nombre de consultations par semaine (cohorte)

rw-otlcl•n• 1001 lllr• FMH 17 mis= 0 med1:1 99.2

1

1

1

1

1

+

9•n•(afitlu av•c tilr• FMH n• 32 mis• 0 m•d• 122.5

1

1 1 1

1 1

n• JO mi•- O

1

1 1 1

1 1 .

inlernislet ovcic soua-spaciolile n= 16 mi•= 0 med= 70.0

Il 1 1

c:hlruroi•ns 14 mis= 0 med= 56.0

1 1

I+

pediolru 15 mis= 0 m<l!d= 122.5

1 ~ oyneeolooue•-obstotriden• n= mi•= 0 med= 67.5

>-] 1 1

outr•• 5p~lolial•• n• 15 mi•• 0 m•d• 106.2

1 I 1

+

psrehiolru n= 10 mis= 0 med== 26.0

~ 0

8.2 32 56 80 104 128 152 176 200 224 248.5 nombre de consultations

Figure 19 Durée des consultations (cohorte)

•·":rn~I i;1•n•roll•t•• H

lnt.rn l•tel O\l•C l - ...

1 11 1

'"'"·~

P4diatr••

Il

Qynec~ 1 1

outru 1p.-clo

psychiolr•• + +

+ + + 0 0

+t!++ +. -!<>

+ + + -J3!l 0

1 1 + +

+ + 0 0 0

+ + 0 00

+ +

++* + +Gl 0

0.0 1 6 33 49 66

0 0 0

n•

0 0

+ 0

n•

0

n•

n•

+

82


734 ml•• 0 m•d= 15.0

0

1623 mi•• 0 mwd• 15.0

1151 mis~ 0 med= 15.0

0 0

553 ml•- 0 20.0

407 mi•• 0 med• 15.0

0 0 0

691 mJ1 .. 0 m•d• 15.0

152 mics:r 0 miod• 15.0 0

7~2 mlo• 0 medn 15.0

0 0 0

IH 0

99 11 5 132 148 165.0 duree des consultations (minutes)

Pratique Médicale i\mhulaloire (29.04.1989) - 83 -

Figure 20 : Temps de consultation par semaine (cohorte)

n= 17 mis:r 0 med= 32.1

1 1

Il n• 32 mi•• 0 med- 31.9

1

1 1

1

1 1

' .•

JO mi•• o

1 1 1

1 1 1

+

inlernlistu ovoc sou•-ispec:iolila na 16 mis= 0 mad= 30.1

1

11

chirur9lens 14 mis= 0 me: de= 19.5

+

p.diolr•s n= 15 mis= 0 med= 34.6

1 1

c;1Ynacolo9ues-obstelrieion1S n= 4 mis= 0 med= 21.J

oulr•• t.pee:loll•l•• n• 15 ml•• 0 med• 26.7

1

1 1

psychlolr•1 n= 10 mit= 0 rn•d= 23.B

+ + 1 ~ 0

4.7 1 1 18 25 32 39 47 54 61 68 75.2

temps de consultation (heures)


Figure 21: Activité médicale totale par semaine (cohorte)

n• 17 mis= 0 med= 33.0

1 1 1

0

n• J2 mis .. 0 med• JG.8

1

1 1

1 1 1

JO mit• 0

1 1 1

1

1

lnlernistas ovoc 50Ut-speciolila na 18 mis= 0 med= J6.B

1 1 I

chlruroi•ns na 14 mis= 0 m•d= 27.1

+

pediolr•s 15 mis1:1 0 med= 47.2

1 1

ovnocol09uu-obs\alriclens n= 4 mis= 0 med:=: 40.1

aull"1U •p.clollat•• n• 15 mi•• 0 m•d• 41.5

1 1

psyc:hiotru nm 10 mita 0 m•d= J2.2

~ +

4.7 1 1 18 25 32 39 47 54 61 68 75.2 activite totale (heures)


4.7 Evolution des volumes de consultations entre 1981et1987

4.7.1 Augmentation du nombre de praticiens

L'augmentation du nombre de médecins est un facteur d'influence majeur sur le volume d'activité des praticiens. Une hypothèse fréquemment relevée dans la littérature postule que les médecins tâcheront, pour assurer leur survie économique de compenser le nombre plus petit de patients, d'élargir les prestations par patient, de reconvoquer des patients plus souvent et d'avoir des consultations plus longues.

Le nombre de praticiens, de même que leur densité, montrent une forte augmentation de 1980 à 1986. Les données de la statistique des membres de la Fédération des médecins suisses (FMH) (10,97) illustrent l'augmentation du nombre des médecins praticiens. Ce choix permet de disposer de chiffres provenant de la même source pour les cantons de Vaud et de Fribourg ainsi q_ue pour les années 1980 et 1986. De plus, c'est la seule source qui utilise des définit10ns identiques pour les deux cantons. Les données de démographie médicale à disposition ne sont pas assez détaillées pour estimer l'évolution du nombre de médecins praticien~ entre 1980 et 1987 selon les différentes régions d'installation ou le sexe des médecins.

Le canton de Fribourg a eu une croissance plus importante du nombre de médecins praticiens que le canton de Vaud, mais la densité en médecins praticiens reste plus forte dans le canton de Vaud (voir tableau 21). L'écart entre les deux cantons a cependant diminué.

4.7.2 Approche théorique de l'évolution du nombre de consultations de 1981à1987

Les conséquences possibles du nombre croissant de médecins dans le canton de Vaud ont été évaluées (98). En fonction de différents modèles d'estimation, il est estimé qu'une augmentation du nombre de médecins de 1 % engendre une augmentation des consultations par habitant et année de 0.13 à 0.53 %.

Sur la base des résultats de l'enquête de 1981, des données de la démographie médicale et de la population résidante des deux cantons, cette hypothèse a été appliquée et des intervalles dans lesquels pourraient se situer les nombres de consultations par semaine et médecin en 1987 ont été calculés.

Ces estimations indiquent une augmentation du nombre de consultations par habitant de l'ordre de 3-12 % pour le canton de Vaud et de 5-21 % pour le canton de Fribourg. D'après ces prévisions, en 1987, une baisse du nombre de consultations par semaine et médecin par rapport à 1981 est donc à attendre. Les nombres de consultations par semaine et médecin obtenus dans le groupe échantillon se situent dans les intervalles calculés.


Tableau 21 : Evolution de la densité médicale de 1980 à 1986

1980 1986 Var. en%

Canton de Vaud :

Nombre d'habitants 526200 547953 + 4.1% Nombre de médecins praticiens .

Nombre d'habitants 806 993 +23.2%

par méd.praticien 653 552 -15.5%

Canton de Fribourg :

Nombre d'habitants 183000 192778 + 5.3% Nombre de médecins praticiens 165 231 +40.0%

Nombre d'habitants par méd.praticien 1109 834 -24.8%

VD et FR ensemble :

Nombre d'habitants 709200 740731 + 4.5% Nombre de médecins praticiens 971 1224 +26.1%

Nombre d'habitants par méd.praticien 730 605 -17.1%

4.7.3 Evolution du volume de travail de la cohorte

En concordance avec les prévisions faites, le nombre de consultations par semaine et médecin a diminué dans le groupe cohorte entre 1981 et 1987 dans certaines disciplines : médecine générale avec et sans titre FMH, médecine interne, chirurgie, gynécolo~ie. La médiane est stable pour les autres spécialistes; elle est plus élevée pour les pédiatres (voir figures 18 et 22)

Retenons cependant que l'apparition d'une épidémie de grippe pendant la période de relevé des données de l'enquête de 1981 avait pu modifier le profil d'activité usuel des médecins participants, et plus particulièrement des médecins généralistes.

L'âge du médecin est un facteur important dans la comparaison des données entre les deux études : la cohorte de 1987 est un collectif plus âgé que le collectif de 1981. On ne sait donc pas précisément si le changement observé est dû au temps (évolution du contexte médical entre les deux périodes) ou au vieillissement des praticiens. Pour tenir compte de ce fait, deux groupes d'âge (médecins de moins de 50 ans, médecins de plus de 50 ans) ont été constitués pour les grandes disciplines où les effectifs sont assez importants pour permettre une comparaison entre sous-groupes. En médecine générale, le nombre de consultations diminue entre 1981 et 1987 clairement dans les deux groupes d'âge (voir figure 23). Cette comparaison de deux groupes d'âge met en évidence le nombre plus faible de consultations chez les


médecins jeunes. En médecine interne et en chirurgie, les médianes restent relativement stables (voir figures 24 et 25). L'âge du praticien ne semble donc pas déterminant et les effets observés seraient plutôt dus au contexte. Cette comparaison de deux groupes d'âge met en évidence le nombre plus faible de consultations chez les médecins Jeunes.

Le temps de consultation par semaine a diminué en médecine générale, médecine interne, gynécologie et psychiatrie; dans les autres spécialités il a augmenté (voir figures 20 et 26).

Des changements se sont aussi développés dans l'occupation des praticiens du groupe cohorte par des activités médicales en dehors des consultations. La valeur moyenne de 12h40 min par semaine s'est presque réduite de moitié. Les spécialités suivantes ont vu à cet égard des réductions particulièrement importantes : la chirurgie, la gynécologie, la pédiatrie et les disciplines de la catégorie autres. Les généralistes ont réduit les activités. médicales en dehors des consultations dans une moindre mesure. Nous n'avons pas trouvé de raison plausible à la diminution des activités médicales diverses par les médecins du groupe cohorte. Il est probable que, vu. les petits effectifs, quelques cas particuliers ont pu avoir une forte influence.

L'activité médicale totale par semaine a diminué entre 1981 et 1987 chez les, généralistes, internistes, chirurgiens et psychiatres. Chez les autres, cette durée a augmenté (voir figures 21 et 27).

La comparaison des données de 1981 à celles de 1987 montre des tendances diverses selon les disciplines: pour certains, le volume d'activité a diminué pour d'autres il s'est accru. Néanmoins, les temps de consultations hebdomadaires observés en 1987 restent proches des valeurs trouvées en 1978 par Abelin (3). L'étude PMA ne peut pas répondre de façon définitive aux hypothèses émises sur les conséquences de l'augmentation du nombre de médecins praticiens, mais elle donne une image des ajustements du volume d'activité opérés entre 1981 et 1987 dans les cantons de Vaud et Fribourg. On a pu montrer que l'augmentation du nombre de médecins a une influence sur leur volume d'activité. Or, cette augmentation est loin d'être terminée.


Figure 22: Nombre de consultations par semaine (cohorte 1981)

protlcl•n• son• tllr• FMU n• 25 mis= 0 med= 106,0

l 1

1 1

Q•Mroll1lu ov•c litre FMH n• J9 mis• 0 med• IJ4.0

1

1 1 1

1 1 + +

n• 60

1

1 1 1

1 1

ehirurgl•n• n• H mi•• 0 m•d• 58.5

~I 1 1

+

P9dÎolru 17 ml•• 0 m•d• 99,0

Il +

gyn•coloigues-obsletridens n= 6 mis= 0 med= 116.5

~ oulru ispoeiolis\t:11s n= 21 mi.s= 0 med= 106.0

+ + 1

1 1 1

+ 0

P't)'Chiotnu Il mh""' 0 rn•d• 29.0

~ 0

8.0 45 82 119 156 193 230 267 304 341 379.0 nombre de consultations


Figure 23 : Nombre de consultations par semaine chez les généralistes (avec ou sans titre FMH) dans deux groupes d'âge (cohorte 1981et1987)

moins de 50 ans en 1981 n= 36 mis= 0 med=l 25.0 l

1

1 1

1 1 1

+

moins de 50 ans en 1987 n= 29 mis= 0 med=l 10.8

1 1 1

1

1 1 +

50 ans et plus en 1981 n= 28 mis= 0 med=l 39.0

1

1 1 1

1 1 +

50 ans et plus en 1987 n= 20 mis= 0 rned=l 05.00

1 1 1

38.5 72 106 140 174 208 242 276 310 .344 379.0

nb de consultations par semaine


Figure 24 : Nombre de consultations par semaine chez les internistes dans deux groupes d'âge (cohorte 1981et1987)

moins de 50 ans en 1981 n= 34 mis= 0 med=88.0

1

1 1

1

1 1

moins de 50 ans en 1987 n= 21 mis= 0 med=89.8

. 1

1 1 1

1 1

50 ans et plus en 1981 n= 26 mis= 0 med=69.0

1 1

1 1

1 1 1


1

1 1 1

1 1

10.5 30 49 69 89 108 128 148 167 187 207.0 nb de consultations par semaine


Figure 25 : Nombre de consultations par semaine chez les chirurgiens dans deux groupes d'âge (cohorte 1981et1987)

moins de 50 ans en 1981 n= 14 mis= 0

I~ ++

moins de 50 ans en 1987 n= 8 mis= 0 med=52.5 '

H- IH +

50 or.is et plus en 1981 n= 10 mis= 0 med=74.5

1 1 1 1 1 1


12.8 32 52 72 92 1 1 1 131 151 171 191 211.0

nb de consultations par semaine

l'rnlique Médicale t\mbulaloire (29.04. l989) - 92 -

Figure 26 : Temps de consultation par semaine (cohorte 1981)

Pfotlei•n• aona tilr• fMH n= 25 misa: 0 med= JJ.O

~ 1

1 1 I 1

9•Mroli:1tu ov•c tllr• fMH n• J9 mi•• 0 m•d• J5.0

1 1 1 1

1 +

"

inl•rni•t .. o•n•roux n• 60 mi•- 0 med• JO.O

1

1 1

1

1 1 +

chinirQÎ•n• n• H mi•• 0 med• 15.5

f-- 1 1 r-1 + ++

~diotru n• 17 mi•• 0 med• 25.0

1 1 I

1

1

1

1

9yn•colo9u•:1-obst•ll"lcl•n1 n= 6 mis= 0 med= 27.0

~ oulrn spocioliotn n= 21 mis= 0 med= 27.0

1

1 1

1

1

1

p-tychiolr.• n• Il mi•- 0 m•d• 25.0

1 l1

1 1 1 +

5.0 12 20 28 35 43 51 58 66 74 82.0 temps de consultation (heures)


Figure 27: Activité médicale totale par semaine (cohorte 1981)

ptotlclenc 1on1 litre rMH n• 25 mita 0 m4d= J6.0

1 1 1

çen<troli•t .. ov•c tltr• n.m n• 39 mi•• 0 m•d• ~J.O

1

1 1 1

1 1

+

int•rniet .. g•n•roux 60 mis• 0

. 1 1

1 1 1 1 +

chiru~i•n• mi•- 0 med• JB.5

p.dio\rH n• 17 mis• 0 med• ~o.o

l 1 1

+ +

gynecolo9u•s-obsl•tridon1 6 mis= 0 med= J7.5

1 1 f-.-< +

oulres spoeiolisl•s n= 21 mh1= 0 med= J7.0

1

1

1

+

p•ychiolrH n• Il mis• 0 mad .. J7.0

1 1 .0 20 29 38 47 57 66 75 84 93 103.0

octivite totale (heures)


5. SERVICES AMBULATOIRES DES HOPITAUX

Dans ce chapitre, l'unité d'analyse est le service ambulatoire. Les observations récoltées comprennent l'ensemble des consultations externes des hôpitaux vaudois et fribourgeois. Les situations étudiées sont de ce fait hétérogènes puisqu'aussi bien les services ambulatoires des hôpitaux régionaux que les services universitaires ou les policliniques des hôpitaux spécialisés de Lausanne ont participé au relevé. Une généralisation des observations n'est par conséquent pas possible. Néanmoins cette partie de l'étude permet de mettre en évidence la diversité des consultations ambulatoires en hôpital et de les comparer - en termes de volume et de caractéristiques des prestations fournies - à la pratique privée.

5.1. Fonctionnement des services

Les services universitaires assurent généralement une fonction de policlinique. En plus, certains ont un service d'urgence et/ ou de consultations.

Les hôpitaux spécialisés de Lausanne (hôpital de l'enfance, hôpital ophtalmique, hôpital orthopédique) ont tous une policlinique.

Tous les hôpitaux régionaux et de zone du canton de Vaud assurent un service d'urgence ouvert 24 heures sur 24 et 7 jours par semaine. Quelques-uns ont en plus une fonction de policlinique/consultation.

Le nombre de médecins travaillant dans ces services ambulatoires est très variable d'un service à l'autre. Certains y sont occupés à plein temps, d'autres à temps partiel (à côté de leur travail auprès des patients hospitalisés). Le personnel médical comprend des médecins-chefs, des chefs de clinique, des médecins assistants et des stagiaires.

5.2. Volume et durée des consultations

Le nombre de consultations par semaine est très variable d'un service à l'autre. La distribution s'étend de 2 consultations hebdomadaires à plus de 480; la médiane de l'ensemble des observations est de 104 consultations (voir figure 28).

La durée de consultations est de 17 minutes (médiane) dans l'ensemble des services (voir figure 29). Le temps d'attente moyen (l'écart entre l'heure d'arrivée et


l'heure de départ, auquel on soustrait la durée de la consultation) est de 20 minutes (voir figure 30).

Un regroupement des services en fonction de leurs particularités respectives met en évidence des types de prestations différents. Dans les services de médecine de premier recours, le nombre de consultations hebdomadaires est le plus élevé; suivent assez loin les services d'urgences et ceux de consultations spécialisées :

services de premier recours services spécialisés services d'urgences

296 consultations/ semaine 81 consultations/semaine 96 consultations/semaine

Les hôpitaux spécialisés situés dans la ville de Lausanne fournissent un très grand nombre de prestations ambulatoires chaque semaine : la médiane est de 385 consultations. Les services universitaires réalisent en moyenne 102 actes par semaine (médiane).

La durée des consultations est la plus élevée dans les services de médecine de premier recours et de consultations spécialisées (18 minutes) alors qu'elle est de 15 minutes dans les services d'urgences. Le temps d'attente est également le plus élevé dans les deux premiers types de services (25 minutes), il n'est que de 15 minutes dans les services d'urgences.

Trois fonctions des consultations externes des hôpitaux ont été mises en évidence par des auteurs américains (23) :

traiter les cas de traumatologie

offrir un substitut des médecins privés lorsque ceux-ci ne sont pas disponibles (heures d'ouverture notamment)

servir de "médecins de famille" aux pauvres des villes

Il est relevé que le recours aux services ambulatoires des hôpitaux a augmenté au cours des dernières années aux Etats-Unis; les deux dernières fonctions se sont plus particulièrement développées.

Les données de l'étude PMA permettent de s'intéresser plus précisément à une des fonctions précitées : les consultations externes sont-elles un substitut de la médecine privée lorsque celle-ci est difficilement accessible ?

Pour cela, on peut distinguer deux types de consultations : celles fournies durant les heures ouvrables (8 - 18 heures) et celles demandées durant la nuit (18 - 8 heures). Sur l'ensemble des services, 90 % des consultations ont lieu durant la journée. Cette proportion élevée montre que les recours en dehors des heures ouvrables sont quantitativement peu importants. Par ailleurs, les rares consultations faites durant la nuit sont tout particulièrement urgentes : 72 % selon le patient (de jour, seules 22 % des demandes sont considérées comme urgentes).

Les consultations fournies durant la journée ont une durée de 15 minutes alors que celles données la nuit sont plus longues (20 minutes), ce qui peut être dû à des problèmes plus sévères puisque la part d'urgence est grande.

Les patients consultant la nuit attendent moins (15 minutes) que ceux venant durant les heures ouvrables (20 minutes).

La proportion de consultations fournies en dehors des heures d'ouverture des cabinets est - logiquement - la plus élevée dans les services d'urgences (18 % ). Les


consultations de nuit sont rares dans des services de médecine de premier recours (6 %) et dans ceux de consultations spécialisées (3 %).


Figure 28 : Nombre de consultations par semaine (services ambulatoires)

medecine 1er recours n= 6 mis= 0 med=295.8

consultations specialisees n= 9 mis= 0 med=80.5

services d'urgence 1 7 mis= 0 med=95.5

1

1 1 1

1 1

ensemble des services n= 32 mis= 0 med~03.68

1 1

1

1

1 1 1

2.5 50 97 145 193 240 288 336 384 431 479.5

nombre de consultatior


Figure 29 : Durée des consultations (services ambulatoires)

medecine 1er recours n= 3119 mis=170 med=17.6

00 0 0

consultations specialisees n= 3452 mis=432 med=18.3

+++++0 0 00 00 0 0

services d'urgence n= 3848 mis=263 med=14.9

++1+0000@0 0000 8'.lO 0 00 0 0 0 00 0 0

ensemble des services n= 9554 mis=865 med=16.86

00 0 0 00 0 0 0 0 0 0

0.0 31 62 93 124 155 186 217 248 279 310.0

duree des consultations (minutes)


Figure 30 : Durée d'attente (services ambulatoires)

medecine 1er recours n= 3119 mis=275 med=25 .. 8

ID


ID ID IDID


ID

ensemble des services n= 9186 mis=4 233 med=20.04

ID IDID

0.0 84 168 252 336 420 504 588 672 756 840.0

delai d'attente (en minutes)

Pratique Médicale Ambulatoire (29.04.1989) - 1 OO -

6. CONSULTATIONS AMBULATOIRES

Ce chapitre considère la consultation comme unité d'analyse. Les consultations de l'échantillon, des services ambulatoires des hôpitaux, 'et de la cohorte pour la comparaison 81-87, sont prises en considération.

6.1. Population consultante

Dans le cadre d'une étude du système de soins, il apparaît important de chercher à caractériser les bénéficiaires. Quels profils de patients est-il possible d'établir en fonction des différents types de prestations ambulatoires (médecins installés versus services des hôpitaux, médecine de premier recours versus médecine spécialisée) ? Les données de l'étude PMA vont être présentées en fonction des trois hypothèses évoquées dans la revue de littérature, à savoir que les recours aux services de soins sont déterminés par des facteurs biologiques (âge et sexe), par la structure du système de santé (densité médicale notamment) et par les disponibilités des praticiens.

6.1.1 Besoins exprimés par les patients

La demande en consultations ambulatoires exprimée par la population est notamment liée à des facteurs d'âge et de sexe: les besoins en termes de santé sont différents en fonction des diverses étapes de la vie et la demande des femmes est différente de celle des hommes. Les profils de patients fournissent donc une image des besoins spécifiques de différentes catégories de la population.

Consultations chez les médecins installés en cabinet (échantillon)

Pour l'ensemble des praticiens privés, l'âge médian des patients est de 40 ans (voir figure 31). Il est de 38 ans pour les hommes, 42 ans pour les femmes: cet écart peut s'expliquer par la mortalité différentielle entre hommes et femmes (celles-ci vivent plus longtemps).


Figure 31 Distribution des âges des patients (échantillon)

mi•• t 1 m•d= 4'.4.0

-

1 1 1 1

oenerolis\e3 O\lee titre fMH n= 2100 mis:.: 17 me da 4J.O

1 1 1

med•dne lntern$ n• 1340 mis• 54.0

1 1

ml•• 9 51.0

chlrurol• n• 314 mit• m•d• 43.0

podiolrie n= 641 misi:s 5 med= 2.0

~~+ 0 0

Qyn•eolooi•-ob1l•\rlqu• 369 ml•• 6 m•d• 32.0

1l1 ++ +++ + 0

oulru dirc:ipllnn 564 mis• 5 m•d• 38.0

n• 79 mis .. 0 33.0

\ou i lu m11dac:ln1 n• 7-421 mh• 61 m•d• 40.3 9

1 11 1

0.0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 101.0

age des patients (annees)


Le tableau 22 indique la répartition des consultations en fonction de l'âge et du sexe des patients. Chez l'ensemble des médecins de l'échantillon, 16 % des consultations observées ont été fournies à des enfants de moins de 15 ans, 63 % à des personnes entre 15 et 64 ans et 21 % aux personnes âgées de plus de 65 ans.

Tableau 22 : Répartition des patients par âge et par sexe (échantillon)

DISCIPLINES PRATICI GENERAL INTERNI INTERNI CHIRURG PEDIATR GYNECOL AUTRES PSYCHIA TOTAL ENS ISTES STES STES !ENS ES OGUES - SPECIAL TRES SANS AVEC AVEC OBSTETR ISTES TITRE TITRE sous ICI ENS

n FMH FMH SPECIAL % colonne !TE

0-4 ans masculin 609 346 27 132 18 3291 136 4560

2.1% 1.8% .2% 2. 7°!. .3% 41.0% .~% 4.4%

féminin 402 291 . 107 100 2431 166 3498 1.4% 1.5% 2.2% 1.4% 30.3% 1.0% 3.4%

5-14 ans masculin 1024 894 248 33 328 1178 847 221 4773

3.5% 4. 7°!. 1.9% • 7°!. 4. 7°!. 14.7°!. 5.3% 12.4% 4.6%

féminin 1117 718 180 102 118 1042 22 665 46 4009 3.8% 3.8% 1.3% 2.1% 1. 7°!. 13.0% .5% 4.1% 2.6% 3.9%

15-39 ans masculin 3561 2868 1545 409 1210 22 3028 476 13119

12.1% 15.2% 11.5% 8.3% 17.4% .3% 18.8% 26.9% 12.6%

féminin 5860 3376 2008 747 1189 45 3035 3840 494 20593 19.9% 17.8% 15.0% 15.1% 17.1% .6% 69.2% 23.9% 27.9% 19.8%

40-64 ans masculin 3891 2573 2373 1043 1211 14 1321 133 12559

13.2% 13.6% 17. 7°!. 21.1% 17.4% .2% 8.2% 7.5% 12.1%

féminin 5422 3265 2618 1216 1304 1247 3273 382 18726 18.4% 17.3% 19.6% 24.6% 18. 7°!. 28.4% 20.3% 21.5% 18.0%

65 ans et plus masculin 2474 1899 1560 501 473 988 7895

8.4% 10.0% 11. 7°!. 10.2% 6.8% 6.1% 7.6%

féminin 5144 2690 2821 646 1018 8 83 1830 22 14262 17.4% 14.2% 21.1% 13.1% 14.6% .1% 1.9% 11.4% 1.2% 13.7°!.

TOTAL 29504 18921 13380 4937 6968 8031 4387 16093 1m 103994 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%


L'âge définit des types particuliers de consultations : les enfants· sont plus souvent vus en première consultation (40 % des contacts). Les adultes sont plus fréquemment suivis pour un traitement, quant aux personnes âgées, elles se caractérisent par la forte prévalence des problèmes chroniques (plus de 50 % des consultations).

Jusqu'à l'âge de 14 ans, les garçons sont plus nombreux dans les cabinets médicaux (55 % des consultations). Mais, dès 15 ans, les femmes consultent plus et ceci pour toutes les classes d'âge suivantes. La prédominance des femmes est plus marquée entre 20 et 44 ans ( 62 % ) ce qui correspond à la période de fertilitématernité, et dès 70 ans (plus de 66 % ). Ce dernier fait s'explique par la mortalité différentielle entre les sexes : les hommes meurent plus jeunes, de ce fait les femmes représentent une importante proportion de la population très âgée (environ les deux tiers) (voir tableau 23).

>

Tableau 23 : Espérance de vie à la naissance en Suisse (1978/83)

hommes: femmes:

72.40 ans 79.08 ans

Source : Annuaire statistique de la Suisse (1987 /88)

Près de 20 % des patients considèrent que la consultation est urgente. Cette proportion est plus élevée pour les enfants et diminue régulièrement avec l'âge. Les hommes viennent un peu plus ·souvent que les femmes en urgence. Les médecins quant à eux estiment la proportion de consultations urgentes à 13 % seulement.

Ces constatations $énérales sur les caractéristiques des patients de l'ensemble des médecins installés d01vent être complétées par une description des clientèles des différentes disciplines (voir figure 31 et tableau 22). Il apparaît que la distribution des âges des patients est très large dans toutes les disciplines, mis à part la pédiatrie, la gynécologie et la psychiatrie.

Les praticiens sans titre FMH ont des patients de tous âges, mais relativement peu de jeunes (seulement 11 % ont moins de 15 ans). Ils voient des adultes de tous âges et ont des patients très âgés. Jusqu'à 5 ans et entre 10 et 14 ans, les patients masculins sont plus nombreux, mais au-delà les femmes re:présentent toujours plus de la moitié des consultations; elles sont à l'origine d'une importante proportion des consultations particulièrement entre 15 et 39 ans (61 %) et dès 65 ans (65 %).

Les généralistes avec titre FMH ont une clientèle comparable. Les garçons sont plus nombreux entre 1 et 15 ans, puis les consultations fournies à des femmes sont majoritaires, ceci plus particulièrement entre 30 et 39 ans ( 66 % ), puis dès 70 ans (67 %).

En médecine interne, il y a fort peu de patients jeunes (3 % en-dessous de 15 ans); une grande proportion des consultations est fournie à des personnes de plus de 60 ans (41 %). Et 18 % des patients ont plus de 75 ans. La médiane de l'âge est relativement élevée : 54 ans. Les femmes sont plus nombreuses dès 15 ans. Cette clientèle se caractérise par la grande prévalence des problèmes chroniques (38 % ) (liés à l'âge).


Les internistes avec sous-spécialité voient également très peu de patients jeunes. 46 % des consultations sont fournies à des personnes entre 39 et 64 ans. Le sexe masculin est prédominant jusqu'à 5 ans, pms dans les âges avancés (55-60 ans/ 70-75 ans). Les consultat10ns pour un problème chronique représentent également une grande proportion de leurs prestat10ns ( 45 % ).

Près de un tiers des patients des chirurgiens sont âgés de 35 à 49 ans. C'est une clientèle plus masculine que dans toutes les autres spécialités mise à part la pédiatrie : la proportion d'hommes et de femmes est quasiment égale sur l'ensemble des classes d'âge. La proportion des patients qui n'ont encore jamais été vus par le médecin est relativement importante : 26 %.

En pédiatrie, l'étendue d'âge des patients est évidemment restreinte: ils ont entre 0 et 19 ans, et la grande majorité ont moins de 10 ans (92 % ). Les garçons sont plus nombreux que les filles (56 % ). Dans la moitié des cas, il s'agit d'une première consultation pour le problème présenté.

Les gynécologues ont également une clientèle très ciblée : 95 % des consultations sont destinées à des femmes âgées de 15 à 54 ans,. et les 80 % ont entre 20 et 44 ans ce qui correspond à la période de fertilité-maternité. C'est donc une clientèle jeune: l'âge médian est de 32 ans.

Les psychiatres voient des patients âgés de 6 à 70 ans, parmi lesquels deux groupes prévalent : 5-9 ans et 30-49 ans. Leurs prestations sont en grande majorité fournies à des patients déjà connus : près de 70 % des consultations sont liées à un problème chronique.

En ce qui concerne les autres spécialités (dermatologues, ophtalmologues, ORL), les patients sont relativement jeunes : une bonne partie ont entre 15 et 24 ans (21 %). Dès 10 ans, les femmes sont nettement plus nombreuses (60 % sur l'ensemble des consultations). ·

Une analyse plus particulière des consultations fournies aux enfants (0-19 ans) montre que les pédiatres fournissent 35 % de ce type de prestations, le reste étant fourni par les médecins des autres disciplines. De plus, les pédiatres suivent avant tout des petits enfants (72 % avant 5 ans), les enfants plus âgés sont surtout pris en charge par les autres praticiens (en majorité des généralistes et spécialistes inclus dans la catégorie "autres spécialités"). Les figures 32 et 33 mettent en évidence cette répartition différentielle des consultations pédiatriques.


Figure 32 : Nombre de consultations par semaine chez les pédiatres en fonction de l'âge et du sexe des patients (échantillon)

2000

1000

0

Ol 0 ,.-----c:o-------------,

Cl!:!sses d'age

Classes d'age 1) 0-11 mois 2) 1-4 ans 3) 5-9 ans 4) 10-14 ans 5) 15-19 ans

• Masculin ~ Féminin

Figure 33 : Nombre de consultations par semaine chez les non pédiatres en fonction de l'âge et du sexe des patients (échantillon)

4000.

3000

2000

1000

0

2 3

Classes d'age

4 5

Classes d'age 1) 0-11 mois 2) 1-4 ans 3) 5-9 ans 4) 10-14 ans 5) 15-19 ans

• Masculin ~ Féminin

Ces résultats bruts doivent évidemment être rapportés à la structure de la population des cantons de Vaud et Fribourg. Un calcul de taux de consultations a été réalisé: il indique pour différentes classes d'âge le nombre de consultations fournies pour 100 habitants par semaine (ceci pour l'ensemble de la population, puis par sexe).


La figure 34 montre clairement que les consommations médicales sont les plus fortes aux deux extrémités de la vie : les enfants et les personnes âgées consultent plus que les autres classes d'âge (environ 20 consultations pour 100 habitants par semaine pour chacune de ces deux catégories). Le taux minimum se situe chez les adolescents, puis il est assez stable durant l'âge adulte. Les mêmes calculs effectués par sexe montrent chez les enfants la plus grande consommation médicale des garçons; par la suite il apparaît clairement que les femmes consultent effectivement plus que les hommes dès l'âge de 15 ans. '

Figure 34 : Nombre de consultations pour 100 habitants par semaine (échantillon)

25 ~ taux populatior

~ taux hommes

20

~ taux femmes

15

10

5

0 (/) (/) (/) (/) (/)

c c c c c .o 0 0 0 IJ

""" """ m

""" L{)

1 l'i") lO lO

0 1 1 1 /\ L{) L{) 0 ·..q-

Il faut relever que, durant la période de fertilité-maternité, les femmes ont un taux élevé de consultation qui n'est pas seulement dû aux prestations gynécolo$iques puisqu'elles sont à l'origine d'un plus grand nombre d'actes chez des médecms de toutes disciplines (voir tableaux 24, 25 et 26). Dès 65 ans, le taux de consultation s'accroît rapidement tout en restant plus élevé chez les femmes.


Tableau 24: Nombre de consultations pour 100 habitants par semaine (échantillon)

classes d'âge disciplines 0-4 ans 5-14 ans 15-39 ans 40-64 ans >65 ans total

Généralistes 4.08 4.37 5.65 7.00 11.21 6.44

Internistes généraux .06 .51 1.29 2.26 4.06 1.63

Pédiatres 13.72 2.52. .02 3.27

Gynécologues .02 1.09 .56. .07 .44

Autres spécialistes 1.60 2.43 3.75 4.25 4.99 3.41

Psychiatres .31 .34 .23 .02 .23

Total par classe d'âge 19.46 10.16 12.15 14.31 20.37 15.42

Tableau 25: Nombre de consultations pour 100 hommes par semaine (échantillon)


Généralistes 4.53 4.36 4.63 5.93 9.91 5.87

In ternis tes généraux .13 .56 1.11 2.18 3.53 1.50

Pédiatres 15.35 2.56 .02 .11 4.51

Autres spécialités 1.36 2.74 3.35 3.28 4.44 3.03

Psychiatres .50 .34 .12 .32

Total par classe d'âge 21.37 10.73 9.45 11.63 17.88 15.23


Tableau 26: Nombre de consultations pour 100 femmes par semaine (échantillon)


Généralistes 3.44 4.36 6.65 7.74 12.02 6.83

Internistes généraux .43 1.44 2.33 4.31 2.13

Pédiatres 11.81 2.48 .03 ·2.88

Gynécologues .05 2.18 1.11 .13 .87

Autres spécialistes 1.86 2.11. 4.16 5.15 5.34 3.72

Psychiatres .11 .35 .34 .03 .21

Total par 9.53 14.82 16.67 21.83 16.64 classe d'âge 17.11

Consultations dans les services ambulatoires des hôpitau.x

Les patients y ayant recours ont un profil relativement différent de ceux consultant en cabinet privé. Ils sont en moyenne plus jeunes et les hommes sont majoritaires. En effet, l'âge médian est de 31 ans (voir figure 35); il est de 30 ans pour les hommes, 32 ans pour les femmes. Une répartition par classes d'âge (voir tableau 27) indique que 17 % ont moins de 15 ans, et la tranche d'âge 15-64 ans représente 70 % des consultations. Les personnes âgées sont nettement moins nombreuses qu'en cabinet des médecins installés (13 % dans les services ambulatoires contre 21 % chez les médecins installés).

Plus de la moitié des consultations sont fournies à des hommes. Ceux-ci sont plus nombreux que les femmes pour toutes les classes d'âge jusqu'à 65 ans.

Une proportion relativement importante des patients n'ont jamais été vus auparavant (30 % contre moins de 9 % chez les médecins installés), sinon on retrouve la même prédominance des premières consultations chez les enfants et des problèmes chroniques chez les patients âgés.

Les consultations considérées comme urgentes par le patient représentent 28 % du total, la proportion est plus élevée chez les enfants et diminue avec l'avance en âge. Les hommes viennent plus souvent en urgence que les femmes. Les médecins quant à eux estiment que 22 % des prestations sont urgentes.


Figure 35 : Distribution des âges des patients (services ambulatoires)

medecine 1er recours n= 3119 mis= 26 med=25.3

consultations specialisees n= 3452 mis= 47 med=40.9

11 1


11 1 +

ensemble des services n= 10291 mis=128 med=31.05

1-----------------l+

0.0 9 19 29 39 49 59 69 79 89 99.0

age des patients (annees)

Pratique Médicale Ambulatoire (29.04.1989) - 11 Ü -

Tableau 27: Répartition des patients par âge et par sexe (services ambulatoires)

Type de services TOTAL (VD et FR)

médecine consultations services

n 1er recours spécialisées d'urgences % colonne (Lausanne) (Lausanne)

0-4 ans masculin 110 12 54 175

6.7% .8% 2.9% 3.5%

féminin 86 9 43 137 5.2% .6% 2.3% 2.8%

5-14 ans masculin 161 27 107 295

9.8% 1.9% ' 5. ?"!. 5.9%

féminin 137 24 91 251 8.3% 1 . ?"!. 4.8% 5.0%

15-39 ans masculin 229 370 628 1226

13.9% 25.6% 33.3% 24.6%

féminin 510 244 270 1024 31.0% 16.9% 14.3% 20.6%

40-64 ans masculin 133 281 261 674

8.0% 19.4% 13.8% 13.5%

féminin 152 219 196 566 9.2% 15.1% 10.4% 11.4%

65 ans et plus masculin 41 106 107 254

2.5% 7.3% 5. ?"!. 5.1%

féminin 91 156 132 378 5.5% 10.8% 7.0% 7.6%

TOTAL 1647 1448 1886 4981 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Les profils de patients sont relativement différents selon le type des services ambulatoires ou plus précisément selon le caractère des prestations fournies (voir figure 35 et tableau 27).


Dans les services de médecine de premier recours, qui incluent les consultations pédiatriques, il y a une proportion relativement importante d'enfants (30 % des consultations en dessous de 15 ans). L'âge médian est de ce fait relativement bas : 25 ans. Les personnes en âge A VS fréquentent peu ce genre de services (8 % ). Entre 15-39 ans, il y a une très forte surreprésentation du sexe féminin ( 69 % ) due aux consultations gynéco-obstétricales. Dès 65 ans, il y a également deux fois plus de femmes ( 69 % ) que d'hommes.

Les services fournissant des consultations spécialisées voient avant tout des adultes (77 % des consultations entre 15 et 64 ans). C'est le type de services ambulatoires où il y a le plus de personnes âgées (18 %) et le moins d'enfants (5 % avant 15 ans). L'âge médian est relativement élevé (41 ans). Jusqu'à 65 ans, les hommes sont plus nombreux que les femmes. Celles-ci deviennent majoritaires dès le troisième âge.

Les services d'urgences ont des .patients de tous âges, niais ils voient plus particulièrement des jeunes adultes ( 48 % entre 15 et 39 ans), dans cette tranche d'âge les hommes représentent 70 % des consultations. De même que dans les services spécialisés, les hommes sqnt plus nombreux que les femmes jusqu'à 64 ans.

Dans les services de médecine de premier recours et de consultations spécialisées, un peu moins du quart des patients considèrent venir en urgence. Dans les services d'urgences; cette proportion est logiquement nettement plus élevée ( 44 % ) (voir figure 36). Les consultations urgentes sont plus fréquentes chez les hommes dans les deux premiers types de services, en revanche dans les services d'urgences la proportion est égale entre les hommes et les femmes.

l'rnliquc Médicale J\mhulatoirc (29.0·U989) - 112 -

Figure 36 : Part de consultations urgentes selon le patient (services ambulatoires)

FREQUENCE 200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

1er recours cons. special.

type de services

urgences

PQQQ<J urgent ISOOOO&l pas urgent

De même que pour les médecins installés, des taux de consultation ont été calculés. La première chose à relever en ce qui concerne la figure 37 est le faible nombre de prestations fournies par les services ambulatoires par rapport à celles fournies par les médecins privés. Moins d'une consultation par semaine (0.68) est fournie pour 100 habitants (plus de 15 chez les praticiens privés).


Figure 37 : Nombre de consultations pour 100 habitants par semaine (services ambulatoires)

.8

.6

.4

.2

0 Vl Vl i: c 0 0

.q- .q-1 ~

0 1 If)

Vl c 0

Ol l'i)

1 If) ~

Vl c 0

..q-tD 1

0 .q-

Vl c 0

l{) tD

/\

~ taux population

~ taux hommes

~ taux femmes

Les jeunes adultes (15-39 ans) et les enfants Gusqu'à 4 ans) sont les catégories de la population utilisant le plus ce genre de prestations ambulatoires. Globalement, les hommes fréquentent plus les services des hôpitaux que les femmes, ceci pour toutes les classes d'âge sauf au-delà de 65 ans. Dans les services fournissant des prestations de premier recours, les femmes sont plus nombreuses dès 15 ans (consultations gynéco-obstétricales). Dans les services d'urgences, il y a une forte surconsommation des hommes entre 15 et 39 ans (0.45 consultation contre 0.19 chez les femmes). Le taux le plus élevé de consultations ambulatoires en hôpitaux s'observe chez les enfants (0-4 ans) consultant un service de médecine de premier recours (0.48) (voir tableaux 28, 29 et 30).


Tableau 28 : Nombre de consultations pour 100 habitants par semaine (services ambulatoires)

classes d'âge Typ~s de 0-4 ans 5-14 ans 15-39 ans 40-64 ans >65 ans total services

Médecine 1er recours .48 .35 .28 .14 .13 .28

Consul ta tions spécialisées .05 .06 .22 .23 .24 .16

Services d'urgence .24 .23 .32 .21 .22 .24

Total par classe d'âge .77 .64 .83 .57 .59 .68

Tableau 29 : Nombre de consultations pour 100 hommes par semaine (services ambulatoires)

classes d'âge Typ~s de 0-4 ans 5-14 ans 15-39 ans 40-64 ans >65 ans total services


Consultations spécialisées .06 .06 .27 .26 .24 .18




Tableau 30 : Nombre de consultations pour 100 femmes par semaine (services ambulatoires)

Typ~s de classes d'âge 0-4 ans 5-14 ans 15-39 ans 40-64 ans >65 ans total

services


Consultations spécialisées .04 .06 .17 .19 .24 .14



Au terme de cette présentation des résultats, il faut mettre en évidence le fait que même si quelques services ambulatoires n'ont pas participé au relevé de consultations, on peut estimer que les médecins installés fournissent plus de 20 fois plus de consultations ambulatoires que les services des hôpitaux. Ces prestations sont donc avant tout le domaine des praticiens privés.

Globalement, les données sur l'âge et le sexe des patients confirment ce qui a été mis en évidence dans la littérature, à savoir que les femmes consultent plus que les hommes.

Toutefois, l'étude PMA montre que ceci n'est pas vérifié dans les services ambulatoires des hôpitaux. On peut s'interroger sur les raisons de cette plus grande présence des hommes dans les hôpitaux (dans les services spécialisés et surtout dans les services d'urgences) :

Est-ce lié à un type particulier de demande? Les hommes consultent-ils plutôt en urgence?

Est-ce dû à un type d'offre: les services ambulatoires ont-ils une meilleure accessibilité pour les patients de sexe masculin ? Cette hypothèse pourra être étudiée plus loin.

Ou encore, les femmes préfèrent-elles le type de relation offert par le médecin privé?

Une enquête réalisée en Angleterre dans les années 60 (29) apporte des confirmations à cet égard. Les hommes se déclarent plus disposés que les femmes à consulter dans les services ambulatoires des hôpitaux: ils l'expliquent par le fait qu'il est plus commode pour eux d'aller à l'hôpital comme patient ambulatoire que de faire appel à leur médecin. De plus, il est relevé que les femmes attachent plus d'importance au fait d'avoir un médecin accessible et qui les écoute.


D'autres observations méritent une réflexion:

- Pourquoi le nombre de consultations diminue-t-il entre les premières années de la vie et 18 ans (tel que cela apparaît très clairement sur la figure 34)?

En 1981, les données de la première étude du genre ont été analysées par rapport aux consultations des adolescents (107). Ce choix reposait sur divers arguments: les adolescents représentent un groupe d'âge considéré souvent comme en bonne santé; cependant, dans les faits, les jeunes évoluent dans un "no man's land" des services de santé du fait que ni les pédiatres, ni les internistes, ni les médecins de famille ne semblent bien préparés à accueillir cette catégorie de la population.

Cette première analyse des données montrait effectivement que les adolescents sont la classe d'âge qui consulte le .rp.oins (particulièrement chez les 10-14 ans) et que dans un quart des cas, le patient n'était pas connu du médecin. En 1987, la situation est testée la même. · · ·

- Quelles sont les raisons pouvant expliquer la prévalence des garçons dans les plus jeunes âges ? A la naissance, ils sont effectivement un peu plus nombreux mais cela n'eiplique pas leur plus grand taux de consultation. La mortalité est plus élevée chez les garçons que chez les filles; au-delà de ce constat, ont-ils une morbidité plus grande ? ou des facteu~s culturels sont-ils à même d'expliquer cette différence (plus grande valeur accordée à la santé de l'enfant de sexe masculin telle qu'elle est observée clairement dans d'autres régions du monde) ?

6.1.2 Influence des structures du système de soins ambulatoires

La deuxième hypothèse proposée postule que la consommation de soins ambulatoires dépend de la structure mêflle du système de santé. La variabilité de la répartition des prestateurs de soins implique des opportunités différentes de se faire soigner. Il s'agit ici de réfléchir avant tout en termes de régions: on ne consulte pas de la même manière si l'on habite en ville ou en campagne.

Médecins installés (échantillon)

La densité médicale est un facteur prépondérant dans une perspective d'offre de prestations. Le canton de Vaud compte un plus grand nombre de médecins par rapport à la population que celui de Fribourg: dans le premier, la densité médicale (nombre d'habitants par médecin) est d'environ 1 médecin pour 560 habitants, alors que dans le canton de Fribourg il y a plus de 840 habitants par médecin (voir tableau 31).


Tableau 31: Densité médicale (exprimée en médecin par habitants)

Vaud

Fribourg

1. Lausanne 2. Zones sanitaires

de Morges, Nyon, Vevey 3. Reste du canton de Vaud

4. District de la Sarine (comprend la ville de Fribourg)

5. Reste du canton de Fribourg

1/409 (habitants)

1/732 1/730

1/559 1/1188

Les médecins sont concentrés dans les villes (Lausanne et Fribourg ont le plus grand nombre de médecins par rapport à l'effectif de la population) alors que dans les campagnes leur nombre est beaucoup plus bas. Si l'on distingue les médecins de premier recours (c'est-à-dire les généralistes, int.ernistes généraux, pédiatres et gynécologues) des spécialistes, les écarts entre régions sont encore plus grands.

Tableau 32: Densité médicale (premier recours vs spécialistes) (en médecin par habitants)

1. Lausanne 2. Morges, Nyon, Vevey 3. Reste du canton VD 4. District Sarine 5. Reste du canton FR

médecins 1er recours

1/640 1/968 1/914 1/866 1/1437

spécialistes

1/1134 1/3008 1/3631 1/1579 1/6867

Un calcul du taux de consultations en fonction de la région de domicile du patient (voir tableau 33) montre que l'on consulte plus en ville (entre 14 et 15 contacts par semaine pour 100 habitants) qu'en campagne (12-13).


Tableau 33 : Nombre de consultations pour 100 habitants par semaine selon la région (échantillon)

Région de domicile du patient (zones sanitaires)

Lausanne Morges autres Sarine autres Nyon zones (FR) zones total Vevey Vaud Fribourg population

Généralistes 5.87 6.29 8.50 4.15 6.22 6.20

Internistes généraux 1.72 1.51 1.55 2.10 1.83 1.74

Pédiatres 1.01 1.07 .98 .44 1.32 .96

Gynécologues .93 .60 .20 .03 .44 .44

Autres spécialistes 5.01 3.38 1.24 6.91 2.48 3.80

Psychiatres .47 .37 .06 .30

Total par région 15.00 13.23 12.54 13.63 12.29 13.45

D'autre part, ce tableau montre que les recours au médecin sont différents en fonction du lieu où l'on habite: en campagne, généralistes et internistes fournissent plus de prestations que les spécialistes par le simple fait que ces derniers sont moins facilement atteignables. En effectuant un calcul de ce taux pour les villes de plus de 10'000 habitants (Lausanne, Morges, Nyon, Vevey, Montreux, Yverdon, Fribourg), il apparaît que la proportion de consultations de généralistes est plus basse que sur l'ensemble des deux cantons (5.1 pour les habitants des villes, 6.2 consultations pour l'ensemble des deux cantons). Par contre les recours aux autres types de praticiens augmentent et plus particulièrement ceux aux internistes et pédiatres (internistes: total 1.6; villes 2.7; pédiatres : total 0.9, villes 1.6).

Dans les grandes villes (Lausanne et Fribourg), 97 % des patients consultent un médecin installé dans la zone où ils sont domiciliés (voir tableau 34 ). Ces proportions sont plus basses dans les autres zones sanitaires (entre 70 et 78 % ) : ceci s'explique par le fait que le patient peut être obligé de parcourir une certaine distance pour consulter un spécialiste. L'hypothèse d'un lien entre le domicile du patient et le lieu d'installation du médecin est vérifiée par un test du chi2 : le patient consulte avant tout un médecin installé près de l'endroit où il habite.


Tableau 34: Domicile des patients et lieu de consultation (échantillon)

DOMICILE DU PATIENT LAUSANNE MORGES, AUTRES SARINE AUTRES

n NYON, ZONES (FR) ZONES % colonne VEVEY VAUD FR

LIEU D'INSTALLATION DU MEDECIN

LAUSANNE 29847 6305 1844 110 274 97.5% 24.4% 10.4% 1.1% 1.8%

VEVEY, MORGES, NYON 443 19342 1616 21 65

1.4% 74.7% 9.1% .2% .4%

RESTE VAUD 302 195 13803 56 1026 1.0% .8% 77. ?"!. 6% 6.8%

SARINE 18 9 384 9356 3265 .1% .0% 2.2% 96.6% 21.5%

RESTE FRIBOURG 29 107 141 10561 .1% .6% 1.5% 69.5%

La structure d'âge des patients chez les différents types de médecins varie en fonction de la région de domicile des consultants: les jeunes enfants (moins de 5 ans) consultent plus le généraliste en campagne qu'en ville ce qui tient au fait que les pédiatres sont peu présents dans les régions périphériques.

Services ambulatoires des hôpitaux

Il est important de relever, dans cette perspective d'attraction entre offre de services ambulatoires et domicile des patients, que les données sont biaisées pour le canton de Fribourg par le fait qu'un certain nombre de services n'ont pas participé au relevé des consultations. De ce fait, seules les données pour le canton de Vaud peuvent être interprétées ici.

Le taux de consultations calculé par type d'hôpital en fonction du domicile du patient (voir tableau 35) montre gue ce sont les habitants de Lausanne qui ont le taux le plus élevé de consultations (1.14); ce qui s'explique par le grand nombre de services ambulatoires localisés dans cette ville. Ce taux diminue pour les patients vivant dans des régions périphériques: les habitants du reste du canton de Vaud consultent deux fois moins que ceux vivant à Lausanne (0.59 consultations). Les habitants de Lausanne ont avant tout recours aux services de médecine de premier recours (0.64) alors que les personnes vivant ailleurs dans le canton font plutôt appel aux services d'urgences. Ceci est en fait lié au regroupement des services hospitaliers entre eux : les services des hôpitaux régionaux et de zone ont été définis comme des services d'urgences. Toutefois, il est intéressant de relever qu'une proportion relativement importante de personnes vivant en-dehors de Lausanne s'y déplacent


pour bénéficier d'une consultation spécialisée : 20 % de ces prestations sont fournies à des personnes vivant dans l'arc lémanique et 15 % à des personnes vivant dans le reste du canton.

Tableau 35: Nombre de consultations pour 100 habitants par semaine selon la région (services ambulatoires)

Région de domicile du patient (zones sanitaires)

Lausanne Morges, autres Typ~s de Nyon, zones total services Vevey Vaud pop.

Médecine 1er recours .64 .10 .07 .27

Consultations spécialisées .42 .12 .09 .21

Services d'urgence .08 .36 .41 .28

Total par , . 1.14 .59 .58 .76 reg10n

La relation entre le lieu de domicile du patient et l'endroit où est situé le service ambulatoire est également significative (services regroupés en fonction des zones sanitaires de la même manière que les domiciles des patients) (voir tableau 36). Toutefois, les pourcentages de personnes consultant à leur lieu de domicile sont moins élevés que pour les médecins installés notamment en-dehors de Lausanne. Ceci provient du fait que pour obtenir une consultation spécialisée il peut être nécessaire de parcourir une certaine distance (un quart des patients vus dans les services spécialisés de Lausanne habitent en-dehors de cette zone sanitaire).

Ces résultats confirment l'importance de la structure du réseau des services de santé. On consulte plus lorsqu'un médecin est facilement atteignable et l'on consulte d'abord celui qui exerce à proximité du domicile. La densité exerce donc clairement un effet d'attraction.


Tableau 36 : Domicile des patients et lieu de consultation (services ambulatoires)

DOMICILE DU PATIENT LAUSANNE MORGES, AUTRES SARINE AUTRES

n NYON, ZONES (FR) ZONES % colonne VEVEY VAUD FR

LIEU DE CONSULTATION

LAUSANNE 2263 464 225 5 36 97.3% 0.4% 27.9% 64.3% 45.3%

MORGES,NYON, VEVEY 43 669 44 4

1.8% 58.2% 5.5% 14.3% 5.0%

AUTRES ZONES VAUD 20 16 538 2 40 .8% 1.4% 66.6% 21.4% 49.7%

6.1.3 Contraintes de l'offre

La forme des consultations, les moments de la semaine (et du jour) où il est possible de consulter sont déterminés par la disponibilité des médecins. Cette proposition peut être vérifiée en observant les adaptations des patients aux contraintes des prestateurs.

Médecins installés (échantillon)

Pour l'ensemble des médecins pnves, 90 % des consultations ont lieu au cabinet. Les visites à domicile représentent un peu moins de 6 % des consultations; quant aux visites en EMS et aux téléphone, ils ne constituent qu'une très faible part de l'activité (2 % chacun) (voir tableau 37).

Les visites à domicile sont principalement fournies aux personnes âgées (62 %), c'est-à-dire aux patients pouvant le moins bien se déplacer. Celles fournies à des patients jeunes sont le plus souvent considérées comme des consultations urgentes (80 % jusqu'à 50 ans, puis le caractère urgent diminue nettement avec l'â~e). Les femmes bénéficient d'une forte proportion des visites à domicile (62 %) ce qm peut s'expliquer par l'âge élevé des patients.

Les visites en EMS sont également très majoritairement fournies à des personnes âgées ( 69 % ) et à des femmes ( 65 % ).

Les téléphones proviennent de patients de tous âges; contrairement aux visites à domicile, le caractère urgent augmente avec l'âge des patients: les personnes âgées téléphonent donc plutôt en cas de réelle nécessité.


Tableau 37: Forme des consultations (échantillon)

TOTAL PRATICI GENERAL INTERNI INTERNI CHIRURG PEDIATR GYNECOL AUTRES PSYCHIA ENS ISTES STES STES !ENS ES OGUES - SPECIAL TRES SANS AVEC AVEC OBSTETR ISTES TITRE TITRE sous ICI ENS


cabinet médecin 25349 16296 11305 4501 6861 7300 4200 14751 1728 92290 87.3% 86.1% 84.8% 92.0% 97.9% 91.0% 94.5% 94.0% 97.4% 89.5%

visite à domicile 2634 1674 1047 194 18 427 108 320 6420 9.1% 8.8% 7.9% 4.0% .3% 5.3% 2.4% 2.0% 6.2%

visite EMS 358 624 615 93 35 71 63 332 2191 1.2% 3.3% 4.6% 1.9% .5% .9% 1.4% 2.1% 2.1%

téléphone médecin 689 335 363 107 94 226 76 281 46 2217 2.4% 1.8% 2.7% 2.2% 1.3% 2.8% 1 . ?"!. 1.8% 2.6% 2.1%

TOTAL 29030 18929 13329 4894 7008 8024 4446 15684 1774 103118 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Les visites à domicile sont principalement fournies par les médecins généralistes (avec ou sans titre FMH) et les mternistes; elles représentent entre 8 et 9 % de l'ensemble de leurs consultations. Les pédiatres en font peu (5 %), par contre ils fournissent un peu plus de consultations par téléphone que tous leurs confrères : cela s'explique certainement par les inquiétudes des parents face aux troubles de leur enfant ( 68 % de ces appels concernent des enfants de moins de 4 ans). Les chirurgiens, les gynécologues, les psychiatres et autres spécialistes voient plus de 95 % de leurs patients dans leur cabinet.

Dans le canton de Vaud, il apparaît que la proportion des visites à domicile augmente dans les zones périphériques : à Lausanne moins de 6 % des contacts ont lieu à domicile, alors que dans l'arc lémanique, il y en a 8 %, et 11 % dans le reste du canton. Pour le canton de Fribourg, par contre, le nombre de visites à domicile est équivalent en ville et à la campagne (entre 4 et 5 % ). La densité médicale plus faible, correspondant à une disponibilité moindre des praticiens, joue certainement un rôle à cet égard.

La consultation médicale ambulatoire est donc une prestation principalement délivrée en cabinet. Le patient est considéré comme étant à même de se déplacer et ce n'est que dans des cas particuliers (personnes âgées, cas urgents) que les praticiens vont vers le patient.

Les médecins installés fournissent des consultations tous les jours de la semaine, mais ils travaillent moins le jeudi et beaucoup moins le week-end (voir figure 38).


Figure 38 : Jours de consultations (échantillon et services ambulatoires)

n b

c

30000

----------------- /' I \

0 20000 \ I \

\ I \ n s u 1 t

\ I \ \ I \

\ I \ \ I \

\ I \ \ I \

\ I \ \ I \

\ I \ \;/ \

\ ~ 10000

0 n s

0

lundi mardi mercredi jeudi vendredi

\ \

samedi

jour de la consultation

medecins - -- services

dimanche

Les contacts se concentrent donc sur les lundi, mardi, mercredi et vendredi (85 % des consultations) . Cette répartition des consultations se retrouve chez toutes les disciplines (voir tableau 38 et figure 39).


Tableau 38 : Répartition des jours de consultations (échantillon)

PRATI CI GENERAL INTERNI INTERNI CHIRURG PEDIATR GYNECOL AUTRES PSYCHIA TOTAL ENS ISTES STES STES !ENS ·Es OGUES - SPECIAL TRES SANS AVEC AVEC OBSTETR ISTES TITRE TITRE sous ICI ENS


lundi 6756 4183 3185 1327 1756 1674 1132 3213 450 23675 22.6% 21.8% 23.5% 26. T'I. 25.1% 20.6% 25.4% 19.9% 25.4% 22.5%

mardi 7102 4064 2492 1086 1116 1518 1042 3674 336 22430 23.T'I. 21.2% 18.'4% 21.9% 15.9% 18. T'I. '23.4% ·22. T'I. 18.9% 21.3%

mercredi 6098 3731 2778 963 1623 1450 659 3477 337 21117 20.4% 19.5% 20.5% 19.4% 23.2% 17.9% 14.8% 21.5% 19.0% 20.1%

jeudi 2126 1496 1174 420 527 991 501 1311 246 8792 7.1% 7.8% 8. T'I. 8.5% 7.5% 12.2% 11.2% 8.1% 13.9% 8.4%

vendredi 6163 3946 2989 1033 1751 1712 1094 3629 382 22700 20.6% 20.6% 22.1% 20.8% 25.0% 21.1% 24.5% 22.4% 21.5% 21.6%

samedi 1558 1553 773 118 200 502 858 23 5586 5.2% 8.1% 5. T'I. 2.4% 2.9% 6.2% 5.3% 1.3% 5.3%

dimanche 109 185 136 19 35 263 28 22 796 .4% 1.0% 1.0% .4% .5% 3.2% .6% .1% .8%

TOTAL 29913 19158 13528 4965 7008 8110 4456 16184 1793 105095 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Prntique Médicale J\mbulatoire (29.04.1989) - 125 -

Figure 39 : Jours de consultations par spécialité (échantillon)

12000 n

11000 b 10000

c 9000 0 n 8000 s 7000 u 6000 l t 5000 a 4000 t

3000 0 2000 n 1000 s

0

lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi


general istes pediatres autres

------- internistes ---- gyneco l ogues

dimanche

La forme de la consultation varie en fonction des jours de la semaine. Les visites à domicile sont relativement plus fréquentes le samedi et surtout le dimanche (36 % de visites ce jour-là contre 6 % en moyenne), elles sont pl.us urgentes les jeudi, vendredi, samedi et surtout le dimanche. Les visites en EMS sont un peu plus fréquentes le mercredi et le jeudi et elles sont plus urgentes le samedi. Les téléphones au médecin sont plus souvent faits le lundi et le jeudi, ils sont plus urgents le mercredi et le dimanche.

Par ailleurs, les consultations fournies pendant les jours de moindre activité des praticiens sont considérées par le patient comme plus urgentes que les autres : ceci apparaît dans la fi$ure 40 où l'on voit que les consultations urgentes montrent une plus grande stabilité sur la semaine. Ces jours-là on ne fait donc appel au médecin qu'en cas de réelle nécessité.

n b

c 0 n s u 1 t a t

0 n s


Figure 40 : Jours de consultations (urgentes vs non urgentes) (échantillon)

2000· ------1800 ------

1600

1400

1200·

1000·

800

600'

/\

---, / \ \ / \

\ / \ \ / \

\ / \ \ / \

\ / \ \ / \

\ I \ \ / \

\ / \ \ / \

\ I \ \ '

\ \

400

200· - ---------- ------- ..... '-,, '

~ --------- ...- -------- ~ '''' ..... ' ---:::.~

lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche


cons.urgentes ----- cons. non urg.

En analysant le profil des patients en fonction des jours de la semaine, il est possible de mettre en évidence certaines particularités de la demande en fonction de l'offre. Le jeudi, la proportion des consultations fournies à de jeunes enfants est plus élevée qu'en moyenne, il y aurait donc une sorte d'indépendance par rapport à l'offre: lorsqu'un enfant est malade, on a recours au médecin en dépit de sa disponibilité moindre. Les enfants en âge de scolarité sont également relativement nombreux à consulter le jeudi, de même que le mercredi qui est leur jour (aprèsmidi) de congé. Par rapport à la moyenne, les jeunes adultes consultent plus le samedi : ceci peut s'exphquer par les contraintes de l'activité professionnelle durant la semaine. Quant aux personnes âgées elles sont plutôt plus nombreuses le lundi : leur disponibilité leur permet de s'accorder à celle du médecin .

Pendant les jours de moindre activité médicale (surtout les samedi et dimanche, et relativement le jeudi), les hommes consultent plus qu'en moyenne. Ceci peut signifier que, dans le contexte social actuel, les patients de sexe masculin sont plus contraints que les femmes par leur activité professionnelle et que de ce fait ils sont amenés à consulter plutôt en-dehors des disponibilités des praticiens. Ceci va dans le sens de l'hypothèse selon laquelle les hommes seraient plus nombreux dans les services ambulatoires des hôf.itaux à cause de la plus grande disponibilité de ceuxci (notamment en cas d'urgence .


Ils fonctionnent principalement comme services de consultations (78 % des prestations), 20 % de leurs prestations sont fournies en salle d'urgence. Les contacts par téléphone sont extrêmement rares (5 cas sur 4916) (voir tableau 39)


Tableau 39: Forme des consultations (services ambulatoires)


médecine consultations services n 1er recours spécialisées d'urgences % colonne (Lausanne) (Lausanne)

consultation 1559 1211 1075 3845 92.7% 88.1% 57.8% 78.2%

salle urgence 102 89 772 962 6.1% 6.5% 41.5% 19.6%

téléphone 2 3 5 .1% .1% .1% .1%

autres 21 73 10 103 1.2% 5.3% .5% 2.1%

TOTAL 1683 1375 1859 4916 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Les consultations sont destinées à des hommes et des femmes dans la même proportion. Par contre les prestations en salle d'urgence concernent plus souvent des hommes (56 % ). L'âge des patients ne varie pas en fonction de ces différentes formes de prestations.

Les services de médecine de premier recours et de prestations spécialisées fournissent une grande majorité de consultations (93 et 88 % ) et voient peu de patients en salle d'urgence (environ 6 % ). Dans les services de médecine de premier recours, 73 % des prestations effectuées en salle d'urgence concernent des femmes : il s'agit dans les trois quarts des cas de prestations gynéco-obstétricales (patientes entre 15 et 39 ans).

En revanche, les services d'urgences voient les deux cinquièmes de leurs patients en salle d'urgence, parmi lesquels il y a une majorité d'hommes ( 65 % ).

Dans l'ensemble des services, des consultations sont fournies tous les jours de la semaine (voir figure 38). Le tableau 40 montre qu'il y a un peu moins de consultations le jeudi et nettement moins le week-end (10 % du total des consultations de la semaine pour les deux jours). Les consultations fournies les samedi et dimanche sont plus souvent qu'en moyenne destinées à des enfants. La figure 41 met en évidence le fait que c'est dans les services d'urgences que le nombre de consultations fournies quotidiennement varie le moins : même le samedi et le dimanche un nombre relativement important de consultations est fourni (17 % du total des consultations). Dans ce cas, le besoin est en quelque sorte prépondérant par rapport à l'offre. Par contre, les services spécialisés travaillent peu le jeudi et quasiment pas le samedi et le dimanche.


Tableau 40: Jours de consultations (services ambulatoires)



lundi 349 347 356 1052 20.1% 23.5% 18.6% 20.5%

mardi 316 324 334 974 18.2% 21.9% 17.5% 19.0%

mercredi 368 294 290 951 21.2% 19.9% 15.2% 18.6%

jeudi 264 187 305 755 15.2% 12. ?"!. 15.9% 14. ?"!.

vendredi 307 274 298 879 17. ?"!. 18.6% 15.5% 17.2%

samedi 80 33 184 296 4.6% 2.2% 9.6% 5.8%

dimanche 50 17 149 215 2.9% 1.2% 7.8% 4.2%

TOTAL 1733 1476 1914 5123 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

n b


Figure 41 : Jours de consultations (services ambulatoires)

400

' ' ' ' ' ' c 300 0

' '

n s

u 200 l t a t i 100 0 n s

lundi mardi

------mercredi jeudi vendredi samedi dimanche


medecine 1er rec services d'urgen

---- cons spec i al i see

En conclusion, cette approche de la population consultante montre que les jeunes enfants et les personnes âgées sont les catégories de la population qui consultent le plus. Dès l'adolescence, les femmes consomment plus que les hommes, surtout durant les âges de maternité, puis dans la vieillesse. Elles ont plus souvent recours à tous les types de spécialités médicales et aux services ambulatoires de médecine de premier recours, mais pas aux services des hôpitaux de consultations spécialisées et ceux fonctionnant avant tout en urgence.

D'autre part, le fait d'habiter en ville ou à la campagne détermine des habitudes de consommation médicale particulières. En contexte urbain, les taux de consultations sont plus élevés et on a plus souvent recours aux spécialistes.

Cette approche des données de l'étude PMA sera complétée par l'analyse de profils de patients en fonction des diagnostics posés au cours de la rencontre médecin-patient. Il est notamment intéressant de s'mterroger sur la surconsommation observée chez les femmes : la différence entre les hommes et les femmes est-elle due au fait que les femmes présentent des troubles gynécologiques quelle que soit la spécialité du médecin consulté ?


6.2. Flux de patients

Dans un système de soins libéral tel qu'il existe dans notre pays, les patients ont l'opportunité de choisir le médecin chez qui ils désirent se faire soigner. Ils peuvent aussi bien faire appel à un généraliste que directement avoir recours à un spécialiste. De ce fait, l'origine (à savoir la manière dont une personne arrive dans un cabinet) et l'issue (les mesures prises suite au rendez-vous) des consultations apparaissent comme de bons indicateurs des principes de fonctionnement du système ambulatoire. Les cheminements des patients renseignent sur les collaborations existant entre différents types de prestateurs ambulatoires et entre soins extra-hospitaliers et soins hospitaliers. ·

La revue de littérature a mis en évidence le fait que la santé du patient n'est pas le seul argument prévalant lors de transferts de cas entre praticiens : tles aspects très extérieurs au bien-être du soigné peuvent aussi intervenir. Les observations récoltées permettent trois approches des flux. Il sera tenu compte des caractérisques des patients (âge, sexe) et des types de consultations (urgentes ou non, patient en traitement, en première visite). Les flux seront également examinés en fonction des caractéristiques des prestateurs (spécialité, sexe, âge). Par ailleurs, les données à disposition permettront de réfléchir en termes de contexte médical et institutionnel; pour ce faire les études de 1981 et 1987 seront comparées afin de voir si l'évolution du paysage médical influence les flux de patients.

6.2.1 Flux de patients en fonction des caractéristiques des patients et des consultations

Consultations des médecins de l'échantillon

Les flux de patients chez les praticiens privés peuvent être représentés sous forme de schéma (v01r figure 42).

Près de la moitié des patients viennent d'eux-mêmes ( 48 % des consultations). A l'issue de leur contact avec un médecin, un cinquième ne sont pas reconvoqués.

Il est un peu plus fréquent que les consultations fournies à des hommes ne débouchent sur aucun contrôle. Les enfants et les jeunes adultes (moins de 40 ans) vont plus souvent d'eux-mêmes chez le médecin que les individus plus âgés. C'est chez les mêmes catégories de personnes qu'il est le plus fréquent qu'aucune suite ne soit donnée à la présente consultation (non-contrôle très net chez les enfants, un peu moins évident entre 15 et 39 ans).

Les patients déjà connus du médecin, mais en première consultation pour le problème présent viennent presque tous d'eux-mêmes (88 %); plus des deux tiers des nouveaux cas (jamais vus par le médecin) arrivent sur leur propre initiative.

Si la consultation est considérée comme urgente (que ce soit par le patient ou par le médecin), la personne vient presque toujours d'elle-même (88 % des cas). Dans les autres cas, seulement 38 % arrivent sur leur propre initiative.

Peu de variations sont observables en fonction du jour de la semaine où la consultation a lieu. Il apparaît, logiquement, que le dimanche, les patients viennent d'eux-mêmes dans la majorité des cas.


Figure 42: Diagramme des flux (échantillon)

reconvocation 459

Entrée

480

44

9

9

Cabinet médical

1000 consult.

autr.prat

hôpitaux

instance non médicale

20

682

Sortie

214

4

Les personnes venant au cabinet suite à une reconvocation représentent 46 % des consultations. La proportion de celles qui seront revues suite à la présente consultation ou avec lesquelles un contact sera pris est encore plus important puisque 63 % des contacts débouchent sur une reconvocation et 5 % sur une prise de contact par téléphone. Il a été demandé au médecin d'indiquer le délai dans lequel ce contrôle était fixé. La majorité se font dans un bref espace de temps : plus de la moitié sont fixés dans les deux semaines suivant la consultation; 80 % sont prévus avant un mois. Lorsqu'il s'agit d'une prise de contact téléphonique, les délais sont encore plus courts : 57 % des appels sont prévus dans la semaine suivant le contact patient-médecin; 80 % des téléphones seront faits dans les trois premières semaines (voir figure 43) pour l'ensemble des délais).

Prntiquc Médicale i\mbulaloirc (29.04.1989) - 132 -

Figure 43 Délais de contrôle (échantillon)

1048 10.0

<!> <!>

1507 ml•• 610 10.0

10.0

++ <!><!> <!> =

lnh1rnlslH avec •ou•-•P.<:Îoli\e n• 375 mi1• 165 mod• 15.0

~ +r <!> <!><!> 0 <!> <!>

chlru~l•n• n• 156 mit• 157 m•d• 26.0

~ + +++ 0 <!> <!><!> <!> <!>

pedlolru n• 292 ml•• 354 m•d• 10.0

fr ++ <!> <!> <!> <!> <!>

gynecol09u••-ob•t•lrlclitna 218 ml•• 159 m•d- 26.0

~ + + <!>

aulru spe.::lollst•• n• 384 mia• 205 m•d- 15.0

~ + <!><!> = 0 0

p.8ychfolrH n• 53 mi•• 26 m•d- 7.0

oiEJ-- <!>

L'ensemble n= 4981 mis~501 med=13.87

0 = 0 <!> <!><!> <!> 0 0 00

1.0 70 139 208 277 347 416 485 554 623 693.0

delai en jours


Un contrôle est légèrement plus souvent prévu chez les femmes. Les patients venant consulter suite à une reconvocation ont plus souvent qu'en moyenne plus de 40 ans. De même, dès cet âge, l'issue de la consultation est plus fréquemment un contrôle.

Les patients en suite de traitement arrivent dans la majorité des cas suite à une reconvocation (78 % ), de même, pour ceux qui consultent pour un problème chronique, l'origine de la consultation est une reconvocation dans 67 % des cas.

Les reconvocations sont moins fréquentes le jeudi et le dimanche, jours de moindre activité des médecins. Les visites à domicile (12 % ) et les contacts par téléphone (21 %) sont plus souvent suivis d'un contact par téléphone que l'ensemble des consultations (5 % ).

Par région, il apparaît qu'à Lausanne un contrôle est plus souvent prévu; par contre les reconvocations sont moindres à Fribourg;

Seul un petit nombre de patients vient consulter· sur prescription d'un autre médecin ( 4 % ). De même, il est rare que l'issue du contact soit un transfert à un confrère : 1 % des personnes sont définitivement transmises à un confrère, un peu plus de 2 % sont envoyées chez un autre médecin pour consilium et 2 % sont renvoyées à leur médeci!1 traitant.

A relever que dans la Sarine, on note un taux assez élevé de consultations demandées par un autre médecin (près de 8 % ).

Un cinquième des nouveaux patients (jamais vus) sont envoyés par un confrère. Le jeudi une proportion plus forte consulte sur la demande d'un confrère. Il apparaît - logiquement - que les patients qui ont été envoyés par leur médecin traitant chez un confrère sont ceux qui sont le plus souvent renvoyés à leur médecin traitant (31 % ). ·

Il est très rare qu'une consultation soit demandée par un hôpital (1 % ). Les hospitalisations représentent 2 % des issues de consultations. Les patients envoyés par un autre médecin sont plus souvent hospitalisés (9 %), c'est également le cas pour ceux qui sont vus à domicile ( 6 % ) et ceux qui considèrent que la consultation est urgente ( 4 % ).

Les consultations pour motif administratif, de même que les transferts à une instance non médicale représentent une très faible part des flux de patients (0.9 % et 0.4 %).

Au terme de cette présentation globale des résultats pour les praticiens de . l'échantillon, deux points sont à souligner :

- le taux de renvois plus élevé dans le canton de Fribourg que dans le canton de Vaud peut être dû à la structure du corps médical fribourgeois ou à la répartition géographique de ce dernier (difficulté de consulter directement un spécialiste). En 1981, la centralisation du système de soins fribourgeois avait déjà été mise en évidence, par rapport à la décentralisation de l'offre dans le canton de Vaud (125).

- le jeudi, une plus forte proportion de patients consulte sur la demande d'un autre médecin: ceci est-il lié au fait qu'une bonne partie des cabinets sont fermés le jeudi et de ce fait les personnes désirant consulter ce jour-là sont envoyées par leur médecin habituel chez un confrère de garde ?


Consultations des services ambulatoires des hôpitaux

Le diagramme des flux de consultations externes des hôpitaux montre des trajectoires de patients différentes de celles des consultations en cabinet privé (voir figure 44).

Figure 44 : Diagramme des flux (services ambulatoires)

j 300a 1 reconvoca ion

1

1 1 1 570

t'

Entrée Sortie

1 619bl

Service 1

220 1 ambul. 1 1000 1

consult.

1 1

Î -- 74 1

1 hôpitaux

1

82 1

médecins 1

133

instance --

1 non médicale

1 29

a) inclut les 7 pré-hospitalisations b) inclut les 23 patients amenés en ambulance

60 % des patients arrivent d'eux-mêmes dans les services ambulatoires des hôpitaux. Très peu sont amenés en ambulance (2 % ) : ceux-ci sont vraisemblablement le plus souvent hospitalisés et de ce fait n'apparaissent pas dans un relevé de consultations ambulatoires. Un cinquième des cas ne sont pas contrôlés par la suite.

Les hommes ont un peu plus souvent des consultations ne débouchant sur aucun contrôle. Les enfants (en dessous de 15 ans) viennent d'eux-mêmes dans plus de 75 % des cas. Les consultations qui ne sont suivies d'aucun contrôle sont un peu plus fréquentes chez les patients jeunes.

Une grande proportion (80 % ) des personnes en première consultation pour le problème actuel viennent d'eux-mêmes, les nouveaux cas (jamais vus) arrivent également le plus souvent sur leur propre initiative (72 % ).


La majorité des consultations considérées comme urgentes par le patient sont directement demandées par celui-ci (84 % ).

Si la consultation n'est pas urgente, le patient vient spontanément seulement dans la moitié des cas. Une importante proportion des patients consultant le weekend arrivent sur leur propre initiative (samedi : 73 %, dimanche : 83 % ); ces mêmes jours il y a plus de personnes amenées en ambulance que les autres jours de la semaine. ·

29 % des patients consultent suite à une reconvocation. Près de la moitié des contacts débouchent sur un contrôle ultérieur. Très peu de prises de contact par téléphone sont fixées (2 % ), elles concernent particulièrement des prestations fournies à des patients jeunes.

Les femmes sont plus fréquemment reconvoquées suite à la consultation que les hommes. Les personnes âgées viennent plus souvent suite à une reconvocation et la proportion de contrôle est plus élevée chez les personnes de plus de 40 ans.

Les personnes en suite de traitement ou suivies pour un problème chronique sont fréquemment vues sur reconvocation.

Déjà près de la moitié des contrôles et des contacts par téléphone sont fixés dans la semaine suivant la consultation. Les trois quarts sont prévus dans les trois premières semaines (voir figure 45).


Figure 45 : Délais de contrôle (services ambulatoires)

medecine 1er recours n= 1559 mis=580 med=l 6.1


services d'urgence n= 1924 mis=l 1 23 med= 6.0

ensemble des services n= 2608 mis:i!601 med=15.98

Ci) Ci) Ci)

1.0 70 139 208 277 347 416 485 554 623 693.0 delai en jours


Il arrive dans 8 % des cas que la consultation en service ambulatoire ait été demandée par un médecin installé. Le patient est transféré à un autre médecin dans 6 % des cas : il s'agit pour les deux tiers de transfert définitif, et pour un tiers de consilium. Une proportion identique (6 %) est renvoyée au médecin traitant. Les retours au médecin traitant sont nettement plus fréquents chez les jeunes enfants. Les patients qui ont été envoyés par leur médecin lui sont retournés dans le quart des cas.

Si la consultation est urgente le patient est deux fois plus souvent transféré définitivement à un autre médecin.

Les renvois au médecin (transfert définitif, consilium, retour au médecin traitant) sont plus fréquents dans le canton de Fribourg; les retours au médecin traitant y représentent près de 14 % des consultations fournies. 16 % des patients inconnus du service viennent suite à la recommandation d'un médecin installé.

. Une très petite proportion des consultants sont en pré-hospitalisation (1 % ). 7 % des patients sont hospitalisés suite à la consultation. Plus de la moitié des personnes amenées en ambulance et 86 % de celles qui sont en pré-hospitalisation sont hospitalisées. Les personnes âgées sont deux fois plus souvent hospitalisées que l'ensemble des patients (15 %).

' Au terme de cette première approche des flux de patients, il faut relever que

des différences apparaissent entre les prestations des médecins privés et celles des services ambulat01res des hôpitaux. Dans ces derniers, la proportion de patients venus d'eux-même est un peu plus élevée qu'en cabinet (60 % contre 50 %), de plus les reconvocations y sont moins fréquentes. Ceci montre une plus grande indépendance de la clientèle des services des hôpitaux par rapport à celle des médecins privés. Ceci peut être lié à des types de demandes différentes entre ces deux prestateurs de soins ambulatoires (par exemple la plus forte proportion d'urgences en service ambulatoire qu'en cabinet privé).

6.2.2 Flux en fonction des caratéristiques des prestateurs

Médecins privés (échantillon)

Les tableaux 41 et 42 indiquent la répartition des origines et des issues de consultation en fonction des différentes spécialités médicales. Plusieurs mesures peuvent être prises en fin de consultation, les pourcentages par spécialité pouvent donc être supérieurs à 100 %.


Tableau 41 : Origine des consultations par spécialités (échantillon)

TOTAL PRATICI GENERAL INTERNI INTERNI CHIRURG PEDIATR GYNECOL AUTRES PSYCHIA ENS ISTES STES STES !ENS ES OGUES - SPECIAL TRES SANS AVEC sous OBSTETR ISTES

n TITRE TITRE SPECIA ICIENS % colonne FMH FMH LISE

venu de lui-même 13190 8563 6046 2168 1993 5392 2947 7385 1102 48783 46.1% 46.2% 46.5% 45.6% 28.6% 69.7% 67.0% 46.2% 62.1% 47.9%

reconvoqué 14309 9303 6278 1996 3829 2194 1309 6890 564 46672 50.0% 50.2% 48.3% 42.0% ~4.9% 28.4% 29. 7"1. 43.1% 31.8% 45.9%

envoyé par médecin 427 247 285 562 1069 96 133 1646 43 4508 1.5% 1.3% 2.2% 11.8% 15.3% 1.2% 3.0% 10.3% 2.4% 4.4%

envoyé par hôpital 393 151 184 35 52 13 23 22 872 1.4% .8% 1.4% .5% • 7"1. .3% .1% 1.2% .9%

motif administratif 301 257 196 27 47 44 43 915

1.1% 1.4% 1.5% .6% .7% .3% 2.4% .9%

La proportion des patients arrivant sur leur propre initiative varie relativement d'une discipline à l'autre. Les praticiens qui ont la plus faible proportion de patients venus d'eux-mêmes sont les chirurgiens chez lesquels moins d'un tiers des patients viennent de leur propre initiative. Chez les pédiatres suivis des gynécologues et des psychiatres, les proportions de patients venus d'eux-mêmes sont les plus élevées: les deux tiers arrivent d'eux-mêmes. En médecine générale et en médecine interne, entre 46 et 47 % des patients viennent d'eux-mêmes. A l'issue de la consultation, c'est chez les pédiatres que l'on observe la plus grande proportion de sorties : 42 % des consultations ne sont suivies d'aucun contrôle. Les gynécologues et autres spécialistes ont également un taux relativement élevé de consultations auxquelles aucune suite n'est donnée (30 et 27 % ). Les problèmes présentés par leurs clientèles respectives sont vraisemblablement plus "ponctuels" et ne nécessitent pas un contrôle. Par contre, les psychiatres ne sont à l'origine que d'un très petit nombre de sorties (5 %).

Les femmes médecins fournissent un peu moins de consultations se terminant sans qu'aucun contrôle soit prévu que leurs confrères masculins. Les praticiens de plus de 50 ans ont tendance à laisser moins souvent le patient repartir sans contrôle. Géographiquement, c'est à Lausanne que l'on observe le minimum de sorties, alors qu'à Fnbourg il y a le plus de consultations sans contrôle.


Tableau 42: Issues des consultations par spécialité (échantillon)

PRATICI GENERAL INTERNI INTERNI CHIRURG PEDIATR GYNECOL AUTRES PSYCHIA TOTAL ENS ISTES STES STES !ENS ES OGUES - SPECIAL TRES SANS AVEC AVEC OBSTETR ISTES TITRE TITRE sous ICI ENS


pas de contrôle 5181 4000 2025 773 955 3383 1210 4885 88 22499

17.3% 20.8% 14.9% 15.4% 13.6% 41.6% 27.1% 30.1% 4.9% 21.4%

contrôle prévu 20149 12951 9319 3393 4111 3433 2532 8854 1413 66155

67.3% 67.5% 68. ?"/. 67.5% 58.5% 42.3% 56.6% 54.6% 79.7'!. 62.8%

prise de contact par téléphone 1432 1162 1102 223 235 616 122 753 5645

4.8% 6.1% 8.1% 4.4% 3.3% 7.6% 2. ?"!. 4.6% 5.4%

transfert définitif autre médecin 292 191 203 66 105 60 34 61 1011

1.0% 1.0% 1.5% 1.3% 1.5% • ?"!. .8% .4% 1.0%

transfert pour consi l ium 488 799 479 209 93 145 115 136 2463

1.6% 4.2% 3.5% 4.2% 1.3% 1.8% 2.6% .8% 2.3%

retour au médecin traitant 174 273 242 477 457 173 55 663 2513

.6% 1.4% 1.8% 9.5% 6.5% 2.1% 1.2% 4.1% 2.4%

hospitalisation 411 252 280 47 713 37 254 113 2107 1.4% 1.3% 2.1% .9% 10.1% .5% 5. ?"!. • ?"!. 2.0%

Les pédiatres ont la plus faible proportion de patients reconvoqués: cela ne représente que 28 % des origines de consultations. Ce sont ensuite les gynécologuesobstétriciens et les psychiatres qui voient le moins de patients sur reconvocation. Les autres praticiens fournissent en moyenne la moitié de leur consultations à des personnes reconvoquées. Les pédiatres ont la plus faible proportion de consultations dont l'issue prévue est un contrôle ( 42 % ). Les gynécologues-obstétriciens, les chirurgiens et les autres spécialistes reconvoquent entre 55 et 58 % de leurs patients. En médecine générale et médecine interne, un contrôle est prévu pour les deux tiers des patients. Les psychiatres reconvoquent une importante proportion de leurs patients (80 % ). ·

Les prises de contact par téléphone sont les plus fréquentes chez les internistes généraux et chez les pédiatres (8 % ).

Les médecins âgés de plus de 50 ans prescrivent plus de contrôles que leurs confrères plus jeunes. Pour l'ensemble des médecins installés dans le canton de Vaud,


on note une tendance plus grande à reconvoquer les patients que chez ceux installés dans le canton de Fribourg. Les médecins de plus de 60 ans utilisent peu le principe de la prise de contact par téléphone.

Les plus haut taux de renvois (patients envoyés par un médecin) se trouvent chez les internistes avec sous-spécialité (12 %), les chirurgiens (15 %) et les autres spécialistes (10 % ); chez les autres médecins, cette part de clientèle est nettement plus faible : moins de 3 %. Les premiers fonctionnent donc plus que leurs confrères comme "spécialistes de deuxième recours" : une proportion non négligeable de leur clientèle est suscitée par la demande des autres médecins. Les internistes avec sousspécialité et les chirurgiens renvoient les patients à leur médecin traitant dans des proportions relativement élevées de 10 et 7 %.

Les femmes médecins ont moins souvent recours au consilium et renvoient moins de patients à leur médecin-traitant que leurs collègues masculins.

Les plus fortes proportions d'hospitalisations sont chez les chirurgiens (10 % de leurs patients), et chez les gynécologues (6 %).

Ces résultats mettent en évidence le fait que chez tous les types de médecins, un nombre relativement important de patients viennent d'eux-mêmes. Ceci est conforme au fait que la structure de notre système de soins permet aux individus de choisir le médecin qu'ils· désirent consulter.


Les tableaux 43 et 44 indiquent la répartition des provenances et destinations des patients en fonction du type de service consulté.


Tableau 43 : Origine des consultations (services ambulatoires)



venu de lui-même 1058 826 1045 2929 62.4% 60.1% 56.5% 59.6%

amené en ambulance 7 16 91 113 .4% 1.2% 4.9% 2.3%

reconvoqué suite 508 353 580 1441 30.0% 25. ?"!. 31.4% 29.3%

envoyé par médecin traitant 102 177 123 402

6.0% 12.9% 6.7"!. 8.2%

pré-hospitalisation 21 2 11 33

1.2% .1% .6% • ?"!.

C'est dans les services de médecine de premier recours que les patients arrivent le plus d'eux-mêmes ( 62 % ). En revanche, dans les services d'urgences cette proportion est la plus faible; toutefois ceci est partiellement compensé par le fait que 5 % des patients y arrivent en ambulance (dans les autres types de services cette part est nettement inférieure : 1 % et 0.4 % ).

50 % des personnes venues d'elles-mêmes dans les services d'urgences sont vues en salle d'urgence (8-9 % dans les autres types de services).

Les services fournissant des consultations de premier recours ont la plus faible part de consultations non suivies d'un contrôle (17 % contre 24-25 %).

Les services des hôpitaux fournissant des prestations spécialisées ont le moins de patients vus sur reconvocation (26 % ). 63 % des patients vus dans les services de premier recours sont reconvoqués à l'issue de la consultation, 54 % dans les services spécialisés et 45 % dans les services d'urgences. Les contacts par téléphone sont les plus fréquents en médecine de premier recours ( 4 % ) et sont rares en services d'urgences (1 % ). Ce dernier tyPe de services fixe 84 % des contrôles dans les deux semaines suivant la consultat10n alors que les autres prestateurs hospitaliers en revoient seulement un peu plus de la moitié dans le même temps. Les contacts par téléphone prévus par les services spécialisés s'étendent sur une longue période puisque seulement la moitié est fixée dans les deux premières semaines après la consulta tian.


Tableau 44: Issues des consultations (services ambulatoires)



pas de contrôle 295 350 474 1118

16.9% 23.6% 24.6% 21. ?"!.

contrôle prév4 1091 797 869' 2757 62.5% 53. ?"!. 45.2% 53.5%

prise de contact par téléphone

62 21 15 97 3.6% 1.4% .8% 1.9%

transfert définitif autre médecin 26 14 178 218

1.5% .9% 9.3% 4.2%

transfert pour consilium 44 18 26 87

2.5% 1.2% 1.3% 1. 7%

retour au médecin traitant 107 77 150 333

6.1% 5.2% 7.8% 6.5%

transfert à instance non médicale 5 4 3 11

.3% .2% .1% .2%

hospitalisation 75 56 215 346 4.3% 3.8% 11.1% 6.7%

Près de 13 % des personnes consultant un service spécialisé sont envoyées par leur médecin traitant alors que dans les autres types de services il y en a moins ( 6-7 % ). Les patients habitant en-dehors de la zone sanitaire de Lausanne et qui consultent l'un des services situé dans le chef-lieu du canton sont souvent envoyés par leur médecin traitant. La proportion augmente avec l'éloignement du lieu de consultation : par exemple, pour les services de médecine de premier recours les demandes issues du médecin traitant sont de 13 % pour les personnes habitant l'arc lémanique, 16 % pour celles vivant dans le reste du canton de Vaud et 21 % des habitants de la campagne fribourgeoise.

Les services d'urgences transfèrent définitivement 9 % de leurs patients et en renvoient 8 % à leur médecin traitant; en revanche, ils utilisent peu le consilium


(1 % ). Les services de médecine de premier recours et de consultations spécialisées transfèrent peu de patients à l'issue de la consultation.

Dans les services de médecine de premier recours, un peu plus d'l % des patients sont en pré-hospitalisation, dans les autres types d'hôpitaux la proportion est encore plus faible. Ce sont les services d'urgences qui hospitalisent le plus de patients (11 % ), dans les autres types de services seules 3-4 % des consultations débouchent sur une hospitalisation. Dans les services d'urgences, 56 % des patients amenés en ambulance sont hospitalisés, cette proportion est encore de 52 % dans les services spécialisés, mais elle est beaucoup plus faible dans les services de médecine de premier recours (23 % ).

Les caractéristiques du prestateur influencent les trajectoires des patients suivis. Les prestations très spécialisées apparaissent comme plus interdépendantes du contexte médical que les actes de médecme de premier recours. ·

6.2.3 Consultations des médecins de la cohorte: comparaison entre 1981et1987

La première chose à relever est que les informations récoltées auprès de la cohorte de médecins ayant déjà participé à une étude similaire en 1981 fournissent, dans l'ensemble, des résultats très proches de ceux de l'échantillon (voir tableaux 45 et 46). ·

Tableau 45 : Origine des consultations (cohorte)

PRATICI GENERAL INTERNI INTERNI CHIRURG PEDIATR GYNECOL AÙTRES PSYCHA TOTAL ENS ISTES STES STES !ENS ES OGUES - SPECIAL TRES SANS AVEC AVEC OBSTETR ISTES TITRE TITRE sous ICI ENS


venu de lui-même 312 652 512 222 132 486 86 390 79 2871 43.7% 41.4% 45.4% 40. ?"!. 32.8% 71.3% 57.0% 52.3% 54.9% 47.2%

reconvoqué 372 870 556 258 218 181 60 285 62 2862 52.1% 55.3% 49.3% 47.3% 54.2% 26.5% 39. ?"!. 38.2% 43.1% 47.0%

envoyé par médecin 3 21 31 56 36 9 4 60 221 .4% 1.3% 2.8% 10.3% 9.0% 1.3% 2.6% 8.0% • ?"!. 3.6%

envoyé par hôpital 17 15 10 3 8 6 8 2 70 2.4% 1.0% .9% .6% 2.0% .9% • ?"!. 1.1% 1.4% 1.2%

motif administratif 10 15 18 6 8 3 60

1.4% 1.0% 1.6% 1.1% 2.0% .4% 1.0%

Quelques faibles variations apparaissent par disciplines : les praticiens de la cohorte voient un peu plus de patients sur reconvocations (aussi bien dans la


provenance que dans la destination des consultations). Ceci peut être lié au fait que ces médecin sont dans l'ensemble plus âgés que ceux de l'échantillon et de ce fait suivent une clientèle plus âgée, parmi laquelle les problèmes chroniques sont nombreux ce qui pourrait expliquer en partie le plus grand nombre de reconvocations.

Le faible écart observé entre ces deux effectifs (échantillon et cohorte) permet de considérer que, en dépit de la participation volontaire des praticiens de la cohorte (versus les médecins sélectionnés selon les critères de discipline exercée et de lieu d'installation), les consultations de la cohorte sont représentatives de l'ensemble de l'activité ambulatoire des cantons de Vaud et Fribourg.

Tableau 46: Issues des consultations (cohorte)

PRATICI GENERAL INTERNI INTERNI CHIRURG PEDIATR GYNECOL AUTRES PSYCHA TOTAL ENS ISTES STES STES !ENS ES OGUES - SPECIAL TRES SANS AVEC AVEC OBSTETR ISTES

n TITRE TITRE sous ICI ENS % colonne FMH FMH SPECIAL! TE

pas de contrôle 103 263 184 78 68 209 48 248 2 1203 13.8% 16.0% 15.7"!. 13.8% 16.5% 29.9% 30.4% 32. ?"!. 1.4% 19.1%

contrôle prévu 511 1143 836 377 262 359 89 402 117 4096 68. ?"!. 69.6% 71.4% 66.8% 63.4% 51.4% 56.3% 53.0:Y.8 80. ?"!. 65.1%

prise de contact par téléphone 59 119 86 40 5 80 8 33 10 440

7.9% 7.2% 7.3% 7.1% 1.2% 11.5% 5.1% 4.3% 6.9% 7.0%

transfert définitif autre médecin 7 13 16 8 8 10 5 68

.9% .8% 1.4% 1.4% 1.9% 1.4% • ?"!. .7% 1.1%

transfert pour consilium 27 75 51 15 6 29 10 14 227

3.6% 4.6% 4.4% 2. ?"!. 1.5% 4.2% 6.3% 1.8% 3.6%

retour au médecin traitant 2 7 12 46 23 16 3 37 146

.3% .4% 1.0% 8.2% 5.6% 2.3% 1.9% 4.9% 2.3%

transfert à instance non médicale 3 2

• ?"!. .3% ~ 1%

hospitalisation 25 28 26 10 20 8 7 11 2 137 3.4% 1 • ?"!. 2.2% 1.8% 4.8% 1.1% 4.4% 1.4% 1.4% 2.2%

L'approche consistant à comparer des médecins ayant des caractéristiques identiques en 1981et1987 (même spécialité, même catégorie d'âge) tient compte des évolut10ns du contexte médical entre ces deux périodes. En termes d'issues des


consultations, les résulats montrent de très faibles écarts en 6 ans : les proportions des différentes mesures auraient plutôt diminué dans l'ensemble mis à part les transferts entre médecins qui seraient relativement stables.

Les résultats obtenus en comparant des mêmes médecins - sachant qu'ils ont vieilli de six ans - montrent également de faibles différences.

Les flux de patients n'ont donc pas varié en six ans malgré l'augmentation du nombre de médecins, laquelle est susceptible de modifier le fonctionnement du système de soins et de favoriser les reconvocations afin d'assurer au praticien un nombre suffisant de consultations.

Au terme de cette présentation des résultats de flux de patients, l'âge du patient apparaît comme un facteur important : les personnes jeunes semblent relativement "indépendantes" dans la mesure où, aussi bien chez les médecins privés que dans .les services ambulatoires des hôpitaux, elles choisissent plus souvent ellesmêmes de consulter et qu'elles sont moins contrôlées. En revanche, les personnes plus âgées sont inscrites dans un système de reconvocations entre deux consultations. Ce fait est très vraisemblablement lié à des pathologies différentes en fonction de l'âge (on a relevé que les patients jeunes consultent le plus souvent pour la première fois pour le problème présent, alors qu'avec l'âge, les suites de traitement et les problèmes chroniques sont beaucoup plus fréquents).

La discipline exercée par le médecin détermine des flux de patients différents : en effet, des domaines très spécialisés comme la chirurgie ou la médecine interne avec sous-spécialité sont relativement dépendants des autres domaines de la médecine par lesquels les patients vont leur être envoyés (taux élevés de transferts). La même remarque s'apphque aux services hospitaliers ambulatoires fournissant des consultations spécialisées.

6.3. Morbidité des consultations

Les résultats présentés ici ne tiennent compte que de la morbidité observée par les médecins et non de la morbidité réelle de la population. Par conséquent, des affections qui ne nécessitent un avis médical qu'exceptionnellement seront sousévaluées par rapport à celles exigeant un recours au médecin. Une pathologie extrêmement fréquente comme la grippe n'apparaît pas dans les diagnostics les plus courants.

L'analxse des diagnostics porte dans un premier temps sur l'ensemble des diagnostics (32000 diagnostics), puis uniquement sur les premiers diagnostics (équivalents au nombre de consultations : 22000). Tous les résultats présentés sont pondérés. La répartition du nombre de diagnostics par fiche montre que la proportion de fiches ne comportant qu'un diagnostic est élevée (voir tableau 47).

Tableau 47: Nombre de diagnostics par consultation (ensemble des consultations)

1 diagnostic 2 diagnostics 3 diagnostics et plus

68 % 22% 10%


6.3.1 Consultations chez les médecins installés (échantillon)

Ensemble des diagnostics

Pour l'ensemble des patients, quatre classes diagnostiques regroupent pratiquement la moitié des diagnostics (voir tableau 48). Après les maladies cardiovasculaires, qui arrivent en tête avec 16 %, suivent les maladies de l'appareil respiratoire, les maladies rhumatismales et les troubles mentaux qui comptent chacun pour environ 10 % des diagnostics.


Tableau 48 : Classes diagnostiques, proportion de chaque classe et répartition des principaux diagnostics dans chaque classe (échantillon)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Maladies de l'appareil circulatoire troubles hypertensifs troubles vasculaires maladies du coeur

Maladies de l'appareil respiratoire infections aiguës des VRS bronchite et bronchiolite grippe sinusite asthme autres

Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif syndromes vertébraux arthrites, arthrose rhumatismes non articulaires autres maladies articulaires

Troubles mentaux troubles névrotiques autres troubles mentaux psychoses (sauf alcooliques)

Maladies du système nerveux et des organes des sens maladies des yeux maladies des oreilles maladies du système nerveux

Classification supplémentaire médecine préventive autres problèmes non spécifiés santé mère-enfant planning familial problèmes sociaux, de couple, familiaux procédures administratives divers

Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané acné dermite de contact et autres eczéma, NCA * autres

Lésions traumatiques et empoisonnements autres blessures fractures entorses réactions indésirables dislocations, subluxations

Maladies infectieuses et parasitaires

16.1 % 6.1 % 5.5 % 4.5 %

10.7% 1.8 % 1.6 % 1.4% 1.1 % 1.1 % 3.7%

10.7% 3.5 % 2.8 % 2.5 % 1.9 %

9.5% 5.1 % 2.9 % 1.5 %

7.6% 3.1 % 2.3 % 2.2%

7.4% 4.1 % 1.7 % 0.8 % 0.3 % 0.3 % 0.1 % 0.1 %

6.9% 1.3 % 1.2 % 4.4 %

5.7% 2.8 % 1.1 % 0.9 % 0.7% 0.2 %

5.0%

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.


Maladie de l'appareil digestif syndrome du côlon irritable autres maladies de l'estomac ou du duodénum autres

Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires obésité diabète sucré troubles du métabolisme lipidique autres

Maladie des organes génito-urinaires maladies du système urinaire maladies des organes génitaux feminins troubles de la menstruation maladies des organes génitaux masculins maladies des seins troubles de la fertilité

Symptômes, signes et états morbides mal définis autres symptômes mal définis symptômes et signes généraux système cardio-vasculaire et lymphatique système gastro-intestinal système respiratoire résultats anormaux non expliqués système nerveux central et périphérique système uro-génital

Tumeurs tumeurs malignes tumeurs bénignes tumeurs, caractère non spécifié

Maladies du sang et des organes hématopoïétiques autres anémies, SAI anémie ferriprive autres

Anomalies congénitales

Complications de la grossesse, de l'accouchement et des suites de couches

Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale

4.9% 1.4 % 0.5 % 3.0%

4.6% 1

1.8 % 1.4 % 0.5 % 0.9 %

3.7% 1.4% 1.0 % 0.5 % 0.5 % 0.2% 0.1 %

3.1% 0.9 % 0.7% 0.4% 0.3 % 0.3 % 0.3 % 0.1 % 0.1 %

2.8% 1.6 % 0.9 % 0.3 %

0.6% 0.2% 0.2% 0.2%

0.6%

0.2%

0.1%

* NCA : non classifié ailleurs

L'hypertension artérielle est de loin le diagnostic le plus fréquent : il représente 5 % de l'ensemble (voir tableau 49). Les varices des membres inférieurs (2.7 %), l'obésité (1.8 %), l'acné (1.2 %) sont - assez étonnamment - des diagnostics relativement fréquents (sachant que 1 % des diagnostics représente un peu plus de 1000 consultations hebdomadaires dans les cantons de Vaud et Fribourg).


Tableau 49: Liste des principaux diagnostics (échantillon)

1. Hypertension non compliquée 2. Examen médical 3. Varices des membres inférieurs 4. Autres maladies infectieuses/parasitaires, NCA 5. Dépression 6. Infection aiguë des voies respiratoires supérieures 7. Obésité 8. Insuffisance cardiaque . 9. Problèmes, NCA dans les codes 008 à V629 10. Bronchite et bronchiolite 11. Arthrose et conditions similaires 12. Diabète sucré 13. Grippe 14. Dorsalgies sans irradation 15. Syndrome du côlon irritable. 16. Autres maladies du système ostéoarticulaire

ou du tissu conjonctif 17. Acné 18. Dermites de contact et autres eczémas, NCA 19. Vices de réfraction 20. Autres maladies du système nerveux 29. Sinusite aiguë ou chronique 22. Cardiopathie ischémique chronique 23. Otite moyenne aiguë 24. Asthme 25. Autres bursites et synovites 26. Autres maladies des yeux 27. Ecchymoses, contusions, écrasement 28. Troubles hystériques Autres diagnostics inférieurs à 1 %

5.3 % 3.3 % 2.7% 2.6% 2.6 % 1.8 % 1.8 % 1.8 % 1.6 % 1.6 % 1.5 % 1.4% 1.4% 1.4% 1.4% 1.3 %

1.2 % 1.2 % 1.2 % 1.2 % 1.1 % 1.1 % 1.1 % 1.1 % 1.1 % 1.1 % 1.0 % 1.0 %

53.3 %

En annexe sont présentées les répartitions des diagnostics et classes diagnostiques en fonction du sexe, de l'âge des patients et des spécialités des médecins (voir annexe F).

Les maladies de l'appareil circulatoire restent la première classe diagnostique chez les hommes et chez les femmes. Les patients masculins consultent plus pour des troubles respiratoires et des lésions traumatiques; chez les femmes, les troubles mentaux sont la troisième classe diagnostique. Différentes hypothèses peuvent être faites à propos de ces différences, notamment en rapport aux risques professionnels et à la pratique de sports dangereux. L'usage moins fréquent du tabac chez les femmes pourrait expliquer pourquoi elles consultent moins pour des troubles respiratoires. La gynécologie-obstétrique ne représente qu'une très faible proportion des diagnostics, la plus grande consommation de soins des femmes est donc une tendance générale et n'est pas seulement due à ce domaine pathologique.

Deux classes de maladie évoluent de façons diamétralement opposées en fonction de l'âge du patient:


les maladies respiratoires représentent un quart des consultations chez les enfants de 1 à 4 ans, elles ne comptent plus que pour 6 % chez les patients de 65 ans et plus.

à l'inverse, les maladies de l'appareil circulatoire sont pratiquement inexistantes dans les premières classes d'âge mais représentent un tiers des diagnostics chez les personnes de 65 ans et plus.

En outre, il est intéressant de constater une certaine stabilité chez les adultes en ce qui concerne les troubles mentaux (autour des 10 % ), les maladies de la peau et les affections rhumatologiques.

La distribution des classes diagnostiques éhez les généralistes avec titre FMH est proche de celle de l'ensemble des praticiens: les quatres mêmes classes constituent environ la moitié de tous les diagnostics. Les différences entre généralistes avec titre FMH et praticiens .sans ti.tre FMH sont minimes, néanmoins ces derniers suivent plus de pathologies en rapport avec l'appareil circulatoire. Les internistes (généraux ou sans sous-spécialité) ont également un profil très semblable aux généralistes, et plus particulièrement à ceux n'ayant pas de titre FMH. Chez les internistes, la rubrique "lésions traumatiques et empoisonnements" ne représente qu'environ 4 % (chez les généralistes, les taux sont à peu près doubles), ils font donc peu de petite chirurgie.

L'orthopédie et la traumatologie constituent plus de la moitié des diagnostics chez les chirurgiens. En troisième position viennent les maladies de l'appareil circulatoire (10 % ). Les maladies des autres systèmes sont beaucoup plus rarement diagnostiquées par ces praticiens; à titre d'exemple, les maladies de l'appareil digestif ne comptent que pour 4 % dans leur activité.

Chez les pédiatres, les maladies de l'appareil respiratoire représentent 27 % des diagnostics, elles sont suivies par les diagnostics regroupés sous le terme "classification supplémentaire" (qui englobe principalement la médecine préventive) et les maladies du système nerveux, les pathologie infectieuses. La part des maladies du système nerveux peut sembler importante, mais il faut garder à l'esprit que cette classe englobe les otites et autres maladies de l'oreille.

Les diagnostics des gynécologues se répartissent pour moitié dans la catégorie "classification supplémentaire" (contrôle de grossesse, accouchement sans complication, médecine préventive, etc.) et pour environ 28 % dans la rubrique maladies des organes génito-urinaires. La part des infections est de 4 %, celle des tumeurs de 4 % également.

L'interprétation des classes diagnostiques chez les autres spécialistes est plus délicate car cette catégorie regroupe des médecins de disciplines très variées. Néanmoins, il faut relever la part considérable des maladies de la peau, ce qui semble surtout indiquer une grande proportion de dermatologues dans cette catégorie de médecins.

Les psychiatres ne diagnostiquent pratiquement que des maladies mentales (88 % ), les autres classes mentionnées étant les symptômes, maladies du système nerveux et "classification supplémentaire".

Premiers diagnostics

Les résultats varient relativement peu si l'on étudie uniquement les premiers diagnostics. Il faut néanmoins signaler que les troubles mentaux sont moins représentés ce qui tendrait à montrer que les maladies mentales sont relativement


souvent perçues comme des troubles secondaires qui compliquent une autre affection considérée comme principale. La même remarque est valable pour les maladies de l'appareil circulat01re chez les hommes. A l'inverse, d'autres diagnostics sont quasiment toujours enregistrés comme diagnostic principal. Ainsi, les lésions traumatiques et les diagnostics de la classification supplémentaire apparaissent plus fréquents si l'on ne considère que les premiers diagnostics.

6.3.2 Services ambulatoires des hôpitaux

Ensemble des diagnostics

Avant de commenter les résultats, il faut rappeler que les services ambulatoires des hôpitaux ne représentent qu'environ 5 % des consultations ambulatoires totales, ce qui doit inciter à la prudence dans les comparaisons avec les praticiens installés.

La répartition des diagnostics posés dans les services ambulatoires des hôpitaux est différente de celle des médecins installés.

Tableau 50: Répartition des classes diagnostiques (services ambulatoires)

1. Lésions traumatiques et empoisonnements 28.3 % 2. Maladies du système ostéoarticulaire,

des muscles et du tissu conjonctif 10.6 % 3. Maladies système nerveux et des organes des sens 10.0% 4. Classification supplémentaire 9.5 % 5. Maladies de la peau et du tissu cellulaire

sous-cutané 6.2 % 6. Maladies de l'appareil respiratoire 4.8 % 7. Maladies de l'appareil circulatoire 4.4 % 8. Maladie des organes génito-urinaires 4.0% 9. Tumeurs 3.9 % 10. Maladies infectieuses et parasitaires 3.8 % 11. Symptômes, signes et états morbides mal définis 3.7% 12. Maladies de l' ap.J?areil digestif 3.7 % 13. Maladies endocrmiennes, de la nutrition

et du métabolisme et troubles immunitaires 2.6% 14. Troubles mentaux 2.5 % 15. Anomalies congénitales 0.9 % 16. Complications de la grossesse, de

l'accouchement et des suites de couches 0.5% 17. Certaines affections dont l'origine

se situe dans la période périnatale 0.3 % 18. Maladies du sang et des organes hématopoiétiques 0.3 %


Tableau 51 : Liste des principaux diagnostics (services ambulatoires)

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Lacération, blessure ouverte, amputation traumatique Ecchymoses, contusions, écrasement Problèmes, NCA dans les codes 008 à V629 Examen médical Autres maladies des yeux Diagnostic de grossesse Autres maladies infectieuses/parasitaires, NCA Autres maladies ostéoarticulaires ou du tissu conjonctif Fracture du tibia/péronée Fracture du (méta)carpe Otite moyenne aiguë Autres bursites et synovites Dorsalgie sans irradiation Psoriasis avec ou sans arthropathie Elongation/ entorse du genou Hypertension noµ compliquée Elongation/ entorse de cheville Autres rhumatismes non articulaires Fractures des phalanges du pied/ de la main Fracture du radius/cubitus Infection aiguë des voies respiratoires supérieures Obésité Autres

6.5 % 4.6 % 2.9% 2.7% 2.6 % 2.4 % 2.0% 1.6 %

1.6 % 1.4 % 1.4% 1.4 % 1.4% 1.4'% 1.3 % 1.3 % 1.3 % 1.3 % 1.2 % 1.1 % 1.0 % 1.0 %

46.8 %

Environ un tiers des diagnostics (36 % chez les hommes et 22 % chez les femmes) sont en rapport avec des lésions traumatiques. Ce n'est pas étonnant puisqu' une grande partie de la médecine ambulatoire des hôpitaux est constituée par les services d'urgences et que ces derniers traitent à près de 60 % des cas de traumatologie. Après les lésions traumatiques, une part relativement importante des diagnostics est constituée par les maladies rhumatismales, peut être à cause de la faible proportion de rhumatologues.

La seule grande différence entre les hommes et les femmes est la part importante chez ces dernières de diagnostics faisant partie de la classification supplémentaire. Ce qui s'explique par un grand nombre de consultations en rapport avec la grossesse et le post partum.

Dans toutes les classes d'âge jusqu'à 64 ans, les lésions traumatiques occupent la première place. C'est dans la classe d'âge 5 - 14 ans que les traumatismes sont les plus fréquents (pratiquement un diagnostic sur deux!), ce qui ne fait que confirmer la fréquence élevée d' accidents chez les enfants et les adolescents. A tous les âges, une part relativement importante (entre 7 et 18 % ) des diagnostics est liée à des maladies du système nerveux. Les maladies infectieuses, relativement fréquentes chez les jeunes patients (7 % entre 0 - 4 ans) arrivent en fin de liste chez les patients de 65 ans et plus. A l'inverse , c'est chez ces derniers que le plus de tumeurs sont diagnostiquées.

Les services d'urgences se consacrent essentiellement à la traumatologie, alors que dans les consultations spécialisées, ce sont surtout les maladies du système


nerveux (24 %, parmi les~uelles sont comptés une partie des diagnostics ORL), les maladies de la peau (19 % ), les maladies rhumatismales et les tumeurs qui comptent parmi les diagnostics les plus fréquents).

Premiers diagnostics

Les mêmes remarques faites au sujet de l'échantillon sont valables pour les services ambulatoires: la distribution des classes diagnostiques de l'ensemble est proche de celle des premiers diagnostics. Dans les services ambulatoires des hôpitaux le nombre de consultations ne comportant qu'un diagnostic est plus élevé (88 % ) que dans l'échantillon (65 %).

6.4. Motifs de consultations exprimés en termes de douleurs

Les consultations ayant pour motif une douleur - ou un terme jugé équivalent -ont ·été sélectionnées. Elles représentent le tiers de l'ensemble des consultations. L'analyse présentée ici porte sur les diagnostics associés à ces motifs particuliers.

6.4.1 Consultations cliez les médecins installés (échantillon)

Les consultations ayant pour motif une douleur concernent plus particulièrement les adultes et les personnes âgées : 59 % des consultants ont plus de 40 ans. Les femmes sont plus nombreuses ( 60 % ). Le diagnostic le plus fréquent est une affection rhumatologique. Les quatre premières classes diagnostiques (rhumatologie, appareil circulatoire, appareil respiratoire et lésions traumatiques) forment le 60 % des consultations (yoir tableau 52).

Tableau 52 : Classes diagnostiques des consultations ayant pour motif une douleur (échantillon)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16

Rhumatologie Appareil circulatoire Appareil respiratoire Lésions traumatiques Système digestif Troubles mentaux Système nerveux Maladies infectieuses Système uro-génital Symptômes mal définis Endocrinologie/nutrition Dermatologie Tumeurs Classification supplémentaire Maladies du sang Anomalies congénitales

27.6 % 11.8% 10.5 % 8.6 % 7.6% 7.0% 6.2% 5.3 % 3.4 % 3.2% 2.7% 2.2% 1.7 % 1.3 % 0.5 % 0.5 %


6.4.2 Consultations dans les services ambulatoires

Les patients consultant pour douleur dans les services des hôEitaux sont plus jeunes (45 % ont entre 15 et 39 ans), les hommes sont majoritaires (55 %). Les lésions traumatiques sont importantes : elles représentent plus du tiers des diagnostics (voir tableau 53), la rhumatologie vient en seconde position. Ces deux classes .1

diagnostiques comprennent près des trois quarts de ces consultations.

Tableau 53 : Classes diagnostiques des consultations ayant pour motif une douleur (services ambulatoires des hôpitaux)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Lésions traumatique Rhumatologie Système nerveux Système digestif Symptomes mal définis Système uro-génital Appareil respiratoire Maladies infectieuses Appareil circulatoire Classification supplémentaire Troubles mentaux Tumeurs Dermatologie Endocrinologie, nutrition Anomalies congénitales Complications grossesse Maladies du sang

37.8 % 25.2%

7.1 % 5.0% 4.9 % 3.2% 2.9% 2.6% 2.5 % 1.8 % 1.8 % 1.8 % 1.7 % .8%

0.5% 0.3 % 0.1 %

Les plaintes de douleurs exprimées dans les cabinets de praticiens privés sont plus variées. que dans les services ambulatoires des hôpitaux en termes de distribution des diagnostics. Les deux profils de patients apparaissent comme relativement différents, mais chacun correspondant au profil respectivement de l'ensemble des consultations en cabinet privé et de l'ensemble des prestations externes des hôpitaux.

6.5. Prestations médico-techniques

Dans les paragraphes suivants, la fréquence des prestations médico-techniques sera analysée en fonction de caractéristiques du patient, du médecin et du type de consultation. Ces actes médicaux sont la "prise de matériel pour examen", l'ECG, l'examen radiologique et les examens fonctionnels (ergométrie et spirométrie). Dans certains tableaux apparaissent un ou plusieurs de ces examens; dans d'autres tous sont regroupés sous le libellé "prestations médico-techniques".

Le tableau 54 compare la fréquence des diverses prestation~ mé~icotechniques dans plusieurs enquêtes de type NAMCS (114,58,131). Dans l'ec~antillon de praticiens de l'étude PMA, une prestation médico-technique est effectuee toutes


les six consultations. Les fréquences ne varient que faiblement d'une enquête à l'autre à l'exception des examens de laboratoire. Toutefois le libellé "clinical lab test" des enquêtes NAMCS est différent du label "prise de matériel pour examen" des enquêtes PMA et PNR 8 et rend ainsi la comparaison difficile. La fréquence des examens de radiologie oscille aux alentours de 8 %, celle de l' ECG autour de 3 % et celle des examens de laboratoire autour de 15 %. Les examens fonctionnels n'apparaissent pas systématiquement dans les enquêtes américaines.

Tableau 54 : Consultations avec prestations médico-techniques - comparaison de plusieurs enquêtes

consultations observées Rx(%)

Echantillon PMAt 104 '520 7613(7.3)

PNR 8 6'156 577(9.4)

Allemagne !éd. 1982 ( 1. 6)

NAMCS 1985 636'386 41'701 (8.3)

NAMCS 1975 567'600 41'701 (7.3)

Rx : consultations avec examen radiologique ECG : consultations avec ECG mat. : consultations avec prise de matériel pour examen ex. !one. : consultations avec autre examen fonctionnel t consultations totales durant une semaine ~ : 1980

Eœ(%) mat. ( % ) ex. f onct. ( % )

2671 (2.5) 15'378(14.7) 1008 ( 1.0)

197 (3.3) 855(13.9) 248(4.0)

(2.6) ( 11. 6)

20'228 (3.2) (21.9)~

19'210 (3.4)

Le tableau 55 présente le nombre de consultations avec prestations médicotechniques en général et examen radiologique en particulier en fonction de l'âge et du sexe du patient. Les fréquences observées dans l'échantillon sont comparées à celles du même collectif de praticiens sans les gynécologues-obstétriciens.


Tableau 55 : Consultations avec prestations médico-techniques et examens radiologiques selon l'âge et le sexe du patient (échantillon)

Consultations totales par semaine

Echantillon PMA

N % avec PMT % avec Rx H F H F H F

O à 4 ans 4'560 3'498 14.3 9.9 4.3 1.3

5 à 14 4'773 4'009 15.5 18.3 7.3 6 .1

15 à 24 5'638 7'562 18.4 20.9 8.4 4.4

25 à 34 5'192 8'624 2o.5 29.1 7.8 5.8

35 à 44 5'082 9'031 25.7 25.7 10.2 9.1

45 à 54 4'864 7'269 25.3 20.9 1o.7 6.6

55 à 64 4'893 6'832 27.5 19. 8 12.5 7.9

65 à 74 4'328 6'696 27.6 25.1 7.e 10.3

75 et+ 3'566 7'567 21.3 20.5 5.8 4.3

% avec PMT: % des consultations avec prestations médico-techniques % avec Rx : % des consultations avec examen radiologique H: hommes F: femmes

Echantillon PMA <avnécoloaues exceptés

% avec Rx H F

14.3 9.9

15.5 18.4

18.4 17.2

20.5 21.8

25.7 21.2

25.3 18. 7

27.5 19.0

27.6 24.8

21.3 20.4

La fréquence des prestations augmente pour les deux sexes avec l'âge jusqu'à 50 ans environ et se stabilise pour les classes d'âge entre 50 et 70 ans. Une consultation sur quatre environ donne lieu à une prestation médico-technique dans ces dernières classes d'âge. Vers 75 ans, la courbe s'inverse et le nombre de prestations médico-techniques tend à diminuer (voir figure 46).

Dans le cas particulier des examens de radiolo~ie, les prestations sont plus fréquentes chez les hommes, à l'exception de la classe d âge des 65 à 74 ans. Comme pour l'ensemble des prestations méd1co-techniques, c'est chez les sexa$énaires que la fréquence de ces examens est la plus forte (une consultation sur 10 enVIron).


Figure 46 : Pourcentage des consultations avec prestations médico-teclmiques et consultations avec examens radiologiques selon l'âge et le sexe du patient (échantillon)

3

2

2

%1

0 ' O a 4 ans

' consultations avec prestations médico-techniques ·

7~::>:~0 1

' ! 1 ~ 15 à 24

consu tat1ons avec examen radio og1que

35 à 44 classes d'âge

·•- F o. H

55 à 64 75 et+

Les classes diagnostiques associées avec la plus grande fréquence de prestations médico-techniques sont les affections de l'appareil uro-génital (52 % des consultations), les complications de la grossesse (50 %), les maladies hématologiques (38 % ) et les troubles endocrinologiques (36 % ). Dans ces trois groupes, les examens les plus fréquents sont les "prises de matériel pour examen". La fréquence la plus faible concerne les troubles mentaux (16 % ), les troubles nerveux (12 % ) et les affections dermatologiques (10 %). Les autres classes diagnostiques sont associées avec une prestation médico-technique lors d'une consultation sur cmq environ.

La fréquence des examens radiologiques est la plus forte lors d'affections du -système ostéo-articulaire. Preuve en sont les taux observés en traumatologie (25 % des consultations) et en rhumatologie (13 %). Un dixième des consultations concernant des affections respiratoires ou digestives s'accompagne d'un examen radiologique. Les plus faibles fréquences s'observent lors des complications de la grossesse ( 4 % ), des maladies infectieuses (2 % ) et des affections dermatologiques (1 %). Les taux observés aux Etats-Unis sont dans plusieurs cas remarquablement semblables (88).

L'importante variation de la fréquence des prestations médico-techniques entre les diverses spécialités médicales apparaît dans le tableau 56. C'est dans la pratique des chirurgiens que se prescrivent le plus fréquemment des examens de radiologie (20 % des consultations), puis suivent, avec une fréquence deux à trois fois


moindre, les internistes et les généralistes avec ou sans titre FMH. Aux Etats-Unis, en 1977 (88), c'est dans le même ordre qu'apparaissent les disciplines médicales. Dans cette enquête nord-américaine, les parts des consultations incluant un examen radiolo~ique étaient les suivantes : orthopédistes 44 %, internistes 15 %, généralistes 7 %, pédiatres 3 % et gynécologues-obstétriciens 2 %.

Tableau 56 : Consultations avec prestations médico-techniques selon la discipline médicale (échantillon)

consultations observées PMT (%) Rx (%) 8Xl(%) mat.(%) ex. 1 onct ( % )

praticiens non· FMH 1'474 335 (22. 7) 129 (8.8) 23 (1.6) '21.4(14.5) 19(1.3)

généralistes FMH 2'117 489(23.1) 164(7.7) 49 (2.3) 344 (16.2) 17 (0.8)

inte'rnistes 1 '347 407 (30.2) 139 (10.3) 108 (8.0) 243 (18.0) 22 (1.6)

internistes (sous spéc.) 560. 201 (35.8) 65 ( 11.6) 63 (11.3) 120(21.4) 22 (3.9)

chirurgiens 315 80 (25.3) 64 (20.3) 1 (0.3) 21 (6.7) 0

pédiatres 646 100(15.4) 17 (2.6) 0 87(13.5) 4 (0.6)

gynéco/obstétriciens 375 204 (54.4) 5 ( 1.3) 2 (0.5) 200 (53.3) 3 (0.8)

autres 569 4 2 (7 .4) 7 ( 1.2) 1 (0.2) 36 (6.3) 1 (0.2)

psychiatres 79 0 0 0 0 0

PMT : consultations avec prestations médico-techniques Rx : consultations avec examen radiologique ECG : consuttations avec ECG mat. : consultations avec prise de matériel pour examen ex. fonct : oonsuttations avec autre examen fonctionnel

La fréquence des examens électrocardiographiques est la plus forte chez les internistes avec ou sans sous-spécialité (près de 10 % des consultations). Chez les généralistes et les praticiens sans titre FMH, cette prestation s'effectue quatre à cinq fois moins fréquemment que chez les internistes.

Lors de plus d'une consultation sur deux, une prise de matériel pour examen est effectuée au cabinet des gynécolo~ues-obstétriciens. Aux Etats-Unis, en 1975, le taux observé dans cette discipline était très proche: 52 % (51). La fréquence de cet examen est nettement inférieure dans le groupe de praticiens suivant, à savoir les internistes avec sous-spécialité (21 % des consultations).

Les tests d'effort et les fonctions pulmonaires, en raison de l'appareillage particulier et des connaissances qu'ils nécessitent se concentrent dans les consultations des internistes.


Pour les quatre types de prestations médico-techniques observés, il est important de noter la grande similitude du contenu des consultations des généralistes FMH et des praticiens sans titre FMH. Par ailleurs, aucune prestation médicotechnique n'a été effectuée dans les cabinets de psychiatres.

Le tableau 57 compare la fréquence des prestations médico-techniques en général et des examens radiologiques en particulier dans la cohorte des méd~cins praticiens en 1981 et en 1987. Globalement, les variations sont minimes. Chez les généralistes avec FMH seulement, la fréquence des prestations médico-techniques a augmenté de façon significative, passant de 22 à 28 %. Dans les autres disciplines, la part des consultations avec prestation médico-technique est restée pratiquement mchangée. Cette fréquence diminue dans le groupe très hétérogène des "autres" praticiens ainsi que chez les psychiatres.

Tableau 57 : Consultations avec prestations médico-techniques et consultations avec examens radiologiques en 1981et1987 (cohorte)

consultations observées % avec PMT % avec Rx

19.81 1987 1981 1987 1 9 81 1987

praticiens sans FMH 798 744 26.2 22. 7 IB 8.1 8.2 IB

généralistes FMH 1 '711 1 '642 22.3 27. 7 p<0.01 7.3 8.0 IB

internistes 1 '657 1 '735 32.1 30. 7 IB 13. 7 9.6 p<0.01

chirurgiens 506 413 26.5 27 .8 IB 14.9 16.0 IB

pédiatres 567 698 13.6 16.5 IB 3.0 3.1 IB

gynéco-obstétricie ns 186 158 64.5 69.6 IB 3.8 3.7 IB

autres 624 759 21. 7 6.5 p<0.01 8.7 2.0 p<0.01

psychiatres 109 145 8.3 0.0 p<0.01 0.0 0.0

% avec PMT : % des consultations avec prestations médico-techniques % avec Rx : % des consultations avec examen radiologique

S'agissant des examens de radiologie, on note également une grande stabilité. Chez les internistes, la fréquence de cette prestation a diminué de façon significative, passant de 13 à 10 % des consultations. Dans les autres disciplines, à l'exception des "autres" praticiens, les fréquences mesurées en 1981 et 1987 sont quasiment identiques.

Dans le tableau 58, les praticiens sont regroupés en fonction de leur année de naissance. C'est chez les médecins les plus âgés de ce collectif (nés avant 1930) que


l'on note la plus forte fréquence de prestations médico-techniques en général et d'examens de radiologie en particulier. De façon générale, la fréquence de ces prestations en 1981 et en 1987 n'a pas varié de façon significative. On note toutefois une diminution des examens de radiologie prescrits par les "aînés" du collectif. La pratique médicale, exprimée en termes de consommation d'actes médico-technig_ues reste stable et ne semble pas être influencée par l'expérience acquise par le praticien.

Cette présentation des résultats met en évidence que la fréquence des prestations médico-techniques est remarquablement similaire dans les enquêtes de type NAMCS effectuées dans d'autres pays, notamment aux Etats-Unis. Les systèmes de santé américain et suisse sont proches et la pratique médicale ambulatoire semble répondre aux mêmes règles générales de fonctionnement.

Tableau 58 : Consultations avec prestations médico-techniques en 1981 et 1987 en fonction de la classe d'âge du médecin (cohorte)

consultations année de naissance observées % avec PMT % avec Rx

19 81 1987 1981 1987 19811987

avant 1930 2'421 1 '598 28.9 27.9 NS 11 . 8 7.9 p<0.01

1930-1934 663 527 23.8 25.6 NS 9.7 7.6 NS

1935-1939 1345 917 24.9 25.0 NS 7.7 8.7 NS

1940-1944 1 '525 1 '985 23.8 24.0 NS 7.7 6.6 NS

194.5 et après 702 1 '229 23.9 20.3 NS 6.4 7.2 NS

% avec PMT : % des consultations avec prestations médico-techniques % avec Rx : % des consultations avec examen radiologique

La morbidité influence de façon déterminante la prescription d'actes médicotechniques. La fréquence de ces prestations varie en effet d'un facteur un à cinq selon la classe diagnostique observée. Les conséquences du vieillissement de la population sont parmi les principaux problèmes auxquels sont confrontés les services de santé en général. Il est ainsi intéressant d'analyser comment varie la fréquence des prestations médico-techniques en fonction de l'âge du patient. Dans le collectif observé, la prescription d'examens augmente avec l'â$e du bénéficiaire. Ces résultats concordent avec les données d'enquêtes nord-américaines et britanniques (48,80).

Dans ce travail, comme dans celui de Martin et Paccaud (102), la fréquence des actes médico-techniques augmente avec l'âge du praticien. Une première hypothèse associerait cette différence à une tendance chez les jeunes à pratiquer une médecine plus "douce". D'autres travaux sont nécessaires pour l'étayer, on pense notamment à des enquêtes basées sur des cas fictifs soumis au praticien sous forme


de questionnaire. Une deuxième hypothèse tend à attribuer cette observation aux caractéristiques de la clientèle suivie. En effet, l'activité d'un médecin de famille est basée notamment sur la continuité des soins; ainsi à un praticien âgé correspondra une clientèle également vieillissante et à la morbidité plus importante (101).

6.6. Mesure de la pression artérielle

La fréquence de cet acte médical est décrite en fonction des caractéristiques du patient, du médecin prestateur et du type de consultation. Dans 34 % des consultations de l'échantillon la mesure de la tension artérielle est effectuée, ce taux est plus faible qu'en 1981.

Les taux mesurés lors de différentes enquêtes de type NAMCS à l'étranger sont très semblables. Aux Etats-Unis, l'augmentation de la fréquence de cette prestation de 1975 à 1985 est un reflet possible de la sensibilisation croissante du corps médical à l'importance de ce geste de prévention secondaire.

Le tableau 59 montre la variation de la fréquence du contrôle de la pression artérielle en fonction de l'âge et du sexe du patient. De 0 à 15 ans ce geste est rarement effectué. Par la suite, la fréquence croît continuellement avec l'âge du patient. Dès 60 ans ce contrôle est effectué lors d'une consultation sur deux. Parmi les jeunes adultes, une mesure de la pression artérielle a lieu plus fréquemment chez les femmes. Cette différence liée au sexe du patient disparaît vers l'âge de 50 ans.


Tableau 59 : Consultations avec mesure de la pression artérielle en fonction de l'âge et du sexe du patient (échantillon)

% des consultations avec

consultations par mesure de la TA

semaine hommes femmes

Classes d'âge: o à 4 ans 8'058 1. 0 2.6

5 à 14 8'783 6.0 8.4

15 à 24 13.'21 0 16.2 25.2

' " 25 à 34 13'816 25.2 32.1

35 à 44 14'113 26.3 35.7

45 à 54 12'133 45.1 35.6

55 à 64 11'725 49.0 45.0

65 à 74 11 '024 54.6 51.8

75 et + 11'133 58.5 62.4

TA tension artérielle

Le contrôle de la tension artérielle concerne en premier lieu des patients souffrant de troubles de l'appareil circulatoire (68 % des consultations). Cette fréquence est également très élevée (J?lus de 60 % des contacts) pour les cas relevant de l'endocrinologie et des complicat10ns de la grossesse: dans ces deux dernières classes, les valeurs tensionnelles sont des signes importants de la pathologie sousjacente. A l'inverse, les pathologies où la tension artérielle ne fournit guère d'aide directe au diagnostic (traumatologie, dermatologie, pathologie du système nerveux, anomalies congénitales) suscitent une plus faible utilisation de cet examen (moins du quart des consultations).

Le tableau 60 compare la fréquence du contrôle de la tension en fonction de la spécialité du médecin prestateur, dans l'échantillon des médecins et aux Etats-Unis (39,40,58,51,60). Les différences liées à la discipline médicale sont importantes. Dans les deux collectifs, la fréquence la plus élevée se retrouve lors des consultations des internistes. Dans l'échant1llon, suivent ensuite les internistes avec sous-spécialité, les praticiens sans titre FMH, les généralistes avec titre FMH et les gynécologuesobstétriciens. Les chiffres t wrd américains sont remarquablement similaires aux données relevées auprès de l'échantillon, à l'exception des chirurgiens pour lesquels les fréquences sont sensiblement inférieures dans le collectif romand. S'agissant de cette spécialité, la nécessité de pratiquer une médecine "défensive" aux Etats-Unis peut être un élément d'explication.


Tableau 60 : Part des consultations avec mesure de la tension artérielle selon la spécialité du praticien et le type de consultation

Echantillon PMA NAM CS 1

total des consultations autres total des consultations primaires consultations consultatîons

praticiens sans titre FMH 44.6 43.3 45.0 NS

généralistes FMH 42.5 37.4 45.3 p=0.006 41.3

internistes 55.6 60.1 53.3 p:0,019 > 59.7

internistes (sous-spécialité) 59 .1 52.7 62.2 P,=0.042

chirurgiens . 4.8 5.4 4.4 NS 23.0

pédiatres 3.3 3.1 3.4 NS

gynécologues 41.3 42.8 40.0 NS 57.4

autres spécialisations 9.0 5.9 10.9 NS

psychiatres 0.0 0.0 0.0 2.3

Chez les praticiens de l'échantillon, c'est uniquement en médecine interne générale qu'une consultation primaire (patient se présentant pour la première fois ou patient connu se présentant pour une nouvelle plainte) est corrélée avec un contrôle plus fréquent de la tension artérielle. Dans les autres disciplines, la fréquence observée lors d'une consultation primaire est similaire ou inférieure à celle des autres consultations.

Le tableau 61 compare l'activité des médecins de l'échantillon à celle des services ambulatoires des hôpitaux. Un contrôle de la pression artérielle n'a lieu que lors d'une consultation sur sept dans les services externes. Chez les libres praticiens, ce contrôle est effectué significativement moins souvent lors de consultations primaires. A l'inverse, dans les services des hôpitaux, cette mesure est plus fréquente lorsqu'elle concerne des patients inconnus ou présentant une nouvelle plainte.


Tableau 61 : Consultations avec mesure de la pression artérielle - comparaison de l'échantillon et des services ambulatoires des hôpitaux

consultations par semaine % des consultations avec mesure de la TA

total des consult autres consull autres

consul! prirn. consul! prim. consul!

libres praticiens 105'320 38'338 66'982 31.0 35.5 p< 0.001

services externes 5'152 2'191 2'961 16.6 14.3 P= 0.024

consull prim.: consultations primaires

En conclusion, dans la pratique des médecins installés, c'est globalement lors d'une consultation sur trois que la pression artérielle est mesurée. Ce taux est tout à fait comparable à celui des enquêtes étrangères. Dans la cohorte de praticiens àyant participés au.X études de 1981 et 1987, comme aux Etats-Unis, la fréquence de cette prestation est en au~mentation. Cette progression témoigne probablement d'une meilleure sensibilisat1ori des praticiens et des patients face aux maladies cardiovasculaires et à leur dépistage.


7. CONCLUSION

L'étude Pratique Médicale Ambulatoire permet une approche globale de l'activité ambulatoire dans les cantons de Vaud et Fribourg. Il est notamment possible de comparer les prestations fournies en médecine privée à celles fournies par les services externes des hôpitaux. Tout d'abord, en termes de volume de consultations, les données montrent l'important écart quantitatif entre ces deux groupes de prestateurs : les praticiens fournissent plus de 100 000 consultations par semaine pour les deux cantons étudiés, les hôpitaux quant à eux donnent quelques 5000 consultations exte.r:nes par semaine. La pratique ambulatoire est donc avant tout le fait des médecins privés, qui assument plus de 20 fois plus de prestations.

Ensuite, des différences sont à relever en ce qui concerne les personnes suivies : les personnes âgées et les femmes représentent une part importante de la clientèle des médecins privés; les services des hôpitaux eux voient avant tout des adultes et plutôt des hommes, et les consultations en urgence sont plus fréquentes. En termes de morbidité, les diagnostics les plus fréquents chez les praticiens sont les affections cardio-vasculaires, tandis que, dans les services des hôpitaux, les traumatismes sont en tête. Les recours à la médecine privée ou à la médecine ambulatoire des hôpitaux apparaissent donc différenciés selon les caractéristiques du patient et le problème motivant la consultation.

Le suivi d'une cohorte de médecins entre 1981 et 1987 montre que le profil de la pratique n'a que très peu changé. Le nombre de consultations est resté stable, le type de clientèle également. Il faut cependant rester prudent avant de généraliser à l'ensemble des médecins. En effet la comparaison entre les praticiens de la cohorte et ceux de l'échantillon met en évidence une différence du volume d'activité de l'ordre de 20 %, ces derniers ont une activité moins élevée.

Pour analyser les diagnostics, il a fallu développer un instrument de codification automatisée. Cet outil pourrait être perfectionné et utilisé pour les recherches futures et ceci même par les praticiens, associé à un dossier médical informatisé.

L'étude PMA complète de façon importante les connaissances sur la pratique ambulatoire; et de ce fait elle mérite d'être prise en compte dans les réflexions portant sur les études médicales : dans la mesure où une part importante des étudiants se destinent à la pratique en cabinet privé, il est important d'adapter la formation aux situations auxquelles ils seront confrontés. La présente recherche permet également de réfléchir sur les besoins propres à chaque spécialité.

En plus des consultations très spécialisées, les services ambulatoires des hôpitaux peuvent fournir des occasions judicieuses de formation (pré- et postgraduée) pour les soins de premier recours qu'ils assument notamment.


En termes de perspectives de recherche, il apparaît très important de poursuivre des travaux sur le milieu extra-hospitalier afin de mieux connaître ce domaine du système de santé et son évolution dans une période de mutations importantes (démographie médicale en particulier). Le nombre très élevé d'observations (22 000 fiches) de l'étude PMA a rendu la saisie puis l'analyse des données difficiles à gérer. Le problème de la codification des diagnostics a nécessité d'importants efforts durant une longue période. De plus, il ne faut pas négliger le temps que chaque médecin a consacré à remplir les fiches durant les trois semaines de relevé. Le développement de la recherche médicale ambulatoire devrait être envisagée selon les axes suivants :

Création d'un dossier médical informatisé, utile prioritairement au médecin praticien pour la gestion de son activité médicale, à partir duquel il deviendra possible d'extraire de l'information concernant le patient, l'épisode de maladie et de soins et/ ou la consultation pour la recherche.

' Analyse de la demande de la clientèle d'un point de vue de la pathologie, mais aussi du point de vue du type de services demandés (y compris thérapeutiques alternatives).

Mise au point d'indicateurs et de traceurs des principales pathologies "ambulatoires".

Etude de la relation médecin-malade dans le contexte socio-culturel suisse.

Evaluation de l'utilisation des technologies en pratique ambulatoire.


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LEXIQUE

cohorte: groupe des praticiens ayant participé à l'étude de 1981. En 1987, 155 : médecins ont pris part à l'enquête PMA.

échantillon : praticiens sélectionnés en fonction de la spécialité exercée et du lieu d'installation dans le but de fournir une image représentative du corps médical ambulatoire des cantons de Vaud et Fribu1;lrg

services ambulatoires des hôpitaux : ensemble des services des hôpitaux vaudois et fribourgeois sans la psychiatrie ambulatoire, les examens radiologiques et de laboratoire, les activités ambulatoires des cliniques privées et les permanences privées

services de premier recours : comprennent la pédiatrie, la gynécologie-obstétrique, la médecine interne et l'orthopédie

services de consultations spécialisées: rhumatologie, ORL, neurochirurgie, neurologie, dermatologie, ophtalmologie, oncologie

services d'urgence: services universitaires spécifiquement d'urgence (médecine urgence, chirurgie urgences), hôpitaux de zone et régionaux

titre FMH : les titres de spécialistes et l'attestation d'une formation post-graduée (de 5 ans) en médecine générale sont decernés par !'Association professionnelle au niveau national (FMH = Foederatio Medicorum Helveticorum). Les spécialistes sont considérés comme tous porteurs de ce titre, ainsi que les généralistes FMH. Par contre, les praticiens sans titre FMH sont des médecins travaillant en cabinet, ayant habituellement une pratique de type général, mais qui n'ont pas satisfait aux conditions dpour l'obtention du titre FMH.

zones sanitaires : découpage administratif du canton de Vaud servant à la planification hospitalière.

activité non ambulatoire : activités médicales en dehors des consultations (médecin hospitalier, médecin scolaire, médecin du travail).


ANNEXES

Pratigue Médicale Ambulatoire (29.04.1989) - 179 -

A Questionnaires, modalités pour le recueil des données

J 1 ·1 !;; t. :i t ut u 1 ·1 :i. v p , ... !::; i t "'' i , ... fc? cl e m é cl<? c :i. n <-:? ~:;oc: :i ,~1 l t:·? i:~ 1.: p , .. é v ''! n 1:. j v f?

H1 .. 1.qnr:>n 1. '7, l OO~:.'i L,J.)l..J!:lf.)hll\IF

HECHFnCl·~E F'F~(.'T J GlUF MED ICAl....F ('MBl..Jl....(.,T(J l nF ( F'M(.\)

Février-mars 1987

Ce queet:i.onna:i.ra réunit las :i.nformaticns nécessaires pour: l. ';~n,;,1.lys;•~ <:.Ir·:~ l 'r.,1.c+:.i.vi.t.é médicale r:;.mbulatoir .. e, 1 .... el l""~ '~11 . .11;?

décrite par l'échantillon de vos consultations. Nous r:;;ou li ranc>ns qUEi! les; t.1'" i:\l.Vi::1.U:·: s; l.:.,::1t i r:;;t. i. qur.:.!~.:; q1..1.i. sui. vr"ont: pou.r:ron 1.:.

'ê t ,, .. (ôi! €! ·f of C.f! c t \..\ é Ki • f:~Il.._..J:..(f.-1t..c..§J::.l.f.:J:Lfill..t.... ..••• _.le12....._ . .L.tf?..ill.§. d f.! s fil é cl e c i n ~:; participant è l 'enqu@te, ce qui garantira 1 'anonymat de ceux-c:: i 11

nous;; · vou.~;; que VC>US

21.SSUrOl"lS-:i

donner .. e:'!

i:~:n out I'" €i! ,

pe1"· E:ion nel 1 e1;; commun i quéE:!r:;; à personne en dehors de

INFORMATIONS GENERALES

que lr.~s i.n·for .. ma.t:i.ons ci-après ne seront

l .::~. Pl'" é sr:!n t fi.! t'"r.;.!c: 1·1 er .. c:he.

1. Quel est le cadre dans lequel s'exerce votre activité ë.Hnbu l ë.1 to :i. I'" e ( l ',';lei·:. :i. vit é sur l aquel l ~:?. pcw te le n?. levé de1s consultations) ?

Cl cabinet prjvé, pratique en solo 0 cabinet privé de groupe, avec •••••• confrères Cl ..... p E!l"'rllè'HH?.rH:::t'? ( é t ab 1 i sr:H?.men t s;::i.n i t ë.li r·r:?.

de soins ambulatoires) 0 - pratique liée è <et basée dans> un h8pital/clinique~

quel ét,;;11::> 1 i ssem<?.nt : ••.••••••••••.••••••••• CJ ···- l:H..ltr·&~, précisez~ "" .. " .. """".""""'""11""'""""11""

Dans quelle localité avez-vous vnus n'avez pas de cabinet è recevez-vous vos patients qui

votr·e c::.:~b:i.nE!t (ou, ~;;i.

proprement parler, où viennent: en traitement

<:":\tnb t.t 1 f.:\ t: c>:i r .. e) ''?

l\lumért> por.;;l::.:ü : ••••••• Localité :

3. Etes-vous né ou avez-vous passé votre enfance c:l,;:ins;; le même di s;t1""i et ? D ..... oui 0 ..... rien

dans le m@me canton ? [) ·- fJU. i

4. Votre discipline :

0 - médecine générale sans titre FMH 0 - médecine générale avec titre FMH

D -· 11 on

(J ~;péc:ialité: "" .. """""""""····-··""""""""'" s;rn..1<::;·· .. s;péci ë.:1.l i t:.é évent:.uel.1. e : ...................... .


!~i.. l'~<:~l 1':':\t i V<';>men t. !:50UVf?.f"l l:., ] '.:~et. i vi l:. é cl 'un méc.lr:-:•c:: :i n dép i::15!':'f:> ] e C::ë:ldf"f~ cif:·:·~ •;:;,7,1 d'i.,.;;1::.i.p.l.'inEl Pf"OPl'"E~. E1·1 c:i:~ qu.i vous c:onc:f.'J.t"1·ie, quelle proportion de votre tempe cie tr0v0i.l. est-elle consacrée strictement à la discipline que vous avez ·;c;:~l~~fj~(~Ï~~léM;;;· ...... à."'M].-<; ...... '(~ï\~~;;;"~t i c> n p ,, .. é c: é d ~1 n t e '?

Cl ..... 0 .... '.:? ~.'.'i 'ï. Cl -- 25--f:iO"/. n .... :::;o·--7~:';r.. (.) ..... 7:5---1.00%

6.. Le cas échéant, ccmme~t caractériseriez-vous les

7 .

dom€:1.inE?5 (r.:i.utt"eE5 disc::ipl ines.; po,11, .. eHemple) conc:er·né<.:; parle reste de votre activité professionnelle ?

"" .. """""""""""""""""""••"""""""" .. """"""""""""""••""·"·· 1\ 11 ot 11 10 1• Il 11 l'I 11 11 11 n l'I Il Il l'I tl Io 11 • M tt t1 " M 11 t1 " 11 H Il H 11 • tt n tt tt Il H n Il U n n I' fO M ot " " tt l' Il

Il n •I 111 fi rt tt fi M " M 1t ot M n H Il M Il 01 l'I ot ot • tt M n >I >t 11 M " ot " M " " ot " tl li .. • " li o1 01 H .. 0 If .. Il 11 rc

En quf.;.il J f.? O.\nnéf? avez-.. vous obtenu votre dipl8me fédér-el cl t.~ Ill é cJ ec:: if')

1?

1::.n qr...tell l f.:! ë:i.nnée v<:>us ·eteis,1-.. vc>us1 i n!::1tr.:\l lé <pour 1. a. pr .. emièt"'('2 fois)? ••••..

SEULEMENT POUR LES MEDECINS INSTALLES APRES LE 1.1 .. 1972 <DEPUIS MOINS DE 15 ANS>

Avant votr-e installation, combien d'année~;; de pratique avez-vous effectuées

en milieu hospitalier: •.••••• années, •••.•. mois;

dans un conteHte non hospitalier <cabinet, policlique, santé publique, prévention, recherche non c:liqnique, (-?te:.)

11 "'" ... ,. .ë:\nné(?.~:;., .... ,. ",. rnc:>:is,.

Avez-vous suivi une autre formation ? Cl ..... oui 0 ..... ne>n

l....2l.CI IJË,~ 11 f.-~ '"' UftlfltMIO"ftftftlt"ftltlltfJITlll!'l"'°""""

8. Quelle est votre année de najssance? ...... .

Quel est votre seHe ? D ..... homme

9. Faites-vous des visites à domicile ?

0 eHceptionnellement eu jamais 0 - quelques fois par mois 0 - plusieurs fois par semaine

10. Faites-vous des services de garde ?

Cl non 0 - seulement peur mes propres patients

U -·- femme

D - oui, organisé infcrmellement entre confrères 0 - oui, dans le cadre d'un service institutionnalisé


j 1. Ct>nsi dé1 .. ·ez-· .. vous que l. es aspects suivants occupent une place importante dans votre pratique? Si oui, cochez ce qui c:onv:i.E!l'lt, !::ï.v.p .

•. oc:casionnel.lement ... régulièrement approche Balint o o homéopathie o o acupuncture o o relaxation, sophrologie o o travail avec des groupes

dF.~ patientra autr·e,

Cl

rJ

0

C>

"11"•"'•••••111••••M1t•nft••••••n•••"""""

12. MEDECINS FRIBOURGEOIS SEULEMENT

Dans le cadre de votre cabinet, faites-vous également de la dispensation de médicaments (propharmacie) ?

CJ -·· oui Cl - non

INDICATIONS COMPLEMENTAIRES SUR VOTRE PRATIQUE

13. En plus de v6us-mlme, quel est le personnel occupé dans vot1···e cabinet (ciu par votre pr-atique .§mb_ula_toir.§. faite à partir d'un h8pital eu d'une cl.inique) 7

a) SI VOUS ETES MARIE, votre conjoint: 0 - oui 0 - non

dans quelle proportion de son temps ?

environ .••..• heures par semaine

pour quelles tâches ? ·········••111r1 ............. " ........ . " " • n " 11 " " • tt t1 • • " 11 " " " • • tt M • " • • " • • • • • " • n • " • " " " " " " ., " n " 11 ,, 1• • 11 • "

b) autres personnes (infirmière, assistante médicale, secrétaire, 1 ë:lbrn .. ·anU. ne, physi. eth érapeute, autre personnel para-médical)

précisez s.v.p ces personnes selon leur qualification :

temps de travail consacré à votre pratique *

Ill""" Ill MNfl """ 11111 •lllllllMM•fl"'"" Miii •

,. .. ,,,, ......... , •••• 11 .............. ..

heures1/semai ne heures I semai rH?

heur .. es/sema.i. ne

.... ;;.1u c: .:~ s ciù vc:>u s 11 pa1~t1::1g ez 11 C:f?r ta :i. n 5 cc J. l ab OI'" a t eur- s avec: un ou des confrères, indiquez seulement la proportion de 1 eur temps que ce!; c:ol 1 abcwateur-s <::ornsac::r-ent. à ____ ,..Y..Q.tt:.g QJ..:..€'.iiru.~.§. •

14. Effectuez-vous des analyses de laboratoire ?

Cl - oui 0 -- non

f.3i C>L.ti ,

0 quelques examens courants seulement (\.'!:-3, Hb, L.lf"ine, etc:.)

0 - chimie automatisée (ex. Boehringer-, Abott, Kodak, etc.)

0 - phc:rl:omètre 0 a.utt .. ·e, précisez s.v.p. . ••......•.....•..........


15. Disposez-vous d'un équipement de radiolcgje?

:1.6.

0 - oui, en propre

Si oui, de quel type? 0 t"o":\dio~;ic:opi.e seule

0 - oui, en partage

0 radiographie thorax et squelette 0 radiologie avec contraste

Cl - non

CJ ..... autr .. e, préc:i.sez s.v.p.· ......................... .

Autres équipements de diagnostic (indiquez équipements dont vous disposez)

0 0 Cl Cl Cl Cl

ECl3 et· .. goinè tr· :i. ~?.

u 1 t r .. rr.\ 8i<::>nc>gr .. Bph i è, ·é c:t·1c>gr a.p 1·1 i e spiromètrie, mesure de lB fonction pulmonaire f.;)ndO!::iC:Clpi E!

les

autre, préc:isez.s.v.p. """••••11•11•11•1111 ............. ..

:1.7. Physiothérapie (idem)

0 - électroth~rapie basse fréquence (diadynamique, Ncvodyn, etc:)

0 - électrothérapie haute fréquence (ondes courtes, radar,etc:)

Cl u.l tr·r.:i.sons 0 table d'extension 0 installation de massages/gymnastique a enveloppements (fange, glace,etc.)

18. Disposez-vous d'une installation informatique 7

l 9.

Cl .... non

~3 i C>l...l i. 7

0 peur la facturation a - pour les dossiers médicaux

Pour vos patients ambulatoires, vous arrive-t-il de recourir à la coopération de (une réponse par ligne>

Au moins au moins plus pas de tel 1 fois 1 fois rare- service /semaine /mois ment accessible

laboratoires d'analyses 0 0 0 0 instituts de radiologie 0 0 0 0 avis de confrères spécialistes 0 0 0 0 médecins du travail/

d'entreprise 0 0 0 0 infirmières de santé publiqi.1e/

de soins à domicile 0 0 0 0 aides familiales/aides au foyer 0 a 0 0 assistants soci au:< 0 0 0 0 physiothérapeutes 0 0 0 0 di ét éti ci ennes 0 0 0 0 cours de relaxation/

programmes de prévention 0 0 0 0 thermalisme 0 0 0 0


RESPONSABILITES MEDICALES HORS DE VOTRE CABINET

En plus de la pratiquf.~ <::\mbulatoir·e, sur laquelle ont porté les questions précédentes, exercez-vous l'une ou l'autre des formes d'activité médicale suivantes?

20. Médecin hospitalier (h8pital ou clinique)

0 - oui 0 - non Si oui, quelle proportion de votre temps consacrez-vous à des tâches hospitalières à proprement parler (traitement de patients hospitalisés) ? environ .....• heures par mais.

Quelle est votre fonction ··~ :' ................ """"""·"··· 21. Médecin responsable (ou adjoint> d'institutions telles

qu'établissement médico-social <EMS>, établissement médico-éducatif (enfants· handicapés ou à problèmes), place d'arme, prison, etc.

0 - oui 0 - non Si oui, de quelle<s> institution(s) ?

"""•• ..... """ """ ........... """'"""""""'"'""" ..... "" .......... . Combien de temps consacrez-vous è cette activité ? environ ...... heures par mois.

22. Médecin scolaire ~

0 - oui. 0 ·- nc>n Combien de temps consacrez-vous à cette activité ? environ .•.... heures par mois.

23. Médecin d'entreprise ou du travail

(") . .. .... C:)\J1 Cl .... nCll"l

Combien de temps consacrez-vous à cette activité ? environ •••••• heures par mois.

24. Médecin-conseil d'assurance ou d'administration

(J ·- C1Lli (J -· non Combien de temps consacrez-vous à cette activité ? environ ...... heures par mois.

Consacrez-vous une d'autres activités sociétés médicales,

Cl ·•• ('.JU i Cl - non

partie notable de votre temps à médicales, par exemple enseignement, ligues, etc. ?

(''\. . ,::il C>Ul 1 précisez ces activités : ,. ......... 11 ......... """·····""""""."""""·"····"""" ... "."" .... ..

............ li ......................... ., ............ " ••••••• " ••

Combien de temps y consacrez-vous ? environ ...•.. heures par mois.


LIMITATION DE L'ACTIVITE

26. Avez-vous un taux d'activité professionnelle réduit?

(] ·-- rn.ti , ~ • • • • • • • ï. Cl ..... non <:3]. oui, pour .. qu.el~; mc1t.i·fs ? .•••..•..•.. · · · · · · · · · · · · · · · • " " .. " " " " 1f .. " " " .. " .. " " ......... " .. " " " " • " " .. " " .. " ..... " " " ....... "' "' ...... ·.' ..

27. Prévoyez-vous de cesser votre activité professionnelle dans les années à venir ? () ..... CIU.i

t:l i (:J\..l i ' Cl d.i:\l'\~5

D dan!s D c:l.:;i.ns;

0 ..... n<::Hl

les 2 ans à venir les 5 ans à venir les 10 ans à venir.

Merci vivement pour votre collaboration.

Signature et timbre

Veuillez s.v.p retourner ce questionnaire avec les fiches de relevé de vos consultations, à Recherche Pratique médicale ambulatoire, Rue du Bugnon 17, 1005 LAUSANNE


Institut universitaire de médecine sociale et r1-&ventive Bugnon 17, 1005 LAUSANNE

nECl·lEF~CHE Pn(.)T I GlUE MED I C(.)L..[ (~MBlJl....(.)T[) I F~E: ( Pl1A)

Févri8r-mars L987

Cr.:~ qu<~)\;,ï·l:ionn<::\ir"e t"·éunit lef:5 infnr .. m,3tj on:::; nP.ce\ss;1:i.j r·es pour" J.',;,\1·1€:\ly~:;E;~ dtt?. l';:,1.c:t.:i.vité médicr.:\le ambulr.:i.t.oi1"f?. 1 tellE?. que déc:rit.E! p;;\r· l 'échi::\nt:i.llon de!s c:::cins1.1lt.at:i.c1ns. DE? t.i;;)lle snr .. t.e, les travaux statistiques qui suivront pourront être effectués en t"·et.1 .. ·,-anch;ant les D.9.1!!.§. de1;:; établissements par·tic::ipant. è. 1 'enquête, ce qui garantira 1 'anonymat de ceux-ci.

:1. .. . .... """ ........................... ". t'1 " If Il n .. .. .. " H N fO ff Il fi .. Il t1 " ff Il Il .. .. .. H • Il "

L<::ic:: .;~ l :i. 1::. é ~ Cë\nton

Nom du médecin responsable : " • 1111 .... 11 .. " " ,. " .... "' " .. "

Fonction du responsable : ...................... ,. ........ """

2. MODE D'ORGANISATION (plusieurs réponses possibles, compléter s.v.p. 1 biffer ce qui ne convient pas>

c - Service d'urgences, ouvert ..•... heures par jour et jours par semaine

o - Service de consultations de pré et post-hospitalisaticn, ouvert ••.• heures par semaine.

c - Service policlinique offrant des consultations sur rendez-vous à tous les patients qui le désirent, directement et/eu envoyés par un médecin praticien, ouvert •••• heures par semaine.

o - Autre modalité : " ........ """"""""""""·"···"""""'" ouvert heures par semaine.


3. PERSONNEL occupé dans le service ou à sa disposition pou,,. e ·f ·f f.~l c tu F.l I'" d E?. s .? a LM ...... §~J.!.Llll:\.La t.<2.!.r_~. ( 1101"· ai,, .. C.::-!15 h f::lh d omad a j res; ord :ln,; if" es)

( n n m br" F.·~ ) m éd e c i n s; §!.!:LE.!.J}.2 .. LY..~.Hlfü.U.t. r ;.,\ t t ac: h é r,; a. u sr.-! r .. v i ce à. , ... <:1 i Ç.5e>n d f2 • • • • h ettr ~=s par.. semai nE? <::IU t" o l. al

dcint médecins chefs, adjoints ou associés chefs de clinique a~5E5i stants

médecins Q..\::1!'.::J::.! . .§'.L! .. f?JD.@Dt. r· attachés au 1ser .. ·vi ce, è raison de •••• heures par semaine au total.

dc>nt " Il " ,lf

médecins chefs, adjoints ou associés chefs cie clinique r.~.!::;s1. s;;t:."'1.nl:.:s

stagi~ires médecins, à raison· de .... heures par semaine au total.

in-fi r"mi èl'"f.:!s/ens, à raison ~e •••. heures par semaine au total.

aut1· .. e~.ï per .. ·sonnes à l'"<i:\i sr.:>n dt:i

(pr·ét~ts~:?z: """""""" .. ' '""""""""""") heures par semaine au total.

1.f .• 1....DC(~LJX ;affr:;1c:t.és;; au ser··vir.::e et ut.:iliE:;és pour· les:; E.Qins .. fül!.!~.~...!.1 . .§J;12.,1L~.ê.

nr.:>mbre de br.:>x ou bureaux de consultation :

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F::f..~D J CJL.0(3 I E rad :i r.:>EiC op i e radiographie squelette et radiologie avec contraste aut.r"e,

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pr·éc:i. se;::: "' .. " " " " " "' " " " " " tt "' ..... " "

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cli!Hiposj tj fr;;/ équi pementE» s p é ci ·f i q 1.1 es aux s. .;:1.mb.

AUTRES EQUIPEMENTS DE DIAGNOSTIC ECt::l 0

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HE(..~N I MP1T I Cll\I Dé·f i br"i 11 r.:\teur

J l\IFOi::i'.Mf.)T I Gll..JE pour 12 facturation pour les dossiers médicaux

7 •. FŒf::lEAUX DE CDClPEF~ATIClN

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Pour vos pati~nts ambulat<:>ires, vous arrive-t-il de re-courir à la coopération de (une réponse par ligne)

Au moins au moins plus pas de tel 1 fois 1 fois rar·e- service /semaine /mois ment accessible

avis de con·frères spécialistes 0 0 0 0

médecins dt.I travail/ d'entreprise 0 0 0 0

i nf i rmi èt-es de santé pub li que/ de soins à domi ci 1 e 0 0 0 0

aides familiales/aides au foyer 0 0 0 0

assistants sociaw: 0 t1 0 0

physiothérapeutes 0 0 0 0

diététiciennes 0 0 0 0

c:m.11-s de rel a:{ati on/ programes de prévention 0 0 0 0

thennal i sme 0 0 0 0

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JOINDRE SI POSSIBLE LES RAPPORTS D'ACTIVITE POUR 1985 ET 1984

Merci vivement peur votre collaboration.

Signature et timbre

Veuillez s.v.p retourner ce questionnaire avec lee fiches de relevé de vos consultations, à Recherche Pt·· at i que médicale ambul a toi f"e, Rue du Bugnon 17, 1005 LAUSANNE


Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Bugnon 17, 1005 LAUSANNE

RECHERCHE FfüH I QUE MED I cm.E AMBULATfJ IRE en milieu hospitalier Févri~r-m2rs 1987

MODALITES ET RECOMMANDATIONS .POL!B_!,....=E=--..::...B..r..:E=.CUE IL DES DPNf'.:l_~ES

[email protected] consul tatians/urqences prendre en considération 7

pour· f..t:L~9..V.§.._ .. f.J2f.Ü.~.hi: ..... m.~.9..tf&L. .... ?...l~§ .. L ... ,.~!D sur r·endez-vous ou nDll, en urgence ou

lJeui 1 J. ez r·emp 1 ir- une ·fiche .EL~.l.Lê.D .. L .. §.lJ.l!.9..b!.1..ê19.LCê, qu 'î l. vienne non, quels que soient l'heure et lundi matin ëH.I lundi matin suivant).

le jour· durant la semaine choisie <du

Par patient ambulatoire, entendez toutes les µersonnes qui se présentent aux consultations, policlJniques et urgences et qui sont vues par· un médecin,

à 1 'exclusion des médico-technique-s

rendez-vous concernant uniquement des actes radiologie, endoscopie, ECG/EEG, laboratoire,

et à 1 'eHcl usi on des urgences qui sont i mrnédi atement hospi t.i:l.1 i sées (soins intensifs, salle d'opération).

Les cas venus ambulatoirement pour lesquels une décision d'hospitalisation a été prise par le médecin de la consultation ou des urgences à 1 'issue du contact (non planifiée antérieurement) dc:ii vent donc aussi. être e111 .. egistr·és.

Il peut arriver que le même 1 'hôpital au c:DLws de la. période remplfr une nouvelle fiche.

patient se présente plusieurs fois à d'observation. Veuillez à chaque fois

Une activité très restreinte pendant la période concernée ne met en cause ni 1 'intérêt ni la validité des résultats de la recherche.

fjches de relevé des consultations

La partie de gauche de la fiche, comportant le nom des patients, sed d'aide-mémoir'e. A la -fin de 1 'enquête, elle re::te dans 1 'établissement. Elle comporte un numéro d'identification qui pourra vous permettre de retrouver le patient si par hasard la ficl1e correspondante nous posait des problèmes. (L'anonymat des patients est ainsi préservé.) Nous vous prions donc de conserver ces talons Jusqu'à la fin juin 1987.

l_a partie détachable de la fiche est constituée d'une suite de 16 questions. Veuillez s.v.p. n'omettre aucune rubrique. Nous nous permettons d'attirer votre attention sur quelques détails :

Questions 5, 15 et 16. Heures d'arrivée et de départ du patient, durée de la consultation

L'heure d'arrivée de consultation/arrive d'attente ultérieur.

est 1 'heure ol.1 le patient entre dans le ser·vice à la salle d'urgence, quel que soit le temps


L'heure de départ est celle où il quitte Je service, pour regagner son domicile ou itre transféré dans un autre service ou établissement.

La durée de consultation est la somme du temps consacré à ce patient par le/les médecins.

Question 6. Principaux motifs/troubles/sympt6mes/plaintes au moment de la consultation actuelle

Notez 1 a .m .. CJ.r..tü . .QJ.J.g_,_r_~.§.ê.f.l..tL!à..._1?..L ~::Q.C.lffi .. ~_g par le patient rel al ive au problème posé par la consultation, en vous tenant ..§1 .. !:L.Pl .. !:!..~ . ...m.-ès des mgts .Q.ê.ê ...... R.~.tlê..IJ....t..§ : malaise, douleur dans le ventre, difficulté à 1-espir·er, h.tigue générale, fièvre, etc. ainsi que les .§Y!!ULtJi...fil.~§ observés.

Selon les cas, il peut aussi s'agir- de motifs préventi-fs, de suite de tt-aitement pm.tr· une affection connue, rJe motifs admi11istn1.l~ifs, et:r:.

Les motifs de consultation seront ensuite codés par nous selon la classificatir:1n des "RE!asons for Visit" des enquêtes amédcaines du Natir:1nal Ambulatory Medical Care Survey. Merci donc d'être le plus précis possible.

Question 11. Traitemements et prestations lors de cette consultation ou en rapport avec elle

Inscrire toutes les prestations effectuées dans le lieu d~ consultation/salle d'urgence ou dans le reste de J 'établissement (radiologie, examens techniques, etc.) à 1 'occasion du présent contact.

La rubrique 11_ordo[l_l')anç_ê.LJ?.res~crir;itig_fLJi\L . ..1!!.§..f.! .. Lç_@mf~..rJ .. t..§" ne concerne que les traitements médicamenteux.

Il faut di. s t.i n g uer 1 es " .. ~.ntr.ê1~JJl c Q.D .. 2. e i)_§ ____ !.1}_~4J .. S: .. ~\:\.!i" de 1 .:i. 11

.Rê.Y.!;J:!..9..t..b..~r.:~.!?..tt.?.!..tç;g,h~J.g_J..b..@r aR ~ut i .9.~ " ; pat·· entr·eti.en/conseils, entendez par e:<emple des notions d'hygiène, de diététique, de repos, d'exercice, de comportements et mode de vie, la contraception, etc.

Li3. n.tbdque ".!;.§.rJ:.i.:f.i.f .. è..l ..... m..~.f.l..Lç_S\J" s'applique de manière restrictive seulement aux certificats de maladie, d'incapacité de travail, pour 1 'AI ou pour d'autres assurances.

Question 12. Diagnostic principal du médecin et autres diagnostics

Les diagnostics seront ensuite codés selon la Classification internationale des problèmes de santé en médecine ambulatoire IICHPPC). Il est important que vous soyez aussi précis que possible.

~ases ,pour le traitement informatique

Veillez s'il vous plait à ce que les cases les plus grandes, qui ne servent qu'à des fins informatiques, restent blanches.

Pratique Médicale Aml>ulatoire (29.04.1989) - 190 -

A la fin de la période choisie, week-end inclus, détachez les fiches de t··elevé des consultations el: n:!t:nuniez lf'5 r.iu moyen de l 'envel Clppe-r éponse af franc Ili e ci-jointe à :

Recher-c:he Prati que médicale ambulatoire 1

Institut. univen;itaire de médecine socia.le et préventive, f~ue du Bugnon 17, 1.005 LAUSANNE

Renseignements CJJmplémentaires

Si vnus avez un doute, un problème d'ordre pratique ou si vous désirez un r~nseignement, adressez-vous au Dr Dominique Hausser ou à Philippe Lehmann (îel 021/41 27 08, 41 28 69 ou 41 28 661 à 1 'Institut universitaire de médecine sociale et préventive, rue du Bugnon 17, 1005 LAUSANNE.

Avec nos vifs remerciements. Phl/DH 15.1.1987


Institut universitaire de médecine sociale et préventive Bugnon 17, 1005 LAUSANNE

RECHERCHE PRATIQUE MEDICALE AHBULA'fOIRE septembre 1987

MODALITES ET RECOJ':wfMANDATIONS .............. :~QY.B.:::::::::x:illi.::::::::::~:çY.m..~~:::::.:.:P.~::,gr:::::::P.Q~~.~r·· ......

Veuillez remplir une qche pour .9.h.~91J~ ..... .9.9P.:J?.g!.t.:.9.:.t..~9.P.: 1

au cabinet, à l'hôpital (patients ambulatoires à titre privé), au domicile des patients, en établissements médico-sociaux, par téléphone (équivalant à votre avis à une consultation), etc.

y compris les .9..?..F..c:.'l.~ .. ê et les .1J.;t;:.9..~.I).9..~.ê de la nuit ou du dimanche,

à l'exception des cas de consilium où vous ne voyez pas personnellement les patients.

Il peut arriver que vous voyiez plusieurs fois le même patient au cours des trois semaines. Veuillez à chaque fois remplir une nouvelle fiche.

Une activité à temps partiel pendant la période concernée (ou quelques jours d'arrêt de travail, pour quelque raison que ce soit) ne met en cause ni l'intérêt ni la validité des résultats de la recherche.

E..!.9.h~.~ ...... 4.~ ...... ~.!.~Y.~ ..... 4.~.~ ...... 9..9.P..~.!.~~!.9.P..~

La partie de gauche de la fiche, comportant le nom des patients, sert d'aide-mémoire. A la fin de l'enquête, elle reste chez le médecin. Elle comporte un numéro d'identification qui pourra vous permettre de retrouver le patient si par hasard la fiche, correspondante nous posait des problèmes. (L'anonymat des patients est ainsi préservé. ) Nous vous prions donc de conserver ces talons jusqu'à la fin juin 1987.

La partie détachable de la fiche est constituée d'une suite de 13 questions. Veuillez s.v.p. n'omettre aucune rubrique. Nous nous permettons d'attirer votre attention sur quelques détails :

Question 5. Principaux motifs/troubles/symptômes/plaintes au moment de la consultation actuelle

Notez la !11.9..;t;:P.!.9.~:t.~ ...... ;i;:.~.ê..ê..~m.t.:.~.~ ...... ~.t. ...... ~.ID?..;i;:.~m~.~ par le patient relative au problème posé par la consultation, en vous tenant .9.Y. ..... P.!!Jê. ..... P..:t;:.~.ê. ..... c:.'l~.ê. .... ffi.9..!:..ê. .c:.'l.~.ê ....... l?.?!!:.!..~P.:.!:§ 1 malaise, douleur dans le ventre, difficulté à respirer, fatigue générale, fièvre, etc. ainsi que les .ê..Y.mP.!:.~m~.ê. observés.

Selon les cas, il peut aussi s'agir de motifs préventifs, de suite de traitement pour une affection connue, de motifs administratifs, etc.


Les motifs de consultation seront ensuite codés par nous selon la classification des "Reasons for Visit" des enquêtes américaines du National Ambulatory Medical Care Survey. Merci donc d'être le plus précis possible.

Question 10. Traitemements et prestations lors de cette consultation ou en rapport avec elle

La rubrique ".Q.~.9.9.00..§ID.9.~/.P..I.;:.~.ê.9..I.;:.!P..t.!.~m ........ 9~ ....... m~.9.!9..ê.m.~n.t.ê." ne concerne que les traitements médicamenteux.

Il faut distinguer les ".~P.:.!:.F..~.!:.!~m.l..9..9.P..ê..~.!.+..ê. ........... m.~.9.!9..1?.:b\.l.Ç" de la "P.ê.Y.9.h.9.:t.'.h~ .. F..~P..!~.!..~9..9.q!:.~ ...... !:h~.F..~P.~~.!:.!.sµ.~" ; par entretien/conseils, entendez par exemple des notions d'hygiène, de diététique, de repos, d'exercice, de comportements et mode de vie, la contraception, etc.

La rubrique ".9..~.~.t..t.~.t.9..9..t. ..... m~.9.!9..ê.1" s'applique de manière restrictive seulement aux certificats de maladie, d'incapacité de travail, pour l'AI ou pour d'autres assurances.

Les "actes effectués ailleurs" sont des examens ou traitements prescrits sÏ:ï'r"""'"'ü'r(i'oniï'aiïc'e""""'Oï:ï"""""e'x"P'i:·eÏ3sément conseillés au cours de la consultation.

Question 11. Diagnostic principal du médecin et autres diagnostics

Les diagnostics seront ensuite codés selon la Classification internationale des problèmes de santé en médecine ambulatoire ( ICHPPC) . Il est important que vous soyez aussi précis que possible.

Veillez s'il vous plait à ce que les cases les plus grandes, qui ne servent qu'à des fins informatiques, restent blanches.

A la fin de la période choisie, troisième week-end inclus, détachez les fiches de relevé des consultations et retournez les au moyen de l'enveloppe-réponse affranchie ci-jointe à 1

Recherche Pratique médicale ambulatoire, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Rue du Bugnon 17, 1005 LAUSANNE

Si vous avez un doute, un problème d'ordre pratique ou si vous désirez un renseignement, adressez-vous au Dr Dominique Hausser ou à Philippe Lehmann (Tel 021/49 20 14 ou 49 20 13 ) à l'Institut universitaire de médecine sociale et préventive, rue du Bugnon 17, 1005 LAUSANNE.

Avec nos vifs remerciements. PhL/DH 12.9.1987


B Lettres d'invitation à participer à l'étude PMA

DÉPARTEMENT DE L'INTÉRIEUR ET DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Institut universitaire de médecine sociale et préventive LAUSANNE

DIRECTEUR: PROF, F. GUTZWILLER

l. 005 Lausanne 1 1 e 17 octobre 1986

Rue du Bugnon 17 Tél. (021) 41 28 66

41 27 OB O. Hausser 41 2B 69 Ph. Leh~ann


Madame, Monsieur, cher Confrère,

Dans le cadre d'un crédit accordé par le Fonds National 1 1 'Institut Universitaire de -Médecine Sociale et Préventive entreprend une recherche auprès des médecins praticiens des cantons de Vaud et Fribourg et sollicite votre collaboration.

Il s'agit de reprendre une étude effectuée en 1981 1 à laquelle certains d'entre vous ont déjà participé, et de recueillir des informations lors d'un certain nombre de consultations : ~ge et sexe du patient, motif de la consultation, symptômes présentés, démarches diagnostiques et thérapeutiques, suivi; par contre aucune information de nature économique n'est demandée. Pour plus de détails, vous trouverez en annexe une présentation du projet et une liste de quelques publications que nous pouvons vous faire parvenir sur demande. Le recueil des données s'effectuera sur une péridde de trois semaines au cours des mois de février-mars 1987.

Nous avons établi un échantillon représentatif de médecins praticiens vaudois et fribourgeois dont vous faites partie. Il est essentiel pour la qualité de cette étude que la participation soit maximale. Nous espérons que vous accepterez de jouer le jeu avec nous. Des informations concernant le déroulement de cette enquête vous parviendront en temps opportun.

Nous avons présenté le projet au Comité de la Société vaudoise de médecine et aux Présidents des Groupements des médecins omnipraticiens, internistes et pédiatres. Nous avons ét~ encouragés par leur accueil et leur intérît pour une amélioration de la connaissance scientifique de la morbidité de la population et de la pratique ambulatoire.

Il est bien entendu que la participation reste volontaire; aussi, dans le cas où il vous serait impossible de l'envisager, nous vous saurions gré de nous le faire savoir, ce que, pour les raisons mentionnées plus haut, nous regretterions beaucoup.

En vous remerciant de 1 'attention portée à ces lignes et en espérant vivement votre précieux concours, nous vous prions de croire, Madame, Monsieur, cher Confrère, à nos sentiments dévoués.

PRA 8.6-1 2000

'\ :r Jean Martin r- (A~ Philippe Lehmann

J')' .. 1 {,,. ( ~.1 t ( •. . . . .. - .. 1--·---··

Dr Dominique Hausser

1J02-~"--


DÉPARTEMENT DE L'INTÉRIEUR ET DE LA SANTÉ PUBLIQUE


DIRECTEUR: PROF. F. GUTZWILLER

Rue du Bugnon 17 Tél. (021) 41 28 66 octobre 1986

PRA 8.S.C 2000


ENQUETE DANS LES CANTONS DE VAUD ET FRIBOURG

EVOLUTION 1981 - 1987

Recherche effectuée à l'Institut universitaire de médecine sociale et préventive de Lausanne, par Dominique HAUSSER, médecin, et Philippe LEHMANN, sociologue, sous la direction du Dr Jean MARTIN, médecin cantonal vaudois et agrégé de la Faculté de médecine de Lausanne.

Financement par le Fonds national de la recherche scientifique (crédit no 3.848-0.85) pour une durée de deux ans. Co-requérants Dr Georges DEMIERRE, médecin cantonal de Fribourg, Philippe LEHMANN, IUMSP, Dr Fred PACCAUD, IUMSP.

La présente recherche est la poursuite d'une étude réalisée en 1980-1981 sur le profil et l'activité des médecins praticiens.

Dans le cadre du Programme national de recherche No 8 du Fonds national sur le système de santé suisse, nous avions sollicité la collaboration des médecins vaudois et fribourgeois. Un peu plus de 200 d'entre eux ont participé à cette observation en répondant à un questionnaire et en remplissant des fiches sur un échantillon de leurs consultations pendant une quinzaine de jours.

L'analyse détaillée des résultats a permis de décrire certains aspects particulièrement intéressants de l'activité médicale : les motifs de consultation des patients, le volume d'activité et le temps de travail des médecins, 1 'utilisation de 1 'équipement médico-technique, les renvois entre généralistes et spécialistes, le contenu des visites à domicile, les consultations des adolescents, le traitement des cas de dorsalgies (voir la bibliographie ci-après). D'autres volets de cette recherche s'intéressaient aux physiothérapeutes et aux infirmières de santé publique,


.. ,

L'augmentation considérable du nombre de médecins installés au cours des dernières années (+ 40 % de 1980 à 1986 pour Vaud et Fribourg! représente un facteur majeur d'évolution de l'activité de5 médecins. Les demandes présentées par les patients ont peut-~tre aussi subi des changements. Il a semblé souhaitable aux responsables de cette étude, à la direction du PNR8 et au Fonds national de mesurer scientifiquement les changements survenus. Une. enqu@te plus strictement représentative que celle de 1980-81 permettrait par la m@m~ occasion d'améliorer la connaissance de la pratique médicale ambulatoire.

C'est ainsi qu'il est prévu de reprendre 1 'essentiel. de 1 'étude de 1980-1981 au .début de 1987 1 à la fois auprès de la. "cohorte" des participants de 1981 et d'un échantillon représentatif des médecins installés des cantons de Vaud et Fribourg.

.!'..

Le principal instrument de cette recherche est une fiche de relevé des consultations (jointe en annexe!, qui a été développée aux USA par le National Ambulatory Medical Care Survey depuis 1974 et adaptée à la situation suisse. Elle permet de noter certaines caractéristiques des patients, les motifs de consultation (symptômes et diagnostics) 1 les actes diagnostiques et thérapeutiques effectués et les décisions prises en fin de contact. L'anonymat des patients est garanti ; aucun lien n'est établi par ailleurs avec les données des caisses maladies.

L'observation prévue aura lieu au début de 1987 et portera sur consultation sur 7 pendant 3 semaines consécutives là choisir entre le

lundi 2 février et le dimanche 29 mars).

Outre les participants à 1 'étude de février-mars 1981 1 nous interrogerons un échantillon représentatif de 268 praticiens vaudois et 68 fribourgeois installés en cabinet ou ayant une pratique indépendante dans un cadre hospitalier, appartenant à toutes les disciplines médicales excepté la radiologie. Pour qu'une telle étude soit valable, il est nécessaire que la représentativité statistique des médecins, et partant des consultations, soit garantie. Un taux de participation optimum sera donc recherché dans toutes les disciplines, les différentes régions, chez les jeunes et les plus âgés, les médecins hommes et femmes, etc.

Un bref questionnaire concernant les caractéristiques personnelles des médecins et leurs activités permettra d'approfondir 1 'analyse. Il respectera également la confidentialité relative à l'identité des médecins.

Comme ce fut le cas pour 1 'étude antérieure, les participants à 1 'enqu@te ainsi que l'ensemble du corps médical seront tenus informés des résultats de ces enqu@tes aussi rapidement que possible.


3. P.1J.~.b1Çfl_UP_N..êt .... HlfüJfüL . .P..s . .J,._l.:\ __ fJ3.!;!1l~B_l; __ t::_t!Q!Jf;Is

J. MARTIN, G. DEMIERRE, Ph. LEHMANN, F. PACCAUD : Une vue globale du secteur ambulatoire 1 étude structurelle et fonctionnelle dans les cantons de Vaud et Fribourg. Médecine sociale et préventive, 26 1 38-44 1

1981.

J. MARTIN, A. DECOLLDGNY, A. SIEGRIST : Projet "Soins ambulatoires" du PNR8 - Réponses à une enqu@te par questionnaire auprès des médecins des cantons de Vaud et Fribourg. Bulletin des médecins suisses, 62 1 66-73 1 1981.

G. PULT 1 H. KLEIBER, F. PACCAUD .: L'activité des médecins en pratique ambulatoire méthode d'une enqu@te 1 taux de réponse, volume de consultation. Bulletin des médecins suisses, 62 1 1603-1608 1 1981.

Ph. LEHMANN : ~édecins praticiens vaudois et fribourgeois structurelle. Annexe D du rapport final au FN, 113 p., 1982

Enquflte

G. PULT, F. PACCAUD : Volume et nature de l'activité des médecins en pratique ambulatoire : résultats méthodologiques et descriptifs d'une enqu@te dans les cantons de Vaud et Fribourg. Annexe F du rapport final au FN, 140 p. 1 1982

Ph. LEHMANN, J. MARTINi .B. DEMIERRE Corps médical vaudois et fribourgeois - Entrée dans la profession et cadre d'activitf des médecins praticiens. Bulletin des médecins suisses, 63 1 1859-1864 et 1899-1902' 1982.

Ph. LEHMANN, J, MARTIN 1 Equipement technique des cabinets des médecins praticiens vaudois et fribourgeois. Médecine sociale et pd!ventive, 47 1

278-284' 1982.

J. MARTIN, F. PACCAUD Prestations médico-techniques en médecine ambulatoire. Praxis/Revue suisse de médecine, 71 1 no 40 1 3-15 1 1982.

F. PACCAUD 1 G. PULT, H. KLEIBER : Relevé des consultations et des transferts de patients par enquflte directe auprès des médecins acceptabilité et limites d'interprétation. Médecine sociale et préventive, 47 1 294-298 1 1982.

G. PULT 1 F. PACCAUD 1 L'analyse des renvois régionaux et interrégionaux en pratique médicale ambulatoire. Médecine sociale et préventive, 47 1

299-303, 1982.

P.-A. MICHAUD, J. MARTIN : La consultation de 1 'adolescent dans la pratique des médecins : une étude de soins ambulatoires dans deux cantons suisses. Médecine sociale et préventive, 47 1 304-309 1 1982.

F. PACCAUD 1 G. PULT, H. KLEIBER 1 J, MARTIN 1 Ambulatory child health care: How and by whom <Letter to the Editer), New England Journal of Medicine, 306 1 1182-1183 1 1982.


F. PACCAUD, J. MARTIN : FluK de patients en médecine ambulatoire - Une étude à partir de relevés au cabinet médical dans les cantons de Vaud et de Fribourg <Suisse), Cahiers de sociologie et de démographie médicales, 22 1 no 41 327-348 1 1982.

4

J. MARTIN, G. PULT, F. PACCAUD, H. KLEIBER : Caractéristiques générales de l'activité du médecin praticien dans les cantons de Vaud et de Fribourg. Bulletin des médecins suisses, 64 1 1558-1567 1 1983

B. EGGIMANN, Ph. LEHMANN 1 Motifs de consultation en médecine ambulatoire 1 résultats d'une enqu~te 'auprès des praticiens. Médecine sociale et préventive, 30, 235-236 1 1985.

J, MARTIN, Ph. LEHMANN 1 Diagnostics et prestations fournies lors des visites médicales à domicile Résultats d'une étude dans le cadre du Programme National de Recherche No 8. Médecine et Hygiène, 44 1 364-375 1 1986.

Ph. LEHMANN,' Th. ABELIN Les dorsalgies en médecine ambulatoire. Médecine et Hygiène, 44 1 376-381 1 1986.

Ph. LEHMANN, P.A. SCHEDER Recours des médecins praticiens vaudois et fribourgeois à des thérapies dites "alternatives". Revue médicale de la Suisse Romande, 106 1 119-123 1 1986.

F. PACCAUD 1 La collaboration entre médecins généralistes et médecins 1pkialit1tes. In J,-p, FRAGNIERE (Ed) Les défis de la santé, T. III, Pratiques et innovations, Editions Réalités sociales, Lausanne, 1986 1 pp 179-185.


DÊPARTEMENT DE L'INTÉRIEUR ET DE LA SANTÉ PUBLIOlm


DIRECTEUR: PROF. F. GUTZWILLER

Services de santé Rue du Bugnon 17 Tél. (021) 41 28 66

1005 Lausanne, le 10 décembre 1986

PRA 8.8-1 2000

021/41 27 OS D. Hausser 021/41 2S 69 Ph. Leh1a11n.


Madame, Monsieur, cher Confrère,

Nous approchons de la réalisation de 1 'enqugte sur un certain nombre de vos· consultations, que nous vous avions annoncée le 17 octobre dernier, Nous espérons que vous avez accepté de participer à cette étude et saisissons l'occasion pour vous poser une question qui nous aidera dans nos préparatifs. Cette lettre nous permet également de vous donner quelques informations supplémentaires.

Le recueil des données est prévu pendant trois semaines à choisir pendant les mois de février et de mars 1987 1 période où 1 'on prend volontiers quelques vacances. Nous vous serions infiniment reconnaissants de nous faire savoir avant la fin de cette année quelle période vous choisirez, en retenant trois semaines d'activité consécutives parmi celles proposées ci-dessous 1

du lundi matin 2 février au lundi matin 23 février 1 . . . . 9 février . . . . . 1er mars, . . . . 16 février . . . . . . . . 9 mars, . 23 février . . . . . 16 mars, 2 mars 23 mars, . . . . 9 mars . . . . . . . . . 30 mars •

En cas d'empêchement majeur, vous pourriez également participer à 1 'enqugte.en deux périodes distinctes, selon des modalités à fixer d'un commun accord.

L'accue11 de notre projet est en général très positif. Quelques-uns d'entre vous, qui ont une activité ambulatoire privée restreinte, se sont souciés de n'gtre pas représentatifs de 1 'activité d'un praticien-type. Nous nous permettons de vous rappeler que la participation de chacun est très vivement souhaitée, afin d'atteindre la meilleure représentativité· de l'ensemble de la pratique médicale ambulatoire dans nos deux cantons, en tenant compte précisément de toutes les situations particulières.

Par ailleurs, vous avez peut-gtre déjà appris q~e lQ champ d'observation de cette recherche a été étendu à 1 'activité ambulatoire des hôpitaux (urgences et consultations) 1 afin de couvrir toute la diversité des soins médicaux ambulatoires et de mettre en évidence la complémentarité entre les praticiens et les hôpitaux. Les réponses de ceux-ci sont jusqu'ici tout à fait favorables à cette étude, dont les modalités particulières seront définies dans chaque hôpital.


Enfin, vous trouverez au verso de cette lettre la maquette de la fiche de relevé que nous vous proposerons de remplir pour 1/7 de vos consultations durant la période d'observation que vous aurez choisie.

En vous remerciant de nous retourner le talon ci-Joint d'ici au 30 décembre 1986 1 nous vous adressons, Madame, Monsieur, cher Confrère, nos meilleurs voeux pour les f@tes et'pour 1987.

pour Philippe Lehmann et Dr Dominique Hausser

Talon à retourner d'ici au 30 décembre 1986 à 1

Recherche PMA, Institut universitaire de médecine sociale et préventiye, rue du Bugnon 17 1 1005 LAUSANNE

Je participerai à l'enqu@te sur 1/7 de mes consultations pendant les semaines :

0 du lundi matin 2 février au lundi matin 23 février,

0 . 9 février 1er mars,

0 . . . . 16 février . . 9 mars,

0 . . . . . . . 23 février . . . . . 16 mars,

0 . . . . . 2 mars . . . . . 23 mars,

0 . . . . 9 mars 30 mars •

0 ces dates me posent des problèmes, veuillez me téléphoner pour Ti xer un arrangement "sur mesure"

0 je ne suis pas encore fixé, veuillez me téléphoner en Janvier prochain

Date, timbre et signature.


C Description des boxplots (clé de lecture)

m : médiane

q 1 : quartile inférieur (25 % des observations sont à sa gauche)

q2 : . quartile supérieur (25 % des observations sont à sa droite)

1 valeur adjacente: en prenant le point situé à 1.5 fois l'interquartile à gauche de q 1, 1 est la plus petite valeur de la variable comprise entre ce point et ql:

u

+

0

nt

Il

mlS

med

0 +

16

++ 1

1

24

q 1 - 1.5 * ( q2 - q 1) < 1 ; 2ème valeur adjacente:

en prenant le point situé à 1.5 fois l'interquartile à droite de q2, u est la plus grande valeur de la variable comprise entre q2 et ce point:

u < q2 + 1.5 * (q2 - ql)

les outliers se trouvent dans les intervalles respectifs suivants :

q 1 - 3 -* ( q2 - q 1) < + < = q 1 - 1.5 * ( q2 - q 1) ;

q2 + 1.5 * (q2 - ql) < = + < q2 + 3 * (q2 - ql)

les far outliers se trouvent au-delà des outliers :

0 < = q 1 - 3 * ( q2 - q 1) ;

q2 + 3 * ( q2 - q 1) < = 0

les notches définissent un intervalle de confiance autour de la médiane, tel que :

si les intervalles des notches, pour deux boxplots ne se recouvrent pas, alors nous pouvons dire, avec 95 chances sur 100, que les médianes des deux populations sont différentes

le nombre d'observations valides

le nombre de valeurs manquantes (taille de l'échantillon : n + mis )

valeur numérique de la médiane

n=158

1 I q1 M q2

nt nt

32 40

Mis=1 Med=32.6

1 +-H- OO OO 0

u

48 56

D Mots éliminés pour la codification des diagnostics

A AIGU AIGUE AIGUES AIGUS AMELIORATION AN ANNEE ANNEES ANS ASSEZ AU AUX AVANCE AVANCEE AVANCEES AVANCES BANAL BANALE BANALES BANAUX BENIGNE BENIGNES BENIN BENINS BILATERAL BILATERALE BILATERALES BILATERAUX BREF BREFS BREVE BREVES CALME CALMES CHEZ CINQ CINQUIEME CLAIR CLAIRE CLAIRES CLAIRS CONFIRME . CONFIRMEE CONFIRMEES CONFIRMES CONNU CONNUE CONNUES CONNUS COURS D' DANS DE


DEBUT DEBUTANT DEBUTANTE DEBUTANTES DEBUTANTS DECOURS DECOUVERT DECOUVERTE DECOUVERTES DECOUVERTS DEJA DEPUIS DES DEUX DEUXIEME DIFFICILE DIFFICILES DISCRET DISCRETE DISCRETES DISCRETS DIVERS DIVERSE DIVERSES DIX DIXIEME DROIT DROITE DROITES DROITS DU EN ENCORE ET ETC ETENDU ETENDUE ETENDUES ETENDUS EVENTUEL EVENTUELLE EVENTUELLES EVENTUELS FORTUIT FORTUITE FORTUITES FORTUITS GAUCHE GAUCHES GRAND GRANDE GRANDES GRANDS GRAVE GRAVES GROS GROSSE GROSSES HUIT

HUITIEME II IL IMPORTANT IMPORTANTE IMPORTANTES IMPORTANTS INDETERMINE INDETERMINEE INDETERMINEES INDETERMINES INESTHETIQUE INESTHETIQUES INOPERABLE INOPERABLES INVESTI GUER INVOLUTIF INVOLUTIFS INVOLUTIVE INVOLUTIVES JOUR JOURNEE JOURNEES JOURS L' LA LARVE LARVEE LARVEES LARVES LE LEGER LEGERE LEGERES LEGERS LES MASQUE MASQUEE MASQUEES MASQUES MASSIF MASSIFS MASSIVE MASSIVES MODERE MODEREE MODEREES MODERES MOIS NCA NEUF NEUVIEME ONZIEME ORIGINE ou PAR PETIT PETITE PETITES

PETITS TYPE POSSIBLE UN POSSIBLES UNE POUR VOIE POUSSEE PREMIER PREMIERE PREMIERES PREMIERS PROBABLE PROBABLEMENT PROBABLES QUATRE QUATRIEME QUELQUES RECIDIVE REPETITION . REPETITIONS SEMAINE SEMAINES SEPT SEPTIEME SEVERE SEVERES SIX SIXIEME STABILISE STABILISEE STABILISEES STABILISES STADE STADES SUBAIGU SUBAIGUE SUBAIGUES SUBAIGUS SUBTERMINAL SUBTERMINALE SUBTERMINALES SUBTERMINAUX SUR SURAJOUTE SURAJOUTEE SURAJOUTEES SURAJOUTES SUSPECT SUSPECTE SUSPECTEE SUSPECTEES SUSPECTES SUSPECTS SUSPICION TERMINAL TERMINALE TERMINALES TERMINAUX TRAITEMENT TROIS TROISIEME



E Fiche utilisée par le NAMCS

2 advancedata

•$SURANCE OF CONFIO<NTAllTY-AU onl••~hon """" "oukl '"m" '"'"'""""" 1 0""""-'' ni""""·"'"""'"· '"1 W•'1'"

1 CNo.499932 ol 1n 1rld1••d~I. 1 p•l(l•U, Of 1n u11bh1hmtnt y,,tll ht t>told (Qnlocltl'll••I, ...,11 br u"rl onll' Pnhlo< H~•ll" S••••rr

b" M'IO'\t tn~~ '" 1nrl Io• lht pu1po141 of lht wn••w 1nd w•ll nnl 1:1• rhlelourt o• Tt· Olltcr ol Hu•1ti fl•l-'!t•th, S1111u•t\ '"''' r~c"'"'''•l't tu1trt 10 othtl Ptllôt'11OIvtfd101 1nv 01hu pu1pn1' Nat101'1I C:tnl'1 fo• llt1tlh S1u11hc'

1 DATE OF VISIT PATl~NT RECORD . /_ /_ NATIONAL AMBULATORY MEDICAL CARE SURVEY

o .. Yu• Mnnth

2. ~~~~10F 3. SEX 4. COLOR OR RACE 5. ETHNICITV 6 PATIENT'$ COMPlAINTISI, SYMPTOMISI, OR OTHER

10w•11TE • REASON(SI FOR !!!!.§. VISIT /l111•at11•11t ·r '"'·11 w11rd1f

'OetACK 1 QrnsPANIC . MOST IMPURTANf

1 DFEMALE • ORIOIN

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1

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A.LASKAN NA fi VE

]. MAJOR REASON FOR THIS 8. ?i~e~~~/~!!~t!~A,~I~,~~/!:~~ VISIT 9. PHYSICIAN'S DIAGNOSES

VtSI r /Clrtd. Vnt I

1 ONONE •0EKO . PRINCIPAL OIAQNQSISIPAOOLEM ASSOCIATEO WI ftl lfEM S.

1 D ACUTE PR08LEM 2 D LIMITEO HISTORY/EXAM. ' D VISION TEST.

2 D CHAONIC PR OB LEM, ROUTINE l QaeNEAAL HISTOAYIEXAM IO 0 ENOOSCOPV

J QcunoNIC PAOBLEM, FlAAeUP .. DPAPHST Il[] Mee:;~l ST A TUS

.. OPOST SUAGERYIPOST INJUAY S QcqNICAL LAB TEST " OTHE11 Sl(jNIFICANT CUARENT OIAONOSES

S 0 NON·ILLNESS CAAE !ROUTINE 'Qx·AAY 12 OontER rs1•r11/11

PA ENA TAL, GENERAL EXAM, WELL BABY, ETC.) 1 Qetooo PRESSURE CHECK

11. MEDICATION THERAPV THIS VISIT QNONE 10. ~~~l~~~~:~~~E! / Usl"K brand or xent:rlc namts, rtcotd all new 111td co,rtinued mtdkatioru onJtrtd, i111tcttd, admiuistered, t,,. atl1trwiJt

pro'1idtd dl thiJ ''lst. lnclude lmmunliinx dt1d dtJtnJitizinx dgents/

a, FOR PRINCIPAL OIAONOSU IN ITEM 91. b. FOR ALL OTHEA REASQNS

1Qves •0No i 1. 1

IF YES, FOR THE CONDITION IN 2. 2. ITEM91)

3. l.

•Oves •0No .. •.

12 NON·MEOICATION THERAPV • (Clttck. ait urvlcu ordtrtd or ptm•ldtd 111/s visit I

13 WAS PATIENT 'REFERRED

14 DISPOSITION THIS VISIT • /Clluk ail t11a1 apply/ 15. g~~~~~ON

FOR THIS VISIT 1 0 NO FOLLOW UP PLANNEO

VISIT BV ANoTHER /Tfmt O('lflO/h•

IONONE 600IETCOUNSEUrm PHVSICIAN1 1 ORHURN AT SPECIFIEO TIME Jpt11t wit/1 {llr\'fÎfÎdlf/

2 OPHYSIOTHEAAPY 1 DF~~~~~~i~~~L l QnerURN IF NHDED, PR N

J OoFF1ce suRGERY 1 0 MEDICAL COUNSELING 1 Oves • QrnePtlONE Fouow.ur PLANPH:o

.. D FAMILY PLANNING 9 D OTHEf'\ tSpro/.1·J

' OnEF ERR ED Tô orHeu PHvs1c1AN

~ 0 PSYCHQTHERAPY/ 20N0

'QnerunNeo 10 REFEARING PHvs1c1AN THERAPEUTIC ltSTENING

1 DAOMIT TO HOSPITAL ---•Qon1en,s,.,11r11

M1>u1 .. ,

PHS·6105-C (9/791 OMB No. 68·A 1 "498

Figure 1. 1961 National Ambulatory Medical Care Survey Palient Record

Physician characteristics Among office-based physicians, general and family

practitioners led all other specialties in volume of office visits, accounting for about 32 percent of ail office visits made during 1981 (table 3). The general and family physicians' share ofvisils, however, continues ils sleady decline sin ce 197 5, when they accounted for 41.3 percent ofvisits. The distribution ofvisits by the physician's type of practice shows that 55 percent of ail visits were made to solo practitioners and 45 percent were made to physicians engaged in multiple member practice.

Visit characteristics Reasonfor visit. -Data in tables 4 and 5 represent

the principal reason for visiting the physician's office as expressed in the patienl's own words. The principal reason for visit is the problem, complaint, or reason listed first in item 6 of the Patient Record. These data have been classified and coded according to the Reaso11 for Visit Classification for Ambulatory Care (RVC)2. The RVC is divided into 8 modules or groups ofreasons, as shown in table 4. Reasons for visit classified as "symptoms" ( symptom module) accounted for over


F Tableaux de l'ensemble des dia2nostics

1. CLASSES DIAGNOSTIQUES, HOMMES (ECHANTILLON)

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17.

Maladies de l'appareil circulatoire Maladies de l'appareil respiratoire Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Troubles mentaux Lésions traumatiques et empoisonnements Maladies du système nerveux et des organes des sens Classification supplémentaire Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Maladies infectieuses et parasitaires Maladies de l'appareil digestif Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immQ.nitaires Tumeurs Symptômes, signes et états morbides mal définis Maladie des organes génito-urinaires Anomalies congénitales Maladies du sang et des organes hématopoïétiques Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale

2. CLASSES DIAGNOSTIQUES, FEMMES (ECHANTILLON)

1. 2.

3. 4. 5. 6. 7.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

18.

Maladies de l'appareil circulatoire Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Troubles mentaux Maladies de l'appareil respiratoire Classification supplémentaire Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Maladie des organes génito-urinaires Maladies de l'appareil digestif Maladies infectieuses et parasitaires Lésions traumatiques et empoisonnements Symptômes, signes et états morbides mal définis Tumeurs Maladies du sang et des organes hématopoïétiques Anomalies congénitales Complications de la grossesse, de l'accouchement et des suites de couches Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale

14.1 % 12.9 % 10.3 %

8.4 % 8.1 % 7.5 % 7.3 % 6.9 %

6.1 % 5.5 % 3.6%

3.1 % 2.8% 2.2% 0.7% 0.4 % 0.1 %

17.3 % 10.9 %

10.2% 9.3 % 7.5 % 7.4 % 7.0%

5.1 %

4.8 % 4.6% 4.3% 4.1 % 3.4 % 2.6% 0.8 % 0.5 % 0.3 %

0.0%


3. CLASSES DIAGNOSTIQUES, PATIENTS 0-4ANS (ECHANTILLON)

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14.

15.

16. 17.

Maladies de l'appareil respiratoire Classification supplémentaire Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladies infectieuses et parasitaires Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Maladies de l'appareil digestif Symptômes, signes et états morbides mal définis Lésions traumatiques et empoisonnements Anomalies congénitales Maladie des organes génito-urinaires Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Troubles mentaux Maladies du sang et des organes hématopoïétiques Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Tumeurs Maladies de l'appareil circulatoire

26.0% 19.3 % 17.2% 7.5 % 6.3 %

5.8 % 4.2% 3.8% 2.0% 1.9 % 1.8 %

1.5 % 0.8 % 0.6%

0.5 %

0.4 % 0.2

4. CLASSES DIAGNOSTIQUES, PATIENTS 5 - 14 ANS (ECHANTILLON)

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7.

8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17.

Maladies de l'a"(>pareil respiratoire Maladies infectieuses et parasitaires Maladies du système nerveux et des organes des sens Lésions traumatiques et empoisonnements Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Classification supplémentaire Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Troubles mentaux Maladies de l'appareil digestif Symptômes, signes et états morbides mal définis Maladie des organes génito-urinaires Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Maladies de l'appareil circulatoire Anomalies congénitales Tumeurs Maladies du sang et des organes hématopoïétiques Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale

21.3 % 13.8 % 12.8 % 11.0 % 9.0%

6.5 % 5.9 %

4.7% 4.4 % 4.4 % 3.6 % 2.1 %

0.9 % 0.8 % 0.5 % 0.3 % 0.2%


5. CLASSES DIAGNOSTIQUES, PATIENTS 15 - 39 ANS (ECHANTILLON)

1.

2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13.

14. 15. 16.

17.

Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Maladies de l'appareil respiratoire Troubles mentaux Classification supplémentaire Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Lésions traumatiques et empoisonnements Maladies infectieuses et parasitaires Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladie des organes génito-urinaires · Maladies de l'appareil circulatoire Maladies de l'appareil digestif Symptômes, signes et états morbides mal définis Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Tumeurs Anomalies congénitales Complications de la grossesse, de l'accouchement et des suites de couches Maladies du sang et des organes hématopoïétiques

12.2%

11.7 % 11.4 % 10.2 % 9.3 %

8.7% 7.4 % 5.6 % 4.6% 4.5 % 4.5 % 3.4 % 2.3 %

2.3% 0.8% 0.6%

0.5 %

6. CLASSES DIAGNOSTIQUES, PATIENTS 40 - 64 ANS, (ECHANTILLON)

1. 2.

3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Maladies de l'appareil circulatoire Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Troubles mentaux Maladies de l'appareil respiratoire Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Classification supplémentaire Maladies de l'appareil digestif Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Lésions traumatiques et empoisonnements Maladie des organes génito-urinaires Maladies infectieuses et parasitaires Tumeurs Symptômes, signes et états morbides mal définis Maladies du sang et des organes hématopoïétiques Anomalies congénitales

18.1 % 13.0%

11.9 % 8.3 % 6.7% 6.7%

5.5 % 5.5 % 5.3 %

4.6% 4.3 % 3.6% 3.1 % 2.6% 0.6% 0.3 %


7. CLASSES DIAGNOSTIQUES, PATIENTS 65 ANS ET PLUS (ECHANTILLON)

1. 2.

3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16.

Maladies de l'appareil circulatoire Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Troubles mentaux Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladies de l'apJ?areil respiratoire Maladies endocrmiennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Maladies de l'appareil digestif Tumeurs Classification supplémentaire Symptômes, signes et états morbides mal définis Lésions traumatiques et empoisonnements Maladies de la peau et du · tissu cellulaire sous-cutané Maladie des organes génito-urinaires Maladies infectieuses et parasitaires Maladies du sang et des organes hématopoïétiques Anomalies congénitales

33.0% 12.8 %

8.0% 6.7% 6.4% 5.9%

4.6 % 4.1 % 3.8% 3.2% 3.1 % 3.1 %

2.9% 1.3 % 0.8 % 0.2%

8. CLASSES DIAGNOSTIQUES, GENERALISTES FMH (ECHANTILLON)

1. Maladies de l'appareil circulatoire 2. Maladies du système ostéoarticulaire,

des muscles et du tissu conjonctif 3. Maladies de l'appareil respiratoire 4. Troubles mentaux 5. Lésions traumatiques et empoisonnements 6. Classification supplémentaire 7. Maladies endocriniennes, de la nutrition

et du métabolisme et troubles immunitaires 8. Maladies de l'appareil digestif 9. Maladies du système nerveux et des organes des sens4.8 % % 10. Maladies infectieuses et parasitaires 11. Symptômes, signes et états morbides mal définis 12. Maladie des organes génito-urinaires 13. Maladies de la peau et du

tissu cellulaire sous-cutané 14. Tumeurs 15. Maladies du sang et des organes hématopoïétiques 16. Anomalies congénitales 17. Complications de la grossesse, de

l'accouchement et des suites de couches

16.3 % 12.4 %

12.1 % 11.9 % 7.3% 6.4 % 6.2%

4.9%

3.9 % 3.5% 3.5 % 3.3 %

2.2% 0.7% 0.3 % 0.1 %


9. CLASSES DIAGNOSTIQUES, PRATICIENS SANS FMH (ECHANTILLON)

1. 2. 3.

4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17.

Maladies de l'appareil circulatoire Maladies de l'appareil respiratoire Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Troubles mentaux Lésions traumatiques et empoisonnements Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Maladies de l'aJ?pareil digestif Maladies infectieuses et parasitaires Classification supplémentaire Maladies du système nerveux et des organes des sens Symptômes, signes et états morbides mal définis Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Maladie des organes génito-urinaires Tumeurs Maladies du sang et des organes hématopoïétiques Anomalies congénitales Complications de la grossesse, de l'accouchement et des suites de couches

10. CLASSES DIAGNOSTIQUES, INTERNISTES (ECHANTILLON)

1. 2. 3. 4.

5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16.

Maladies de l'appareil circulatoire Maladies de l'appareil respiratoire Troubles mentaux Maladies du système ostéoarticulaire, les muscles et du tissu conjonctif Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Maladies de l'appareil digestif Classification supplémentaire Maladies du système nerveux et des organes des sens Lésions traumatiques et empoisonnements Symptômes, signes et états morbides mal définis Maladies infectieuses et J?arasi taires Maladie des organes gémto-urinaires Tumeurs Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Maladies du sang et des organes hématopoiétiques Anomalies congénitales

22.1 % 12.2% 11.5 %

10.5 % 6.1 % 5.5 %

5.1 % 4.8 % 4.6 % 4.6 % 3.6 % 3.4 %

3.0 % 1.7 % 0.8 % 0.3 % 0.3 %

21.7 % 13.1 % 12.2% 11.3 %

7.0%

6.1 % 5.1 % 4.2% 3.8 % 3.7% 3.6 % 3.3 % 2.1 % 1.7 %

0.7 % 0.2%


11. CLASSES DIAGNOSTIQUES, INTERNISTES AVEC SOUS-SPECIALITE (ECHANTILLON)

1. 2.

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17.

Maladies de l'appareil circulatoire Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Maladies de l'appareil digestif Maladies endocriniennes, de la nutritio et du métabolisme et troubles immunitaires Maladies de l'appareil respiratoire Troubles mentaux Classification supplémentaire Tumeurs Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladie des organes génito-urinaires Maladies infectieuses et parasitaires Symptômes, signes et états morbides mal définis Lésions traumatiques et empoisonnements Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Anomalies congénitales Maladies du sang et des organes hématopoiétiques Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale

12. CLASSES DIAGNOSTIQUES, CHIRURGIENS (ECHANTILLON)

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

13. 14. 15. 16.

Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Lésions traumatiques et empoisonnements Maladies de l'appareil circulatoire Classification supplémentaire Tumeurs Maladies de l'appareil digestif Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladie des organes génito-urinaires Troubles mentaux Anomalies congénitales Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Symptômes, signes et états morbides mal définis Maladies infectieuses et parasitaires Maladies de l'appareil respiratoire Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale

22.9 % 13.4 %

10.1 % 9.0%

7.7% 7.3 % 6.8 % 4.6 % 4.4 % 3.5 % 3.2 % 3.0% 1.5 % 0.9 %

0.9 % 0.4 % 0.2 %

37.3 %

18.3 % 9.9 % 8.3 % 5.4 % 3.7% 3.6 % 3.2% 2.9 % 1.9 % 1.8 %

1.4%

1.1 % 0.8 % 0.2% 0.2%


13. CLASSES DIAGNOSTIQUES, PEDIATRES (ECHANTILLON)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11.

12. l:l 14.

15.

16. 17. 18.

Maladies de l'appareil respiratoire Classification supplémentaire Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladies infectieuses et parasitaires Maladies de l'appareil digestif Symptômes, signes et états morbides mal définis Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Lésions traumatiques et empoisonnements Maladie des organes génito-urinaires Troubles mentaux Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Anomalies congénitales

· Maladies du sang et des organes hématopoiétiques Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale Maladies de l'appareil circulatoire Tumeurs Complications dé la grossesse

14. CLASSES DIAGNOSTIQUES, GYNECOLOGUES (ECHANTILLON)

1. Classification s:upplémentaire 2. Maladie des organes génito-urinaires 3. Maladies infectieuses et parasitaires 4. Tumeurs 5. Symptômes, signes et états morbides mal définis 6. Complications de la grossesse, de

l'accouchement et des suites de couches 7. Troubles mentaux 8. Maladies de l'appareil circulatoire 9. Maladies de l'apl?areil digestif 10. Maladies endocriniennes, de la nutrition

et du métabolisme et troubles immunitaires 11. Maladies du système ostéoarticulaire,

des muscles et du tissu conjonctif 12. Maladies de la peau et du

tissu cellulaire sous-cutané 13. Anomalies congénitales 14. Maladies du système nerveux et des organes des sens0.3 % 15. · Maladies de l'appareil respiratoire 16. Lésions traumatiques et empoisonnements

27.0% 18.7 % 15.2% 9.1 % 7.1 % 4"7 % 4.4 %

4.1 % 2.6% 1.9 % 1.3 %

1.1 % 1.0 % 0.8%

0.4 %

0.3 % 0.1 % 0.1 %

49.5 % 28.2% 4.0% 3.9% 2.8% 2.4 %

2.0% 1.6 % 1.5 % 1.2 %

0.9 %

0.7%

0.5 %

0.3 % 0.3%


15. CLASSES DIAGNOSTIQUES, AUTRES SPECIALISTES (ECHANTILLON)

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15.

16.

Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladies infectieuses et parasitaires Maladies de l'appareil circulatoire Tumeurs Maladies de l'appareil respiratoire Classification supplémentaire Lésions traumatiques et empoisonnements Maladie des organes génito-urinaires Maladies de l'appareil digestif Troubles mentaux Symptômes, signes et états morbides mal définis Maladies du système ostéoartiçulaire, des mùscles et du tissu conjonètif · · Anomalies congénitales Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Maladies du sang et des organes hématopoïétiques

16. CLASSES DIAGNOSTIQUES, PSYCHIATRES (ECHANTILLON)

1. 3. 2. 4. 5.

Troubles mentaux Maladies du système nerveux et des organes des sens Symptômes, signes et états morbides mal définis Classification supplémentaire Système digestif

31.6 %

21.8 % 9.7% 9..6 % 6.0% 5.1 % 3.1 % 3.1 % 2.1 % 2.0% 1.8 % 1.4 % 0.9 %

0.7% 0.6%

0.6%

88.4 % 4.5 % 3.5 % 2.7% 0.9 %


17. CLASSES DIAGNOSTIQUES, HOMMES (SERVICES AMBULATOIRES DES HOPITAUX)

1. 2.

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15. 16.

17.

Lésions traumatiques et empoisonnements Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Maladies de l'appareil respiratoire Classification supplémentaire Symptômes, signes et états morbides mal définis Maladies infectieuses et parasitaires Maladies de l'appareil digestif Maladies de l'appareil circulatoire Tumeurs Troubles mentaux Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Maladie des organes génito-urinaires· Anomalies congénitales Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale Maladies du sang et des organes hématopoiétiques

35.6 % 11.3 %

10.2% 6.5 %

5.2% 4.8 % 4.0% 3.9 % 3.9 % 3.8 % 3.3 % 2.3 % 2.0%

1.6 % 1.0 % 0.3 %

0.2%

18. CLASSES DIAGNOSTIQUES, FEMMES (SERVICES AMBULATOIRES DES HOPITAUX)

1. 2. 3.

4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15.

16. 17. 18.

Lésions traumatiques et empoisonnements Classification supplémentaire Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladie des organes génito-urinaires Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Maladies de l'appareil circulatoire Tumeurs Maladies de l'appareil respiratoire Maladies infectieuses et parasitaires Maladies de l'appareil digestif Symptômes, signes et états morbides mal définis Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Troubles mentaux Complications de la grossesse, de l'accouchement et des suites de couches Anomalies congénitales Maladies du sang et des organes hématopoïétiques Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale

21.7 % 14.8 % 10.0 %

9.9 % 6.5 % 5.8 %

4.6 % 4.6 % 4.3 % 3.5 % 3.3 % 3.2% 3.0%

2.2% 1.1 %

0.8 % 0.4 % 0.4 %


19. CLASSES DIAGNOSTIQUES, PATIENTS 0 - 4 ANS (SERVICES AMBULATOIRES DES HOPITAUX)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10.

11.

12. 13.

14. 15. 16. 17.

Lésions traumatiques et empoisonnements Maladies de l'appareil respiratoire Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladies infectieuses et parasitaires Maladies de l'appareil digestif Classification supplémentaire Anomalies congénitales Symptômes, signes et états morbides mal définis Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Maladie des organes génito-urinaires Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Troubles mentaux Maladies de l'appareil circulatoire Tumeurs . Maladies du sang et des organes hématopoiétiques

22.4 % 17.0 % 14.5 % 7.1 % 6.9 % 6.2% 4.9 % 4.7% 4.2%

4.2%

1.6 %

1.6 % 1.6 %

1.4 % 0.8% 0.5 % 0.4 %


1. 2. 3. 4. 5.

6. 7.

8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17.

Lésions traumatiques et empoisonnements Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladies de l'appareil respiratoire Maladies infectieuses et parasitaires Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Classification supplémentaire Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Maladies de l'appareil digestif Symptômes, signes et états morbides mal définis Tumeurs Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Maladie des organes génito-urinaires Anomalies congénitales Troubles mentaux Maladies de l'appareil circulatoire Maladies du sang et des organes hématopoiétiques Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale

43.2 % 9.4 % 9.2% 6.4 % 4.9 %

4.2% 4.0 %

3.8 % 3.2% 2.6% 2.5 %

2.5 % 1.9 % 1.4% 0.6 % 0.2% 0.1 %



1. Lésions traumatiques et empoisonnements 2. Classification supplémentaire 3. Maladies du système ostéoarticulaire,

des muscles et du tissu conjonctif 4. Maladies de la peau et du

tissu cellulaire sous-cutané 5. Maladies du système nerveux et des organes des sens 6. Maladie des organes génito-urinaires 7. Maladies infectieuses et parasitaires 8. Maladies de l'appareil respiratoire 9. Symptômes, signes et états morbides mal définis 10. Maladies de l'appareil digestif 11. Troubles mentaux -12. Tumeurs 13. · Maladies endocriniennes, de la nutrition

et du métabolisme et troubles immunitaires 14. Maladies de l'appareil circulatoire 15. Complications de la grossesse, de ,

l'accouchement et des suites de couches 16. Anomalies congénitales 17. Maladies du sang et des organes hématopoiétiques 18. Certaines affections dont l'origine

se situe dans la période périnatale

31.0 % 14.8 % 9.8 %

7.4 %

7.1 % 5.6 % 4.6% 3.6 % 3.5 % 3.5 % 2.2% 1.9 % 1.5 %

1.4% 1.2 %

0.6% 0.2% 0.2%

22. CLASSES DIAGNOSTIQUES, PATIENTS 40 - 64 ANS,(SERVICES AMBULATOIRES DES HOPITAUX)

1. Lésions traumatiques et empoisonnements 25.3 % 2. Maladies du système ostéoarticulaire, 17 .1 %

des muscles et du tissu conjonctif 3. Maladies du système nerveux et des organes des sens 10.0 % 4. Maladies de l'appareil circulatoire 6.5 % 5. Tumeurs 6.3 % 6. Maladies de la peau et du 5.6 %

tissu cellulaire sous-cutané 7. Classification supplémentaire 5.5 % 8. Maladies endocriniennes, de la nutrition 3.8 %

et du métabolisme et troubles immunitaires 9. Troubles mentaux 3.8 % 10. Maladies de l'appareil digestif 3.5 % 11. Symptômes, signes et états morbides mal définis 3.5 % 12. Maladie des organes génito-urinaires 3.2 % 13. Maladies de l'aJ?pareil respiratoire 3.0 % 14. Maladies infectieuses et parasitaires 1.8 % 15. Anomalies congénitales 0.5 % 16. Maladies du sang et des organes hématopoiétiques 0.3 % 17. Complications de la grossesse, de 0.1 %

l'accouchement et des suites de couches


23. CLASSES DIAGNOSTIQUES, PATIENTS DE 65 ANS ET PLUS (SERVICES AMBULATOIRES DES HOPITAUX)

1. 2. 3. 4.

5. 6.

7. 8.

9. 10. 11. 12.

. 13. 14. 15. 16.

Maladies du système nerveux et des organes des sens Lésions traumatiques et empoisonnements Maladies de l'appareil circulatoire Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Tumeurs Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Classification supplémentaire Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Symptômes, signes et états morbides mal définis Maladies de l'appareil respiratoire Maladies de l'appareil digestif · Maladie des organes génito-urinaires · Troubles mentaux Maladies infectieuses et parasitaires Maladies du sang et des organes hématopoïétiques Anomalies congénitales

17.8 % 16.7 % 14.2 % 9.1 %

7.9 % 6.2 %

5.9 % 4.4 %

4.2% 3.3 % 3.1 % 2.7% 2.2% 1.5 % 0.5 % 0.2

24. CLASSES DIAGNOSTIQUES, MEDECINE DE PREMIER RECOURS (SERVICES AMBULATOIRES DES HOPITAUX)

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13.

14. 15. 16.

17.

18.

Classification supplémentaire Lésions traumatiques et empoisonnements Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Maladie des organes génito-urinaires Maladies de l'appareil respiratoire Maladies de l'appareil circulatoire Maladies infectieuses et parasitaires Maladies de l'appareil digestif Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Troubles mentaux Symptômes, signes et états morbides mal définis Maladies du système nerveux et des organes des sens3.8 % Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Tumeurs Anomalies congénitales Complications de la grossesse, de l'accouchement et des suites de couches Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale Maladies du sang et des organes hématopoïétiques

17.5 % 16.1 % 10.2 %

8.6 % 7.6 % 6.6 % 5.0% 4.4 % 4.4 %

3.9 % 3.9 %

2.2%

2.0% 1.3 % 1.2 %

0.8 %

0.5 %

25.

1. 2.

3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17.


CLASSES DIAGNOSTIQUES,CONSULTATIONS (SERVICES AMBULATOIRES DES HOPITAUX)

Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Tumeurs Lésions traumatiques et empoisonnements Maladies infectieuses et parasitaires Classification supplémentaire Maladies de l'appareil respiratoire Symptômes, signes et états morbides mal définis Maladies de l'appareil circulatoire Maladies endocriniennes, de la nutrition , et du métabolisme et troubles immunitaires Maladies de l'appareil digestif Troubles mentaux Anomalies congénitales Maladie des organes génito-urinaires Maladies du sang et des organes hématopoiétiques Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale

SPECIALISEES

28.0 % 14.9 %

13.6 %

9.5 % 8.6 % 5.1 % 4.6% 3.5 % 3.0% 2.8% 2.1 %

1.3 % . 1.2 % 1.0 % 0.6 % 0.2% 0.0%

26. CLASSES DIAGNOSTIQUES,SERVICES D'URGENCE (SERVICES AMBULATOIRES DES HOPITAUX)

1. 2.

3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17.

18.

Lésions traumatiques et empoisonnements Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif Maladies de l'appareil digestif Classification supplémentaire Symptômes, signes et états morbides mal définis Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Maladies de l'appareil circulatoire Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladies de l'appareil respiratoire Troubles mentaux Tumeurs Maladies infectieuses et parasitaires Maladie des organes génito-urinaires Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires Anomalies congénitales Maladies du sang et des organes hématopoïétiques Complications de la grossesse, de l'accouchement et des suites de couches Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale

56.9 % 8.7%

4.7 % 4.4 % 4.0% 4.0%

3.2% 2.9 % 2.8% 2.0% 1.7 % 1.5 % 1.5 % 1.0 %

0.4 % 0.1 % 0.1 %

0.0%

CAHIERS DE RECHERCHES ET DE DOCUMENTATION

1 s.1 Paccaud F., Grimm R., Gutzwiller F. - Analyse de la dotation en lits par groupes diagnostiques : exemple du service d'obstétrique dans les hôpitaux de zone. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1985, 15 p.

1 s.2

1 s.3

1 s.4

1 s.5

1 s.6

1 s.7

1 s.8

1 s.9

Paccaud F., Grimm R., Gutzwiller F. - Projections de la dotation en lits par groupes diagnostiques et par classes d'âges : hôpitaux de zone, 1990-2010 (version provisoire). - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1985, 41 p. (Remplacé par Cah Rech Doc IUMSP no 1 s.5)

Paccaud F., Eggimann B. - Groupes diagnostiques utilisés sur SIMULIT 13. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1985, 13 p.

Grimm R., Paccaud F. - SIMULIT. Un modèle de simulation pour l'analyse et la planification de l'activité hospitalière. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 15 p.

Paccaud F., Grimm R., Gutzwiller F. - Projections de l'utilisation des lits dans le canton de Vaud hôpitaux de zone, 1990-2010. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 53 p. (Remplace Cah Rech Doc IUMSP no 1 s.2)

Paccaud F., Eggimann B. - Groupes diagnostiques utilisés sur SIMULIT 14 (adaptation CHUV, 1ère révision). - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 12 p.

Grimm R., Koehn V., Paccaud F. - Projections de l'utilisation des lits dans le canton de Vaud CHUV, 1990 - 2010. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 34 p.

Grimm R., Koehn V., Paccaud F. - SIMULIT : Description du modèle de simulation. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 12 p.

Grimm R., Koehn V. - SIMULIT : Manuel de l'utilisateur. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 48 p.

2. Eggimann B., Gutzwiller F. - Listériose : étude cas témoins en Suisse romande hiver 1984-85. -Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 15 p.

3. ROB 1. 2. 3. etc. (ROBETH) : Rapports techniques et documentation relatifs au progiciel d'analyse statistique robuste ROBETH-ROBSYS. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive.

4. Levi F. - Survie en cas de cancer dans Le canton de Vaud. Rapport statistique descriptif. Cas incidents 1974-1980. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 67 p.

5. Paccaud F., Schenker L., Patel M., Grimm R. -Etude Case Mix : une étude intercantonale des clientèles hospitalières (protocole de L'étude). -Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 22 p.

6. Eggimann B., Paccaud F., Gutzwiller F. - Utilisation de La coronarographie dans La population résidente en Suisse. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 29 p.

7. Hausser D., Lehmann Ph., GutzwiLLer F., Burnand B., Rickenbach M. - Evaluation de L'impact de La brochure tous ménages d'information sur Le SIDA distribuée par L'OFSP. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 82 p.

8. Rickenbach M., Wietlisbach V., Berode M., Guillemin M. - La Plombémie en Suisse en 1985 : résultats de L'enquête MONICA pour Les cantons de Vaud et Fribourg. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 26 p. + annexes.

9. Patel M., Burnand B., Rickenbach M., Hausser D., GutzwiLLer F. - Modification du style de vie, une alternative au traitement pharmacologique Lors d'hypertension modérée. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 28 p.

10. Chrzanowski R.S. - Microcomputer Model of Diffusion of New Medical Technologies. Project presented to the Faculty of the University of Texas Health Science Center at Houston, School of Public Health, in partial fulfillment of the requirements for the Degree of Master of Public Health. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 89 p. + annexes.

11. Scheder P.-A., Junod B. - Cancer des voies aéro-digestives supérieures CVADS) et types de boissons alcooliques. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 38 p.

12. Huguenin M., Paccaud F., GutzwiLLer F. - Recensement des patients dans Les hôpitaux, cliniques, établissements spécialisés et homes valaisans : résultats d'une enquête en 1985. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 83 p. + annexes.

13. Van der Loos M.C. - Prévention de L'ostéoporose post-ménopausique par L'hormonothérapie substitutive éléments d'analyse coQt-bénéfice. (Th. Méd. Lausanne. 1986). - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 127 p.

14. Eggli Y., Grimm R., Paccaud F. - Transcodage des codes opératoires et diagnostiques VESKA (Version 1979) en codes ICD-9-CM. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 53 p.

15.

16s.1

16s.2

17.

18.

19.

GutzwiLLer F., Glasser J.H., Chrzanowski R., Paccaud F., Patel M. (Eds.) - Evaluation des technologies médicales. Assessment of medical technologies. Travaux présentés pendant Le Congrès TEKMED 87. -Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 165 p.

Lehmann Ph., Hausser D., Dubois-Arber F., Gutzwiller F. - Protocole d'évaluation de La campagne de Lutte contre Le SIDA de L'Office fédéral de La santé publique (OFSP). 1987-1988. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 20 p. + annexes.

Lehmann Ph., Hausser D., Dubois-Arber F., Gutzwiller F. - Evaluation de La campagne de Lutte contre Le SIDA de L'Office fédéral de La santé publique (OFSP). 1987-1988. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 102 p.

Dubois-Arber F., Paccaud F., GutzwiLLer F. - Epidémiologie de La stérilité. Démographie de La fécondité en Suisse. Revue des enquêtes de prévalence publiées. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 42 p.

Scheder P.-A. - Des usagers de médecines alternatives racontent (itinéraires thérapeutiques et conception de La santé). - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 45 p.

Hausser D., Lehmann Ph., Dubois F., Gutzwiller F. - Evaluation des campagnes de prévention contre Le SIDA en Suisse. (Rapport intermédiaire, juillet 1987). - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 39 p.

20. Eggli Y., Grimm R., Paccaud F. - Table de transcodage des diagnostics : VESKA <version 1979) - ICD-9-CM. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 104 p.

21. Eggli Y., Grimm R., Paccaud F. - Table de transcodage des opérations : VESKA (version 1979) - ICD-9-CM. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 66 p.

22. Eggli Y., Grimm R., Paccaud F. - Adaptation du "Grouper" aux statistiques médicales VESKA (1980-1986). - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 9 p.

23. Hausser D., Lehmann Ph., Dubois-Arber F., Gutzwiller F. - Evaluation des campagnes de prévention contre Le SIDA en Suisse. Décembre 1987. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 96 p.

24. Rohrer M.H. - La prévalence des douleurs du dos et de ses facteurs de risque chez Les citoyens suisses convoqués à Leur recrutement en Suisse romande en 1985. (Th. Méd. Lausanne, 1988). - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 51 p.

25. Grimm R., Eggli Y., Koehn V. - Programmes informatiques permettant L'adaptation des DRG aux statistiques médicales VESKA. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 19 p.

26. Klinke S., Paccaud F. - Sondage pilote concernant La fréquentation d'une unité mobile de mammographie (projet de rapport). - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 8 p.

27. Lehmann Ph., Hausser D., Dubois-Arber F., Gutzwiller F. - Protocole scientifique et programme de travail pour L'exercice avril 1988 - mars 1989 de L'évaluation des campagnes suisses de Lutte contre Le SIDA. Juillet 1988. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 56 p.

28. Dubois-Arber F., Lehmann Ph., Hausser D., Gutzwiller F. - Evaluation des campagnes de prévention du SIDA en Suisse. Rapport intermédiaire. Juillet 1988. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 28 p.

29. Trisconi Y. - Etude de validation du "Michigan Alcoholism Screening Test" (MAST) en Langue française. (Th. Méd. Lausanne, 1988). - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 43 p.

30. Koehn V., Eggli Y., Grimm R., Paccaud F. - Définition des groupes cliniques utilisés sur SIMULIT 15. -Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 18 p.

31. Patel M., Blanc T., Schenker L. - Méthodologie pour Le calcul des coOts par DRG (Juin 1987). -Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 21 p. + annexes.

32. Santos-Eggiman B., Paccaud F. - Mortinatalité, mortalité infantile et hospitalisations pédiatriques dans Le canton de Vaud. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 36 p. + annexe.

33. Fekete A., Eggli Y., Paccaud F. - Complément de table de transcodage des opérations : VESKA (version 1986) - ICD-9-CM. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 24 p.

34. Eggli Y., Koehn V., Paccaud F. - Distributions des durées de séjour par Diagnosis Related Groups. -Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 117 p.

35. Eggli Y., Jacquier M., Schenker L. - Pratiques comptables des hôpitaux et faisabilité d'un calcul de coOts basés sur Les Diagnosis Related Groups. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 51 p.

36. Equipe Case Mix. - Liste des Diagnosis Related Groups et hiérarchie des interventions chirurgicales par MOC. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 22 p.

37. Santos-Eggimann B., Paccaud F. - Mortinatalité et mortalité infantile dans Le canton du Valais. -Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 27 p.

38. Hausser D. - Protéger La main au travail : une exposition itinérante ou L'utilisation d'un moyen de communication dans Les actions de prévention (Th. Méd. Lausanne, 1987). - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 74 p.

39. Dubois-Arber F., Lehmann Ph., Hausser D., Gutzwiller F. - Evaluation des campagnes de prévention du SIDA en Suisse, sur mandat de L'office fédéral de La santé publique. (Deuxième rapport de synthèse). Décembre 1988. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 102 p.

40. Eggli Y. - Performances descriptives des "Diagnosis Related Groups" adaptés aux statistiques hospitalières suisses (Th. Méd. Lausanne, 1989). - Lausanne, Institut universitaire de médecine

sociale et préventive, 1989, 160 p.

41. Mottaz A. - Etude pilote visant à mesurer Les coûts réels de patients chirurgicaux par observation directe (Th. Méd. Lausanne, 1988). - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et

préventive, 1989, 98 p.

42. Eggli Y., Paccaud F. - Pertinence des critères de partition de L'arbre de classification des DRG. -Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 62 p.

43. Paccaud F., Schenker L. (Eds). - Perspectives d'utilisation des "Diagnosis Related Groups" (DRG) dans Les hôpitaux suisses. Rapport final de L'étude intercantonale sur Les clientèles hospitalières ("Etude Casemix"). - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 198 p.

44. European Community Working Party on AIDS CPMG Epidemiology and Prevention). - Assessment of AIDS preventive strategies. Report on a Workshop. Luzern, 28-29 Nov. 1988. - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 59 p.

CAHIERS DE RECHERCHES ET DE DOCUMENTATION

1 s.1 Paccaud F., Grimm R., Gutzwiller F. - Analyse de la dotation en lits par groupes diagnostiques: exemple du service d'obstétrique dans les hôpitaux de zone. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1985, 15 p.

1 s.2 Paccaud F., Grimm R., Gutzwiller F. - Projections de la dotation en lits par groupes diagnostiques et par classes d'âges : hôpitaux de zone, 1990-2010 (version provisoire). -Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1985, 41 p. (Remplacé par Cah Rech Doc IUMSP no 1 s.5).

1 s.3 Paccaud F., Eggimann B. - Groupes diagnostiques utilisés sur SIMULIT 13. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1985, 13 p.

1 s.4 Grimm R., Paccaud F. - SIMULIT. Un modèle de simulation pour l'analyse et la planification de l'activité hospitalière. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 15 p.

1 s.5 Paccaud F., Grimm R., Gutzwiller F. - Projections de l'utilisation des lits dans le canton de Vaud : hôpitaux de zone, 1990-2010. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 53 p. (Remplace Cah Rech Doc IUMSP no 1 s.2).

1 s.6 Paccaud F., Eggimann B. - Groupes diagnostiques utilisés sur SIMULIT 14 (adaptation CHUV, lère révision). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 12 p.

1 s.7 Grimm R., Koehn V., Paccaud F. - Projections de l'utilisation des lits dans le canton de Vaud : CHUV, 1990 - 2010. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 34 p.

1 s.8 Grimm R., Koehn V., Paccaud F. - SIMULIT: Description du modèle de simulation. -Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 12 p.

1 s.9 Grimm R., Koehn V. - SIMULIT : Manuel de l'utilisateur. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 48 p.

2 Eggimann B., Gutzwiller F. - Listériose : étude cas témoins en Suisse romande hiver 1984-85. -Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 15 p.

3 ROB 1. 2. 3. etc. (ROBETH) : Rapports techniques et documentation relatifs au progiciel d'analyse statistique robuste ROBETH-ROBSYS. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive.

4 Levi F. - Survie en cas de cancer dans le canton de Vaud. Rapport statistique descriptif. Cas incidents 1974-1980. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 67 p.

5 Paccaud F., Schenker L., Patel M., Grimm R. - Etude Case Mix: une étude intercantonale des clientèles hospitalières (protocole de l'étude). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 22 p.

6 Eggimann B., Paccaud F., Gutzwiller F. - Utilisation de la coronarographie dans la population résidente en Suisse. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 29 p.

7 Hausser D., Lehmann P., Gutzwiller F., Burnand B., Rickenbach M. - Evaluation de l'impact de la brochure tous ménages d'information sur le SIDA distribuée par l'OFSP. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 82 p.

8 Rickenbach M., Wietlisbach V., Berode M., Guillemin M. - La Plombémie en Suisse en 1985 : résultats de l'enquête MONICA pour les cantons de Vaud et Fribourg. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 26 p. + annexes.

9 Patel M., Burnand B., Rickenbach M., Hausser D., Gutzwiller F. - Modification du style de vie, une alternative au traitement pharmacologique lors d'hypertension modérée. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 28 p.

10 Chrzanowski R.S. - Microcomputer Model of Diffusion of New Medical Technologies. Project presented to the Faculty of the University of Texas Health Science Center at Houston, School of Public Health, in partial fulfillment of the requirements for the Degree of Master of Public Health. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1986, 89 p. + annexes.

11 Scheder P.-A., Junod B. - Cancer des voies aéro-digestives supérieures (V ADS) et types de boissons alcooliques. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 38 p.

12 Huguenin M., Paccaud F., Gutzwiller F. - Recensement des patients dans les hôpitaux, cliniques, établissements spécialisés et homes valaisans: résultats d'une enquête en 1985. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 83 p. + annexes.

13 Van der Loos M.C. - Prévention de l'ostéoporose post-ménopausique par l'hormonothérapie substitutive : éléments d'analyse coût-bénéfice. (Th. Méd. Lausanne. 1986). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 127 p.

14 Eggli Y., Grimm R., Paccaud F. - Transcodage des codes opératoires et diagnostiques VESKA (Version 1979) en codes ICD-9-CM. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 53 p.

15 Gutzwiller F., Glasser J.H., Chrzanowski R., Paccaud F., Patel M. (Eds.) - Evaluation des technologies médicales. Assessment of medical technologies. Travaux présentés pendant le Congrès TEKMED 87. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 165 p.

16s.1 Lehmann P., Hausser D., Dubois-Amer F., Gutzwiller F. - Protocole d'évaluation de la campagne de lutte contre le SIDA de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). 1987-1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 20 p. + annexes.

16s.2 Lehmann P., Hausser D., Dubois-Arber F., Gutzwiller F. - Evaluation de la campagne de lutte contre le SIDA de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). 1987-1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 102 p.

17 Dubois-Amer F., Paccaud F., Gutzwiller F. - Epidémiologie de la stérilité. Démographie de la fécondité en Suisse. Revue des enquêtes de prévalence publiées. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 42 p.

18 Scheder P.-A. - Des usagers de médecines alternatives racontent (itinéraires thérapeutiques et conception de la santé). - Lausanne : fustitut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 45 p.

19 Hausser D., Lehmann P., Dubois F., Gutzwiller F. - Evaluation des campagnes de prévention contre le SIDA en Suisse. (Rapport intermédiaire, juillet 1987). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 39 p.

20 Eggli Y., Grimm R., Paccaud F. - Table de transcodage des diagnostics: VESKA (version 1979) - ICD-9-CM. - Lausanne: Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 104 p.

21 Eggli Y., Grimm R., Paccaud F. - Table de transcodage des opérations: VESKA (version 1979) -ICD-9-CM. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 66 p.

22 Eggli Y., Grimm R., Paccaud F. - Adaptation du "Grouper" aux statistiques médicales VESKA (1980-1986). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1987, 9 p.

23 Hausser D., Lehmann P., Dubois-Arber F., Gutzwiller F. - Evaluation des campagnes de prévention contre le SIDA en Suisse. Décembre 1987. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 96 p.

23.1 Zeugin P. - Kampagne zur AIDS-Priivention: repriisentative Befragung bei Personen zwischen 17 und 30 Jahren zur Kondom-Benützung (Erst- und Zweitbefragung). November 1987. - Lausanne: Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 60 p.

23.4 Sehr&ter I., Mathey M.-C. - Befragung von Berufsschülem, Arbeitsgemeinschaft ftir Sozialforschung, Zürich. November 1987. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 62 p.

23.5 Masur J.-B. - Evaluation des campagnes de prévention contre le SIDA en Suisse. Rapport de l'étude du groupe : Dragueurs( euses ). Novembre 1987. Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 105 p.

23.6 Dubois-Arber F. - Evaluation des campagnes de prévention contre le SIDA en Suisse. Rapport de l'étude : les homosexuels. Novembre 1987. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 25 p.

23.7 Wülser H., Duvanel B. - Evaluation des campagnes de prévention contre le SIDA en Suisse. Rapport de l'étude : les toxicomanes. Novembre 1987. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 26 p.

23.9 Dubois-Arber F. - Evaluation des campagnes de prévention contre le SIDA en Suisse. Rapport sur la vente de préservatifs. Novembre 1987. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 7 p.

23.10 Schr&ler I., Mathey M.-C. - Die Priiventionskampagne STOP AIDS des Bundesamtes ftir Gesundheitswesen und der AIDS Hilfe Schweiz im Spiegel der Schweizer Presse : Analyse der Medienreporte. November 1987. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 106 p.

23.11 Mathey M.-C., SchrMer I. - Kantonale Aktivitliten der Aidsprlivention. November 1987. -Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 52 p.

23.12 Zeugin P. - Kampagne zur Aids-Priivention : Befragung von informellen Meinungsbildnem. November 1987. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 75 p.

24 Rohrer M.H. - La prévalence des douleurs du dos et de ses facteurs de risque chez les citoyens suisses convoqués à leur recrutement en Suisse romande en 1985. (Th. Méd. Lausanne, 1988). -Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 51 p.

25 Grimm R., Eggli Y., Koehn V. - Programmes informatiques permettant l'adaptation des DRO aux statistiques médicales VESKA. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 19 p.

26 Klinke S., Paccaud F. - Sondage pilote concernant la fréquentation d'une unité mobile de mammographie (projet de rapport). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 8 p.

27 Lehmann P., Hausser D., Dubois-Arber F., Gutzwiller F. - Protocole scientifique et programme de travail pour l'exercice avril 1988 - mars 1989 de l'évaluation des campagnes suisses de lutte contre le SIDA. Juillet 1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 56 p.

28 Dubois-Arber F., Lehmann P., Hausser D., Gutzwiller F. - Evaluation des campagnes de prévention du SIDA en Suisse. Rapport intennédiaire. Juillet 1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 28 p.

29 Trisconi Y. - Etude de validation du "Michigan Alcoholism Screening Test" (MAST) en langue française. (Th. Méd. Lausanne, 1988). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 43 p.

30 Koehn V., Eggli Y., Grimm R., Paccaud F. - Définition des groupes cliniques utilisés sur SIMULIT 15. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 18 p.

31 Patel M., Blanc T., Schenker L. - Méthodologie pour le calcul des coûts par DRG (Juin 1987). -Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 21 p. +annexes.

32 Santos-Eggiman B., Paccaud F. - Mortinatalité, mortalité infantile et hospitalisations pédiatriques dans le canton de Vaud. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 36 p. + annexes.

33 Fekete A., Eggli Y., Paccaud F. - Complément de table de transcodage des opérations : VESKA (version 1986) - ICD-9-CM. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 24 p.

34 Eggli Y., Koehn V., Paccaud F. - Distributions des durées de séjour par Diagnosis Related Groups. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 117 p.

35 Eggli Y., Jacquier M., Schenker L. - Pratiques comptables des hôpitaux et faisabilité d'un calcul de coûts basés sur les Diagnosis Related Groups. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 51 p.

36 Equipe Case Mix. - Liste des Diagnosis Related Groups et hiérarchie des interventions chirurgicales par MDC. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 22p.

37 Santos-Eggimann B., Paccaud F. - Mortinatalité et mortalité infantile dans le canton du Valais. -Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 27 p.

38 Hausser D. - Protéger la main au travail : une exposition itinérante ou l'utilisation d'un moyen de communication dans les actions de prévention (Th. Méd. Lausanne, 1987). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1988, 74 p.

39 Dubois-Arber F., Lehmann P., Hausser D., Gutzwiller F. - Evaluation des campagnes de prévention du SIDA en Suisse, sur mandat de l'Office fédéral de la santé publique. (Deuxième rapport de synthèse). Décembre 1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 103 p.

39a Dubois-Arber F., Lehmann P., Hausser D., Gutzwiller F. Evaluation der AIDS-Praventions-Kampagn77en in der Schweiz. Zweiter zusammenfassender Bericht. Dezember 1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 106 p.

39b Dubois-Arber F., Lehmann P., Hausser D, Gutzwiller F. - Evaluation of the Swiss Preventive Campaigns against AIDS (Second Assessment Report) December 1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 49 p.

39.4 Resplendino J. - La "zone". Rapport final 1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 83 p.

39.5 Fleury F. - Les migrants. Rapport final 1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 85 p.

39.6 Dubois-Arber F., Hausser D. - Les personnels hospitaliers. Rapport final 1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 41 p.

39.7 Mathey M.-C., SchrMer 1. - Rekrutenschule und AIDS-Prllvention. Schlussbericht 1988. -Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 67 p.

39.8 Stricker M. - Sex-Touristen. Schlussbericht 1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 62 p.

39.9 Birchmeier B., Richard J.-E. - Diffusion et répercussion de messages de prévention par les médias et Image du SIDA dans les médias. Décembre 1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 105 p.

39.10 Mathey M.-C., SchrMer 1. - Kantonale Strategien der AIDS-Prllvention und - Bekllmpfung. Schlussbericht 1988. - Lausanne : Institut univerSitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 26 p.

39.13 Duvanel B., Wülser H. - Les éducateurs et assistants sociaux. Décembre 1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 42 p.

39.14 Masur J.-B. - Médecins praticiens. Rapport final 1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 40 p.

39.15 Masur J.-B. - Services de test VIH. Décembre 1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 31 p.

39.16 Hausser D. - Programmes de formation d'intervenants dans le domaine du SIDA. Décembre 1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 26 p.

39.18 Schrüder 1. - Kulturmuster des Partnerschafts- und Sexualverhaltens und AIDS. Schlussbericht 1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 25 p.

39.20 Weber-Jobé M., de Vargas D., Lehmann P. - Image des préservatifs. Décembre 1988. - Lausanne: Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 40 p.

40 Eggli Y. - Performances descriptives des "Diagnosis Related Groups" adaptés aux statistiques hospitalières suisses (Th. Méd. Lausanne, 1989). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 160 p.

41 Mottaz A. - Etude pilote visant à mesurer les coüts réels de patients chirurgicaux par observation directe (Th. Méd. Lausanne, 1988). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 98 p.

42 Eggli Y., Paccaud F. - Pertinence des critères de partition de l'arbre de classification des DRG. -Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 62 p.

43 Paccaud F., Schenker L. (Eds). - Perspectives d'utilisation des "Diagnosis Related Groups" (DRG) dans les hôpitaux suisses. Rapport final de l'étude intercantonale sur les clientèles hospitalières ("Etude Casemix"). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 198 p.

44 European Community Working Party on AIDS (PMG Epidemiology and Prevention). - Assessment of AIDS preventive strategies. Report on a Workshop. Luzem, 28-29 Nov. 1988. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 59 p.

45 (non publié)

46 Hausser D., Jeangros C., Lehmann P., Martin J. - Pratique médicale ambulatoire 1987. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 216 p.

46.1 Hausser D., Jeangros C., Randimbison L. - Procédure SAS/IML pour réaliser des boxplots. -Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1990, 32 p.

47.1 Masur J.-B., Haussèr D., Dubois-Arber F., Gutzwiller F. - Couples et séropositivité (VIH). 1. Utilisateurs de drogues par voie intra-veineuse. Etude effectuée en collaboration avec l'OMS. -Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 48 p.

47.2 Masur J.-B., Hausser D. - Couples et séropositivité (VIH). II. Comportements bisexuels. Etude effectuée en collaboration avec l'OMS. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1990, 75 p.

47.3 Masur J.-B., Hausser D. - Couples et séropositivité (VIH). III Accidents post-transfusionnels. Etude effectuée en collaboration avec l'OMS. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 72 p.

47.4 Masur J.-B., Hausser D. - Couples et séropositivité (VIH). Cohésion ou éclatement? (Synthèse). Etude effectuée en collaboration avec l'OMS. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 72 p.

47.5 Hausser D., Vanderveken M. - Couples et séropositivité VIH : Compétences nécessaires aux médecins praticiens - Projet de formation - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 16 p.

48 Delorme P. - Mesure de la tension artérielle et prestations médico-techniques en médecine ambulatoire. (Th. Méd. Lausanne, 1989). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 76 p.

49 Koehl-Gundlich C. - Eine Vergleichstudie zwischen Schweizer Stlldten : Verhaltensweisen der Bevfükerung und Praventivprogramme. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 30 p.

50 Lehmann P., Dubois M., Koehl-Gundlich C. - Une évaluation des programmes communautaires de prévention dans le canton de Vaud. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1989, 166 p.

51 Milliet N. - Les diagnostics en médecine ambulatoire. (Th. Méd. Lausanne : 1990). - Lausanne: Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1990, 97 p.

52 Hausser D., Zimmermann E., Dubois-Arber F., Paccaud F. - Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse. 3ème rapport de synthèse 1989-1990. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 160 p.

52a Hausser D., Zimmermann E., Dubois-Arber F., Paccaud F. - Evaluation der Aids-Praventions Strategie in der Schweiz. Dritter zusammenfassender Bericht, 1989-1990. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 161 p.

52b Hausser D., Zimmermann E., Dubois-Arber F., Paccaud F. - Evaluation of the Swiss Aids Prevention Policy, third assessment report, 1989-1990. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 157 p.

52.1 Zimmermann E., Jeangros C., Hausser D., Zeugin P. - Evaluation de la "Prévention primaire de la drogue dans le cadre de la campagne STOP SIDA" 1989. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1990, 53 p.

52.2a Flückiger M., Spreyermann C. - Aidspravention bei Drogenkonsumentlnnen. Praxisauswertung der Aktion Sprützehüsli in Basel. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1990, 108 p. .

Kurzfassung des Berichts 52.2a : Lebensbedingungen als Grundlage der Aidspriivention bei Drogenkonsumierenden. 1990, 8 p.

52.2b Flückiger M., Spreyermann C. - Evaluation de l'opération Sprützehüsli à Bâle. Programmes d'intervention dans le cadre d'un travail en matière de drogue qui n'impose pas l'abstinence. -Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1990, 108 p.

52.3

52.4

52.5

52.6

52.7

52.8

52.9

52.10

52.lOa

52.11

52.12

53

54

Résumé du rapport 52.2b : De meilleures conditions de vie, base de la prévention du sida auprès des consommateurs de drogue. 1990, 8 p.

Hausser D. - Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse. Toxicomanie et sida : enquête auprès de clients d'unités de traitements à Genève. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 84 p.

Lander B. - Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse. Les projets de prévention du sida chez les toxicomanes. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 118 p.

Malatesta D. - Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse. Toxicomanie et prévention du sida. Etude descriptive d'une histoire récente. Genève 1980-1990. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 38 p.

Spreyermann C. - Evaluation der Aids-Priiventions Strategie in der Schweiz. Man ktsnnte meinen, wir siissen alle im gleichen Boot; Lebensalltag und Alltagsbewiiltigung von Drogenkonsumentinnen. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 70 p.

Fleury F., Haour-Knipe M., Ospina S. - Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse. Sida/Migration/Prévention. Dossier portugais, dossier espagnol, 1989-1990. - Lausanne : Institut universiaire de médecine sociale et préventive, 1991, 74 p.

Masur J.-B., Dubois-Arber F. - Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse. Les homosexuels. Etude 1990. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 45 p. + annexes.

Schrtsder I., Mathey M.-C. - Evaluation der Aids-Priiventions Strategie in der Schweiz. Jugendliche und Eltem. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 187 p.

Gruet F., Baumann A. - Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse. Sida et sexualité chez les 30 - 45 ans. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991 (à paraître).

Baumann A. - Aids-Risiken in der Normalbevôlkerung. Psychosoziale Hintergründe des Sexualverhaltens von Miinnem und Frauen in der Schweiz: Ein system-oekologischer Ansatz. -Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1992, 151 p.

Meystre-Agustoni G., Hausser D. - Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse. Les médecins praticiens face à la prévention du sida. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 107 p.

Daverio C. - Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse. Sida Média. Analyse de la presse écrite en Suisse de 1988 à 1990. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1992, 123 p.

Gonin M.-A. - Incidence des fractures du fémur proximal dans le canton de Vaud. (Th. Méd. Lausanne, 1989). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1990, 80 p.

Clément-Pralong M. - Evolution de la mortalité infantile en Suisse de 1979 à 1985. (Th. Méd. Lausanne, 1989). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1990, 64 p.

55 Paccaud F., Klinke S., Pescia G. - Efficacité et sécurité du prélèvement des villosités choriales : une étude comparative avec l'amniocentèse. - Lausanne: Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1990, 129 p.

56 Nydegger Udin M. - Les consultations motivées par une douleur dans la pratique ambulatoire. (Th. Méd. Lausanne, 1991). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 93 p.

57 Hausser D., Paccaud F. - A review of studies which have used quantitative methods to evaluate the effectiveness of interventions and programmes implemented to prevent and control AIDS. In collaboration with Global Programme on AIDS, Geneva. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 59 p.

58 Meyer D., Eggli Y. - Protection des données médicales des hôpitaux - dispositions transitoires. -Prilly : Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1990, 59 p.

59 Meyer D., Eggli Y. - Inventaire des sources de données sanitaires du canton de Vaud : situation au 31.12.1990. - Prilly: Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1990, 34 p. + annexes.

60 Michel A.E. - La pratique ophtalmologique ambulatoire dans les cantons de Vaud et Fribourg en 1987. (Th. Méd. Lausanne, 1990). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 97 p.

61 Schmidt J.G. - The epidemiology of mass breast cancer screening : a plea for a valid measure of benefit. (Th. Méd. Lausanne, 1989). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 70 p.

62 Gaudin C. - Alcoolisme, contexte psychosocial et perspectives de traitement dans une population hospitalière. (Th. Méd. Lausanne, 1990). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 46 p.

63 Santos-Eggimann B., Martin-Béran B., Paccaud F. - Etude comparative de la mortalité infantile dans les cantons du Valais et de Vaud (Canton de Vaud). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 45 p.

64 Santos-Eggimann B., Martin-Béran B., Paccaud F. - Etude comparative de la mortalité infantile dans les cantons du Valais et de Vaud (Canton du Valais). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 46 p.

65 Gremion V., Eggli Y. - Comptabilité analytique des hôpitaux centrée sur le patient : conception détaillée. - Prilly: Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois. (ADIES), 1991, 46 p.

66 Fekete A., Beroud C., Eggli Y. - Analyse des durées de séjour des hôpitaux de zone vaudois en 1988. - Prilly : Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1991, 154 p. + annexes. (remplacé par le cahier 85).

67 Eggli Y., Boutat A. - Le système d'information sanitaire vaudois : cadre général. - Prilly Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIBS), 1991, 24 p.

68 Fekete A., Beroud C., Eggli Y. - Groupes de patients hospitalisés. Regroupement de DRG pour les hôpitaux de zone vaudois. - Prilly: Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1991, 20 p.

69 Eggli Y., Boutat A. - Statistique médicale des Centres de traitement et de réadaptation. Conception détaillée. - Prilly : Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1991, 12 p. + annexes.

70 Benghali K. - Inventiaire des sources de données relatives à l'état de santé et aux habitudes de vie de la population. - Prilly : Association d'infonnatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1991, 245 p.

71 Meyer D., Eggli Y. - Liste et typologie des établissements sanitaires, premier fichier commun d'établissements. - Prilly : Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1991, 41 p.

72 Haour-Knipe M. - Migrants and travellers group. Final report. (Assessing Aids Prevention. ECconcerted action on assessment of Aids/HIV preventive strategies). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 118 p. +annexes.

73 Landert Ch., Z'.eugin P., Bolliger D., Heim G., Schloeth D., Tepe M. - Evalutation de la stratégie de prévention du sida en Suisse. Solidaritiit mit AIDS-Kranken und HIV-Positiven : Zur aktuellen Situation - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 45 p. + annexes.

74 Comuz J. - Distribution des valeurs de Rapports urinaires Calcium/Créatinine et Hydroxyproline/Créatinine. (Th. Méd. Lausanne, 1990). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1990, 70 p.

75 Pollak M. - AIDS prevention for men having sex with men. Final report. (Assessing Aids Prevention. EC-concerted action on assessment of Aids/HIV prevention strategies). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 91 p.

76 Rezza G. - HIV prevention strategies in injection drug users. Final report. (Assessing Aids Prevention. EC-concerted action on assessment of Aids/HIV prevention strategies.). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1992, 44 p. + annexes.

77 Renton A., Whitaker L. - Using STD occurence to monitor Aids prevention. Final report. (Assessing Aids Prevention. EC-concerted action on assessment of Aids/HIV preventive strategies). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 50 p. + annexes.

78 Wellings K. - Assessing Aids/HIV preventive strategies in the general population. Final report. (Assessing Aids prevention. EC-concerted action on assessment of Aids/HIV preventive strategies). - Lausanne, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 188 p. + annexes.

79 Addor V. - Description des possibilités et difficultés d'utilisation des dossiers de l'assurance invalidité à des fins de recherche en pédiatrie. Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 13 p.

80 Burnand B., Fragnière-Milchig F. - Campagne d'information effectuée dans les phannacies du Canton de Vaud relative au cholestérol comme facteur de risque pour les maladies cardiovasculaires. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 10 p.+ annexe.

81 Evaluation des mesures de la Confédération destinées à réduire les problèmes liés à la toxicomanie: phase I. Rapport de synthèse. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive. (à paraître).

81.1 Zeugin P., Panchaud C. - Evaluation des mesures de la Confédération destinées à réduire les problèmes liés à la toxicomanie : phase I. Base-Line-Befragung zur nationalen Drogenkampagne 1991. Enquête de base, préalable au lancement de la campagne nationale de sensibilisation aux problèmes des toxicomanies 1991. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1992, 148 p.

81.2 Leuthold A., Cattaneo M. - Evaluation des mesures de la Confédération destinées à réduire les problèmes liés à la toxicomanie : Phase 1. Sichtbarlceit und Akzeptanz der Phase I der nationalen Drogenkampagne 1991-1992. Ergebnisse einer Umfrage. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1992, 22 p. +annexes.

81.3 Widmer J., Zbinden Zingg P. - Evaluation des mesures de la Confédération destinées à réduire les problèmes liés à la toxicomanie : Phase 1. Discours sur la drogue dans les médias suisse 1991. Résultats de deux recherches sur la presse écrite d'octobre à décembre 1991. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1993, 66 p. +annexes.

82 Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse. Rapport de synthèse. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive. (à paraître),

82.1 Landert C., Panchaud C., Scharlinger U. - Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse. Phase 5, 1991-1992. Evaluation der Freier-Kampagne in den Zeitungen 'Blick' und 'Le Matin' - Lausanne: Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1992, 37 p.+ annexes.

82.2 Zeugin P., Mouthon F. - Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse : Phase 5, 1991-1992. Elternmagazin. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1991, 31 p. + annexes.

82.3 Landert C. - Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse: Phase 5, 1991-1992. Freier befragen. Ergebnisse einer Machbarkeitsstudie. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1992, 48 p. + annexes.

82.4 Panchaud C., De Puy J., Landert C., Scharlinger U., Kaplun C., Barbey P. - Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse. Phase 5, 1991-1992. Politiques cantonales en matière de prévention du sida et des toxicomanies dans le cadre scolaire. 1. Cadre général. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1992, 105 p. + annexes.

82.5 Panchaud C., De Puy J., Landert C., Scharlinger U., Chevalier Ph., Barbey P. - Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse. Phase 5, 1991-1992. Politiques cantonales en matière de prévention du sida et des toxicomanies dans le cadre scolaire. II. Les intervenants. III. Les jeunes de 15-17 ans. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1993, 89 p. + annexes.

82.6 IPSO Fieldwork, Dübendorf - Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse. Phase 5, 1991-1992. Kampagne zur Aids-Priivention: Repriisentative Befragung zur Kondom-Benützung (Bericht t6, 1992). - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1993, 30 p. +annexes.

82.7 Fleury F., Haour-Knipe M. - Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse : Phase 5, 1991-1992. Les programmes de prévention du sida auprès des migrants en Suisse. Monitoring 1991-1992. - Lausanne : Insitut universitaire de médecine sociale et préventive, 1993, 120 p.+ annexes.

83 Boschung D., Blanc T., Sidler M. - Importance et causes de l'utilisation inappropriée identifiée à l'hôpital d'Yverdon-les-Bains. - Lausanne : Service de la santé publique du canton de Vaud, 1991, 29 p. + annexes.

84 Kalil C., Blanc T., Sidler M. - Importance et causes de l'utilisation inappropriée identifiée à l'hôpital d'Aigle. - Lausanne : Service de la santé publique du canton de Vaud, 1992, 33 p. + annexes.

85 Fekete A., Beroud C., Eggli Y. - Analyse des durées de séjour des hôpitaux de zone vaudois de 1988 à 1990. - Prilly : Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1992, 155 p.

86 Boutat A., Eggli Y. - Evaluation de la lourdeur des clientèles médico-sociales. Etude d'opportunité. - Prilly : Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1992, 62 p. +annexes.

87 Boutat A., Eggli Y. - Le poids de la dépendance. Instruments d'évaluation. - Prilly : Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1992, 65 p. + annexes.

88 Eggli Y., Boutat A. - Vers un registre vaudois des flux de patients. Avant-projet. - Prilly: Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1992, 12 p.

89 Eggli Y., Frutiger P., Boutat A. - Statistique médicale des hôpitaux du GHRV. Conception détaillée. - Prilly : Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1992, 11 p. +annexes.

90 Santos-Eggimann B. - Concordance entre observateurs lors de revues des hospitalisations dans trois hôpitaux de soins généraux. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1992, 23 p. +annexes.

91 Gremion V. - Indicateurs de coilts hospitaliers. Test de faisabilité. - Prilly : Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1992, 43 p. + annexes.

92 Kossovsky M., Santos-Eggimann B. - Evaluation de l'expérience des CTR dans le Canton de Vaud. I - Casuistique. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1992, 188 p.

93 Bruno C., Santos-Eggimann B. - Clientèle et activités du bureau d'orientation des urgences médicosociales. Rapport d'évaluation. - Lausanne: Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1992, 70 p.

94 Burnand B., Sloutskis D. - Depistage et prévention des maladies cardio-vasculaires en entreprise. Evaluation de la phase de dépistage du projet pilote de promotion de la santé, prévention et dépistage des maladies cardio-vasculaires en entreprise, effectuée par les ligues de la santé. -Lausanne : Insitut universitaire de médecine sociale et préventive, 1992, 40 p. + annexes.

95 Davis L., Boutat A. - Exploration des statistiques de mortalité en vue de leur intégration dans le système d'information sanitaire vaudois. - Prilly : Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1993, 83 p.

96 Davis L., Boutat A., Laborde A. - Conception des statistiques de mortalité : Rapport de synthèse. -Prilly : Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1993, 25 p.

97 Laborde A., Bordet A., Boutat A. - Fiabilité du codage Veska à !'Hôpital de Payeme. - Prilly : Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1993, 26 p.

98 Delez T., Boutat A., Laborde A. - Statistique médicale des hôpitaux. Implantation d'outils d'aide à la codification et à la description des pathologies. - Prilly : Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1993, 42 p.

99 Marengo S. - Esami, studi e considerazioni su 500 perizie MEDAS - COMA!. - Lausanne: Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1993, 47 p.

100 Addor V., Santos-Eggimann B. - Accidents chez les enfants vaudois âgés de 0 à 5 ans. Etude de population. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1993, 120 p.

101 Michaud P.-A., Narring F., Paccaud F. - Recherche sur les styles de vie et la santé des adolescents romands de 15 à 20 ans, 1992. Rapport final. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1993, 74 p.

102 Hausser D. - Activités soutenues par l'UNICEF dans la lutte contre le sida au Burundi. Analyse de la situation et perspectives pour la période 1993-1997. - Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1993, 57 p.

103 Beroud C., Capraro J.-M., Boutat A. - Comparaison des durées de séjour des hôpitaux de zone vaudois de 1988 à 1991. - Prilly: Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1993, 73 p.

104 à paraître

105 Vader J.P., Dupriez K. - Collaboration entre les commissions de l'assurance-invalidité et les Centres d'observation médicale. Enquête auprès des commissions. - Lausanne : Institut universitraire de médecine sociale et préventive, 1993, 27 p. + annexes.

106 à paraître

107 Davis L., Boutat A. - Noyau de cohérence des ressources humaines. - Prilly Association d'informatique des établissements sanitaires vaudois (ADIES), 1993, 75 p.

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1987 - iumsp.ch · PDF fileDescription des boxplots (clé de lecture) ... 106 Figure 35: Distribution des âges des patients ... (ncm) · 18 Tableau 4