1ère Journée SIFUD-PP de

FMC

Dysérection quel bilan ?

Situation clinique

Pierre COSTA

Urologie-Andrologie

pierre.costa@chu-nimes.fr

Mr Michel D…., 62 ans

• Est venu vous consulter pour des

troubles de l’érection …..

• Et il indique rapidement qu’il

s’inquiète beaucoup car il a déjà

pris un iPDE5 sans aucun succés.

D’abord confirmer qu’il s’agit bien d’un trouble de l’érection :

une simple question et éventuellement une reformulation ….

Mr Michel D…., 62 ans

Il vous précise que ses troubles de l’érection évoluent depuis 2 ans environ:

– Installation des troubles : par une panne brutale,

– Evolution :• avec des hauts et des bas (rapports avec une érection normale alternant avec de

nouvelles absences d’érection)

• Aggravation progressive depuis 1 an,

– Situation actuelle :• Plus de rapports depuis environ 3 mois ,

• Quelques érections nocturnes et matinales de qualité médiocres,

– Autres troubles sexuels associés :• Désir conservé,

• Pas de troubles de l’éjaculation,

• Pas de douleurs ou de courbure de la verge ….

Mr Michel D…., 62 ans

• Ses antécédents :

– Interventions chirurgicales :• Double fracture du fémur (AVP),

• Lithiase urétérale,

• Hallus valgus

– Maladies et médicaments :• Diabète non insulino-dépendant,

• HTA,

• Extrasystoles auriculaires.

Glucophage

Daonil

IEC

Aspirine

Sotalex

A ce stade de la consultation

• Une grande tentation :

– L’examiner,

– Eventuellement demander des examens

complémentaires,

– Puis lui proposer des IIC

Mr Michel D…., 62 ans

• Mais comment le positionnez-vous sur l’algorithme des recommandations de l’AIHUS ?

Problématique simple ou complexe ?

Recommandations pour les médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile.F. Cour, P. Fabbro-Peray, B. Cuzin, M. Bonierbale, P. Bondil, M. de Crecy, M. Desbarats, A. Faix, F. Hedon, A. Lemaire, G. Paris, F. Philippe, M. Segalas, I. Tournerie, MH. Colson, P. Costa. Progrès en Urologie. 2005, 15, 1011-1020.

Patient rapportant une DE

Confirmer - Caractériser - Evaluer

Problématique simple :• secondaire,

• isolée (sans autre trouble sexuel)

• dont la durée n’apparaît pas comme un facteur de

complexité,

• avec une capacité érectile résiduelle

• au sein d’un couple motivé (sans conjugopathie)

Problématique complexe

Prise en charge par le médecin généraliste :

• information sexuelle

•conseils d’hygiène de vie

•changement de traitements en cours

•médicament d’aide à l’érection

Evaluation lors d’une

consultation ultérieure

Adaptations thérapeutiques

Avis spécialisé

Evaluation lors d’une

consultation ultérieure

Co-thérapie

MG + spécialiste(s)

Succés

Echec

Succés Echec

Pas de prescription

Suivant les données de l’interrogatoire, il s’agit à priori d’une

problématique simple:

Secondaire: Troubles de l’érection évoluant depuis 2 ans ….

Isolée:

Dont la durée n’apparaît pas comme un facteur de complexité :

Avec une capacité érectile résiduelle :

Au sein d’un couple motivé (sans conjugopathie) :

Désir conservé ….

Sans problème particulier au niveau de son éjaculation ….

Absence de douleurs et de courbure de la verge en érection

Troubles de l’érection évoluant depuis 2 ans ….

Quelques érections nocturnes et matinales de qualité

médiocres….

Nous n’avons pas évoqué ce point !

Mr Michel D…., 62 ans

• Il ne s’entend pas actuellement avec son épouse, âgée de 57 ans (qui lui a proposé de l’accompagner mais il a préféré être seul pour cette première consultation),

• Il sont en conflits pour tout et pour rien ….

• Il ne sait d’ailleurs pas trop pourquoi car ils s’entendaient bien avant …

Mr Michel D…., 62 ans

• Comment le positionnez-vous sur l’algorithme des recommandations de l’AIHUS :

une problématique « complexe »

• Il faut rencontrer son épouse ou demander l’aide d’un confrère spécialisé en sexologie.

Il faut envisager l’aide d’un spécialiste

Comment s’y prendre ?

• En proposant au patient :

Un simple RDV pour avis avec ce spécialiste, (“parce que j’ai besoin de son avis pour pouvoir vous traiter …”)

De revenir en consultation pour faire le point et débuter la prise en charge.

= rester le médecin traitant du patient

En lui expliquant alors l’intérêt de mettre en place une co-thérapie … dans laquelle bien sûr le spécialiste prendra toute sa place.

Recommandations pour les médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile.F. Cour, P. Fabbro-Peray, B. Cuzin, M. Bonierbale, P. Bondil, M. de Crecy, M. Desbarats, A. Faix, F. Hedon, A. Lemaire, G. Paris, F. Philippe, M. Segalas, I. Tournerie, MH. Colson, P. Costa. Progrès en Urologie. 2005, 15, 1011-1020.

La seconde consultation

• La présence de son épouse permet de

retenir que:

– Sa DE a débuté à un moment de

difficultés professionnelles (pré-retraite

proposée, refusée puis acceptée …)

– Qu’il est depuis devenu « épouvantable »

car très agressif pour un oui ou un non,

– Qu’elle est toutefois d’accord pour l’aider

et qu’elle tient toujours à leur couple.

C’est finalement une situation

assez simple• Il sera utile de revenir sur la notion de

facteurs déclenchants (évènements de

vie)

• Il faut leur expliquer ce qu’est l’anxiété

de performance,

• Il faut revenir sur la première utilisation

des iPDE5.

Facteurs déclenchants

Il faut s’enquérir des circonstances de vie survenues dans la

période (de 3 à 6 mois) qui a précédé l’apparition de la

dysérection, qu’elles soient:

négatives (chômage, décès, accident, agression, crise dans le

couple, problème d’infertilité…)

positives (promotion sociale, naissance…),

Ont-elles été résolues ?

Jouent-elles le rôle de facteur de maintien qu’il va falloir

résoudre en même temps que le trouble érectile ?

Ces facteurs déclenchants ont été le point de départ du trouble de

l’érection,

Ils ont été depuis acceptés et souvent oubliés ….

Mais l’anxiété de performance, elle, demeure ….

EXPLIQUER L’ANXIETE DE PERFORMANCE

• La commande de

l’érection n’est pas

volontaire mais réflexe,

• Le frein ortho-sympathique

permanent est levé par

le désir sexuel, le centre

parasympatique activateur

est stimulé,

• Réactivation du frein en

cas de danger mais aussi

en cas de stress et

d’anxiété

chute de l’érection

Centre

ortho-sympathique

inhibiteur

Centre

para-sympathique

activateur

EXPLIQUER L’ANXIETE DE PERFORMANCE

• Va vous permettre de leur expliquer que :

– Pourquoi ils sont toujours bloqués alors que le

facteur déclenchant a pu disparaître,

– Il peut y avoir désir et DE,

– L’hyper contrôle va dans le mauvais sens,

– Seul l’abandon et la confiance peuvent régler

le problème ….

Prescrire un iPDE5

• Vérifier que le patient est autorisé à l’exercice

physique que représente le rapport sexuel, c’est-à-

dire qu’il soit capable de faire facilement

– soit la montée de deux étages (un étage pour une

partenaire habituelle !)

– soit 20 minutes de marche par jour

• Respecter strictement les contre-indications

Ko, Hebert et al. 2002

Cheitlin, Hutter et al. 1999

JACKSON Consensus 2002 . INT J CLIN PRACT 2OO2 ; 56 (9) 663-671):

Respecter les CI des iPDE5

Contre-indications des inhibiteurs de la PDE5 :

• Dérivés nitrés au long cours ou dans les 24 heures précédentes

• Donneurs de NO (molsidomine, nicorandil)

• Infarctus du myocarde récent (moins de 6 mois)

• Insuffisance hépatique sévère

• Hypotension (TA < 90/50)

• HTA non contrôlée (TA > 170/100)

• Antécédents récents d’AVC

• Troubles héréditaires dégénératifs connus de la rétine (rétinite pigmentaire)

• Le tadalafil ne doit pas être administré chez les patients qui souffrent de problèmes héréditaires tels qu’une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou d’une malabsorption du glucose-galactose ou de troubles du rythme.

Le consensus de Princeton

• S’il n’y a pas de maladie coronarienne connue :

– chez un patient actif et asymptomatique à l’occasion d’efforts réguliers, avec peu ou pas de facteurs de risque cardio-vasculaires ( 3), les inhibiteurs de la PDE5 sont autorisés sans exploration cardiologique préalable,

– chez un patient sédentaire et/ou présentant des facteurs de risque multiples ( 3), les inhibiteurs de la PDE5 ne doivent pas être prescrits sans un avis cardiologique et c’est le cardiologue qui jugera de la nécessité d’un test d’effort (accord professionnel)

• Chez un patient coronarien connu :

– si le sujet est actif avec un test d’effort rassurant et que le traitement ne comporte pas de dérivés nitrés, les inhibiteurs sont autorisés et une visite annuelle chez le cardiologue pour un ECG d’effort est préconisée,

– si le sujet est actif mais qu’il existe un angor résiduel sous traitement avec prise de dérivés nitrés, un avis cardiologique est indispensable.

– s’il s’agit d’un angor de novo ou instable, les inhibiteurs de la PDE5 sont temporairement contre-indiqués.

Jackson, G. et al. A systematic approach to erectile dysfunction in the cardiovascular patient: a Consensus Statement--

update 2002. Int J Clin Pract. 2002. 56 (9): 663-71.

Remarque: Les indications des dérivés nitrés au long cours deviennent rares (échec

des techniques de revascularisation) et doivent être rediscutées avec le cardiologue.

Le second consensus de Princeton

Evaluation du risque CV pour tous les patients avec DE

Risque faible Risque intermédiaire Risque élevé

Evaluation cardiologique

Activité sexuelle

utilisation d’iPDE5

autorisées

Activité sexuelle

utilisation d’iPDE5

différées

Suivi du risque CV pour tous les patients avec DE

D’après Jackson G et al. The second Princeton consensus on sexual dysfunction and cardiac risks: new guidelines for

sexual medicine. J Sex Med. 2006. Jan; 3 (1): 28-36.

Optimiser la prescription d’un iPDE5

• Expliquer l’absolue nécessité d’une stimulation sexuelle,

• Utiliser toutes les doses disponibles,

• Expliquer au patient qu’il ne doit pas abandonner trop vite (4 à 6 essais),

• Rassurer son patient en lui expliquant qu’il ne court pas de risque notamment cardio-vasculaire,

• Expliquer au patient – qu’il doit attendre, après la prise de l’iPDE5 le temps

nécessaire à l’absorption du comprimé,

– qu’il ne doit pas trop dépasser la durée d’action du médicament,

– qu’il peut modifier de lui-même sa posologie.

Optimiser la prescription d’un IPDE5

• Veiller absolument à ne pas laisser son patient s’enfermer dans une programmation de son activité sexuelle,

• Lui expliquer la mauvaise (programmation) et les bonnes façons d’utiliser un iPDE5 :– Après avoir identifié son désir et celui de sa

partenaire, et en prenant son temps….

– En essayant de dissocier l’activité sexuelle de la prise du comprimé (traitement à la demande / traitement continu *).

* An Evaluation of an Alternative Dosing Regimen with Tadalafil, 3 Times/Week, for Men with

Erectile Dysfunction: SURE Study in 14 European Countries .V Mirone, P Costa, et al.

European Urology. 2005.

• Bien expliquer les modalités d’utilisation d’un iPDE5

peut transformer en « répondeur » un patient qui était

non-répondeur après une prescription non expliquée !

• Cela a été rapporté chez des patients précédemment

non-répondeurs au sildénafil :

– avec le sildénafil / versus placébo

– avec le vardénafil / versus placébo

Expliquer à nouveau les modalités d’utilisation d’un iPDE5

Atiemo HO et al. Salvage of sildenafil failures referred from primary care physicians. J Urol. 2003. 170(6 Pt 1): 2356-8.

Carson, C.C et al. (2004). "Erectile response with vardenafil in sildenafil nonresponders: a multicentre, double-blind, 12-

week, flexible-dose, placebo-controlled erectile dysfunction clinical trial. BJU Int. 2004. 94(9): 1301-9.

Si le patient n’adhère pas au concept de prise à

la demande ….

• Désir et activité sexuelle sont très ou trop rapprochés,

• Lier la prise d’un comprimé à une activité sexuelle est mal accepté, voire inhibiteur…. (pour lui ou pour elle)

Il est maintenant possible de lui proposer une prise quotidienne

Porst H et al. Eur Urol. 2006;50:351-359.

Rajfer J, et al. Int. J. Impot. Res. 2007;19:95-103

Patient rapportant une DE

Confirmer - Caractériser - Evaluer

Problématique simple :• secondaire,

• isolée (sans autre trouble sexuel)

• dont la durée n’apparaît pas comme un facteur de

complexité,

• avec une capacité érectile résiduelle

• au sein d’un couple motivé (sans conjugopathie)

Problématique complexe

Prise en charge par le médecin généraliste :

• information sexuelle

•conseils d’hygiène de vie

•changement de traitements en cours

•médicament d’aide à l’érection

Evaluation lors d’une

consultation ultérieure

Adaptations thérapeutiques

Avis spécialisé

Evaluation lors d’une

consultation ultérieure

Co-thérapie

MG + spécialiste(s)

Succés

Echec

Succés Echec

Pas de prescription

Echec: quelles adaptations thérapeutiques proposer ?

• D’abord expliquer à nouveau les modalités de la prescription

– stimulation sexuelle,

– répétition des essais,

– attente du temps nécessaire à l’absorption du médicament,

– ne pas se précipiter…

• Puis proposer d’augmenter le dosage, si les essais répétés ont été inefficaces, jusqu’au dosage maximum disponible.

• Enfin :

– réévaluer les interactions médicamenteuses,

– réétudier le contexte psychologique ou d’éventuelle conjugopathie,

– réévaluer le statut endocrinien et d’envisager l’intérêt d’une androgénothérapie associée aux IPDE 5 en cas de déficit androgénique,

– rechercher une anomalie organique ou non, méconnue ou apparue depuis la première consultation.

Peut-on prescrire un médicament iPDE5 et associer

une thérapie sexologique ?

• Exemple : iPDE5 et TCC ?

Déroulement en 3 phases :

-mise en place,

-utilisation du médicament,

-sevrage éventuel.

LA PHASE DE MISE EN PLACE

• La plus difficile et la plus importante,

• Elle doit :

– Améliorer la comunication du couple,

– Supprimer l’angoisse de performance masculine,

– Eloigner l’homme de son symptôme, pour le protéger des

souffrances de l’échec.

Il faudra souvent supprimer l’obligation de l’érection et

celle de la pénétration (injonction paradoxale)

Améliorer la communication du couple :

Visuelle et Verbale

Passer du temps ensemble,

Se parler au moins ... 2 heures par semaine !

Avoir des projets de vie ...

Se parler ... se comprendre ... s’entendre ...

La communication du couple

La communication tactile

INTERDIRE TRANSITOIREMENT LA PENETRATION

Développer la sexualité par caresses

Restaurer tendresse et contacts physiques,

Revenir à la notion de plaisir ….

OBLIGATIONS POUR LE COUPLE

Revenir à une démarche “amoureuse”

Faire des efforts pour se parler, s’entendre, se comprendre,

s’estimer , s’aimer ... ?

Se pardonner les griefs passés ...

Passer des moments ensembles :

Exemple : 1/3 de concessions ...

NB: ce n’est pas toujours possible…. Certains couples ne

progressent pas ….. passer la main ?

L’homme et sa partenaire ?

• Faut-il essayer de rencontrer la

partenaire ?

L’Homme et sa Partenaire

Elle refuse de venir à la consultation4 possibilités à envisager :

La souffrance,

Le règlement de compte,

Le soulagement,

NB : mais aussi parfois : l’absence d’information

(il n’a rien dit car il est venu pour parler de ses relations avec une autre …)

Elle refuse de venir à la consultation

La souffrance

Peur de ne plus être désirée,

Peur de ne plus être aimée,

Peur de l’entendre brutalement lors de la consultation ...

Que faire ? :

Demander à l’homme de ré-affirmer son amour, son désir, sa tendresse ...

Elle refuse de venir à la consultation

Le règlement de compte

Le couple est en conflit ...

Que faire ?

Proposer une thérapie de couple ...

Elle refuse de venir à la consultation

Le soulagement

Elle ne peut envisager de reprendre une sexualité qui

était pour elle une véritable épreuve ...

Que faire :

Essayer de l’amener à exposer sa difficulté (abus sexuel ?)

Lui proposer une consultation spécialisée ...

CONCLUSION

• Prescrire au sein d’une véritable prise en charge centrée sur le patient,

• Revoir et suivre son patient,

• Évaluer l’efficacité de sa prise en charge et savoir prendre autant d’autres avis que nécessaire,

• Ne pas oublier les autres possibilités thérapeutiques : IIC, Muse, Vacuum et Prothèses péniennes ….