2 0 16 JOUR - ccs.ca · interauriculaire, cœur triatrial, etc.). Investigation des patients avec des symptômes de maladie coronarienne, évaluation du contrôle de la fréquence

MISE-À-JOUR

2016

À propos de ce guide de poche

Ce guide de poche est un outil de consultation rapide qui offre des recommandations essentielles en matière de diagnostic et de traitement fondées sur les lignes directrices de la SCC en matière de fibrillation auriculaire (FA) de 2010, 2012, 2014 et 2016.

Ce document est lié à un sommaire à jour de toutes les recommandations courantes de la SCC en matière de FA de 2010 jusqu’à la présente mise à jour ciblée 2016; le supplément est disponible sur www.ccs.ca.

Ces recommandations visent à fournir une approche raisonnable et pratique au traitement de la FA pour les spécial-istes et les professionnels de la santé. Elles sont susceptibles d’être modifiées selon les progrès technologiques et les connaissances scientifiques, et l’évolution de la pratique clinique et ne sauraient se substituer au jugement clinique. L’adhérence à ces recommandations ne produira pas nécessairement des résultats favorables dans tous les cas.

Pour plus d’informations ou des ressources supplémentaires, veuillez consulter notre site Web à www.ccs.ca.

Co-présidents :Laurent Macle et Atul Verma

Panel principal des lignes directrices de la SCC en matière de fibrillation auriculaireLaurent Macle MD, John Cairns MD, Kori Leblanc MD, Teresa Tsang MD, Allan Skanes MD, Jafna L. Cox MD, Jeff S. Healey MD, Alan Bell MD, Louise Pilote MD, Jason G. Andrade MD, L. Brent Mitchell MD, Clare Atzema MD, David Gladstone MD, Mike Sharma MD, Subodh Verma MD, Stuart Connolly MD, Paul Dorian MD, Ratika Parkash MD, Mario Talajic MD, Stanley Nattel MD et Atul Verma MD, pour le comité des lignes directrices de la SCC en matière de fibrillation auriculaire.

Table des matières

Étiologie et investigation clinique........................................................................................................1

Contrôle de la fréquence et du rythme ...............................................................................................4

Ablation par cathéter ........................................................................................................................11

Prévention de l'AVC .........................................................................................................................12

Traitement antithrombotique.............................................................................................................16

Traitement de la FA en salle d’urgence............................................................................................23

Prise en charge du traitement antithrombotique périopératoire .......................................................25

Traitement chirurgical de la FA.........................................................................................................27

FA après la chirurgie cardiaque........................................................................................................28

Traitement de la FA en postopératoire .............................................................................................29

Étiologie et investigation clinique

Évaluation initiale de la fibrillation auriculaire pour tous les patients 1

ANTÉCÉDENTS ET EXAMEN PHYSIQUE

• Caractériser le type clinique de FA (de novo, paroxystique, persistante ou permanente).

• Évaluer la sévérité (y compris l'effet sur la qualité de vie)

• Déterminer l’étiologie

• Détecter les causes réversibles (hyperthyroïdie, stimulation ventriculaire, tachycardie supraventriculaire, activité physique, etc.)

• Déterminer les facteurs de risque dont le traitement pourrait réduire les récidives de FA ou améliorer le pronostic global (c.-à-d. hypertension artérielle, apnée du sommeil, dysfonction du ventricule gauche, etc.)

• Consigner les antécédents sociaux afin de cerner les déclencheurs potentiels (c.-à-d. alcool, exercices aérobiques intenses, etc.).

• Obtenir les antécédents familiaux afin de cerner les causes héréditaires potentielles de la FA (FA sur cœur sain)

• Évaluer le risque thromboembolique

• Déterminer le risque de saignement afin de guider le traitement antithrombotique ou antiplaquettaire

• Examiner le traitement pharmacologique antérieur de la FA (efficacité et effets indésirables)

• Mesurer la pression artérielle et la fréquence cardiaque.

• Déterminer la taille et le poids du patient

• Faire un examen cardiaque complet, évaluer la pression veineuse jugulaire et prendre le pouls carotidien et les pouls périphériques afin de détecter la présence d’une cardiopathie structurelle

ÉLECTROCARDIOGRAMME À 12 DÉRIVATIONS

• Établir le diagnostic de FA

• Évaluer la présence de cardiopathie structurelle (infarctus du myocarde, hypertrophie ventriculaire, hypertrophie auriculaire, cardiopathie congénitale) ou électrique (préexcitation ventriculaire, syndrome de Brugada)

• Déterminer les facteurs de risque de complications du traitement pharmacologique (trouble de la conduction, dysfonction du nœud sino-auriculaire ou anomalies de la repolarisation)

• Documenter les intervalles PR, QRS et QT de base ÉCHOCARDIOGRAMME• Évaluer la taille et la fonction ventriculaire ainsi que l'épaisseur des

parois• Évaluer la taille de l’oreillette gauche (et si possible son volume)• Exclure les cardiopathies valvulaires ou congénitales significatives

(plus particulièrement les communications interauriculaires)• Estimer les pressions de remplissage des ventricules et la pression

artérielle pulmonaire

EXAMENS DE LABORATOIRE • Formule sanguine complète• Profil de coagulation• Fonction rénale• Fonctions thyroïdienne et hépatique• Profil lipidique à jeun• Glycémie à jeun

Investigations supplémentaires pour des patients sélectionnés

2


Étude électrophysiologique

Calcium et magnésium sériques

Étude du sommeil (oxymétrie ambulatoire ou polysomnographie)

Surveillance ambulatoire de la pression artérielle

Test génétique

Échocardiographie transœsophagienne

Épreuve d’effort

Électrocardiographie ambulatoire (moniteur Holter, enregistreur d’évènements, enregistreur en boucle de surveillance ambulatoire)

Radiographie pulmonaireExclure les maladies pulmonaires et l’insuffisance cardiaque concomitante, examen de base pour les patients sous traitement à l’amiodarone.

Pour les rares cas de FA vraisemblablement familiale (particulièrement si elle débute à un jeune âge) avec des caractéristiques supplémentaires de troubles de la conduction, de syndrome de Brugada ou de cardiomyopathie.

Pour les cas d’hypertension labile ou pour évaluer le contrôle de la pression artérielle.

Pour les patients avec des symptômes d’apnée du sommeil ou des patients sélectionnés avec une insuffisance cardiaque symptomatique avancée.

Dans les cas où l’on soupçonne une déficience (ex. utilisation d’un diurétique, pertes gastro-intestinales) qui pourrait avoir un effet sur le traitement (ex. le sotalol).

Pour les patients avec une tachycardie supraventriculaire régulière documentée (ex. tachycardie auriculaire, tachycardie par réentrée nodale, tachycardie supra-ventriculaire, flutter auriculaire) pouvant être traitée par une ablation par cathéter.

Exclure la présence d’un thrombus de l’appendice auriculaire gauche, faciliter la cardioversion chez les patients ne recevant pas de traitement anticoagulant, évaluation plus approfondie d’une cardiopathie structurelle (valvulopathie mitrale, communication interauriculaire, cœur triatrial, etc.).

Investigation des patients avec des symptômes de maladie coronarienne, évaluation du contrôle de la fréquence à l’effort.

Documenter la FA, exclure les autres diagnostics possibles (tachycardie auriculaire, flutter auriculaire, tachycardie supraventriculaire, tachycardie ventriculaire), corrélation symptômes-rythme, évaluer le contrôle de la fréquence ventriculaire.

Test Utilité potentielle


Classification et sévérité de la fibrillation auriculaire 3

Classification de la fibrillation auriculaire

Nouveaudiagnostic

de FA

Permanente :Décision delaisser le

patient en FA

Paroxystique :Se terminant

spontanément Durée <7 jours

Classe 0 Asymptomatique

Effet minimal sur la QV

Effet modéré sur la QV

Effet important sur la QV

Effet mineur sur la QV

Persistante :Durée

≥7 jours

Échelle SAF*

Score SAF Effet sur la QV**

* Dorian P, Cvitkovic SS, Kerr CR; et coll., JCC 2006; 22(5): 383-386 ** QV = qualité de vie

Traitement de la FA - Vue d’ensemble

4

Évaluation du risque thromboembolique

(CHADS65)

Traitement antithrombotique

approprié

Contrôle dela fréquence

Conversion et maintien du

rythme sinusal

Traitement de l’arythmie

Détection ettraitement des facteurs

précipitantsDiagnostic de FA

Objectifs principaux du traitement de la FA et du flutter• Identifier et traiter la maladie cardiaque structurelle sous-jacente ainsi que les autres conditions prédisposantes• Soulager les symptômes• Améliorer la capacité fonctionnelle / qualité de vie• Réduire la morbidité et la mortalité associées à la FA et au flutter Prévenir la tachycardiomyopathie Réduire ou prévenir les visites à l’urgence et les hospitalisations liées à une FA ou à un flutter• Prévenir les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et les événements thromboemboliques

Contrôle de la fréquence et du rythme

Algorithme pour le contrôle de la fréquence et du rythme 5

Ablationpar cathéter

Traitementantiarythmique «pill-in-pocket»

Observer. Si la FA récidive, déterminer si symptomatique.

Les symptômess’améliorent, mais

la FA récidive

Les symptômess’améliorent et lepatient maintientun rythme sinusal

Les symptômes

ne changentpas en rhytme sinusal et la FA récidive

Récidives peufréquentes

POURSUIVRE LECONTRÔLE DE

LA FRÉQUENCE

MODIFIER LE CONTRÔLE DE LA FREQUENCE –ENVISAGER LE CONTRÔLE DU RYTHME

SYMPTOMS RESOLVE

ESSAYER LE CONTRÔLE DE LE FRÉQUENCEBêta-bloquants

Inhibiteurs calciques

FA SYMPTOMATIQUE

FA paroxystique

NON

Circonstances spéciales pouvant justifier d’emblée

le contrôle du rythme :

• Très symptomatique• Récidives multiples• Atteinte importante de la QV • Tachycardiomyopathie

Envisager la cardioversion

FA persistante

OUI

Récidivesfréquentes

Traitementantiarythmique

de maintien


Digoxine et mortalité - Recommandations

6

• Nous suggérons que la digoxine soit envisagée comme possibilité thérapeutique pour contrôler la fréquence chez les patients

atteints de FA et présentant des symptômes causés par des fréquences ventriculaires rapides chez qui la réponse aux bêtabloquants ou aux inhibiteurs de canaux calciques est inadéquate, ou chez qui ces médicaments de contrôle de la fréquence sont contre-indiqués ou non tolérés. (Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité modérée)

Valeurs et préférences : La digoxine est considérée comme un agent de seconde intention, car, même si certaines études rétrospectives, de cohortes, et de sous-groupes ayant été publiées n'indiquent aucun risque, d'autres suggèrent qu'elle pourrait être nocive.

Conseils pratiques : Lorsque la digoxine est utilisée, la posologie doit être adaptée à la fonction rénale et selon les interactions médicamenteuses potentielles. Comme certaines analyses ont suggéré que des concentrations élevées de médicament sont associées à des effets indésirables, il serait prudent de se limiter à une concentration sérique minimale de digoxine de maximum 1,2 ng/ml. Lorsque la digoxine est utilisée pour traiter les patients atteints de dysfonction systolique ventriculaire gauche concomitante, son utilisation doit être dictée par les recommandations des lignes directrices de la SCC sur l’insuffisance cardiaque.


Contrôle de la fréquence – Vue d’ensemble 7

* ∆≠

Médicaments listés par ordre alphabétique

* Bêta-bloquants préférables en cas de maladie coronarienneInhibiteurs calciques non-dihydropyridines (diltiazem, verapamil)La digoxine peut être considérée comme une monothérapie seulement chez les personnes sédentaires

∆≠

Bêta-bloquants± Digoxine

Choix de médicaments pourle contrôle de la fréquence

Insuffisancecardiaque

Maladiecoronarienne

Absence d’insuffisance cardiaque ou de

maladie coronarienne

Bêta-bloquants*Inhibiteurs calciques

Associationmédicamenteuse

Bêta-bloquants*Inhibiteurs calciques

Digoxine Association

médicamenteuse

∆∆

≠


Contrôle de la fréquence – Médicaments recommandés

8

bradycardie, hypotension, fatigue, dépression, bronchospasme

comme pour l’atenolol

bradycardie, hypotension, constipation

bradycardie, hypotension, œdeme des chevilles

bradycardie, nausées, vomissements, trouble visuels




Bêta-bloquantsMédicament

Atenolol 50 à 150 mg po die

120 à 480 mg po die120 à 240 mg po bid

120 à 480 mg po die120 à 240 mg po bid

0,0625 mg à 0,25 mg po die

2,5 à 10 mg po die

25 à 200 mg po bid

20 à 160 mg po die - bid

80 à 200 mg po tid

Bisoprolol

Metoprolol

Nadolol

Propranolol

Verapamil

Diltiazem

Digoxine

Dose Effets indésirables

Médicament Dose Effets indésirables

Inhibiteurs calciques et digoxine


Maintien du rythme sinusal – Vue d’ensemble 9

Options pour le maintien du rythme sinusalFonction systolique ventriculaire gauche normale

Aucun antécédent d’ICC

Amiodarone

Médicaments listés par ordre alphabétique

+ La dronedarone doit être administrée avec prudence en combinaison avec la digoxine. ‡ Les agents de classe I doivent être ÉVITÉS dans les cas de maladie coronarienne, et être COMBINÉS avec des agents bloquant le nœud AV.# Le sotalol doit être administré avec prudence chez les patients à risque de torsades de pointes (particulièrement chez les femmes de plus de 65 ans qui prennent des diurétiques)

* Le sotalol doit être administré avec prudence en présence d'une FE de 35 à 40 % et chez les patients à risque de torsades de pointes (particulièrement chez les femmes de plus de 65 ans qui prennent des diurétiques)

AmiodaroneSotalol*

Amiodarone

Ablationpar cathéter

Ablation par cathéter

FE > 35% FE ≤ 35%

Dronedarone+

Flecainide‡

Propafenone‡

Sotalol#

Options pour le maintien du rythme sinusalAntécédents d’ICC ou de

dysfonction systolique du ventricule gauche


Maintien du rythme sinusal – Médicaments recommandés

10

Médicament/Dose Efficacité Toxicité Commentaires

Flecainide50 à 150 mgbid

Tachycardie ventriculaire,Bradycardie, Réponse ventriculaire rapide à la FA ou au flutter auriculaire, (conduction 1:1)

Contre-indiqué chez les patients souffrant d’une maladie coronarienne ou d’une dysfonction du VGÀ associer à un agent bloquant le nœud AV

Contre-indiqué chez les patients souffrant d’une maladie coronarienne ou d’une dysfonction du VGÀ associer à un agent bloquant le nœud AV

À éviter chez les patients ayant un risque élevé de torsades de pointes – particulièrement chez les femmes de plus de 65 ans prenant des diurétiques ou ayant une insuffisance rénaleIl faut faire la surveillance de l’intervalle QT une semaine après le début du traitementUtilser avec prudence lorsque la FE < 40 %

Faible risque de proarythmieLimitée par des effets secondaires systémiquesLa plupart des effets secondaires sont reliés à la dose ou à la durée.

À ne pas administrer pour le contrôle de la fréquence ou du rythme, à des patients qui présentent des antécédents d’ICC ou une FEVG <40 %À administrer avec prudence lorsqu’en combinaison à la digoxineSurveillance des enzymes hépatique recommandée. Expérience limitée en dehors des essais cliniques

Tachycardie ventriculaire, Bradycardie, Réponse ventriculaire rapide à la FA ou au flutter auriculaire (conduction 1:1), Dysgueusie

Photosensibilité, bradycardie,troubles digestifs, dysfonction de la thyroïde, toxicité hépatique, neuropathie, tremblements, toxicité pulmonaire, torsades de pointes (rare)

Torsades de pointes,Bradycardie,Effets secondaires des bêta-bloquants

Troubles digestifs,Bradycardie,Toxicité hépatique

30 à 50 %

30 à 50 %

60 à 70 %

40 %

30 à 50 %

Propafenone150 à 300 mgtid

Amiodarone100 à 200 mgdie (après dose de charge de 10 g)

Dronedarone400 mgbid

Sotalol80 à 160 mgbid


Ablation par cathéter 11

Ablation par cathéter

• Nous suggérons l’ablation par cathéter pour maintenir le rythme sinusal comme traitement de première intention pour le soulagement des symptômes chez des patients hautement sélectionnés souffrant de FA paroxystique symptomatique. (Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité modérée)

• Nous recommandons une ablation thérapeutique par cathéter de flutter auriculaire typique chez les patients symptomatiques comme traitement de première intention ou comme solution de rechange raisonnable au traitement pharmacologique de maintien du rythme ou de contrôle de la fréquence. (Forte recommandation, données probantes de qualité modérée)

• Nous recommandons une ablation par cathéter de la FA chez les patients qui demeurent symptomatiques après un essai adéquat de médication antiarythmique et chez lesquels une stratégie de maintien du rythme sinusal demeure souhaitable. (Forte recommandation, données probantes de qualité modérée)

Le ratio risques-avantages de l’ablation chez les patients avec FA symptomatique

+ Après avoir soupesé les risques et les avantages, l’ablation par cathéter apparaît préférable.¶ FA symptomatique persistante et continue depuis un an ou plus.

Traitment de première intention

Échec d’un 1er médicament

Échec d’un 2e médicament

Échec de multiples médicaments

De longue durée ¶ Persistante Paroxystique

Recommandations pour le traitement antithrombotique de la FA

12

Prévention de l’AVC

Considérer et modifier (si possible) tous les facteurs influençant les risques de saignement lors du traitement aux anticoagulants oraux (hypertension,

antiplaquettaires, AINS, surconsommation d'alcool, RIN labile) et, plus précisément, les risques de saignement des NACO** (faible ClCr, âge ≥ 75 ans, faible poids).

* Un nouvel anticoagulant oral (NACO) est préférable à la warfarine en cas de FA non valvulaire.

L'utilisation d'un NACO est contre-indiquée en présence de valve cardiaque mécanique, de sténose mitrale rhumatismale ou de sténose mitrale non rhumatismale

modérée ou sévère.

Algorithme de la SCC (« CHADS65 ») pour le traitement antithrombotique de la FA

Âge ≥ 65Maladie coronarienne ou

maladie vasculaireathérosclérotique

(aortique, périphérique)

Anticoagulants oraux*

Aucun traitementantithrombotique

AAS

OUI OUI OUI

NON NON NONAntécédents AVC/ICT/ES* ouhypertension ou

insuffisance cardiaque oudiabète

(facteurs de risque CHADS2)

Anticoagulants oraux*


Définitions des facteurs de risque de l’AVC 13

FACTEUR

Insuffisance cardique congestiveDysfonction systolique modérée à sévère documentée; signes et symptômes d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection abaissée; ou insuffisance cardiaque récemment décompensée ayant nécessité une hospitalisation (avec fraction d'éjection abaissée ou préservée).Pression artérielle au repos : systolique > 140 mm Hg et/ou diastolique > 90 mm Hg à au moins deux occasions; ou traitement pharmacologique antihypertenseur actif.

Âge ≥ 65 ans

Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) ou traitement par hypoglycémiant oral et/ou insuline.

AVC ischémique : apparition soudaine d'un déficit neurologique focal diagnostiqué par un neurologue, durée > 24 heures et causé par l’ischémie.Ischémie cérébrale transitoire : apparition soudaine d'un déficit neurologique focal diagnostiqué par un neurologue, durée < 24 heures. Embolie périphérique : thromboembolie non cérébrale, cardiaque, ou oculaire; ou embolie pulmonaire.

Maladie coronarienne, maladie artérielle périphérique ou plaque aortique.

Hypertension

Âge 65 ans

Diabète

AVC/ischémie cérébrale transitoire/embolie périphérique

Maladie vasculaire

DÉFINITION

Recommandations pour la posologie d’anticoagulants oraux selon la fonction rénale

14


ClCr ≥ 50 ml/min

Choix thérapeutiques pour les patients atteints de néphropathie chronique et facteurs de risque d’AVC (CHADS65)

ClCr Warfarine Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

BID, deux fois par jour; ClCr, clairance de la créatinine; RIN, rapport international normalisé.*Envisager Dabigatran 110 mg bid si âge > 75 ans.† Apixaban 2,5 mg bid si 2 des 3 critères suivants sont remplis : 1) âge > 80 ans; 2) poids < 60 kg; 3) créatinine sérique > 133 µmol/l.‡ Des doses ajustées de warfarine ont été utilisées, mais les données en matière d'innocuité et d'efficacité sont contradictoires.§ L'essai ARISTOTLE incluait des patients avec une ClCr aussi basse que 25 ml/min, mais il s'agissait d'un petit nombre de patients (1,5 % des patients de l'essai).¶ Des doses ajustées de warfarine ont été utilisées, mais les données en matière d'innocuité et d'efficacité sont contradictoires.ll Aucune étude randomisée publiée sur le dosage pour ce niveau d’insuffisance rénale; les monographies du produit suggèrent que le médicament est contre-indiqué pour un tel niveau d’insuffisance rénale.

Dose ajustée pour RIN de 2,0 à 3,0

150 mg bid* 20 mg die 5 mg bid

ClCr 30-49 ml/minse ajustée pourRIN 2,0 à 3,0

Envisager 110 mg bid de préférence à 150 mg bid

15 mg die5 mg bid(envisager 2,5 mg bid)†

ClCr < 15 ml/min(Ou patient dépendant de la dialyse)

Pas de données¶ Pas de donnéesll Pas de donnéesll Pas de donnéesll

ClCr 15-29 ml/min Pas de données‡ Pas de données Pas de données Données très limitées§

Antidotes pour les NACOs - Recommandations 15

• Nous recommandons l'administration d'idarucizumab pour contrer l'effet anticoagulant du dabigatran en cas d'urgence chez les

patients avec saignement incontrôlable ou hémorragie menaçant la vie, et/ou chez les patients ayant besoin d'une intervention

chirurgicale urgente pour laquelle une hémostase normale est requise. (Forte recommandation, données probantes de qualité modérée)

Valeurs et préférences : Cette recommandation accorde une valeur relative importante à la capacité de l'idarucizumab de

renverser l’effet anticoagulant du dabigatran et à son potentiel de diminution des conséquences liées au saignement, au risque

d’une intervention chirurgicale urgente, ainsi qu’au profil d'innocuité et de tolérabilité de l'idarucizumab. Elle accorde moins de

valeur à l'absence de groupe témoin dans l'essai REVERSE-AD et au coût du médicament.

Conseils pratiques - En cas de saignement aigu menaçant la vie où il est estimé que les techniques de réanimation standard (comme les mesures

de compression locale, les transfusions, etc.) soient insuffisantes (ex. hémorragie intracranienne), ou lors d’échec à stabiliser le patient, l'idarucizumab devrait être administré dès que possible. Même si le temps de thrombine diluée et le temps de coagulation par l'écarine ont été

utilisés pour détecter la présence de dabigatran dans l'essai REVERSE-AD, ces tests ne sont pas facilement accessibles. Le temps de thrombine

(TT) et le temps de céphaline activée (TTPa) sont facilement accessibles et peuvent déceler qualitativement la présence de dabigatran actif chez

un patient; toutefois, l'obtention de ces tests ne doit pas retarder l'administration d'idarucizumab. Dans plusieurs cas où il y a présence de

saignement menaçant la vie, les cliniciens doivent choisir le traitement en fonction des antécédents d'utilisation du dabigatran plutôt que des

données de laboratoire. La fonction rénale et le moment d'administration de la dernière dose de dabigatran fournissent des renseignements clés sur

l'effet résiduel probable du dabigatran. Le moment de l'intervention chirurgicale peut donner la possibilité aux cliniciens d'obtenir des paramètres de

coagulation comme le TT ou le TTPa pour reconnaître les patients chez qui le dabigatran n'est plus présent et qui ne bénéficieraient probablement

pas de l'idarucizumab. Aucun ajustement de la dose d'idarucizumab n'est requis chez les patients atteints de dysfonction rénale. Chez certains

patients, les paramètres de coagulation peuvent augmenter 12 à 24 heures après l'administration initiale d'idarucizumab, reflétant possiblement la redistribution du dabigatran extravasculaire dans l'espace intravasculaire. Renverser le traitement par dabigatran expose les patients au risque de

thrombose associé à la maladie sous-jacente. L'anticoagulation orale devrait être reprise dès que cela est possible du point de vue médical.


Traitement antithrombotique: FA et MCAS– Recommandations générales

16

Le traitement antithrombotique

• Nous recommandons que les patients atteints de FA et de maladie coronarienne concomitantes reçoivent un traitement antithrombotique en fonction de leurs risques d'AVC, d’événements coronariens, et d'hémorragie associée à l'utilisation d'agents antithrombotiques. (Forte recommandation, données probantes de haute qualité)

• Lorsque les anticoagulants oraux sont indiqués en présence de maladie coronarienne, nous suggérons l'utilisation d'un NACO de préférence à la warfarine pour le traitement de la FA non-valvulaire. (Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité)

Valeurs et préférences : La suggestion d'utiliser un NACO plutôt que la warfarine accorde plus d'importance relative à la facilité d'utilisation d'un NACO par rapport à la warfarine et aux données des études comparant les NACO à la warfarine qui indiquent une réduction égale ou supérieure de survenue d'AVC, des saignements majeurs égaux ou moindres, moins de saignements intracraniaux et aucune augmentation nette d’évènements coronariens. Elle accorde moins d'importance relative à l'absence de données à long terme sur l’utilisation des NACOs dans le contexte d’une MCAS contrairement aux données sur l'efficacité de la warfarine dans ce contexte.

Conseils pratiques - En présence de maladie coronarienne, certains experts préfèrent une combinaison de NACO et d'aspirine plutôt que l'utilisation d'un NACO seul de préférence à la warfarine seule pour les patients considérés à risque élevé d’événements coronariens et à faible risque de saignement majeur. Les cliniciens pourraient opter pour l'utilisation d'un NACO seul comme choix raisonnable chez les patients à risque faible ou modéré d’événements coronariens et à risque élevé de saignement.

Conseils pratiques - En général, les doses recommandées de NACO sont les doses qui ont été étudiées dans les essais cliniques sur la FA non valvulaire. Dans le cas des patients atteints de FA et de maladie coronarienne concomitantes nécessitant des combinaisons d'agents antiplaquettaires et d'anticoagulants oraux, nous suggérons d'employer des moyens pour réduire le risque de saignement, notamment: prendre en considération les facteurs de risque HASBLED et viser à les atténuer; considérer les méthodes spécifiques prises durant les angioplasties (accès radial, gaines de petit diamètre, retrait précoce de la gaine du site fémoral et usage réduit d’agents antithrombotiques en péri-intervention); envisager un inhibiteur de la pompe à protons (IPP); éviter le prasugrel et le ticagrelor en conjonction avec un anticoagulant oral; utiliser la warfarine dans la plage inférieure du RIN; envisager les doses efficaces les plus basses de NACOs et retarder le cathétérisme non urgent jusqu'à ce que l'état de coagulation et de la fonction rénale soit clarifié. Si le risque de resténose est relativement bas, il devrait être envisagé de choisir une endoprothèse coronarienne métallique non-médicamentée au lieu d'une endoprothèse coronarienne à élution médicamenteuse de deuxième génération.

Recommandations générales concernant le traitement antithrombotique des patients avec FA et MCAS concomitantes

(MCAS asymptomatique ou stable, angioplastie élective, SCA avec ou sans élévation du segment ST) :


Traitement antithrombotique: FA et MCAS 17

Recommandations pour les patients atteints de FA avec indication de prévention pri-maire de MCAS, MCAS stable ou maladie vasculaire artérielle.

Pour les patients atteints de FA, avec indication pour prévention primaire de MCAS ou qui ont une MCAS stable ou une maladie vasculaire artérielle (maladie vasculaire périphérique ou plaque aortique), le choix du traitement antithrombotique devrait dépendre du risque d'AVC, comme suit :

• Si le patient ne présente aucun signe de MCAS stable ou de maladie vasculaire, qu'il est âgé de moins de 65 ans et qu'il n'y a pas de facteurs de risque CHADS2, nous ne suggérons aucun traitement antithrombotique. (Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité modérée)

• Si le patient est atteint d'une MCAS stable ou de maladie vasculaire et est âgé de moins de 65 ans et qu'il n'y a pas de facteurs de risque CHADS2, nous suggérons aspirine 81 mg die. (Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité modérée)

• Si le patient est atteint d'une MCAS stable ou de maladie vasculaire et est âgé de plus de 65 ans ou si le score de CHADS2 ≥ 1, nous recommandons un traitement aux anticoagulants oraux. (Forte recommandation, données probantes de haute qualité)


Traitement antithrombotique: FA et MCAS

18

Pour les patients atteints de FA avec MCAS stable ou maladie vasculaire artérielle

Âge < 65 et CHADS2 = 0Pas de MCAS /

Maladie vasculaire

†Aucun traitementantithrombotique

AAS Anticoagulant oral* seul

* Un nouvel anticoagulant oral (NACO) est préférable à la warfarine en cas de FA non valvulaire

† La prévention primaire des maladies coronariennes avec de l'AAS peut être envisagée pour certains patients à risque élevé

Âge < 65 et CHADS2 = 0MCAS stable /

Maladie vasculaire

Âge ≥ 65 ou CHADS2 ≥ 1

MCAS stable / Maladie vasculaire



Recommandations pour les patients atteints de FA et ayant récemment subi une angioplastie élective

Dans le cas des patients atteints de FA et ayant récemment subi une angioplastie élective, le choix du traitement antithrombotique devrait être basé sur le risque d'AVC, comme suit :

• Si le patient est âgé de < 65 ans et ne présente pas de facteurs de risque CHADS2, nous recommandons un traitement antiplaquettaire sans

anticoagulants oraux, conformément aux recommandations 6 à 9 de la partie 7 du Supplément (adapté des lignes directrices 2012 de la SCC sur les antiplaquettaires).

• Si le patient est âgé de ≥ 65 ans ou si le CHADS2 ≥ 1, nous suggérons l'administration quotidienne de clopidogrel 75 mg et d'un anticoagulant

oral, sans AAS, pendant 12 mois après l’angioplastie (Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité modérée), suivi d'un anticoagulant oral seul (Forte recommandation, données probantes de haute qualité).

Conseils pratiques - Certains patients à risque élevé de thrombose de l'endoprothèse et dont le risque de saignement majeur est acceptable peuvent continuer à recevoir du clopidogrel pour plus de 12 mois. Toutefois, chez les patients à risque particulièrement élevé de saignement majeur, il est possible d'arrêter le clopidogrel avant 12 mois et de continuer uniquement un anticoagulant oral.



20

Pour les patients atteints de FA et ayant récemment subi une angioplastie élective

Âge < 65 et CHADS2 = 0 Âge ≥ 65 ou CHADS2 ≥ 1

AAS+ clopidogrelpour 12 mois

Anticoagulant oral*+ clopidogrelpour 12 mois

AAS seulaprès 12 mois

Anticoagulant oral* seul après 12 mois


Antithrombotic Therapy


Dans le cas des patients atteints de FA et présentant un SCA sans élévation du segment ST ou un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), le choix du traitement antithrombotique doit être fondé sur le risque d'AVC, comme suit:

• Si le patient est âgé de < 65 ans et ne présente pas de facteurs de risque CHADS2, nous recommandons un traitement antiplaquettaire sans

anticoagulants oraux, conformément aux recommandations 11 à 19 de la partie 7 du Supplément (adapté des lignes directrices 2012 de la SCC sur les antiplaquettaires).

• Si le patient est âgé ≥ 65 ans ou si le CHADS2 ≥ 1 et qu’aucune intervention coronarienne percutanée (ICP) n'est pratiquée, nous suggérons une

combinaison de clopidogrel 75 mg die et d’un anticoagulant oral seul, sans AAS, pendant 12 mois, suivi d'un anticoagulant oral seul après 12 mois. (Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité modérée)

Valeurs et préférences : La suggestion de la triple thérapie pour les premiers 3 à 6 mois accorde beaucoup d'importance à la réduction des événements coronariens (comparativement à un anticoagulant oral + clopidogrel) et à une meilleure prévention des AVC et des embolies systémiques (comparativement à une double thérapie antiplaquettaire), mais moins d'importance au risque accru de saignements majeurs.

Conseils pratiques - Certains patients à risque élevé de thrombose de l'endoprothèse et dont le risque de saignement majeur est acceptable peuvent continuer la combinaison d'anticoagulant oral et de clopidogrel plus de 12 mois après un SCA.

Conseils pratiques - Chez certains patients à risque particulièrement élevé de saignement majeur on peut considérer de cesser le clopidogrel avant 12 mois et de continuer uniquement un anticoagulant oral.

Conseils pratiques - Certains cliniciens peuvent préférer la combinaison du clopidogrel et d'un anticoagulant oral à partir du moment de l'ICP, qui accorde plus d'importance à une réduction des saignements et à l'absence d'augmentation des accidents thrombotiques comparativement à la triple thérapie dans l'essai WOEST, et moins d'importance au fait que seulement 25 % des patients de cet essai avaient subi une ICP pour un SCA. Une combinaison d'aspirine et de ticagrelor, ou d'aspirine et de prasugrel, ou encore d'aspirine et de clopidogrel, peut aussi être utilisée de préférence à la triple thérapie chez certains patients avec CHADS

2=1 mais à plus faible risque d'AVC (ex.: hypertension isolée), réservant la triple thérapie ou la

combinaison anticoagulant oral + clopidogrel aux patients dont le risque d'AVC est plus élevé.

• Si le patient est âgé ≥ 65 ans ou si le CHADS2 ≥ 1 et qu'une ICP est pratiquée, nous suggérons la combinaison d'aspirine 81 mg die + clopidogrel 75 mg die + un anticoagulant oral (triple thérapie) pendant 3 à 6 mois (la durée dépend des risques de thrombose coronaire et de saignement majeur). Après 3 à 6 mois, nous suggérons une combinaison de clopidogrel et d'anticoagulant oral pendant 12 mois, suivi d'un anticoagulant oral seul après 12 mois. (Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité)

Recommandations pour des patients atteints de FA et présentant un SCA sans élévation du segment ST ou un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI)



22

Pour les patients atteints de FA et présentant un SCA sans élévation du segment STou un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI)

Âge < 65 et CHADS2 = 0

Pas d’ICP ICP Pas d’ICP ICP

Âge ≥ 65 ou CHADS2 ≥ 1

AAS+ ticagrelor ou clopidogrel

pour 12 mois

AAS+ ticagrelor ou prasugrel ou clopidogrel

pour 12 mois

Anticoagulant oral*+ clopidogrelpour 12 mois

Anticoagulant oral*+ clopidogrel + AAS

pour 3 à 6 mois

AAS seulaprès 12 mois

AAS seul après 12 mois

Anticoagulant oral* seulaprès 12 mois

Anticoagulant oral* seulaprès 12 mois

Anticoagulant oral*+ clopidogrel

jusqu’à 12 mois


Traitement de la FA en salle d’urgence - Recommandations 23

CV pharmacologique ou électrique à 150-200 J

(L’anticoagulation immédiate à l’urgence avant la CV n’est pas nécessaire)

OUI NONRisque immédiat

d'AVC?

Faible risque d’AVC

1. Début clair < 48 heures ou2. Anticoagulation orale thérapeutique ≥ 3 semaines

Traitement antithrombotique- Commencer (ou poursuivre) les anticoagulants oraux au congé de l’urgence si âge ≥ 65 ans ou CHADS2 ≥ 1 - Sinon, commencer l’AAS si MCAS ou maladie vasculaire- Suivi rapproché pour réviser le traitement antithrombotique

Traitementantithrombotique

- Commencer un traitement immédiat aux anticoagulants oraux et poursuivre pendant ≥ 4 sem si présence de facteurs de risque élevé d’AVC.* (Voir l’encadré au-dessus)- Suivi rapproché pour réviser le traitement antithrombotique


- Poursuivre les anticoagulants oraux pendant ≥4 sem post CV.- Suivi rapproché pour réviser le traitement antithrombotique


- Commencer et poursuivre un traitement immédiat aux anticoagulants oraux pendant ≥ 4 sem.- Suivi rapproché pour réviser le traitement antithrombotique AC

Instabilité hémodynamiquecausée par FA:1. Hypotension, ou2. Ischémie myocardique ou3. Œdème pulmonaire

Envisager une CV électrique urgente

si échec du contrôlede la fréquenceTherapeutic OAC for

3 weeks beforeoutpatient CV

Trans-esopagealechocardiography(TEE) guided CV

Contrôle de la fréquence

Stabilité Hémodynamique?

Pas d'anticoagulation orale thérapeutique ≥ 3 semaines et : 1. Début > 48 heures ou incertain ou2. AVC ou ICT < 6 mois ou3. Prothèse valvulaire mécanique ou valvulopathie rhumatismale.

Risque élevé d’AVC*

Traitement de la FA en salle d’urgence

Traitement de la FA en salle d’urgence - Recommandations

24

Médicaments par voie intraveineuse recommandés pour le contrôle de la fréquence

Médicaments recommandés pour une conversion pharmacologique

Médicament Dose

Médicament Dose Efficacité Risques

Risques

Atenolol

Class 1A procainamide

Class IIIIbutilide

Class IC*PropafenoneFlecainide

Metoprolol

Verapamil*

Digoxine

0,25 mg/kg bolus IV en 10 min; répéter avec 0,35mg/kg IV

2,5 à 5 mg bolus IV en 2 min; jusqu’à 3 doses

15 à 17mg/kg IV en 60 min

450 à 600 mg par voie orale300 à 400 mg par voie orale

1 à 2 mg IV pendant 10 à 20 minPrétraitement avec MgS04 1 à 2 mg IV

0,075 à 0,15 mg/kg en 2 min

0,25 mg IV chaque 2 h; jusqu’à 1,5 mg

Hypotension, bradycardie

5% hypotension

Hypotension,flutter 1:1,bradycardie2 à 3% torsadesde pointes

* Les inhibiteurs calciques ne devraient pas être utilisés chez des patients avec insuffisance cardiaque ou dysfonction du ventricule gauche.

*Les médicaments de classe IC devraient être utilisés en combinaison avec des agents bloquant le nœud AV (bêta-bloquants ou inhibiteurs calciques). Les agents de la classe IC devraient être évités chez les patients avec une cardiopathie structurelle.

Hypotension, bradycardie

Hypotension, bradycardie, bronchospasme

Bradycardie, toxicité digitalique

Traitement de la FA en salle d’urgence

Prise en charge du traitement antithrombotique périopératoire - Recommandations 25

Prise en charge du traitement antithrombotique périopératoire

Conseil pratique - La durée de l'interruption des anticoagulants oraux avant l'intervention doit être adaptée selon la fonction rénale (consultez les recommandations 6 et 7 de la partie 11 du Supplément). Le Perioperative Anticoagulant Management Algorithm de Thrombose Canada est un outil utile pour la prise de décision quant à l'anticoagulation périopératoire.

• En cas d'interruption du traitement à la warfarine pour une intervention chirurgicale ou diagnostique chez un patient atteint de FA ou de flutter, nous suggérons d'initier une thérapie de transition («bridging») avec de l'HBPM ou de l'HNF quand le RIN est inférieur au niveau thérapeutique chez les patients à risque élevé de thromboembolie (CHADS

2 ≥ 4, prothèse valvulaire

mécanique, AVC ou ICT dans les trois derniers mois, cardiopathie rhumatismale). (Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité)

• Nous ne recommandons aucune thérapie de transition («bridging») avec HBPM ou HNF chez les patients atteints de FA non valvulaire ou de flutter recevant un NACO qui subissent une intervention chirurgicale non urgente ou diagnostique nécessitant l'interruption de l'anticoagulation. (Forte recommandation, données probantes de qualité modérée )

• Nous suggérons de ne pas interrompre le traitement anticoagulant (en particulier les antagonistes de la vitamine K), chez les patients atteints de FA ou de flutter pour la plupart des interventions dont le risque de saignement est faible, comme l'implantation d'un cardiostimulateur ou défibrillateur et la plupart des interventions dentaires (voir tableau). (Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité modérée)

Consultez le Supplément sur la FA disponible sur www.ccs.ca pour trouver des recommandations sur ce qui suit :• Interruption préopératoire de divers agents antithrombotiques : partie 11, recommandations 4 à 7 du supplément. • Prise en charge préopératoire et postopératoire de la transition avec l'héparine : partie 11, recommandations 10 et 11 du Supplément.• Ré-introduction des agents antithrombotiques après une intervention / opération : partie 11, recommandations 12 et 13 du

Supplément.

Risques de saignement pour diverses interventions chirurgicales ou diagnostiques

26Prise en charge du traitement antithrombotique périopératoire

• Toute intervention chirurgicale ou procédure avec anesthésie neuraxiale (rachis ou épidurale)

• Neurochirurgie (chirurgie de la colonne vertébrale ou intracrâienne)

• Chirurgie cardiaque (pontages aorto- coronariens ou remplacement valvulaire)

• Chirurgie intra-abdominale majeure• Chirurgie vasculaire majeure (anévrisme de

l’aorte abdominale, pontages aorto-fémoraux)• Chirurgie orthopédique majeure

(remplacement de l’articulation du genou/de la hanche)

• Résection pulmonaire• Chirurgie urologique majeure (prostatectomie,

résection d’une tumeur de la vessie)• Chirurgie majeure liée au cancer

(e.g. pancréas, foie)• Anastomose intestinale• Chirurgie plastique reconstructive• Autres interventions sélectionnées (biopsie

rénale, biopsie prostatique, biopsie cervicale conique, péricardiocentèse, biopsies ou polypectomie coliques)

• Autre chirurgie intra-abdominale (e.g. cholécystectomie par laparoscopie, réparation des hernies)

• Autre chirurgie générale (e.g. chirurgie mammaire)

• Autre chirurgie intra-thoracique• Autre chirurgie orthopédique• Autre chirurgie vasculaire • Interventions ophtalmologiques* autres que

cataractes• Gastroscopie ou coloscopie avec biopsie• Interventions sélectionnées (e.g. biopsie de

moelle osseuse, biopsie d'un ganglion lymphatique)

• Extractions dentaires complexes (e.g. extraction de plusieurs dents)

• Extractions dentaires (1 ou 2 dents), traitement de canal, détartrage supragingival ou autre nettoyage

• Chirurgie de cataracte• Interventions dermatologiques (e.g. biopsie) • Gastroscopie ou coloscopie sans biopsie• Coronarographie• Implantation de stimulateur cardiaque ou de

défibrillateur interne (si aucun « bridging » n’est utilisé)

• Interventions sélectionnées (e.g. thoracentèse, paracenthèse, arthrocentèse)

La liste de catégorisation du risque d’intervention et de chirurgie peut être mise à jour à partir de nouvelles données et peut être consultée sur le site de Thrombose Canada (http://thrombosiscanada.ca)

* Certaines interventions ophtalmologiques présentent des risques élevés, notamment celles avec bloc rétrobulbaire

Risque élevé Risque modéré Risque faible

Traitement chirurgical de la FA - Recommandations 27

• Chez les patients atteints de FA, nous suggérons qu'une procédure chirurgicale d’ablation de FA soit envisagée en association avec une intervention chirurgicale de la valve mitrale ou aortique, ou lors de pontages, lorsque la probabilité de réussite est jugée élevée, que le risque additionnel est faible et qu'on estime que le rythme sinusal apportera un bénéfice symptomatique important. (Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité modérée)

• Chez les patients atteints de FA, nous suggérons d’envisager la fermeture (excision ou oblitération) de l’AAG en même temps que la procédure chirurgicale d’ablation de FA associée à une chirurgie de la valve mitrale ou aortique ou de pontages aorto-coronariens, si cela n’augmente par les risques de l'intervention. (Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité)

Valeurs et préférences : Cette recommandation reconnaît que l'expérience individuelle des établissements et les caractéristiques personnelles de chaque patient sont les meilleurs facteurs pour la prise de décision. Il est important de peser les bénéfices escomptés du rythme sinusal et les risques associés à l'ablation, notamment le besoin de stimulation permanente. Cette recommandation reconnaît que l’accès endocardiaque intra-auriculaire gauche n’est généralement pas nécessaire lors de chirurgies aortiques ou coronariennes, ce qui limite l'ablation à des approches épicardiques plus récentes.

Valeurs et préférences : Cette recommandation accorde une grande valeur au potentiel de réduction des AVC et une valeur moindre à la perte de transport auriculaire avec la fermeture de l’AAG. Elle accorde moins d'importance à la nécessité de poursuivre les anticoagulants oraux même après l'excision chirurgicale de l’AAG.

Ablations chirurgicales de FA

Exclusion chirurgicale de l'appendice auriculaire gauche (AAG) pour prévention de l'AVC

Traitement chirurgical de la FA

Prévention et traitement de la FA après une chirurgie cardiaque - Recommandations

28

FA après la chirurgie cardiaque

• Nous recommandons comme stratégie de traitement de la FA postopératoire, soit avec un contrôle de la fréquence de la réponse ventriculaire, soit un contrôle du rythme. (Forte recommandation, données probantes de qualité modérée)

Valeurs et préférences : Cette recommandation accorde une grande valeur aux essais cliniques aléatoires contrôlés comparant une stratégie de contrôle de la fréquence versus une stratégie de contrôle du rythme pour le traitement de la FA, y compris un essai visant spécifiquement des patients en post-opératoire de chirurgie cardiaque. Le choix de la stratégie doit donc être personnalisé selon les symptômes ressentis par le patient.

• Nous suggérons que les patients avec contre-indications aux bêta-bloquants et à l’amiodarone avant ou après une chirurgie cardiaque soient considérés pour une thérapie prophylactique avec du magnésium par voie intraveineuse (Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité), ou de la colchicine (Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité), ou un entraînement électrosystolique biauriculaire (Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité), afin de prévenir la FA postopératoire.

Valeurs et préférences : Cette recommandation accorde une grande valeur à la prévention de la FA postopératoire en utilisant des thérapies qui sont soutenues par des données de qualité plus faible, ainsi qu'une grande valeur à la faible probabilité d’effets indésirables avec le magnésium comparativement à la colchicine. L’utilisation de l’entraînement électrosystolique biauriculaire doit être adaptée au patient et aux pratiques de l’établissement, étant donné que le potentiel d’effets indésirables peut dépasser les bénéfices escomptés d’une telle approche en fonction de l’expertise locale.

Prévention et traitement des tachyarythmies auriculaires postopératoires 29

Traitement de la FA en postopératoire

Thérapie Effets indésirablesMise en gardePosologie*

Bêta-bloquant préopératoire

Aux doses thérapeutiques habituelles (ex. metoprolol 50 mg) po g 8-12 h au moins 2 jours avant l’intervention, le jour de l’intervention et au moins 6 jours après l’intervention.

1,5 g IV pendant 4 h la journée précédant l’intervention, immédiatement en postopératoire et pour 4 jours. Certains essais ont omis la posologie préopératoire.

900 à 1200 mg IV sur 24 h en commençant dans les 6 h de l'intervention, puis 400 mg po tid pour 4 jours.

Brochospasme, ICC décompensée

bradycardie sinusalebloc AVhypotensionbronchospasme

hypotension (rare)sédation (très rare)dépression respiratoire(très rare)

bradycardie sinusalebloc AVhypotensiontorsade de pointes (rare)toxicité pulmonaire (rare)

bradycardie sinusalebloc AVhypotensiontorsade de pointes (rare)toxicité pulmonaire (rare)

Insuffisance rénale

* La posologie utilisée dans les essais randomisés varie énormément. La posologie optimale pour cette indication n’est donc pas encore établie.

Une réduction de 30 % à 50 % de la dose de certains médicaments concomitants est nécessaire (ex.: agents antiarythmiques ou bradycardisants, coumadin)

Une réduction de 30 % à 50 % de la dose de certains médicaments concomitants est nécessaire (ex.: agents antiarythmiques ou bradycardisants, coumadin)

10 mg/kg/jour (au 100 mg près) divisé en deux doses quotidiennes par voie orale pour 6 jours avant l’intervention, le jour de l’intervention et 6 jours après l’intervention.

Sulfate de magnésium

Amiodarone postopératoire

Amiodarone préopératoire

Notes

30

Notes 31

Votre application iCCS en ce qui concerne la FA doit être mise à jour!

iCCS remplace nos applications précédentesqui abordaient chacune des lignes directrices

séparément et contient de l’information sur les lignes directrices les plus récentes

Téléchargez l’application mobile iCCS aujourd’hui

Pour de plus amples renseignements, consultez le CCS.CA/apps

Veuillez consulter www.ccs.ca

Guide de poche imprimé/ Version : AF-2016-11-P1

L’impression de ce guide de poche est rendue possible grâce au financement fourni parBayer et l’alliance Bristol-Myers Squibb et Pfizer.

Documents

2 0 16 JOUR - ccs.ca · interauriculaire, cœur triatrial, etc.). Investigation des patients avec des symptômes de maladie coronarienne, évaluation du contrôle de la fréquence