2-3 octobre 2014

NUTRITION PARENTERALE DE SUPPLÉMENT : précoce ou tardive?

Carole Ichai, M.D., Ph.D.

Partenariat scientifique avec :

- Gambro-Hospal

- Fresenius Medical Care

- Fresenius Kabi

- BBraun

- Edwards

- Baxter

- Astute Inc

CONFLITS D'INTERÊT

. 2 points d'accord pour la NE- Tjs préférer/prescrire la NE en 1er si possible

- Commencer la NE précocément (24-48 h) après admission si possible

ENTÉRALE vs PARENTERALE

. Alors pourquoi les controverses- Car discordances entre besoins et apports

- Car nb mythes concernant la NE : la sous-nutrition n'est pas grave, la NE est CI si TRT par vasopresseurs, la NE est CI si VRG élevé, en postop de chir GI, si iléus ou pancréatite, etc….

Clin Nutr 2006;25:210-23

BALANCE ENERG. ET PRONOSTIC

Cut-off = - 10000 kcal

NE : LES VRAIS PROBLÈMES

Impact of hypocaloric feeding on ICU outcome

La sous-nutrition

Villet et al, Clin Nutr 2005;24:502

Dvir D et al, Clin Nutr 2006;25:37-44

jours

Déficit surtout pdt 7 1ers j avec un max au 3-4ème j

NE : LES VRAIS PROBLÈMESLa sous-nutrition

NE : LES VRAIS PROBLÈMESLa sous prescription La ≠ entre prescrit et délivré

La prescription retardée

Courtesy JC Preiser

Mutlu GM et al Chest 2001;119:1222-41

. Fréquence des troubles GI en rapport avec:

LES OBSTACLES À LA NE

- Les pathologies - Les TRT (VC, morphiniques, curares…)- Les arrêts intempestifs (déplacement pour examens, procédures au BO…)

Stress-related mucosal damage

Acute acalculous cholecystitis

NE : LES VRAIES CI

. Obstruction

. Fistules à haut débit

. Anastomoses incertaines

. Grêle court

. Choc ?

NUTRITION PARENTERALE

quand débuter la NP de complément?

Courtesy MM Berger

Caesar MP et al, New Eng J Med 2011;365:506-17Etude EPaNIC

NP SUPPLEMENT "early" vs "late"

NP SUPPLEMENT "early" vs "late"

inclusion de tous pts (indpdt de leur capacité à la NE) : NE + NP à J3 (early) vs NE + NP J8 (late)

Caesar MP et al, New Eng J Med 2011;365:506-17Etude EPaNIC

NP SUPPLEMENT "early" vs "late"

Caesar MP et al, New Eng J Med 2011;365:506-17

NP SUPPLEMENT "early" vs "late"

Caesar MP et al, New Eng J Med 2011;365:506-17

NP SUPPLEMENT "early" vs "late"

Heiddegger CP et al, Lancet 2013;381:385-93

Inclusion de pts à J3, hospitalisés > 5 j à priori et recevant - de 60% de l'objectif calorique (calorimétrie

indirecte ou 25-30 kcal/kg/j) : NE + vs NP compl pdt 8 j

NP SUPPLEMENT "early" vs "late"

Heiddegger CP et al, Lancet 2013;381:385-93

NP SUPPLEMENT "early" vs "late"

Heiddegger CP et al, Lancet 2013;381:385-93

NP SUPPLEMENT "early" vs "late"Inclusion de pts 1er j, hospitalisés > 2 j à priori : nutrition habituelle (NE/NP/rien) + vs NP compl dès H1(calcul sur HB + fact. stress sans dépasser 35 kcal/kg/j)

NP SUPPLEMENT "early" vs "late"

Doig GS et al, JAMA 2013;309:2130-8

Inclusion de pts 1er j, hospitalisés > 2 j à priori : nutrition habituelle (NE/NP/rien) + vs NP compl dès H1(calcul sur HB + fact. stress sans dépasser 35 kcal/kg/j)

NP SUPPLEMENT "early" vs "late"

Doig GS et al, JAMA 2013;309:2130-8

NP SUPPLEMENT "early" vs "late"

Doig GS et al, JAMA 2013;309:2130-8

NP SUPPLEMENT "early" vs "late"

Pts communs : même gravité, mêmes apports caloriques, pas de ≠ de mortalitéDifférences : types de patients, protocoles

Pourquoi ces différences ?

. ANZIC : pts avec CI de NE ou orale précoce dès 1ères h, 60% pts chir, inclusion sur plusieurs années

. ePANIC : pts chir qqsoit leur durée d'hospit en réa , apports glucosés imp, exclusion des pts dénutris, 57% des admissions. SPN : pts à durée d'hospit en réa + longue ( > 5 j) et mortalité hospit + élevée, évaluation besoins par calorimétrie indirecte, 12% des admissions

NP SUPPLEMENT "early" vs "late"

EPaNIC

400 kcal/j800 kcal/j

J1 J2 J3

NP + NE (< 2880 kcal/j) Early

NE + G5% NP + NE (< 2880 kcal/j) Late

J7

SPN

NE progressive

J1 J2 J4

SPN + NE (100% objectifs)Early

NE + G5%Late

- 60% objectifs cal

J8

SPN + NE (100% objectifs)

ANZIC J1 J2 J3

NP (dès 1ère h) pdt 7 jEarly

Late

objectifs cal en 3 j

J7

Nutrition habituelle (NE environ à 2.8 j) ± NP)

NP SUPPLEMENT : LES RECOS

2013-14- Il faut instaurer une NP de complément lorsque la NE n'atteint pas la cible calorique choisie au plus tard après 1 sem en réa (accord fort)

2009

NE/NP SUPPLEMENT En pratique

Singer P et al, Clin Nutr 2014;33:246-51

En pratiqueNUTRITION ENTÉRALE

Desai S et al Chest 2014;145:1148-57

En pratique

- Pas de NP de complément avant 3 j = inutile (délétère?)

- NP de complément entre 3 et 8 j (délai optimum?)

Vincent JL, Preiser JC Lancet 2013;381:354-55

NE/NP SUPPLEMENT

CONCLUSION- Attention à la surnutrition et à la sous-nutrition- NP de supplément à la NE : pas trop tôt pas trop tard…… entre 5 et 7 j?

Les recos OK, mais avant tout le bon sens et la personnalisation au patient!!!

JAMA 2013;309:2165-6