Obésité (2012) 7:70-74DOI 10.1007/s11690-012-0322-4

AbstrActs / AbstrActs

2.01

Insuffisance rénale terminale

par néphropathie oxalique après duodenal switch

A. Torcivia1,*, I. Tostivint2, Z. Farah3, J.-M. Siksik1

1Service de chirurgie digestive, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France2Service de néphrologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France3Service de nutrition, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France

Introduction : Les premiers cas d’hyperoxalurie après chirur-gie bariatrique ont été décrits parmi les complications de la dérivation jéjuno-iléale (DJI), intervention abandonnée dans les années 1980 [1]. La néphropathie oxalique par hyperoxalurie constitue une complication rarissime de la chirurgie bariatrique [2–5]. Très peu de cas publiés mettent en relation cette complication à l’intervention de dérivation biliopancréatique avec duodenal switch (BPD-DS) [6].

Objectifs : L’observation présentée pose la question de la conduite à tenir dans un cas de projet de greffe rénale chez une patiente dialysée en insuffisance rénale terminale par néphropathie oxalique développée cinq ans après une inter-vention de BPD-DS.

Méthodes : Patiente de 47 ans, opérée en 2002 d’une gastro-plastie par anneau pour une obésité, avec un IMC à 50 kg/m2. En 2004 elle bénéficie d’un duodenal switch sans ablation d’anneau alors que son IMC est à 38 kg/m2. Son poids se stabilise dans l’année qui suit à 65 kg. La patiente bénéfi-cie de la supplémentation nutritionnelle habituelle, qu’elle arrête en 2008 en raison des vomissements fréquents. En 2009 elle consulte le service de néphrologie pour hypercréa-tininémie, dans un contexte de dénutrition sévère. Six mois plus tard on débute une hémodialyse itérative.

Résultats : En 2011 elle consulte en nutrition pour des carences vitaminiques symptomatiques. La question posée est celle d’une perspective de greffe rénale. Une discussion

est actuellement en cours entre nutritionniste, néphrologue, chirurgien et urologue transplanteur sur la meilleure straté-gie à suivre : une greffe peut-elle être envisagée et dans quel-les conditions ? Faut-il proposer une réversion du duode nal switch dans un premier temps afin de mettre le futur greffon à l’abri d’une récidive de néphropathie oxalique et de pou-voir envisager une transplantation rénale dans un deuxième temps ? Sur quels marqueurs biologiques évaluer l’impact de la réintervention sur le risque rénal ?

Conclusion : Cette observation est l’occasion d’aborder une complication rare mais dramatique du BPD-DS [7]. Des protocoles préventifs peuvent être mis en place, notam-ment l’apport hydrique supérieur à 2 l/j, la réduction des apports en oxalates, en graisses et en vitamine C, l’apport en calcium et citrates, ainsi qu’en Oxalobacter formigenes. Une transplantation rénale peut être proposée que si l’on corrige les facteurs en cause dans la néphropathie oxalique. Cela passe par une réflexion sur la physiopathologie de cette atteinte et sur les conditions pour préserver le greffon d’une récidive : la réversion du montage suffira-t-elle à assurer l’avenir du greffon [8] ?

Références

1. Singh D, Laya AS, Clarkston WK, Allen MJ (2009) Jejunoileal bypass: a surgery of the past and a review of its complications. World J Gatroenterol 15(18):2277–9

2. Whitson JM, Stackhouse GB, Stolle ML (2010) Hyperoxaluria after modern bariatric surgery: case series and literature review. Int Urol Nephrol 42:369–74

3. Currie A, Chetwood A, Ahmed AR (2011) Bariatric surgery and renal function. Obes Surg 21:528–39

4. Ahmed MH, Byrne CD (2010) Bariatric surgery and renal func-tion: a precarious balance between benefit and harm. Nephrol Dial Transplant 25(10):3142–7

5. Nasr SH, D’Agati VD, Said SM, et al (2008) Oxalate nephropaty complicating Roux-en-Y gastric bypass: an under recognized cause of irreversible renal failure. Clin J Am Soc Nephrol 3(6):1676–83

6. Montagnac R, Schendel A, Vuiblet V, et al (2011) Bariatric sur-gery, calcium oxalate urinary stones and oxalate nephropathy. Nephrol Ther 7(1):38–45

7. Marceau P, Biron S, Hould FS, et al (2007) Duodenal switch: long-term results. Obes Surg 17:1421

2. Cas clinique

SOFFCO, Montpellier 31 mai–2 juin 2012

© Springer-Verlag France 2012

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8. Lightner AL, Lau J, Obayashi P, et al (2011) Potential nutritio-nal conflicts in bariatric and renal transplant patients. Obes Surg 21(12):1965–70

2.02

La plicature du tube gastrique :

une complication inattendue après sleeve gastrectomie.

Nouvelle entité ou simple sténose ?

Diagnostic et traitement

P. Keller1,*, I. Lawani2, M. Nicolae1, A. Peter3, F. Costantino1

1Service de chirurgie digestive, thoracique et générale, hôpitaux civils, Colmar, France2CNHU-HKM, Cotonou, Bénin3Service de maladies de l’appareil digestif, hôpitaux civils, Colmar, France

Introduction : La sleeve gastrectomie (SG) est de plus en plus fréquemment réalisée en raison notamment de sa faci-lité de réalisation. Néanmoins, le taux de complications majeures (fistules, hémorragies et sténoses gastriques) est d’environ 5 %.

Objectifs : Nous rapportons ici le cas d’une complication inattendue, la plicature du tube gastrique.

Méthodes : Il s’agissait d’une patiente de 52 ans pré-sentant une superobésité (IMC : 63,3) compliquée (HTA, dyslipidémie, DT2, SAOS) avec antécédents de laparo-tomie (cancer gynécologique) pour laquelle une indication de by-pass gastrique avait été retenue. L’intervention a été convertie en SG calibrée sur tube 36 F compte-tenu d’ad-hérences majeures. Les suites étaient simples avec réali-mentation à j1 et sortie à j7. La patiente était revue à deux mois, signalait une gêne alimentaire mais arrivait encore à s’alimenter (perte d’excès de poids [PEP] : 41 %). À trois mois, la patiente signalait une aggravation de sa dysphagie et était réhospitalisée (PEP : 55 %). Le transit baryté révé-lait un tube gastrique perméable. La gastroscopie notait une stase dans l’œsophage sans sténose du tube gastrique perméable jusqu’au pylore. La manométrie concluait à un apéristaltisme corporéal œsophagien avec aspect pseudo-achalasique. Une dilatation du cardia au ballonnet de 20 mm était effectuée sans amélioration. La patiente continuait à vomir et était réadmise à six mois (PEP : 60 %). L’endos-copie et l’opacification révélaient un aspect de siphon avec angulation du tube gastrique à 45 cm des arcades dentai-res. Une dilatation pneumatique à 30 mm était effectuée et entraînait une amélioration passagère. La patiente était réhospitalisée à sept mois pour une récidive de la dyspha-gie. Compte tenu de l’aspect endoscopique et radiologique et après avis d’experts en SG, l’hypothèse d’une plicature du tube gastrique était retenue. Une endoprothèse longue

couverte (diamètre : 24 mm, longueur : 23 cm) était alors placée à depuis la jonction œsogastrique jusque dans l’antre prépylorique.

Résultats : L’amélioration de la dysphagie était quasi immédiate. La prothèse était retirée à six semaines et la patiente restait asymptomatique. À un an, la patiente avait retrouvé un confort alimentaire (PEP : 64 %) et le transit baryté confirmait l’absence de sténose ou de plicature gas-trique avec bonne vidange œsophagienne.

Conclusion : L’absence de sténose gastrique à l’endos-copie et l’aspect du tube gastrique au transit baryté sont selon nous liés à un mouvement de twist ou de plicature du tube gastrique sur son axe. L’hypothèse physiopathologique pourrait être une malfaçon technique avec changement du plan ou de l’axe d’agrafage qui imprimerait une angulation ou un mouvement hélicoïdal à l’estomac. Le traitement de cette complication peut être endoscopique par la mise en place d’une endoprothèse longue couverte temporaire qui aura pour but de rectifier l’angulation gastrique par une rigi-dification puis une fixation du tube gastrique dans sa nou-velle position. Selon nous cette complication inédite dans la littérature est plus fréquente que l’on ne pense car classée à tort avec les sténoses.

2.03

Hernie paraduodénale et chirurgie bariatrique :

premier cas clinique en littérature

A. TorciviaService de chirurgie digestive, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France

Introduction : L’hernie paraduodénale est la plus fréquente des hernies internes (50 %). Elle constitue le 0,5–5,8 % des causes d’occlusion intestinale. D’autres présentations cliniques sont possibles : histoire de perte de poids, dou-leurs abdominales chroniques, symptômes généraux gastro- intestinaux, volvulus intestinal [1,2]. Il existe ainsi des rares formes asymptomatiques. Il s’agit d’une anomalie embryo-logique d’accolement des mésocôlons et d’excès dans la rotation du grêle autour de l’axe mésentérique au-delà des 270° classiques. Cela cause un passage d’anses grêle entre le mésocôlon transverse et la paroi abdominale postérieure, à travers la « fossette paraduodénale de Landzert » [3–5]. Aucun cas n’est publié en littérature de découverte de hernie paraduodénale chez un patient obèse.

Objectifs : Présentation du premier cas clinique (vidéo et photos) de hernie paraduodénale gauche chez une patiente obèse de découverte fortuite périopératoire.

Méthodes : Patiente âgée de 47 ans, guadeloupéenne, obèse constitutionnelle avec un IMC à 55,36 kg/m2, diabéti-que, hypertendue, dyslipidémique. L’histoire gynécologique

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est de cinq grossesses et deux accouchements. Au moment de la prise en charge en vue d’une chirurgie bariatrique, elle présente des antécédents de compulsions alimentaires. Le reste du bilan préopératoire est sans particularité. L’écho-graphie abdominale ne décrit aucune anomalie intestinale. Aucun transit œsogastrojéjunal n’est effectué en cours de bilan préopératoire. L’examen clinique abdominal est nor-mal. Le staff pluridisciplinaire donne la faveur pour l’inter-vention de by-pass gastrique.

Résultats : La patiente est opérée par voie laparoscopi-que en novembre 2011. L’exploration abdominale montre une hernie de la ligne blanche à contenu épiploïque qui est réduite. On découvre ainsi la présence d’une hernie paraduo-dénale gauche, qui ressort par la fossette paraduodénale de Landzert. Les anses grêles sont déroulées à partir de l’angle de Treitz, qui est identifié en position standard, jusqu’à la dernière anse. Le cæcum, en position retroduodénale, n’est pas identifié. Le traitement de la hernie se fait par ouverture du sac et libération des anses. L’orifice herniaire n’est pas refermé parce que suffisamment large. Devant cette varia-tion anatomique, on décide d’effectuer une sleeve gastrec-tomie, à la place du by-pass gastrique. Les suites opératoires sont simples. La patiente, à trois mois de son intervention, est en très bon état général, elle perd du poids de façon régu-lière et son transit intestinal est normal. Son suivi médical nutritionnel est assuré par l’équipe de nutrition guadelou-péenne avec laquelle on collabore.

Conclusion : La hernie paraduodénale est une hernie interne qui dérive d’une variation embryologique de la rota-tion intestinale. Sa présentation est associée, dans les 50 % des cas, à une occlusion intestinale. Son traitement est tou-jours chirurgical. Le traitement laparoscopique de la hernie paraduodénale est aujourd’hui reconnu comme faisable et sûr [6,7]. L’observation reportée représente le premier cas de hernie paraduodénale découverte chez un sujet adulte, obèse, sans aucune histoire de douleur abdominale ni des symptômes gastro-intestinaux.

Références

1. Willwerth BM, Zollinger RM Jr, Izant RJ Jr (1974) Congenital mesocolic (paraduodenal) hernia. Embryologic basis of repair. Am J Surg 128:358–61

2. Bell-Thomson J, Vieta JO, Yiavasis AA (1977) Paraduodenal her-nias. Am J Gastroenterol 68:254–9

3. Khalaileh A, Schlager A, Bala M, et al (2010) Left laparoscopic paraduodenal hernia repair. Surg Endosc 24(6):1486–9

4. Uchiyama S, Imamura N, Hidaka H, et al (2009) An unusual variant of a left paraduodenal hernia diagnosed and treated by laparoscopic surgery: report of a case. Surg Today 39(6):533–5

5. Downes R, Cawich SO (2010) A case of a paraduodenal hernia. Int J Surg Case Rep 1(2):19–21

6. Parmar BP, Parmar RS (2010) Laparoscopic management of left paraduodenal hernia. J Minim Access Surg 6(4):122–4

7. Jeong GA, Cho GS, Kim HC, et al (2008) Laparoscopic repair of paraduodenal hernia: comparison with conventional open repair. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 18(6):611–5

2.04

Gastroparésie après ablation d’anneau gastrique

ajustable

E. Rivkine*, C. Polliand, C. BarratChirurgie digestive et endocrinienne, hôpital Jean-Verdier, Bondy, France

Introduction : Les complications des poses d’anneaux gas-triques sont fréquentes. Le taux de complications est de 19,2 % (Chevallier JM et al. Obes Surg ; 2004). La morbi-dité chirurgicale est principalement représentée par les per-forations gastriques, le glissement, la migration et l’échec. En effet, le taux de réintervention à dix ans est de 31 % (Sjöström L et al. N Engl J Med ; 2007).

Objectifs : L’objectif est d’étudier la prise en charge d’une gastroparésie après ablation d’anneau gastrique, une complication rare de cette chirurgie.

Méthodes : Nous rapportons le cas d’une patiente de 34 ans, initialement prise en charge dans un autre établis-sement pour une obésité morbide avec un IMC à 43 kg/m2 associée à une HTA, un asthme et des troubles ostéoarti-culaires. Elle a bénéficié d’une pose d’anneau gastrique en 2002 par voie laparoscopique qui s’est compliquée, sept mois après d’une rupture de la tubulure nécessitant une réintervention. Sept ans après la première reprise, elle est réopérée pour migration intragastrique de l’anneau. L’ablation de celui-ci se complique d’une fistule gastrique qui se tarit en sept jours. Secondairement, la patiente va avoir des douleurs épigastriques, une diarrhée, des régur-gitations malodorantes et une pesanteur postprandiale importante. Devant la persistance des signes, un bilan étio-logique (tomodensitométrie, IRM, TOGD, FOGD) met en évidence des troubles de la vidange gastrique, correspon-dant à une gastroparésie confirmée par une scinti graphie au technétium 99. Il s’agit, compte tenu de l’histoire de sa maladie, d’une probable lésion des nerfs pneumo-gastriques liés à la migration de l’anneau. Un traite ment médical avec prokinétiques usuels puis agonistes de la motiline a été inefficace. Ses symptômes ont été de plus en plus invalidants avec une perte du suivi diététique et une reprise progressive de poids en quelques mois jusqu’à un IMC à 41,5 kg/m2.

Résultats : Les avis des endocrinologue, nutritionniste, psychologue et chirurgien en RCP d’obésité étaient de trai-ter l’obésité et les troubles de la vidange gastrique consis-tant en un by-pass gastrique. Les suites de cette intervention ont été simples. À un an, la patiente est devenue asympto-matique avec une importante perte de poids de 32 kg pour un IMC à 28 kg/m2.

Conclusion : Les complications des anneaux gastriques sont fréquentes. Elles concernent près de 20 % des patients. La gastroparésie est une complication fréquente dans

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certaines disciplines de chirurgie digestive, en particu-lier sus-mésocolique où son taux atteint 15 %, notamment après pancréatectomie (Maggiori L, et al. J Gastrointest Surg ; 2010). Cependant, en chirurgie bariatrique, la surve-nue de gastroparésie est très rare. Après ablation d’anneau gastrique, cette complication est exceptionnelle, et doit être connue des chirurgiens bariatriques pour être prise en charge précocement.

2.05

Une nouvelle cause de saignement

après sleeve gastrectomie par laparoscopie :

un pseudoanévrisme de l’artère gastro-omentale

D. Mege1,*, B. Berthet1, G. Louis2, B. Consentino1, B. Sastre1

1Digestive Surgical Department, CHU Timone, Marseille, France2Radiological Department, CHU Timone, Marseille, France

Introduction : Le taux de saignements précoces après une sleeve gastrectomie par laparoscopie varie entre 0,7 et 4,3 %. Leur présentation clinique, leur gravité et leur prise en charge sont variables. Ils sont le plus souvent dus à la ligne d’agrafage, ou aux orifices de trocarts.

Objectifs : Nous rapportons un cas d’hémorragie dans les suites postopératoires d’une sleeve gastrectomie dû à un pseudoanévrisme de l’artère gastro-omentale.

Méthodes : Il s’agissait d’une patiente âgée de 43 ans ayant un indice de masse corporelle de 46 kg/m2. L’interven-tion chirurgicale a consisté en une sleeve gastrectomie par laparoscopie, sans difficulté peropératoire. Les suites immé-diates étaient simples, le scanner abdominal de contrôle était normal, autorisant la sortie au cinquième jour avec un trai-tement anticoagulant prophylactique pour une durée de sept jours. Au 15e jour postopératoire, la patiente est admise aux urgences pour hématémèse, douleur épigastrique, signes de choc hémorragique et déglobulisation.

Résultats : Le scanner abdominal avec injection de pro-duit de contraste retrouve du sang dans l’estomac, sans fistule digestive, et un saignement actif provenant d’un pseudoanévrisme de l’artère gastro-omentale. Un traitement radiologique endovasculaire est décidé : l’artériographie permet d’identifier le pseudoanévrisme et de l’emboliser à l’aide de coils, avec succès. La patiente quitte l’hôpital deux jours après. Trois mois plus tard, elle est asymptomatique.

Conclusion : Le pseudoanévrisme de l’artère gastro-omentale est une complication nouvelle de la sleeve gastrec-tomie par laparoscopie. Il en est de même pour sa survenue tardive. Les procédures radiologiques interventionnelles, telle que l’embolisation, permettent d’éviter la morbidité d’un traitement chirurgical. Ce traitement endovasculaire,

par sa moindre invasivité et son efficacité, devrait être indiqué dès que possible dans les situations telles qu’une hémorragie postopératoire par rupture de pseudoanévrisme.

2.06

Abcès de la rate après court-circuit gastrique

chez une patiente drépanocytaire

E. Rivkine*, C. Polliand, C. BarratChirurgie digestive et endocrinienne, hôpital Jean-Verdier, Bondy, France

Introduction : Le by-pass gastrique est le traitement de réfé-rence pour la prise en charge de l’obésité morbide, associée au diabète de type 2. Cette intervention est associée à des complications fréquentes et connues (fistule anastomotique, abcès de paroi, déficits métaboliques sévères). L’abcès de la rate, après court-circuit gastrique, chez une patiente drépa-nocytaire, est une complication exceptionnelle.

Objectifs : Le but de ce travail est de rapporter la surve-nue d’un abcès de la rate postopératoire, une complication exceptionnelle du court-circuit gastrique.

Méthodes : Nous rapportons le cas d’une patiente de 41 ans, drépanocytaire, prise en charge dans notre établis-sement pour une obésité morbide avec un IMC à 38 kg/m2 associée à une hypertension artérielle et un diabète de type 2. Elle a bénéficié d’un by-pass gastrique, compte tenu du diabète de type 2 associé à son obésité. Les sui-tes ont été marquées, au quatrième jour postopératoire par l’apparition de douleurs abdominales sans fièvre, sans tachycardie ni syndrome inflammatoire biologique. Le scanner réalisé mettait en évidence une ischémie du pôle supérieur de la rate. Après une courte amélioration clini-cobiologique, les douleurs abdominales réapparaissaient associées à une modification du drainage qui devenait purulent. Un nouveau scanner mettait en évidence un abcès de la rate. Un traitement conservateur associant une antibiothérapie et un drainage dirigé permettait l’amélio-ration clinique et biologique.

Résultats : Les drépanocytoses sont des maladies hémo-lytiques chroniques susceptibles de trois types d’accidents aigus surajoutés : anémies graves, infections bactériennes graves et accidents ischémiques vaso-occlusifs (AVO). Des complications organiques diverses peuvent survenir. En France métropolitaine, l’Île-de-France est la région de prédominance avec 1/700 nouveau-nés atteints, soit 3,5 % de porteurs du trait. La chirurgie bariatrique expose les patients drépanocytaires à un risque plus élevé de complica-tions postopératoires.

Conclusion : L’ischémie splénique avec abcès de la rate chez le patient drépanocytaire est une complication excep-tionnelle du by-pass gastrique, et qui doit être connue des chirurgiens bariatriques.

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2.07

Rare complication à distance d’une gastroplastie

par anneau gastrique :

migration intragastrique de l’anneau

et migration intracolonique de la tubulure

B. Muntean*, A. Hussain, S. El-HassaniMinimal Access Upper GI Unit, Princess Royal University Hospital, Orpington, Royaume-Uni

Introduction : La gastroplastie par anneau gastrique ajus-table est la procédure la plus utilisée en Angleterre dans le traitement chirurgical de l’obésité. L’œsophagite, la dilatation d’œsophage, la dilatation chronique de la poche gastrique, le « slipage », la fuite au niveau de la tubu-lure et l’infection de la chambre sont des complications reconnues. La migration intragastrique de l’anneau gas-trique, la nécrose et la perforation de l’estomac en sont des complications exceptionnelles. Nous présentons un cas de migration intragastrique d’anneau gastrique avec migration de la tubulure dans le côlon transverse, sans signe de perforation, découvert trois ans après l’interven-tion chirurgicale.

Objectifs : Présentation d’une complication rare après la gastroplatie par anneau gastrique : migration intragastrique

de l’anneau gastrique et migration de la tubulure dans le côlon transverse.

Méthodes : Examen clinique, radiographique et endosco-pique du patient et revue de l’histoire de sa maladie.

Résultats : Présentation du cas.

Un homme de 54 ans, diabétique, porteur d’un anneau gastrique, avait été admis au service des urgences en Thaïlande pour malaise, et pour fatigue qui durait depuis quelques mois. La radiographie abdominale montrait une chambre d’injection bien en place et aucun signe d’occlu-sion ni de perforation gastro-intestinale. Les marqueurs tumoraux CEA et CA19-9 étaient élevés. Une gastroscopie révéla une migration intragastrique de l’anneau gastrique, et une colonoscopie révéla une migration de la tubulure dans le côlon transverse, sans occlusion. Six semaines plus tard, le patient se présentait au service des urgences de notre hôpital avec douleur abdominale non spécifique et diarrhée. Un scanner abdominal montrait la présence intragastrique de l’anneau gastrique, sans signe de perforation ni d’occlu-sion. Gastroscopie et colonoscopie à notre hôpital confir-ment les résultats antérieurs.

Conclusion : Chaque année, des nouveaux cas d’érosion gastro-intestinale suite à la pose d’un anneau gastrique sont découverts, presque fortuitement. L’étendue du problème est inconnue à ce jour dû à l’absence de symptomatologie spécifique. Nous appelons à la création d’une étude pros-pective multinationale sur ce sujet.