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Dr O. Pradier année1 2001-2002

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Introduction• Les hémorragies d’origine plaquettaire s’intègrent dans le

cadre plus large des troubles de l’hémostase primaire• Troubles plaquettaires quantitatifs

– Thrombopénies centrales (constitutionnelles ou acquises)– Périphériques (destruction augmentée, immunologiques, non

immunologiques)

• Troubles plaquettaires qualitatifs– Constitutionnels

• Thrombopathies primitives (rares)• Diagnostic différentiel important: la maladie de von Willebrand (plus

fréquente)

– Acquis• Iatrogènes (médicamenteux, chirurgicaux)• secondaires (urémie, SMP etc)

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La plaquette prête à l’emploi

Epinephrine α2A-R

Thrombine

ADP

PAR-1

P2Yac

P2X1ADP

Serotonine

Thrombine

ADP

Thromboxane A2

GPIIbIIIa

SHI2-R

PAR-1PAR-4

P2Y1

IbαV

Ibα

IX-Ibβ IX-Ibβ

PGI2PGE2PGD2

Adenosine

TXA2-R

GPIaIIa

GPVI

FcγR

NOIP-RIE-RID-R

Granules denses(ADP,Ca++, serotonine) Granules alpha(GPIIbIIIa, P selectin,PF4,vWF, Tp;….)

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Constitutionel

Acquis

Trouble deproduction

Non immun

Immun

Destructionaugmentée

THROMBOPENIE

Glycoproteines

Granules

signaux

Thrombopathieconstitutionelles

Iatrogènes

Urémie

Myéloprolifération

dysprotéinémie

ThrombopathiesAcquises

THROMBOPATHIE

Trouble de l'hémostaseplaquettaire

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Fanconi

Liées à l'X

Dominantesplaquettes geantes

Récessives

T Héréditaires

CONSTITUTIONEL

Anémieaplastique

Myélodysplasies

Infiltrationsmédullaires

AplasieMégacaryocytaire

Infectionsvirales

AvitaminoseB12

Toxique(Alcool etc)

ACQUIS

TROUBLE DEPRODUCTION

PurpuraThrombotique Imm

Heparine InducedThrombocytopenia

Purpura Post-transfusionel

MédicamentsHapten

HIV

Thrombopéniescycliques

IMMUNOLOGIQUE

MicroangiopathiesSHU/PTT

Grossesse

Séquestrationshépatospéniques

Soins intensifsSepsis/ARDS/CIVD

ChirurgicalCEC

Grands brulés

Transfusionsmassives

NON IMMUNO

DESTRUCTIONAUGMENTEE

THROMBOPENIES

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Glanzman (GPIIbIIIa)

Bernard Soulier (GPIb IX V)

GPIV, GPVI, CD43, GPIaIIa

Anomalies des Glyco Prot

Gray platelet syndrome

Déficit en granules denses

Déficit en granules apha/delta

Anomalies des granules

Le + fréquent: COX pathway

Anomalies des signaux intraC

CONSTITUTIONELLES

ASPIRINE

THIENOPYRIMIDINES

ANTI gpIIb IIIa

Médicamenteuses

CEC

Greffes hépatiques

Chirurgicales

IATROGENES

Thrombocytemie essentielle/ LMC

MYELOPROLIFERATION

UREMIE

DYSPROTEINEMIE

ACQUISES

THROMBOPATHIES

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Thrombopénies centrales• Congénitales

– Très rares et fréquemment peu hémorragiques on distingue les thrombopénie à plaquettes géantes (May Egglin etc.) des thrombopénies à plaquettes normales.

• Acquises– Le syndrome myélodysplasique (fréquent après 60 ans)

• Sujets âgés; anomalies quantitatives et qualitatives• risque hémorragique plus important que ne le laisse supposer le nombre de

plaquettes. • A priori pas d’inhibiteurs donc bon rendement transfusionel

– Cadre des aplasies immunologiques (rare; traitement immunosuppresseur, support transfusionnel de longue durée)

– Virales (fréquentes mais cliniquement sans retentissement)

– Toxicité médullaires (rares sauf anti plaquettaires)• Médicamenteuses (rares) ou toxiques (rarement cliniques)

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• Thrombopénies associées aux néoplasies et aux traitements des néoplasies hématologiques et solides– C’est la cause la plus fréquente de thrombopénie grave– Cela représente environ 80 à 90 % des transfusions de

plaquette!

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• L’important, c’est d’identifier l’origine car le traitement est différent.– Immunologique: (PTI, HIV, Haptene), Pas de transfusion (sauf extrême

urgence), immunosuppression, IV IG, etc.– Non immunologique

• Grossesse; rarement hémorragique, résolutive post-partum; penser à l’éclampsie• CIVD et sepsis grave

– Microangiopathies• Purpura Thrombotique Thrombocytopénique ( altération du gène ADAMTS 13,

échange plasmatique)• Syndrome d’hémolyse urémie (cause indéterminée, rôle de la vérotoxine dans le

SHU de l’enfant, transfusion de FFP.)

Thrombopénies périphériques

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LES TROUBLES QUALITATIFSLes voies de l’activation plaquettaire

• Il y a trois grandes voies d’activation:– L’activation lors de l’adhésion au sous endothélium– L’activation par les agonistes solubles

• Les agonistes forts: la thrombine, TXA2• Les agonistes faibles: ADP, sérotonine,

– L’activation par l’adhésion aux cellules activées

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L’adhérence plaquettaire

• Dépendant du facteur de von Willebrand et ducollagène

• 2 étapes d’adhérence (simultanées)• Le freinage par “rolling”; dependant du vWF et de

la Glycoprotéine GPIb-IX-V• L’adhérence forte et “l’induction” de l’activation

plaquettaire dépendant de la reconnaissance ducollagène par son récepteur associé à la moléculeFcγ-R

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Matrice sous-endothéliale avec collagène et vWF

>300

vWF

Matrice sous-endothéliale avec collagène et vWF

GP-VI/Fcγ-RGP Ia IIaGP Ib IX V

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• Dépend de “l’adhérence au collagène” et de médiateurs solubles:– agonistes ou antagonistes utilisent presque toujours des

récepteurs à 7 domaines transmembranaires couplés aux protéines-g.

– De la sous-unité α du trimère dépend la réponse(activatrice ou inhibitrice).

• Ex: αq avec βγ active la phospholipase C, α12 la protéinerho, les αi (i1,i2,i3,z) inhibe l’adénylate cyclase.

– Rôle prépondérant de la thrombine comme agent agrégant

L’aggrégation plaquettaire

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La théorie “inside-out”, “outside-in”

• Inside-out• Agonistes et adhérence au collagène induisent une cascade

d’événements aboutissant à la modification de conformation avec augmentation d’avidité de la GPIIbIIIa pour le fibrinogène et le vWF.

• C’est l’événement central de l’aggrégation. • Outside-in

• La fixation du fibrinogène sur l’intégrine GPIIbIIIa induit un signal qui consolide l ’agrégation plaquettaire.

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Targets of the agonists used for in vitro studies

U46619

ADPTRAP-6

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ArachidonicAcidCollagen

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Les Thrombopathies congénitales

• Les classiques Glanzman (déficit en GPIIbIIIa et variant de pénétration) et Bernard Soulier (déficit d’expression du composé GPIbIXV) sont souvent graves mais rarissimes. De même les déficits en granules (dense, alpha etc).

• Par contre les déficits isolés ou composites des voies d’activation plaquettaire sont assez fréquents mais généralement peu hémorragique. C’est le diagnostic différentiel de la maladie de von Willebrand fruste.– L’atteinte la plus fréquente touche la voie de la l’acide arachidonique et

de la COX donnant un syndrome « aspirine like ».– Sinon par ordre de fréquence, l’atteinte de la voie du Thromboxane A2– Peu hémorragique car les voies d’activation sont souvent redondantes.

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Les thrombopathies médicales

• L’insuffisance rénale– Etat hémostatique instable combinant une hypercoagulabilité et un

risque hémorragique– Le risque hémorragique combine:

• Un dysfonctionnement plaquettaire par hyporéactivité (diminution PCA, avidité GPIIbIIIa etc)

• L’anémie (fragilité du caillot)• Une hypersensibilité à l’aspirine• L’héparinisation durant la dialyse.

– ATTENTION à l’HIT surajoutée.

• L’insuffisance hépatique– Thrombopénie par séquestration mais rarement hémorragique– Fréquemment associée à des troubles de coagulation (déficit de

synthèse des facteurs II, VII, IX, V, PC, PS)

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• Le traitement de choix de ces thrombopathiesmédicales repose sur l’utilisation de DDAVP (dé amino arginine Vasopressine, Desmopressine, Minirin®) à la dose de 0,3 µg/Kg.

• Les transfusions plaquettaires ne sont que très rarement indiquées.

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Les thrombopathies médicamenteuses• Causes fréquentes d’hémorragies inattendues au bloc

opératoire: « défaut de l’interrogatoire »!– Hémorragies fréquemment associées à une automédication

d’aspirine• Pour rappel une dose d’aspirine de 100 mg peut bloquer la fonction

plaquettaire pendant 5 jours.• Il y a des patients hypersensibles…

– Les traitements antiplaquettaires (cardiologie++)• Les thiénopyridines (Ticlopidine et Clopidogrel; INH l’ADP-R P2Y12)

– Effet irréversible; retour à la normale de la fonction plaquettaire en 7 à 10 jours.

• Les anti GPIIbIIIa (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban)– ½ vie courte (fonction plaquettaire normale en 24h, 2h, 4h)

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• Le traitement des thrombopathies à l’aspirine,en cas de nécessité chirurgicale, repose essentiellement sur le DDAVP.

• Il n’y a pas de consensus pour le traitement des thrombopathies par Thiénopyridine, l’attitude est plutôt aux transfusions de plaquettes.

• Le problème ne se pose pas pour les anti GPIIbIIIa (courte ½ vie).

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Les thrombopathies chirurgicales

• La circulation extra corporelle– L’instabilité hémostatique est essentiellement due à:

• L’hémodilution• La séquestration plaquettaire dans le circuit de CEC• Dysfonctionnement des GP (GPIb) plutôt secondaire à un excès de

fonction de la plasmine• Diminution de l’activation par la thrombine en raison des très hautes

doses d’héparines.

– Le traitement des troubles hémorragiques repose sur l’administration per-opératoire d’aprotinine ( ou d’acide tranéxamique), les transfusions plaquettaires

• le DDAVP n’est pas efficace.

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TESTS DE PREMIERE LIGNE

• L’INTEROGATOIRE +++– Possède la meilleur sensibilité de détection des anomalies de

l’hémostase primaire ou secondaire

• Numération et morphologie des plaquettes par les automates et au microscope– détection des hypoplaquettoses et thrombopénies familiales ou acquises

à plaquettes géantes ou normale, gray platelet syndrome et éventuellement thrombocytoses avec dysfonctionnement plaquettaires…

• Le Platelet Function Analyzer 100– Test utile au cas par cas, pour débrouiller l’urgence.

L’analyse de la fonction plaquettaire

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TESTS COMPLEMENTAIRES

• Le diagnostic différentiel avec une anomalie de la coagulation– « APTT » (TCA) et « PTT » (Quick)– « Dosage du fibrinogène »– (pour le laboratoire « temps de thrombine »)

• Le diagnostic différentiel avec la maladie de vonWillebrand– Groupe sanguin (Si pas déjà fait)– VWF-RAG et vWF-RCF (± dosage facteur VIII)

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TESTS DE SECONDE LIGNE

– L’agrégation plaquettaire• en sang total ou en plasma riche en plaquette, explore la voie

« inside-out » et la fonction de la GPIb-IX-V/ V. Willebrandfactor (agglutination à la ristocétine)

• Les différents agonistes décryptent la localisation du défect.

– La cytométrie de flux• explore l’expression des GP (Bernard Soulier,Glanzman..) par la

cytométrie de flux quantitative.• L’activation plaquettaire expression (CD61/41; CD42a/CD42b),

le changement de conformation de la GPIIbIIIa (PAC-1 et mesure de la capture du fibrinogène ), le défaut de release (expression de la P-selectine, CD63).

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• Détermine le temps d’occlusion d ’un trou calibré dans un membrane couverte de collagène et d’un agoniste.– Faible; épinéphrine– Fort; ADP

• Test en sang total; dynamique à haut shear stress

• Diagnostic la maladie de vonWillebrand et les thrombopathies

Le PFA 100

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L’agrégation en Plasma Riche en Plaquettes

Platelet function U.L.B.

NORMAL

Maximal Aggregation

Maximal Aggregation

ARACHIDONIC Ac

COLLAGEN

ADP

TRAP-6SEMIN

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La cytométriede flux

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Description des entités

• Il y a trois situations d’hémorragie plaquettaire – « Le risque hémorragique programmée »

• Découverte par l’interrogatoire, de petits signes cliniques, dans un bilan familial etc: Il n’y a pas d’urgence.

– « Le risque hémorragique en urgence »• Dysfonctionnement plaquettaire découvert en pré-opératoire

immédiat.

– L’hémorragie inattendue• Pendant une intervention chirurgicale ou elle même cause de

l’urgence.

• Suivant la situation, l’attitude diagnostique et thérapeutique change.

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Algorithme diagnostique hors urgence

Numerationplaquettaire

PFA 100 DosagevWF RAG/RCF

Normalpar définition

Bilan succinct decoagulation

Interrogatoire positifSignes cliniques évocateurs

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Bilan dethrombopénie

Thrombopénie

RAS

Test aulacet

Fragilité capillaire

Normal

refairebilan

?

Anormal

vWF

col Epi =Ncol ADP = N

aspirine

Aggrégationplaquettaire

COX defect

Normal

vW fruste

Anormal

vWF

Col Epi > NCol ADP = N

Aggrégationplaquettaire

Cytométriede flux

Thrombopathie

Normal

Von willebrand

Anormal

vWF

Col Epi > NCol ADP > N

PFA 100

Normocytose

Numérationplaquettaire

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Attitude pratique en dehors de l’urgence• Le diagnostic de maladie chronique est lourd

pour le patient donc recontrôler au moins une fois avant de l’affirmer!

• Si le diagnostic de thrombopathie primaire est confirmer alors:– Faire une épreuve au DDAVP– Faire une enquête familiale

• Si thrombopathie médicamenteuse voir pour passer à un traitement altérnatif à courte ½ vie

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Attitude pratique en cas d’urgence• 2 tests: Numération plaquettaire et PFA 100• Si thrombopénie transfusion de plaquettes

– Chirurgie: numération entre 50 000 et 100 000– PTI et Chimiothérapie/Cancer

• < 10 000 sans signes cliniques• > 10 000 et < 20 000 avec signes cliniques

• Si Thrombopénie modérée ou normocytose et PFA 100 altéré (et peu de risque thrombotique et peu de risque d’hyponatrémie)– DDAVP avec contrôle clinique et contrôle de l’efficacité biologique

par PFA 100 – Si échec évoquer une transfusion plaquettaire

• Bilan complet en dehors de la période aiguë

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