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TISSU SANGUIN – Hémogramme normal et pathologique, médullogramme et biopsie médullaire1/10/2015ACHILLE Flora L3 (CR : Paul SEISSON)Tissu sanguinDr Véronique Gelsi-Boyer18 pages

Hémogramme normal et pathologique, médullogramme et biopsie médullaire

Les valeurs à connaître sont mises en gras et sont récapitulées dans le tableau sur la dernière page.

A. Hémogramme normal

I. Introduction

L’hémogramme nécessite un prélèvement de sang sur anticoagulant (EDTA). On prélève du sang veineux chez l’adulte, et du sang capillaire chez l’enfant.

Le but est d'analyser les éléments figurés du sang (globules rouges, globules blancs et plaquettes) de façon quantitative et qualitative (morphologique, nécessite un frottis).Normalement le décompte est fait par un appareil et le cytologiste quand il y a un problème fait un frottis sanguin pour voir d'un peu plus près ce qu'il se passe.

II. Que contient un hémogramme ?

Il contient, concernant la lignée rouge :- La numération des globules rouges- L’hémoglobine (Hb)- L’hématocrite (Hte)

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Plan

A. Hémogramme normal I. Introduction II. Que contient un hémogramme ? III. Indications de l'hémogramme

B. Analyse quantitative I. Variations non pathologiques II. Analyse quantitative des globules rouges et de leur contenu III. Analyse quantitative des globules blancs IV. Analyse quantitative des plaquettes

C. Analyse qualitative I. Examen morphologique des globules rouges II. examen morphologique des plaquettes III. Examen morphologique des globules blancs

D. Hémogramme pathologique I. Anomalies de la lignée rouge II. Anomalies de la lignée blanche III. anomalies des plaquettes IV. pancytopénie V. démarche diagnostique VI.le myélogramme VII. La biopsie ostéo-médullaire

TISSU SANGUIN – Hémogramme normal et pathologique, médullogramme et biopsie médullaire

- Les constantes érythrocytaires (qui s’interprètent toujours ensemble) :o Volume globulaire moyen (VGM)o Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH)o Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH)

Concernant la lignée blanche, il contient la numération des leucocytes avec une formule (formule sanguine) détaillant :

- Le nombre de polynucléaires neutrophiles (PNn)- Le nombre de polynucléaires éosinophiles (PNéo)- Le nombre de polynucléaires basophiles (PNb)- Le nombre de lymphocytes- Le nombre de monocytes

Concernant la lignée plaquettaire, il contient la numération des plaquettes, et donne le volume plaquettaire moyen.

Attention, l’hémogramme ne comprend pas la numération des réticulocytes. Celle-ci est à demander dans certaines situations.

III. Indications de l’hémogramme

C’est un examen très prescrit, soit de façon systématique (médecine du travail par exemple), soit suite à un symptôme clinique, une altération de l’état général ou une anomalie constatée à l’examen clinique, ou encore en surveillance thérapeutique, en préopératoire, ou bien en urgence (lorsqu’il y a une symptomatologie correspondant à une anémie aiguë, une neutropénie majeure, une thrombopénie).

B. Analyse quantitative

I. Variations non pathologiques

Certains facteurs sont susceptibles de modifier les valeurs de l’hémogramme : l’âge, le sexe, l’origine ethnique, la grossesse, l’alcool, l’altitude.

a) Variations concernant la lignée rouge

➢ Âge : Les nouveaux nés naissent polyglobuliques (beaucoup plus de globules rouges que chez l'adulte) puis ce nombre baisse petit à petit. Il remonte à partir de 6 mois jusqu'à la puberté où apparaît une différence signifi-cative entre les sexes.

➢ Origine ethnique : On note une petite diminution de l’hémoglobine chez les sujets noirs, qui peut se situer à 0,8 ou 1g/dL en dessous des valeurs normales de l’homme ou la femme. Ce n'est donc pas une anémie.

➢ Grossesse : Le volume plasmatique augmente ce qui dilue les paramètres (hémodilution), en particulier l'hé-moglobine qui aura donc une valeur un peu plus basse que la normale.

➢ Alcool : Toxique pour la fabrication des cellules, on a un VGM modérément élevé (macrocytose)

➢ Altitude : Le manque d'oxygène favorise la stimulation de l’érythropoïèse donc il y a une augmentation du nombre de globule rouge mais c'est pour des altitudes importantes (> 3000 m).

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b) Lignée blanche

➢ Âge : Chez le nouveau-né il y a plus de polynucléaires (polynucléose neutrophile physiologique) que chez les adultes. Les enfants de moins de 4 ans ont plus de lymphocytes que de polynucléaires alors que c'est l'in-verse chez l'adulte, on appelle cela une « inversion de la formule ».

➢ Origine ethnique : Diminution isolée du nombre de PNn chez les sujets noirs. La valeur se trouve soit à la limite inférieure de la norme soit elle est bien plus basse. Les PNN sont en réalité marginisés (« cachés » dans la paroi vasculaire). Il est possible de les mobiliser en injectant des corticoïdes ou de l'adrénaline, si la valeur revient à la normale, c'est qu'il s'agit bien d'une neutropénie ethnique et donc non pathologique.

➢ Grossesse : Augmentation de la leucocytose (hyperleucocytose) avec augmentation des PNn (polynucléose) qui est maximale à 30-34 SA.

➢ Tabac : Augmente les diverses lignées (en particulier polynucléose). Il s'agit d'une production centrale. Il faut faire une démarche étiologique avant d'incriminer le tabac comme responsable des anomalies chez un indi-vidu qui fume beaucoup depuis longtemps. D’où : prise de sang le matin à jeun.

➢ Rythmes nycthéméraux : Les prélèvements se font le matin.

➢ Effort physique : Stimule la production de cellules en particulier des globules blancs, il vaut donc mieux ef-fectuer les prélèvements au repos (disparaît au bout de 20 min)

➢ Digestion : Examen à jeun car les repas augmentent la leucocytose et la polynucléose

c) Variatio ns concernant les plaquettes

Pendant la grossesse, l'hémodilution fait que les plaquettes sont diminuées modérément si habituellement la valeur se situe à la limite inférieure de la normale.La très haute altitude (3000 m) augmente les plaquettes par stimulation de la production (thrombocytose).

II. Analyse quantitative des globules rouges et de leur contenu

a) Numération des GR

C’est le nombre de globules rouges par unité de volume de sang, mesuré par les automates. Il est exprimé en Téra par litre, soit 1012/L (unité du SI)Les valeurs normales (ne sont pas à savoir par cœur) :

Homme : 4,5 – 6,2 T/LFemme et enfant jusqu'à la puberté : 4 – 5,4 T/L

Enfant (1 an) : 3 ,6 – 5 T/LNouveau-né : 5 – 6 T/L

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b) Hématocrite

L’hématocrite est le reflet de la masse sanguine. C’est la mesure du volume occupé par les globules rouges dans une unité de volume de sang (tube capillaire centrifugé à haute vitesse). Il est encore calculé par les automates (VGM x nombre de GR).

Il s’exprime en % ou unité du SILes valeurs normales (encore données à titre indicatif) :

Homme : 40 – 54 % ou 0.4-0.54Femme et enfant jusqu'à la puberté : 35 – 47 % ou 0.35-0.47

Enfant (1 an) : 36 – 44 % ou 0.36-0.44Nouveau-né : 44 – 62 % ou 0.44-0.62

c) Hémoglobine

C'est la concentration en hémoglobine dans le sang. Elle s’obtient par mesure spectrophotométrique, et est exprimée en g/dL (voire parfois en g/L).Les valeurs normales sont à savoir :

Homme : 13 – 18 g/dLFemme : 12 - 16 g/dL

Enfant (>2 an) : 12 – 16 g/dLNouveau-né : 14 – 20 g/dL

d) Constantes érythrocytaires

Ce sont des paramètres qui analysent le volume et le contenu des globules rouges.

VGM (Volume Globulaire Moyen):C’est le volume moyen du globule rouge, mesuré par un automate.

V G M =H t eG R

Il est exprimé en femto litre (fL)Les valeurs normales se situent entre 82 fL et 98 fL, on parle alors de normocytose. Si elles sont dimi-

nuées, on parle de microcytose, et dans le cas inverse de macrocytose.

CCMH (Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine) :C’est le calcul de la quantité d’hémoglobine par unité de volume de globules rouges.

C C M H=H bH t e

Elle est exprimée en % ou g/dL

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Les valeurs normales se situent entre 32% et 36%, on parle alors de normochromie (la chromie faisant réfé-rence au fer). Si la CCMH se situe en-dessous, on parlera d’hypochromie (reflète un problème dans la synthèse de l’hémmoglobine).

En revanche, la CCMH augmentée (hyperchromie) n’existe pas, il n’y a jamais trop d’hémoglobine dans le globule rouge, c’est physiologique. Les quelques cas où la CCMH est augmentée sont des pièges (para-mètres qui interfèrent et faussent les mesures)

TCMH (Teneur Corpusculaire Moyenne d'Hémoglobine)C’est le calcul de la quantité moyenne d’hémoglobine par globule rouge

T C M H=H bG R

Elle est exprimée en picogramme (pg)/celluleLes valeurs normales se situent de 27 +/- 2 pg/cel (normochromie)Lorsque la TCMH est diminuée, on parle d’hypochromie. Mais l’hyperchromie (TCMH augmentée)

n’existe pas. Il y a donc deux paramètres qui reflètent l’hypochromie (CCMH et TCHM), mais il est important de noter que la TCMH est plus sensible (car on considère les GR directement et non pas leur volume), et subira donc des variations avant la CCMH.

e) Réticulocytes

Il s'agit de jeunes globules rouges mis en circulation depuis moins de 48h. Ils sont le reflet de la pro-duction de globules rouges par la moelle. En effet si la production de GR est diminuée, la moelle va en créer en plus pour ne pas que les tissus manquent d'oxygène. Les témoins de cette fabrication accélérée sont les réti-culocytes qui vont nettement augmenter. Dans des situations pathologiques où la moelle ne fonctionne pas, il n'y aura pas de production de réticulocytes. Si la moelle réagit le problème est périphérique, si elle ne réagit pas il est central.Normalement il y a entre 25 et 100.109 réticulocytes par litre.Cette valeur seule lorsque l'hémogramme est normal n'a aucune signification. C’est pourquoi elle ne figure pas dans l’hémogramme normal, et qu’il faut la demander en cas d’anémie.

III. Analyse quantitative des globules blancs

Norme : 4 – 10 G/L leucocytes.Les résultats peuvent être rendus en pourcentage mais ce qu'il faut regarder c'est la valeur absolue (en G/L ou 109 /L) car c'est la valeur de référence.Si dans un QCM on nous donne un hémogramme avec le nombre de GB et le pourcentage d'une lignée, il faudra multiplier le % par le nombre de GB le tout diviser par 100 pour avoir la valeur absolue. Ce sont les valeurs absolues qui sont à savoir.

% G/L

PNn 45 – 70 1,7 – 7

PNEo 1 – 5 0,05 – 0,5

PNB 0 – 3 0 – 0,05

Lymphocytes 15 – 40 1,5 – 4

Monocytes 2 – 10 0,1 – 1

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Pour les PnEo et les PnB il faut juste se souvenir qu'à l'état normal il y en a très peu qui circulent dans le sang car leur but est d'aller dans les tissus.

IV. Analyse quantitative des plaquettes

Valeur normale des plaquettes : 150 – 400 G/LS’il y a une diminution c'est une thrombopénie, si c'est une augmentation on parle de thrombocytose.

C. Analyse qualitative (frottis sanguin)

Réalisé en étalant une goutte de sang sur une lame de verre (geste capital), puis coloration au MGG.

I. Examen morphologique des globules rouges

Le globule rouge est un disque bi-concave de 7 microns de diamètre, avec un centre clair.On peut voir des anomalies de taille et/ou de forme.Si le globule rouge est trop petit (microcytose, VGM diminué) il y a une carence en fer, s'il est trop gros (ma-crocytose, VGM augmenté) c'est un manque de vitamines B12 ou folates.Dans le purpura thrombotique thrombocytopénique, il y a un élément de diagnostic très important : la recherche de schizocytes sur le frottis.On peut enfin voir le contenu, c'est-à-dire l'hémoglobine, à la recherche d'hypochromie (contenu blanc).

Les photos et explications qui suivent sont données à titre d’exemple et ne sont pas à connaitre

Sur la photo de droite, on voit des cellules en forme de cible qui sont caractéristique d’une thalassémie hétérozygote.Sur celle de gauche, on voit des globules rouges fragmentés : schizocytes, à rechercher en cas de suspicion de purpura thrombotique thrombocytopénique : signe diagnostique important.

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Les elliptocytes et les shpérocytes, sont plutôt recherchées en pédiatrie car ils marquent des maladies héréditaires de mauvaise fabrication des globules rouges (problème de membrane etc…), qui ne sont donc pas fonctionnels (n’arrivent pas à s’insinuer dans les capillaires car ils ne se déforment pas) et sont détruits (anémie hémolytique).

Dans la drépanocytose, les GR ont une déformation très caractéristique en faucille.Les rouleaux d’hématies montrent des GR empilés. Lors des états inflammatoires, les immunoglobulines modifient les propriétés de membrane des Gr qui vont alors s’attirer au lieu de se repousser. L’automate va mal compter et cela peut fausser les mesures.

Les dacryocytes (hématies en poire) sont des hématies déformées à cause de fibrose dans la moelle.Les stomatocytes sont des hématies trop ou pas assez hydratés.

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A gauche, on peut voir un parasite dans les hématies c’est ici dans le cas du paludisme. Le frottis est fait en ur-gence et sert au diagnostic.A droite, les corps de Jolly sont des restes nucléaires qui ont mal été digérés. C’est un marqueur d’un déficit fonctionnel de la rate, ou d’une splénectomie.

Les agglutinines froides, comme les rouleaux d’hématies vont fausser le VGM.Les érythroblastes circulants sont des précurseurs des GR sur le point d’expulser leur noyau. Ce n’est pas nor-mal d’en avoir dans le sang circulant.

II. Examen morphologique des plaquettes

Les plaquettes normales sont anuclées et discoïdes, de taille hétérogène (2 à 3µm de diamètre), avec des granulations pourpres.On peut également avoir des anomalies de taille ou de contenu. Elles peuvent être trop grosse (macrothrombocytose) ce qui peut avoir ou non une traduction clinique (pathologie cancéreuse ou génétique), ou bien elles sont trop petites.Concernant le contenu, on peut avoir des granulations géantes qui ont des répercutions cliniques.

III. Examen morphologique des globules blancs

On peut avoir des anomalies de taille, de contenu ou de noyau en réaction à quelque chose de bénin ou de malin. Par exemple, un PNn de grande taille et hyper segmenté est signe de carence en vitamines B12 ou folates.Le PnN peut aussi perdre tous ses grains, il est dégranulé (plus de matériel nécessaire pour lutter contre les in-fections) ce qui fait allusion à une hémopathie maligne type syndrome myélodysplasiques (cancer).Un PnN à noyau rond fait également penser au syndrome myélodysplasique (type Pelger).Enfin les lymphocytes peuvent être hyperbasophiles et très grands, associés à une hyperlymphocytose, cela témoigne d'une infection virale.

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D. Hémogramme pathologique

I. Anomalies de la lignée rouge

a) Anémie

C'est une diminution du taux d'Hb par unité de volume de sang au-dessous des valeurs physiologiques. Il faut toujours l'analyser avec les autres paramètres (constantes érythrocytaires), à savoir le nombre de GR, l’hémoglobine et l'hématocrite. Ces 3 paramètres sont censés évoluer dans le même sens.

Cependant une évolution dissociée de ces 3 valeurs est possible : par exemple dans les thalassémies hétérozygotes (anomalie mais pas incapacité totale à produire la globine car l’autre allèle compense). Il y a une production plus élevée que la normale pour compenser l’allèle déficient, donc l’hémoglobine est normale voire à la limite inférieure, et il y a une augmentation très élevée du nm de GR qui auront un volume plus petit (car pas assez d’Hb). C’est donc une pseudo-polyglobulie microcytaire.

A savoir : Homme, femme, enfant, grossesse.

Pièges :Fausse anémie par hémodilution (augmentation du volume plasmatique) : grossesse, maladie de Waldenström (cancer), splénomégalie, cirrhose ascitique.Pour savoir s'il y a une hémodilution, on regarde l'hématocrite et la protidémie, si ces deux paramètres sont bas cela veut dire qu'il y a trop d'eau donc c'est une hémodilution.

b) Anomalies des constantes érythrocytaires

– CCMH et TCMH :

Si baisse de CCMH et TCMH : Hypochromie.Il y a un défaut de synthèse de l'hémoglobine par les érythroblastes, il faut donc faire une exploration du méta-bolisme du fer.

CCMH < 32 % et TCMH < 27 pg

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Si le CCMH et le TCMH sont augmenté, il s'agit d'une erreur technique ou à la présence d’agglutinines froides.

–VGM :

Microcytose : VGM < 82 fL, c'est un problème de synthèse de l'hémoglobine par les érythroblastes : explora-tion du métabolisme du fer.Macrocytose : VGM > 98 fL, il y a un problème dans la synthèse de l'ADN (vit B12 et folates)

c) Polyglobulie

C'est une augmentation du volume total occupé par les GR. L'hématocrite est le meilleur paramètre qui re-flète la masse sanguine.Polyglobulie évoquée si :

Hte > 54% chez l'hommeHte > 47 % chez la femme

Pièges : fausse polyglobulie par hémoconcentration (il faut regarder la protidémie), syndrome de Gaisböck (su-jet obèse hypertendu stressé), pseudo-polyglobulie microcytaire correspondant au « trait thalassémique » (voir plus haut).

Pour affirmer une vraie polyglobulie, on mesure la masse sanguine totale ou mesure du volume globulaire to-tal par dilution des hématies marquées au chrome 51. On a alors une polyglobulie vraie si le VGT est >36ml/Kg chez l’Homme et > 25ml/Kg chez la femme. (Ces valeurs ne sont pas à savoir).

L’arbre décisionnel suivant n’a pas été détaillé. L’idée principale à retenir est qu’il y a deux situations à envisa-ger, soit le problème est réactionnel, soit il est malin.Dans le premier cas, on peut prendre l’exemple des insuffisants respiratoires, qui vont sécréter plus d’érythro-poïétine que la normale pour pallier à l’anoxie ; cette hypersécrétion va hyper-stimuler la moelle qui va pro-duire plus de GR. Dans ce cas la moelle réagit à des signaux périphériques et le problème est donc périphé-rique.Dans le second cas, on peut prendre pour exemple la mutation de Jak2 qui va entraîner une hyperproduction de GR. La cause est alors centrale, souvent d’origine cancéreuse.

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II. Anomalies de la lignée blanche

a) Neutropénie

PNn < 1,5 G/L

On classe les neutropénies en 3 catégories selon la gravité :Légère : 1 < PNn < 1,5Modérée : 0,5 < PNn < 1Sévère : PNn < 0,5 sévèrePlus la neutropénie est sévère, plus le risque infectieux est grand.

On peut parfois trouver une agranulocytose, c'est-à-dire une absence de PNn circulant (entre 0 et 0,5 G/L). C'est une urgence diagnostique car il y a un risque de sepsis majeur. La cause la plus fréquente est médicamenteuse.

Piège : la neutropénie ethnique (0.8< PNn < 1G/L sans complication infectieuse) chez le sujet noir due à un excès de margination des PNn (anomalie de répartition où les PN se collent à la paroi vasculaire). On fait une épreuve de mobilisation par test de démargination (injection de corticoïde ou d'adrénaline).

Une neutropénie peut être isolée ou associée à une diminution des autres lignéesLes étiologies de la neutropénie sont très nombreuses, d'où l'importance de l'interrogatoire et de l'examen cli-nique. Il peut s'agir d'un cancer ou d'une pathologie réactionnelle (auto-immune, congénitale, médicamenteuse, infectieuse, splénomégalie qui séquestre les cellules des 3 lignées, …).Le myélogramme est indispensable pour préciser l'origine centrale ou périphérique.

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b) Lymphopénie

Lymphocytes < 1,5 G/L

La lymphopénie entre dans le cadre du déficit immunitaire qui peut être acquis par un traitement (corticothérapie prolongée, radiothérapie, chimiothérapie), par le VIH ou les déficits immunitaires combinés sévères. Il peut également s'agir d'une maladie auto-immune ou d'une dénutrition sévère.

c) Monocytopénie

Monocytes< 0,2 G/L

Il y a peu de traductions cliniques mais cela peut faire référence à une hémopathie maligne très particulière, la leucémie à tricholeucocytes, mais dans ce cas-là il y a d'autres éléments cliniques permettant de faire ce diagnostic.

d) Hyperleucocytose

Il y en a trois catégories (quatre sont listées mais les deux premières marchent ensembles) :

–Polynucléose avec ou sans myélémie

–Myélémie avec ou sans polynucléose

–Hyperlymphocytose

–Cellules anormales : blastes (leucémies aiguës)

Polynucléoses :Adulte : PNn > 7 G/LEnfant : PNn > 5 G/L

Elle est accompagnée ou non d'une myélémie (passage de précurseurs granuleux dans le sang : myéloblastes…) soit en réaction à quelque chose, soit par atteinte de la moelle ce qui traduit en général un cancer).

Le tabac fait monter les polynucléaires mais cela reste un diagnostic d'exclusion. Une polynucléose a une signification pathologique en l’absence de tabagisme uniquement.C’est la durabilité de la myélémie qui est importante.

Si la polynucléose est isolée (sans augmentation des autres lignées), le plus souvent c'est réactionnel à une in-fection bactérienne ou une inflammation, cela peut aussi être réactionnel à un cancer, un infarctus du myocarde, des corticoïdes... Ce sont les causes les plus fréquentes, elles sont réactionnelles et dans le temps ça disparaît.Quand la polynucléose est associée à une augmentation des autres lignées, cela oriente vers une hémopathie maligne (SMP).

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Myélémie :Quand elle est associée à une polynucléose c'est exactement la même chose qu'au-dessus, soit elle est transitoire et c'est réactionnel (ex : infections) soit elle est durable et c'est pathologique (SMP).Une myélémie sans polynucléose est forcément pathologique. Le frottis donne pas mal d'éléments de réponse. En général c'est dû à une hémopathie maligne.

Hyperlymphocytose

Lymphocytes > 4 G/L

Encore une fois deux solutions. Dans un premier cas, elle est réactionnelle et correspond à une infection virale (EBV, CMV, coqueluche) ; dans un second cas elle est maligne (cancer ou métastases).Dans tous les cas, elle impose la réalisation d’un frottis sanguin.

Lorsqu’on suspecte une cause maligne, on réalise un immunophénotypage afin de savoir si l’hyperlymphocy-tose est polyclonale ou monoclonale (ce qui oriente vers un diagnostic de cancer).

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Cellules anormales : blastes (leucémies aiguës) :Il est toujours anormal d’avoir des blastes dans le sang circulant, et cela peut traduire une leucémie aiguë. On cherche alors le phénotype et le caryotype des blastes.

e) Hyperéosinophilie

PNEo > 0,5 G/L

Normalement il n'y a quasiment pas de PnEo dans le sang. Les trois principales causes sont les allergies, les pa-rasitoses et les hémopathies malignes.

f) Monocytose

Monocytes > 1 G/LUne monocytose peut être réactionnelle (moelle de régénération, infections dont les syndromes mononucléo-siques), ou maligne (hémopathies malignes)

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III. Anomalies des plaquettes

a) Thrombopénie

Plaquettes < 150 G/L

Piège : fausse thrombopénie : quand on fait la numération sur EDTA, l'anticoagulant peut mal fonctionner, les plaquettes s'agglutinent et elles ne sont donc pas comptabilisées par l'appareil. Ces agrégats sont visibles sur le frottis. Pour connaître alors le nombre de plaquettes il faut demander une numération sur tube citraté (anticoagulant).

En fonction de l’importance de la thrombopénie il existe un risque hémorragique.Les étiologies sont nombreuses, cela impose toujours un myélogramme pour déterminer l'origine centrale (cancer) ou périphérique. Les causes périphériques sont les plus fréquentes.

b) .Thrombocytose

Plaquettes > 450 G/L

La thrombocytose est le plus souvent réactionnelle (transitoire et secondaire) : splénectomie, cancer digestif ou pulmonaire, infection/inflammation, carence en fer (qui entraîne une baisse de l’hémoglobine, de la TCMH, de la CCMH, du VGM et une augmentation des plaquettes).Mais elle peut aussi être maligne (durable), elle est alors primitive et oriente vers un SMP. Elle peut dans ce cas être isolée ou associée à une augmentation des autres lignées.

Exemple de syndrome myéloproliferatif : la thrombocytémie essentielle. On a des mégacaryocytes géants et dystrophiés qui produisent trop de plaquettes.

IV. Pancytopénie

C'est la diminution concomitante des 3 lignées myéloïdes : anémie, neutropénie et thrombopénie.S’il n'y a que deux lignées en baisse en parle de bi-cytopénie mais la démarche diagnostique reste la même.Cela impose généralement la réalisation d'un myélogramme et +/- d'une biopsie ostéo-médullaire (BOM).Les étiologies réactionnelles sont beaucoup moins fréquentes.

Il n'y a qu'un seul cas où l'on peut éviter le myélogramme c'est la splénomégalie, lorsqu’elle s'intègre dans une pathologie d'hypertension portale : recherche de cirrhose.

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L'analyse du myélogramme permet de savoir si la moelle est riche ou pauvre. Soit il y a des envahissements par des leucémies, des lymphomes,... soit il y a des anomalies dues à des hémopathies, soit il y a de la fibrose et dans ce cas il faut faire une biopsie ostéo-médullaire.

LNH : lymphome non HodgkinienSHU : syndrome hemolytique et uremique

V. Démarche diagnostique

Toujours avoir en tête les facteurs à l’origine des variations non pathologiques de l’hémogramme.Se méfier des pièges des fausses anémies, thrombopénies et polyglobulies.

Toute « énie » (anémie, neutropénie…) est une diminution. L’étiologie est soit centrale (moelle), soit périphé-rique, il est donc important d’insister sur un interrogatoire détaillé.

Toute « ytose » (polynucleose, thrombocytose...) est une augmentation, il faut savoir si elle est isolée ou asso-ciée à l’augmentation des autres lignées (ce qui est a priori plus malin). L'étiologie peut être centrale (moelle : syndrome myéloproliferatif) ou réactionnelle. Ici encore, l’interrogatoire est capital.

VI. Le myélogramme

C’est un examen cytologique de la moelle osseuse qui se fait par ponction et aspiration de la moelle du sternum ou de l’épine iliaque postérieure. On réalise des frottis médullaires colorés au MGG. Il permet une analyse quantitative et qualitative des éléments médullaires.L’analyse quantitative renseigne sur la richesse médullaire globale et sur la richesse de chaque lignées myé-loïdes et lymphoïdes :

- Lignée mégacaryocytaire pour les plaquettes- Lignée granuleuse neutrophile, éosinophile, basophile pour les PNn, PNéo, PNb- Lignée érythroblastique pour les GR- Lignée monocytaire pour les monocytes- Lignée non myéloïde pour les lymphocytes et les plasmocytes.

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L’analyse qualitative de chaque lignée permet la recherche de cellules anormales.

Toute interprétation de myélogramme nécessite la connaissance du contexte clinique ainsi que de la NFS.

Lors de l’aspiration médullaire, les cellules recueillies peuvent être utilisées pour les explorations complémen-taires, qu’elles soient cytochimiques, immunophénotypiques (cytométrie de flux), cytognétiques (caryotype ou FISH) ou encore moléculaires (PCR)

VII. La biopsie ostéo-médullaire

Elle permet une étude histologique de la moelle osseuse par l’analyse de la moelle dans sa structure réelle, in vivo, à l’intérieur des logettes osseuses, ainsi que par l’analyse des cellules et de la charpente.C’est un examen douloureux aux indications précises, qui n’est pratiqué qu’en épine iliaque postéro-supérieure.On obtient des coupes qui sont ensuite colorées.Elle est complémentaire du myélogramme et permet de détecter la fibrose médullaire et les envahissements mé-dullaires nodulaires (métastases et lymphomes)

Analyse quantitative globale :- Cellularité : 50%- Cellules graisseuses : 50%

Le myélogramme doit toujours précéder la biopsie ostéo-médullaire sauf si recherche de fibrose, suspicion de lymphome ou suspicion de métastases.

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Tableau des valeurs à connaître :

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