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Sommaire
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Introduction: ………………………………………………………………………………… 5
Première partie: …………………………………………………………………………… 8
Historique: ……………………………………………………………….…………… 9
Rappel anatomique: …………………………………………………...…………… 12
1) Généralités: …………………………………………………….…………… 13
2) Morphologie: …………………………………………………..…………… 14
3) Structure: …………………………………………………………….……… 15
4) Moyens de fixité de l'utérus: …………………………………..………… 17
5) Vascularisation, innervation et drainage lymphatique de l'utérus.. 21
Physiologie de la délivrance: …………………………………………………… 22
1) Le placenta……………………………………………………..………… 23
2) Définition de la délivrance…………………………….……………… 24
3) les phases de la délivrance…………………………….……………… 25
Deuxième partie: matériels et méthodes …………………………………..………… 28
Troisième partie: Discussion………………………………………………..…………… 42
I- Anatomie pathologique: ………………………………………………………… 43
A) Inversion utérine: ………………………………………………….……… 43
B) Les lésions associées: …………………………………………………… 49
II- Etiopathogénie: ………………………………………………………..………… 51
A) Fréquence: ………………………………………………………..………… 51
B) Terrain: ……………………………………………………………….……… 54
III- Physiopathologie: ……………………………………………………………… 66
A) L'hémorragie génitale: ………………………………………..…………… 66
B) L'état de choc: ………………………………………………….…………… 67
3
C) La douleur: ………………………………………………………….……… 69
D) La mort subite: …………………………………………………..………… 70
IV- Etude clinique: ………………………………………………………..………… 72
A) Les formes à manifestations précoces: ……………….……………… 72
B) Les formes à manifestations tardives: ………………………………… 73
C) Le diagnostic: ……………………………………………………………… 75
V- Diagnostic différentiel: ………………………………………………….……… 80
A) Le polype ou le myome accouché par le col: ………………..……… 80
B) Le prolapsus utérin: …………………………………………………..…… 80
C) Une simple migration du placenta………………………….…………… 81
D) Le cancer du col dans sa forme exophytique: …………..…………… 81
E) Le thrombus d'une paroi vaginale ……………………………………… 81
F) Autres: ………………………………………………………………………… 82
VI- Evolution et pronostic: ………………………………………………………… 83
A) En l'absence de traitement: ……………………………………………… 83
B) Après un traitement approprié: ………………………………………… 84
1- Mortalité: ……………………………………………………………… 85
2- Morbidité: ………………………………………….………………… 90
VII- Traitement: ……………………………………………………………………… 94
A) Objectifs: ………………………………………………..…………………… 94
B) Traitement préventif: ……………………………………………………… 94
C) Traitement curatif: ………………………………………………………… 95
1- Le traitement médical: …………………………………………….. 95
2- Le traitement obstétrical: ……………………..…………………… 103
D) Tactique thérapeutique: ………………………….……………………… 118
E) Indications thérapeutiques: ……………………………………………… 118
4
Conclusion: ………………………………………………………………………………… 121
Résumé ……………………………………………………………………………………… 123
Bibliographie ……………………………………………………………………………… 127
5
INTRODUCTION ET
DEFINITION
6
L'inversion utérine se définit anatomiquement comme l'invagination du fond utérin
en ‹‹ doigt de gant ›› jusqu'à pouvoir au maximum s'extérioriser à la vulve.
C'est un accident dramatique de la délivrance et une éventualité rare
actuellement, même dans les pays à faible entité médicale. Elle est plus rare encore
dans les pays développés. En revanche, elle n'est pas exceptionnelle chez nous, mais
elle reste souvent méconnue.
Cette rareté peut désorienter le praticien devant la survenue de cet accident
avec, pour conséquences, un retard diagnostic et un retard thérapeutique. Ces
retards augmentent considérablement les risques de mortalité et de morbidité
maternelles.
En effet, elle pose au clinicien trois types de problèmes :
Un problème diagnostique : Facile dans les inversions extériorisées ou
produites au moment de la délivrance, difficile dans les autres cas.
Un problème thérapeutique : Le choix thérapeutique est fonction du degré,
d'ancienneté de l'inversion et des lésions associées. Cependant, le meilleur
traitement est la prophylaxie.
Un problème pronostique : Le pronostic dépend de la précocité et de la
rapidité du diagnostic et du traitement.
Cet accident est à distinguer de l'inversion gynécologique, survenant sur
utérus malformé ou tumoral, et qui représente une pathologie différente de
l'inversion survenant sur utérus gravide. Cette dernière variété peut se voir après
avortement (exceptionnel) ou lors de l'accouchement et c'est le cas le plus fréquent
(survenant avant ou après l'expulsion du placenta).
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Encore dénommée inversion puerpérale, c'est cette inversion survenant sur
utérus gravide qui fera l'objet de notre étude.
L'inversion utérine puerpérale, qui reconnaît souvent mais pas toujours des
circonstances favorisantes, est caractérisée par un pronostic maternel initial très
mauvais, qui contraste avec un bon pronostic ultérieur lorsque le traitement a
permis la réduction de l'utérus inversé par voie vaginale. Mais la mortalité maternelle
est à craindre dans certains cas. C'est le fait d'un diagnostic méconnu. C'est
pourquoi il nous a paru intéressant de faire une étude rétrospective de six cas
d'inversions utérines puerpérales colligés au service de gynécologie et d'obstétrique
du CHU HASSAN II durant la période 2000-2007. Donc, nous nous sommes
proposés de faire une revue de la littérature dans le but:
De rappeler les différents éléments du diagnostic et les diverses méthodes
thérapeutiques.
Surtout de voir si, grâce à la meilleure connaissance de la physiologie de la
contractilité utérine et à l'apparition de nouvelles molécules, le traitement a pu
évoluer vers la simplicité tout en garantissant un meilleur pronostic maternel à
court, moyen et long terme.
8
PREMIERE PARTIE
9
HISTORIQUE
L'inversion utérine est un accident obstétrical connu depuis fort longtemps.
Dans les années 2500 à 600 avant JC, des passages de la littérature hindoue
suggèrent que l'inversion utérine était connue à cette époque (6,12, 44).
SUSRATA, le grand chirurgien hindou à l'époque, a donné une description peu
précise, ce qui permet difficilement d'affirmer l'absence de confusion avec le
prolapsus. Mais sa reconnaissance comme une pathologie bien individualisée s'est
faite en plusieurs étapes au travers des siècles :
De 460 à 370 ans avant JC, HIPPOCRATE en fait la première description
“L'utérus pend comme un volumineux scrotum à l'orifice vulvaire”. Ce qui préfigure
déjà le traitement de l'inversion utérine par taxis vaginal (6,12, 20, 28, 44).
SORANUS est, semble-t-il, le premier, non seulement à définir clairement
l'inversion utérine, mais également à affirmer qu'elle pouvait être d'origine
traumatique (traction sur le cordon) (6, 44).
AVICENNE, médecin et philosophe des années 980 à 1037 après JC, dans son
canon de la médecine, décrit le premier, semble-t-il, le tableau clinique de
l'inversion et fait le diagnostic différentiel avec le prolapsus génital (6, 20, 28).
Cependant, ce n'est que depuis le temps d'AMBROISE de PARE, au 16éme
siècle, que l'inversion utérine a été décrite comme entité pathologique distincte (3,
12, 20, 28).
PLAUCHU, la considérant comme une rareté, puisque de 1900 à 1925, aucun
cas n'avait été observé dans les maternités lyonnaises. Et depuis, chaque cas fait
l'objet d'une publication (44).
10
MC CULLAGH en 1925, a rassemblé 233 cas durant la période 1911-1924. La
plupart de ces patientes étaient puerpérales et ont été traitées par une reposition
manuelle. La mortalité maternelle était de 18%. 24 de ces patientes, étaient traitées
chirurgicalement, la mortalité dans ce groupe était de 30% (2).
DAS, dans sa série en 1940, a publié une revue statistique évaluant la
fréquence de l'inversion utérine dans certains hôpitaux (6):
Indiens : 1 cas pour 8537 accouchements
Américains : 1 cas pour 27127 accouchements
Britannique : 1 cas pour 27902 accouchements
Dans la série de KITCHIN et COLL groupant 11 cas, 3 seulement ayant
présentés un état de choc, et ne correspondant pas aux cas les plus hémorragiques
(19).
Pour la première fois, KALTREIDER, dans sa série datant de 1947, a rapporté
deux cas d'inversion utérine survenue au cours d'une césarienne (22).
EMOTT, dans son article datant de 1988, a décrit deux autres cas (34).
Six cas d'inversion utérine ont été décrits à l'hôpital IBN ROCHD à
CASABLANCA durant la période 1980-1989.
Au centre hospitalier SUD ENOME ESTOMPE en France, B.BILONGO, n'a
enregistré qu'un seul cas d'inversion utérine durant la période 1991-2006.
11
L'inversion utérine d'origine obstétricale est un accident rarissime de nos jours
en raison des précautions prises lors de l'extraction du placenta. Il n'en était pas de
même autrefois. C'est en effet, la technique bien codifiée de la délivrance, qui
semble être la raison de sa rareté. Il n'en demeure pas moins que sa survenue peut
être due à des facteurs divers et mal définis.
En effet, médecins et sages femmes n'hésitaient pas à tirer violemment sur un
placenta adhérent et amenaient alors le fond utérin lors des tractions. L'inversion
utérine était aussi réalisée. Elle restait souvent méconnue ou encore prise pour un
polype ou une tumeur d'origine indéterminée si bien que le traitement
(c'est-à-dire la réduction toujours manuelle autrefois, chirurgicale
parfois de nos jours) n'était pas mis en œuvre. La malade mourrait de
choc ou d'infection consécutive au sphacèle utérin. Mais certains cas
pouvaient guérir.
12
RAPPEL
ANATOMIQUE
13
1) GENERALITES (33) :
Organe de gestation, l’utérus est un muscle lisse, creux dont la cavité est
tapissée d'une muqueuse, et siège de modifications cycliques au cours de la vie
génitales.
Il présente d'importantes transformations morphologiques et fonctionnelles au
cours de la grossesse.
Il est situé au dessus du vagin dont la partie supérieure s'insère sur le
pourtour du col, à la partie moyenne de la cavité pelvienne, en avant de l'ampoule
rectale, en arrière et au dessus de la vessie.
A l'état de vacuité, l'utérus a classiquement la forme d'une poire à sommet
inférieur, fortement aplati dans le sens antéro- postérieur et revêtu de péritoine
dans sa plus grande partie. Il a une coloration rosée et une consistance ferme et
élastique.
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2) MORPHOLOGIE (33) :
On peut lui déterminer deux segments:
Le corps utérin en haut (corpus utérin) de forme triangulaire. Sa
base supérieure rectiligne ou convexe en haut, contribue le fond utérin
(fundus utérin). De ses angles supéro-latéraux ou cornes utérines
(cornu utérin), se détachent :
En avant, le ligament rond
En arrière, la trompe utérine et le ligament utéro-ovarien.
Les bords latéraux épais, arrondis donnent insertion au ligament
large.
Le col utérin :(cervix utéri), deuxième partie de l'utérus, est relié
au corps par l'isthme utérin (isthmus utéri), segment modérément
rétréci qui est bien visualisé chez la nullipare.
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3) STRUCTURE (33) :
L'utérus est formé de trois couches qui sont de la surface à la profondeur:
Ø La séreuse péritonéale qui n'existe qu'au niveau du corps qu'elle
tapisse en adhérent étroitement au muscle sous jacent
particulièrement au niveau du fond utérin. L'isthme et le col sont
en revanche dépourvus de péritoine.
Ø La musculeuse ou myomètre est particulièrement développé:
Au niveau du corps, elle comprend trois couches:
La couche externe, la plus mince, constituée de faisceaux à direction
transversale se prolongeant sur les ligaments ronds et les ligaments utéro-sacrés.
La couche moyenne, la plus épaisse, formée de fibres plexiformes
enchevêtrées et adhérente aux vaisseaux.
La couche interne, circulaire, plus développée au niveau des orifices tubaires
et de la partie inférieure de l'isthme.
Au niveau du col, la musculeuse prend un aspect fibreux et les faisceaux
musculaires sont surtout apparents au niveau de l'orifice interne du col.
Ø La muqueuse présente des variations topographiques encore
plus importantes :
Au niveau du corps ; elle constitue l'endomètre. Tapissant l'ensemble de la
cavité utérine, elle se continue en haut avec la muqueuse tubaire et en bas avec celle
du col.
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Particulièrement à la partie moyenne de l'organe, elle est beaucoup plus mince
au niveau de l'isthme. De type glandulaire, richement vascularisée, on lui distingue
deux couches : l'une profonde (basale), l'autre superficielle (couche fonctionnelle qui
subit de profondes modifications au cours du cycle).
Au niveau du col: la muqueuse présente deux zones différentes:
Sur l'endocol ou canal cervical, elle est mince et plus plate que sur le corps,
mais garde cependant une structure glandulaire.
Sur l'exocol, au niveau du segment intra vaginal du col, elle est tapissée par
une muqueuse dermo-papillaire qui à la même structure que la muqueuse vaginale.
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4) MOYENS DE FIXITE DE L'UTERUS (33) :
L'utérus est un organe à la fois extrêmement fixe et mobile. Sa fixité est
assurée :
v Avant tout, par une sangle de soutènement, constituée par le canal
vaginal solidement fixé au plancher pelvien.
Le corps utérin repose ainsi normalement sur la vessie elle-même soutenue
par le vagin tandis que le col s'appuie sur la face postérieure du vagin et par son
intermédiaire sur le noyau fibreux central du périnée, le plancher pelvien et la face
antérieure du rectum.
v Un véritable système de suspension à disposition cruciforme amarre
solidement l'isthme et le col aux parois pelviennes. Ce système est
constitué :
Dans le sens transversal par le paramètre; coulée de tissu cellulaire dense
correspondant à la tente de l'artère utérine et à celle de l'artère vaginale langue. Il
s'étend transversalement dans la base du ligament large au-dessus du releveur
depuis le dôme vaginal et le col en dedans jusqu'à la paroi pelvienne latérale en
dehors. On lui donne le nom de ligament de MACKENRODT.
Dans le sens longitudinal, ce système de suspension est constitué par les
lames sacro-recto-génito-vésico-pubiennes qui comprennent chez la femme deux
segments bien différents:
En arrière, les ligaments utéro-sacrés insérés sur la face antérieure du sacrum
en dedans des 2éme, 3éme et 4éme trous sacrés, se dirigent en bas et en avant,
croisent les faces latérales du rectum, soulèvent par leurs bords supérieurs le fond
18
de cul-de-sac de Douglas et vont s'épanouir sur la face supérieure du col et du
dôme vaginal.
En avant, les ligaments pubo-vésico-utérins beaucoup moins bien
individualisés comprennent : le ligament pubo-utérin tendu du pubis à la face
antérieure du col, et les ligaments vésico-utérins formés de fibres musculaires lisses
unissant la base vésicale à l'isthme utérin.
v Un système d'orientation enfin est constitué
accessoirement par la partie supérieure du ligament large ou
mésomètre, surtout pour les deux ligaments ronds. Ce sont deux
cordons fibro-musculaires qui se détachent de chaque corne utérine
en avant de l'insertion de la trompe.
Chaque ligament accompagné d'une artériole, branche de l'artère utérine, se
dirige obliquement en haut, en avant et en dehors de l'aileron supérieur du ligament
large qu'il soulève pour gagner l'orifice profond du canal inguinal où il pénètre. Ils
suivent le trajet du canal inguinal, émergent au niveau de l'orifice externe et vont se
terminer dans le tissu cellulaire Mont de Vénus et dans la grande lèvre où ils
s'épanouissent en de nombreux tractus fibreux.
Les ligaments ronds n'ont aucun rôle dans la fixation proprement dite de
l'utérus ; ils jouent seulement un rôle d'orientation du corps utérin dont ils
maintiennent l'antéversion. Leur raccourcissement ou leur plicature est utilisé pour
traiter certaines rétroversions utérines.
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Figure 1 : Organes génitaux interne de la femme vue dorsale
Figure 2 : Organes génitaux interne de la femme : représentation de la lumière du
vagin, de l’utérus et de la trompe utérine du côté droit, ovaire coupé dans le plan
frontal et péritoine enlevé du mésosalpinx ; vue dorsale
20
Figure 3: Trompe utérin, ovaire, Ostium abdominale de la trompe utérine, situs
chirurgicale chez une jeune femme vue dorsale et de haut
21
5) VASCULARISATION, INNERVATION ET DRAINAGE
LYMPHATIQUE DE L'UTERUS (33) :
L'artère utérine est la branche la plus volumineuse de l'artère hypogastrique.
Elle irrigue, non seulement l'utérus, mais aussi une partie des annexes et de la
vessie. Elle est très sinueuse, mesure 15cm de longueur (valeur qui triple en période
de grossesse), et 3mm de diamètre. Elle s'anastomose avec son homologue du côté
opposé au niveau du corps utérin, avec l'artère ovarienne par les branches
annexielles ; avec l'artère vaginale longue par les branches cervico-vaginales, et avec
l'artère épigastrique par l'artère du ligament rond.
Les veines se rendent à des plexus veineux situés le long des bords latéraux
de l'utérus. Ces plexus se déversent dans les veines hypogastriques par
l'intermédiaire des veines utérines. Celles-ci sont au nombre de deux : l'une,
principale, passe en arrière de l'uretère, l'autre, petite, accompagne l'artère utérine,
en avant de l'uretère.
Les nerfs surviennent du plexus pelvien et constituent un plexus utérin qui
atteint l'utérus par la partie supérieure des ligaments utéro-sacrés autour de l'artère
utérine.
Les lymphatiques : les vaisseaux lymphatiques du col se rendent aux
ganglions iliaques externes et hypogastriques. Ils se terminent dans les ganglions
lombaires.
22
PHYSIOLOGIE DE LA
DELIVRANCE
23
1) LE PLACENTA :
Le placenta est un organe de la grossesse à part. Il constitue l'interface unique
dans les relations utérines entre deux êtres vivants dont l'un est totalement
tributaire de l'autre. C'est un organe d'échange entre la mère et le fœtus. Il
comprend une face maternelle et une autre fœtale.
Le placenta, au terme de grossesse, mesure 20cm de diamètre, 3cm
d'épaisseur et pèse environ 500g soit un sixième du poids fœtal. C'est un disque
étalé, inséré sur une face ou le fond de l'utérus, à distance du col avec, en son
centre, un cordon comprenant une veine, deux artères et de la gélatine de Wharton
incluse dans un réseau fibrillaire conjonctif, le tout entouré d'une gaine amniotique.
Cette barrière placentaire totalement perméable, a un rôle de nutrition, de
respiration, de sécrétion hormonale et de protection fœtale contre les agressions
infectieuses et toxiques.
L'insertion utérine du placenta peut être fundique, antérieure, postérieure ou
latérale. Il peut exister des anomalies lors de l'insertion placentaire : on parle de
placenta acreta lorsque les villosités placentaires adhérent au myomètre sans
interposition des caduques basales. C'est une invasion trophoblastique excessive.
On parle de placenta percreta lorsque les villosités placentaires traversent tout
le myomètre jusqu'à la séreuse utérine et peuvent envahir la vessie.
Il existe donc une adhérence anormale du placenta sur l'utérus ayant pour
étiologies l'adénomyose, l'adhésion du placenta sur cicatrice utérine, les séquelles
d'endométrite et lors des antécédents de curetages abrasifs multiples.
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2) DEFINITION DE LA DELIVRANCE (42, 43, 45):
La délivrance est l'expulsion du placenta et des membranes hors de l'utérus.
C'est le dernier temps de l'accouchement. Elle doit se faire dans les trentes minutes
suivant la naissance :
Pendant la période dite de repos physiologique, la femme se sent bien, le
pouls et la tension artérielle sont normaux. L'utérus est rétracté, le fond utérin
atteint l'ombilic. Cette phase dure 15 à 20 minutes. En l'absence de saignement ou
de chute tensionnelle, l'expectative est de règle pendant cette période.
La délivrance débute après cette phase de repos physiologique. Cette période
comprend le décollement placentaire, la migration du placenta dans le segment
inférieur puis dans le vagin et enfin extériorisation.
La surveillance de l'accouchée après la délivrance est attentive, toutes les 15
minutes pendant au moins deux heures en salle de travail. On surveille la tension
artérielle, le pouls, la coloration cutanéo-muqueuse de la patiente et le saignement
vulvaire qui ne doit pas excéder 500ml. L'abdomen est surveillé aussi et l'utérus doit
rester rétracté sous l'ombilic.
25
3) LES PHASES DE LA DELIVRANCE (42, 43):
Qu'elle soit spontanée, naturelle, dirigée ou artificielle, la délivrance évolue en
trois phases:
v LE DECOLLEMENT DU PLACENTA:
Dés la sortie du fœtus, il se produit une rétraction élastique de l'utérus,
rétraction qui provoque un enchatonnement physiologique du placenta dans un
bourrelet musculaire.
La rétraction utérine est un phénomène passif caractérisé par la diminution du
volume de l'utérus après expulsion du fœtus, elle est compensée par l'augmentation
d'épaisseur de ses parois. Mais l'épaississement respecte la zone placentaire qui
reste mince. Il en résulte l'enchatonnement physiologique du placenta.
Puis après une période de repos dite physiologique, les contractions utérines
réapparaissent et provoquent un clivage au sein de la caduque entre la couche
spongieuse profonde adhérente à la paroi musculaire et à partir de laquelle se fera
la régénération de la muqueuse dans les suites de couches, et la couche compacte
superficielle qui s'éliminera. Les vaisseaux utéro-placentaires ouverts lors de ce
clivage déversent dans la zone de clivage du sang qui forme l'hématome rétro
placentaire physiologique. Hématome dont l'action expansive contribue à achever le
décollement du placenta.
Le diagnostic de décollement va-t-être affirmé par la manœuvre du
refoulement utérin : lorsque le placenta est décollé, la remontée du corps utérin
n'ascensionne pas le cordon.
26
v LA MIGRATION DU PLACENTA:
Sous l'effet peut-être de son poids, mais surtout des contractions utérines, le
placenta décollé tire par ses bords sur le sac membranaire qui se retourne
progressivement en doigts de gants et se décolle lentement. La descente du
placenta s'effectue alors face fœtale en avant, c'est le mode BAUDELOCQUE, le plus
fréquent. Ce mode de délivrance intéresse classiquement les placentas à insertion
normale haute ou fundique.
Dans le mode de délivrance de DUNCAN, le clivage placentaire est suivi d'une
migration par glissement le long de la paroi. Le décollement membranaire est
asymétrique. Le placenta se présente, donc, à la vulve face maternelle première. Ce
mode de délivrance concerne habituellement les placentas prævia et impose donc
une surveillance plus intense.
Lors de la migration du placenta, le fond utérin, initialement au voisinage ou
au-dessous de l'ombilic, remonte de 2 à 3 travers de doigts au dessus de l'ombilic
lorsque le placenta arrive au niveau du segment inférieur et le déplisse. Enfin, cette
migration amène le placenta dans le vagin, ce qui se traduit par une redescente du
fond utérin au-dessous de l'ombilic.
v L'EXPULSION DU PLACENTA:
Le plus souvent, cette étape est aidée car spontanément elle survient parfois
seulement au bout de plusieurs heures.
v L'HEMOSTASE:
Elle fait intervenir deux facteurs, mécanique et vasculaire pratiquement
synchrones :
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-Le facteur mécanique : dés la sortie du fœtus, du fait de leur élasticité, les
fibres utérines en se rétractant, se placent sur les sinus béants des vaisseaux utéro-
placentaires réalisant ainsi de véritables ligatures; ce sont "les ligatures vivantes de
PINARD". Mais, l'abondance et l'importance de la dilatation des vaisseaux sont
telles que, leur oblitération complète et prolongée nécessite que leur expression soit
active et répétée.
-Le facteur vasculaire associe successivement une vasoconstriction intense,
puis une thrombose favorisée par des modifications physiologiques de l'hémostase
qui se produisent au cours de la grossesse.
En effet, en fin de grossesse, les facteurs de la coagulation (fibrinogène,
facteurs VII, VIII, IX) sont augmentés. La thromboplastine placentaire et tissulaire est
libérée massivement lors de la délivrance, accélérant la thrombino-formation. Les
processus fibrinolytiques sont modifiés par la libération massive de thromboplastine
tissulaire et placentaire ce qui permet une coagulation rapide.
Ainsi une mauvaise dynamique utérine sera à l'origine, d'un signe très
fréquent lors d'une inversion utérine : le saignement extériorisé à la vulve.
28
DEUXIEME PARTIE:
MATERIELS ET METHODES
29
Il s’agit d’une étude rétrospective étalée sur une période de 8ans, allant de
janvier 2000 à décembre 2007, et portant sur 6cas diagnostiqués et traités au
service d’obstétrique au CHU Hassan II, Fès.
30
Observation n° 1:
Mme A de 26 ans, G2P0, suivie pour stérilité primaire de 4 ans mise sous
inducteurs d'ovulation pendant 3 cycles. La première grossesse s'interrompt
spontanément à 10 SA. La deuxième grossesse évolue normalement jusqu'à 39 SA
+ 5j avec accouchement, au bout de 6 heures de travail, d'un garçon pesant 4Kg et
Apgar 10/10 à la première minute. Un quart d'heure après l'accouchement, survient
un saignement de grande abondance avec douleur vive. Au cours de la délivrance
artificielle, on découvre une masse intra vaginale qui s'avère être une inversion
utérine stade II vu l'absence de globe de sécurité en sus pubien. L'état
hémodynamique est stable : TA=11/06, pouls à 98bat/min. On a pratiqué un
replacement de l'utérus par Taxis central puis on a injecté 15 UI d'ocytociques en
intra murale et en perfusion avec bonne évolution clinique. L'hémoglobine initiale
est à 6,3 g/dl pour laquelle la patiente est transfusée par 2 culots globulaires.
L'hémoglobine de contrôle est à 8,9 g/dl. La patiente est mise sous antibiothérapie
faite d'Amoxicilline protégée et déclarée sortante au 5éme jour du post partum.
31
Observation n°2 :
Madame B de 24 ans, primigeste, ayant été opérée pour une appendicite au
cours de sa grossesse à 20 SA. La patiente est admise à pour RPM de 17 heures avec
un bishop favorable à 8 d’où l’indication d’une activation par du Syntocinon®. Le
travail est dans la zone eutocique. L'accouchement par voie basse est réalisé 8
heures après, donnant naissance à un nouveau né sexe féminin, Apgar 10/10 avec
un poids de naissance de 2760g.
Au cours de la délivrance, après un arrêt involontaire de la perfusion
d'ocytociques, survient une douleur pelvienne vive avec installation d'un état de choc
hémorragique : tension artérielle à 08/05, pool à 124 bat/min, sueurs profuses,
soif, froideurs des extrémités et un saignement de grande abondance. Le diagnostic
d'inversion utérine stade II est posé à l'examen clinique devant la présence d'une
masse intra vaginale et l'absence à la palpation sus pubienne de convexité ferme du
fond utérin. Le replacement manuel est réalisé par Taxis central à la salle
d'accouchement relayée par une perfusion d'ocytociques avec bonne évolution
clinique. La patiente a reçu 4 culots globulaires pour une hémoglobine initiale à 5,7
g/dl. Le contrôle est revenu à 9,2g/dl; la patiente est mise sous antibiothérapie et
traitement martial et déclarée sortante au quatrième jour du post partum.
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Observation n°3:
Madame C âgée de 27 ans, primigeste, ayant accouché à terme, à l'aide de
manœuvre instrumentale (forceps) d'un garçon pesant 3300g. Au cours de la
délivrance, la masse placentaire, qui est restée insérée au niveau du fond utérin, est
apparue à la vulve. En même temps, la patiente se choque avec une tension artérielle
08 de maximale et un pouls à 124 bat/min. L'examen clinique confirme le
diagnostic d'inversion utérine stade III. Une réanimation faite de remplissage par du
sérum salé, oxygénothérapie et transfusion par 5 culots globulaires est entreprise.
On clive alors le placenta et la réduction manuelle de l'inversion utérine est obtenue
par Taxis central, puis on a pratiqué une injection intra murale de 15 UI du
Syntocinon® relayée par une perfusion de 10 UI avec bonne évolution clinique. La
patiente est mise sous antibiothérapie prophylactique et déclarée sortante au
huitième jour du post partum avec un examen gynécologique normal et de bonnes
fonctions d'évacuation.
33
Observation n°4 :
Madame D de 38 ans, sans antécédents pathologiques notables, G4P4 avec 4
enfants vivants. Toutes les grossesses étaient non suivies et menues à terme, avec
des accouchements par voie basse donnant naissance à deux garçons et deux filles.
Les trois premiers accouchements étaient à domicile.
La patiente est admise dans notre service en état de choc hémorragique sur
hémorragie de la délivrance avec un accouchement par voie basse au taxi. La
délivrance était faite spontanément au taxi.
A l'admission, la patiente avait une tension artérielle à 08 de maxima, un
pouls filant, des conjonctives décolorées avec un GCS à 15. L'examen clinique a
objectivé une boule au niveau du vagin avec absence de globe de sécurité. Donc on
a conclue à une inversion utérine stade II.
Une réduction manuelle par Taxis central de l'inversion utérine est réalisée,
puis une injection de 10 UI de Syntocinon® en intra mural est administrée associé à
un massage utérin pendant 30 min. La patiente est transfusée par 3 culots
globulaires pour une hémoglobine initiale à 6g/dl et mise sous antibiothérapie
prophylactique et traitement martial. L'hémoglobine de contrôle est de 9,5g/dl. Les
suites de couches étaient sans particularités et la patiente a rejoint son domicile à
j+4 du post partum.
34
Observation n°5 :
Madame X de 25 ans, G6P3 avec 3 fausses couches et 3 enfants vivants. La
patiente a accouché à terme par voie basse à domicile un nouveau né sexe féminin,
poids de naissance imprécis, après un travail rapide avec notion d'expression
abdominale. Dans le post partum immédiat la patiente a présenté un saignement de
grande abondance, une douleur pelvienne expulsive intense avec extériorisation
d'une masse douloureuse à l'orifice vulvaire.
La patiente est admise 24 heures après l'accouchement. L'examen général à
l'admission objective une patient consciente mais agitée, des conjonctives
décolorées, une TA=11/07, un pool à 100bat/min et une température à 38,6°C.
L'examen clinique a montré la présence d'une masse nécrosée molle très sensible
extériorisée à la vulve.
Plusieurs diagnostics ont été évoqués:
- fibrome utérin accouché par le col
- inversion utérin
- prolapsus.
L'examen abdominal n'a pas trouvé de globe de sécurité.
L'échographie pelvienne a montré l'absence de l'utérus dans le pelvis. Ainsi le
diagnostic d'inversion utérine subaiguë stade III est retenu.
Après remplissage et transfusion pour une hémoglobine initiale à 3,5g/dl et
sous anesthésie générale, une réduction manuelle par Taxis est tentée mais sans
succès. La réalisation d'une laparotomie a permis une réduction progressive selon la
35
technique de Huntington, mais vu la gangrène et le contexte infectieux, on a opté
pour une hystérectomie totale interannexielle. La patiente est mise sous
antibiothérapie, anticoagulation et traitement martial. Les suites post opératoires
étaient simples et la patiente est déclarée sortante à j+10.
36
Observation n° 6:
Madame Y âgée de 27 ans, sans antécédents pathologiques notables, G3P2.
Les deux premières grossesses étaient menées à termes avec des accouchements
par voie basse, médicalisés, donnant naissance à deux garçons âgés respectivement
de 08 ans et de 04 ans et demi. Les poids de naissance n'étaient pas précisés. G3
est la grossesse actuelle, suivie au centre de santé, estimée à 7 mois avec une DDR
imprécise. La patiente a accouché rapidement par voie basse à domicile en position
debout avec notion d'expression abdominale et de traction sur le cordon par le
poids fœtal. La patiente a présenté en post partum immédiat des métrorragies de
grande abondance, une douleur pelvienne intense avec sensation de pesanteur.
Douze heures après, la patiente a rapporté la notion de masse extériorisée à la vulve
ce qu'elle a motivé sa consultation à l'hôpital pour prise en charge. La patiente est
admise à la vingtième heure du post partum.
L'examen clinique à l'admission a objectivé une TA=09/05, un pool=100
bat/min, des conjonctives décolorées, apyrétique, la présence d'une masse
extériorisée par la vulve, rouge noirâtre d'odeur fétide saignant discrètement. Le
toucher vaginal trouve qu'elle se continue avec le col utérin avec à la palpation
pelvienne l'absence de globe utérin (pelvis vide). Le diagnostic d'inversion utérine
stade IV a été retenu.
La conduite à tenir était de mettre la patiente en condition, de réaliser un
bilan d'hémostase en urgence qui a révélé une anémie à 4,9 g/dl d'où une
transfusion par 4 culots globulaires.
Sous anesthésie générale, on a décidé de réaliser une hystérectomie totale
interannexielle vue le caractère infectieux de l’inversion. A la sortie du bloc, la TA=
12/06, le pool à 100 bat/min. La patiente est mise sous antibiothérapie,
37
anticoagulation et traitement martial. L'hémoglobine de contrôle était à 8,4 g/dl et
la patiente est déclarée sortante au septième jour du post opératoire.
38
Figure : inversion utérine en préopératoire :
Figure 4 : inversion utérine puerpérale en peropératoire
A : ovaires
B : trompe
C : fond utérin inversé
AB
C
39
Figure 5 : l’inversion utérine après annexectomie, Les ovaires sont
laissés en place.
40
ANALYSE DES RESULTATS :
Cas n°1 Cas n°2 Cas n°3 Cas n°4 Cas n°5 Cas n°6
Age 26 ans 24 ans 27 ans 38 ans 25 ans 27ans
Parité Primipares Multipares
Circonstances diagnostiques
Douleur pelvienne + saignement + masse intra-vaginale + absence de globe de sécurité
Masse extériorisée à la vulve
Facteur prédisposant
Travail rapide
Arrèt d'ocytociques Forceps Expression
utérine Traction sur le cordon et expression utérine
Stades Stade II Stade III Stade IV
Traitement Taxis central Hystérectomie totale
Antibiothérapie prophylactique Oui
Anesthésie générale Non Oui
Evolution Bonne
41
Dans nos observations, la moitié des accouchées sont des primipares sans passé
obstétrical ni gynécologique.
L'accouchement sans particularité était très rapide dans trois cas (observation
n°4, 6 et 5).
L'inversion utérine qui a été du deuxième degré a été diagnostiquée
rapidement au moins de 30 minutes. Alors que dans les autres, cas le retard
diagnostique a été du au retard de consultation (observation°5 et 6).
Le traitement par Taxis vaginal associé à un traitement médical (transfusion,
utérotoniques, antibiothérapie) a été réussi chez 4 de nos patientes sans anesthésie
générale.
Les suites de couches ont été simples dans tous les cas.
42
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
43
I) ANATOMIE PATHOLOGIQUE:
A) l'inversion utérine:
On observe différents stades que l'on peut classer suivant deux modes :
vle mode anatomique en fonction de l'importance du renversement.
vle mode temporel en fonction du moment où le diagnostic est porté par
rapport à l'accouchement.
1) Variétés anatomiques :
Anatomiquement, elle représente une invagination en "doigt de gants" du fond
utérin.
Suivant le niveau du fond utérin par rapport à l'orifice cervical, on en distingue
quatre degrés ; les trois degrés classiques décrits par TARNIER et BAR, complétés
par un quatrième degré décrit par MERGER (21) :
vLe premier degré : l'inversion utérine correspond à une dépression en
cupule du fond utérin qui reste intra-corporeal et ne dépasse pas
l'orifice cervical. C'est la phase de dépression utérine simple, ou
inversion utérine en "cul de fiole" de Mauriceau
v Le deuxième degré : le fond utérin invaginé a franchis l'orifice cervical
et descend dans le vagin entraînant avec lui de nouvelles portions, le
corps utérin est en grande partie retourné.
vLe troisième degré : le fond utérin inversé vient s'extérioriser à la vulve.
C'est l'inversion utérine complète des auteurs anglo-saxons.
44
vLe quatrième degré : les parois vaginales participent à l'inversion utérine
ce qui correspond à une inversion du vagin (inversion utérine totale
pour certains auteurs).
Les auteurs anglo-saxons parlent plus simplement d'inversion utérine
incomplète lorsque le fond utérin ne franchit pas l'orifice cervical et d'inversion
complète dans le cas contraire. Dans son étude en 1940, à propos de 206 cas, Das
retrouve 80% d'inversion utérine complète contre 20% d'incomplète. La littérature
récente rapporte des chiffres comparables (6).
45
Figure 6 : Variétés anatomiques de l'inversion utérine.
Ce tableau ci-dessous montre une comparaison des taux d'inversion utérine
selon certaines études (44) :
46
Auteurs
Nombres d'inversions
complètes / nombre total
d'inversion
Pourcentage
Fahmy, Koweït (1975) 5/8 62,5
Kitchin, Etats-Unis
(1975) 11/11 100
Cumming, Canada
(1978) 8/9 88,9
Watson, Etats-Unis
(1980) 18/18 100
Platt, Etats-Unis
(1981) 25/28 89,3
Catanzarite, Etats-
Unis (1986) 4/6 66,7
Notre série 6/6 100
Total 77/86 89,53
Tableau I: Taux d'inversion utérine.
47
A noter que la population d'inversion complète peut être surestimée compte
tenu de l'absence de diagnostic possible de certaines inversions incomplètes
asymptomatiques ou pouvant régresser spontanément.
2) Variétés en fonction du moment du diagnostic :
L'inversion utérine est une pathologie de la délivrance, rarement on a pu
décrire des cas sortant de ce cadre, soit que l'inversion se produisait
immédiatement après la naissance du bébé, soit plusieurs jours voir semaines après
la délivrance.
Zangemeister retrouve 19 IU suivant immédiatement la naissance du nouveau
né sur 304 cas. Das en retrouve cinq sur 224 (prés de 2,5%) et deux inversion
utérines se produisant après les premières 24 heurs sur 224 (prés de 10%) (6).
Marx et Das citent les cas d'inversion utérine se produisant respectivement au
17ème et au 30ème jour du post partum. La littérature la plus récente, ne retrouve
qu'exceptionnellement de tels cas.
Dans notre étude, 4 cas d'inversions utérines ont été diagnostiqués
immédiatement après l'accouchement, alors que le diagnostic, dans les deux autres
cas, n'a été posé que 24 heures après vu le retard de consultation de ces
parturientes.
Ainsi, dans la grande majorité des cas, l'inversion utérine se constitue au
cours de la délivrance ou rapidement après. Mais, le diagnostic peut être porté
ultérieurement d'autant que l'inversion utérine ne s'accompagne pas de signes
d'appel manifestes et qu'un examen clinique systématique à sa recherche reste
exceptionnel. On peut donc être amené à découvrir une inversion utérine bien après
l'accouchement alors que sa survenue se situe au moment de la délivrance.
48
Selon le temps qui s'écoule entre le moment où l'inversion s'est constituée et
celui où le diagnostic a été porté, on distingue:
vLes inversions utérines aigues ou précoces reconnues lors de la
délivrance ou immédiatement après, mais avant la formation de
l'anneau cervical;
vLes inversions subaiguës découvertes après la formation de l'anneau
cervical, environ 30 minutes après la survenue de l'inversion utérine;
vLes inversions chroniques diagnostiquées longtemps après
l'accouchement au minimum 30 jours. Cette forme survient par
négligence des cas ayant dépassé l'épisode aigu. Il est difficile de
préciser la date où une I.U peut être considérée comme chronique. Il
serait donc plus logique de dénommer cette invagination, inversion
tardive qui est une entité forte rare. Il s'agit, en effet, de patientes
ayant survécue à des accidents initiaux d'inversion utérine aigue.
Anatomiquement:
- Par voie basse, l'utérus peut être porteur du placenta complètement inséré,
ou déjà partiellement décollé. La masse est alors, dans ce cas, parcourue par des
vaisseaux sous amniotiques. Lorsque le placenta a été retiré et à condition que
l'utérus ait traversé le col, il se présente comme une masse rouge vineux,
granuleuse, saignante dans laquelle l'examen attentif peut reconnaître les orifices
tubaires.
Une fois l'inversion utérine réalisée, avec le temps, il se constitue un œdème
pariétal qui :
D'une part tend à augmenter le volume du segment utérin inversé;
49
D'autre part, tend à réduire, et c'est très important, le diamètre de l'anneau
cervical rendant très difficile les tentatives de réduction par voie naturelle.
- Par voie haute, l'inversion utérine se présente :
Lorsqu'elle est de premier degré, sous forme d'une petite dépression en
cupule du fond utérin.
Lorsqu'elle est du deuxième degré ou plus, elle se présente comme une
invagination dont la tête est représentée par le fond utérin, et la base par l'anneau
de réflexion de la paroi utérine sur elle-même.
B) LES LESIONS ASSOCIEES:
Dans sa migration vers le bas, le fond utérin attire les éléments du voisinage :
-En avant: la vessie qui bascule en arrière masquant en partie le puits de
l'utérus.
-En arrière les ligaments utéro-sacrés qui, solidement fixés aux 2ème, 3ème et
4ème trous sacrés, limitent la participation de la paroi utérine postérieure à
l'inversion.
- Latéralement les ligaments ronds et les annexes génitales qui prolongent
dans le puits de l'utérus.
Ainsi, la nouvelle disposition anatomique des organes génito-urinaires intra-
pelviens incite à la plus grande prudence lors de la réduction de l'inversion, et
50
particulièrement lorsque cette réduction fait appel à la colpotomie qui sera alors de
préférence postérieure, car en avant, l'engagement de la vessie l'expose à une
blessure per-opératoire.
D'autre part, au stade aigu, s'installent brutalement des troubles circulatoires
locaux dus à la constriction exercée par l'anneau de contraction sur les pédicules.
Elle va réaliser une véritable "hernie étranglée" de la portion inversée. Il y'a
apparition d'un œdème rapidement important entraînant une congestion séreuse
avec des troubles de la vascularisation aboutissant à la nécrose, l'ulcération la
surinfection et au maximum la gangrène utérine.
Au bout de quelques semaines, le facteur infectieux aidant, s'installe une
réaction péritonéale, avec la formation d'adhérences vésicales et entéro-
péritonéales. Ces données expliquent le danger et l'impossibilité des tentatives de
réduction manuelle en cas d'inversion de découverte tardive.
L'hémorragie compliquant cette affection s'explique par l'atonie utérine, la
gêne au retour veineux et le fait d'un placenta retentif, adhérent et déchiré.
L'inversion utérine puerpérale peut être associée des lésions tumorales
bénignes (tel que le leiofibromyome) ou malignes (tel que le carcinome le sarcome
ou autres) (61, 62, 63).
51
II- ETIOPATHOGENIE:
A) Fréquence:
La fréquence rapportée dans la littérature est très variable suivant les auteurs,
comprise entre 1/600 000 et 1/5 000 accouchements par Thoulon (25), entre 1/400
000 et 1/4 000 accouchements pour Wahl (30). Pour Harer, cette fréquence est de
l'ordre de 1/740. Alors que pour Beckmann, cette fréquence est de 0/250 000
accouchements (47). Pour Bilongo, l'incidence de l'I.U est de 1/15 512
accouchements sur une période de 1991-2006.
D'après une étude faite à la Wilaya de Casablanca durant une période de 10
ans, la fréquence estimée est de 1 cas pour 11 400 accouchements.
Alors qu'elle de l'ordre de 1 cas pour 6 891 accouchements chez nous durant
la période 2000-2007. Donc l'inversion utérine par voie basse est plus fréquente
sous nos climats.
Cette fréquence est peut-être sous estimée dans certains pays, car il y'a des
inversions utérines du premier degré qui passent inaperçues. Elles sont résolutives
spontanément ou lors d'une révision utérine pour hémorragie persistante de post
partum immédiat sans que le diagnostic ne soit posé.
Plusieurs éléments permettant d'expliquer tout au moins en partie cette
variabilité de fréquence:
- Le matériel statistique est variable d'un auteur à l'autre: les séries plus ou
moins grandes avec une fluctuation statistique importante comme dans toutes les
pathologies rares, les chiffres avancés étant d'autant moins significatifs que la série
52
est faible. Ainsi, la population étudiée qui peut être très différente suivant les
études, tels l'âge de la population, l'origine ethnique, la parité, le pays...
- Le type d'obstétrique pratiquée (6, 17, 28): la fréquence étant plus élevée
dans certains pays que dans d'autres: 1/27 992 aux USA contre 1/8 537 aux INDES.
Ceci peut être expliqué par le fait que dans certaines maternités, une conduite à
tenir systématique agressive lors de la délivrance, comportant par exemple une
manœuvre de Crédé ou une traction sur le cordon, alors que dans d'autres, une
recherche active systématique de l'inversion utérine est pratiquée après chaque
délivrance en sachant que certaines inversions incomplètes régresseraient
spontanément et pourraient passer inaperçues sans un examen clinique soigneux.
- La qualification de l'accoucheur intervient pour une grande part, ainsi PLATT
a une fréquence de 1/2148 assez élevée et expliquée par le fait que les
accouchements sont effectués par du personnel peu qualifié: accoucheurs à
domicile, en première année de stage ou par des étudiants(28).
- Le type d'inversion utérine entrant dans l'étude; certains auteurs ne
colligent que les complètes, d'autres indifféremment colligent les incomplètes et les
complètes.
Les plus grandes séries viennent des pays anglo-saxons où la fréquence est
estimée en général aux environ de 1/2500 pour les séries les plus récentes,
1/20000 pour celles d'il y'a plus de 20 ans. Cette prévalence semble être stable
actuellement. Le tableau II rapporte les résultats des séries importantes publiées à
ce jour (47).
53
Auteurs Période Nombre d'IU/nombre d'accouchement Ratio
Das, Inde (1940) 1848-1935 15/128059 1/8537
Das, Etats-Unis (1940) 1889-1931 2/46254 1/23127
Das, Grande Bretagne (1940) 1899-1936 6/167952 1/27 992
Eastmann, Etats-Unis (1961) 1/20 000 à 1/30 000
Bunke, Etats-Unis (1965) 1940-1962 19/400 000 1/20 000
Orr (1973) 1/22 500
Fahmy, Koweït (1975) 8/210 000 1/26 000
Kitchin, Etats-Unis (1975) 1969-1974 11/25 124 1/2 284
Hatten, Etats-Unis (1975) 15 ans 3/38 102 1/12 700
Cumming, Canada (1978) 1966-1977 9/21 200 1/2 355
Watson, Etats-Unis (1980) 1969-1976 18/31 300 1/1 739
Platt, Etats-Unis (1981) 1972-1977 28/60 000 1/2 142
Van Vught, Hollande (1981) 1972-1975 13/363 632 1/28 000
Catanzarite, Etats-Unis (1986) 1983-1984 6/7 200 1/1 200
Brar, Etats-Unis (1989) 1977-1986 56/139 771 1/2495
Abouleish, Etats-Unis (1995) 1987-1993 18/65 581 1/3 643
Hussain, Pakistan(2004) 1995-2002 36/57036 1/1584
Tableau II : Fréquence de l'inversion dans la revue de la littérature.
54
Dans la littérature médicale française, on ne retrouve pas de données
épidémiologiques: Wahl estime la fréquence en France aux environ de 1/100 000
(30).
A cette variabilité de fréquence globale s'associe une variabilité de la
fréquence dans le temps, ce qui explique que certains obstétriciens dans toute leur
carrière n'aient pas eu à observer un seul cas d'inversion utérine. Ainsi, par exemple
Kitchin (19), sur une période de 15 ans a une fréquence globale de 1/2 284, alors
que s'il se réfère aux deux dernières années de sa période d'étude, cette fréquence
est de 1/551 à 1/604.
De ces différentes statistiques, il apparaît que l'inversion utérine semble plus
fréquente chaque fois qu'est pratiquée de façon habituelle ou fréquente une
délivrance active.
Cette fréquence élevée chez nous, s'explique par:
- Le nombre important d'accouchements à domicile sans assistance médicale.
- Le non respect des différentes phases du travail avec une traction sur le
cordon d'un placenta non décollé.
- Le degré de médicalisation du pays: ceci étant, il est entendu que le nombre
d'inversions utérines varie au sens inverse du niveau socio-économique du pays.
B) Terrain:
1) L'âge des parturientes:
Pour la plupart des auteurs, l'âge ne semble pas être un facteur important
dans la survenue d'inversion utérine puerpérale. Elle peut survenir à un âge tardif et
55
en dehors de toute grossesse, ce qui explique les inversions utérines d'origine
sénile.
Pour Van Vugt, sur une étude faite à propos de 176 cas, la tranche d'âge
maximum se situe entre 20-24 ans (Tableau III) (27).
Tranche d'âge Fréquence
≤ 19 ans 16
20 – 24 ans 37
25 - 29 ans 24
30 - 34 ans 9
35 - 39 ans 6
≥ 40 ans 1
Inconnu 7
Tableau III: fréquence selon la tranche d'âge (Van Vugt) à propos de 176 cas d'I.U.P.
Dans notre série, la tranche d'âge maximum se situe entre 25-29 ans. Elle
couvre une période d'activité génitale de nos patientes avec un degré de parité élevé
à cette période (Tableau IV).
56
Tranche d'âge Nombre de cas
≤ 19 ans Aucun cas
20 - 24 ans 1 cas (observation n°2)
25 - 29 ans 4 cas (observations n°1, 3, 5 et 6)
30 - 34 ans Aucun
35 - 39 ans 1 cas (observation n°4)
≥ 40 ans Aucun
Tableau IV: répartition de l'I.U.P par tranche d'âge.
2) Parité:
Pour la plupart des auteurs, l'inversion utérine puerpérale survient
essentiellement chez des femmes de faible degré de parité. En revanche les grandes
multipares ne sont pas épargnées.
Dumont, Essid et Pons en rapportent, chacun un cas d'inversion utérine
survenue chez une multipare (31).
On peut citer quelques chiffres moyens rapportés par Van Vugt (19) dans le
tableau V:
57
Parité Pourcentage
Primipares 57
Secondipares 24
Tertipares 10
Quadripares 3
Parité > V 2
Tableau V : Fréquence de l'I.U.P en fonction de la parité (Van Vugt) à propos de 176
cas.
La grande étude de Das retrouve 52% des primipares sur les 229 cas
d'inversions puerpérales réunies. La plupart des autres auteurs rapportent des
chiffres allant de 50 à 60% en général (6). Seuls Kitchin (19) et Watson (24) ne
retrouve pas de terrain particulier en faveur des primipares, avec des résultats
respectivement de 36 à 39%. Watson estime même que cette notion n'est pas à
retenir. Le tableau VI reproduit les différents résultats publiés (47).
58
Auteurs Pourcentage des primipares
Pourcentage des secondipares
Pourcentages des tertipares
Pourcentage des grandes
multipares (≥ IVP)
Beckmann, Allemagne (1894) 50 _ _ _
Crampton, Etats-Unis (1885) 50 _ _ _
Vogel, Allemagne, (1900) 50 _ _ _
McCullagh, Grande Bretagne (1925) 50 _ _ _
Das, Etats-Unis, Inde (1940) 52 _ _ _
Quigley, Etats-Unis (1955) 71,4 _ _ _
Fahmy, Koweït (1975) 37,5 _ _ _
Samarrae, Irak (1965) 54,5 _ _ _
Bunke, Etats-Unis (1965) 50 26,8% 2,4% 7,3%
Kitchin, Etats-Unis (1975) 36,3 45,45% _ 18,18%
Watson, Etats-Unis (1980) 39 44,44% 11,11 5,55
Platt, Etats-Unis (1981) 53,5 25 17,85 3,57
Cumming, Canada (1978) 66,7 66,66 33,33
Van Vught, (1981) 57 _ 24 10,22
Catanzarite, Etats-Unis (1986) 66 _ _ _
Notre série 50 _ 33,33 16,67
Tableau VI: Fréquence de l'I.U.P selon la parité.
En effet, à la lecture de ce tableau, représentant des publications sur de
nombreux cas couvrant une assez grande période, il apparaît une notion très
59
importante, les primipares sont les grandes victimes de l'inversion utérine. La
moyenne d'âge de ces primipares étant de 22,4 ans. La prévalence des primipares
associée à un pourcentage très faible de grandes multipares est à priori surprenante
car dans la population générale, le pourcentage des multipares est supérieur à celui
des primipares. Ce qui a conduit de nombreux auteurs (2,27) à suggérer l'existence
d'un facteur congénital dans la survenue de l'inversion utérine, ce qui n'est pas de
l'avis de Watson (24).
3) Mécanisme de l'inversion utérine:
L'inversion utérine nécessite pour se produire deux facteurs essentiels (30):
- hypotonie utérine ou mieux hypotonie du fond utérin, car dans les cas d'une
inversion utérine où l'insertion placentaire a été vérifiée, celle-ci se situait toujours
au niveau du fond utérin (30). Il existe au niveau de cette insertion, une zone
physiologique amincie et hypotonique, particularité soulignée par McCullagh (2) en
1925. Déjà Mauriceau (1680) avait remarqué la fréquence de cette localisation (47).
Cette hypotonie utérine est associée à une dilatation cervicale suffisante. Seule
une paroi utérine relâchée, distendue comme dans l'utérus en fin de grossesse,
pourra s'inverser et éventuellement franchir le col.
- hypertonie ou tout au moins une tonicité normale en périphérie faisant
progresser la zone inversée.
En effet, la première étape débute par une dépression de la partie la plus
hypotonique du corps utérin, c'est à dire le site d'attachement placentaire. Cet
affaissement peut être spontané favorisé par certains facteurs, ou provoqué. Cette
portion hypotonique serait de plus ‹‹ paralysée ››, et donc incapable de se contracter
au contraire du myomètre environnant qui, excité et hypertonique, participerait à la
60
progression de la cupule vers le bas. L'inversion progressant, elle entraîne une
sensation de corps étranger appelé à être éliminé par de nouvelles contractions de
même de nouveaux efforts expulsifs qui participeraient à la formation des derniers
stades de l'inversion utérine.
Cette nouvelle envie de pousser est un signe très évocateur lorsqu'il se situe
après la délivrance.
A coté de ces mécanismes essentiels, ont été évoqués d'autres mécanismes:
- Bunke (12): une vacuité utérine soudaine après distension de sa cavité.
-Kitchin (19): un utérus distendu aux parois amincies, situation réalisée au
cours de la grossesse.
- Thoulon (25) : une atonie ligamentaire des lombo-ovariens, utéro-sacrés et
les ronds.
Ces conditions étant réunies, la question posée était alors de savoir si d'autres
éléments étaient nécessaires à la survenue de l'inversion utérine.
Il est intéressant de citer les vétérinaires qui, dans leurs pratiques, rencontrent
fréquemment cette pathologie appelée dans leur discipline prolapsus ou
renversement de l'utérus. De nombreux animaux domestiques y sont exposés telles
la brebis, la chèvre, la truie; mais l'animal qui présente le plus souvent cet accident
est la vache avec un risque aux environ de 1% (en fonction du nombre
d'accouchement), chiffre variable suivant la saison du vêlage et la race. Dans un tiers
des cas, le renversement se produit dans les secondes qui suivent l'expulsion, au
cours d'un vêlage assisté en général (extraction rapide à l'aide de lacs). L'explication
donnée est un phénomène mécanique avec entraînement de la corne gravide par
61
aspiration, le corps utérin dans la région cervicale étant relâché. Il existe des
facteurs favorisants chez les animaux ; ce sont le prolapsus vaginal, l'augmentation
de l'âge et de la parité, et surtout l'hypocalcémie, qui entraînent une hypotonie
utérine (39, 47).
a) Facteurs prédisposant:
Depuis Ambroise Paré, de nombreux facteurs prédisposant ont été évoqués
dont la vivacité a été affirmée par certains, infirmés par d'autres:
- La plupart des auteurs évoque la primiparité comme facteur prédisposant
prédominant. Les hypothèses avancées pour expliquer cette prédominance des
primipares sont très variées. Fürst (1882) estime que chez les primipares, l'atonie
est plus fréquente en raison d'un travail plus long et que le site d'attachement
placentaire fundique est plus fréquent. Holmes (1899) et Crampton expliquent cette
prépondérance par une excitation neurogénique ou émotionnelle augmentée chez la
primipare. Kitchin évoque une éventuelle immaturité de l'innervation ou de la
musculature des primipares (47).
- L'implantation fundique du placenta: cette implantation permettant la
transmission directe d'une force de traction au fond utérin. Ce facteur a été
incriminé par Mauriceau depuis 1680. Par ailleurs, le placenta par l'intermédiaire de
la progestérone pourrait favoriser la survenue d'une atonie du fond utérin (2, 5, 8...).
- Une faiblesse de la paroi abdominale permettant la transmission plus
directe à l'utérus de toutes les manœuvres externes (27).
- Une pression intra abdominale augmentée par la toux, l'effort,
l'éternuement ou un changement soudain de position dans le lit (9, 10, 15).
62
- La séparation manuelle d'un placenta adhérent peut être en cause (14, 18,
43).
- Les anomalies d'insertion du placenta (placenta adhérent, acreta ou
increta) entraînant avec eux la paroi utérine lors d'une délivrance artificielle difficile
(41, 50).
- L'inertie utérine semble être une condition majeure. Elle peut être primitive
ou secondaire à une anesthésie ou à l'usage d'utérotoniques créant ainsi une
hypotonie secondaire (40).
- Les facteurs gynécologiques (64, 65) : l'inversion utérine gynécologique,
bien que beaucoup plus rare que l'inversion utérine puerpérale, existe mais elle est
en règle produite par une tumeur endo-utérine et fundique. Il s'agit le plus souvent
d'un fibrome utérin accouché par le col ou d'une tumeur maligne (carcinome ou
sarcome).
Le mécanisme oncogénique de l'inversion utérine non puerpérale est
l'élongation, l'amincissement et l'irritation de la paroi utérine. L'inversion est alors
constituée par la descente progressive de la tumeur au niveau de l'isthme, puis au
col qui est forcé par des contractions utérines visant à expulser le corps étranger.
Le léiomyome sous muqueux, produit au départ une petite dépression du fond
utérin, et éventuellement à la longue une inversion utérine de degré plus ou moins
sévère selon la chronicité de la lésion. Ainsi, la tumeur accouchée par le col entraîne
avec elle le fond utérin.
- Des malformations utérines avec hypoplasie peuvent provoquées
l'inversion utérine.
63
- D'autres auteurs incriminent un cordon court, l'accouchement en position
debout, un poids élevé du placenta ou un antécédent d'endométrite chronique (66,
68, 69).
Pour les autres soutenants l'existence de tels facteurs prédisposant, les
arguments avancés sont :
-La fréquence importante des inversions utérines mal expliquées (15,4 % à
50%).
-La proportion élevée des primipares dans certaines séries (6, 9).
-La tendance à la récidive lors des grossesses ultérieures (29).
-L'observation d'inversion utérine au cours des césariennes (30).
-La disproportion entre le nombre des manœuvres traumatisantes effectuées
au cours de la délivrance, et la proportion d'inversion utérine (12, 25).
b) Les facteurs favorisants:
Isolés ou associés, ces facteurs peuvent agir aux différentes étapes de la
délivrance:
- Les anomalies de la durée du travail :
• Travail très rapide est un facteur classique.
• Travail très long. Ce facteur ayant été mis en cause pour al première fois
par McCullagh (2) puis retrouvé par d’autres auteurs. Mais Das (6) ne
retient pas l’anomalie de la durée du travail comme facteur favorisant,
de même que Watson (24) qui, après des études comparatives n’a pu
confirmer le rôle favorisant de l’anomalie de la durée du travail.
64
- L'utilisation de substances utéro-relaxantes: ocytociques qui peuvent créer
une atonie secondaire, sulfate de magnésium dans le traitement de la préeclampsie,
Platt (28) dans sa série l'incrimine dans 32% des cas, analgésique tel l'halothane.
Plus récemment, certains auteurs ont pu mettre en cause les ocytociques pendant le
travail ou lors d'une délivrance dirigée à la sortie des épaules de l'enfant (19). Platt
(28) retrouve, chez les 16 primipares ayant eu une inversion utérine, 46% des cas
avec administration de sulfate de magnésium. Il explique le rôle favorisant de cette
molécule pour l'augmentation du risque d'hypotonie, ainsi que du délai de
délivrance du placenta qui conduirait l'accoucheur à activer artificiellement
l'expulsion du placenta.
- Cependant le facteur favorisant le plus fréquemment retrouvé est une
traction sur le fond utérin par l'intermédiaire du placenta ou des membranes (16,
19, 24, 28) ; cette traction peut être :
• Le fait de circonstances particulières: accouchement rapide et brutal,
accouchement en position debout, brièveté relative ou absolue du
cordon.
• Le résultat d'un geste inapproprié lors de la délivrance, c'est le cas le
plus fréquent. Ce geste variant suivant les habitudes obstétricales; la
manœuvre de Crédé, prédominant chez les anglo-saxons, mais pas
chez les francophones, consiste à une expression sus pubienne brutale
de l'utérus dés la sortie du bébé avec une traction intempestive sur le
cordon alors que le placenta n'est pas encore décollé.
65
- Le forceps évoqué par les anciens auteurs ne semble pas devoir être mis en
cause compte tenu des publications de ces dernières années. Mais dans
notre série, on note son utilisation dans un cas (observation n° 3).
Ces facteurs favorisants ne sont pas suffisants à eux seuls pour produire une
inversion; en effet, une délivrance active et agressive est effectuée
systématiquement dans de nombreuses maternités sans que le taux des inversions
soit plus élevé. Par exemple, Bunke (12) souligne le fait qu'une conduite rigoureuse
et active est systématique dans sa maternité sous la forme d'une manœuvre de
Brandt (manœuvre de Crédé légèrement modifiée). Pendant une période de 22 ans,
soit 54 000 accouchements, il n'a été diagnostiqué que deux inversions utérines, ce
qui correspond à un chiffre comparable à ceux publiés dans d'autres maternités. Il
est également important de noter que dans la maternité de Bunke, une exploration
de la cavité utérine, ainsi que du col et de la cavité vaginale, est systématiquement
effectuée après chaque délivrance. Ainsi aucune inversion utérine, même au stade
incomplet ne peut passer inaperçue. En conséquence, de nombreux auteurs (12, 22)
estiment que si la traction sur le cordon et l'expression abdominale est effectuée
sur un utérus bien tonique, les risques d'inversion utérine ne sont pas augmentés.
Cette disparité entre une conduite rigoureuse, agressive, active, fréquente et la
rareté de l'inversion utérine à avancer l'importance de facteurs prédisposant.
Watson (24), le seul qui a comparé sa série de 18 cas avec deux groupes
témoins, il ne retrouve aucune différence significative pour la parité, la longueur du
travail, l'extraction instrumentale, la présentation, l'utilisation d'ocytociques pendant
le travail, le délai de la délivrance, les manœuvres visant à activer la délivrance
(traction sur le cordon ou manœuvre de Crédé) et le poids des bébés.
66
L'analyse de ces facteurs prédisposant et favorisants fait apparaître que faute
de pouvoir de prévenir la survenue de l'inversion utérine, on peut en réduire la
fréquence par le respect de la physiologie de la délivrance : " il est préférable
d'attendre quelques minutes plutôt que d'effectuer un geste qui peut avoir des
conséquences dramatiques ".
III) PHYSIOPATHOLOGIE:
La symptomatologie de l'inversion utérine est très variée. Cependant, tous les
auteurs sont unanimes pour lui reconnaître trois symptômes clés: les hémorragies
génitales, le choc et la douleur à point de départ hypogastrique. Mais ce dernier
symptôme est très inconstant.
A) L'hémorragie génitale :
Elle représente un symptôme et une complication. L'atonie utérine est le
facteur principal de leur survenue. Atonie qui peut provoquer la survenue
d'hémorragies génitales en perturbant les différentes phases de délivrance.
Cependant, d'autres facteurs participent à la survenue de ces hémorragies:
- La gêne au retour veineux par plicature des pédicules veineux utérins.
- Le saignement d'un placenta adhérent, en rétention ou déchiré.
Elle est souvent immédiate, importante et grave, expliquée par un saignement
utérin abondant sauf dans le cas où le placenta reste adhérent ou quand l'utérus se
rétracte et le col utérin se resserre autour du corps expulsé. Elle nécessite le plus
souvent des transfusions sanguines.
67
Elle peut être abondante, modérée ou minime, elle peut être différée de
quelques heures posant le problème d'hémorragie secondaire.
Pour Thoulon et Dumont (25), l'hémorragie est présente dans 82% des cas et
dans 94% des cas dans la série de 18 cas d'inversions utérines de Watson (25) et
dans la série de 297 cas de Das (6).
Ce symptôme est fréquemment retrouvé dans cette affection, souvent
important et grave, menace parfois le pronostic vital. Ses conséquences
fonctionnelles imposent un dépistage précoce, de même préciser l'étiologie et
apprécier sa gravité afin de mener un traitement efficace.
Dans notre série, l'hémorragie est constante. Elle est abondante chez 5 de nos
patientes faisant évoquer au départ une hémorragie de la délivrance comme
diagnostic d'entrée.
B) L'état de choc:
C'est un signe fréquent lors de l'inversion utérine. Son intensité est non
proportionnelle à la quantité du sang perdu. Il peut même précéder l'hémorragie en
raison d'une étiopathogénie pas seulement hypovolémique mais aussi
neurogénique. En effet, ‹‹ l'aspiration ›› du fond utérin à travers l'anneau cervical
entraîne un étirement des filets nerveux du péritoine et des ligaments larges, ainsi
qu'une compression des ovaires. De cette physiopathogénie découle un des
principes clés du traitement de l'inversion utérine qui veut que la correction du choc
nécessite la réduction de l'inversion associée au déchoquage médical.
68
D'autres auteurs évoquent d'autres mécanismes ou facteurs favorisants pour
ce choc (3, 42):
- Traumatique ou positionnel pour Jeddi.N (20).
- Fonctionnel résultant de l'association de plusieurs petites agressions:
déplétion abdominale brutale, perturbation de la circulation retour, stimulations
nerveuses d'origine pelvienne, instabilité de l'équilibre hypothalamo-hypophysaire,
choc émotif...
Il apparaît à la 30ème minute et cesse dés que l'inversion utérine est réduite. Il
peut être majeur et gravissime ou progressif et atténué. Il est rarement totalement
inexistant sauf dans les inversions de premier degré qui passent inaperçues.
Le choc est quasi constant à partir du deuxième degré pour Merger (21) et
Thoulon (25), avec une fréquence aux environ de 30 à 40 % dans les séries publiées
tous degrés confondus.
Par ailleurs, il semblerait que l'intensité du choc augmenterait avec le degré de
l'inversion.
Dans notre travail, le choc est présent chez 5 de nos patientes.
Le tableau VII montre la fréquence du choc lors du diagnostic d'inversion
utérine dans plusieurs séries à travers le temps:
69
Auteurs Nombre de patientes ayant
présenté un choc Pourcentage
Das, Etats-Unis, (1940) 387/391 99
Bunke, Etats-Unis, (1965) 6/19 31,6
Kitchin, Etats-Unis, (1975) 3/11 27
Watson, Etats-Unis, (1980) 7/18 39
Platt, Etats-Unis, (1981) 8/28 28,5
Catanzarite, Etats-Unis, (1986) 4/6 66,7
Notre série 5/6 83,3
Tableau VII: Fréquence du choc lors du diagnostic d'inversion utérine.
Dans la série de Das (1940) groupant 391 cas d'inversion utérine par voie
basse, le choc est présent presque toujours sauf dans 4 cas. En outre, 15 chocs se
sont produits en absence d'hémorragie (6).
Dans la série de Kitchin groupant 11 cas, 3 seulement présentant un état de
choc sur 6 ayant saignés entre 1 200 et 1 300 ml. Dans tous les cas, le sang perdu
est rapidement compensé et les 3 cas de choc ne correspondent pas aux cas les plus
hémorragiques. La correction de l'état de choc et de l'inversion rétablit la situation
(19).
C) La douleur:
Elle est brutale violente et de siège hypogastrique au moment de l'inversion si
celle-ci dépasse le premier degré. C'est un signe moins fréquemment retrouvé. Elle
70
peut être atténuée ou absente dans les inversions utérines du premier degré et dans
les formes diagnostiquées tardivement.
Cette douleur débute dans la région hypogastrique et irradie ensuite à tout
l'abdomen. Elle est liée à:
-L'inversion utérine,
-La mise sous tension des ligaments ronds et lombo- ovariens.
Pour Thoulon et Dumont (25), la douleur est présente dans 21% des cas, alors
que dans notre étude, ce symptôme est observé chez 50% de nos patientes.
D) La mort subite:
Secondaire à l'état de choc ou à une embolie gazeuse résultante d'un effet
aspiratif des vaisseaux dilatés de la paroi inversée.
Dans notre étude, nous n'avons noté aucun décès.
71
Le tableau VIII présente les différents symptômes observés chez nos patientes:
Observations Métrorragies Etat de choc Douleur
pelvienne
N°1 Abondante – +
N°2 Abondante + +
N°3 Minime + –
N°4 Abondante + –
N°5 Abondante + –
N°6 Abondante + +
72
IV ETUDE CLINIQUE:
Dans la plupart de nos observations, on retrouve les deux symptômes les plus
fréquents de l'inversion utérine: l'hémorragie extériorisée à la vulve et le choc. Ces
deux signes imposent la recherche par l'examen physique du troisième signe de
l'inversion utérine: l'absence de perception de la convexité ferme du fond utérin à la
palpation sus pubienne. La présence ou non de ces trois principaux signes a permis
de décrire depuis PINARD en 1906 deux formes cliniques d'inversion utérine
puerpérale:
- Les formes à manifestations précoces;
- Les formes à manifestations tardives;
A) Les formes à manifestations précoces:
Survenant toujours pendant la délivrance ou immédiatement après. Elles
correspondent toujours aux inversions du troisième degré ou plus, parfois aux
inversions du deuxième ou du premier degré.
Leur symptomatologie est d'intensité très variable, tantôt très discrète, ailleurs
très importante avec toujours dans ce cas une hémorragie et un état de choc; choc
parfois sans parallélisme avec l'importance de la déperdition sanguine.
Le diagnostic de ces formes repose sur la constatation, à la palpation sus
pubienne, de l'absence de la convexité ferme du fond utérin. Ce signe est
pathognomonique et:
73
- Dans certains cas, il ne vient que confirmer le diagnostic évident du fait de
la présence à la vulve de l'utérus inversé auquel adhère encore parfois le placenta
plus ou moins décollé.
- Dans le cas où l'utérus inversé reste intra vaginal, ou intra corporeal, sa
constatation est alors très importante.
Mais ce signe peut faire défaut:
- Soit parce que l'inversion utérine est du premier degré, il faut alors
rechercher attentivement une dépression au niveau du fond utérin.
- Soit parce qu'un vagin rempli de sang simule la présence d'une convexité
ferme du fond utérin.
Mais quelque soit l'importance des manifestations cliniques, l'examen clinique
pelvien se doit:
- D'une part de rechercher d'éventuelles lésions associées,
- D'autre part et surtout d'apprécier l'état du col, qui avec le temps
s'oedématie et se contracte en un anneau rigide, ce qui rend alors délicates les
tentatives de réduction par voie naturelle. Ce facteur explique l'importance d'un
diagnostic précoce, avant la striction cervicale pour un Taxis facile par voie basse.
B) Les formes à manifestations tardives:
Ces formes qui correspondent aux inversions utérines du deuxième et surtout du
premier degré peuvent survenir:
74
- Dans le post partum passant inaperçues du fait de la discrétion de leur
symptomatologie. Le diagnostic est alors fait tardivement, après des semaines voire
des mois ou des années (8, 27,31).
- Dans le post abortum (12).
Leur symptomatologie comporte des signes très variables:
- Métrorragies,
- Douleurs pelviennes, spasmodiques à irradiation postérieures basses avec
ténesme et dysurie,
- Troubles urinaires,
- Thrombose pelvienne,
- Coagulopathie de consommation.
Leur diagnostic repose sur un seul examen: la révision utérine. Mais
l'interrogatoire est un temps fondamental pour le diagnostic et doit être minutieux.
Il permet de préciser l'histoire de la maladie:
- Les conditions de déroulement de l'accouchement (le plus souvent à
domicile),
- Les caractères des suites de couches,
- Les signes fonctionnels motivant la consultation.
A coté de l'interrogatoire, vient l'examen gynécologique:
75
- Le spéculum est difficile à mettre. Il permet néanmoins de voir une masse
intra vaginale régulière et rouge,
- Le toucher vaginal précise d'avantage les caractères de cette masse et ces
rapports avec le col : cette masse est dure, arrondie et semble être accouchée par
le col,
- La main abdominale ne retrouve pas le corps utérin,
- Le toucher rectal perçoit plus facilement l'absence du corps utérin remplacé
par une dépression.
Deux examens paracliniques paraissent essentiels pour le diagnostic de
l'inversion utérine chronique:
- La biopsie de la masse intra vaginale,
- La cœlioscopie.
C) Le diagnostic :
Le diagnostic de l'inversion utérine aigue est avant tout un diagnostic clinique
effectué lors de la délivrance ou rapidement après devant une symptomatologie
d'appel rarement absente.
Ce diagnostic devrait être précoce car seul un diagnostic et un traitement
précoces peuvent permettre de réduire le taux de mortalité et de morbidité
maternelle. Mais ce diagnostic qui devrait être en principe facile dans les formes à
manifestations précoces les plus redoutables, ne l'est pas toujours. En effet, on ne
l'évoque pas toujours du fait de la rareté de l'inversion utérine.
76
1) Les inversions du troisième degré ou plus:
Le diagnostic de l'inversion utérine est facile dans les inversions utérines du
3ème et 4ème degré où l'inspection périnéale simple retrouve une volumineuse
masse rougeâtre, molle, douloureuse, sanguinolente avec latéralement les orifices
tubaires. Le placenta peut être décollé complètement, partiellement ou encore
adhérent.
Elles peuvent être confondues avec un fibrome accouché par le col mais le
diagnostic est redressé sur:
-l'absence d'antécédents de fibrome ou de polype,
- le caractère non ferme et non régulier de la masse,
-l'impossibilité de cathétériser l'utérus avec une sonde,
-surtout l'absence de convexité ferme du fond utérin à la palpation sus
pubienne, ce que confirme le toucher rectal qui perçoit directement la sonde
vésicale ; c'est le signe de MALGAIGNE.
2) Les inversions du premier et du deuxième degré:
Dans le premier degré, à l'examen abdominal, la palpation sus pubienne peut
objectiver une dépression en cupule du fond utérin.
Dans le deuxième degré, la symptomatologie conduit l'accoucheur à pratiquer
la palpation sus pubienne qui objective l'absence de l'utérus dans la région
77
hypogastrique. L'examen vaginal (toucher vaginal et examen sous valves) montre la
masse sus-décrite et recherche le bourrelet que forme le col à la partie supérieure
de la masse; celui-ci sépare deux culs-de-sacs: le cul de sac vaginal et le cul de sac
cervico-corporeal créé par le retournement de l'utérus.
De toutes les manières, la révision utérine, faite systématiquement au moindre
doute, confirme le diagnostic.
Malgré sa réalisation facile, le diagnostic d'inversion utérine, en raison de sa
rareté, n'est pas toujours porté immédiatement, surtout lorsque la symptomatologie
est modérée. Certains auteurs (9, 12) proposent donc un examen vaginal
systématique après chaque accouchement en raison de la fiabilité peu convaincante
de la palpation sus-pubienne.
Mais, si le diagnostic est principalement clinique, l'imagerie peut être un
complément intéressant. Ainsi, Gross, Hseih et Chou (35) rapportent des cas
d'inversion utérine découverte ou confirmée à l'échographie, alors que l'examen
clinique était peu contributif. Cet examen permet de diagnostiquer une inversion
utérine même incomplète, et peut se révéler utile en post-partum.
L'échographie, dans une coupe longitudinale, montre une image de simple
dépression de la cavité utérine, ou un aspect en forme de " Y ". Alors, dans une
coupe transversale, on trouve une image en forme d'œil intra-utérine.
Dans les inversions complètes, l'échographie conventionnelle
met en évidence l'absence de masse utérine et l'absence de la
lumière vaginale. Mais l'échographie endo-vaginale apporte
beaucoup plus d'informations.
78
Figure 7 les aspects échographiques de l’inversion utérine puerpérale (35)
Lewin a aussi proposé l'apport de l'imagerie par résonance magnétique (IRM)
comme aide au diagnostic (54).
Pour certains auteurs (59, 60, 63), la célioscopie, cette procédure relativement
simple, dans son implication purement diagnostique, trouve son indication dans les
inversions utérines puerpérales tardives et montre:
- l'absence du corps utérin, remplacé par une dépression en cupule,
- la convergence des annexes vers cette dépression, au centre du pelvis, entre
la vessie et le rectum.
D'autres auteurs préconisent une biopsie de la masse intra vaginale. Elle
trouve son indication dans les inversions utérines puerpérales tardives et
chroniques. Elle permet surtout d'éliminer l'éventualité d'une néoplasie associée (56,
68).
On peut citer les rares cas d'inversion utérine lors de césarienne, à travers
l'incision du muscle utérin (plus de dix cas publiés). Emmott (38) a regroupé ces
79
inversions et a montré que l'hémorragie était modérée dans tous les cas. Dans 6 cas
sur 7 d'inversions, l'hémorragie avait eu lieu immédiatement après la sortie du bébé
et donc avant le décollement placentaire et qu'à chaque fois le replacement manuel
avait été facile en per opératoire. Aucune étiologie n'avait été retrouvée. Rasmussen,
en 1998, suggère que les causes possibles soient une traction sur le cordon et
l'administration d'ocytociques. Il attribue une symptomatologie plus fruste (moins
d'hypotension et d'hémorragie) que les inversions utérines après accouchement par
voie basse en raison du blocage des fibres du système nerveux autonome par
l'anesthésie. Avant la réduction au cours de la césarienne, il préconise une injection
de dérivés nitrés afin d'obtenir un bon relâchement utérin (45, 69, 70).
Après une inversion utérine par voie basse, si une laparotomie est pratiquée,
elle montre, entre la vessie et le rectum, un utérus inversé en ‹‹ en doigt de gant ››
avec les annexes et les ligaments utérins plongeants avec le fond de l'utérus.
Contrairement au ligament rond qui n'est pas sous tension, les ligaments utéro-
sacrés, cardinaux et lombo-ovariens, qui sont les ligaments de soutien de l'utérus,
constituent les facteurs limitant de la progression de l'inversion de l'utérus (76).
80
V) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
Un médecin non averti peut méconnaître une inversion utérine puerpérale, en
raison du caractère exceptionnel de cette affection. En fait, le risque principal est
surtout la méconnaissance d'une inversion de type I ou II, avec des signes cliniques
discrets, qui pourra se manifester secondairement par un choc et une hémorragie
gravissimes. Le diagnostic différentiel se pose avec:
A) Le polype ou myome accouché par le col:
Le piège diagnostique le plus souvent cité est le polype pédiculé accouché par
le col, mais il existe un globe utérin à la palpation sus-pubienne. La ‹‹ masse ›› est
dure, peu douloureuse, et pénètre dans l'orifice cervical sans que l'on perçoive le cul
de sac cervico-corporeal.
On peut réussir à passer une sonde jusque dans la cavité utérine entre le
polype et la paroi utérine.
Il faut en particulier connaître la possibilité d'inversion incomplète associée à
un fibrome accouché par le col, et éviter des tractions intempestives en vue de
réaliser la myomectomie. Le risque d'inversion brutale, responsable de choc est alors
très important.
B) Le prolapsus utérin:
C'est une descente des organes génitaux à travers une déficience des moyens de
soutien.
81
Le prolapsus utérin, très souvent confondu avec une inversion utérine du
troisième degré il y'a quelques centaines d'années, ne devrait plus poser de
problème; l'utérus prolabé présentant en son centre l'orifice cervical facilement
reconnaissable.
C) Une simple migration du placenta:
Elle peut également se discuter car elle pose parfois un problème diagnostique
avec l'inversion utérine produite lors de la délivrance. Dans ce cas, les signes de
l'inversion utérine sont absents.
D) Le cancer du col dans sa forme exophytique:
Le problème se pose essentiellement avec les inversions utérines chroniques
et tardives.
E) Le thrombus d'une paroi vaginale:
Dans ce cas le thrombus s'accompagne fréquemment d'ecchymoses fessières
ou périnéales, et surtout il existe une convexité ferme du fond utérin.
82
F) Autres:
L'existence d'une hémorragie ou d'un choc fera discuter:
-Une rétention placentaire
-Une déchirure cervico-vaginale
-Une rupture utérine en raison de l'état de choc associé
-Voire un trouble de la coagulation.
Ces erreurs diagnostiques possibles ont conduit certains auteurs à préconiser
un examen systématique du tractus génital après chaque accouchement (9, 12, 19).
Van Vugt (27), et c'est notre avis, pense que cet examen n'est indiqué que s'il
existe des signes évocateurs d'une inversion utérine.
83
VI) EVOLUTION ET PRONOSTIC:
Bien que rare, l'inversion utérine est un accident dont l'évolution même après
traitement peut à tout moment engager le pronostic maternel, pronostic dominé
par:
- dans l'immédiat, la mortalité
- à long terme, la présence d'un utérus cicatriciel et surtout la stérilité
chirurgicale aux conséquences psychologiques imprévisibles chez ces femmes le
plus souvent des primipares.
A) En l'absence de traitement:
L'inversion utérine, une fois constitué, peut rarement se réduire
spontanément. En effet, l'évolution se fait vers:
- la mort subite avant toute tentative de traitement. Cette éventualité est
cependant rare, quatre cas rapportés par Bell (9).
- le plus souvent vers l'installation ou l'aggravation d'un choc rendant délicate
toute tentative de réduction, et pouvant être fatale pour la patiente. Mais, cette
évolution s'observe essentiellement dans les formes à symptomatologie clinique
bruyante avec hémorragie importante et/ou choc.
- la chronicité avec persistance des saignements, infection utéro-annexielle,
voire septicémie ou gangrène de l'utérus inversé.
84
A cette évolution clinique s'associe une évolution anatomique comportant
deux éléments principaux:
- la modification de la topographie des organes génito-urinaires intra-
pelviens
- surtout la constitution d'un anneau de striction cervicale.
Ainsi l'évolution spontanée laisse apparaître que le facteur temps est fondamental
pour le pronostic de l'inversion utérine.
B) Après un traitement approprié:
La guérison sans séquelles est la règle. L'avenir obstétrical de ces patientes est
bon et de nombreux cas de grossesses ultérieures et d'accouchements par voie
basse ont été décrits.
Pourtant, persistent encore une certaine morbidité représentée par
l'hémorragie, l'infection et la récidive de l'inversion dans les heures ou dans les jours
qui suivent la réduction, et même la mortalité secondaire aux hémorragies et la
perforation utérine méconnue lors de la réduction.
85
1.Mortalité:
Auteurs Nombre Mortalité %
Crosse, Grande-Bretagne (1845) 75
Perry, Etats-Unis (1879) 20
Beckmann,Allemagne(1894) 14
Smith, Etats-Unis (1900) 25
McGlinn, Etats-Unis (1910) 70
Thorn, Allemagne (1911) 16
Jones, Etats-Unis (1913) 35
Das, Grande Bretagne, Inde, Etats-Unis
(1940) 13
Stark,Grande Bretagne (1953) 25
Bell, Etats-Unis (1953)
Publications anciennes
18
Quigley, Etats-Unis (1955) 4 14 28,5
Samarrae, Irak (1955) 1 11 9
Bunke, Etats-Unis (1965) 3 19 15,8
Kitchin, Etats-Unis (1975) 0 11 0
Fahmy, Koweït (1975) 0 8 0
Cumming, Canada (1978) 0 9 0
Watson, Etats-Unis (1980) 0 0 0
Platt, Etats-Unis (1981) 0 28 0
Cantazarite,Etats-Unis(1986) 0 6 0
Notre série 0 6 0
Tableau VIII montrant la mortalité dans l'inversion utérine puerpérale
86
A la lecture de ce tableau, on constate que la mortalité globale est très
variable suivant les auteurs. Mais en réalité, cette mortalité dépend essentiellement
de trois facteurs:
- le temps écoulé entre la survenue de l'inversion et son diagnostic;
- le temps écoulé entre le diagnostic et le début du traitement;
- le type du traitement de première intension.
a) En fonction du délai de diagnostic:
Jusqu'au début de notre siècle, les différents chiffres publiés montraient des
taux de mortalité allant en général de 20 à 75%. Puis à partir des années 1930, ce
taux se stabilisa aux environs de 15 à 20% mais sans s'améliorer jusqu'aux années
1960 (12, 47).
D'après le tableau VIII, la plupart des cas mortels sont dus au choc et à
l'hémorragie. La mort intervient, le plus souvent, dans les 24 heures qui suivent
l'accouchement. Lorsque le diagnostic est porté au-delà de 48 heures, la mortalité
chute de façon sensible. Ainsi, Van Vugt (27), dans son étude sur 176 cas (pour la
plupart avant 1970) retrouve une mortalité nulle pour les 21 inversions découvertes
après le deuxième jour car ce sont les formes les moins bruyantes cliniquement et
par conséquence celles qui retentissent le moins sur les accouchées, alors la
mortalité globale se situe aux environ de 13% (47).
De même le tableau IX montre la différence frappante qui existe entre la
mortalité des inversions aigues et celle des inversions chroniques. Mais, il est bien
évident que la plupart des cas découverts tardivement sont pour la plupart ‹‹ peu
87
bruyants ›› au moment de l'inversion et donc avec peu de risque vital. Van Vugt (27)
retrouve une mortalité nulle sur les 19 inversions utérines aigues sans hémorragie
ou choc. En revanche, dans les premières 48 heures, le délai diagnostique prend
toute sa valeur quand au pronostic. Le tableau X montre bien l'augmentation du
risque vital avec l'augmentation du délai diagnostique (47).
Auteurs % I.U aigue % I.U chronique
Smith, Etats-Unis (1900) 25 7
Thorn, Allemagne (1911) 16 8,6
Jones, Etats-Unis (1913) 25 6
Das, Inde, Etats-Unis, Grande
Bretagne (1940) 13 1,6
Tableau IX montre la mortalité en fonction des variétés temporelles d'inversion
utérine (I.U) (aigue et chronique).
Délai Auteurs <30 min 30min-1h 1-24h 24-48h >48h
Bell 4/92 (9,5%) 0/4 (0%) 5/17(30%) 4/4 0/9
Bunke 4/19 (21%) 0/2 (0%) 1/7 (14%) - 0/3
Van Vugt 9/103 (8,7%) 3/12(25%) 7/28(25%) 1/1 0/21
Tableau X montre la mortalité en fonction du délai diagnostique.
b) En fonction du délai entre le diagnostic et le début du traitement:
Pour Van Vugt (27), lorsque la découverte est immédiate et si le traitement est
institué dans les premières 2 heures, la mortalité est de 4/47 soit 8,5%. S'il dépasse
ce temps, elle est de l'ordre de 4/20, soit 20%.
88
Alors que pour Bell (9), dans sa série, la mortalité globale de 18% tombe à 5%
lorsque l'inversion utérine est traitée dans les 30 minutes qui suivent.
c) En fonction du délai diagnostique et du type du traitement initial:
Délai
auteurs ≤30min 30min-1h 1h-24h 24h-48h ≥48h Total
Bell 1/20
(5%) 1/1 0/7 0/2
2/30
(6,7%)
Bunke 2/16
(12,5%) 0/5
2/21
(9,52%)
Wing Lee 0/1 0/1
Cumming 0/6 0/1 0/7
Van Vugt 5/79
(6,33%) 2/9
2/16
(12,5%)
9/104
(8,6%)
Trebuchet 0/9 0/5 0/1 0/15
Litt Franco 0/5 0/2 0/1 0/8
Total 8/136
(5,8%)
3/10
(30%)
2/36
(5,5%) 0/4
13/186
(7%)
Tableau XI : mortalité après Taxis vaginal avec succès.
89
Délai
Auteurs ≤30 30min-1h 1h-24h 24h-48h ≥48h Total
Bell 0/7 I/3 (33,33%) 0/6 1/16
(6,25%)
Bunke 1/3 (33,33%) 0/1 0/3 1/4 (25%)
Wing Lee 0/2 0/2 Cumming 0/1 0/1 0/2
Van Vugt 3/17 (17,65%) 0/4 3/21
(14,28%)
Trebuchet 1/6 (16,7%) 0/1 0/5 0/1 0/8 1/21 (4,8%)
Litt Franco 0/1 0/1
Total 5/36 (13,88%) 0/2 1/13
(7,7%) 0/1 0/18 6/70 (8,6%)
Tableau XII : mortalité après traitement chirurgical avec succès
Lorsqu'on analyse les résultats des séries où plusieurs types de traitements
initiaux ont été proposés, il apparaît que lorsque le traitement par voie vaginale et
particulièrement le Taxis s'accompagne de la réduction, la mortalité maternelle est
proche à celle observée lorsque le traitement initial avec succès est chirurgical. Mais
lorsqu'on fait intervenir le facteur temps, le diagnostic immédiat suivi d'un Taxis
vaginal avec succès comporte une mortalité nettement inférieure à celle du
traitement chirurgical 5,8% contre13, 88 % (tableau XI et XII).
De cette analyse, il ressort que la mortalité maternelle ne pourra être réduite
de façon significative qu'à trois conditions:
- diagnostiquer précocement l'inversion utérine;
- dès le diagnostic, instituer immédiatement un traitement;
90
- toujours essayer une réduction par Taxis vaginal quand les deux premières
conditions sont réalisées.
2) Morbidité :
Elle est représentée par des manifestations ou séquelles variées allant de
l'anémie plus ou moins sévère à la stérilité chirurgicale.
a) Morbidité à court et moyen terme :
-L'anémie est facilement corrigée par un traitement martial ou au besoin par
des transfusions sanguines.
-La rétention d'urines n'est pas exceptionnelle.
-La persistance d'une hémorragie utérine, qui peut poser le problème d'une
lésion utéro-vaginale passée inaperçue, et expose à l'endométrite, voire à l'infection
utéro-annexielle.
-La phlébite est à redouter. Son dépistage repose sur la surveillance
pluriquotidienne de la température, du pouls, de la tension artérielle avec à chaque
fois examen comparatif des membres inférieurs. Le lever précoce étant à encourager
fortement.
-La récidive de l'inversion utérine est relativement fréquente et s'observe
surtout après réduction par Taxis vaginal (9, 12, 15, 33, 34). Cette récidive malgré
son diagnostic rapide, peut replonger la patiente dans un état dont l'évolution peut
être fatale. Leur traitement est le plus souvent chirurgical (4, 9), ce qui contribue à
accroître le pourcentage d'utérus cicatriciels et de stérilité chirurgicale.
-Les complications de la réduction de l'inversion:
91
- Hématome du ligament large ou du ligament lombo-ovarien.
- Perforation utérine.
- Désinsertion cervico-vaginale
- Rupture cervico-isthmique
- Perforation ou rupture vaginale.
b) Morbidité à long terme:
-L'insuffisance antéhypophysaire plus ou moins complète. Cette complication
très redoutée dans les accouchements hémorragiques est très rare.
-Les récidives lors des grossesses ultérieures ne sont pas rares. Pour Miller
(3), ces récidives s'observent surtout lorsque l'épisode antérieur a été réduit par
Taxis vaginal.
Bien que Miller ait retrouvé, sur 56 patientes ayant eu au moins une grossesse
après une inversion utérine traitée correctement manuellement ou chirurgicalement,
14 récidives, soit 25% et depuis, aucune publication ne montre un tel taux de
récurrence. Miller retrouvait ces récidives uniquement chez les patientes ayant subi
une réduction manuelle. Les 22 patientes traitées chirurgicalement n'ayant eu
aucune récidive. Il conclue qu'une patiente ayant eu une inversion utérine traitée
manuellement possède, lors d'un accouchement ultérieur, un risque élevé de
récidive (42%), d'hémorragie (14%) et de non décollement placentaire (38%). Depuis
Miller, un très grand nombre de grossesses avec accouchement normal par voie
basse a été décrit après l'inversion utérine quelque soit le type de réduction, alors
que très peu de récidives sont connues. On peut donc considérer que le pronostic
obstétrical de ces patientes est satisfaisant, mais compte tenu de l'étude de Miller et
92
de l'absence d'étude comparative contradictoire. Il s'agit tout de même d'être
prudent lors de l'accouchement. Toute manœuvre tentant d'activer la délivrance sera
bannie. La surveillance pendant et après la délivrance sera rapprochée. Si la
délivrance n'est pas rapide, une délivrance artificielle sous anesthésie générale ou
péridurale sera effectuée; toute réduction chirurgicale de l'inversion utérine
antérieure doit faire considérer la patiente comme porteuse d'un utérus cicatriciel.
Plus récemment, Sinha (47) en 1993 rapporte une série de six cas de patientes
ayant mené des grossesses à terme après inversion utérine, dont cinq avaient été
réduites selon la technique de Haultain ; il ne mentionne aucune récidive ou
complication et suggère que le traitement chirurgical ne gène pas le pronostic
obstétrical. Par ailleurs, beaucoup d'anciens auteurs affirmaient que l'inversion
utérine affectait la fertilité et augmentait le risque d'avortements ultérieurs (10).
- Dans une revue faite sur 395 cas, 18 cas d'utérus cicatriciels ont été
mentionnés, soit 4,55% des cas. Mais en fait, comme pour la mortalité, le facteur
temps influe beaucoup sur cette fréquence. Ainsi, lorsque le diagnostic est fait dans
un délai inférieur ou égal à 30 minutes, la fréquence des utérus cicatriciels est de
2,85% contre 7,38% lorsque le diagnostic est fait après 30 minutes. De plus, lorsque
le diagnostic est rapidement institué, on n'observe aucun utérus cicatriciel sur 114
cas. Cette cicatrice utérine n'est cependant pas toujours la conséquence du
traitement initial ou de son échec, elle peut être provoquée par un curetage mal
indiqué (14).
- La stérilité chirurgicale est la plus lourde et la plus difficilement acceptable
des séquelles. Elle a une fréquence qui évolue parallèlement à celle des utérus
cicatriciels. Elle est le plus souvent la conséquence du traitement initial.
93
En conclusion, comme l'ont déjà constaté de nombreux auteurs, le facteur
temps est fondamental pour l'amélioration du pronostic des inversions utérines.
94
VII) TRAITEMENT:
A) Objectifs:
La prise en charge de cette urgence vitale doit être pluridisciplinaire :
l'obstétricien et l'anesthésiste réanimateur sont complémentaires.
En même temps, ils doivent rétablir une stabilité hémodynamique, effectuer
une réintégration de l'utérus et assurer le maintien d'une bonne rétraction utérine.
B) Traitement préventif:
Malgré l'absence d'une étiopathogénie univoque, le traitement " préventif "
de l'inversion utérine a pour but de supprimer tous les facteurs favorisants
rencontrés dans la survenue de l'inversion utérine, ceci suppose:
- le respect rigoureux de la physiologie de la délivrance, c'est-à-dire la
proscription des gestes inappropriés que sont: la pulsion du fond utérin, la
manœuvre de Crédé, la traction sur le cordon, le placenta ou les membranes, éviter
l'accouchement en position debout. . .
- s'assurer d'un décollement complet et de la descente achevée du placenta
avant toute manœuvre. Et ceci par les gestes suivants:
v En redressant légèrement le corps utérin par déplissement du segment
inférieur, le cordon ne remonte pas.
v L'expression modérée du fond utérin fait descendre légèrement le
cordon, mais lorsque l'on lâche le mouvement d'expression, le cordon
ne remonte pas. C'est la manœuvre de TARNIER.
95
v Au toucher, le délivre est bien dans le vagin.
- corriger ou prévenir l'hypotonie utérine par l'administration d'utérotoniques
aux épaules, soit à titre systématique, soit seulement s'il existe des facteurs
prédisposant tels l'anomalie de la durée du travail, ou l'utilisation de substances
utéro-relaxantes.
- faire une révision utérine chaque fois qu'il existe des signes évoquant une
inversion utérine.
- quant à la stérilisation chirurgicale préventive, elle est à bannir.
C) Traitement curatif:
Véritable urgence médicochirurgicale, elle se doit d'éviter la mortalité
maternelle, et la survenue de séquelles lourdes pour la femme.
1) Le traitement médical:
a) Le choc:
L'unanimité est faite sur son traitement, par contre des divergences existent
quant à sa place dans la séquence thérapeutique:
- pour certains, il doit être institué après la réduction de l'inversion utérine car
le choc est une conséquence de cette dernière et disparaît avec elle (10, 13, 15).
- pour d'autres, son traitement doit précéder la réduction, car toute tentative
de réduction avant correction du choc est dangereuse en raison des risques de mort
subite surajoutés (6, 9, 12).
96
Actuellement, dans les pays développés, ce début présente peu d'intérêt. En
effet, grâce aux moyens humains et matériels mis en place par les hôpitaux et les
cliniques où la quasi-totalité des accouchements ont lieu, les deux traitements
immédiats et simultanés sont le plus souvent instaurés dés que le diagnostic
d'inversion utérine est porté. Néanmoins, dans les milieux défavorisés, la question
reste encore posée.
Cette discussion n'a cependant pas de place dans la réduction de l'inversion
par méthode chirurgicale, car l'anesthésie générale indispensable ne peut être faite
qu'après amélioration de l'état hémodynamique de la patiente. Ce traitement
consiste en un remplissage par des macromolécules, transfusion de culots
globulaires ainsi qu'une oxygénothérapie.
Au cours de la césarienne sous anesthésie générale, le déchoquage est rapide
en raison de la perfusion veineuse déjà installée et la ventilation contrôlée à l’O2
pure en plus des mesures habituelles.
Pour Emmott (38), la correction du choc présenté par la patiente après
réintégration de l'utérus lors d'une césarienne sous anesthésie péridurale est
assurée par:
- oxygénothérapie au masque à des concentrations élevées;
- administration intraveineuse de 10 mg d'éphédrine à des doses fractionnées;
- passage de sang et de macromolécules
Cependant, le traitement médical du choc après inversion utérine par voie basse
n'est pas aussi rapide qu'au cours de la césarienne. En effet, il consiste à:
- la prise systématique de deux voies veineuses d'abords,
97
- la correction de l'hypovolémie à l'aide de macromolécules et de sang sous
contrôle de la pression veineuse centrale,
- sédation de la douleur sans aggravation de l’état hémodynamique.
Pour Jeddi.N (20), la réanimation est guidée en définitive par la pression
veineuse centrale qu'on ramène à 9 cm d'eau par la perfusion de 1500 ml de sang +
500 ml de Dextran + 1000 ml de solutés glucosé. Dès que la pression veineuse
centrale est à 9 cm d'eau, la diurèse qui s'est arrêtée depuis une heure et demie
reprend.
Dans notre travail, toutes nos patientes ont bénéficié d'une transfusion par
des culots globulaires.
b) L'anesthésie:
Elle prend ici une place importante afin de permettre d'une part une bonne
analgésie, et d'autre part un bon relâchement utérin et une prévention de la
rétraction cervicale.
De nombreux auteurs recommandent l'anesthésie générale de principe pour
toute tentative de réduction manuelle de façon à obtenir un relâchement maximal de
l'utérus.
D'autres estiment au contraire qu'il ne faut pas perdre du temps dés que le
diagnostic de l'inversion est porté et que la réduction sans anesthésie générale doit
être immédiatement tentée avant la formation de l'anneau cervical
Watson (24), dans une série de 18 inversions utérines, avait besoin de
l'anesthésie générale dans dix inversions subaiguës (anneau cervical fermé), mais
98
replace manuellement l'utérus avec succès sans anesthésie dans les huit cas
d'inversion utérine aigue.
Les auteurs récents ne sont non plus en faveur de l'anesthésie générale
systématique. Ainsi, Abouleish (40) en 1995, dans sa série de 18 cas, n'utilise
l'anesthésie générale qu'en cas d'échec de replacement ou de la perfusion de béta-
2-mimétiques (8 cas sur 18).
Catanzarite (36) insiste sur les effets hypotenseurs non négligeables de l'agent
anesthésique préféré en raison de ses propriétés myorelaxantes, l'halothane. Mais
Jebri (59) l'utilise avec précaution du fait du risque d'hémorragie secondaire et de
son action dépressante sur le myocarde.
Vincenti (26) en 1981, propose d'utiliser des agents myorelaxantes mais
hypertenseurs comme la kétamine.
En résumé, l'anesthésie générale permet de replacer l'utérus grâce à des
conditions locales très satisfaisantes, mais elle n'est pas toujours disponible
immédiatement. Elle comporte un risque important chez une patiente à
l'hémodynamique précaire et nécessite d'importantes concentrations d'halothane
pour obtenir un bon relâchement utérin.
De Villiers, Lipshitz et Kovacs (33) proposent une alternative à l'anesthésie
générale; ils utilisent avec succès dans leur série respective des béta-2-mimétiques
dans le but de relâcher l'utérus et plus particulièrement l'anneau cervical.
Abouleish (40) rapporte une série de 18 cas où les béta-2-mimétiques
(terbutaline 0,25 mg en IV) sont utilisés avec succès dans cinq cas sur huit sans
grands effets secondaires.
99
Grossman (29) et Catanzarite (36) insistent sur les effets hypotenseurs de
l'anesthésie générale, mais aussi des béta-2-mimétiques et rapportent des
replacements sous perfusion de sulfate de magnésium à la dose de 2 à 4 g en IV,
molécule myorelaxante mais dépourvue d'effets vasodilatateurs et dispose
d'antidote en l'occurrence de gluconate de calcium et semble être la bonne
indication.
Altrabef et Bayhi (41, 49, 53) utilisent avec succès les dérivés nitrés pour leurs
propriétés myorelaxantes. Ces agents semblent avoir une action puissante, rapide
(relâchement utérin obtenu en 30 à 90 secondes), courte (demi vie plasmatique de 1
à 2 minutes) et rapidement réversible. Ils n'induisent qu'une hypotension modérée à
faibles doses suffisamment efficaces (100 à 200 µg) et facilement contrôlée par un
remplissage adapté. Ces propriétés semblent être une voie intéressante chez des
patientes hémodynamiquement instables comme alternative à l'anesthésie générale.
Dayan (41), en 1996, souligne ces effets par rapport aux béta-2-mimétiques et au
sulfate de magnésium.
Certains auteurs (41, 49) suggèrent que l’oxyde nitrique joue un rôle principal
dans les effets de la nitroglycérine sur l’utérus, et que le tissu placentaire doit y être
présent pour permettre la relaxation utérine. Moriam (49) a rapporté un cas
d’inversion utérine après délivrance, au cours d’une césarienne, chez une patiente
de 30 ans porteuse d’un utérus doublement cicatriciel. Il a administré deux
pulvérisations de nitroglycérine (400µg/spray). En moins de deux minutes,
l’obstétricien a constaté un changement de tonicité utérine. Il a administré encore
une bouffée avec 20µg en IV de nitroglycérine juste avant la relaxation utérine ce qui
lui a permet de replacer l’utérus. Ce résultat met en doute l’hypothèse précédente,
quoiqu’on ne puisse pas exclure la présence des tissus placentaires résiduels
microscopiques adhérents à l’endomètre.
100
Dans notre série, pour toutes nos patientes qui ont bénéficié d'une réduction
manuelle de l'inversion utérine, la réduction était faite sans avoir recours à
l'anesthésie générale.
c) L'antibiothérapie préventive:
Les anciennes études décrivent une haute morbidité maternelle liée à
l'infection. La plupart des auteurs préconisent une antibiothérapie prophylactique
systématique, ce qui semble logique compte tenu de l'extériorisation de l'endomètre
exposé de ce fait à une contamination bactérienne et des manœuvres effectuées lors
du replacement.
Pour d'autres auteurs, en dehors des situations à haut risque infectieux,
l'antibiothérapie n'apporte aucun bénéfice supplémentaire.
En effet, Platt (28) en 1981, sur une série rétrospective de 28 inversions
utérines, n'a pas retrouvé de différence significative entre le groupe ayant reçu une
antibiothérapie prophylactique (deux suites de couches fébriles sur 11 patientes) et
celui qui n'en a pas bénéficié (quatre suites de couches fébriles sur 17). On peut tout
de même souligner le manque de puissance de cette étude pour mettre en évidence
des différences sur des effectifs aussi faibles.
d) Mesures à prendre après réduction de l'inversion utérine:
Après le repositionnement de l'utérus, par réduction manuelle ou chirurgicale,
il est nécessaire de lutter contre l'atonie utérine, surtout si des agents myorelaxants
ont été administrés. La bonne tonicité utérine est par massage fundique et perfusion
d'ocytociques.
101
L'ocytocique (44, 46) est un analogue synthétique de l'ocytocine post-
hypophysaire. Elle agit sur des récepteurs utérins spécifiques. Son action est quasi
immédiate et dure près d'une heure. Ce médicament n'a pas de contre indications. Il
se présente sous forme d'ampoules de 5 U.I. Pour des doses supérieures à 80 U.I,
non utilisées en clinique, il peut avoir un effet antidiurétique et une saturation des
récepteurs peut survenir à l'origine d'une atonie secondaire.
Il est totalement impossible et illusoire de vouloir décrire tous les modes
d'administration de cette molécule. Certains mentionnent l'utilisation en injection
intraveineuse lente de 5 à 10 U.I. d'autres contre-indiquent l'utilisation des
ocytociques par voie intraveineuse directe en raison du risque hypotenseur
potentiel. Ce risque d'hypotension ou de choc est décrit depuis de longues années.
Pour ces auteurs, seule l'utilisation en perfusion doit être préconisée, 10 à 20 U.I
dans 500ml de Ringer ou de Sérum glucosé, ce qui éviterait l'effet hypotenseur.
Aucune de ces études n'est randomisée. Il s'agit uniquement de conduites
personnelles rapportées par ces auteurs. L'intérêt d'une perfusion d'entretien n'a pas
été démontré, bien que la plupart des publications décrivent cette pratique. Enfin,
l'injection intra-myomètriale d'ocytociques est aussi rapportée en cas de persistance
de saignement. Elle n'est pas conseillée et retarde l'utilisation en seconde intension
de thérapeutiques plus appropriées telles que les prostaglandines. Quelle que soit la
voie d'utilisation, après 15 à 30 minutes d'inefficacité de cette thérapeutique, les
traitements de seconde intention doivent être envisagés.
Thiery (34), Heyl (32) et Catanzarite (32) proposent avec succès l'injection
intra murale ou intramusculaire de prostaglandine F2-α (ou de son analogue
synthétique la Prostine 15M) si les ocytociques et le massage fundique ne
rétablissent pas rapidement une bonne tonicité utérine.
102
Il s'agit de décrire ici leur utilisation exceptionnel, en traitement curatif de
première intention en alternative à l'ocytocique et non en préventif ou en traitement
de seconde intention dans les hémorragies persistantes. Ces molécules ont
l'avantage d'agir sur le myomètre de façon plus précoce et plus rapide que les autres
utérotoniques (46). Les premières à avoir été utilisées ont été les prostaglandines
F2α (Dinoprost® ou Prostine F2®). Principalement prescrites aux Etats-Unis,
l'administration est intra myomètriale (0,25 à 1 mg), intramusculaire (0,25 mg) ou
en perfusion intraveineuse (4 à 40 µg/ min).
Très récemment, le misoprostol, analogue de synthèse des prostaglandines
E1, a montré des avantages sur les autres prostaglandines en raison de l'absence de
contre indications et par ses voies d'administrations plus aisées, orale ou rectale.
La seule étude randomisée (46) sur le sujet a comparé l'utilisation de
syntométrine en intramusculaire suivie d'une perfusion de 10 U.I d'ocytociques dans
500ml de sérum salé à l'utilisation de 800µg de misoprostol administré par voie
intra rectale. Cette étude s'est déroulée en Afrique de Sud et a permis d'inclure 32
patientes dans chaque groupe. Les auteurs ont montrés une réduction de 28% des
hémorragies de la délivrance dans le groupe misoprostol. Cette étude de très faible
puissance mériterait toutefois d'être confirmée à plus grande échelle.
Les dérivés de l'ergot de seigle agissent sur les récepteurs alpha-
adrénergiques du myomètre. Le médicament le plus utilisé est l'ergométrine
(Méthérgin®). La syntométrine® étant également proposée dans les pays anglo-
saxons. En France, l'ergométrine est habituellement utilisée à la dose d'une ampoule
(0,2mg) en intra musculaire. Son action débute en 2 à 5 minutes et se poursuit
pendant 4 à 6 heures. Pour d'autres auteurs, la première thérapeutique est le
maléate de méthylergométrine à la dose de 0,2 mg en injection intraveineuse.
103
Toutefois l'ergométrine par voie intraveineuse n'a plus d'indication. Ces
thérapeutiques sont contre-indiquées chez les patientes hypertendues ou ayant une
pathologie cardiaque ou coronarienne ou en association avec des macrolides (44,
45, 46, 48).
Le Sulprostone ou Nalador500®, dérivé synthétique de la prostaglandine E2,
n’a jamais été utilisé, mais son emploi semble logique compte tenu de ses effets
utérotoniques puissants.
En fin, un examen sous valve pour vérifier l'intégrité du col et une révision
utérine doivent être effectués systématiquement après la réduction manuelle de
l’inversion.
2) Le traitement obstétrical :
La réduction de l'inversion utérine vise à replacer le fond utérin dans sa
position normale.
La question qui se pose:
-Que faire lorsque le placenta est encore adhérent à l'utérus inversé?
Pour certains auteurs (57, 62), le décollement du placenta doit se faire après la
réduction de l'inversion, car, pour eux, le décollement manuel placentaire avant le
replacement fait courir de gros risques d'aggravation de l'hémorragie et donc du
choc, surtout si le placenta est bien adhérent et pourrait augmenter le risque
septique.
Mais dans ce cas, la réduction par voie basse peut être difficile car le placenta
et l'utérus inversé forment une masse de volume plus important.
104
Pour d'autres (36, 74), le décollement du placenta doit précéder la réduction
même si le risque d'aggravation de l'hémorragie n'est pas négligeable en raison de
la gêne que son volume occasionnerait lors de la tentative de réduction.
Kitchin (19) propose une conduite à tenir intermédiaire: en raison des risques
hémorragiques, la tentative de réduction sera effectuée avec le placenta, sauf si le
volume placentaire est tel que le replacement sans décollement parait peu
vraisemblable ou si le décollement est presque total avec à fortiori une hémorragie
déjà important.
Lors de la découverte de l'inversion au cours de la césarienne, le placenta est
encore fréquemment inséré. Pour la plupart des cas la reposition de l'utérus se fait
après décollement du placenta spontané ou manuel. Emmott (36) propose de
replacer l'utérus avec le placenta si le décollement placentaire n'a pas eu lieu, dans
le but de réduire le laps de temps entre l'inversion et la désinversion et donc de
prévenir le choc.
Dans tous les cas, la réduction de l'inversion utérine au cours d'une césarienne
est aisée et effectuée par la mise en place de l'utérus inversé. Cependant, après
accouchement normal, le traitement obstétrical dépend de la rapidité du diagnostic.
Pour éviter la reinversion immédiate ou précoce, certains auteurs préconisent
un tamponnement intra-utérin. Mais beaucoup n'utilisent pas cette méthode, la
jugeant inutile ou même dangereuse car pouvant entraîner une récidive lors de
l'enlèvement du tamponnement ou favoriser une endométrite voir un saignement.
a)Les méthodes manuelles :
ü Taxis vaginal (11, 23, 47):
105
Le Taxis, (du grec "arrangement" ou "ordre"), est une méthode recommandée
par la majorité des auteurs lorsque le diagnostic est précoce.
Il consiste simplement à désinvaginer l'utérus en le repoussant
progressivement en direction de la cavité abdominale. Il peut être:
- central:
Il consiste à reformer tout d'abord la cupule du fond utérin puis à désinvaginer
petit à petit la paroi.
Il est possible sur un col ouvert, que l'on peut essayer de dilater avec la main
abdominale si la paroi abdominale est bien relâchée. Ces gestes doivent être lents et
doux pour éviter la perforation du fond utérin.
Certains auteurs autorisent l'utilisation des tocolytiques si le col est serré alors
que d'autres préfèrent les β2 mimétiques d'action courte.
- périphérique:
Il consiste au contraire à désinvaginer les parois utérines en premier. Il est
préférable si l'orifice cervical est étroit.
Pour tenter de dilater le plus possible l'anneau cervical, certains proposent
d'utiliser la main abdominale si la paroi n'est pas épaisse. D'autres utilisent des
pinces placées au niveau du col pour le maintenir pendant la reposition. Cette
dernière manœuvre permet aux ligaments tendus d'aider passivement au
replacement.
La réduction manuelle est immédiate sous anesthésie générale a été
couronnée de succès dans quatre cas (observation n°1, 2, 3, 4).
106
Dans tous les cas, le Taxis est toujours complété par une révision utérine et
un examen sous valves.
ü La méthode de JOHNSON (8):
En 1949, Johnson a imaginé un procédé utilisant la traction passive des
ligaments utérins (ligaments ronds, utéro-sacrés, cardinaux et lombo-ovariens)
pour désinvaginer l'utérus. Le fond utérin étant dans la paume de la main et le bout
des doigts au niveau du cul de sac corporéo-cervical, le tout est remonté en bloc
vers le haut, au-delà du petit bassin, jusqu'au niveau de l'ombilic, la main ainsi que
les deux tiers de l'avant bras doivent être dans le vagin. Il y a alors une mise sous
tension des ligaments utérins ce qui élargit le col et tire sur le fond utérin. Ainsi,
l'utérus se désinvagine lentement. L'opérateur sent alors le fond utérin s'éloigne
progressivement de la paume de sa main. Cette position pour être efficace doit être
maintenue 3 à 5 minutes.
Cette méthode est très utilisée aux Etats-Unis. Ainsi Watson(24), en 1980,
dans sa série de 18 cas (dont 10 subaiguës) l'a utilisée avec 100% d'efficacité.
107
A : le fond utérin est saisi par la main et dirigé vers l’intérieur.
B : le fond utérin est poussé progressivement vers l’intérieur
C: la main est maintenue quelque minutes à l’intérieur pour prévenir la récidive Figure 8 : méthode de Johnson.
108
ü La méthode hydraulique d’O’SULLIVAN (7, 67):
O’ Sullivan a découvert fortuitement en 1945 que la pression hydrostatique
pouvait mettre l'utérus en position normale en cas d'inversion utérine.
Dans son premier cas, il a utilisé, en fermant de la main l'orifice vulvaire, une
douche vaginale en préparation d'une tentative de réduction manuelle et à sa
surprise l'utérus s'est remis en position normale corrigeant le choc sans aucun autre
geste.
Dans son second cas, il a utilisé intentionnellement la pression hydrostatique
et a réussi. Depuis, cette technique, qui porte d'ailleurs son nom, est utilisée par
certain nombre d'auteurs.
Sur le plan pratique, deux litres de sérum physiologique à 40°c surélevés à 2
mètres du sol sont reliés à une canule placée au niveau du cul-de-sac vaginal
postérieur en fermant hermétiquement la vulve. Cette pression doit être maintenue
5 minutes.
Les avantages de cette méthode seraient l'absence d'anesthésie générale ainsi
que l'absence de risque de mort subite observé exceptionnellement en cours de
Taxis.
Comme dans tous les cas de replacement manuel, un examen sous valves sera
effectué pour vérifier l'intégrité du col et une révision utérine sera également
pratiquée à fin de vérifier l'absence de rupture ou déchirure utérine ainsi que
l'absence d'inversion utérine incomplète récurrente.
Ward (73) décrit un cas où la reinversion hydraulique est surveillée par
échographie.
109
Ogueh (47) suggère, selon le même principe, une nouvelle méthode ayant
permis un cas de réduction d'une inversion utérine complète. Il propose
l'introduction intra-vaginale d'une ventouse obstétricale permettant de remplir le
vagin de 2 litres de sérum tiède tout en conservant une bonne étanchéité du
système. La surpression intra-vaginale induite permettant une réduction de
l'inversion.
Figure 9 : la cupule a été insérée dans le vagin. La pression hydrostatique générée
peu à peu réduit l'inversion de l’utérus.
110
b) Les méthodes chirurgicales :
Le traitement chirurgical reste la seule ressource lorsque la réduction a
échoué.
Dans les cas récents, l'irréductibilité est exceptionnelle. Elle est le fait d'un
étranglement par le col qui forme anneau de striction. Alors, l'incision du col lève
l'obstacle et permet la réduction.
Pour l'inversion utérine tardive, le traitement ne peut être que chirurgical.
Dans les cas traités chirurgicalement, il faut se méfier de la présence des uretères,
car ils peuvent être coudés par l'inversion (51, 52, 75).
Elles nécessitent toujours une anesthésie générale qui doit être faite, non à
l'halothane du fait de ses effets néfastes (baisse de la tension artérielle par ses effets
indirects vasculaires et par une dépression du myocarde ainsi qu'une diminution de
la réponse utérine aux utérotoniques classiques), mais par la kétamine qui a des
effets hypotoniques, analgésiques et hypertenseurs.
1) Traitement conservateur:
a)Voie basse:
Peut être réalisé selon plusieurs méthodes décrites depuis longtemps:
ü Procédé de SPINELLI (25, 27,62, 71, 73):
Méthode décrite en 1900, on pratique une colpotomie antérieure transversale
après avoir correctement tiré sur le col, la vessie est exposée et décollée. On ouvre
le cul de sac péritonéal vésico-utérin puis une colpohystérotomie médiane
111
antérieure totale intéresse l'anneau cervical et le fond utérin. Ensuite, on désinvagine
l'utérus qui reprend sa forme normale et on suture l'hystérotomie, l'utérus est enfin
réintégré par l'incision du cul de sac vésico-utérin dans la cavité abdominale.
La voie d'abords habituelle est antérieure mais elle peut être postérieure si la
vessie participe à l'invagination.
112
Figure 10 : intervention de Spinelli :
A : col est tiré vers le bas
B : colpotomie antérieure transversale et exposition de la vessie
C : ouverture du péritoine vésico-utérin
D : colpohystérotomie antérieure médiane
E : après désinvagination de l’utérus suture de la colpohystérotomie
F : fermeture du péritoine vésico-utérin après replacement de l’utérus
dans la cavité abdominale.
113
ü Procédé de ESSID ET CHELLI (31):
En 1983, Essid et Chelli ont proposé une nouvelle méthode avec voie d'abords
mixte: vaginale et abdominale.
Elle consiste à pratiquer une section verticale de l'utérus en deux sur ses
faces, antérieure et postérieure.
L'utérus est sectionné en deux hémi matrices identiques. L'hémi-utérus est
poussé vers la cavité abdominale et la réduction se fait hémi-utérus. L'autre hémi-
utérus sera maintenu sur place par une pince abdominale, en attendant la réduction
de l'autre portion.
La reposition est alors effectuée, et les sutures utérines sont réalisées
(hystérorraphie reconstituant l'utérus).
Enfin, la ligamentopexie est réalisée par plicature des deux ligaments ronds
et l'adossement des deux ligaments utéro-sacrés.
D'autres interventions (47) ont été décrites à travers le temps:
ü Procédé de BARNES décrit en
1868 et qui consiste à une incision utérine cervico-latérale.
ü Procédé de KUSTNER décrit en
1893, consiste à une colpohystérotomie postérieure limitée.
ü Procédé de PICCOL-DURET (1894)
Consiste à une colpohystérotomie postérieure totale.
114
L'incision postérieure peut être intéressante dans le cas exceptionnel où la
vessie participe à l'inversion.
b) Voie haute:
Après laparotomie, l'inversion utérine se présente comme un puit dont la
margelle est l'anneau cervical et dans lequel s’engouffrent l'utérus inversé, les
ligaments et au maximum la vessie.
La voie haute doit permettre de vérifier l'absence de viscères prolabés et en
particulier du grêle et de la vessie.
La méthode de HUNTINGTON (4) consiste à désinvaginer l'utérus en tirant avec
les pinces d'Allis sur la paroi utérine ou même sur les ligaments ronds.
Cette méthode a été modifiée : les pinces d'Allis utilisées par HUNTINGTON
ont été remplacées depuis, par des pinces moins traumatisantes et l'opérateur peut
être aidé par un assistant qui repousse le fond utérin par voie basse.
115
Figure : intervention de Huntington
A : première prise à l’aide des pinces d’Allis
B : désinvagination progressive de l’utérus
C : fin d’intervention : l’utérus a retrouvé a sa forme normale.
Figure 11 : La méthode de HUNTINGTON
116
La méthode de HAULTAIN (1) consiste à effectuer une hystérotomie verticale,
par l'orifice ainsi créé, on introduit un doigt dans la cavité utérine pour réduire
l'inversion. Dans cette méthode, l'hystérotomie sera de préférence postérieure, car
antérieure, elle expose à une blessure vésicale. Cette hystérotomie peut se faire par
voie vaginale. Cette méthode est indiquée dans les cas où l'utérus est très
oedématié, ou l'anneau cervical très serré. Une ligamentopexie dans le même temps
opératoire, après la réduction de l'inversion, a été également proposée, mais
certains auteurs ne sont pas d'accord.
Figure 12 : méthode de Haultain : on introduit un doigt à travers une incision crée
au niveau de la corne et on essaie de réduire l’inversion.
117
L'intervention d'OCEJO (71) qui consiste en une hystérotomie antérieure n'est
plus rapportée.
c) Hystérectomie:
On ne devra s'y résoudre qu'en dernier recours. Elle ne devrait être qu'une
solution de sauvetage maternel (77, 78):
- si utérus gangréneux, infarcis pouvant être le point d'appel aux
complications postopératoires,
- ou si une reposition est impossible.
Elle peut être pratiquée par voie vaginale ou abdominale.
ü Voie abdominale:
Pratiquée selon la technique habituelle, l'hystérectomie abdominale a
l'inconvénient de faire sortir par l'abdomen un utérus considéré infecté. A ce point
de vue, la voie vaginale parait plus satisfaisante.
ü Voie vaginale:
En effet, la voie vaginale est plus satisfaisante sur le plan bactériologique,
limitant l'inoculation de la cavité abdominale. Cette voie n'est pas à recommander
systématiquement car en cas d'inversion utérine chronique tardive, il faudra compter
avec les adhérences, les lésions salpigiennes, les modifications anatomiques
possibles en particulier le trajet des uretères.
118
Dans notre série, deux patientes ont bénéficié d'une hystérectomie totale
interannexielle vu le risque infectieux.
D) Tactique thérapeutique:
Pour Thoulon , Heritier et Muguet (25), la reposition vaginale immédiate doit
toujours être tentée sous anesthésie générale accompagnée d'une réanimation
immédiate. L'attente ne faisant qu'augmenter le risque de complications. Le meilleur
traitement du choc réflexe étant la reposition utérine.
Pour Jeddi.N (20), la correction de la situation obstétricale est faite le plus
rapidement possible sans attendre la correction des désordres hémodynamiques. En
effet, il s'agit d'arrêter ce qui a non seulement causé le choc, mais qui l'entretient et
l'aggrave. La réanimation parallèle se poursuit après.
E) Indications thérapeutiques:
Le traitement de l'inversion utérine doit répondre à deux impératifs:
-être rapide
-être le plus conservateur possible.
Classiquement, lorsque le diagnostic est fait au-delà de 30 minutes, les
tentatives de réduction par voie vaginale deviennent délicates et aléatoires.
Cependant, les bons résultats obtenus après utilisation d'utéro-relaxants et de
prostaglandines nous font penser que, le schéma thérapeutique pourrait être le
suivant:
119
ü Diagnostic précoce ou immédiat: parallèlement à la réanimation, on doit
entreprendre immédiatement une réduction par Taxis vaginal, quant à
savoir s'il faut décoller ou non le placenta éventuellement adhérent avant
ou après la réduction, tout est affaire de circonstances.
ü Diagnostic tardif: si l'état de la patiente est bon, il faut tenter un Taxis
vaginal sous béta-2-mimétiques. Si l'état hémodynamique de la patiente
est précaire, on doit, soit réduire l'inversion après réanimation, soit tenter
un Taxis vaginal sous sulfate de magnésium.
ü Si échec du Taxis vaginal ou difficultés majeures, on doit avoir recours à la
voie haute et dans ce cas, la technique de HUNTINGTON est préférable, et
bien souvent suffisante.
ü La récidive doit être traitée comme suit:
Reconnue tôt, par voie vaginale associée à des utérotoniques.
Reconnue tardivement, le type de traitement est fonction du bilan des lésions.
ü Les complications du Taxis: quelque soit le moment de leur
reconnaissance, elles imposent une vérification par voie abdominale.
ü Lors des grossesses ultérieures, la voie basse est toujours indiquée
lorsque la réduction de l'inversion n'a nécessité aucun geste chirurgical sur
l'utérus.
ü Les utérus cicatriciels: la cicatrice étant verticale et intéressant le corps
utérin, la cicatrice est très fragile et la césarienne prophylactique est
indiquée.
C'est pour cela nous proposons une conduite à tenir pratique:
120
Conduite pratique en cas d'inversion utérine
121
CONCLUSION
122
Cette étude laisse apparaître les faits suivants :
- l'inversion utérine est un accident rare, mais aux conséquences parfois
dramatiques.
- les primipares sont les grandes victimes de cet accident.
- le tableau clinique est dominé par la triade: hémorragie, choc et absence de
convexité ferme du fond utérin.
- une régression spontanée n'est jamais à espérer.
- le traitement est double, et aussi important dans ses deux aspects:
Prophylactique: proscription de certains gestes en obstétrique (traction sur le
cordon, le placenta ou les membranes ou l'expression abdominale exagérée au
cours de la délivrance ...); prévention de l'hypotonie utérine suspectée devant
certaines circonstances (accouchement très rapide ou très lent, utilisation de
substances myorelaxantes).
Curatif dominé par le facteur temps, il devrait toujours faire appel au Taxis par
voie vaginale, car même en présence d'une striction cervicale et c'est l'aspect
nouveau dans cette étude, l'utilisation de substances utéro-relaxantes (sulfate de
magnésium et béta-2-mimétiques) permet le Taxis vaginal. Méthode qui, quelque
soit la symptomatologie initiale, le délai diagnostique, et le délai thérapeutique,
assure le meilleur pronostic maternel à court, moyen et long terme.
- contrastant avec la gravité extrême de cette affection pouvant aboutir à la
mort maternelle, le pronostic obstétrical ultérieur semble excellent lorsque la
réduction par voie vaginale a pu être obtenue.
123
RESUMES
124
RESUME Notre étude rétrospective porte sur six observations d’inversions utérines qui
sont toutes puerpérales, colligées sur une période de 8 ans (2000-2007) au service
de gynécologie et d’obstétrique de C.H.U Hassan II de Fès.
Les buts de notre travail sont :
- Evaluer la fréquence de l’inversion utérine puerpérale qui est estimée
à 1 cas pour 6891 accouchements, presque trois fois plus fréquente
dans notre pays que dans les pays développés, du fait de la
fréquence des accouchements à domicile.
- Préciser les étiologies de l’inversion utérine en particulier, un travail
précipité, une traction intempestive sur le cordon ou un malaxage du
fond utérin.
- Rappeler aussi certains facteurs nécessaires pour sa réalisation, telle
qu’une inertie utérine très importante, et une adhérence marquée du
placenta.
- Insister sur la médicalisation de l’accouchement.
- Enfin analyser le tableau clinique et définir notre attitude
thérapeutique vis-à-vis de cette affection.
Le diagnostic est facile dans les formes extériorisées, un peu difficile dans les
autres cas.
Le pronostic est fonction de la précocité du diagnostic et du traitement.
Notre conduite thérapeutique a été :
- Une reposition utérine immédiate par voie basse avec succès dans 4
cas.
- Une hystérectomie dans 2cas.
125
ABSTRACT
Our retrospective study turns about six observations of uterine inversion
which are all puerperal, collected on a period of 8 years (2000-2007) in the
department of obstetrics and gynecology of the Hassan II C.H.U of Fes.
The aims of our work are:
- To evalue the frequency of puerperal uterine inversion which is
estimated at 1 case for 6891 deliveries, almost three times more
frequent in our country than in the developed countries, by the fact of
the frequency of the deliveries at home.
- To specify the etiologies of the uterine inversion in particular, a
hurried work, an inopportune traction on the cord or a malaxation of
the uterus fundus.
- To recall also certain factors necessary to its realization such as an
uterine inertia very important, and adherence marked of the placenta.
- To insist on the medicalization of the delivery.
- At last to analyse the clinic board and define our therapeutic attitude
facing this affection.
The diagnostics, easy in the exteriorized forms is a few difficult in the other
cases.
The prognostic is function of the precociousness of the diagnosis and the
treatment.
Our therapeutic behavior has been:
- An immediate uterine reposition by low way with success in 4 cases;
- A hysterectomy in 2 cases.
126
ملخــــــــص
على دونت والدیة، حاالت كلھا وھي الرحم، الرتكاس حاالت بست اإلسترجاعیة دراستنا تتعلق
يالجامع اإلستشفائي الصحي بالمركز النساء، وأمراض الوالدة بمصحة) 2007-2000 (سنوات 8 مدى
.بفاس الثاني الحسن
: ھي بحثنا من المتوخاة األھداف وكانت
في الحاالت وعدد والدة، 891 6 لكل واحدة بحالة یقدر الذي الوالدي، الرحمي اإلرتكاس وثیرة تحدید -
.المنزلیة الوالدات لكثرة نظرا وذلك المتقدمة، البلدان في علیھ ماھي أضعاف ثالثة تقریبا بالدنا عمق وتجدیح السرة، لحبل الالمبالي والسحب المتسارع المخاض وخاصة الرحمي اإلرتكاس أسباب تبیان -
.الرحم
.للمشیمة الموغل واإللتصاق للرحم، الشدید كالخمول لحدوثھ، الضروریة العوامل ببعض أیضا التذكیر، -
.الوالدة على الطبي البعد إضفاء على التأكید -
.العلة ھذه تجاه العالجي بموقفنا یفوالتعر السریري، المظھر تحلیل وأخیرا، -
.األخرى الحاالت في ما نوعا وعسیر الخارجیة، األشكال في یسیر والتشخیص -
.والعالج التشخیص تبكیر على وقف والمآل
: كالتالي العالجي موقفنا كان وقد
.حاالت 4 في بنجاح ذلك وتم السفلي، المسلك عبر الحال، في وضعھ سابق إلى الرحم إعادة -
.حالتین في الرحم استئصال -
127
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