Ulcère gastro-duodénal

Définition 1• L'ulcère gastro-duodénal (UGD) est une maladie

qui a longtemps été considérée comme chronique, définie anatomiquement par une perte de substance de la paroi du tube digestif mais ne dépassant pas la sous-muqueuse.

• Cet ulcère touche l'estomac ou le duodénum, l'ulcère implique le plus souvent une bactérie : Helicobacter pylori.

• Cependant, d'autres facteurs en facilitent la survenue comme le stress ou certains médicaments.

Définition 2

• L’ulcère duodénal est toujours bénin et ne dégénère jamais

• L’ulcère gastrique peut être bénin ou malin • Un ulcère gastrique bénin peut dégénérer

Symptômes 1

• La symptomatologie de l'ulcère gastrique ou de l'ulcère duodénale est très variable et peu spécifique. Parfois syndrome ulcéreux typique.

• Il n'existe pas d'élément clinique permettant d'affirmer le diagnostic avec certitude.

• La découverte d'un ulcère gastro-duodénal à la fibroscopie digestive haute est possible chez des patients asymptomatiques.

Symptômes 2• Les symptômes les plus courants sont :• l'épigastralgie qui est une douleur localisée à la partie

haute de l'abdomen et qui présente des caractéristiques tel qu'une apparition dans les 2 à 3 heures après les repas, elle est soulagé par une prise d'aliments alcalins comme les produits laitiers; elle se répète de façon quotidienne, donnant une impression de faim douloureuse.

• une dyspepsie (sensation d'inconfort lors de la digestion), • des nausées ou des vomissements, • une anorexie (perte d'appétit) avec amaigrissement, • la paleur d'une anémie ferriprive .• signes d'hémorragie digestive.

Symptômes 3• Les signes cliniques évoluent par périodes où le malade

souffre quotidiennement, entrecoupé de période sans gène particulière.

• Il existe un rythme saisonnier à ces périodes qui seraient plus fréquentes au printemps et en automne.

• On peut aussi constater des signes cliniques plus bruyants lors d'une ulcération digestive avec complication d'emblée, lors notamment d'une perforation de la paroi digestive ou d'une hémorragie digestive majeure. La symptomatologie décrite ci dessus est alors couverte par celle de la péritonite (douleur abdominale intense, iléus, ventre de bois à la palpation...) et ceux de l'état de choc hémorragique (paleur intense, tachycardie, hypotension, angoisse...).

Symptômes 4

• Caractère quotidien• Horloger (souvent à la même heure chez une

personne donnée)• Syndrome ulcéreux typique• Ou atypique

Causes ou facteurs de risque 1

• L'ulcère gastro-duodénal résulte d'un déséquilibre entre:

• des facteurs protecteurs de la muqueuse gastro-duodénale:

Causes ou facteurs de risque 2

• des facteurs protecteurs de la muqueuse gastro-duodénale: – intégrité anatomique de la muqueuse, – intégrité de la vascularisation pariétale, – sécrétion de mucus par les cellules mucigènes, – sécrétion de bicarbonate.

Causes ou facteurs de risque 3• des facteurs d'agression: – sécrétion chlorhydro-peptique (majorée notamment

par le stress), – toxiques (alcool, tabac, ...), – médicaments (aspirine et autres

anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticostéroïdes, ...),

– infection par Helicobacter pylori responsable d'une gastrite chronique atrophique.

• Dans certains cas, les ulcères peuvent être liés à une autre cause, comme dans le syndrome de Zollinger-Ellison.

Épidémiologie

• C'est l'une des maladies gastroentérologiques les plus fréquentes: on estime que 5 à 10% des habitants des USA développeront un ulcère gastrique ou duodénal dans leur vie.

• Les ulcères duodénaux sont les plus fréquents: on trouve un ulcère gastrique pour 10 ulcères duodénaux.

• Les complications des ulcères diminuent en fréquence, avec l'utilisation de médicaments efficaces sur l'ulcère.

Diagnostic

• La gastroscopie est l'examen de référence. Des biopsies sont nécessaires en cas d'ulcère gastrique, pour vérifier l'absence de cancérisation. On recherchera également une colonisation par Helicobacter pylori, très souvent associé à l'ulcère gastro-duodénal, et dont l'éradication permettra d'éviter des récidives.

Complications• L'ulcère peut se compliquer de perforation

gastrique ou duodénale, avec constitution d'un pneumo-péritoine ou d'une péritonite.

• Il peut également y avoir saignement abondant, par exemple sur érosion de l'artère gastro-duodénale qui passe sur la face postérieure du premier duodénum.

• En chronique, l'ulcère peut se compliquer– d'anémie ferriprive,– de sténose, – de cancérisation. (estomac)

Traitement 1

• Inhibiteur de la pompe à protons, • Aujourd'hui, 90 % des malades guérissent et

ne gardent pas de séquelles grâce à un traitement médicamenteux de quelques semaines.

• La cicatrisation de l'ulcère est obtenue par un traitement anti-sécrétoire et quelques mesures hygièno-diététiques (arrêt du tabagisme, sevrage alccolique...).

Traitement 2• L'éradication d'Helicobacter pylori par un traitement

antibiotique permet de réduire l'échec du traitement anti-acide ou la récidive de l'ulcère gastro-duodénal. On utilise une double antibiothérapie à base de pénicilline et de macrolide durant sept jours associée à un inhibiteur de la pompe à proton qui lui est laissé pendant 6 à 8 semaines en fonction de la localisation de l'ulcère. En cas d'allergie à l'un des antibiotiques cités plus haut, ou face à l'échec de la première antibiothérapie d'éradication, l'utilisation d'une nouvelle double antibiothérapie associant pénicilline ou macrolide avec un imidazolé (métronidazole) est possible pendant sept jours.

Traitement 3

• Le traitement par anti sécrétoire au long cours peut-être proposé chez les patients toujours porteur d'Helicobacter pylori et ou à risque de récidive d'ulcère gastro-duodénal.

• Un contrôle endoscopique de la guérison de l'ulcère gastrique sera effectué pour confirmer l'éradication d'Helicobacter pylori, l'absence de gastrite atrophiante, de lésion cancéreuse et la disparition de l'ulcère.

Traitement 4

• En cas de complication, le traitement peut être médicamenteux, ou chirurgical.

• Si perforation d'ulcère: – sur estomac vide, un traitement médicamenteux peut

être mis en place: aspiration par sonde gastrique, perfusion avec IPP et antibiotiques, surveillance en milieu chirurgical.

– Sur estomac plein, la constitution d'une péritonite est beaucoup plus rapide, et une intervention chirurgicale est nécessaire en urgence (toilette péritonéale et drainage, suture de l'ulcère).

Traitement 5• Si hémorragie:

– une fibroscopie est réalisée en urgence, pourra être l'occasion d'une infiltration de l'ulcère à l'adrénaline,

– ou de la pose d'un clip, pour contrôler l'hémorragie. – Une perfusion d'IPP à forte dose sera réalisée dans le même

temps.– Si la visualisation de l'ulcère est impossible du fait des caillots,

si il y a récidive du saignement, ou si celui-ci est trop important, une intervention chirurgicale en urgence permettra de contrôler l'hémorragie. Le traitement par IPP sera continué après cette intervention,

– un contrôle de la bonne cicatrisation de l'ulcère sera nécessaire à 6 semaines en cas de localisation gastrique (avec biopsies pour éliminer une cancérisation).

Qu'est ce que le syndrome de Zollinger-Ellison ?

• Le SZE représente une forme rare, mais grave, de maladie ulcéreuse. Les ulcères duodénaux, parfois multiples et/ou de site inhabituel et/ou compliqués de diarrhée, en sont les manifestations cliniques les plus évocatrices. Le SZE est lié à une tumeur endocrine duodénopancréatique sécrétant de la gastrine (gastrinome).

• Le diagnostic repose sur l'étude de la sécrétion gastrique acide et de la gastrinémie basale et après injection de sécrétine (augmentation paradoxale de la sécrétion acide et de la gastrinémie), et la mise en évidence du processus tumoral. Son traitement est symptomatique (IPP), et si possible antitumoral (exérèse chirurgicale).

Que fait-on lors de l'hospitalisation en urgence d'une hémorragie ulcéreuse ?1

• Après évaluation de l'état hémodynamique, une voie d'abord veineuse de gros calibre sera immédiatement mise en place.

• Des prélèvements (pour NFS, bilan d'hémostase, groupe, Rh et RAI) seront réalisés.

• Une sonde gastrique à double courant est parfois mise en place pour vérifier la présence de sang dans l'estomac et réaliser si besoin un lavage gastrique à l'eau glacée.

• Il est préféré maintenant l’érythromycine. Si une fibroscopie gastrique est décidée : Faire 30 mn avant 250 mg d’Erythromycine sur 20-30 mn

Que fait-on lors de l'hospitalisation en urgence d'une hémorragie ulcéreuse ?2

• Une endoscopie sera faite en urgence dès que les premières mesures de réanimation auront permis de rétablir un état hémodynamique convenable.

• Cet examen permettra de localiser le saignement, d'en préciser la cause et le mécanisme, de rechercher une lésion associée, et dans de nombreux cas de faire un traitement hémostatique (injections hémostatiques, pose de clip ou électrocoagulation).

• L'intervention chirurgicale est indiquée en cas de persistance de l'hémorragie ou de rechute précoce. Le meilleur traitement est alors l'exérèse qui dépend également de la localisation de l'ulcère .

Quels sont les médicaments pouvant entraîner ou aggraver un ulcère ou une gastrite aiguë ?

• Les médicaments les plus agressifs pour la muqueuse gastroduodénale sont :

• l'aspirine et les médicaments en contenant (plus de 100 spécialités) ;

• les AINS• les comprimés de chlorure de potassium.• La toxicité des corticoïdes administrés seuls

n'est plus actuellement reconnue

Quels symptômes peuvent faire penser à une lésion iatrogène de l'estomac ou du duodénum?

• Les lésions sont souvent totalement asymptomatiques. Elles peuvent se manifester cliniquement :

• - une perforation gastrique ou du• - par des douleurs épigastriques souvent

atypiques, éventuellement un syndrome ulcéreux duodénal ;

• - une hémorragie digestive (souvent révélatrice).• A l'endoscopie on peut trouver soit des érosions

multiples, soit des ulcères vrais. Ces lésions sont plus souvent gastriques que duodénales.

Quels sont les facteurs augmentant le risque d'accident iatrogène pour l'estomac et le duodénum ?

• Ce sont : • l'automédication, • la posologie élevée,• l'association des AINS à l'aspirine • les antécédents d'ulcère gastrique ou duodénal, • l'âge supérieur à 65 ans, une maladie

cardiovasculaire ou une insuffisance rénale, un état de dénutrition...

Comment éviter les accidents iatrogènes liés aux anti-inflammatoires (AINS) ?

• connaître avant toute prescription une éventuelle contre-indication (préexistence d'un ulcère ou de toute autre lésion osogastroduodénale) ;

• proscrire toute association de deux AINS, d'un AINS avec les corticoïdes ou l'aspirine ;

• éviter le plus possible les AINS chez les sujets âgés de plus de 65 ans (qui constituent la catégorie de malades qui en réclament le plus la prescription) ;

• prescrire un traitement prophylactique par un IPP aux malades de plus de 65 ans et à ceux ayant des antécédents d'ulcère gastroduodénal.

Quels sont les effets indésirables des anticoagulants et des antiagrégants sur le tube digestif ?

• Les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires peuvent faire saigner toutes les lésions osogastroduodénales, les compliquer ou les révéler. Les anticoagulants peuvent également provoquer des hématomes intramuraux du tube digestif.