2015-3 ALR Main - Doigts -Vfilms

8/9/2019 2015-3 ALR Main - Doigts -Vfilms

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Anesthésies locales et loco- régionalespour la main et les doigts

Docteur Sylvie Carmès Centre de la Main

Clinique des eaux Claires

Guadeloupe


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ALR au tiers inférieur del’avant-bras

Avantages:

- Facilement accessibles- Efficacité- Innocuité- Associations possibles

- Pas de risque spécifique

Précautions:

Evaluation du

bénéfice/risque

Connaissances:

- Des produits AL- Anatomie- Techniques d’ALR

- Recommandations (SFAR)


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ALR au tiers inférieur del’avant-bras

• Tous les blocs sont théoriquement possibles

• Neuro-stimulateur toujours recommandé dèsqu’un nerf est moteur

• Repérage échographique des troncs nerveuxactuellement largement répandu

• La réalisation de 2, voire de 3 blocs, est le plussouvent nécessaire


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A propos de la Lidocaïne(Xylocaïne*)

• Mécanisme d’action: blocage des canauxsodiques qui transmettent l’influx nerveux

• Délai d’action: 5 à 10 min (selon site d’injection)

• Durée d’action majorée si adrénaline associée

• Métabolisme hépatique exclusif

• Risque de surdosage dans toutes lescirconstances où le Qc est diminué (IC,attention aux patients sous ß-bloquants !)


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Ne pas oublier que:Lidocaïne= anti-arythmique (Classe 1B de

Vaughan-Williams) Bradycardie sinusale

En cas d’injection intra-vasculaire accidentelle:

Toxicité proportionnelle au taux plasmatique.

Ce taux dépend:

- De la dose injectée - De la vitesse d’injection - Du site d’injection

Dose max adulte = 4mg/Kg

Si adrénaliné = 7mg/kg

Xylocaïne* 1% : 10 mg/ml

P at i e n t 7 0 K g D o s e m ax = 28 0 m g s o i t 28 m l

P at i e n t 7 0 K g D o s e m ax = 48 0 m g s o i t 48 m l


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Toxicité et conseils

• Toxicité systémique: si injection intra-vasculaireaccidentelle et/ou dose trop importante (rare)

• Toxicité nerveuse centrale: tous les agents sontsusceptibles d’induire des accidents convulsifs

• Allergie: exceptionnelle

• 2 CI formelles: allergie avérée/porphyrie

• Meilleure prévention des complications: injectionlente et maintien du contact verbal

Pièges de l’utilisation des anesthésiques locaux - Service d’anesthésie réanimation du CHU de Liège

Franklin Grooten, Maurice Lamy


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Anesthésie pour la main et les doigts Comment et quel produit ?

! Vasoconstriction puissante / artères depetit calibre à proximité des doigts

! Nécrose cutanée en injection SC

! Hypertension / «malaise» en cas depassage intra-vasculaire accidentel

M a i s o n n ’ i n j e c t e p a s e n i n t r a - v a s c u l a i r e !

Lidocaïne 1 ou 2%

Produits adrénalinés habituellement PROSCRITS à

proximité des doigts et de la peau


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2001: Recherche de 1880 à 2000

- 48 cas de nécrose digitale après AL (surtout cocaine etprocaine)

- 21 AL avec epinéphrine dont 17 concentrations inconnues

- Dans tous les cas il existe des facteurs associés (produitschauds, infections, garrots trop serrés,...)

- Pas de cas depuis 1948 avec la xylocaïne adrénalinée du

commerce

Denkler K: A comprehensive review of epinephrine in the finger: to do or not to do.

PRS 2001; 108: 11’-124.


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2 cas de nécroses: propose d’éviter l’adrénaline (Demonaco et al. Handchir Mikrochir Plast Chir 2002; 34: 59-64)

Nouvelle revue: 4 cas possibles avec la concentration

d’adrénaline actuelle - nombreux autres facteurs (Krunicet al. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 755-759)

Autres publications


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Chowdry et al. Do not use epinephrine un digital blocks: myth or truth ? . PartII. A retrospective review of 1111 cases. PRS 2010; 126: 2031-2034.

- 692 hommes et 419 femmes

- 500 xylo (2 à 10 cc, moyenne 5,7 cc), 611 xylo

adrénalinée à 1% (0,5 à 10 cc, moyenne 4,33 cc)

- 986 suivis (88,75%)- Aucune nécrose dans legroupe adrénaline


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Complications locales

- Hématomes- Neuropathies: persistance de paresthésies

- Complications propres à chaque bloc

Toujours informer le patient de ces risques


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Innervation sensitive et motrice de la main

Complexe, dépend essentiellement desramifications terminales des nerfs médian,

ulnaire et radial

Main = organe du toucher

2/3 des fibres nerveuses y

sont sensitives


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Innervation sensitive et motrice de la main

• Faible concordance entre les sensibilités superficielle etprofonde:

Une bonne anesthésie cutanée n’implique pasnécessairement une bonne anesthésie en profondeur !

Ex: exploration plaie 2ème commissure par blocs médian + radialbloc ulnaire nécessaire si l’exploration atteint le muscle interosseux

• Seul territoire où innervation assurée par le même nerfde la peau jusqu’à l’os: territoire du nerf ulnaire (Vèmedoigt et bord ulnaire de la main).


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Conditions de réalisation des ALR au tiers

inférieur de l’avant-bras

• Evaluation bénéfice/risque = Constante,indissociable

• Absence de CI aux AL (exceptionnelles),respect des précautions

• Patient coopérant, informé de la technique etdes risques locaux

• Geste limité en étendue et de courte durée:idéalement < 30 min (jusqu’à 45 min)


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- Lidocaïne (Xylocaïne*)= produit de choix - +/- adrénalinée ......

- Délai d’action: 5 à 10 min (selon le site) - Durée d’action: 1h30 à 2h00 (selon le site)

- Conseils: injection lente et maintiendu contact verbal

Pièges de l’utilisation des anesthésiques locaux - Service d’anesthésie réanimation du CHU de Liège

Franklin Grooten, Maurice Lamy


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Territoires nerveux à la paume

EMINENCE

THENARIENNE:

Innervée en partie par le

n.cutané latéral de

l’avant-bras

Doigts 1,2,3 et moitié du 4:

branche profonde du n.médian

Moitié du 4 et 5: branche

superficielle du n.ulnaire

Innervation paume:

Nerfs palmaires du médian et de l’ulnaire


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Territoires nerveux au dos de la main

Innervation dorsale: nerfs radial et ulnaire

Rameaux digitaux du nerf médian pour les extrémités digitales des I,

II, III et moitié du IV

Texte


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Particularités à la face dorsale:Variations anatomiques

Fréquentes et nombreuses

Ligne de division des territoires nerveux:longitudinale, alignée sur le 3 ou le 4ème doigt

Parfois innervation sensitive mixte sur la plus

grande partie de la face dorsale

Texte

Innervation sensitive mixte


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Quels blocs ?

• Blocs tronculaires des nerfs médian, ulnaire et radial,voire du nerf cutané latéral de l’avant-bras

• Bloc commissuraux et blocs digitaux

ALR efficaces

• En première intention pour des gestes de courte durée(idéalement


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1 - Nerf médian

• Sensitivo- moteur (Thénariens externes)donc stimulable

• De gros calibre au poignet, très superficiel,situé entre le Flexor Carpi Radialis (FCR) etle Palmaris Longus (PL)

(Le PL est inconstant: absent chez 15% de la population)

• S’engage ensuite au-dessous du rétinaculumdes fléchisseurs


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1 - Nerf médian

• Devient profond dans le canalcarpien.

• An niveau de la loge moyenne de lamain, se divise en plusieurs branchesterminales:- Un rameau moteur pour les

muscles thénariens - Des nerfs digitaux palmairescommuns

La main traumatique, l’urgence, 2e édition - Michel Merle/Gilles Dautel


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1 - Bloc du nerf médian

• Repères: pli proximal de flexion du poignet;repérer le Flexor Carpi Radialis (FCR) endehors du Palmaris Longus (PL)

• Ponction: au travers du FCR +++

A reliable technique for avoiding the median nerve during carpal tunnel injections T. Dubert, O. Racasan / Joint Bone Spine 73 (2006) 77–79

FCR

PL

FCU

Point de ponction

Orientation aiguille

• Aiguille 25G

(orange)dirigée versP3R3, inclinaison 15 à30°, jusqu’à la gardede l’aiguille.


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• Repère très distal

• Ponction vers la distalité de la main

• Passage de l’aiguille au travers du FCR

• Le produit diffuse facilement entre les tendons, repérage précis

non indispensable

• A ce niveau nerf principalement constitué de fibres sensitives:relativise l’intérêt de la neuro-stimulation

Particularités:

- Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 23 (2004) 845-849

- Anesthésie loco-régionale pour la chirurgie de la mainA.Deleuze, L.Delaunay, M.E.Gentilini


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• 5ml de Lidocaïne (Xylocaïne*)De préférence solution à 0,5% adrénalinée

• Injection facile, aucune résistance, réalise uneinfiltration du canal carpien, pas de tuméfaction SC

• Durée anesthésie = 3 à 5 heures

• Risque de lésion du nerf extrêmement faible

• CI: lésion antérieure ou polyarthrite rhumatoïde.A reliable technique for avoiding the median nerve during carpal tunnel injections

T. Dubert, O. Racasan / Joint Bone Spine 73 (2006) 77–79


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Recommandations:

• Repérage échographique du nerfpuis neuro-stimulateur

• Aiguille mousse non traumatisante

- Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville. Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions

techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie et modifiant le code

de la santé publique.

- Recommandations pour la Pratique Clinique. Blocs périphériques des membres chez l’adulte, Sfar 2003.



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Bloc médian seul ou

Blocs associés: médian + radial / médian + musculo-cutané

Morsure de chien Exploration d’une plaie

palmaire médiane par grillage


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2 - Nerf ulnaire

• Le nerf ulnaire situé en dedans eten arrière de l’artère, sur le bord

latéral du FCU

• Entre le Flexor Carpi Ulnaris (FCU)en avant et l’ulna en arrière

• Il donne un rameau sensitif dorsal5-7 cm en amont du pli de flexion

• Sensitivo- moteur (Interosseux, thénariensinternes)


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2 - Bloc du nerf ulnaire

• Repères: 3 cm en amont du pli deflexion, au bord ulnaire du poignet

• FCU repéré en inclinaison ulnaire

• Ponction transversale, entre FCUet diaphyse

• Aiguille 25G

• 3 à 5 cc de Lidocaïne (Xylocaïne*),de préférence solution à 0,5%

adrénalinée


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2 - Bloc du nerf ulnaire

• Se méfier de l’artère ulnaire:aspiration de contrôle avant injection

• Durée anesthésie: 3 à 5 heures

• Zone anesthésiée: bord cubitalde la main, 5éme doigt et moitié

ulnaire du 4ème doigt


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3 - Le nerf radial

- Trajet profond: en arrière du tendondu brachio-radialis (BR), entre BR etExtenseurs Radiaux du Carpe (ECRL, ECRB)

- Devient sus-aponévrotique 5 à 7 cm en amont du plide flexion du poignet

- Se ramifie au niveau tabatière anatomique où il a desrapports étroits avec la veine céphalique (abordclassique pour KT veineux périphérique)


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3 - Le nerf radial

- Donne des rameauxterminaux superficiels SC quicheminent à la face dorsaledes 3 premières commissureset sur la face dorsale du pouce

- Branche purement sensitive,donc non stimulable


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3 - Bloc du nerf radial

"

Avant-bras en position neutre,colonne du pouce en abduction +extension

"Point de ponction au bord radialdu poignet

"3 cm au-dessus du pli de flexion,soit 2-3 TDD en amont de la

styloïde radiale

"Perpendiculaire à l’axe de l’avant-bras

Anesthésie loco-régionale pour la chirurgie de la mainA.Deleuze, L.Delaunay, M.E.Gentilini


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" Injection traçante de part et

d’autre du bord radial du poignet"Réalisant une infiltration SC

des rameaux sensitifs du nerf

"Se terminant par une tuméfactiondorsale sur le poignet en fin d’injection,que l’on fait ensuite diffuser parmassage


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" Lidocaïne (Xylocaïne*)

1 ou 2% de préférence non

adrénalinée

" 3 à 5 cc en injection traçante

"Risques de paresthésies minimesmais existent

"Durée anesthésie très variable,parfois jusqu’à 12H


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Particularités

Très superficiel

Injection traçante

Ne pas sous-estimer les risques deparesthésies à distance


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4 - Anesthésies digitales


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4-1 Anesthésie intra-thécale

Injection dans la gaine des fléchisseurs

- Repèrage de la MP (cul-de-sac) en flexion- Ponction verticale, aiguille 25G, jusqu’à labutée osseuse

- Ensuite se retirer doucement enmaintenant une légère pression du piston

de la seringue

- Liquide injecté sans contrainte dès qu’onest dans la gaine

- Injection doit être lente


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Anesthésies intra- thécales

Expliquer au patient avant de réaliser le geste

- Sensation de pression du doigt dès le début de l’injection - Sensation désagréable qui dure environ 30 secondes

- Puis régression quasi-immédiate de la douleur dès quel’injection est terminée

- Xylocaïne 1 ou 2 % +/- adrénalinée

- Seringue 5 ml, aiguille 25 G - Quantité: 3 ml pour les doigts longs

- E# et quasi- immédiat < 3 min

- Durée moyenne de la sédation = 47 mn


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Anesthésies intra- thécales

- Autre méthode: Procéder comme pour une infiltration de doigt à ressaut Se positionner juste sous la poulie A1 et au-dessus du

tendon


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Anesthésies intra-thécales

Pas de difficulté particulière - Quantité à injecter : 4 - 5 ml

- Le lieu de l’injection diffère en raison des particularitésanatomiques des gaines pour ces doigts

Pouce et auriculaire


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Anesthésies intra-thécales

Particularité au pouce:

- Nombreux rameaux dorsaux superficiels issus du N. Radial

- Le Bloc intra-thécal est souvent insuffisant, même pourtraiter des lésions distales

- Soit on pratique un bloc intra-thécal associé à un blocradial

- Soit on fait le choix d’un bloc commissural associé à unbloc radial

N b i di ti


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Nombreuses indications

Attention : face dorsale de P1 peut n’être pas ou pas

totalement anesthésiée (N.Radial, N.Ulnaire)


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4 - Bloc inter-digital

ou commissural

• Réalise une infiltration au pourtour du nerfdigital commun en amont de sa ramification

• Point de ponction dans l’espace inter-métacarpien

• Piquer vers la paume,inclinaison de l’aiguille de 15°

• Injection de 5 ml de Xylocaïne*non adrénalinée (A.digitales)


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4 - Bloc inter-digitalou commissural

• Doit se faire sans difficulté ni douleur.Dans le cas contraire recentrer l’aiguille sur

l’espace inter-métacarpien• L’anesthésie peut durer jusqu’à 12 heures

• Bloc rapide et facile

A t t ent io n: le ner f se div ise av ant l’ ar t èr e !


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4 - Bloc inter-digitalou commissural

Indications:

- Dos de P1- Commissures- En complémentd’un bloc tronculaire


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Bloc digital en bague

A proscrire +++

Au moins 2 injections par doigt

Douleur à l’injection

On ne sait pas bien où on piqueni où on injecte

Risque +++ ISCHEMIE SOUS PRESSION

A éviter +++++, n’est plus recommandé


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Bloc digital en bague: à proscrire +++

Anesthésie pour la partie distale des doigts

• Risque de lésions après AL ou ALR entre 0,5 à 1%, certaines séries

rapportent jusqu’à 10-15%, lésions transitoires le plus souvent(Jeng et al. Intraneural injections and regional anesthesia: the known and the unknown. MinervaAnestesiol 2011; 77: 54-58)

• Etude Française: 50 223 blocs nerveux, 12 complications dont 7

persistent à 6 mois (0,024%)(Auroy Y et al. Major complications of regional anesthesia in France: The SOS regionalanesthesia hotline service. Anesthesiology 2002;97:1274-80)

• Etudes expérimentales montrent que l’injection intra-neurales

avec hyper-pression entraîne des lésions histologiques et

cliniques importantes(Hadzic et al. Combination of intraneural injection and highpressure leads to fascicular injuryand neurological deficits in dogs. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 417-423).


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Bloc digital en bague: à proscrire +++

Anesthésie pour la partie distale des doigts

• Des concentrations élevées d’anesthésiques autour des nerfs entraînent deslésions (par ischémie)

• L’injection d’anesthésiques dans le nerf entraîne des lésions nerveuses.

• De nombreuses études ont montré que les lésions nerveuses sont la conséquencede nombreux mécanismes différents.

• Les aiguilles pointues entraînent plus de débats que les aiguilles à bout mousse.

• Par contre on peut mettre une aiguille dans un nerf sans faire de dégâts, sansque le patient s’en aperçoive, …mais peut également créer des lésions(paresthésies)

Quinn H. Hogan. Pathophysiology of Peripheral Nerve Injury During RegionalAnesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2008 ; 33(5): 435–441.


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Echec ou insuffisance de l’anesthésie

• Echec en terme de délai, chronologie, territoirenerveux autonome, apparition d’une complication

Information préalable du patient +++

• Complément: bloc tronculaire ou infiltration

• Sédation associée: MEOPAAvantages: anxiolytique, analgésiant, amnésiant

• Complications locales:- Hématomes / Neuropathies +++++++- Complications propres à chaque bloc


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Conclusion

• Peu de difficulté technique

• Nécessité de bien connaître l’anatomie• Savoir qu’à ce jour:

Il n’existe pas de cadre juridique à laréalisation des techniques d’ALR par desmédecins non anesthésistes-réanimateurs endehors du contexte de l’urgence.


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Conclusion: Recommandations de la SFAR(Société Française d’Anesthésie Réanimation)

- Avoir bénéficié d’une formation reconnue,théorique et pratique

- Utilisation d’un neuro-stimulateur pour les blocsdistaux des membres

- Evaluation du bénéfice/risque +++++++

- Information et consentement du patient

- Maintien du contact verbal durant le geste

Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville. Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniquesde fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie et modifiant le code de la santé publique.

Recommandations pour la Pratique Clinique. Blocs périphériques des membres chez l’adulte, Sfar 2003.


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WIDE AWAKE SURGERY


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Complications des blocs anesthésiques

• Estimation rétrospective: 0,5 à 1%

• Etude prospective: 10-15%

• Temporaire +++

• Etude longitudinale: 158 083 blocs dont 50 223périphériques. 0,024% neuropathies dont la moitiépersistaient à 6 mois (toutes faites sans échographie)

P o u rq u o i ?


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Wide awake surgery

• Proposée par un chirurgien plasticien canadien (DonLalonde)

• Principe: Pas de garrot, pas d’anesthésistes, pas de

prémédication, pas de jeûne, …

• Principe: anesthésie locale tumescente à la xylocaïneadrénalinée

• Pas de CI sauf patient trop stressé, tares mentalesou chirurgiens qui n’aiment pas cette méthode ….


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Risques ?

• Variable selon les auteurs, globalement aucun

• Même chez les patients «

cardiaques

»

• Complications: tremblements liés à l’adrénaline,disparaissent galt en 20-30 mn (comme boire trop decafé)

• Malaise vagal parfois


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Dosage

• Ne pas dépasser 7mg/kg de xylocaïne 1% adrénalinéeSoit environ 50 ml pour un adulte de 70 kg

• Diluer à l’aide de sérum physiologique pour obtenirun volume suffisant, afin d’infiltrer l’ensemble deszones à couvrir

• Si intervention > 2 heures, ajouter 10 cc debupivacaïne à 0,5% et adrénaline à 1:200,000.


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Technique

• Vasoconstriction optimaleobtenue en 26 mn

• Injecter le maximum enproximal (faire blanchir lapeau) et étendre à 1 cm au-

delà de toutes les zonesd’incision


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Avantages


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Trapézectomie


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Réparation des fléchisseurs

http:// links.lww.com/PRS/A340 l

Aucune rupture sur 102 fléchisseurs réparés avecmobilisation active précoce 7% de gap per-op, réparés immédiatement


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exemple


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Documents

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