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Institut de la Main

Entorses et luxations des doigts

C. Leclercq Institut de la Main

Paris, France

Institut de la Main

Les sportifs

Jeunes adultes actifs et en bonne santé Habitués aux traumatismes et à la douleur Pressés de reprendre le sport

beaucoup de lésions passent inaperçues

Institut de la Main

Traumatismes sportifs

Entorses 45% Fractures 16% Luxations 9% Tendinites 6% Divers 24%

Institut de la Main

Le pouce :

entorse MP

Institut de la Main

Le pouceentorse MP

n ligament latéral interne (LLI) n ligament latéral externe (LLE) n entorse antérieure

Institut de la Main

Le pouceentorse LLI

n  Rupture du ligament latéral interne (LLI) -  Ski : dragonne?

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Institut de la Main

Anatomie

n  Dossière de l’adducteur

Institut de la Main

Anatomie

n  Dossière de l’adducteur n  LLI

Institut de la Main

Anatomie

n  Lésion de STENER : -  Le LLI est refoulé par la dossière de l’adducteur -  Cicatrisation impossible -  Traitement chirurgical

Institut de la Main

Examen

n  Radios standard AVANT testing -  fragment non déplacé? pas de testing

Institut de la Main

Examen

n  Radios standard AVANT testing -  fragment non déplacé? pas de testing -  Fragment déplacé : Stener

Institut de la Main

Examen

n  Testing dynamique

-  Clinique : les deux faisceaux du LLI

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Institut de la Main

Examen

n  Testing dynamique

-  Clinique : les deux faisceaux du LLI

Institut de la Main

Examen

n  Testing dynamique

-  Radio : comparative

Institut de la Main

Examen

n  Testing dynamique

-  Radio : test de la planche ?

Institut de la Main

Examen

n  Testing dynamique

-  Clinique laxité > 45°= lésion de Stener

-  Radio

Institut de la Main

Traitement

n  Pas de lésion de Stener : immobilisation 4 semaines

Institut de la Main

Traitement

n  Lésion de Stener : réparation chirurgicale

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Institut de la Main

Traitement

n  Lésion de Stener : réparation chirurgicale

Institut de la Main

Traitement

n  Lésion de Stener avec fragment osseux Réinsertion ou exérèse du fragment

Institut de la Main

Traitement

Mobilisation immédiate IPD

Institut de la Main

Le pouceentorse LLI

n  Lésion de Stener méconnue

instabilité douloureuse

Institut de la Main

Le pouceentorse LLI

n  Lésion de Stener méconnue

instabilité douloureuse ligamentoplastie n  Résultats moins bons : détente progressive

Institut de la Main

Entorse LLE

n  Réputation de bénignité n  Pas de lésion de Stener n  Traitement orthopédique

…mais…

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Institut de la Main

Entorse LLE

Entorse grave : → ligament → + capsule → +/- tendon court extenseur

Institut de la Main

Entorse LLE

Le diagnostic de gravité est clinique : n  déviation axiale statique

Institut de la Main

Entorse LLE

Le diagnostic de gravité est clinique : n  déviation axiale statique

Institut de la Main

Entorse LLE

Le diagnostic est clinique : n  déviation axiale statique

Radiographies : n  clinodactylie n  subluxation antérieure

InstabilitInstabilitéé statiquestatique Subluxation antSubluxation ant de P1de P1

Institut de la Main

Entorse LLE

Le diagnostic est clinique : n  déviation axiale statique

Radiographies : n  clinodactylie n  subluxation antérieure

Traitement chirurgical

Institut de la Main

Entorse LLE

Institut de la Main :

n  14 cas n  8 accidents sportifs n  7 diagnostics tardifs (>2 mois)

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Institut de la Main

Entorse antérieure

Stabilité antérieure n  Sésamoïdes n  Ligaments accessoires n  Muscles thénariens

Institut de la Main

Entorse antérieure

Déchirure musculaire Déchirure ligamentaire

Institut de la Main

Entorse antérieure

Déchirure musculaire Déchirure ligamentaire Fracture sésamoïde

Institut de la Main

Le pouce :

luxations

Institut de la Main

Luxations du pouce

n  Trapézo-métacarpienne (TM) n  Métacarpo-phalangienne (MP)

Institut de la Main

Luxations du pouce

n  Trapézo-métacarpienne (TM) Boxeurs Réduction orthopédique + brochage (instable) (ou réduction sanglante + réparation ligts)

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Institut de la Main

Luxations du pouce

n  Métacarpo-phalangienne (MP) luxation postérieure dite « de Faraboeuf »

Institut de la Main

Anatomie Incarcération de la tête MP entre: - les sésamoïdes - les thénariens internes - les thénariens externes

Institut de la Main

Traitement Tentative de traction dans l’axe : irréductible +++

Institut de la Main

Traitement 1.  Accentuer la déformation

Institut de la Main

Traitement 1.  Accentuer la déformation 2.  Pousser de bas en haut en raclant le métacarpien

Institut de la Main

Traitement 1.  Accentuer la déformation 2.  Pousser de bas en haut en raclant le métacarpien empêche l’incarcération des sésamoïdes

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Institut de la Main

Institut de la Main

Les entorses des doigts longs

Institut de la Main

Sports de ballon- IPP +++- Entorses MP: rare- Entorses IPD: exceptionnel

Institut de la Main

Entorse IPP

Très souvent méconnue Souvent mal traitée Séquelles

Institut de la Main

Anatomie

- Plaque palmaire (a)

Institut de la Main

Anatomie

- Plaque palmaire (a)

- Ligaments latéraux accessoires (b) principaux (c)

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Institut de la Main

Anatomie

1.  Plaque palmaire 2.  Ligaments latéraux « la boîte ligamentaire »

Institut de la Main

Anatomie

1.  Rupture ligament principal (insertion proximale) 2.  Rupture entre L.principal et accessoire 3.  Rupture plaque palmaire

ou vice-versa

Institut de la Main

Entorse IPP

1.  Antérieure : ligaments latéraux 2.  Latérale : plaque palmaire 3.  Combinée : torsion

Institut de la Main

Examen

Examen clinique 1.  statique

Institut de la Main

Examen

Examen clinique 1.  statique 2.  dynamique

Institut de la Main

Examen

Examen clinique 1.  statique 2.  dynamique

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Institut de la Main

Radiographies

1 - Standard

Éliminer une autre pathologie (fracture-luxation -traitement chirurgical -sinon séquelles +++)

Institut de la Main

Radiographies

1 - Standard Arrachements osseux

Institut de la Main

Radiographies

1 - Standard 2 - Dynamiques

�  Degré de sévérité

Institut de la Main

Traitement

Grade I douleur sur le trajet du ligament

pas de laxité Traitement fonctionnel Syndactylie 10 jours

Institut de la Main

Traitement

Grade IIlaxité modérée < 20°

Immobilisation en extension (3-4 semaines) Flexion immédiate Reprise du sport 4 s, en syndactylisation

Institut de la Main

Traitement

Grade IIIlaxité importante > 20° et / ou instabilité

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Institut de la Main

Traitement

Grade IIIlaxité importante > 20° et / ou instabilité

Immobilisation prolongée: 6 semaines

Institut de la Main

Traitement

Grade III

Indications chirurgicales ν  instabilité

Institut de la Main

Traitement

Grade III

Indications chirurgicales ν  instabilité

Institut de la Main

Traitement

Grade III

Indications chirurgicales ν  instabilité ν  interposition

Institut de la Main

Les luxations des doigts longs

Institut de la Main

Luxation des doigts

Réduction sur place Pas de suivi médical Séquelles fréquentes

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Institut de la Main

Luxation MP Luxation postérieure (index, 5ème) Incarcération de la tête métacarpienne entre: - plaque palmaire - tendons fléchisseurs - interosseux

Institut de la Main

Luxation MP Luxation postérieure (index, 5ème) Incarcération de la tête métacarpienne entre: - plaque palmaire - tendons fléchisseurs - interosseux

Institut de la Main

Luxation MP Luxation postérieure (index, 5ème) Incarcération de la tête métacarpienne entre: - plaque palmaire - tendons fléchisseurs - interosseux

Institut de la Main

Luxation MP

Habituellement irréductible Une tentative: - PAS de traction dans l’axe - accentuer la déformation puis rechausser P1 Sinon réduction sanglante

Institut de la Main

Luxation IPP

1.  Postérieure 2.  Antérieure 3.  Latérale

Institut de la Main

Luxation postérieure

La plus fréquente Mécanisme d’hyperextension

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Institut de la Main

Luxation postérieure

Lésions anatomiques

Institut de la Main

Luxation postérieure

Luxation pure (ou petit fragment osseux) : stable après réduction

Institut de la Main

Luxation postérieure

Luxation pure (ou petit fragment osseux) : stable après réduction Gros fragment osseux : instable après réduction

Institut de la Main

Luxation postérieure

CAT 1.  Radiographies standard 2.  Réduction 3.  Contrôle radio 4.  Stabilité?

Institut de la Main

Luxation postérieure

CAT 1.  Réduction stable: Immobilisation en légère flexion « IPP stop » : 15 j Reprise du sport 4 semaines avec protection

Institut de la Main

Luxation postérieure

CAT 2. Potentiellement instable : contrôle radio J0 J8 J15 3. Si récidive : intervention (arthrorise)

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Institut de la Main

Fragment déplacé Intervention d’emblée

Institut de la Main

Luxation antérieure

Plus rare Mécanisme de flexion brutale

Institut de la Main

Luxation antérieure

-  Diagnostic difficile si luxation pure

- Immobilisation 15 j en extension - Puis testing extenseur - Si inactif : immobiliser 15 j supplémentaires

Bandelette médiane de l’extenseur ?

Institut de la Main

Luxation antérieure

-  Diagnostic facile si arrachement osseux

Bandelette médiane de l’extenseur ?

Institut de la Main

Luxation antérieure

Potentiellement instable immobilisation 4 semaines contrôle Rx +++ J0 J8 J15 après réduction

Institut de la Main

Luxation antérieure

Post-réduction J+ 45

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Institut de la Main

Institut de la Main

Luxation latérale

5ème doigt Rupture complète du plan latéral Réduction : risque d’interposition contrôle Rx Immobilisation 4 semaines

Institut de la Main

Conclusion

n  Radiographier toutes les « entorses » n  Contrôle Rx systématique des luxations n  Avis spécialisé en cas de doute

Les lésions des doigts du sportif sont trop souvent méconnues