Régime frais de santé

Branche des Hôtels - Cafés

Restaurants

2016

L’accord du 6 octobre 2010

Les partenaires sociaux de la branche des Hôtels-Cafés-Restaurants ont signé, le 6 octobre 2010, un accord instituant un régime de frais de santé obligatoire qui permettra aux salariés de la profession de bénéficier des garanties clairement définies.

Champ d’application :

L’accord est applicable aux entreprises relevant du champ d’application de la branche des Hôtels-Cafés-Restaurants (IDCC 1979).

Salariés concernés :

Le régime frais de santé conventionnel est obligatoire pour l’ensemble des salariés des entreprises relevant du champ d’application de la branche des Hôtels - Cafés - Restaurants.

Le régime est ouvert de manière facultative aux ayants-droit des salariés (conjoint, enfants à charge).

Date d’entrée en vigueur :

Etendu le 17 décembre 2010, l’accord est entré en vigueur depuis le 1

er janvier 2011.

Choix de l’organisme assureur :

A compter du 1er

janvier 2016, les entreprises de la branche sont libres de

souscrire à l’organisme de leur choix pourvu que leur contrat respecte les

garanties minimum définies par l’accord.

Découvrez l’offre Ociane dédiée aux salariés des Hôtels – Cafés – Restaurants

Dans le respect des exigences de l’accord et de la législation sur les contrats responsables, et afin de mettre en œuvre une protection sociale complète, la mutuelle OCIANE propose aux salariés de votre profession une offre modulaire qui répond aux besoins de chacun :

1. Vous choisissez le niveau de garanties que vous souhaitez mettre en place pour l’ensemble de vos salariés

entre la BASE 1, BASE 2, BASE 3 ou BASE 4. Vous participez à hauteur de 50% minimum de la cotisation de la base du salarié.

2. En fonction de la base choisie, vos salariés ont la possibilité, s’ils le souhaitent, de renforcer à titre individuel et

facultatif leur garantie en souscrivant à une surcomplémentaire. Chaque salarié a également la possibilité d’étendre sa propre couverture à ses ayants droit.

Les cotisations des sur-complémentaires ainsi que celles des ayants droit sont intégralement à la charge du salarié.

Etre en conformité avec l’accord national et respecter la nouvelle législation sur les contrats responsables tout en optant pour une garantie adaptée à votre entreprise, avec OCIANE, c’est possible !

Régime frais de santé de la Branche des Hôtels-Cafés-Restaurants

OCIANE vous accompagne…

Niveau 4 Niveau 4 Niveau 4

Niveau 3 Niveau 3

Nieau 2

BASE 1BASE 2

BASE 3BASE 4

3 niveaux de garanties surcomplémentaires

Souscription individuelle et facultative du salarié

4 modules de base de garanties obligatoires

Socle souscrit par l'employeur

Par exemple, si vous mettez en place une BASE 2 en régime obligatoire, vos salariés auront la possibilité d’améliorer leur garantie en choisissant une surcomplémentaire de niveau 3 ou de Niveau 4.

Rendez-vous sur votre espace réservé sur ociane.fr

Vous pourrez y télécharger l’ensemble des documents d’information et d’adhésion à votre régime spécifique de frais de santé :

A D R E S S E www.ociane.fr/hotels-cafes-restaurants

Adressez-vous au service des entreprises de votre département 45 rue Hergé - 16000 ANGOULEME

Tél. 05 45 69 75 75

Fax. 05 45 69 75 7745 - 16000 ANGOULEME 27 rue du Temple - 17000 LA ROCHELLE Tél. 05 56 01 57 98 Fax. 05 56 01 58 96 Rue de Metz - BP 1085 - 24005 PERIGUEUX Cedex Tél. 05 53 35 81 32 Fax. 05 53 09 74 04

Contacter Ociane adhérent

Une équipe de conseillers à votre écoute, 6j/7, du lundi au samedi jusqu’à 19h30 (17h00 le samedi) au :

0 810 100 200 (Service 0,06 € TTC/MN + prix appel)

Ou

05 57 81 44 00

E - M A I L contacts@ociane.fr

Régime frais de santé de la Branche des Hôtels-Cafés-Restaurants

Une question ? Un conseil ? Vos contacts OCIANE…

16

1

7

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47

Parce qu’il est essentiel d'être bien conseillé dans la mise en place d'un dispositif de protection sociale, nos conseillers Entreprises sont à votre disposition pour vous accompagner dans vos démarches…

40

2

4

8 terrasse du Front du Médoc - 33054 BORDEAUX Cx Tél. 05 56 01 57 57 ou 0 820 220 320*

Fax. 05 56 01 58 96

2 rue du Maréchal Foch - 64041 PAU Cedex 09

Tél. 05 59 82 49 16 Fax. 05 59 82 49 14

82 boulevard de la République - 47000 AGEN

Tél. 05 56 01 57 98

Fax. 05 56 01 58 96

64

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BEARN 2 rue du Maréchal Foch - 64041 PAU Cedex 09 Tél. 05 59 82 49 19 Fax. 05 59 82 49 14

PAYS BASQUE 38 allées marines - 64112 BAYONNE Cedex Tél. 05 59 44 75 97 Fax. 05 56 44 75 43

2 rue du Maréchal Foch - 64041 PAU Cedex 09 Tél. 05 59 82 49 18 Fax. 05 59 82 49 14

Base 1 Base 2 Base 3 Base 4 Hospitalisation médical ou chirurgicale Frais et honoraires chirurgicaux

(1) 210% BR 210% BR 280% BR 380% BR

Frais de séjour 200% BR 200% BR 200% BR 200% BR

Forfait hospitalier 100% FR 100% FR 100% FR 100% FR

Chambre particulière 30 €/jour 35 €/jour 50 €/jour 70 €/jour

Lit accompagnant 15 €/jour 15 €/jour 25 €/jour 40 €/jour

Transport accepté 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR

Maternité

Participation aux frais de maternité 8% PMSS 8% PMSS 8% PMSS 10% PMSS

Chambre particulière (limité à 8 jours) 1.5% PMSS/jour 1.5% PMSS/jour 1.5% PMSS/jour 2% PMSS/jour

Médecine courante

Consultation ou visite (généraliste et spécialistes) (1)

100% BR 120% BR 140% BR 200% BR

Acte de chirurgie, Actes Techniques Médicaux(1)

100% BR 120% BR 140% BR 200% BR

Analyse médicale 100% BR 100% BR 100% BR 140% BR

Radiologie(1)

100% BR 100% BR 100% BR 150% BR

Auxiliaires médicaux 100% BR 100% BR 100% BR 140% BR Prothèses autres que dentaire 125% BR 125% BR 125% BR 140% BR

Accessoires 160% BR 160% BR 160% BR 160% BR

Pharmacie

Frais pharmaceutiques 100% TM 100% TM 100% TM 100% TM

Frais dentaire

Soins dentaires 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR

Inlays, Onlays remboursés ou non par la SS 270% BR 290% BR 320% BR 420% BR

Prothèses prises en charge par la SS 270% BR 290% BR 320% BR 420% BR Prothèses non prises en charge par la SS (hors

implants) 200% BR 220% BR 250% BR 300% BR

Orthodontie acceptée 270% BR 300% BR 330% BR 350% BR

Orthodontie refusée 100% BR 150% BR 200% BR 200% BR Implantologie (max 2/an et par bénéficiaire) - - 200 €/an 500 €/an

Frais optique (2)

Monture enfant (-18 ans) Verre enfant : simple /complexe

60 € 65 € /160 €

60 € 65 € /160 €

70 € 70 € / 250 €

70 € 70 € / 250 €

Monture adulte Verre adulte : simple/complexe/très complexe

125 € 100 €/160 €/300 €

125 € 100 €/160 €/300 €

150 € 150 €/250 €/350 €

150 € 150 €/250 €/350 €

Lentilles prises en charge par la SS 160 €/an/bénéficiaire 160 €/an/bénéficiaire 160 €/an/bénéficiaire 160 €/an/bénéficiaire

Lentilles non prises en charge par la SS 160 €/an/bénéficiaire 160 €/an/bénéficiaire 200 €/an/bénéficiaire 200 €/an/bénéficiaire

Chirurgie corrective de l'œil (3)

250 €/œil 250 €/œil 300 €/œil 300 €/œil

Autres Cure thermale (y compris transport et hébergement)

100% TM 100% TM 100% TM 100% TM

Pilule et patch contraceptif non remboursés 1% PMSS/an 1% PMSS/an 2% PMSS/an 3% PMSS/an

Podologie (4)

- 26 €/séance 26 €/ séance 26 €/ séance Ostéopathie, Chiropractie, Etiopathie (3 séances/an max)

(4)

30 €/séance 30 €/séance 30 €/séance 45 €/séance

Diététiciens et Psychologues (limité à 3 séances/an) (4)

30 €/séance 40 €/séance 45 €/séance

Acte de prévention Sevrage tabagique (5) 80 €/an/ bénéficiaire 90 €/an/bénéficiaire 90 €/an/ bénéficiaire 120 €/an/ bénéficiaire

Ociane Assistance INCLUSE INCLUSE INCLUSE INCLUSE Les pourcentages indiqués incluent la part de la Sécurité sociale et s’appliquent sur la base de remboursement (BR) pour les actes relevant de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux), tarif de Convention pour les actes référencés NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels), tarif de responsabilité pour les actes référencés LPP (Liste des Produits et des Prestations). Pour les praticiens non conventionnés, la base de remboursement retenue est celle des praticiens conventionnés reconstituée. Les forfaits annuels s’entendent dans le cadre de l’année civile et par bénéficiaire. Les forfaits sont versés sur présentation de l’original de la facture nominative acquittée et détaillée par acte. Il est précisé que le contrat prend en charge le forfait de 18 € pour les actes médicaux lourds d’un montant supérieur ou égal à 120 € et dont le coefficient est supérieur ou égal à 60. Nos remboursements ne peuvent être supérieurs au montant des frais restant à charge effective de l’adhérent. BR : Base de remboursement – TM : Ticket Modérateur – PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité sociale) : 3170 € en 2015 (1) Actes de Chirurgie (ADC), d’Anesthésie (ADA), d’Obstétrique (ACO), d’Echographie (ADE). Y compris la participation forfaitaire pour les actes couteux. Hors parcours de soins coordonnés, la prise en charge est limitée à 100% de la base de remboursement hors majoration du Ticket Modérateur appliquée par la Sécurité sociale. Le taux de prise en charge indique s’applique aux actes et soins réalisés par des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins. Ce taux est minoré de 20%pour les médecins non adhérents. (2) Dans la limite d’une paire de lunettes tous les 24 mois à partir de la date d’achat sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue (1 paire de lunettes tous les 12 mois) (3) Chirurgie au laser ou lentille intra-oculaire (4) Soins chez un praticien diplômé d’ostéopathie (D.O.), diplômé de chiropraxie (D.C.), diplômé d’Etat (D.E.), diplômé de diététique ou de psychologie (5) Substituts nicotiniques (patchs, gommes…) ou produits pharmaceutiques remboursables par la Sécurité sociale. La prestation Ociane Assistance est assurée par IMA Assurances, SA au capital de 7 000 000 €, entreprise régie par le Code des Assurances. Siège social : 118 avenue de Paris CS 40 000 – 79033 NIORT CEDEX 9, RCS Niort 481511632. Conditions générales de ces garanties disponibles auprès d’un conseiller Ociane ou sur ociane.fr.

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VOS GARANTIES 2016

Modules de garanties obligatoires Socle commun à l’ensemble des salariés souscrit par l’employeur

Base 1 Base 2 Base 3 Base 4

ACTIFS

Salarié 26.50 € 27.50 € 44.00 € 59.50 €

Couple 53.00 € 55.00 € 88.00 € 119.00 €

Famille 97.50 € 102.00 € 137.00 € 179.00 €

Répartition : 50% employeur - 50% salarié sur la base du salarié

Niveau de garanties sur-complémentaires Souscription individuelle et facultative par les salariés

NIVEAU 2 NIVEAU 3 NIVEAU 4

Salarié Couple Famille

Socle souscrit par l’entreprise

BASE 1

+ 7.90 € + 15.80 € + 23.70 €

+ 31.24 € + 62.48 € + 93.72 €

+ 44.46 € + 88.92 €

+ 133.38 €

Salarié Couple Famille

Socle souscrit par l’entreprise

BASE 2

+ 13.09 € + 26.18 € + 39.27 €

+ 31.24 € + 62.48 € + 93.72 €

Salarié Couple Famille

Socle souscrit par l’entreprise

BASE 3

+ 13.56 € + 27.12 € + 40.68 €

Répartition : 100% salarié

IMPORTANT :

Ces cotisations intègrent la TCA (Taxe sur les Conventions d’Assurance) de 7%, la taxe de solidarité additionnelle destinée au financement de la CMU de 6,27% ainsi que le coût lié à la portabilité. Proposition et tarifs valables pour tout engagement avant le 31/12/2016, sauf en cas d’instauration par les pouvoirs publics de taxes, contributions, ou charges de toutes natures assises sur les cotisations, ou en cas d’évolutions législatives, règlementaires ou conventionnelles.

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Les cotisations OCIANE 2016

CCN HÔTELS-CAFES-RESTAURANTS Demande d’adhésion de l’Entreprise à un contrat de Prévoyance Collective

Frais de santé valant Conditions Particulières

Identification de l’entreprise (le souscripteur)

Raison sociale …………………………………………………………………………………………………………………

N° SIRET ……………………………...Code NAF ……….… Forme juridique ………………..…………..………….…

Convention Collective……………………………………………………………………………N° IDCC ………….…….

Adresse du Siège social ……………………………………………………………………………………………………...

Code postal …………….. Ville ………………………………………………………………………………………………

Téléphone ……………………………E-mail …………………………………………………………………………………

Adresse pour la correspondance …………………………………………………………………………….……………… (Si différente du siège social)

Code postal………………………..Ville ………………………………………………………………………………………

Représentant de l’entreprise habilité à signer la présente demande d’adhésion

Civilité …………NOM…………………………………………..….Prénom…………………………………………………

Fonction …………………………….………Date de naissance ou N° Sécurité sociale…………………………………

Garanties souscrites

L’employeur choisit un module de base obligatoire pour l’ensemble des salariés. Chaque salarié a ensuite la possibilité de souscrire individuellement un niveau sur-complémentaire facultatif (2 niveaux au choix suivant le module de base souscrit par l’employeur).

Module de base obligatoire (socle commun à tous vos salariés) :

Base 1 Base 2 Base 3 Base 4

L’affiliation à un module de base obligatoire ouvre le droit pour vos salariés de souscrire à une garantie sur-complémentaire facultative de niveau supérieur.

Date d’effet et durée du contrat

A quelle date souhaitez-vous mettre en place ces garanties ? 0 1 2 0

L’échéance du présent contrat est fixée au 31 décembre de chaque année. Il se renouvelle par tacite reconduction par période annuelle, sauf dénonciation par l'une ou l'autre des parties par lettre recommandée avec demande d'avis de réception deux mois au moins avant l'échéance.

Collège concerné par l’adhésion

Ensemble du personnel

Nature de l’adhésion

Adhésion au module de base obligatoire

Adhésion aux surcomplémentaires facultative

Nature Juridique de l’acte instaurant le régime :

Décision Unilatérale de l’Employeur Référendum Accord collectif

Le souscripteur s’engage par ailleurs à informer la mutuelle de toute modification portée à l’acte instaurant le régime (ou à l’avenant modifiant cet acte) ayant une incidence sur la gestion du contrat frais de santé.

Exemplaire assureur à retourner à OCIANE 1/2

Personnes concernées par le caractère obligatoire de l’adhésion :

Salarié seul Conjoint Enfant

Personnes concernées par le caractère facultatif de l’adhésion : Conjoint Enfant

Cotisations :

Module de base obligatoire (socle commun à tous vos salariés) : Montant mensuel :

Salarié , €

Part de la cotisation prise en charge par l’entreprise

% de la cotisation du salarié

Couple , €

Famille , €

L’employeur prend au minimum 50% de la cotisation salarié en charge. En cas de modification du pourcentage de prise en charge, vous vous engagez à transmettre l’information à votre correspondant groupe.

Les cotisations intègrent la TSCA (Taxe Spéciale sur les Contrats d’Assurance), la taxe de solidarité additionnelle destinée au financement de la CMU ainsi que le coût de la portabilité. Elles s’entendent hors impacts éventuels d’une évolution des remboursements du Régime Obligatoire, des obligations conventionnelles ou de la réglementation sociale et fiscale.

Modalités de paiement des cotisations

Les cotisations seront payées d’avance, selon un fractionnement :

Mensuel (prélèvement sur compte bancaire)

La cotisation de la base obligatoire sera appelée intégralement à l’entreprise, y compris la part du salarié. La cotisation de la garantie sur complémentaire sera appelée directement au salarié.

L’entreprise reconnaît avoir téléchargé et pris connaissance des documents suivants :

Les Statuts d’Ociane et les Conditions générales La Notice d’Information Salarié

Le descriptif des garanties Le livret Ociane Assistance

L’entreprise s’engage à fournir :

Un extrait Kbis datant de moins de 3 mois (pour les sociétés inscrites au Registre du Commerce)

Une copie des statuts (pour les associations uniquement)

Un mandat de prélèvement SEPA et un RIB (pour règlement des cotisations par prélèvement sur compte

bancaire)

Fait en double exemplaire à ………………………………………… Le

Pour OCIANE Pour l’entreprise adhérente

Le Directeur général Le…………………………….. …(fonction) (Signature précédée de la mention « lu et approuvé »)

Jean-Marie CARRICANO

2 0

Exemplaire assureur à retourner à OCIANE 2/2

CCN HÔTELS-CAFES-RESTAURANTS Demande d’adhésion de l’Entreprise à un contrat de Prévoyance Collective

Frais de santé valant Conditions Particulières

Identification de l’entreprise (le souscripteur)

Raison sociale …………………………………………………………………………………………………………………

N° SIRET ……………………………...Code NAF ……….… Forme juridique ………………..…………..………….…

Convention Collective……………………………………………………………………………N° IDCC ………….…….

Adresse du Siège social ……………………………………………………………………………………………………...

Code postal …………….. Ville ………………………………………………………………………………………………

Téléphone ……………………………E-mail …………………………………………………………………………………

Adresse pour la correspondance …………………………………………………………………………….……………… (Si différente du siège social)

Code postal………………………..Ville ………………………………………………………………………………………

Représentant de l’entreprise habilité à signer la présente demande d’adhésion

Civilité …………NOM…………………………………………..….Prénom…………………………………………………

Fonction …………………………….………Date de naissance ou N° Sécurité sociale…………………………………

Garanties souscrites

L’employeur choisit un module de base obligatoire pour l’ensemble des salariés. Chaque salarié a ensuite la possibilité de souscrire individuellement un niveau sur-complémentaire facultatif (2 niveaux au choix suivant le module de base souscrit par l’employeur).

Module de base obligatoire (socle commun à tous vos salariés) :

Base 1 Base 2 Base 3 Base 4

L’affiliation à un module de base obligatoire ouvre le droit pour vos salariés de souscrire à une garantie sur-complémentaire facultative de niveau supérieur.

Date d’effet et durée du contrat

A quelle date souhaitez-vous mettre en place ces garanties ? 0 1 2 0

L’échéance du présent contrat est fixée au 31 décembre de chaque année. Il se renouvelle par tacite reconduction par période annuelle, sauf dénonciation par l'une ou l'autre des parties par lettre recommandée avec demande d'avis de réception deux mois au moins avant l'échéance.

Collège concerné par l’adhésion

Ensemble du personnel

Nature de l’adhésion

Adhésion au module de base obligatoire

Adhésion aux surcomplémentaires facultative

Nature Juridique de l’acte instaurant le régime :

Décision Unilatérale de l’Employeur Référendum Accord collectif

Le souscripteur s’engage par ailleurs à informer la mutuelle de toute modification portée à l’acte instaurant le régime (ou à l’avenant modifiant cet acte) ayant une incidence sur la gestion du contrat frais de santé.

Exemplaire à conserver après signature d’Ociane 1/2

Personnes concernées par le caractère obligatoire de l’adhésion :

Salarié seul Conjoint Enfant

Personnes concernées par le caractère facultatif de l’adhésion : Conjoint Enfant

Cotisations :

Module de base obligatoire (socle commun à tous vos salariés) : Montant mensuel :

Salarié , €

Part de la cotisation prise en charge par l’entreprise

% de la cotisation du salarié

Couple , €

Famille , €

L’employeur prend au minimum 50% de la cotisation salarié en charge. En cas de modification du pourcentage de prise en charge, vous vous engagez à transmettre l’information à votre correspondant groupe.

Les cotisations intègrent la TSCA (Taxe Spéciale sur les Contrats d’Assurance), la taxe de solidarité additionnelle destinée au financement de la CMU ainsi que le coût de la portabilité. Elles s’entendent hors impacts éventuels d’une évolution des remboursements du Régime Obligatoire, des obligations conventionnelles ou de la réglementation sociale et fiscale.

Modalités de paiement des cotisations

Les cotisations seront payées d’avance, selon un fractionnement :

Mensuel (prélèvement sur compte bancaire)

La cotisation de la base obligatoire sera appelée intégralement à l’entreprise, y compris la part du salarié. La cotisation de la garantie sur complémentaire sera appelée directement au salarié.

L’entreprise reconnaît avoir téléchargé et pris connaissance des documents suivants :

Les Statuts d’Ociane et les Conditions générales La Notice d’Information Salarié

Le descriptif des garanties Le livret Ociane Assistance

L’entreprise s’engage à fournir :

Un extrait Kbis datant de moins de 3 mois (pour les sociétés inscrites au Registre du Commerce)

Une copie des statuts (pour les associations uniquement)

Un mandat de prélèvement SEPA et un RIB (pour règlement des cotisations par prélèvement sur compte bancaire)

Fait en double exemplaire à ………………………………………… Le

Pour OCIANE Pour l’entreprise adhérente

Le Directeur général Le…………………………….. …(fonction) (Signature précédée de la mention « lu et approuvé »)

Jean-Marie CARRICANO

2 0

Exemplaire à conserver après signature d’Ociane 2/2

A retourner au Service commercial des entreprises de votre département :

16 45 rue Hergé - 16000 ANGOULEME

17 27 rue du Temple - 17000 LA ROCHELLE

24 6 rue de Metz - BP 5085 - 24015 PERIGUEUX Cedex

33 8 terrasse du Front du Médoc - 33054 BORDEAUX Cedex

40 4 place de la République - 64041 PAU Cedex

47 82 boulevard de la République - 47000 AGEN

64 (Béarn) 4 place de la République - 64041 PAU Cedex

64 (Pays-Basque) 38 allées Marines - 64112 BAYONNE Cedex

65 4 Place de la République - 64041 PAU Cedex

Nom de l’entreprise :

NOM (du salarié) : Prénom :

N° Sécurité sociale :

N° adhérent Ociane :

(si connu)

Ma cotisation sera prélevée :

Chaque mois Les prélèvements ont lieu le 5 de chaque début de période sur le compte bancaire dont les coordonnées figurent ci-dessous.

Je souhaite que les prestations soient versées sur le même compte bancaire : (coordonnées ci-dessous)

Oui Non. Je joins le Relevé d’Identité Bancaire du compte bancaire

sur lequel verser les prestations

Le présent mandat est valable jusqu’à l’annulation de ma part auprès ma banque

N’oubliez pas de joindre un relevé d’identité bancaire (RIB), de signer et de dater la mandat de prélèvement ci-dessous

Les informations contenues dans le présent mandat ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessous, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Liberté.

Régime frais de santé de la Branche des CCN DES HOTELS CAFES RESTAURANTS

DEMANDE DE PRELEVEMENT

ATTESTATION DE CONTRAT SANTE OBLIGATOIRE

A __________________, le ______/______/_______

Monsieur, Je soussigné, ______________________________, directeur de la société _______________________________ déclare avoir mis en place un contrat frais de santé à caractère obligatoire, régi par l'art 83 du Code Général des Impôts, à compter du ____/____/_______. M./Mme ______________________________, salarié de l'entreprise, bénéficie de cette garantie, ainsi que sa famille, à compter de cette même date.

Cachet et signature

Modèle d'attestation délivrée PAR L’ENTREPRISE d’un contrat complémentaire santé obligatoire de groupe

(sur papier à en-tête)

Régime frais de santé de la Branche des CCN DES HOTELS CAFES RESTAURANTS

ANNEXES

Lettre recommandée avec AR Objet : demande de radiation Coordonnées de l’organisme : Réf : Contrat N°_________

A __________________, le ______/______/_______

Monsieur, Je soussigné(e) ____________________________, demeurant à ____________________ vous prie de bien vouloir prendre en compte la résiliation du contrat souscrit et référencé ci-dessus. Cette résiliation prendra effet au ____/____/_______, en raison de la mise en place par mon employeur d’une mutuelle de groupe obligatoire (voir pièce jointe). Je vous serais obligé de bien vouloir me faire parvenir un certificat de radiation. Dans cette attente, je vous prie d’agréer, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

P.J. : Attestation de mon employeur.

Modèle de lettre de résiliation PAR LE SALARIE d’un contrat santé et/ou prévoyance souscrit à titre individuel, ou par

l’intermédiaire du conjoint couvert par son entreprise