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MINES ParisTechCentre de Gestion Scientifique

60 boulevard Saint-Michel, 75 272 PARIS cedex 06

cole doctorale n 396 : Economie, Organisations et Socit

Doctorat ParisTech

T H S Epour obtenir le grade de docteur dlivr par

lcole nationale suprieure des mines de ParisS cialit Sciences de estion

prsente et soutenue publiquement par

Sophie COLASSE

le 16 Dcembre 2011

Hpital, Territoire, Sant : lmergence dun

contrle de gestion mdicalis ?

Directeur de thse : Professeur Michel NAKHLA

Jury

M. Grard de POUVOURVILLE Professeur, Chaire Sant, ESSEC Rapporteur

M. Bruno FAULCONNIER Directeur General, Centre Hospitalier de Niort Examinateur

M. Pierre LOMBRAIL Professeur, Dpartement SPMS, Universit Paris13 Examinateur

M. Jean-Claude MOISDON Directeur de recherche, CGS, Mines ParisTech Examinateur

M. Michel NAKHLA Professeur, Chercheur CGS, Mines ParisTech Directeur de thse

M. Grald NARO Professeur, ISEM, Universit Montpellier1 Rapporteur

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Mines ParisTech nentend donner aucune approbation ni improbation aux opinions mises

dans cette thse. Ces opinions doivent tre considres comme propres lauteur.

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Remerciements

Cette thse est laboutissement de plusieurs annes de travail et atteste de lintrt que je

porte aux enjeux du systme de sant. Elle naurait pu voir le jour sans le soutien et laide denombreuses personnes qui mont accompagne tout au long de cette pope ! Je tiens donc

ici les remercier et leur tmoigner de ma reconnaissance.

Mes premiers remerciements vont tout naturellement Michel Nakhla qui a dirig ces travaux

et sest montr comprhensif face mes choix tout au long de mon parcours dans le milieu

des hpitaux. Toujours lcoute, ses conseils mauront t prcieux pour que je puisse faire

avancer ma rflexion et conclure cette thse.

Deux personnes ont fortement influenc ces travaux. Jean-Claude Moisdon, directeur de

recherche lEcole des Mines de Paris et Philippe Peyret, enseignant lEcole des Hautes

Etudes en Sant Publique (EHESP). Critiques mais bienveillants, leurs remarques mauront

permis daffiner mon propos. Je garderai bien sr en mmoire les petites expressions et autres

boutades chres Jean-Claude Moisdon qui attestent de son exprience et de sa

comprhension fine des problmatiques de gestion du systme hospitalier.

Cette thse naurait pas non plus t aussi pertinente sans le recours des terrains de

recherche indits, riches, parfois surprenants. Mes remerciements vont donc galement

Mario Di Palma, Olivia Ribardire et son quipe, et Etienne Minvielle qui mont consacr de

leur temps et mont permis de dcouvrir les enjeux et lambiance particulire qui rgne dans

les centres de lutte contre le cancer.

Cette thse aura aussi t loccasion de vires en terre angevine partages avec Jean -ClaudeMoisdon, Michel Nakhla, Yann Bourgueil et Michka Naiditch. Je remercie donc Bruno

Faulconnier qui est linitiative de ce projet audacieux et ma offert un terrain de recherche

riche, porteur pour lensemble de la rflexion ici restitue, minvitant ainsi me poser des

questions au-del de la simple gestion hospitalire.

Je remercie Pierre Lombrail, Grard de Pouvourville et Grald Naro qui ont accept de

participer au jury de thse et attestent ainsi de lintrt quils portent ce travail.

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Je tiens enfin exprimer mes remerciements Andr Lestienne qui ma permis de raliser ces

travaux de recherche au sein du CNEH, terrain de jeu idal pour dcouvrir les difficults et les

dfis auxquels sont confronts les tablissements de sant. Il ma fait part dune grande

confiance tout au long de mes travaux en me laissant libre de mener ma rflexion pendant les

trois annes de convention CIFRE.

Mon exprience au CNEH ma conduite tisser de nombreux liens amicaux. Merci Laetitia,

Amandine, Anna-Laura, Emilie, Jean-Franois, Vani, Caroline, Frdric, Jonathan, Anne-Jil, et

Etienne, qui prend le relais, pour les bons moments passs au CNEH.

Merci Galle de mavoir initie aux subtilits du contrle de gestion lhpital.

Merci mes camarades de la Protection Civile de Paris 13, Sylvain, Arnaud, Marine, Virginie

Antoine and Co qui mont lanc un dfi que je nai finalement pas os relever !

Merci Anne-Laure et Jonathan pour leur patience et leurs encouragements dans la dernire

ligne droite.

Merci Fanny et Lna pour leur soutien indfectible.

Merci ma famille.

Une page se tourne, une autre souvre, merci toutes celles et ceux qui y ont contribu et

mont amene faire les bons choix.

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Sommaire

Introduction gnrale 9

PARTIE 1

Mdecine et gestion : deux disciplines incompatibles ?

Chapitre 1 - Les outils issus de la comptabilit analytique hospitalire et la question de

lallocation des ressources lhpital 39

Chapitre 2 - Modles et instruments du contrle de gestion : du pilotage de la performance

laction collective 79

Chapitre 3 Diagnostic de la fonction contrle de gestion lhpital : cueils, alternatives et

enjeux 101

Chapitre 4 - Structure et fonctionnement de lhpital: louverture de lhpital comme

facteur de rationalisation des organisations de sant ? 133

Partie 2

Evolutions organisationnelles et nouveaux outils de pilotage de la sant : rsultats issus de

lexprience

Chapitre 5 Matriel et mthodologie de recherche : dstabilisation de lobjet hpital et

recherche-intervention 171

Chapitre 6 Lhpital comme premier terrain de recherche: proposition dun outil de

simulation conomique 203

Chapitre 7 La filire Hpital / Domicile comme deuxime terrain de recherche : tude des

modes de coordination dans le cadre du dispositif de sortie des patients atteints de cancer

233Chapitre 8 Le territoire de sant comme troisime terrain de recherche : tude dun projet

mdical partag entre mdecins libraux et hpital et proposition de construction de

comptes locaux de la sant 261

PARTIE 3

Savoirs et relations : une grille danalyse en faveur dune rvision du concept de contrle de

gestion lhpital

Chapitre 9 - Dimensions et variables de conception : proposition dune grille de diagnostic ducontrle de gestion par pathologie et problmatiques associes 295

Chapitre 10 Le contrle de gestion mdicalis objet dun processus de construction

conjointe des savoirs et des relations 327

Chapitre 11 Valorisation et ouverture internationale de la recherche en gestion de la sant

355

Conclusion gnrale 377

Annexes 387

Bibliographie 395

Table des figures 405

Liste des sigles 409Plan gnral 415

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Introduction gnrale

Par dcret du 15 mars 2010 publi au journal officiel le 16 mars, la Direction Gnrale de

lOffre de Soins (DGOS) a t cre au sein du ministre charg de la sant, en lieu et place dela Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins (DHOS). Cette volution va plus

loin quun simple changement dintitul. La cration de cette direction gnrale

dadministration centrale sinscrit, en effet, dans la nouvelle gouvernance du systme de

sant, quillustre galement la cration des Agences Rgionales de Sant (ARS). Elle traduit la

volont affirme davoir une approche globale de l'offre de soins, intgrant aussi bien la ville

que l'hpital. Sur le papier, la DGOS substitue donc une logique dexpertise, une logique de

pilotage stratgique, dlaboration des politiques, danimation et dappui leur mise en

uvre, decontrle et dvaluation.

Cette volution traduit la volont dun changement de paradigme et prolonge le mouvement

de rformes et de plans de structuration connu par les organisations de sant dont l un des

axes majeurs semble tre celui de la rationalisation des organisations hospitalires.

En effet, le secteur hospitalier franais connat un certain nombre de rformes allant dans le

sens des volutions profondes que connaissent les organisations publiques ; introduction de

dmarches gestionnaires, valuation de lactivit, contractualisation des objectifs Ces

volutions remettent en cause, dans bon nombre de situations, la nature des changes au sein

de ces organisations. A titre dexemple, les exigences de performance, imposes certains

services, entranent une reconfiguration des relations entre lentreprise publique, ses tutelles

et ses usagers (nouveaux principes de tarification, mergence ou transformation des politiques

contractuelles, ...).

Les spcialistes ont ainsi dcompt 35 plans de rforme depuis 1948, soit une rforme tous les

18 mois en moyenne1. Elles visent principalement trois volets :

Lorganisation des tablissements avec la dfinition de nouvelles formes de gouvernance

entre mdecins et gestionnaires, le projet dtablissement, la mise en place du Programme de

1Yves Joncour, Cabinet Axe Management, Sminaire Organisation et mtiers lhpital, R. Bercot, Y.

Saint Saulieu, MSH Paris Nord, 19 juin 2008.

2 La Nouvelle Gouvernance a t introduite dans le cadre du plan Hpital 2007, devenu hpital 2012 ;

elle vise responsabiliser le personnel soignant et non soignant, largir lautonomie de ltablissement

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Mdicalisation des Systmes dInformation (PMSI), la contractualisation interne, la formation

des mdecins la gestion ou encore le redploiement dactivits et les cooprations inter

tablissements ;

Le financement de leur activit avec la mise en place du PMSI et de la Tarification

lActivit (T2A) ;

La qualit et la scurit des soins avec notamment linstauration de laccrditation, et le

dveloppement dindicateurs de qualit.

Bien quimparfaits ou incomplets, ces dispositifs ont pour point commun dintroduire une

conscience gestionnaire lhpital en lien avec de nouveaux outils de gestion.

Pour autant, face aux caractristiques structurelles, environnementales et socio-

professionnelles de lhpital, ces outils de gestion se sont souvent montrs impuissants

impulser une dynamique de changement et la greffe doutils issus du secteur industriel, bien

que fonde sur de bonnes intentions, na pas pris lhpital. Ce constat pose la question de la

pertinence du dispositif de contrle et se rvle exemplaire quant la remise en cause des

schmas traditionnels issus des entreprises du domaine industriel et marchand.

La contingence du systme, quil sagisse de la complexit des processus du fait de la varit

leve des cas, ou de lincertitude de son environnement rend difficile la prvision. Ce constattmoigne dores et dj de la ncessit de se tourner vers des modes de contrle pluriels et

complmentaires tenant compte de la ralit hospitalire. Il pose galement la question du

niveau de rgulation pertinent pour grer le systme de sant dans son ensemble en vue

dtablir des liens entre mdecine de ville et hpital et ainsi adopter une nouvelle dmarche

gestionnaire.

Pour autant, et quel que soit le niveau de lorganisation considr, lun des enjeux rside dans

ladhsion des acteurs la dmarche gestionnaire et lappropriation des outils qui en rsulte.

En effet, la mise en place du contrle de gestion lhpital peine trouver sa lgitimit. Ds

les annes 1970, Gauthier et alii (1979) expliquent que la logique de la profession mdicale

tend rejeter toute approche quantitative, chiffre des divers domaines de lactivit

hospitalire . Aujourdhui, si la mesure chiffre est davantage rpandue au sein de lhpital,

cest lusage qui en est fait qui est parfois dnonc travers la recherche de performance et de

rentabilit inhrente la mise en place du financement lactivit par exemple (Expert, 2006 ;

Escaffre, 2008). La fonction contrle de gestion a-t-elle alors sa place dans une organisation

telle que lhpital qui, rappelons-le, est dfinie par ses missions ; selon le Code de la Sant

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Publique, le service public hospitalier a obligation dassurer ou de concourir la prvention,

lenseignement universitaire, la recherche, la qualit des soins et la scurit. Il nest donc

jamais fait rfrence un objectif de profit via un dveloppement de lactivit par exemple.

Pour autant, le droit lui-mme pose la question de la conciliation entre intrts mdicaux et

intrts conomiques ; l'article R 4127-92 du Code de la Sant Publique comment par le

Conseil National de l'Ordre des Mdecins rappelle que le mdecin doit prendre conscience

des ralits conomiques aussi bien dans la gestion d'un cabinet libral que dans son exercice

au sein d'un tablissement public hospitalier ou priv. *+ Tout mdecin doit donc s'efforcer

de trouver une adquation entre le souci lgitime de bien traiter ses patients et les ralits

conomiques . Cest cette question que le contrle de gestion doit apporter un certain

nombre de rponses, tablissement par tablissement mais sur la base de principes communs.

Chercheurs, acteurs de terrain, quils soient issus du corps mdical et soignant ou

gestionnaires, mais aussi institutions sont mobiliss autour de ces questions comme en

tmoignent les nombreux rapports initis par la Haute Autorit de Sant (HAS), lInspection

Gnrale des Affaires Sociales (IGAS) ou encore le Ministre de la Sant travers la DREES

(Direction de la Recherche, des Etudes, de lEvaluation et des Statistiques) avec pour finalit la

diffusion de recommandations et leur mise en uvre par lintermdiaire de guides

mthodologiques.

Les cabinets de conseil sont galement largement sollicits par les tablissements ; lintrt

rside dans la participation un accompagnement progressifavec laboration dune feuille de

route sur-mesure car issue dune phase de diagnostic puis adaptation aux problmatiques

de ltablissement.

La question du rle et de la place du contrle de gestion en sant intresse donc de multiples

acteurs. Cette recherche sintgre dans cette srie de travaux et contribue clairer le dbat

en dpassant le cadre strict de lhpital au profit dune rflexion sur le lien entre hpital et

mdecine de ville.

Mene dans le cadre dune Convention CIFRE (Convention Industrielle de Formation par la

Recherche) liant le Centre National de lExpertise Hospitalire (CNEH), cabinet de conseil et de

formation pour les tablissements de sant et le Centre de Gestion Scientifique (CGS) de

lEcole des Mines particulirement reconnu pour ses recherches spcifiques en Gestion

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hospitalire et systme de sant , ce type thse sinscrit dans le mouvement qui cherche

renforcer les liens entre lentreprise et luniversit autour de problmatiques de recherche

applique. Lobjectif poursuivi est ainsi de prendre conscience des dysfonctionnements et

enjeux qui en rsultent au plus prs des faits pour ensuite mener une analyse approfondie

faisant appel aux rfrences thoriques les plus pertinentes.

Le chapitre introductif doit nous permettre de prciser le contexte de ltude, la

problmatique de recherche qui en dcoule et la mthodologie employe pour y rpondre ;

lensemble de cette rflexion sera ainsi tre restitue dans la prsente thse.

Contexte et problmatique de recherche

Lors de la dfinition du projet de thse, nous avions retenu un axe de rflexion prioritaire qui

devait permettre de rpondre aux exigences de chacun des acteurs engags dans la

convention CIFRE. Dun ct, le cabinet de conseil, entreprise daccueil, attend de cette

collaboration des solutions concrtes dans un problme de R&D, de lautre le labor atoire de

recherche attend de nouveaux concepts en combinant approches fondamentales et

laboration de solutions concrtes.

Le projet initialement retenu reposait sur la construction dun outil de simulation conomique

de lhpital; toute loriginalit du travail ainsi entrepris rside dans le travail de modlisation

conomique de lhpital, pralable ncessaire la construction de cet instrument. Le modle

tant bas sur des relations de dpendance entre variables, lenjeu consiste alors rattacher

toute dcision stratgique devant faire lobjet dune mesure dimpact tant financire

quorganisationnelle un jeu de variables instrumentales faire varier en fonction des

diffrents scnarii de gestion tests.

Pour autant, ce seul terrain de recherche ne permettait pas dclairer le dbat de manire

exhaustive autour des transformations que subit lhpital et linstrumentation de gestion

ncessaire trois niveaux ; accompagnement des restructurations organisationnelles,

introduction de mcanismes incitatifs ncessaires ladhsion de tous les acteurs impliqus et

valuation de ces nouveaux modes dorganisation.

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Afin desquisser les caractristiques de ces nouvelles pratiques de gestion, nous prsentons le

contexte, lobjet de recherche sur lequel porte ltude et la problmatique de recherche tant

du point de vue de lentreprise daccueil que du laboratoire de recherche.

Contexte

La rflexion autour de la gestion et plus largement de lorganisation de lhpital doit tre

mene autour dun double constat :

La rforme de la gouvernance interne des tablissements de sant a modifi de manire

profonde lorganisation interne des tablissements de sant

La loi du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et

aux territoires (HPST) et ses textes dapplication de juin 2010, confrent aux tablissements

une plus grande ractivit.

Ces deux lments ont largement contribu des modifications substantielles du dispositif

prvu jusqualors et dont les cueils peuvent tre rsums de la manire suivante :

Les hpitaux ont tent dintroduire un certain nombre doutils de gestion. Ces outils ont t

dvelopps dans le cadre dexprimentations qui restent trop isoles et traduisent les

difficults de lhpital capitaliser les enseignements qui en sont issus et prendre en comptela dimension interne.

Lusage des outils du contrle de gestion reste souvent restreint la vrification au

dtriment dun vritable pilotage de lactivit de lhpital.

Le contrle de gestion n'a t rendu possible, dans certains hpitaux, que par la mise

disposition des gestionnaires hospitaliers d'outils de rgulation externe, le Programme de

Mdicalisation des Systmes d'Information (PMSI) ou de contractualisation interne. Ces outils

prsentent notamment l'avantage de croiser deux logiques, l'une conomique et l'autre

mdicale.

La mise en uvre dun nouveau mode de financement des hpitaux en France sur la base

dune tarification lActivit redonne, a priori, du sens aux outils du co ntrle de gestion. Ce

type de tarification prsente lintrt dinciter les hpitaux fonctionner de manire efficace,

c'est--dire minimiser les cots. En effet, ils ne seront pas rembourss pour des dpenses

dpassant le forfait correspondant au cas trait. A linverse, ils doivent pouvoir sapproprier les

surplus dcoulant dun sjour moins coteux que le forfait.

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La plupart des outils du contrle de gestion restent toutefois cantonns une seule logique

budgtaire, celle de lallocation des ressources en lien avec des proccupations financires

lies la T2A, sans impact sur les comportements organisationnels. Il en rsulte un gap entre

gestion et organisation.

Pour autant, la Nouvelle Gouvernance, introduite par lordonnance du 2 mai 20052 a

dsormais une anciennet de plusieurs annes qui lui confre une certaine maturit. Associe

des dmarches de contractualisation, elle a tent de rduire ce gap travers un double

objectif :

Dune part, faciliter llaboration de projets mdicaux visant valoriser au mieux lactivit,

et donc contribuer rduire le dficit budgtaire ;

Dautre part, permettre llaboration de tableaux de bords explicatifs de la performance

et diffrencier les secteurs par rapport la performance globale de lhpital, g rce une

remonte dinformations sur les cots, rendue possible par une comptabilit analytique.

Le contexte est aussi celui dune monte en charge dun pilotage global et unifi de la sant au

niveau de la rgion. La loi HPST, en crant les Agences Rgionales de Sant (ARS) a ainsi

vocation mieux rpondre aux besoins et accrotre lefficacit du systme dans son ensemble.

Lvolution de la rgulation du systme hospitalier public en France est alors fonde sur un

double mouvement : accroissement des moyens de contrle externe de la production de soins

dun ct, et incitation la responsabilisation des hpitaux par une rgulation contractuelle de

lautre. Or ce processus externe, est dclin lintrieur mme des tablissements sous la

forme dune contractualisation interne. La question pose ne se rsume plus seulement celle

du contrle mais aborde lorganisation, la production et lutilisation collective des

connaissances mdico-conomiques dans un contexte dabondance dinformations

conomiques et mdicales. Cette vision de la gestion rend ncessaire la mise en uvre de

2 La Nouvelle Gouvernance a t introduite dans le cadre du plan Hpital 2007, devenu hpital 2012 ;

elle vise responsabiliser le personnel soignant et non soignant, largir lautonomie de ltablissement

et instaurer des contrats entre les diffrents acteurs de la sant. Concrtement il sagit de mettre en

place des ples dactivit, en tant que regroupements de services hospitaliers, auxquels est attribue

une dlgation de gestion (gestion du personnel, enveloppes dinvestissement, contractualisation

dobjectifs). Ainsi, il sagit bien de dcloisonner lhpital en rapprochant les logiques mdicales et

administratives, responsabiliser les diffrents acteurs, et rapprocher la gestion du terrain.

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cycles dapprentissages collectifs et permet la rgnration simultane doutils de gestion et

de nouvelles connaissances. Pour autant, elle ne saurait prendre la forme dune dclinaison

impose des connaissances externes, dobjectifs de rationnement des ressources, sans

fondement mdical. Elle ncessite ce titre linvention de nouvelles pratiques de gestion.

Description de lobjet de recherche

A la question Quest-ce que le contrle de gestion lhpital , il semble difficile de trouver

une rponse spontane et unanime tant les formes quil peut prendre sont varies. Le degr

davancement des tablissements dans leurs pratiques de gestion, la diversit des outils

dvelopps des plus simples aux plus sophistiqus et les obstacles auxquels se heurtent les

contrleurs de gestion mme les plus avertis, amneraient Hatchuel le qualifier de

concept ,cest dire un objet inconnu et dont lexistence est indcidable, surlequel il faut

raisonner rigoureusement avec les connaissances disponibles .

Un raisonnement rapide pourrait nous amener plaquer les mthodes et outils ayant fait leur

preuve dans dautres secteurs. Nous formulerions alors lhypothse implicite selon laquelle les

situations de gestion sont bien cadres, il ny a donc pas lieu de rviser les identits des

concepts. Le contrle de gestion consisterait alors appliquer les prceptes du contrle et de

lvaluation. Les objectifs sont connus, les mtiers sont stables et leurs interactions planifis,

les mthodes sont gnriques et les processus sous contrle.

Cette hypothse nous semble discutable dans le domaine du contrle de gestion hospitalier.

Celui-ci, mobilise des techniques de diagnostic, des comptences, des formes dorganisation et

de coopration souvent indites. De nouveaux objectifs apparaissent et les tapes de

validation sont complter. Le contrle de gestion lhpital ne se limite pas, en effet, un

processus de conception rgle dans le cadre dune trajectoire technologique tablie sous

forme dune simple adaptation du contrle de gestion classique et des comptences

existantes. Il peut impliquer un processus de conception innovante (Hatchuel, Le Masson,

2007), cest--dire une rvision profonde de lidentit des objets, des comptences, des

raisonnements et des outils de gestion associs par rapport des objectifs peu spcifis au

dpart. Il ne saurait tre assimil un dominant design3au sens dAbernathy et Utterbach qui

3

Un dominant design dsigne un ensemble de caractristiques qui sert de rfrence pour une catgoriede produits, qui donne lidentit dun produit (Abernathy et Utterbach, 1978).

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le dfinissent comme tant un ensemble de caractristiques qui sert de rfrence pour une

catgorie de produits, et donne lidentit dun produit. La conception innovante se diffrencie

alors par sa capacit sortir lorganisation du paradigme de conception dominant dans lequel

ces produits sont inscrits (Teece, 1988).

Cette prcision nous semble importante ce stade de notre rflexion et apporte un lment

de rponse au plaidoyer orchestr par le corps mdical et soignant, dnonant la prolifration

doutils de gestion et la recherche de la rentabilit conomique, arguant que lhpital nest

pas une entreprise .

Les travaux prsents ici sinscrivent dans ce contexte de recherche de modles de gestion

adapts lorganisation et au pilotage de lhpital par le biais dune fonction que nous

assimilons jusquici au contrle de gestion. Nous ne prtendons donc pas donner une

dfinition universelle du contrle de gestion, ni mme proposer des outils immdiatement

transposables chaque tablissement mais examinons le processus sous-jacent avec pour

finalit une meilleure prise en compte des dynamiques organisationnelles facilitant

lappropriation des outils par les acteurs.

La problmatique industrielle

Fond en 1974, le CNEH grait en exclusivit les applications informatiques hospitalires et

leur maintenance. Le conseil, laudit et la formation constituent aujourdhui ses curs de

mtier et il est cet gard un partenaire privilgi de nombreux tablissements de sant,

hospitaliers et mdico-sociaux. Lexpertise apporte par le CNEH sinscrit dans le cadre dun

accompagnement des tablissements en vue dune comprhension de leurs problmatiques

ainsi que la mise en place des rformes. Les quipes sont ainsi composes de deux types de

comptences complmentaires : des comptences mtiers issues du secteur de la sant

(directeurs dhpital, mdecins, pharmaciens, cadres de sant, juristes de la sant, ingnieurs

biomdicaux, ingnieurs en gestion des risques, ) et de comptences conseil extra-

sectorielle disposant dune expertise en termes de mthodes et doutils. Dans le cadre de cette

dmarche daccompagnement, la mise en place dune activit de Recherche et

Dveloppement (R&D) au sein du CNEH sinscrit dans un processus dinnovation pour anticiper

et rpondre aux besoins mergents des tablissements par la cration doutils adapts.

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Cette cellule, cre en Mai 2007 vise proposer des outils de gestion dans une optique daide

la dcision et plus largement damlioration de lefficience du pilotage mdico-conomique.

A partir du constat dun manque doutils de pilotage adapts aux spcificits des

tablissements de sant et malgr un besoin rel rsultant dune contrainte croissante de

matrise des cots et des rformes des modalits de financement que connaissent les

hpitaux, lobjectif poursuivi long terme consiste construire un outil de simulation

conomique en lien avec la problmatique de la dcision stratgique.

Pour autant la seule existence dun outil daide la dcision ne saurait tre suffisante pour

amliorer le pilotage mdico-conomique des hpitaux. Sil permet lobjectivation de solutions

envisageables, leur mise en uvre relle et effective ncessite un processus dapprentissage.

Cest finalement le passage de la dcision la solution oprationnelle qui constitue un enjeu

majeur pour les managers hospitaliers. Les outils dcisionnels se situent, en effet, au cur

dune multitude de domaines du systme dinformation tels que les activits clinique et

mdico-technique, les finances, les ressources humaines et la logistique. Ceci soulve plusieurs

questions en termes dinterfaces avec les Systmes dInformation des units, de

standardisation et de fiabilisation des donnes, mais aussi la prise en compte des rsistances

institutionnelles et de la culture hospitalire.

La cellule R&D du CNEH semble donc tre un terrain favorable la ralisation dune thse

CIFRE ; la dmarche entreprise alliant clarification conceptuelle et recherche de solutions

concrtes sinscrit dans la vocation des thses CIFRE qui visent combiner approche

acadmique et contraintes mtier et temps. Lobjectif tant de proposer des solutions

concrtes en rponse aux problmatiques actuelles du secteur, il convient de bien comprendre

les lments de contexte.

Le contexte est celui dune rorganisation de loffre de soins, les dcideurs hospitaliers se

trouvent aujourdhui confronts une problmatique nouvelle : celle du pilotage de leur

activit. Quil sagisse dune rflexion stratgique dans le projet dtablissementou dun Etat

Prvisionnel des Recettes et des Dpenses (EPRD) , dune analyse exploratoire dans le cadre

dune action de coopration entre tablissement ou encore de la recherche de solutions

permettant un retour lquilibre financier, il est indispensable de vrifier la viabilit

conomique de la dmarche stratgique mais aussi de valider lacceptabilit fonctionnelle et

organisationnelle des hypothses de travail auprs des quipes mdicales et soignantes. Face

ce constat, lobjectif repose pour le CNEH sur la construction dun outil de simulation

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conomique simple mais innovant, permettant daccompagner le dcideur dans sa dmarche.

Sagissant dun outil de simulation permettant de tester des scnarios de gestion alternatifs,

lintrt de loutil rside dans la possibilit de donner la main lutilisateur afin de rentrer des

donnes cibles puis de mesurer limpact dune stratgie mdicale sur lactivit, loccupation et

in-fine le rsultat conomique.

Une telle mesure dimpact suggre de dpasser lapproche traditionnelle du contrle de

gestion tourne vers la seule explication du pass, vision encore largement dominante dans les

tablissements hospitaliers, au profit dune dmarche de type prospectif.

Les premires rflexions ont port sur la construction dune modlisation conomique fine de

lhpital qui vise tablir des relations de dpendance entre variables et identifier les leviers

dactions; sagissant dun modle, un certain nombre dhypothses et de choix

mthodologiques doivent tre formuls que seule la confrontation aux donnes relles permet

de valider. Sur cette base, le modle est utilis des fins de simulation en vue de tester des

scnarios de gestion alternatifs. La confrontation entre une approche descendante permettant

dtablir une prvision dactivit et de consommation dunits duvre par secteur clinique

avec une approche ascendante permettant de dterminer une capacit de production dunits

duvre par fonction prestataire doit permettre dobjectiver lexistence de goulots

dtranglement.

Les changes raliss sur le terrain ont permis une prise de conscience des cueils du pilotage

des hpitaux (travail tourn vers lanalyse du pass, vision hospitalo-centre) et donc de faire

merger de nouveaux enjeux lis la ncessaire adoption dun langage commun entre

mdecins et gestionnaires. Le modle initialement propos apparat donc comme un objet

simple qui sapplique lchelle dun hpital. Pour autant, dans le contexte dinnovations

organisationnelles qui caractrise lhpital, il ne permet pas dapprhender un certain nombre

de questions poses par le dcideur hospitalier et analyses par le contrleur de gestion.

Ces questions nouvelles semblent aller dans le sens dune ouverture de lhpital avec son

environnement (intgration de lhpital au sein du territoire de sant, valuation de nouvelles

formes de prises en charges au sein dune dialectique nouvelle mdecine hospitalire /

mdecine de ville). Cette ouverture correspondant la dfinition dun niveau dorganisation

des soins nouveaux quest le territoire de sant, initialement introduit dans le cadre du plan

Hpital 2007 en remplacement de la carte sanitaire. Cest dans ce contexte que nous

positionnons notre rflexion autour de lvolution du niveau de lorganisation des soins de

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lhpital vers le territoire. Il semblerait donc quil existe dautres faons de mesurer la

performance lhpital qui conforte lide dune autre faon de voir le contrle de gestion

lhpital et pose la question de linstrumentation adapte.

Nous reviendrons sur les diffrences de postures entre le consultant et le chercheur, nous

pouvons toutefois spcifier ds prsent lune de ces divergences qui rend la dmarche de

R&D telle quelle est mene au CNEH atypique. Lactivit dun cabinet de conseil est

synthtise au travers des missions de conseil quil ralise en rponse des appels doffre ; il

est donc difficile de dvier par rapport lordre de mission. La dmarche entreprise est ici

renverse, il sagit pas de rpondre posteriori une problmatique clairement identifie

mais danticiper les besoins des tablissements et obtenir ainsi un avantage concurrentiel. Ceci

tant les attentes des clients ont elles aussi volu faisant voluer les missions du mtier de

consultant ; il ne sagit plus seulement de mettre disposition une boite outils prte

tre utilise, mais de rsoudre des problmes dorganisation faisant une large place la

conduite du changement. Autrement dit, nous introduisons ici lide selon laquelle ce type

dintervention contribue la production dinnovation dans lorganisation et constitue un

modle dinnovation coproduite (Gallouj, 1999).

Cest en ce sens que le contrle de gestion nous semble pouvoir tre qualifi de processus de

conception innovante lhpital, processus que nous tudions au regard de la littrature mais

aussi de nouveaux terrains qui ne rpondent pas directement aux missions vises par le

cabinet de conseil qui nous accueille mais nous semblent ncessaire la comprhension de ce

nouveau concept en construction.

La problmatique de recherche

Une dmarche mthodologique rigoureuse devrait se traduire par une problmatique de

dpart prcise se traduisant par la formulation de choix mthodologiques et lexploration de

terrains dintervention cohrents avec cette problmatique. Pour autant, une telle approche,

sduisante en termes scientifique, ne saurait tre applicable lorsquon raisonne sur un

matriau vivant dont les sciences de gestion ne peuvent sabstraire.

Mme si nous avions une ide de la thmatique traiter, associe la certitude que le

contrle de gestion lhpital est une fonction mal connue et peu reconnue, la mthodologie

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et la problmatique associe se sont construites au fur et mesure de lavance des

recherches mais aussi des opportunits de terrain qui se sont offertes.

Le point de dpart repose sur les nombreux travaux du CGS autour dune problmatique

gnrale mettant laccent sur le rle des instruments et dispositifs de gestion (tableaux de

bord, comptabilit analytique, modles daide la dcision, structures organisationnelles)

dans la dynamique des relations entre acteurs. Lanalyse pertinente des outils de gestion

amne ds lors considrer deux volutions indissociables, celle des savoirs et celle des

relations entre acteurs permettant lapparition de nouveaux outils et de nouvelles utilisations.

La prise en compte des facteurs organisationnels insre lensemble de cette rflexion dans une

perspective plus large qui est celle de la rationalisation collective. Cette approche a

notamment t mise en uvre pour analyser et accompagner les volutions du systme de

sant, des systmes de production et de logistique, de l'action publique... De nouvelles formes

de modlisation ont par ailleurs t mises au point par le CGS ces dernires annes avec la

formalisation du raisonnement de conception par la thorie (C-K), qui a permis de renouveler

les formes d'organisation de la recherche innovante.

Parmi ses axes de recherche, figure donc ltude des nouveaux modes daction publique

autour de la modernisation ncessaire du management public ; la comprhension des

volutions rcentes du fonctionnement de lhpital sinscrit de faon pertinente dans cette

rflexion. A partir dun constat relatant la difficile appropriation des outils de gestion dans

cette organisation, le champ danalyse a t largi afin dtudier les conditions dune

rgulation mdico-conomique et ses effets sur le management hospitalier. Cest dans ce

contexte que sinscrit notre projet de recherche. Le fil directeur de notre rflexion repose sur

larticulation entre la thorie et la doctrine dune part, essentiellement issue de la sphre

prive et industrielle, et la pratique dautre part sur le terrain et dans le cas particulier qui nous

intresse, celui de lhpital.

La dmarche de contrle de gestion ne semble toujours pas ancre dans la culture

hospitalire ; le vocabulaire employ traduit dailleurs cet lment puisque lobligation se

rsume la tenue dune comptabilit analytique hospitalire en vue dune vrification par la

tutelle. Le passage de la vrification la matrise en lien avec le pilotage suppose donc de

redonner une dimension interne au contrle de gestion mais ne pourra se faire sans une

adhsion de tous les acteurs hospitaliers enferms jusquici dans une logique de clan (Ouchi,

1979).

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Ce faisant, le contrle de gestion a recours linstrumentation, c'est--dire une combinaison

doutils. Les outils les plus classiques sont les mthodes de calcul de cots permises par la

comptabilit analytique, les budgets et le reporting puis les centres de responsabilit

permettant la dlgation de gestion et la contractualisation interne. Or ces premiers outils font

lobjet dun certain nombre de remises en cause qui plaident en faveur de nouveaux outils

privilgiant un dcloisonnement de la structure et la prise en compte dindicateurs autres que

financiers. Le rle du contrle de gestion sest alors raffirm avec lvolution sensible de la

doctrine dans les annes 1980, passant dun contrle budgtaire, ax sur lallocation des

ressources un contrle de gestion stratgique sattachant la validation des orientations

stratgiques, autrement dit dune logique de contrle celle de pilotage de la performance.

A travers ces premiers lments de dfinition, nous souhaitons dpasser la vision restrictive

mais largement rpandue qui rduit le contrle de gestion une boite outils ; or plus

quun ensemble doutils et de mthodes, le contrle de gestion est avant tout un systme de

rgulation des comportements dans une organisation.

Les travaux de Lorino (2002) consacrs au statut de loutil rsument bien les deux fonctions

que peut remplir loutil de gestion

La premire confre loutil une fonction de reprsentation en vue de rpliquer la ralit

et de la simuler ;La seconde considre loutil de manire plus pragmatique, comme moyen daction et

dintervention dans les organisations (Moisdon, 1997), au cur du processus dapprentissage

(Hatchuel, Molet, 1986).

Ces travaux sintgrent dans la ligne des rflexions dites de laction organise qui lie la

construction de linstrumentation avec celle de lorganisation ; laborer cest donc avant tout

intervenir dans lorganisation.

Or la prise en compte des dynamiques organisationnelles amne tout naturellement

sintresser aux logiques dacteurs et aux modes de coordination associs. Cette rflexion sur

la coopration, quelle soit inter ou intra organisationnelle, nest pas spcifique lhpital

(Stephen, Caroll et Ashford, 1995) et fait natre de nouveaux modes dorganisation centrs sur

le principe de coopration entre des personnes appartenant des mtiers diffrents (Smith et

Caroll, Demesteere, 1995). Les obstacles sont alors nombreux au premier rang desquels les

conflits dintrt ou encore labsence dun langage commun. Les outils semblent avoir un rle

jouer dans la structuration de cooprations transversales. Certains auteurs considrent que

les mthodes et outils de gestion constituent une technologie de lorganisation cest--dire un

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ensemble de procds, de dispositifs la fois symboliques et matriels qui rendent possible

une action collective coordonne et oriente vers un but.

Finalement, peu de travaux sintressent la fonction de contrle de gestion lhpital, alors

mme quon assiste une prolifration doutils de gestion au sein de cette organisation.

Comment expliquer ce paradoxe ? Sans aller jusqu parler de contrle de gestion, cette

problmatique de la faiblesse de la comptabilit de gestion lhpital est commune

lensemble du secteur public et suscite interrogation, exprimentation, tonnement ou encore

critiques tant le sujet du calcul des cots est sensible dans une organisation cense assure le

service public alors mme que ces techniques sont parfaitement balises dans les entreprises

prives. Dit autrement, peut-on et est-il souhaitable danalyser les cots dans les organisations

publiques (Burleau, Gibert, 2003) ?

Lorganisation publique, de par la nature mme de ses objectifs, vit de faon permanente le

conflit entre rationalit conomique et rationalit politique, la fixation des tarifs des Groupes

Homognes de sjours (GHS) sur la base des cots des GHM en est un exemple significatif. De

plus, la qualit et le volume du service rendu ne sont pas valuables en units montaires ; il

nexiste donc pas de fonction de production permettant de relier niveau de dpenses et niveau

de satisfaction du client en loccurrence du patient. Cette difficult est renforce par le fait

que celui qui consomme nest pas celui qui paie et il existe une multitude de prestations

gratuites. Enfin, un dernier obstacle est li la rigidit de la fonction de production qui tient au

fait que les facteurs de production ne sont pas substituables et la rsistance au changement

est relle. Au final, il semblerait que le recours la comptabilit de gestion dans les

organisations publiques sexplique moins par des objectifs techniques que par des fonctions

organisationnelles.

Or, appliqu au cas de lhpital, le but est clairement identifi; il sagit de permettre la

fourniture de soins de qualit. A cet gard, le rle de la coordination est clairement reconnu et

constitue une illustration de la ncessaire prise en compte des dynamiques organisationnelles

et des logiques dacteurs dans la dmarche gestionnaire. Lensemble de ces rflexions nous

amne dpasser la seule vision de dmarches gestionnaires ncessairement issues du

secteur priv, ide que nous ne souhaitons pas accrditer ; la gestion na pas attendu le

priv pour mettre en place des approches, mthodes et outils du management.

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La comptabilit analytique existe dans les tablissements de sant depuis 1953 en thorie

mais cest lintrt utiliser qui est faible en pratique. En effet, lmergence de la comptabilit

analytique a t rendue possible par la construction dun dispositif dinformation particulier

mis en place dans les annes 1980, le Programme de Mdicalisation des Systme

dInformation (PMSI), lequel va contribuer largement lamlioration de la connaissance du

produit hospitalier sur lequel va porter le contrle de gestion hospitalier. Les travaux du

professeur Fetter (1986) fournissent en effet une rponse originale pour dcrire lactivit

hospitalire par la construction de Diagnosis Related Groups (DRG) et en assimilant ainsi le

produit hospitalier au traitement dune pathologie; ladaptation franaise a conduit la

formation de Groupes Homognes de Malades (GHM), cette homognit sexpliquant tant du

point de vue de la consommation de ressources que de la signification mdicale. La mise en

place de tarifs pour chaque GHM permet ds lors une confrontation entre recettes et cots et

offre des possibilits de gestion interne pour les tablissements arbitrant entre diffrentes

pathologies.

Depuis 2004, les hpitaux franais sont financs sur la base dune Tarification lActivit

(T2A) dfinie comme tant un paiement forfaitaire pour la prise en charge dun patient. Le

forfait dpend de la pathologie traite laquelle est caractrise par une nomenclature

dfinissant ces Groupes Homognes de Malades. Il sagit donc dun contrat prix fixe ,

indpendant de la gravit du cas trait au sein dun mme GHM. Lintrt de ce type de

tarification rside dans lincitation implicite quil confre aux tablissements de fonctionner

de manire efficace ; le paiement ne dpendant plus des moyens mobiliss par les

professionnels de sant, ils se trouvent incits minimiser leur cots afin de sapproprier

lventuel surplus dcoulant dun sjour moins coteux que le forfait. On comprend donc bien

lengouement suscit par cette rforme pour calculer des cots par sjour. Peut -on pour

autant qualifier cette dmarche de contrle de gestion ?

Si nous dnonons une certaine culture du chiffre draisonne, exacerbe par la mise en

place de la T2A, nous reconnaissons la T2A son rle structurant dans la connaissance du

produit hospitalier, pour autant limpact sur les organisations, bien que prconis par les

chercheurs nous semble encore minime et le manque de pertinence de la boucle stratgie-

contrle traduit un cart apparent entre doctrine et pratique lhpital. Avant de traiter cette

problmatique du manque dimpact du contrle de gestion sur lorganisation, prcisions donc

que nous souhaitons sortir de la seule logique de la T2A comme facteur lgitimant une

dmarche de contrle de gestion. Au contraire, cest le manque dimpact de la T2A sur les

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modes dorganisation et de fonctionnement des tablissements de sant qui doit nous amener

repenser le rle du contrle de gestion lhpital sans pour autant ngliger la question de

lappropriation des outils par les acteurs terrains. Lenjeu est donc dexpliquer pourquoi la

question de recherche est importante et pourquoi aucune thorie noffre de rponse

plausible. Or, la littrature a jusquici ignor le sujet de critique quest lhpital.

Pour pallier cet cueil, nous choisissons dlargir lobjet tudi et dpasser le niveau de

lhpital pour aborder la question de manire plus systmique. La sant pourrait tre dfinie,

en premire intention, comme labsence de maladie . Or, cette dfinition nous semble

rductrice comme lment dclenchant dune prise en charge quelle soit hospitali re ou

ambulatoire. Le processus de prise en charge sanitaire peut alors tre dcrit partir dune

dfinition plus large, celle de la perte dautonomie dun individu. Nous citons ici les travaux de

Jean-Pierre Escaffre qui trace le schma suivant pour prsenter le processus de la prise en

charge sanitaire :

Figure 1 : Dfinition du processus de prise en charge sanitaireSource : Escaffre J.P., 2008, Le contrle de gestion des units de soins hospitaliers , Economica

Ainsi, en nous interrogeant sur le statut du contrle de gestion en tant que concept en

construction et en opposition avec ce quil est aujourdhui, savoir un dispositif dallocation

des ressources sous contrainte budgtaire, il est apparu ncessaire dlargir notre vision de

lorganisation que nous tudions et des outils qui laccompagnent afin de dpasser la seule

explication du pass dans le cadre dune vision trop hospitalo -centre. Ainsi de nouvelles

questions se posent et semblent aller dans le sens dune ouverture de lhpital avec son

environnement (intgration de lhpital au sein du territoire de sant, cooprations entre

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tablissements, nouvelles formes de prises en charge au sein dune dialectique nouvelle entre

mdecine de ville et hpital le tout allant dans le sens dun pilotage lchelle de la rgion).

Il nous faut ainsi dfinir le primtre du champ de recherche que nous retenons. Nous

reviendrons sur les typologies dtablissement de sant lorsque nous aborderons la question

de la performance hospitalire qui diffre selon le statut de ltablissement. Pour autant nous

situons notre rflexion dans le champ des Etablissements publics de sant en incluant des

structures prives travers les Etablissements de Sant Privs dIntrt Collectif (ESPIC),

anciennement connus sous lappellation dtablissements Participants au Service Public

Hospitalier (PSPH) ; des rfrences aux cliniques prives qui nassurent pas le service public ne

sont pas exclues dans une optique de comparaison mais nous ne les incluons pas dans le

primtre de lhypothse traite, les rponses apportes pouvant diffrer dun type

dtablissement lautre du fait dobjectifs et de contraintes divergents.

Nous construisons ainsi notre analyse du contrle de gestion en tant que processus de

conception partir de lhypothse suivante :

H1 : La mise en uvre du contrle de gestion mdicalis sapparente une dmarche de co-

conception qui lie la construction de linstrumentation avec celle du niveau de lorganisation.

Nous dclinerons cette hypothse sous deux axes :

H2 : Le contrle de gestion ne saurait sabstraire dune analyse des processus tant interne

quexterne.

H3 : De nouvelles pratiques de gestion doivent tre instaures lchelle territoriale dont

lhpital seul ne peut se saisir.pastel00732241

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Mthodologie de recherche et terrains dintervention

Notre projet tant ralis dans le cadre dune convention CIFRE, laccs au terrain a t facilit

et sest traduit par des investigations dans le cadre des missions de conseil ralises au CN EH

ou de dmarches individuelles qui fournissent un matriau riche.

Bouinot (2005) dresse un tableau comparatif des mtiers de consultant et de chercheur et

retient deux points principaux :

La nature du mandat, qualifi de mandat clair par Gin (1995) pour le consultant, il

rsulte dun cahier des charges prcis, linverse du mandat confus du chercheur qui traite

un problme complexe, long, susceptible dtre reformul au bout dun certain temps

dobservation et danalyse ;

Lobjectif de lintervention, qui, dans le cadre de la mise en place dun outil nouveau , sera

pouss par le chercheurjusqu lobservation des consquences dans lorganisation de cet outil

afin de contribuer davantage la connaissance.

Dit autrement, notre position de chercheur nous amne observer les dispositifs concrets

sans se restreindre aux seuls discours. Le terrain nest alors pas quun simple espace

dobservation mais un espace de co-conception de laction collective pour reprendre les

termes de David (2002) qui place le chercheur en tant quacteur et partie prenante.

La dmarche scientifique qui en rsulte est de type abductif tel que dfini par Peirce qui

distingue une troisime forme de raisonnement diffrente de linduction et la dduction en

vue de mieux analyser et comprendre des phnomnes surprenant. Une telle mthode

considre alors le mode de recherche et dobtention de connaissances nouvelles comme un

processus de conception. Ainsi, le recours plusieurs tudes de cas se rvle pertinent pour

formuler une hypothse gnrale sans assurance quelle russisse (phase dabduction) puis

tablir des gnralisations de conception (phase inductive) et in-fine tirer des consquences et

construire des relations actualises (phase dductive). Dans cette perspective l'abduction

produit des ides et des concepts expliquer, l'induction participe la construction de

l'hypothse abductive en lui donnant de la consistance et la dduction partir de cette

construction formule une explication prdictive.

Appliqu au cas hospitalier, nous partons du constat selon lequel le contrle de gestion

mdicalis est un concept non dfini ce qui nous amne formuler des hypothses,

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hypothses que nous avons dtailles auparavant. La premire tape de notre raisonnement

consiste identifier lensemble des contraintes qui remettent en cause lexistence et la

pertinence dun tel contrle de gestion. Le relchement de ces contraintes permet alors de

caractriser des situations innovantes dans le domaine du contrle de gestion lhpital tant

du point de vue de lorganisation que de linstrumentation de gestion qui laccompagne. La

dernire tape suppose alors de mener un travail de reconception en prcisant le mode

dorganisation associ chacune de ces situations.

Lensemble de cette dmarche ncessite donc le recours plusieurs tudes de cas ou, dans

une version plus engage, et lorsque les conditions de ralisation le permettaient des

recherche-interventions pour traiter des pratiques contemporaines de contrle de gestion,

dans le cadre dun processus itratif de long terme ncessaire pour ltude doutils de gestion

qui font lobjet dadaptations permanentes.

Nous recourons, en effet ltude de cas comme moyen dtude de constructions en

dveloppement qui permet ainsi de mettre laccent sur le contexte dans lequel le phnomne

sinscrit (Eisenhardt et Graebner, 2007). De plus, la qualification de lobjet de recherche en

tant que processus de conception innovante ainsi que la complexit des phnomnes tudis

rend ncessaire la mise en uvre de quatre principes fondamentaux caractristiques des

mthodologies de type recherche-intervention David et al., 2000) :

Une double compltude, caractrise par une premire approche systmique visant une

comprhension globale et en profondeur puis une prise en compte de lensemble du processus

de transformation de lobjet ;

Une interaction permanente avec le terrain pour conduire la recherche et la production de

connaissances ;

Un positionnement thorique multiple allant des faits, aux thories intermdiaires jusquau

niveau axiomatique et paradigmatique ;

Une double normativit entre recherche de vrit et principe dmocratique intgrant

lensemble des acteurs concerns dans les diffrentes tapes de la recherche et traits avec un

gal respect.

Tout lenjeu de notre recherche repose alors sur la formulation dune explication prdictive en

lien avec la ralit hospitalire. A cet effet, la premire tape consiste reprer un certain

nombre dcueils du contrle de gestion lhpital sur la base dobservations sur le terrain,

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dont lanalyse peut tre mene au regard de la littrature existante quel que soit le secteur

dapplication concern, et ainsi identifier les champs encore inexplors.

Sur cette base, lenjeu rside dans ltude de situations qui constituent des situations

organisationnelles innovantes et apparaissent ce titre comme des terrains dexprimentation

pertinents ; autrement dit, ces cas ont pour caractristique essentielle de permettre de

reprer des signaux faibles susceptibles ensuite dtre amplifis et gnraliss.

Pour rpondre notre questionnement de recherche, nous explorons trois terrains classs en

fonction de deux variables : le degr dinnovation organisationnelle dune part, caractris par

des modes de coordination nouveaux renforcs, et lloignement par rapport

linstrumentation traditionnelle du contrle de gestion dautre part.

Le croisement de ces deux variables, instrumentation et organisation, dj mises en vidence

au cours de notre travail didentification des hypothses doit ainsi nous permettre de

comprendre les insuffisances propres au contrle de gestion classique pour dcrire la ralit

hospitalire puis sur cette base dfinir trois processus types de contrle de gestion lhpital.

Le premier terrain consiste modliser limpact de dcisions stratgiques dun hpital ; il

sagit du premier niveau de la rflexion organisationnelle, qui reste centre sur lhpital.Linnovation repose sur la construction dun outil qui simule limpact de rorganisations

internes sappuyant sur une instrumentation de type prospectif.

Le deuxime terrain consiste valuer la mise en uvre effective de nouveaux modes de

coordination intra et extra hospitaliers dans le cadre de la prise en charge de patients atteint

du cancer ; lobjet du contrle de gestion se trouve alors modifi, la rflexion organisationnelle

porte alors sur la pathologie et non plus sur lorganisation elle-mme. Ceci nous amne alors

envisager un contrle de gestion de la sant qui part de lhpital mais dpasse

progressivement lhpital stricto-sensu.

Un troisime terrain permet de poursuivre cette analyse ; elle consiste accompagner la

cration dun ple santsur la base du rapprochement dun cabinet de mdecins gnralistes

avec un centre hospitalier. Cette tude concerne directement linstrumentation ncessaire

laccompagnement et in fine lvaluation de cette rorganisation et repose sur la

construction dun tableau de bord des dpenses et recettes de lAssurance Maladie du

territoire. Elle sinscrit donc dans la cadre dune approche territoriale des questions de sant.

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Structure de la rflexion et du document de thse

La rflexion restitue dans ce document est fonde autour de ces trois terrains dintervention.

Elle sorganise en trois parties dont nous proposons le synoptique suivant :

Introduction gnrale

Comptabilit analytique hospitalire

et allocation des ressources

Partie 1 - Mdecine et gestion : deux disciplines incompatibles ?

Pilotage de la performance et

dynamiques organisationnelles

Ecueils du contrle de

gestion hospitalier

A lhpital, un contrle de gestion

essentiellement budgtaire

Une dimension organisationnelle

intgrer

Un nouveau

contexte :

louverture de

lhpital sur son

environnement

Vers un nouveau contrle de

gestion hospitalier ?

Partie 2

Evolutions

organisationnelles

et nouveaux outils

de pilotage de la

sant : rsultats

issus de lexprience Lhpital

Matriel et mthodologie de recherche : modle / outil / instrument

La filire

Hpital /

Domicile

Le territoire

de sant

Dstabilisation de lobjet hpital et trajectoire du patient

Partie 3 - Savoirs et relations : une grille danalyse en faveur dune rvision du concept de contrle de

gestion lhpital

Un contrle de gestion par pathologie

Un processus

de construction

conjointe des

savoirs et des

relations

Contrle de gestion

hospitalier

Contrle de gestion

mdicalis

Valorisation et

ouverture

internationale

de la recherche

en sant

Tarification la pathologie

Pathologies chroniques

Initi par lhpital

A lchelle du territoire

Place du chercheur ?

Conclusion gnrale

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En nous appuyant sur les lments contextuels, les attentes du cabinet de conseil et les

concepts acadmiques, la premire partie pose la question de la compatibilit entre deux

disciplines a priori antagonistes, mdecine et gestion. Nous partons de lobservation du

terrain, en nous intressant cet objet complexe quest lhpital, son fonctionnement, son

rle, son organisation et les volutions majeures quil a connu pour aborder progressivement

la problmatique gestionnaire quil rencontre. La confrontation la littrature en gestion de

manire gnrale, travers lvolution de la doctrine, tout particulirement les modles et

outils du contrle de gestion, nous permet de prciser un certain nombre de fondements du

contrle de gestion, sans que nous ne nous prononcions sur la question de sa transposabilit

lorganisation tudie. Ceci suppose en effet dobserver plus finement les prmisses du

contrle de gestion lhpital de la naissance de la comptabilit analytique dans les annes

1950 jusqu la formalisation et lidentification du mtier de contrleur de gestion par

lObservatoire National des Emplois et Mtiers de la Fonction Publique Hospitalire

(ONEMFPH) en 2007. Cette phase nous permet ainsi de construire progressivement

lhypothse globale, savoir limpossibilit dun contrle de gestion a-organisationnel, que

nous dclinons en termes de dispositifs de gestion innovants observer travers ltude des

processus qui passe par un audit organisationnel en amont, une coordination pour le pilotage

au fil de leau, et une contractualisation en aval.

La deuxime partie prcise la mthodologie de recherche employe, qui implique de

dstabiliser le concept tudi dans un contexte douverture de lhpital sur son

environnement contribuant en rendre les frontires plus floues. Lanalyse est alors mene

autour de trois terrains sur le modle de la recherche-intervention. Ces trois terrains sont

classs en fonction de deux variables : le degr dinnovation organisationnelle dune part,

caractris par des modes de coordination nouveaux renforcs, et lloignement par rapport

linstrumentation traditionnelle du contrle de gestion dautre part. Ils nous permettent de

traiter chacune des hypothses envisages pour rtablir un lien entre gestion et organisation

et tudier les dynamiques et logiques dacteurs interfrant avec les outils du contrle de

gestion.

La troisime partie propose les bases dun modle nouveau et complet de lhpital et les

conditions de sa ralisation. Ltude des trois cas permet lobtention dune certaine

exhaustivit dans la manire dapprhender les modes dorganisation sans pour autant fournir

une rponse universelle en termes doutils tant lappropriation par les acteurs conditionne ce

processus. Nous dressons ainsi les caractristiques de trois types du contrle de gestion. A

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chacun dentre eux est associ un type dorganisation et donc un ensemble de variables de

conception articuler. Partant du contrle de gestion et des travaux sur linstrumentation,

cette partie vise ainsi explorer de nouveaux modes de contrle de gestion partir dune

grille danalyse mlant thorie de la conception et distance entre savoirs et relations. Nous en

dduisons ainsi plusieurs finalits du contrle de gestion au-del du simple calcul de cots tels

que loptimisation des recettes, la ngociation, la coordination, la rorganisation, qui passe par

lmergence de nouveaux acteurs, la dfinition de nouveaux mtiers, et une forme nouvelle de

gestion dconcentre. Autrement dit, nous proposons un nouveau dominant design propre au

secteur de la sant tant du point de vue concret des professionnels de sant que de la

littrature en management plus spcifiquement autour des questions de gestion de la sant et

de la valorisation de ce mouvement de recherche dans un contexte international.

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PARTIE 1

Mdecine et gestion : deux disciplines

incompatibles ?

Chapitre 1 - Les outils issus de la comptabilit analytique hospitalire et

la question de lallocation des ressources lhpital

Chapitre 2 - Modles et instruments du contrle de gestion : du pilotage

de la performance laction collective

Chapitre 3 Diagnostic de la fonction contrle de gestion lhpital :

cueils, alternatives et enjeux

Chapitre 4 - Structure et fonctionnement de lhpital: louverture de

lhpital comme facteur de rationalisation des organisations de sant ?

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La crise de lhpital, qui fait rgulirement la une de lactualit, semble tre a priori une

crise budgtaire. La France consacre plus de 10 % de son Produit Intrieur Brut (PIB) la sant,

dont la moiti correspond aux frais hospitaliers, contre 6 % il y a trente ans. Bon nombre de

mdecins affirment quil suffirait de partir des besoins de la population pour adapter loffre de

soins par territoire et financer cette offre partir des deniers publics. Toutefois, une telle

affirmation, bien que conforme la notion de service public hospitalier, ne saurait tre

acceptable.

La notion de gestion fait peur et / ou dplait de prime abord aux hospitaliers qui y voient une

connotation trs commerciale, lucrative et agressive. Or, les rformes hospitalires ont

principalement vis les instruments de gestion en recherchant un quilibre entre adaptation

de loffre aux besoins et matrise des dpenses de sant. En France, la rforme des modalits

de financement des tablissements de soins, fonde sur la Tarification A lActivit (T2A),

sinscrit dans cette perspective et rpond deux objectifs : une rpartition plus quitable des

ressources entre tablissements et une incitation des efforts de gestion.

La mise en uvre dune dmarche de contrle de gestion au sein de cette organisation quest

lhpital peut sembler, en premire approche, inapproprie voire drangeante. Le contrle de

gestion est considr comme lgitime dans une entreprise poursuivant un objectif de profit et

plus largement de dveloppement long terme. Or lhpital est avant tout dfini par ses

missions ; selon le Code de la Sant Publique, le service public hospitalier a obligation

dassurer ou de concourir la prvention, lenseignement universitaire, la recherche, la qualit

des soins et la scurit . Il nest donc jamais fait rfrence un objectif de profit via un

dveloppement de lactivit par exemple. Or, la T2A en introduisant expressment cette

notion dactivit offre la possibilit de matriser ses ressources sur la base dun contrle de

gestion efficace. On comprend ds lors les craintes formules par le corps mdical, dnonant

la naissance de lhpital-entreprise arguant que lhpital ne saurait tre gr comme une

entreprise.

La premire partie vise donc prciser les termes de ce dbat et pose la question de la

compatibilit entre deux disciplines a priori antagonistes que sont la mdecine et la gestion.

Notre rflexion sarticule autour dune analyse la fois positive et normative et vise

introduire progressivement les dynamiques organisationnelles lhpital. En termes

mthodologiques, il sagit donc desquisser les hypothses analyser par la suite sur la base

dobservations de terrain et au regard de la littrature. Si lobjet de notre recherche est bien le

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contrle de gestion mdicalis, il nous a sembl pertinent dtudier plus prcisment lobjet

hpital avant de parler de gestion et plus prcisment de contrle de gestion mdicalis.

Le chapitre 1aborde la question des outils de pilotage et la gestion des ressources lhpital.

Outre les outils ayant permis une description plus fine de lactivit et du produit hospitalier

limage du Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation (PMSI), lun des faits

marquants est lintroduction de la comptabilit analytique en vue de ltude des cots. Dans le

contexte plus gnral de la Loi Organique relative aux Lois de Finances (LOLF), vote en Aot

2001, nous discutons les rfrences aux notions de performance, defficacit et defficience

dans le cas hospitalier, lesquelles contribuent la monte en puissance doutils de gestion

favorisant la rationalisation budgtaire, parfois issus de la sphre industrielle et prive. Pour

autant, de tels outils ne semblent pas suffisants pour impacter les lo giques dacteurs et

contribuer ainsi la rationalisation des organisations de sant. Le dtour par les modles et

instruments du contrle de gestion classique permet alors dintroduire la question de la prise

en compte de lorganisation.

Le chapitre 2 explore plus prcisment les modles et instruments du contrle de gestion

classique et leur volution. En effet, les hypothses formules par les auteurs ont permis de

dpasser progressivement la seule logique de calcul des cots au profit dun vritable pilotage

de la performance en lien avec la stratgie et lorganisation. Malgr lessor des techniques de

comptabilit analytique, la seule connaissance des cots napparat donc plus suffisante, la

matrise des cots suppose ds lors de lier ces cots la stratgie dfinie. Le contrle de

gestion sappuie donc de plus en plus sur la constitution de tableaux de bord cest dire

dinstruments de gestion synthtiques de court terme, la fois rtrospectifs et prospectifs et

qui recensent des indicateurs hirarchiss relatifs latteinte dobjectifs. Nous considrons

ainsi le contrle de gestion au sens du pilotage de la performance en lien avec la stratgie ce

qui implique de retenir une approche pluridimensionnelle du contrle de gestion, non

restreinte la seule dimension financire.

Le chapitre 3 confronte alors ces concepts et hypothses au cas de lhpital allant dans le sens

dune approche systmique de lhpital. Nous discutons ainsi de la pertinence de tels outils

dans le cas de lhpital, la gestion nayant pas attendu le priv pour mettre en place ses

approches, mthodes et outils du management. Les transpositions ou adaptations sont alles

largement dans les deux sens et nous amnent ainsi mieux positionner le contrle de gestion

en termes doutils, de finalits mais aussi dacteurs au sein de lhpital pour en saisir son

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apport et ses limites. Ds lors, applique au secteur de la sant, la prise en compte des

dimensions stratgiques et organisationnelles suppose de sintresser au mouvement de

rformes connus par lhpital en tant quacteur pivot du systme de sant.

Le chapitre 4 sintresse la structure et au fonctionnement de lorganisation hpital en

interne sans pour autant ngliger les volutions rcentes allant dans le sens dune ouverture

de lhpital sur lextrieur. En termes organisationnels, de nombreuses rformes sont

lorigine dune dstabilisation de lidentit de lobjet hpital. Quil sagisse, de la dfinition de

nouvelles formes de gouvernance entre mdecins et gestionnaires, du projet dtablissement,

de la Nouvelle Gouvernance et son corollaire la contractualisation interne par ple, des

nouvelles formes de cooprations intertablissements sous la forme de Groupements de

Coopration Sanitaire (GCS) et de Communauts Hospitalires de Territoire (CHT) et plus

rcemment de la loi HPST, nous mettons en vidence les limites dune vision trop hospitalo -

centre et le mouvement douverture qui sen suite privilgiant les cooprations avec dautres

tablissements et les ncessaires liens entre professions. Il sagit donc de dpasser la vision de

lhpital quatre murs et comprendre les mcanismes mis en jeu et supposs tablir un lien

avec la mdecine de ville

Au final cette premire partie doit nous permettre de mettre en vidence un double

mouvement

Dune part, celui dune dstabilisation de lobjet hpital ;

Dautre part, celui dune complexification de linstrumentation de gestion applique aux

organisations de sant.

Dans ce contexte nous posons la question de la lgitimit dun contrle de gestion hospitalier

et posons lhypothse de la ncessaire prise en compte du niveau de lorganisation dans le

cadre dun processus de conception du contrle de gestion mdicalis afin daccompagner le

pilotage de la sant au niveau du territoire.

Elle dbouche sur lhypothse dune ncessaire rflexion autour du contrle de gestion non

pas spcifiquement hospitalier mais mdicalis si on prend en prend en compte louverture de

lhpital sur lextrieur. Ltude de la trajectoire du patient et lidentification du ou des types

de processus de soins qui en dcoulent savre alors tre une grille danalyse pertinente en

faveur dun contrle de gestion mdicalis et partag favorisant lmergence de nouveaux

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acteurs, posant la question de la coopration et mettant ainsi en vidence limpact des outils

sur lorganisation.

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Chapitre 1. Les outils issus de Comptabilit Analytique Hospitalire et la

question de lallocation des ressources

1.1 La formation des cots et la naissance de la CAH................................................. 43

1.1.1 Evolution historique : deux modes de tarification distincts qui lgitiment deux

visions de la CAH ................................................................................................................. 43

1.1.1.1 La tarification au prix de journe sur la base du calcul du prix de revient de

la journe ..................................................................................................................... 44

1.1.1.2 La cration de la dotation globale et lencadrement des dpenses

hospitalires .................................................................................................................... 46

1.1.2 Mthodes de calcul des cots lhpital............................................................ 48

1.1.2.1 La mthode des sections homognes (ou cots complets) ........................ 49

1.1.2.2 La Mthode ABC (Activity Based Costing) ................................................... 49

1.1.2.3 La mthode dite des cots variables ........................................................... 50

1.2 La connaissance de lactivit hospitalire : un dfi relever pour une meilleure

allocation des ressources ............................................................................................... 51

1.2.1 Le PMSI et sa finalit : entre description de lactivit mdicale et lment cl du

mode de financement ......................................................................................................... 52

1.2.1.1 Le PMSI comme lment de description plus fin de lactivit mdicale

lhpital ..................................................................................................................... 53

1.2.1.2 Apports du PMSI la Comptabilit Analytique Hospitalire ...................... 55

1.2.1.3 Le PMSI comme lment cl de la tarification ............................................ 59

1.2.2 LICR comme indicateur de mesure de certaines activits mdico-technique.... 60

1.2.2.1 LICR, un indicateur mixte ........................................................................... 60

1.2.2.2 La base dAngers comme support lanalyse des activits transversales

mdico-techniques et autres .......................................................................................... 62

1.2.3 Lactivit soignante ............................................................................................. 63

1.2.3.1 Contexte et justification dun indicateur de mesure de lactivit du

personnel soignant .......................................................................................................... 63

1.2.3.2 Les outils de mesure de lactivit des personnels soignants ...................... 64

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1.3 Le pilotage par les recettes : lre de la T2A et les nouveaux enjeux de la CAH ..... 66

1.3.1 Tarification lactivit : principes et finalits ..................................................... 66

1.3.1.1 La rforme de la T2A : le rtablissement dun lien entre activit et volume

du financement ............................................................................................................... 661.3.1.2 La fixation des tarifs : entre mcanismes incitatifs et contestations .......... 68

1.3.1.3 Des enveloppes qui poussent aussi la performance ................................ 70

1.3.2 Une CAH gnralise qui gnre de nouveaux outils au service du pilotage

mdico-conomique ............................................................................................................ 72

1.3.2.1 Les outils rtrospectifs : llaboration dun diagnostic ............................... 72

1.3.2.2 Un outil prospectif: lEPRDet le suivi au fil de leau .................................. 74

Conclusion du chapitre 1 ............................................................................................... 75

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Traditionnellement, le contrle de gestion, n au dbut du XXme sicle dans les grandes

entreprises nord-amricaines dans le cadre dune organisation du travail dite taylorienne

est assimil une problmatique relevant exclusivement des entreprises issues de la sphre

industrielle.

Or, cette dmarche, initie dans le secteur priv touche progressivement lensemble des

organisations publiques qui connaissent depuis quelques annes des volutions profondes :

introduction de dmarches gestionnaires, valuation de lactivit, contractualisation des

objectifs Pour autant, il nous semble rducteur et peu pertinent de restreindre lintroduction

de dmarches gestionnaires dans le public la seule transposition, ou adaptation de telles

pratiques ces organisations. Cette rgulire rfrence au priv quant aux rformes dans le

public en diminuent souvent la pertinence et la lgitimit.

Le secteur hospitalier nous semble, ce titre riche denseignements. En effet, les prmices de

la comptabilit analytique , outil support au contrle de gestion, dans les hpitaux franais

remontent aux annes 1850 lorsque ces derniers se sont intresss la formation de leurs

cots. Lobjectif tait, dj, de calculer un prix de journe opposable aux divers organismes

dassurance. On observe ainsi que la comptabilit analytique se positionne en lien avec des

questions de tarification, souvent lorigine dun manque dapplication en interne, en

labsence de proccupations gestionnaires.

De manire simplifie, nous dfinissons dans ce premier chapitre le contrle de gestion

comme tant une forme dautocontrle de lorganisation portant sur ses performances. Nous

nous proposons donc de fournir une analyse positive des dmarches gestionnaires telles

quelles se sont mises en uvre au sein des organisations de sant sans dfini de manire

stricte contrle de gestion proprement parler. Ainsi, sagissant dun contrle interne,

nous nabordons pas la question de la rgularit des oprations ou de leur enregistrement,

contrairement ce qui se passe lorsque le contrle est externe, si ce nest comme point de

comparaison pour rendre compte de lvolution des outils de gestion et de leu r finalit. A cet

effet, ltude du contexte, travers les nombreuses rformes qua connues cette institution

constitue un lment danalyse essentiel. Lexemple le plus significatif est celui des rformes

successives du mode de financement des hpitaux qui confre de nouvelles finalits aux outils

de gestion.

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La question que nous posons dans ce premier chapitre est celle des principes qui ont guid

lallocation des ressources lhpital. Nous verrons quils ne se limitent pas la seule

connaissance des cots et que de nombreuses tentatives ont t mises en uvre pour trouver

des leviers daction.

Au final, nous prsentons les outils de gestion tels quils existent aujourdhui dans les hpitaux

sans pour autant rester dans une dmarche uniquement descriptive. Au terme de ce chapitre,

lobjectif est de mettre en vidence les savoirs nouveaux qui mergent et identifier les acteurs

qui les dtiennent. La question qui se pose est ainsi de savoir si ces savoirs nouveaux issus des

outils de gestion et rendus possibles par lamlioration de la connaissance du produit

hospitalier nont pas renforc la dichotomie existante entre mdecine et gestion. Cette

question est importante dans notre rflexion quant la lgitimit dun contrle de gestion

hospitalier avant mme den proposer des formes nouvelles, qui, nen pas douter,

reposeront pour partie sur ces savoirs nouveaux que sont les donnes mdico-conomiques

issues des outils de la comptabilit analytique hospitalire. Les relations conflictuelles qui

pourraient en rsulter entre corps mdical et soignant et gestionnaires doivent donc

galement tre mises en vidence, tant entendu que les blocages sont susceptibles daller

dans les deux sens : si les premiers se montrent souvent rticents aux dmarches

gestionnaires, les seconds montrent quant eux un manque dinvestissement dans la

connaissance des pratiques mdicales et lorganisation des soins.

La Comptabilit Analytique Hospitalire (CAH) apparat comme un point essentiel de cette

dialectique. Elle constitue une base de savoirs relle et semble ainsi offrir de nouvelles

possibilits de distribution des rles au sein de lhpital. Le point de dpart de notre

dmonstration est centr sur la notion de cots, devenue centrale dans le contexte de

contrainte budgtaire qui sest instaur depuis trois dcennies (1.1). Mais, progressivement, la

mdicalisation des dpenses est devenue inluctable tant la gestion par les cots a fait

lobjet de contestations par le corps mdical et soignant soucieux de voire prise en compte la

complexit du produit hospitalier qui repose sur la particularit de son activit, la prise en

charge de patients (1.2). Pour autant, plusieurs acteurs sont susceptibles de sapproprier ces

donnes qui senrichissent au fur et mesure que les outils se dveloppent combinant une

description de lactivit hospitalire plus prcise et une connaissance des cots plus fine. La

tutelle, en utilisant ces donnes comme source du financement des tablissements de sant,

introduit un changement radical de paradigme, o le pilotage ne repose plus uniquement sur

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les cots mais sur les recettes gnres par lactivit senses autoriser les dpenses et auto

entretient ainsi la prolifration doutils de gestion dans les hpitaux (1.3).

1.1 La formation des cots et la naissance de la CAH

Avant dentrer dans les spcificits dune comptabilit analytique dite hospitalire , il

convient de bien en comprendre la dfinition et de ne pas la confondre avec la comptabilit

gnrale.

La comptabilit gnrale permet de classer les charges et les produits par nature (charge de

personnel, de fourniture, damortissement), rpartis dans la balance comptable. A linverse

la c

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