26-42 RSI 99 RECHERCHE 01 BAT - …fulltext.bdsp.ehesp.fr/Rsi/99/26.pdf · de chute; en second lieu les antihypertenseurs, les ... Devant ce constat,et dans le cadre du développement

Jean-Louis DEMANGEAT, Praticien Hospitalier, Chef de Service de Médecine Nucléaire,Animateur du Collège Gestion et Prévention des RisquesMarie-Anne GELDREICH, Cadre de santé d’HémodialyseBrigitte KESSLER, Cadre de santé de RéanimationChristine KOHLBECKER, Cadre de santé de CardiologieMarie-Claude SURE, Cadre supérieur de santé de Médecine InterneChantal JEANMOUGIN, Directrice des Soins,Centre Hospitalier de Haguenau

MISE EN PLACE D’UN DISPOSITIF DE PRÉVENTION DES CHUTESAU CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU

RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS N° 99 - DÉCEMBRE 200926

Mise en place d’un dispositif de prévention des chutes au centre hospitalier de Haguenau:Avec plus de 200 cas annuels, la chute du patientconstitue l’événement indésirable le plus fréquentde notre centre hospitalier de 541 lits. Un pro-gramme de recherche en vue de prévention a étémis en place en plusieurs étapes : 1) analyse des-criptive de 295 dossiers consécutifs à la recherchedes facteurs physiques, psychiques et patholo-giques des patients,de la médication en cours,ainsique des facteurs environnementaux et circons-tanciels les plus fréquemment associés aux chutes,2) étude de 178 cas témoins dans les 10 unitésmédicochirurgicales à risque le plus élevé afin dedéterminer les facteurs discriminants véritable-ment responsables des chutes, 3) définition d’unscore de risque de chute à calculer à l’admissiondu patient,4) application d’un plan de soins-guide,si le risque est avéré,impliquant actions généraleset spécifiques en fonction des composantes durisque.Le score proposé (sur 15 points) est fondésur les facteurs suivants : âge supérieur à 65 ans,antécédents de chutes, faiblesse ou dénutrition,altération de la locomotion ou des pieds,troublespsychiques (agitation-dépression-prise de risque),pathologies neuro-psychiatriques (AVC-démence-désorientation), fièvre ou infection, polymédica-tion. Le score moyen des patients chuteurs étaitde 7,53 ± 3,02 contre 4,81 ± 2,93 chez les castémoins (p<0,000001).Pour la mise en œuvre dela prévention,une fourchette de score de 5 à 11 aété retenue,qui identifie environ 80 % des chuteurspotentiels valides dans les unités médicochirurgi-cales évaluées (les scores supérieurs à 11 corres-pondent à des états sévères des patients, généra-lement grabataires, non prédisposés aux chutes).Toutefois, ces critères ne peuvent être appliquésdans les unités gériatriques de long séjour, quidevront nécessiter une prise en charge distincte.

Mots clés :Chutes – Patients – Score de risque– Prévention – Plan de soins-guide

R E C H E R C H E

R É S U M ÉFalls of patients represent the most frequentreported incidents in our 541-bed urban publichospital, reaching more than 200 occurrencesper year.This prompted a fall-prevention pro-gram consisting of several steps : i) descriptiveanalysis of 295 consecutive falls in order tolook at the factors commonly supposed to beassociated with falls, among physical, psychicand pathological characteristics of patients,medication, circumstances or environmentalhazards, ii) case-control study on 10 medicineand surgery wards of high risk (178 patients),designed to identify which factors are discrimi-nant to predict the falls, iii) proposal of a fall-risk assessment score to be calculated at theadmission of the patient, iv) if the risk is confir-med, implementation of general and specificactions identified by the components of thescore.The score is based on a 15-point scaleincluding age older than 65 years, history ofprevious falls, weakness or insufficient weight,impaired mobility or altered feet state, psychicdisorders (depression-agitation-risky beha-vior), neuro-psychiatric diseases (CVA-confu-sion-dementia), fever or infection, polypharma-cy. The mean scores of fallers and of controlpatients were 7,53 ± 3,02 and 4,81 ± 2,93 res-pectively (p < 0,000001). A score range bet-ween 5 and 11 was chosen to start the fall pre-vention program, which may predict a largeproportion (about 80 %) of valid patientsprone to falls in the assessed medical and sur-gical wards (scores higher than 11 correspondto severely diseased, often bedridden invalidpatients, not suspected to fall). However, thesecriteria are not suitable for nursing homes andfor long-staying patients.

Keywords : Patients – Falls – Fall-risk assess-ment tool – Fall-prevention program

A B S T R AC T

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INTRODUCTION

Les chutes constituent un enjeu de santé publique.De nombreux articles de revues ont été consacrés àce problème (voir essentiellement dans la presse fran-cophone Blain, Blain,Trechot et al 2000 (1-1), Beauchet,Eynard-Valhorgues, Blanchon et al 2000 (2-1), Forestier,Paccalin,Valero et al 2003 (3-1), Andrès 2005 (4-1),Thomas, Hazif-Thomas 2005 (5-1)). Chaque année enFrance plus de 2 millions de personnes âgées de plusde 65 ans chutent ; une personne sur trois de plus de 65ans chute au moins une fois par an et une sur deux pourles plus de 85 ans. Avec l’avancée en âge, le taux dedécès post-chute s’accroît considérablement. Plus de25 % des chuteurs vont décéder dans l’année, en par-ticulier les personnes restées au sol plus d’une heure.Selon l’INSERM, les décès résultant de la chute s’élè-vent en France à plus de 13000 par an. Les consé-quences immédiates représentent environ 1 milliardd’euros par an ;mais, si on inclut les séquelles physiques,la majoration du degré de dépendance et le syndromede désadaptation psychomotrice (Manckoundia,Mourey,Tavernier-Vidal et al 2007 (6)), anciennement dénommé« syndrome post-chute de Murphy (Murphy, Isaacs1982 (7))», qui imposent l’entrée en institution, le véri-table coût de santé et social est alors estimé entre 1,5et 2,3 milliards d’euros annuel.

Le milieu hospitalier ou les institutions gériatriques nesont pas protectrices ; au contraire. Les chutes y sontcommunes, considérablement plus fréquentes qu’àdomicile (Steinweg 1997 (8-1), Blain, Blain,Trechot et al2000 (1-2), Schwendimann,Buehler,De Geest et al 2006(9-1)), représentant 60 % des incidents hospitaliers rap-portés au Royaume Uni (Oliver, Conelly,Victor et al2007 (10-1)). Leur fréquence est évaluée entre 3 à13 pour 1000 lits selon Oliver,Conelly,Victor et al 2007(10-2), et entre 1,4 et 17,9 selon Schwendimann,Buehler, De Geest et al 2006 (9-2), en fonction du typede l’hospitalisation et de la population. Un patient surcinq chutera au cours de son séjour (Steinweg 1997 (8-2)), avec pour conséquence des lésions dans 15 à50 % des cas, dont des traumatismes sévères : fractures,luxations, entorses, plaies profondes, dans 5 à 15 % descas (King,Tinetti 1996 (11-1), Blain, Blain,Trechot et al2000 (1-3), Schwendimann,Buehler,De Geest et al 2006(9-3)). La fracture de hanche, de pronostic grave avec unquart de décès dans les six mois chez le sujet âgé, sur-vient dans environ 1 à 3 % des chutes (King,Tinetti 1996(11-2),Andrès 2005 (4-2)).

Les facteurs directement responsables ou favorisant lachute sont multiples et ont fait l’objet de nombreusesétudes. Ils sont généralement déclinés en facteurs per-sonnels, environnementaux, médicamenteux, maladieschroniques et états pathologiques intercurrents(Beauchet, Eynard-Valhorgues,Blanchon et al 2000 (2-2),

Blain, Blain,Trechot et al 2000 (1-4), Fuller 2000 (12-1),Miller, Zylstra, Standridge 2000 (13-1),Vassalo, Sharma,Allen 2002 (14-1), Hazif-Thomas,Thomas, Bouche 2005(15), Forestier, Paccalin,Valero et al 2003 (3-2), Lawlor,Patel, Ebrahim 2003 (16-1),Andrès 2005 (4-3), Rao 2005(17-1),Thomas,Hazif-Thomas 2005 (5-2),Boittiaux 2005(18), Fauchais, Ploquin, Ly et al 2006 (19-1)).

- Facteurs personnels (ou intrinsèques) physiques. Ils com-prennent l’âge en premier lieu, les antécédents de chutesqui multiplient par 20 le risque de récidive, l’altérationde la locomotion et l’usage d’aides à la marche, l’étatdes pieds, les troubles de l’équilibre, les troubles sévèresde la vision et de l’ouïe, l’insuffisance pondérale et la fai-blesse musculaire,un appui monopodal inférieur à 3 secou un Get up and Go-test supérieur à 20 sec.(Rappelons que le Get up and Go-test consiste à se leverd’une chaise munie d’accoudoirs, parcourir 3 mètres,faire demi-tour sans appui,puis retourner vers la chaiseet se rasseoir).

- Facteurs personnels (ou intrinsèques) psychiques. Ils com-prennent l’anxiété, la dépression, la confusion, l’agitation.La dépression aggrave le risque de chute et la chuteaggrave le risque de décompensation dépressive. Dix àquinze pour cent des sujets de plus de 65 ans ont destroubles dépressifs.

- Facteurs environnementaux (ou extrinsèques) : Surface dessols, défaut d’éclairage, obstacles, escaliers, chaussageinadapté. Ces causes sont les plus évidentes, et les plusaisées à corriger.

- Maladies chroniques. Le risque de chute est associé à unepolypathologie chronique (Blain,Blain,Trechot et al 2000(1-5),Beauchet,Eynard-Valhorgues,Blanchon et al 2000(2-3), Lawlor, Patel, Ebrahim 2003 (16-2)), excédantquatre par sujet par exemple dans les unités de courtséjour gériatrique.Au premier rang viennent les affec-tions neuro-psychiatriques, avec surtout syndromesconfusionnels et post-AVC. Les chutes font partie dutableau clinique des maladies à corps de Lévy, del’Alzheimer, du Parkinson, des pathologies démentiellesavec composante cérébro-vasculaire.Au second rang sesituent les pathologies cardiovasculaires (insuffisancecardiaque, troubles du rythme, hypotension orthosta-tique), vasculaires périphériques, rhumatologiques(arthrose), métaboliques (hypoxie chronique, hypogly-cémie, déshydratation).

- Pathologies aiguës (ou intercurrentes).Toute pathologie aiguëfavorise la chute par les troubles cognitifs, sensoriels ouneuro-végétatifs qu’elle entraîne et qui aggravent lesconditions préexistantes.Essentiellement infection,hyper-thermie,déshydratation, anémie,hypoglycémie, troubleshydro-électrolytiques, hémorragie, arythmie.

- Iatrogénie médicamenteuse.Elle est indiscutablement asso-ciée au risque de chute (Blain, Blain,Trechot et al 2000 (1-6), Neutel, Perry, Maxwell 2002 (20-1),Williams 2002(21),Thomas,Hazif-Thomas 2005 (5-3),Fauchais,Ploquin,Ly et al 2006 (19-2)).Thomas, Hazif-Thomas 2005 (5-4)

MISE EN PLACE D’UN DISPOSITIF DE PRÉVENTION DES CHUTES AU CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU

R E C H E R C H E

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fournissent une liste des 16 catégories les plus pres-crites à effets secondaires susceptibles de favoriser unechute. La plupart des auteurs s’accordent pour citerles benzodiazépines (même à vie courte - Rao 2005(17-2)), les hypnotiques, les antidépresseurs et les anti-psychotiques comme premiers responsables du risquede chute ; en second lieu les antihypertenseurs, lesdrogues cardiaques type diurétiques,nitrés et antiaryth-miques, les analgésiques.La plupart des études retrou-vent chez les chuteurs un nombre moyen de plus de6 médicaments (avec des extrêmes à 16 ou 17), cor-roborant le seuil de risque pour plus de quatre médi-caments généralement reconnu (Swensson,Rundgren,Larsson et al 1991 (22), Bonin-Guillaume, Guyen,Tonolli-Serabian et al 1997 (23), Leipzig, Cumming,Tinetti 1999 (24),Neutel,Perry,Maxwell 2002 (20-2)).Mais toutes ces études ne permettent toutefois pas deconclure avec certitude à la relation de causalité,car laconsommation de médicaments peut être expliquéepar la polypathologie.Selon Lawlor,Patel,Ebrahim 2003(16-3), ce serait davantage le nombre de pathologiesque le nombre de médicaments qui augmente le risque.

Devant ce constat,et dans le cadre du développement dela politique de prévention et de gestion des risques, laHaute Autorité de Santé (HAS) considère la chute dupatient comme un événement sentinelle et un problèmede sécurité qui engage la responsabilité de l’établissementde santé et impose la mise en œuvre d’un projet répon-dant aux orientations du chapitre « Qualité et préven-tion » du manuel d’accréditation des établissements desanté (ANAES février 1999 (25)).A cette fin a été pro-posé un outil d’aide à la démarche: « Comment réduireles chutes des malades en milieu hospitalier? EditionsWEKA 2005 (26-1).C’est sur la base de ce plan et de larevue de la littérature brièvement synthétisée ci-dessusque le centre hospitalier de Haguenau s’est engagé danscette démarche en 2005,pour une mise en œuvre effec-tive début 2009.Cette latence traduit la complexité de latâche qui avait été souhaitée exhaustive et rigoureuse parl’ensemble des soignants participant au groupe de travail.

MÉTHODE

Population : Le recueil des chutes a été réalisé sur l’en-semble des départements du Centre Hospitalier deHaguenau, à savoir 541 lits répartis en unités médico-chirurgico-obstétricales et pédiatriques (370), moyenséjour/suite de soins-réadaptation (SSR) (30), longséjour (61) et maison de retraite (80).

1ère phase:Analyse descriptive de lapopulation des patients chuteurs.

• Création fin 2005 d’un groupe de recherche en soins« Prévention des chutes » associant la Directrice des

Soins Infirmiers,2 médecins,7 cadres de santé,2 kiné-sithérapeutes,7 IDE,suite à la mise en place au centrehospitalier d’un dispositif de signalement des risquesqui établissait la chute comme l’événement indési-rable de loin le plus fréquent avec 130 cas en 2005 etplus de 200 cas les années suivantes.

• Analyse rétrospective sur 2004 et 2005 de 195 dos-siers de chutes, puis étude prospective sur 2006 des100 premières chutes survenues avec enquête immé-diate,en présence du patient,permettant d’en appré-hender au mieux les circonstances. Ont été recher-chés dans les dossiers les facteurs potentiels derisque issus de la littérature:

- facteurs circonstanciels et extrinsèques: jour, heureet lieu,délai par rapport à l’admission,environnement(sol, éclairage, obstacles),

- facteurs intrinsèques physiques (âge,dénutrition/fai-blesse, altération de la vision, de l’ouïe, de l’équilibre,de la locomotion) et psychiques (agitation, anxiété,dépression, deuil),

- pathologies aiguës identifiées dans les 24h précédantla chute,

- pathologies chroniques, cancer, terrain éthylique,- nombre et types de médicaments en cours,avec délai

séparant prise du médicament et chute.• Sélection des facteurs les plus significatifs en vue de

définir un score prédictif de risque de chute, ayant àl’esprit la recherche du meilleur compromis entreexhaustivité (l’idéal) et faisabilité (la réalité du terrain).

2ème phase:Analyse cas témoins et établissement du score prédictifde chute

• Enquête cas témoins menée un jour donné chez tousles patients hospitalisés dans les 10 unités où lesdéclarations de chutes étaient les plus fréquentes(178 patients). Cette étude cas témoins avait pourbut d’identifier parmi les facteurs de chute potentielsissus de la 1ère phase ceux qui étaient significative-ment les plus fréquents dans la population des chu-teurs, donc discriminants pour constituer le scoreprédictif de chute.

• Elaboration d’un score de risque par combinaisonpondérée des facteurs prédictifs discriminants, puisvalidation de ce score dans les unités à risque parune nouvelle enquête.

• Détermination du seuil à appliquer en vue d’uneprévention optimale en termes de compromis effi-cacité/faisabilité.

3ème phase: Élaboration du programme de prévention des chutes

Ce programme inclut l’évaluation du risque de chute àl’admission du patient dans une unité, la mise en œuvred’un plan de soins-guide spécifique au patient si le scoreatteste un risque, l’évaluation des actions mises en place.




Analyse statistique :Les analyses statistiques ont été réa-lisées par des tests conventionnels : comparaison demoyennes, analyse de variance (ANOVA) pour lesparamètres quantitatifs, test du Chi-deux pour les para-mètres qualitatifs,avec un seuil de signification p< 0,05.Rappelons que le seuil p représente la probabilité del’erreur commise en acceptant le résultat décrit. End’autres termes p < 0,05 ou p < 0,001 indique qu’ilexiste une probabilité inférieure à 5 % ou à 1 ‰ quele résultat obtenu soit dû au hasard.

RÉSULTATS

1ère phase: analyse descriptive de lapopulation des patients chuteurs

Les chutes représentent l’événement indésirable de loinle plus fréquent au centre hospitalier de Haguenau(48,2 %,60,2 %,67,6 %,65,5 % des signalements en 2005,2006, 2007 et 2008) corroborant les 60 % cités parOliver, Conelly,Victor et al 2007 (10-3). Deux centquatre-vingt quinze chutes ont été recensées sur lapériode 2004-2006,dont 215 concentrées sur 10 unitésmédicochirurgicales (représentant 178 patients) :cardiologie et soins intensifs de cardiologie,médecine interne,endocrinologie,hépato-gastro-entérologie,oncologie,unité neu-rovasculaire,néphrologie et hémodialyse,chirurgie vasculaire,moyen séjour/SSR. A l’inverse, les secteurs pédiatriqueset gynéco-obstétriques n’ont recensé que 10 chutes pour86 lits,et les unités gériatriques de long séjour et maisonde retraite 34 chutes pour 141 lits.Ont été dénombrées41 chutes avec fractures (20 de la hanche, 8 du poignetou de la main) et 100 chutes avec lésions non fractu-raires (dermabrasions,plaies,hématomes en proportionéquivalentes). Considérant les 10 unités à risque élévésus-citées, l’établissement se situe à une fréquence de1,32 chutes pour 1000 lits, soit à une valeur basse parrapport à la littérature (cf. introduction).En revanche,lestaux de lésions (37,5 %) et de fractures (13,2 %) sesituent au niveau supérieur de ceux rapportés dans lalittérature (King,Tinetti 1996 (11-3),Blain,Blain,Trechotet al 2000 (1-7),Schwendimann,Buehler,De Geest et al2006 (9-4)), notamment, concernant les fractures dehanche (plus de 2 fois la fréquence moyenne). A noter,en outre,3 décès par chute en cours de séjour survenusen 2007 et 2008, alors qu’aucun n’avait été déploré surla période d’observation 2004-2006.

Facteurs circonstanciels et extrinsèquesIls ont été trouvés distincts selon le type d’hospitalisa-tion.Les résultats concernant les unités médico-chirur-gico-obstétricales et pédiatriques sont présentés dansla figure 1 (Annexe 3). La grande majorité des chutessurvient très tôt, dans les 4 premiers jours après l’ad-mission, avec un pic au 2ème jour, en raison probable de

l’état pathologique aigu, du changement de repères, etde la modification thérapeutique à l’admission.Certes,cette constatation de la précocité de la chute doit êtrepondérée par la durée moyenne du séjour,qui est géné-ralement courte ; toutefois, l’analyse unité par unitédémontre un délai de chute inférieur à la DMS,notam-ment en médecine où la DMS est la plus élevée. Leschutes sont moins fréquentes les samedis et plus fré-quentes les dimanches,ce qui se conçoit au moins par-tiellement par le ratio personnel/patient, respective-ment plus élevé et moins élevé ces jours donnés. Leschutes surviennent davantage la nuit et quasi-exclusive-ment dans la chambre et le cabinet de toilette par rap-port à des localisations extérieures, salle de bain, esca-lier ou couloir. Les patients chutent de leur hauteurdans 55 % des cas, du lit dans 27 % et du fauteuil dans18 % des cas. Parmi les circonstances des chutes, éma-nant des dires des patients,donc difficiles à affirmer parles enquêtes rétrospectives, il ressort en premier lieule besoin de se rendre aux toilettes et les déplacementsnon accompagnés; toutefois il est fort probable que lacause « besoin de se rendre aux toilettes » ait été sous-estimée car implicitement incluse dans les rubriques« déplacements, levers du lit ou du fauteuil ». Lesmalaises allégués représentent moins de 10 % des cas,et les cas « autres » représentés essentiellement par lesol mouillé, un défaut d’éclairage ou une défaillancematérielle, moins de 7 %.

Dans les unités de moyen séjour/SSR, long séjour, ainsiqu’en maison de retraite, les chutes surviennent dans68 % des cas l’après-midi, et très rarement la nuit(moins de 5 %), en raison de la forte proportion decontention. Il n’a pas été observé de maximum le week-end. Les chutes surviennent lors de déplacements enchambre mais aussi dans les lieux de déambulation, dela hauteur du patient, ou du fauteuil,mais rarement dulit.Le désir de se rendre aux toilettes a été évoqué prèsde deux fois moins souvent qu’en court séjour.

Facteurs physiques (tableau 1)Les facteurs physiques susceptibles d’être impliqués dansl’origine de la chute,reconnus par la littérature et recher-chés dans les dossiers des patients, sont présentés dansle tableau 1 par ordre décroissant. L’âge apparaît le facteur dominant des chuteurs avec une moyenne de75,95 ± 11,34 ans et une proportion de 85,4 % de plusde 65 ans, âge considéré comme critique par la plupartdes études. Puis apparaissent avec une fréquence de 40à 60 % les altérations de la locomotion et des pieds, lesantécédents de chute ou de malaise, la faiblesse muscu-laire et la dénutrition. En 3ème lieu, les altérations de lavision (port de lunettes) et les troubles de l’équilibre sontprésents chez 27 % des chuteurs.A noter cependant quel’appréciation de l’altération de la vision dans notre ana-lyse est sujette à caution, puisque la vision corrigée nedevrait pas être incriminée et que le non port de lunettesau moment de la chute était un renseignement rarement



précisé dans les fiches de déclarations rétrospectives.C’est pourquoi ce paramètre, très vraisemblablementsurestimé dans notre enquête, n’a pas été retenu pourl’établissement du score.L’obésité, les troubles de l’ouïeet le chaussage inadapté,bien que facteurs ou co-facteursde chutes reconnus,n’ont pas été retenus puisque n’ap-paraissant que dans 10 % des cas environ.

Facteurs psychiques (tableau 1)Il existe un trouble psychique chez 59,3 % des chuteurs;ce facteur psychique est significatif (p < 0,05).Lorsque letrouble est présent, il s’agit essentiellement d’agitation,de dépression,et de surévaluation des capacités (« témé-rité » selon certains auteurs) qui conduit à la prise derisque.Ont été considérés comme dépressifs les patientsmalgré leur traitement par antidépresseurs; cette atti-tude est discutable mais l’hospitalisation peut induire unedécompensation transitoire.La prise de risque ou témé-rité est plus difficile à apprécier, lors de l’admission enparticulier;mais elle se révèle généralement rapidementà l’équipe soignante et se trouve ainsi consignée dans ledossier. Les autres troubles rencontrés tels qu’anxiété,suite de deuil,quelques cas divers dont délirium tremensn’ont pas été retenus pour l’établissement du score.

Pathologies aiguës (tableau 1)De tous les états pathologiques aigus constatés chez leschuteurs dans les 24h précédant la chute, l’anémie estprésente dans 18,6 % des cas, et la fièvre et l’infection(que l’on va logiquement associer),dans 25,4 % des cas.Tous les autres états sont trop peu représentés pourêtre retenus,même si les troubles de l’élimination, l’hy-povolémie ou la déshydratation constituent des fac-teurs favorisants indéniables.

Actes médicaux ou examens complémen-taires dans les 24h précédentesSur les 295 dossiers analysés, 12 patients avaient subidans les 24h précédentes une intervention chirurgi-cale sous anesthésie générale (3 cas) ou locale (3 cas),une hémodialyse (3 cas) ou une endoscopie digestive(3 cas),et vingt-et-un une tomodensitométrie dont 19sans injection,donc sans conséquence potentielle.Cesantécédents ne sont pas à retenir pour le score.

Pathologies chroniquesLe nombre moyen de pathologies chroniques parpatient chuteur était de 2,90 ± 1,44, dont le détail estprésenté dans la figure 2 (Annexe 4). Dans chacune des

Facteurs physiques FréquenceAge > 65 ans 85,4 % *Altération de la locomotion ou de l’état des pieds 58,0 % *Antécédents de chute ou de malaise 49,9 % *Dénutrition/Faiblesse musculaire 43,4 % *Vertiges/Troubles de l’équilibre 27,1 % *Altération de la vision (surestimée) 27,1 %Obésité 12,9 %Altération de l’ouïe 10,8 %Chaussage inadapté 6,7 %

Facteurs psychiquesPrésence d’un ou plusieurs facteurs psychiques 59,3 % *Agitation 28,3 % *Prise de risque/Surévaluation des capacités 21,9 % *Dépression 19,6 % *Divers troubles psychiques 12,4 %Anxiété 10,6 %Deuil/Perte animal 7,9 %

Pathologies aiguësAnémie 18,6 % *Infection 17,3 % *Fièvre 8,1 % *Post-op 5,7 %Traumatisme crânien 5,4 %Troubles élimination (diarrhées - retrait sonde) 5,4 %Hypovolémie 3,4 %Déshydratation 2,4 %

TABLEAU 1Caractéristiques physiques, psychiques, et pathologies aiguës des patients chuteurs. Sont mentionnés d’un astérisque (*) les facteurs les plus fré-

quents, conservés pour la poursuite de l’étude en vue de l’établissement du score prédictif du risque de chute.




catégories ont été recherchés les types d’affection lesplus fréquents en vue de simplifier par la suite la consti-tution du score.Au premier plan sont rencontrées les pathologies cardiovasculaires (représentées à 89,5 %par l’hypertension, les troubles du rythme, l’insuffisancecardiaque) et les pathologies neuro-psychiatriques(représentées à 85,3 % par l’AVC récent ou séquellaire,la démence et la désorientation). Ensuite viennent lespathologies réno-urinaires quasi-exclusivement repré-sentées par l’insuffisance rénale, l’incontinence, lestroubles d’origine prostatique,et les pathologies méta-boliques représentées essentiellement par le diabète(70 %).Au troisième plan se situent les pathologies mus-culo-squelettiques (prothèse ou arthrose sévère quasi-exclusivement), le cancer, l’éthylisme chronique et lapathologie vasculaire périphérique (artérite essentiel-lement) qui a été dissociée des autres affections car-diovasculaires de par son impact spécifique sur la loco-motion. Les pathologies vestibulaires trop peufréquentes (5,4 % des patients) n’ont pas été retenues,de même que les pathologies ophtalmologiques (cata-racte,altération de l’acuité),qui sont difficiles à évaluer(port de correction, altération unie ou bilatérale),comme déjà discuté plus haut.

MédicamentsTous les médicaments pris par les patients au momentde la chute ont été relevés dans les dossiers, sans dis-tinction de nature, incluant perfusion glucosée, solutéde remplissage, protecteurs gastriques, laxatifs…. Lenombre s’élève à 7,8 ± 4,8. La majorité de ces médica-ments est sans incidence sur le risque de chute.A par-tir de la littérature et avec l’avis des pharmaciens del’établissement,vingt-quatre catégories à risque de chute(listées dans la figure 3) (Annexe 5)) ont été spécifique-ment recherchées.Sur ces vingt-quatre catégories,neufrassemblent 80 % de la médication,avec au 1er rang anti-hypertenseurs, benzo-anxiolytiques et diurétiques, au2ème rang analgésiques morphiniques et non morphi-niques,antidépresseurs et hypnotiques,au 3ème rang anti-psychotiques,nitrés et antiangoreux.Ces neuf catégoriesà risque seront uniquement retenues pour la suite del’étude.Nous avons calculé pour chaque dossier le délaimoyen séparant la prise d’un médicament à risque et lachute (figure 4) (Annexe 6).Ce délai qui est en moyennede l’ordre de 9 h s’abaisse significativement de 2 à 3h parle cumul de plus de 4 médicaments (ANOVA p < 0,035).Cette constatation corrobore la responsabilité connuede la polymédication dans l’induction des chutes.

Conclusion de la première phaseLes chutes surviennent tôt en cours de l’hospitalisation(pic au 2ème jour),davantage la nuit que le jour,davantagele dimanche et moins le samedi. Les patients chutentessentiellement dans leur chambre ou cabinet de toi-lette, lors de déplacement non accompagné,de lever delit ou de fauteuil pour se rendre aux toilettes. Salameh,Cassuto,Oliven 2008 (27-1) rapportent également que

presque toutes les chutes surviennent dans la chambreou le cabinet de toilette, et que 45 % se produisentdurant la nuit. Ces constatations circonstancielles per-mettront de mieux cibler les actions préventives. Lespatients chuteurs sont âgés,de moyenne 75 ans,et pré-sentent pour un grand nombre des troubles de la loco-motion ou une altération des pieds,des antécédents dechutes ou de malaise, une faiblesse ou une dénutrition,et dans une proportion moindre des troubles de la visionet de l’équilibre.Les troubles psychiques paraissent indis-cutablement présents à type d’agitation, de prise derisque ou de dépression. Les états pathologiques aigustrouvés et susceptibles de favoriser la chute sont l’ané-mie,l’état fébrile et infectieux.La polypathologie est trèsfréquente chez ces patients (en moyenne 3 pathologieschroniques),dominée par les affections cardiovasculaires,neuro-psychiatriques, diabétique et réno-urinaire. Il endécoule une polymédication dont neuf catégories ras-semblent 80 % de toutes les prescriptions.Le délai moyende survenue de la chute d’environ 9 heures après la der-nière prise médicamenteuse s’abaisse significativementlorsque plus de 4 médicaments sont associés. Selontoutes les recommandations publiées, la prévention deschutes doit impérativement passer par une réduction,ou tout au moins une rediscussion,de la prescription.Les unités gériatriques de long séjour et maison deretraite présentent une fréquence moindre de chutes,dont la typologie est, en outre, différente. L’unité demoyen séjour/SSR, présente un taux de chute parmiles plus élevés,mais dont la typologie se rapproche decelle du long séjour (durée moyenne de séjour del’ordre de 40 jours).

2ème phase: analyse cas témoins et établissement du score prédictif de chute

La première phase a identifié les caractéristiques despatients chuteurs, corroborant pour la plupart lesconnaissances issues de la littérature. Or, de trèsnombreux patients hospitalisés sont âgés, hyperten-dus, diabétiques, anémiques, arthrosiques, polymédi-camentés…, c’est-à-dire ayant des caractéristiquesqui sembleraient justifier d’emblée une action de prévention. Or, et bien heureusement d’ailleurs, peude ces patients vont chuter. Le but de l’étude castémoins est de déterminer quels sont les caractèresdifférentiels des chuteurs, afin de ne conserver queceux-ci pour définir un score de risque, score qui seraainsi véritablement adapté à la population, non seu-lement du centre hospitalier,mais plus spécifiquementaux unités que l’on a souhaité cibler.

RésultatL’étude cas témoins a été menée un jour donné(11 septembre 2007) dans les 10 unités à risque citéesplus haut.Les 178 patients hospitalisés ce jour ont été



comparés aux 215 patients chuteurs recensésentre 2004 et 2006 dans ces mêmes unités. Les fré-quences des facteurs de chute de ces deux popula-tions, hormis la polymédication, sont présentées dansle tableau 2. Parmi les facteurs physiques analysés, toussont discriminants, à l’exception des vertiges et destroubles de l’équilibre qui sont présents à fréquenceidentique dans les deux groupes. L’âge et les antécé-dents de chutes apparaissent les plus discriminants àl’analyse statistique (p < 0,001 et 0,003). Les facteurspsychiques, agitation,dépression ou prise de risque sonttrès discriminants (p < 0,0001),isolés ou conjugués.L’étatinfectieux apparaît un facteur favorisant très significatif(p < 0,007), contrairement à l’anémie qui existe enmoyenne chez 20 % des patients chuteurs ou non chu-teurs. Concernant les pathologies chroniques, seule lapathologie neuro-psychiatrique est trouvée associée auxchutes, de façon fortement discriminante (p < 0,0001).

La polymédication a fait l’objet d’une analyse spécifiquedont seul le résultat sera exposé ici.En effet,deux para-mètres sont à prendre en compte,d’une part le nombrede médicaments à risque avéré (appartenant aux neuf

catégories définies plus haut),et d’autre part le nombretotal de médicaments, quelle que soit la nature, maisdont l’association avec un médicament à risque est sus-ceptible de produire un effet potentialisateur.La combi-naison qui discrimine au mieux la population de chu-teurs est la suivante, illustrée dans la figure 5 (Annexe 7):- nombre total de médicaments ≥ 7- nombre de médicaments à risque ≥ 3.

Détermination du score prédictif du risque de chuteLes facteurs discriminants définis ci-dessus constituentla base du score; toutefois il est logique de leur affec-ter un coefficient de pondération (ou poids statistique)en fonction du pouvoir de discrimination, de façon àmaximaliser les différences de scores entre populationsde chuteurs et de non chuteurs.Cette pondération estarbitraire, mais elle peut s’appuyer sur les valeurs de pdu tableau 2 qui expriment la confiance dans la diffé-rence observée entre les deux populations.Ainsi ontété attribués un coefficient 2 à l’âge, aux antécédentsde chute, aux facteurs psychiques, à une pathologieneuro-psychiatrique de type désorientation,AVC ou

Chuteurs Cas- Différence Pondération(215) témoins (*) (**)

(577)Facteurs physiques

Age > 65 ans 86,5 % 75,8 % p<0,001 x 2Altération de la locomotion ou 42,2 % 24,7 % p<0,012de l’état des piedsAntécédents de chute ou de malaise 49,8 % 34,8 % p<0,003 x 2Dénutrition / Faiblesse musculaire 45,6 % 34,2 % p<0,03Vertiges / Troubles de l’équilibre 36,7 % 40,0 % ns

Facteurs psychiques1 facteur (agitation / dépression / 39,5 % 21,9 % p<0,0001 x 2prise de risque)2 ou 3 facteurs 53,4 % 33,7 % p<0,0001 x 2

Pathologies aiguësAnémie 20,3 % 19,7 % nsFièvre / Infection 24,1 % 13,4 % p<0,007

Pathologies chroniquesCardiovasculaires 76,7 % 74,4 % ns(HTA-Tr.Rythme-Ins.Card.)Métaboliques (Diabète) 30,2 % 26,4 % nsMusculo-squelettiques 18,6 % 24,1 % ns(Prothèse-Arthrose sévère)Réno-urinaires (Ins.Rénale- 37,2 % 41,5 % nsIncontinence-Path.prostate)Neuro-psychiatriques (AVC-Démence- 55,8 % 35,9 % p<0,0001 x 2Désorientation)Cancer / Artérite / Ethylisme 37,7 % 41,6 % ns

TABLEAU 2




démence, à la polymédication. Le score ainsi défini sedécline sur 15 points (tableau 3).

Validation du score et seuil à appliquer pourla préventionIl était licite de valider ce score à partir d’une nouvelleenquête, indépendante de celle utilisée pour l’élabora-tion de celui-ci. L’enquête a été menée le 28 février2008 chez les patients hospitalisés dans les 10 unités àrisque précitées. De façon inattendue, il n’a pas ététrouvé dans l’unité moyen séjour/SSR de différenceentre les chuteurs et les patients hospitalisés (scoresrespectifs de 9,40 et 9,44) ; autrement dit, tous lespatients de cette unité sont à risque et le calcul d’unscore prédictif de chute à l’entrée est inopérant. Il n’enest pas de même dans les 9 unités à risque de courtséjour (voir figure 6) (Annexe 8): le score moyen despatients chuteurs (7,53 ± 3,02) est très significative-ment supérieur à celui des cas témoins (4,81 ± 2,93; p< 0,000001). En outre les histogrammes ne sont passemblables; celui des chuteurs est relativement symé-trique et présente un maximum marqué de valeurscomprises entre 5 et 11,alors que celui des cas témoinsest asymétrique avec davantage de valeurs vers lesscores bas et peu de valeurs au-delà de 8. Il ressort logi-quement de ces histogrammes que la fourchette de

scores de 5 à 11 inclus (fourchette que nous avons rete-nue pour la prévention) représente la population majeuredes chuteurs potentiels valides ou à mobilité partielle-ment conservée.Les patients à score supérieur à 11 cor-respondent en effet à des états pathologiques sévères,souvent grabataires,qui généralement ne chutent pas etimposent,de par leur état,une surveillance ou des soinsspécifiques lourds indépendamment de toute considé-ration de prévention.Choisir un score seuil de 5 revientà surveiller la moitié de la population hospitalisée pourun bénéfice potentiel de 85 % de chutes évitées ; entermes de performance statistique, ceci correspond àune sensibilité de 68,5 % et une spécificité de 70,5 %.Lafourchette de 5 à 11 inclus correspond à des valeurslégèrement moindres (67,6 % et 63,5 % respectivement).

Conclusion de la 2ème phaseDe très nombreux outils d’évaluation du risque ont étérecensés dans la littérature par Salameh,Cassuto,Oliven2008 (27-2),avec des valeurs de performance et de fiabi-lité diverses. Mais les éléments discriminants reconnusconsensuellement sont les suivants: l’âge (généralementsupérieur à 70 ans), les antécédents de chute (dans les 3 derniers mois surtout),l’altération de la mobilité (d’ori-gine orthopédique ou neurologique) et l’usage d’aides à la marche,la confusion ou l’altération mentale (incluant

TABLEAU 3Score de risque de chute

EVALUATION DU RISQUE DE CHUTECotation

Facteurs physiquesAge > 65 ans 2Faiblesse musculaire clinique et/ou Dénutrition* et/ou Hypoalbuminémie* 1Antécédents de chute 2Altération de la locomotion ou des pieds 1

Facteurs psychiquesAgitation 2 si 1 facteurDépression 4 si 2 ou 3 facteursPrise de risque (Témérité)

Pathologies aiguësFièvre / Infection 1

Pathologies chroniquesNeuro-psychiatriques (AVC / Démence / Désorientation) 2

MédicamentsNombre total ≥ 7 1Nombre de médicaments à risque ** ≥ 3 1

Total score 15

(*) Albuminémie < 30 g/l ; IMC < 18,5 (avant 70 ans) et < 21 (après 70 ans)(**) Benzo-anxiolytiques - Antipsychotiques - Antidépresseurs - Analgésiques morphiniques et non morphiniques -Antihypertenseurs - Hypnotiques – Diurétiques - Nitrés et antiangoreux



démence et autres troubles psychiatriques), les étatspathologiques aigus (fièvre,infection,anémie,diabète noncontrôlé), la polymédication avec plus de 4 à 5 médica-ments dont benzodiazépines,antidépresseurs,antipsycho-tiques et drogues cardiovasculaires sont les premiers res-ponsables. La plupart de ces critères ont été retrouvésdans notre score.Concernant les pathologies chroniques,il est ressorti de notre étude cas témoin que seule lapathologie neuro-psychiatrique différenciait les chuteursdes autres patients ; ceci est corroboré par plusieursauteurs pour lesquels seuls les troubles neuro-psychia-triques, la démence, l’AVC,la confusion sont significative-ment associés au risque de chute (Beauchet, Eynard-Valhorgues, Blanchon et al 2000 (2-4),Vassalo, Sharma,Allen 2002 (14-2), Neutel, Perry, Maxwell 2002 (20-3)).

Notre étude a abouti à l’établissement d’un score de risqueà l’admission du patient, facile à calculer et fondé sur unedizaine d’items.A titre de comparaison,Salameh,Cassuto,Oliven 2008 (27-3) ont défini à partir de 88 patients ayantchuté et d’une population témoin un score simplifié de 5 items à composante multiple:1) antécédents de chute,2) usage d’aides à la marche,3) altération de la mobilité de causes orthopédiques,neu-

rologiques ou orthostatiques,4) confusion,démence ou autres désordres psychiatriques,5) états pathologiques aigus dont fièvre et infection.

Ce score jugé performant par ses auteurs,de sensibi-lité et spécificité 67 % et 63 % respectivement, discri-mine 80 % des patients à risque de chute mais exige desurveiller 50 % des patients hospitalisés. Or, ceci cor-respond quasi-exactement à la performance de notrepropre fourchette de score de risque compris entre 5et 11. A noter,cependant,que notre score s’est révéléinopérant pour l’unité de moyen séjour/SSR où leniveau de risque élevé justifierait d’emblée une sur-veillance de la plupart des patients.

3ème phase: programme de prévention des chutes

Le programme de prévention, incluant un plan de soins-guide (PSG), concrétise toute la phase d’analyse précé-demment décrite et formalise les actions de préventionà mener, spécifiques d’une part du risque général ren-contré dans l’établissement,et d’autre part du risque par-ticulier du patient, identifié par les items recensés dans lescore prédictif établi à l’admission.Comme montré pré-cédemment,les unités de moyen/séjour/SSR,long séjouret maison de retraite présentent des niveaux et des typo-logies de risques distincts qui nécessiteront la mise enplace d’un programme de prévention spécifique.D’ailleursla réflexion est déjà en cours (une évaluation des pra-tiques professionnelles (EPP) sur les risques de la conten-tion physique des personnes âgées a été réalisée en2007). Le programme de prévention présenté ci-aprèsne concerne donc que le court séjour. Il s’intitule

« Procédure de prévention des chutes des patients admisen court séjour », et se décline en trois étapes.

Evaluation du risque de chuteLe risque du patient est évalué à son admission dansl’unité, à l’aide d’une fiche établissant le score de risquede chute tel qu’il a été défini plus haut dans le tableau 3(cette fiche d’évaluation, strictement calquée sur letableau 3,n’a pas été reportée ici,ni l’outil d’aide au rem-plissage qui l’accompagne).Une liste régulièrement miseà jour est fournie aux services, comportant alphabéti-quement les noms de spécialité et de générique de tousles médicaments (298) appartenant aux 9 catégories àrisque issues de notre analyse. Le score est mentionnésur le diagramme de surveillance. S’il se situe entre 5 et11,il existe un risque :le diagnostic de « risque de chute »doit alors faire partie des cibles retenues pour le patient.

Plan de soins-guideLe PSG est mis en place dès l’établissement du risque,à savoir dès l’admission du patient,ou à défaut le lende-main, si des éléments susceptibles d’être déterminantssont manquants. Il comporte plusieurs volets (annexe I).Le volet « Facteurs de risque » reprend les facteurs derisque propres du patient,pointés sur la fiche d’évalua-tion, qui vont orienter les actions.Le volet « Objectifs » cible les objectifs en fonction desfacteurs de risque du patient.Le volet « Soins du rôle propre » et « Soins prescrits »définit les soins du rôle propre à mettre en œuvre,ainsi que les soins prescrits, qui tiennent compte desfacteurs de risque spécifiques du patient, mais égale-ment des nombreux facteurs extrinsèques circonstan-ciels,de lieu,d’heure,d’environnement… issus de l’ana-lyse descriptive des chutes (Résultats § 1).

Evaluation des actions mises en placeL’évaluation des actions mises en place est faite parl’équipe pluridisciplinaire quotidiennement au coursdes 3 premiers jours d’hospitalisation où le risque estmajeur, et ensuite deux fois par semaine. Ces évalua-tions sont tracées sur une grille (annexe II).Tout chan-gement dans l’état de santé de la personne concernéefait l’objet d’une transmission ciblée. Une évaluationglobale de la procédure et des résultats obtenus estprévue après une année opérationnelle (courant 2010).

Conclusion de la 3ème phaseCe programme de prévention des chutes a totalementsuivi la démarche recommandée par l’Agence Nationaled’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES -devenue HAS) décrit dans la référence WEKA 2005(26-2), à savoir recueil et analyse des chutes, établisse-ment d’une fiche d’évaluation du risque, mise en placed’un plan de soins-guide, et traçabilité du suivi par unegrille d’évaluation (intitulée «Audit des ressources dis-ponibles au niveau des unités de soins pour la préven-tion des chutes » dans la recommandation).




Il est intéressant de noter que Schwendimann, Buehler,De Geest et al 2006 (28) ont pu démontrer dans leur hôpi-tal une réduction significative des chutes multiples grâce àun programme de prévention reposant sur trois points:1) établissement du score de risque incluant un examen

médical,2) actions générales pour tous les patients (sonnette d’ap-

pel,lit position basse,chaussage adéquat,lumière la nuit,verrouillage des fauteuils et chaises roulantes),

3) actions spécifiques chez les sujets à risque (modifica-tion de la médication,logos divers à apposer,assistanceà la déambulation, accompagnement régulier aux toi-lettes,protecteurs de hanche).Nombre de ces actionsfigurent dans notre propre procédure de prévention.

CONCLUSION

La prévention des chutes devrait faire partie intégrantedes programmes de gestion des risques de tous les hôpi-taux et institutions gériatriques.Bien que plusieurs étudesaient démontré qu’un nombre relativement faible de fac-teurs de risque,en outre rapidement accessibles et s’im-posant généralement à l’évidence aux soignants, pouvaitprédire une large proportion de patients susceptibles dechuter, le calcul d’un score prédictif de risque est rare-ment fait (Salameh,Cassuto,Oliven 2008 (27-4)).La fiched’évaluation du risque et le plan de soins-guide présentésici répondent dans ce sens aux recommandations del’H.A.S., mais ne sont pas pour autant des fins en soi.Au contraire, ils ne constituent que le fondement de lapolitique d’amélioration constante de la qualité.Toutd’abord ils devront être évalués, sur une période mini-male de 3 à 5 ans, durant laquelle chaque service seraencouragé à proposer toute adaptation au type de popu-lation qu’il héberge.En effet,les secteurs médicaux,chirur-gicaux, obstétricaux, gériatriques ne présentent pas lemême niveau de risque et requièrent une implémenta-tion d’outils spécifiques (Oliver, Britton, Seed et al 1997(29)).C’est la raison pour laquelle ont été exclues de l’ap-plication du PSG dans notre établissement les unitésd’hospitalisation en moyen et long séjour,ainsi que la mai-son de retraite.Par ailleurs,les actions proposées ici dansle PSG sont à considérer comme minimales.Certains éta-blissements ont développé et testé de véritables pro-grammes multidisciplinaires associant prise en charge psy-chologique pour éviter la phobie de la chute,kinésithérapie adaptée aux actes de base (rééducation del’équilibre et de la marche,se retourner,se lever du lit oudu fauteuil, se relever du sol…), éducation en vue duretour à domicile,modification de l’environnement phy-sique (nature du sol,éclairage,réduction des obstacles…),protecteurs de hanche,révision systématique de la médi-cation (King,Tinetti 1996 (11-4),Miller,Zylstra,Standridge2000 (13-2),Schwendimann,Buehler,De Geest et al 2006(9-5)). Les méta-analyses de ces programmes (Oliver,Conelly, Victor et al 2007 (10-4), Chang, Morton,

Rubinstein et al 2004 (30)) ont démontré l’efficacité detelles approches plurifactorielles,mais toutefois avec desrésultats qui restent modestes. Il n’existe pas d’interven-tion particulière isolée vraiment efficace à l’exception desprotecteurs de hanche et de la révision de la médication.Ce constat a conduit Salameh,Cassuto,Oliven 2008 (27-5) à proposer le confinement des patients à risque dansdes chambres spécialement équipées de dispositifs deprévention, les plus efficients pouvant être les systèmesélectroniques de détection des tentatives de quitter le lit.Une telle solution paraît séduisante mais coûteuse et peuréaliste devant le nombre de patients à surveiller. Maispourquoi ne pas l’envisager chez une sous-population àrisque accru sélectionnée,par exemple selon Fuller 2000(12-2), sur des tests physiques simples du type maintienunipodal ou Get-up and Go?

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FACTEURS DE RISQUES OBJECTIFS

o Age > 65 ans Le patient à risque de chute :o Dénutrition (IMC : ) Faiblesse musculaire o Prend conscience de ses limites (décrit ses propres o Hypoalbuminémie facteurs de risque)o ATC chutes o Accepte la nécessité de demander de l’aide (appelle)o Altération locomotion, altération état des pieds o Reprend des forces dans ses déplacements o Dépression o Bénéficie d’une alimentation en quantité et en o Agitation, qualité suffisanteso Prise de risque o Accepte la contention prescriteo Fièvre, infection o Ne chute paso Démence,AVC, Désorientation Autre:…………………………………………………o Nombre de médicaments : ………………………………

Soins du rôle propre Date Soins prescrits DateActions de surveillance préventives Barrières de lito Installer le patient en chambre à proximité o Le jour …………

de la salle de soins ……………………………………… ………… o La nuit …………o Apprécier si le chaussage est adapté ………………… Contention au fauteuil :o Installer une affiche pour rappeler au patient ………… o Ceinture abdominale …………

de demander de l’aide………………………………… ………… o Ceinture pelvienne …………o Proposer les aides techniques : déambulateur, cannes… ………… o Autres …………… …………o Placer le lit en position basse …………………………... …………o Mettre les objets à portée de mains …………………… ………… Contention au lito Accompagner régulièrement aux toilettes…………… ………… o Ceinture abdominale …………o Eliminer les obstacles dans la chambre…………….. ………… o Attaches aux poignets …………o Surveiller la nuit ; nombre de passages : …………… o Autres …………… …………o Laisser une lumière dans le cabinet de toilette …………o Répondre rapidement aux appels ……………………… Levée de la contentionActions éducativeso Conseiller au patient de demander de l’aide dans ses ………… Kinésithérapie : …………

déplacements ………………………………………… ………… - exercice de renforcement o Conseiller au patient de se lever en 2 temps……….. musculaire …………o Informer le patient et l’entourage sur les facteurs - exercice marche …………

qui peuvent causer des chutes et sur la façon de les diminuer (médicaments, actions préventives, ………… Consultation du psychiatrecontention….)……….. ………………………………….

o Demander à l’entourage des chaussons ou chaussures …………adaptés ……………………………………. …………

o Recommander au patient de porter ses lunettes………… …………Actions relatives à la dénutrition …………o Surveiller l’alimentation sur 3 jours …………………..o Apporter une aide au repas si nécessaire …………….o Appeler la diététicienne ………………………………… …………Implication d’autres professionnels …………o Si nécessaire faire montrer par le Kiné comment utiliser …………

les aides techniques………………………….. …………o Alerter le médecin sur le nombre de médicaments …………o Discuter avec le médecin de l’indication d’une contentiono Autre : ……………………………………………………

ETIQUETTE

Annexe 1Plan de soins - GUIDE: Risque de chute

Population cible: Personne hospitalisée en court séjour dont le score est de 5 à 11 inclus



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TE

Rés

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Alim

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ANNEXE 2Grille d’évaluation des actions mises en place pour prévenir les chutes




Jour de la semaine

bP<0,02

0

10

20

30

40

50

Heure

MatinAprès-midi

Nuit

a

0

20

40

60

80

100

120

P<0,02

Lieu

d

0

40

80

120

160

200

Cab. toilette Couloir

Chambre Escalier Autre

S.d.B.

Délai après admission (j)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

a

Du lit Dessus cont.Du fauteuil De sa hauteur

Type

e

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Aller toil Déplac malaiseLever lit Lever faut Autre

Circonstance

f

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ANNEXE 3Figure 1



0

20

40

60

80

100

120

140

Pathologies chroniques

HTA

TR

Prothèse

Arthrose

IC

Diab.

Démence

AVC

Désorientation

IR

Prostate

Incontin.

Ethylisme

Cancer

Artérite

Vestibulaire

Réno-Urinaire

Ophtalmologique

Neuro-psychiatrique

Musculo-Squalettique

Métabolique

Cardiovasculaire

0

20

40

60

80

100

120

160

140

Médicaments

Cat24

Cat23

Cat22

Cat21

Cat20

Cat19

Cat18

Cat17

Cat16

Cat15

Cat14

Cat13

Cat12

Cat11

Cat10

Cat9

Cat8

Cat7

Cat6

Cat5

Cat4

Cat3

Cat2

Cat1

ANNEXE 5Figure 3

Medicaments pris par les patients chuteurs classes en 24 categories. De gauche a droite : (1) AINS, (2) analgesiques morphiniques (**), (3) analgesiques non morphiniques(**)» (4) antiarythmiques, (5) antidepresseurs (**), (6) antihistaminiques, (7) antihypertenseurs (***),

(8) antipsychotiques (*), (9) benzo-anxiolytiques (***), (10) corticoi'des, (11) digoxine, (12) diuretiques (***), (13) insulines, (14) hypoglyce-miants oraux, (15) hypnotiques (**), (16) neuroleptiques, (17) nitres et antiangoreux (*), (18) antiepileptiques, (19) antiparkinsoniens,

(20) anti -alzheimer, (21) chimiotherapie, (22) divers action centrale, (23) preparation colique, (24) anesthesiques.

ANNEXE 4FIGURE 2

Pathologies chroniques des patients chuteurs.




Nombre total de médicaments dont au moins 3 à risque

0

p<0,00001

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Chuteurs Cas témoins

Nombre total de médicaments dont au moins 3 à risque

0

p<0,00001

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Chuteurs Cas témoins

ANNEXE 6FIGURE 4

Délai de survenue de la chute après prise de médicament à risque (l’une des neuf catégories à risque définies dans la figure 3). En casde médicaments multiples, d’une même ou de différentes catégorie(s), le délai est compté à partir de la dernière prise. Les délais sont

représentés avec moyenne et erreur-type.

Nombre de médicaments à risque

50 1 2 3 4 5 6

p<0,035

Délai Prise - C

hute

6

7

8

9

10

11

12

ANNEXE 7FIGURE 5

Nombre total de médicaments par patient, selon la présence ou non de plus de 3 médicaments à risque définis dans la figure 3. Les résultatssont exprimés en termes de moyenne, écart-type et intervalle de confiance à 95 %. Les patients chuteurs se distinguent très significativement

des cas témoins par une plus grande proportion de médicaments à risque, pour un nombre total de médicaments relativement similaire (7,78 ± 4,76 et 8,63 ± 5,52 respectivement).



0

5

10

15

20

25

30

0 2 4 6 8 10 12 14

Score moyen : 7,53

Score Chuteurs

0 2 4 6 8 10 12 14

Score moyen : 4,81

Score Chuteurs

p<0,000001

ANNEXE 8FIGURE 6

Score comparé de la population ayant chuté dans 9 unités à risque et de la population hospitalisée un jour donné dans ces mêmes unités.


Documents

26-42 RSI 99 RECHERCHE 01 BAT - …fulltext.bdsp.ehesp.fr/Rsi/99/26.pdf · de chute; en second lieu les antihypertenseurs, les ... Devant ce constat,et dans le cadre du développement