Examen «médico-échographique»

û infirmière/néphrologue

chirurgien/radiologue interventionnel

Complémentaire de l’examen clinique et de indicateurs de qualité de dialyse (1-2)

SFAV

Objectifs de l’examen d’une FAV utilisée en dialyse

û Faciliter l’utilisation de la FAVû Surveiller l’évolution

û Eviter la thrombose…rechercher la sténoseû Répondre a la question…

Critères pour une FAV fonctionnelleRègle des « 5 » et « 6 »

Objectif fistule mature Débit > 600 ml/minDiamètre > a 6 mmProfondeur <4-5 mm

Objectif a 5-6 sem.Débit > 500 ml/minDiamètre > 4mm Profondeur <5mm

Longueur de veine accessible : 10 cm ou 2 x 4 cm

National Kidney Fondation DOQI Clinical Practice Guidelines for vascular Acces Am J Kidney 2006

Examen écho doppler d’une FAV :

règle des « 7 »û 1/7 - index de résistanceû 2/7 – mesure du débit de la FAVû 3/7- axes artérielsû 4/7- anastomose, région juxta anastomotiqueû 5/7- veine artérialisée/ sites de ponctionû 6/7- drainage, terminaisonû 7/7- conclusion

Installation du patient

û Membre examiné complètement accessible

û Patient au repos

û1/7 - index de résistanceû 2/7 – mesure du débit de la FAVû 3/7- axes artérielsû 4/7- anastomose, région juxta anastomotiqueû 5/7- veine artérialisée/ sites de ponctionû 6/7- drainage, terminaisonû 7/7- conclusion / schéma-repères

1/7 Mesure de l’Index de résistance :

(L.Pourcelot) : rapport de la vitesse systolique maximale (S) moins la vitesse télé-diastolique (D) sur la vitesse systolique maximale (S)

IR = (S-D)/SValeur normale : IR < 0.70Valeur pronostique du risque de thrombose si supérieure a 0,70

IR 0,78

FAV thrombosée IR = 1

û 1/7 - index de résistance

û2/7 - mesure du débit de la FAV

û 3/7- axes artérielsû 4/7- anastomose, région juxta

anastomotiqueû 5/7- veine artérialisée/ sites de ponctionû 6/7- drainage, terminaisonû 7/7- conclusion

2/7 DEBIT : 500 < Q ml/min < 1500: 500 < Q ml/min < 1500

Le débit se mesure sur l’artère afférente :Q ml/min = Vm.60. πd²/4 d : diamètre artériel en cm

HYPODEBIT / HYPERDEBIT

Vm, en cm/s :mesure de la moyenne temporelle des vitesses moyennes instantanées La détermination de la vitesse moyenne repose sur l’analyse spectrale du signal Doppler et implique l’utilisation d’un logiciel spécifique

Ø 4,9 mmDEBIT 850

ML/MIN

Réglage :- Angle< 60- Porte - Diamètre

Difficultés de mesure du débit …û Anatomiques : Artère sinueuse, plicature,

athérome, hypertrophie disharmonieuse , artère pulsatile, bifurcation haute de l’artère brachiale,

û Hémodynamiques : flux turbulent, cardiopathie, hypotension, hypovolémie, trouble du rythme

û Techniques : Coupe transverse et ou sagittale du diamètre interne entre les deux liserés sous intimaux (O.Pichot) , réglages échographe

û Au moins 3-4 cycles cardiaques…

û 1/7 - index de résistanceû 2/7 – mesure du débit de la FAV

û3/7- axes artérielsû 4/7- anastomose, région juxta

anastomotiqueû 5/7- veine artérialisée/ sites de ponctionû 6/7- drainage, terminaisonû 7/7- conclusion / schéma-repères

3/7 Axes artérielsû 6 % des sténoses ( FAV avant bras) (1)

û Pré anastomotique : artériopathie, sténose , occlusion, anévrismes, dédoublement

û Post anastomotique : hémodétournement , volû Difficultés d’examen : calcifications

1-Turmel Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S et al (2000) Treatement of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafs by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 15 : 2029-36

6 %

û 380 cm/s

Artère radiale distale : hemodétournement

Compression manuelle de la FAV

û 1/7 - index de résistanceû 2/7 – mesure du débit de la FAVû 3/7- axes artériels

û4/7- anastomose, région juxta anastomotique

û 5/7- veine artérialisée/ sites de ponctionû 6/7- drainage, terminaisonû 7/7- conclusion

17 a 49 % des sténoses

Avant bras

Coude

49 %

17 %

4/7 Anastomose artério veineuse et région juxta anastomotique

Turmel Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S et al (2000) Treatement of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafs by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 15 : 2029-36

Diamètre , surface de l’anastomose

Aliasing = sténose ?...PRF ! V max

577,5cm/s

527,9 cm/s

û 1/7 - index de résistanceû 2/7 – mesure du débit de la FAVû 3/7- axes artérielsû 4/7- anastomose, région juxta

anastomotique

û5/7- veine artérialisée/ sites de ponction

û 6/7- drainage, terminaisonû 7/7- conclusion

22 a 37 % des sténoses

Avant bras

Coude

19 %

22 %

Turmel Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S et al (2000) Treatement of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafs by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 15 : 2029-36

18 %

Veine artérialisée : trajet , diamètre

Terminologie : site artériel site veineux

ProfondeurSinuositésPlicaturesAnévrismes..

Profondeur

Superficialisation : FAV récentes

6,5 mm

Dédoublements, collatérales

Nombreuses collatérales = sténose d’aval( L. Turmel)

Chenal 1,5 et 1,6 mm

Sténose …une réduction de calibre..? Mesure du chenal résiduel

Les sténoses : les qualifier et quantifier

Chenal 1,6 x 1,9 mm

Sténose hémodynamique= baisse de débit + réduction de calibre +critère fonctionnelû Seuil : < 500-600 ml/minû + Chute du débit (25 % sur 4 mois) û + Recirculation > 10 %û Fistulographie

û A fistula with a greater than 50% stenosis in either the veinous outflow or arterial inflow, in conjunction with clinical or physiological abnormalities should be treated with PTA or surgical revision . K/DOKI Am J Kidney Dis 2001; 37: S137-81

JASN 1999; 10 suppl 13: S287-321

û - 50% + répercussion hémodynamique, fonctionnelle ou clinique (1-4)

û -Peak systolic velocities > 400 cm/s, Peak systolic velocity ratio x 3 (2) > 300 cm/s > x 2 (4)

û - Diamètre du chenal résiduel < 2,1mm, risque de thrombose; 2,7 mm : seuil sécurité (3) ou < 3mm (4)

1-Tordoir JHM, Hoeneveld H. The correlation between clinical and duplex ultrasound parameters and the development of complications in arterio-venous fistulae for hemodialysis. Eur J Vasc Surg 1990 ; 4 : 179-84.382-Vascular Acces, Principles and Practice, Fifth Edition, Samuel Eric Wilson, Chapt 18; ed. Lippincott Philadelphia3- Fahrtash et al defining a significant stenosis in an autologous radiocephalic arteriovenous fistula for hemodialyss semin Dial 2011 –Franco G l hémodynamique des sténoses pour les nuls 19ème Cours-Congrès francophone organisé par la SFAV12 au 14 juin 2014, Aix4- Pichot Abords vasculaire d’hémodialyse. Chapitre 6,2 –Echo doppler vasculaire et viscéral -Bellin Masson 2015

Il n’y a pas que des sténoses…

Thromboses ( complètes , partielles)Hématomes (+/- compressifs)Anévrismes ( faux)CalcificationsStentsFibroseValvules…

Thrombose de FAV

Hématome pariétal ++

Œdème, hématome…

Hématome

Ponction transfixiante

Faux anévrisme

Séquelle fibreuse intra luminale

Transversal longitudinal

Valvules

thromboséStents, PTFE

û 1/7 - index de résistanceû 2/7 – mesure du débit de la FAVû 3/7- axes artérielsû 4/7- anastomose, région juxta anastomotiqueû 5/7- veine artérialisée/ sites de ponction

û6/7- drainage, terminaisonû 7/7- conclusion

6/7 Drainage, terminaison

û Céphalique, Basilique , (Perforante du coude)

û Sténose centrale (fistulographie)1-5%

55 %

Turmel Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S et al (2000) Treatement of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafs by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 15 : 2029-36

7 %

Perforante coude

Crosse céphalique

Crossecéphalique

Terminaison basilique

û 1/7 - index de résistanceû 2/7 – mesure du débit de la FAVû 3/7- axes artérielsû 4/7- anastomose, région juxta anastomotiqueû 5/7- veine artérialisée/ sites de ponctionû 6/7- drainage, terminaison

û7/7- conclusion

Peut être le seul

élément lu !7/7 Conclusion

û Débit : ml/min, IRû FAV fonctionnelle / non fonctionnelleû anomalies û Proposition : surveillance, angioplastie, chirurgie ó Proposer un site de ponction , un schéma …ó Ne pas oublier de répondre a la question

ó S’assurer de le l’examen arrive au destinataire…

ó Merci de votre attention .