28/11/2006JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES1 Gérer les risques chez les personnes âg é es De lanalyse au suivi des actions [email protected] Atelier n° 4

28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

1

Gérer les risques chezles personnes âgées

De l’analyse au suivi des actions

[email protected]

Atelier n° 4 La gestion des risques pour les populations âgées


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Gravitˇ Frˇquence 1 2 3 4 5

Quotidien C3 C3 C3 C3 C3

Hebdomadaire C2 C3 C3 C3 C3

Mensuel C2 C2 C2 C3 C3

Trimestriel C1 C1 C1 C2 C3

Annuel C1 C1 C1 C2 C2

Un accident iatrogène?

Patient Personnel Etablissement


3

Prévenir la récidive•Accident évitable?Soins conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue

•Vraisemblance de l’évitabilité?


4

Cultured’entreprise etd’organistion

Conditionslatentes

Décisionsstratégiqueset processus

d’organisation

Facteursinfluant sur

la pratique clinique

Problèmesde soins

Barrières dedéfense

Conditionsproductrices

d’erreur

Conditionsproductricesde violation

Facteursdéclenchants

Erreurs

Violations

Actes à risquesou violations

Accidents/incidentsP

rocéd

ur

eP

rocéd

ur

eS

up

erv

isio

nS

up

erv

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nC

on

trôl

eC

on

trôl

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L’erreur est humaine• Ecart involontaire à la pratique de référence

• Conduisant à un résultat non escompté• Selon 3 modalités

Routine Activation de conaissance

Possession de connaissance

Fréquence Elevée Fonction de l’expérience de l’opérateur

Faible (adéquation compétence-fonction)

Détection Aisée Difficile Difficile

Contrôle Schémas de routine

Application de règles

Réflexion (limitée)

•Révélant des défaillances latentes

80%récupérées


6

AvantagesAvantages

Zone de sécurité

Zone de sécurité

Performance

Safety Science 2001; 37 : 109 – 126


7

Facteurs contributifs spécifiques Facteurs contributifs généraux

Facteurs liés aux tâches

Facteurs individuels

Facteurs liés à l'équipe

Travail et environnement

Facteurs liés à l'organisation, l'encadrement et l' institution

Br Med J 2000; 320 :777-781Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21 : 509 - 516


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Définir le problème

• Surdosage médicamenteux• Par erreur d’administration


9

Analyse systémique structurée

• Centrer l’enquête sur l’erreur d’administration de médicament

• Etablir la chronologie des faits• Collecter toute l’information factuelle

– Documents– Témoignages– Entretiens structurés avec les parties prenantes

• Tenter d’éclairer les zones d’ombre persistantes

• Rédiger le rapport final


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Facteurs liés au patient

• Non coopérant

Facteur général en gériatrie?


11

Facteurs liés à la tâche: distribution nominative

des médicamentsSpécifiques Généraux

• Conception de la tâche

• Respect des règles

– Identification patient

– Concordance avec la prescription

– Distribution effectivement nominative


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Facteurs individuelsSpécifiques Généraux?

• Connaissances de la procédure

• Application de connaissance

• Contrôle de l’administration


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Facteurs liés à l’équipe ?

Spécifiques• Personnel « intérimaire »

Généraux• Absentéisme• Modalité de préparation des piluliers


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Facteurs liés à l’environnement de

travail

Spécifiques Généraux

•Charge de travail


15

Organisation et gestion

Spécifiques Généraux

• Règles de préparation des piluliers

– Définies

– Validées

– Evaluées

• Antagonisme IDE/ Pharmacie?


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Défaillances humaines

• Erreur de médicament– Fallait faire attention!

• Amplifiées par le conflit– Perte du sens des priorités– Altération de la communication

Mais efficacité humaine pour la récupération

• Punir?• Changer les acteurs?

• Agir autrement?


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Evénements indésirables et

médicament

ENEIS• 31% des EIG de patients hospitalisés

• 42% évitables

DREES - Etudes et Résultats N° 398 Mai 2005


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Défaillances d’équipe

• Privilégient les actions individuelles

– Exagèrent la responsabilité individuelle

– Limitent la vision d’ensemble des priorités

• Favorisées par les déficits de communication


19

Communiquer pour l’efficacité


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Défaillances latentes: erreurs système

• Déficits culturels– Transgression des règles professionnelles

– Absence de contrôle mutuel• Déficits structurels

– Procédures peu formalisées– Responsabilités mal réparties

• Déficits stratégiques– Pilotage inexistant– Priorité discutable à la sécurité


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Une organisation fiable?


22

Agir sur le système

• Choisir le processus à risque

• Définir les événements redoutés

• Décrire le processus

• Identifier les points critiques

• Renforcer les barrières

REXLittératureRéglementation

REXLittérature

Analyse duprocessus

Plan d’action


23

Des points critiques aux barrières

• Partir du processus idéal• Imaginer toutes les défaillances• Concevoir les défenses

– Efficacité– Faiblesses

• Prévoir des marges de sécurité– Alertes: détection des défaillances– Récupération


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Des points critiques aux barrières

• Partir du processus idéal• Imaginer toutes les défaillances• Concevoir les défenses

– Efficacité– Faiblesses

• Prévoir des marges de sécurité– Alertes: détection des défaillances– Récupération


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Causes possibles: les 5M

• Méthode : pratiques professionnelles• Matériel : disponibilité et caractère adapté

• Main d’œuvre : effectifs et qualification

• Matière : caractéristiques• Milieu : organisation (soins, tâche…)


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Diagramme cause-effet (5M)

Méthode

MatièreMilieu

Evénementindésirable

Main d’œuvre

Matériel


27

Anticiper les causes racines

Safety Science 1999;33:13-29

7%

40%

27%

26%

Organisationnelles : structure 52%; culture 33%; stratégie 15%

Techniques

Humaines

Liées au patient

Communication

RèglesComportements collectifs de sécuritéAnalyse des situations critiques

Adéquation compétence-fonctionDistribution des responsabilitésTransfert d’information aux nouveauxDisponibilité des procéduresSupervision des tâches à risque

ValeursObjectifsDélaisMoyens


28

Quelle fiabilité humaine?

7%

40%

27%

26%

Organisationnelles : structure 52%; culture 33%; stratégie 15%

Techniques

Humaines

Liées au patient

Communication

BMJ 2000; 320:781-785

Facteurs individuels•Formation•Maîtrise du stress

Facteurs collectifs•Communication•Direction d’équipe•Atténuation des conflits•Préparation•Planification•Vigilance

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Centrer sur le processusDécomposition fonctionnelle

Analyse des effets et des causes de défaillances Cotation

Tâche n°

Tâche élémentaire

Défaillances Effets Cause potentielle G F D C

1 Prendre

connaissance

du dossier

médical

1-Ne pas prendre

connaissance du

dossier médical

2-Le dossier

médical est

incomplet

Prescription inadaptée

au patient : par

exemple association

médicamenteuse

augmentant le risque

d’EIG (p.ex: AINS et

AVK)

Omission d’un qualitatif

important par exemple,

forme retard

Prescription inadaptée

au patient : omission

de la mesure de la

clearance de la

créatinine

-Manque de temps

(transfert dans un

autre service)

-Dossier médical

mal rangé

-Information

incomplète du

prescripteur

•-Mauvaise

transcription des

informations

8

8

10

4

4

3

6

4

5

2

3

8

160

48

180

128

5M

Brainstorming

Analyse fonctionnelle


30

HACCP et administration médicamenteuse

Etape Danger (s) Mesures de

maîtrise

F G C CCP Limites criti-ques

Procédures de surveil-

lance

Action(s) corrective(s)

Enregistre-ment

5 Pas de contrôle électronique de l’administration médicamenteuse (défaut d’alimentation électrique)

Mise en charge tablette-crayon ensemble

3 4 12 Oui Charge à 90% +/- 5%

Témoin de charge avant chaque utilisation

Alerte lumineuse de charge faible

Enregistre-ment des non-conformités

…

ProcessusBrainstorming


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Arbre des défaillances

Connaissance Fatigue

HomonymieOU

Supervision Pression

Pas de vérificationET

Erreur de patientET

Bruit Urgence

Défaut d'attentionET

Commande Rangement

Etiquetage similaireOU

Erreur de compriméOU

Erreur de doseOU

Portes logiques Scénarios

Probabilités

Jt Comm J Qual Saf 2003 Jul; 29(7):354-62


32

Changer les pratiquesValidation par l’expérience personnelle

Validation par les données publiées

Actiond’initiativeinterne

Actiond’initiative

externe

BMJ 2003; 326: 646 - 549

Réflexion surles pratiques

Consensusprofessionnel

Evaluationcritique

Approchescientifique-bureaucratique


33

Médecins et gestionnaires

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Directeurs

généraux

(103)

Directeurs

médicaux

(168)

Directeurs

adjoints

(307)

Chefs de

service

(267)

Total

(1092)

Attentioncommune auxpatients

Travail d'équipeeffectif

Améliorationcontinue enéquipe

BMJ 2003; 326: 626 - 628