29 novembre 2017 LES DISPOSITIFS DE COORDINATION...ainsi aux missions des PTA en tant que composante; les pilotes MAIA, dont la responsabilité est d’élaborer le guichet intégré

LES DISPOSITIFS DE COORDINATION29 novembre 2017

Dr Elisabeth Fery-LemonnierChargée de mission auprès du secrétaire général des ministères sociaux

[email protected]

mailto:[email protected]

Contexte• Le SGMAS est chargé d’une mission relative aux dispositifs de

coordination• Pourquoi ? Les constats

– Différents dispositifs se sont développés depuis 1997: réseaux, CLIC, MAIA, PRADO (sortie des EPS), CTA du PAERPA, PTA, MDPH

– Ils ont une maturité différente, une couverture territoriale différente

– Leurs champs d’action sont différents et complémentaires:• Personnes handicapées: MDHP (plan

d’accompagnement global)• Personnes âgées: CLIC, MAIA, CRA de PAERPA• Parcours complexes: PTA

ContexteCes dispositifs ont vocation à converger dans les territoiresdans un souci de lisibilité, efficacité, efficience

– La convergence se veut souple, adaptable en régions– La convergence de la gouvernance opérationnelle de ces dispositifs est un

point très important– Le processus de convergence doit être conduit en préservant le service rendu

des dispositifs existants• Les réseaux de santé amenés à évoluer pour l’essentiel vers les PTA • Les CTA de PAERPA ont vocation à concourir à la mise en place des PTA

(exemple du nord Deux Sèvres où la PTA porte une CTA de PAERPA, fédère 2 réseaux, 2 CLIC, 2 services de gestion de cas MAIA, avec une porte d’entrée unique pour ces dispositifs)

• PTA et MAIA sont complémentaires (les gestionnaires de cas peuvent prendre en charge les patients complexes signalés aux PTA et participent ainsi aux missions des PTA en tant que composante; les pilotes MAIA, dont la responsabilité est d’élaborer le guichet intégré pour les personnes âgées peuvent apporter leur aide pour aller au-delà de cet axe populationnel dans le cadre des PTA)

Ces dispositifs bénéficient de financements importants (300 M€selon l’IGAS dont 160 pour les réseaux, 55 pour les MAIA, 60pour les CLIC)

► Un GT national auquel sont associées 4 ARS pour échanger sur les suites à donner à ce diagnostic (en termes de financement, de SI, juridiques …); le COP est un groupe de réflexion informel qui ne prend pas de décision (les décisions sont prises en CNP). L’équipe PMND vient d’être intégrée dans ces travaux. Les questionnements spécifiques aux MND peuvent donc lui être remontées pour relais vers le COP, notamment

- Quid des réseaux ?- Quid des cellules transversales MND qui se mettent en place

dans certaines régions (Occitanie, Bretagne )- Quid du rôle des centres experts comme acteurs des parcours ?

Contexte

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Le comité opérationnel des parcours du ministère de la santé = niveau national

Composition : 1 réunion par 6 semaines depuis 1 an• les directions d’administration centrale : DGOS /DGS/DSS/DGCS/DREES• Les opérateurs : HAS / ANAP / ASIP• Les caisses : CNSA• Les ARS : BFC /PACA/Centre Val de Loire / GE / Pays de Loire• (prévu participation de l’INCA et de l’assoc des départements de F)Les livrables : • Site internet / share point • Lexique des mots « parcours »• Analyse des lois LMSS/ASV • Analyse des gouvernances territoriales ARS/CD• Analyse des territoires d’action des ARS• Outils de cartographies / de gouvernance des indicateurs• Liste des formations nationales sur les parcours• Recensement des études sur les parcours• Présentation des projets nationaux / résultats de leurs évaluations• Analyse de la convergence des dispositifs d’appui à la coordination territoriale• …

Liens fonctionnels avec le réseau des référents PRS/parcours des ARS = niveau régional

Une démarche de travail

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Analyse de la convergence des dispositifs d’appui à la coordination territoriale

Sont envisagés :1. les réseaux 2. les CLIC (centres locaux d’information et de coordination) 3. les MAIA (méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soin dans le champ de

l’autonomie) : guichet intégré et gestionnaires de cas 4. PRADO pour la sortie des établissements de santé (CNAM)5. les CTA (coordination territoriale d’appui) du projet PAERPA 6. les PTA (plateformes territoriales d’appui à la coordination)7. les MDPH (dans leur compétences pour élaborer un plan d’accompagnement global)

Travail en deux phases :1. une phase de mise à plat (oct 2016 - document définitif en mars 2017)2. Une phase de retour terrain par les 5 ARS du COP (janv 2017) avec propositions de leviers

nationaux (présentés au seminaire DGARS de mars 2017 et validés au CNP d’avril 2017)

Une démarche de travail

Document DGOS / DSS / DGCS / CNSA/ SG

version du 3 décembre 2016

CLIC (Centre local d’information et coordination) (2001)

MAIA (Méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soin dans le champ de l’autonomie)= Guichet intégré + gestion de

cas (2011)

PAERPA (personnes âgées en risque de perte d’autonomie) = Coordination territoriale d’appui (CTA) (2013)

PTA (Plateforme territoriale d’appui à la coordination)(2016)

MDPH- PAG (plan d’accompagnement global)(2016)

Pour mémoire, les MAIA peuvent être présentées à la fois :- Comme dispositif de coordination pour la gestion de cas- Comme méthode d‘intégration territoriale qui a vocation à être partagée et transposée par les différents acteurs

Population cible

60 ans et plusPerte d’autonomie PH sur demandes des CD

PA>60 ans : potentiellement près de 19 % de la population (dont 9% > 75 ans), 12,5 millions de personnes (chiffres INSEE 01/16)

60 ans et plusPerte d’autonomie

Population complexe pour la gestion de cas

X personnes

75 ans et plusRisque de perte d’autonomie

550 000 PA sur population socle du programme PPS

Tout âgeSituation complexe

X personnes

Personne handicapée tout âgeSituations complexes ou inadaptées

X personnes

Gestion de cas Personne âgée en situation complexe (MAIA)

MDPH (PAG) personnes handicapées sans solution ou situation inadaptée

CTA/PAERPApersonnes âgées en risque de perte d’autonomie

CLIC toutespersonnes âgées et personnes handicapées

PTA tout âge situations complexes Gestion

de cas

Soins primaires ou aides

Soins et services renforcés

Niveau 3 : 5% de la population ciblePersonnes avec situations à haut niveau de complexité avec besoins intensif de soins et aides

Niveau 2 : 15-20% de la population cible.Personnes avec un besoin de soins et d’aides Avec coordination des interventions

Niveau 1 : 70-80% de la population cible. Personnes prises en charge en ambulatoire, proactives dans leurs traitements ou demandes d’aides

Mise à plat des dispositifs d’appui à la coordination territoriale

Présentateur

Commentaires de présentation

La pta à vocation à intégrer les réseaux ?





cas (2011)




Couverture du territoire

• tout le territoire

• 500 clics en 2016

• tout le territoire

• 352 MAIA en 2017

• 1 ou plusieurs territoires par ARS métropolitaine

• 17 territoires

• tout le territoire• 30 en dec 2016

Nb les réseaux de santé qui sont amenés à évoluer pour l’essentiel vers les PTA : 500 à ce jour

• tout le territoire à terme (101 départements)

• En déploiement progressif jusqu’au 31/12/2017 (24 territoires en 2016, puis 66 en janvier et juin 2017

Objectifs

Niveau 1 : Offrir un lieu d’accueil, d’information en termes d’offre disponible et d’écoute sociale et médico-sociale de proximitéRenforcer la prévention, l’orientation, l’accès aux droits et aux aides, prioritairement des publics âgés

Niveau 2 : prolonge le niveau 1 par les missions d'évaluation des besoins et d'élaboration du plan d'aide personnalisé en concertation avec la personne âgée et son entourage

Niveau 3 : prolonge le niveau 2 par les missions de mise en œuvre, de suivi et d'adaptation du plan d'aide personnaliséParticiper aux travaux de régulation de l’offre locale de services sociaux et médico-sociaux. Une majorité de CLIC de niveau 3 : >70% (2016)

Apporter un appui systémique à l’organisation des parcours en :• Harmonisant les pratiques

professionnelles d’accueil et d’orientation de la population à tout endroit du territoire (guichet intégré )

• Structurant des instances de concertations (stratégique et tactique) visant la coresponsabilité des acteurs sanitaires, sociaux et médicosociaux

• Assurant la coordination intensive des interventions et le suivi des situations complexes par des gestionnaires de cas

- Information orientation et appui des professionnels de santé et personnes âgées et leurs aidants du territoire

- Orientation vers ETP et prestations spécifiques

- Activation des aides sociales

- Activation de l ’expertise gériatrique

- Activation de l ’expertise psychiatrique et soins palliatifs

- contact entre équipes hospitalières et premier recours

- gestion administrative et suivi des PPS PAERPA

- Simplification et lisibilité ( numéro unique, réactivité)

-Apporter un appui aux professionnels pour les situations complexes, notamment aux médecins traitants en mettant en cohérence les fonctions d’appui dans les territoires ;

Mobiliser les ressources disponibles sur un territoire (voire hors territoire) pour :- apporter une réponse aux situations complexes ou inadaptées - éviter les ruptures de parcours

Contribuer à la fluidité des parcours en décidant d’orientations adaptées par les CDAPH

Viser une vie en milieu ordinaire lorsque la personne le souhaite et mobiiliser les services d’aide et de soins nécessaires





cas (2011)




Types de services offerts

Offrir un accueil physique et téléphonique, prioritairement pour les publics âgés

Orienter et informer sur l’offre de services du territoire

Evaluer les besoins, élaborer et suivre les plans d’aides

-PA ou aidant : un système plus lisible, réponse complète à chaque demande , orientation simplifiée quel que soit l’endroit auquel une personne s’adresse

- Situation complexe : Gestionnaire de cas (référent de la personne dédié à la coordination des interventions)

Offrir un accueil physique (appui sur les CLIC avec éventuel complement de financement) et téléphonique, prioritairement pour les aidants publics âgés

Orienter et informer sur l’offre de services du territoire

Permettre à la personne et à ses proches de bénéficier d’un Plan d’accompagnement global (PAG) en vue d’apporter une réponse à ses besoins et demandes dans un objectif d’inclusion :-situations inadaptées-situations complexes-risque de rupture

Alléger pour les aidants

Informer, orienter

Contribuer aux réflexions stratégiques du territoire (régulation de l’offre sociale et médico-sociale)

Coordination gérontologique au niveau départemental

-Un pilote de projet dédié-Méthode d’action partagée par tous (appui à la construction d’outils , référentiels, et processus d’orientation partagés )-2 Espaces de Concertation (stratégique pour les régulateurs et organisationnels pour les opérateurs)-Formations communes -Gestionnaires de cas coordonnateurs des interventions pour les situations les plus complexes

Les acteurs de la CTA ont des pratiques multidisciplinaires (équivalents RCP avec AS, IDE, gestionnaire, gériatre... )

Outils et appui aux pratiques professionnelles ( expertises gériatriques, sociales , médico-sociales)

Les professionnels du soin sanitaires, sociaux et médico-sociaux ont un numéro dédié

- Information et orientation vers les ressources du territoire ;-Appui à l’organisation des parcours, dont appui pour les admissions et les sorties d’établissements ;-Appui aux pratiques professionnelles ;- numéro dédié pour les professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux, dont les médecins traitants

Permettre de mobiliser les ressources disponibles sur un territoire pour la prise en charge des situations les plus complexes

Type d’accueil : physique/téléphonique

Oui/oui

Non (mise en relation des services assurant un accueil et/ou une orientation = guichet intégré) /Oui pour le service de gestion de cas à destination des professionnels

Oui en appui sur par le porteur /oui en appui sur par le porteur avec l’élargissement des plages horaires de réponse

Variable selon l’opérateur / Oui OUI porté MDPH / OUI

Existence d’un référent de parcours

Les CLIC de niveaux 2 et 3 disposent d’un professionnel apte à effectuer une évaluation multidimensionnelle des besoins de la personne âgée

Gestionnaire de cas dédié à la coordination intensive de l’ensemble des interventions pour les situations complexes

Coordonateur de parcours avec des profils variés ( infirmière coordinatrice, coordinatrice d’appui…)

Coordonnateur de parcours (coordination de la mise en œuvre du PAG) identifié parmi les membres du GOS (diffère en fonction des situations)

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MAIA (Méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soin dans le champ de l’autonomie)= Guichet intégré + gestion de cas

(2011)




Qui peut mobiliser ces dispositifs ?

Personnes âgées, personnes handicapées, aidantsélus

Guichet intégré : harmonisation des pratiques d’accueil et d’informationPA et ses aidants ne modifient pas leurs pratiques, c’est le service qui s’adapteGestion de cas : personnes âgées et leurs aidants

Personnes âgées et leurs aidants

Usagers et leurs aidants : envisageable

L’équipe pluridisciplinaire de la MDPH à la demande ou avec accord PH et/ou leurs représentants légaux

Professionnels des champs sanitaire, social et médico-social

Guichet intégré : harmonisation des pratiques d’accueil et d’informationGestion de cas : Professionnels des champs sanitaire, social et médico-social

Professionnels des champs sanitaire, social et médico-social (priorité aux professionnels de ville). Le médecin traitant doit être dans le circuit de mobilisation

Compétences de ces dispositifs

Social et médico-social Social, médico-social et sanitaireDécisions d’orientation médico-sociales

Social, médico-social et sanitaire Social, médico-social et sanitaire

Social, médico-social et sanitaire

Social, médico-social et sanitaire

Compétence directe de la MDPH pour prononcer une orientation vers les dispositifs sociaux et médico-sociaux, l’ éducation nationale, et l’emploi, - Compétence indirecte dans son rôle d’organisateur du groupe opérationnel de synthèse , pour le champ sanitaire, le logement, l’ASE …

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MAIA (Méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soin dans le champ de l’autonomie)= Guichet intégré + gestion de cas

(2011)




Equipe opérationnellede ces dispositifs

• Equipe du CLIC (animateur CLIC, travailleurs sociaux,

ergothérapeute, etc.). Variable selonles besoins

• Equipe MAIA (1 pilote chef de projet pour le territoire + 2 ou 3 gestionnaires de cas (les gestionnaires de cas sont mobilisés parles acteurs du territoire pour les situations PAtrès complexes )

• Équipe pluridisciplinaire(IDE, travailleurs sociaux, gestionnaire de cas, expertise notamment médicale + 1 responsable, secrétariat )

• Équipe pluridisciplinaire(IDE, travailleurs sociaux, gestionnaire de cas, expertise notamment médicale + 1 responsable)

• Équipe pluridisciplinaire de la MDPH

• Groupe opérationnel de synthèse (GOS)

Composition du GOS en fonction de la situation : MDPH,, ESMS, éducation nationale, aide sociale à l’enfance, PTA, PCPE, sanitaire…Et si besoin, CD, ARS

Gouvernance territoriale

Gouvernance spécifique Comité de pilotage : Conseil départemental, Etat, communes, caisses de retraite, autres acteurs de la coordination gérontologiqueVariable sur les territoires

Gouvernance spécifique Instance de concertation stratégique (ARS/CD/AM/URPS) et tactique (responsables des institutions et professionnels)

Appui sur les gouvernances préexistantes intégrant des professionnels de santé de ville

Gouvernance de la MDPH (Comex) Equipe pluridisciplinaire de la MDPH qui si nécessaire réunit le groupe opérationnel de synthèse (GOS)

Pilotage territorial(autorité de régulation)

Conseil départemental (cf. loi du 2 janvier 2002) : autorisation de création, choix du porteur (associatif, communal ou départemental), présidence du Comité de pilotage

ARS : choix du porteur et validation de la mise en oeuvre

ARS : choix du porteur sur la base du diagnostic territorial et en lien avec les acteurs du territoire (convention ARS / CD / URPS / Etablissements …)

ARS : validation de l’opérateur choisi sur propositions du territoire (à défaut, choix par l’ARS)

GIP MDPH

Pilotage national DGCS CNSA financement et accompagnement ARS et pilotes /DGCS Direction de la Sécurité sociale Direction générale

de l’offre de soins DGCS/ CNSA

-CLIC (Centre local d’information et coordination) (2001)


cas (2011)




outils (dont les SI)

• Répertoire des ressources

• Portail PA de la CNSA

• Répertoire des ressources• Référentiel d’interventions (qui

fait quoi et pour qui ?)• Guide d’analyse des situations• Formulaire de liaison et

d’orientation• critères d’orientation vers la

gestion de cas• SI d’orientation

• Répertoire des ressources• Portail PA de la CNSA• SI d’orientation

• Répertoire des ressources

• Portail PA de la CNSA• SI d’orientation

• Répertoire des ressources• SI d’orientation

• Annuaires locaux • Messagerie sécurisée (MSS)• DMP

• Messagerie sécurisée (MSS)• DMP• DP• Lettre de liaison

• Messagerie sécurisée (MSS)

• DMP• Lettre de liaison

Informations transmises aux MDPH (par ARS, ESMS, services de l’État et collectivités territoriales ) pour une connaissance des réponses territoriales permettant l’élaboration des PAG

• Outils locaux• RAI : outil d'évaluation

multidimensionnelle (gestionnaires de cas )

• Outils locaux (PPS, VSM, DLU, DSH)• Applications développées

localement et convergence schéma ARS ou TSN si possible

• Hébergement temporaire PAERPA• Equipe mobile d’intervention• Outils iatrogénie • Aide social d’urgence• Autres : ergothérapie…

• Outils locaux (PPS, VSM, DLU, DSH)

• SI de coordination = Outils en cours de développement via TSN

• GEVA (équipe pluripro de la MDPH)

• Outils locaux (CLIC 3)

• Référentiel d'interventions (qui fait quoi et pour qui ?)

- Formulaire d’analyse et de liaison

- PSI** (outil de planification des interventions pour les gestionnaires de cas)

• PPS** (plan personnalisé de santé) PAERPA

• nouvel acte CNAM -TS ( MG IDE Pharmacien)

• PPS**• PSI**• SI de coordination -

Outils en cours de développement via TSN

• Plan d’accompagnement global (PAG)

• Outils de suivi des MAIA

• Plate forme indicateur ANAP nationale (mensuelle et trimestrielle)

• Suivi médico éco IRDES/DREES

• Outils de suivi des PTA • Pas d’outils actuel généralisé (SI commun des MDPH en construction)

Info

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** Interopérabilité PSI et PPS en 2017

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cas (2011)




Financeurs

Conseil départemental : financeur principal obligatoire > 40%Autres collectivités territoriales ; Caisses et organismes de sécurité sociale ; Hôpitaux ; divers

CNSA ressources propres via le FIR

Possibles co-financements (notamment les CD et les établissements de santé)

ONDAMFinancement FIR des ARS

Pour les formations : financement ANDPC, crédits de la section IV de la CNSA

ONDAMFinancement FIR des ARS

Financement FIR des ARS et CD

Mobilisation de ressources existantes ou issues du FIR au titre de l’évolution de l’offre médico-sociale

Financement100 000 euros/an en moyenneVariable selon les territoires

280 000€ / an / dispositif MAIA

Mobilisation des ressources existantes : CLIC, réseaux, gestionnaires de cas

Gestion du projet PAERPA et du PPS : surcoût entre 150 000 et 350 000 € / an/ CTA

Mobilisation des ressources existantes

Financement FIR pour coordination et actions dédiées

Nb les réseaux de santé 158 M€annuels

Mobilisation des ressources existantes en fonction des besoins de la personne (MDPH, ARS, EN, éts de santé, habitat, emploi, collectivités territoriales, ESMS)

Pas d’enveloppe dédiée

Cadre juridique

CASF : L. 113-2 L. 312-1 (11°) L. 312-4 (5°)L. 232-13 et L. 146-6Loi du 2 janvier 2002Art 56 de la loi du 13 aout 2004 (modalités de transfert aux Dpt) Circulaire du 18 mai 2001 relative au cahier des charges CLIC (sans portée juridique depuis la décentralisation)

CASF : L. 113-3CSP : L.1431-12 (rôle des ARS )Décret n°2011-1210 du 29 septembre 2011 relatif au cahier des charges MAIAArrêté du 16 novembre 2012 relatif aux activités et compétences des gestionnaires de cas

Art 48 de la LFSS pour 2013Cahiers des charges nationaux 2013 et 2016

Article 93 de la LFSS 2017

CSP : L.6327-1 à 3

Décret du 4 juillet 2016

Article 89 loi MSS (article 114-1-1 CASF) et décret d’application du 7 février 2017

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1 - Différents dispositifs d’appui à la coordination territoriale se sont successivementdéveloppés depuis 1997 (cf. tableau en annexe) 1997 : les réseaux 2001 : les CLIC (centres locaux d’information et de coordination) 2011 : les MAIA (méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soin dans le champ de l’autonomie) : guichet intégré et gestionnaires de cas 2011 : PRADO pour la sortie des établissements de santé (CNAM) 2013 : les CTA (coordination territoriale d’appui) du projet PAERPA 2016 : les PTA (plateformes territoriales d’appui à la coordination) 2016 : les MDPH sont compétentes pour élaborer un plan d’accompagnement global

Ces dispositifs ont donc une maturité différente. Il est à noter que les plus récents font appel au principe de subsidiarité : par exemple les CTA de PAERPA et les plateformesterritoriales d'appui sont constituées à partir des initiatives des acteurs du territoire, et n’interviennent pas dans leur champ de compétences mais en soutien de ces derniers.

Leur répartition territoriale est également différente, liée à cette maturité: couverture nationale intégrale pour les MDPH, quasiment réalisée pour les MAIA (99% du territoire),couverture hétérogène pour les CLIC selon les politiques départementales, et montée en charge progressive pour PAERPA et PTA. Le plan d’accompagnement global (PAG)en phase de déploiement dans certains départements volontaires, sera généralisé au 1er janvier 2018.Ces dispositifs ont enfin une couverture territoriale différente : le département pour les MDPH, infra départementale majoritairement pour les PTA, les CTA et enfin les CLIC.

2 - Leurs champs d’action sont différents et complémentairesLes populations cibles des dispositifs ne sont pas identiques : Pour les personnes handicapées : les MDPH lorsqu’elles élaborent un plan d’accompagnement global Pour les personnes âgées : les CLIC (le cas échéant pour les personnes handicapées), les MAIA et les CTA de PAERPA. Pour les parcours complexes sans distinction d’âge, ni de pathologie : les PTA

Certains dispositifs sont dans une logique de missions pour apporter un appui et de nouveaux services ponctuels aux professionnels et usagers dans le cadre du parcoursdes patients. Dans cette perspective, les MAIA, les CTA de PAERPA et les PTA s’appuient sur des dispositifs existants. Les PTA ont également vocation à prendre en compteles initiatives des professionnels de santé de ville.En revanche, les CLIC sont des lieux d’accueil et d’information physiques sur lesquels s’appuient certaines CTA de PAERPA et environ 1/3 des porteurs MAIA. Les MDPH sontd’abord le guichet unique d’accès aux droits pour les personnes handicapées. Elles sont également des lieux d’accueil et d’information physiques qui peuvent, à l’occasion del’élaboration d’un plan d’accompagnement global, réunir en groupe opérationnel de synthèse (GOS) les professionnels et les institutions ou services susceptibles d’intervenirdans la mise en œuvre du plan, qu’ils relèvent du champ sanitaire, social ou médico-social. Elle peut demander à l’ARS, aux collectivités locales ou aux services de l’Eratd’apporter leur concours à ce GOS. Précisons qu’il s’agit, dans le cadre de ces réflexions, de rechercher une articulation entre les missions des MDPH et les dispositifs decoordination et d’intégration territoriaux.

En termes d’objectifs, ces dispositifs ont : un objectif commun : mobiliser, appuyer coordonner les professionnels disponibles sur un territoire pour une prise en charge individualisée des personnes. Un objectif d’appui aux pratiques des professionnels pour certains (PTA, CTA et MAIA) dans la prise en charge des patients chroniques qui présentent des problèmes

sanitaires et sociaux, afin d’éviter les ruptures de parcours. Les textes donnent aux PTA une priorité d’actions vers les professionnels de ville. Ces dispositifs sont tous mobilisables par les professionnels du territoire, en particulier les médecins traitants et les autres professionnels du premiers recours, ainsi que

les professionnels des établissements de santé, établissements et services sociaux et médico-sociaux, et les personnes elles-mêmes.Enfin, les autorités de régulation en charge du déploiement et du financement de ces dispositifs ne sont pas identiques : si les ARS sont responsables du déploiement desMAIA, PAERPA et PTA, les CLIC relèvent des Départements. Quant aux MDPH il s’agit de GIP présidés par les Conseils départementaux.

Tableaux accompagnés d’une note d’analyse

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3 -Ces dispositifs ont vocation à converger dans les territoires dans un souci de lisibilité,d’efficacité et d’efficienceCette convergence des dispositifs doit être souple, adaptée aux spécificités territoriales, c’est-à-dire adaptée aux besoins de la population et des professionnels du territoirepour proposer de nouveaux appuis et services. Elle doit mettre en cohérence les missions des dispositifs d’appui à la coordination existants (ce qui nécessite souvent undiagnostic territorial préalable) en les regroupant progressivement et en proposant ainsi une porte d’entrée unique pour l’appui aux parcours.La convergence de la gouvernance stratégique et opérationnelle de ces dispositifs est un point très important à considérer, dans un partenariat étroit ARS/conseildépartemental.

Le processus de convergence doit être conduit en préservant le service rendu des dispositifs existants. Les réseaux de santé territoriaux sont amenés à évoluer pour l’essentiel vers les PTA en tant qu’opérateurs ou composantes, quitte à ce que leur gouvernance et leurs

objectifs soient révisés. Pour faciliter cette évolution, la CNAMTS et la DGOS supervisent un programme d’accompagnement géré par l’Union Nationale des Réseaux deSanté et opéré par l’EHESP.

Les CTA de PAERPA et les PTA : les CTA de PAERPA ont vocation à concourir à la mise en œuvre des PTA, par leurs actions vers les personnes âgées, quitte à ce queleurs objectifs et leur gouvernance soient adaptés. Elles ont vocation à évoluer progressivement vers la polyvalence au rythme de chaque structure et pour répondre auxbesoins exprimés par les acteurs et les usagers du territoire, quitte à ce que leur gouvernance et leurs objectifs soient adaptés.

C’est le cas par exemple en Nord-Deux-Sèvres, où la PTA porte une CTA de PAERPA, et fédère 2 réseaux, 2 CLIC et 2 services de gestion de cas MAIA, avec une ported’entrée unique pour ces services. Egalement les exemples bordelais, valenciennois et parisiens (reconfiguration des CLIC, gestionnaire de cas MAIA, réseau) : plateformeautonomie à Bordeaux ou la Maison des ainés et des aidants à Paris MAIA est un mode d’organisation partenariale des acteurs d’aide et de soins à destination des personnes âgées. En animant et en systématisant la coopération

institutionnelle, il vise à répondre à la complexité et la pluralité des situations individuelles et à fluidifier les parcours de vie. MAIA est une méthode d’intégration s’appuiesur: Une gouvernance stratégique partagée sous l’égide de l’ARS et du CD.

Le guichet intégré, qui organise les fonctions d’information et d’orientation sur un territoire et permet de valoriser les compétences respectives des intervenants du territoire,dont les équipes d’appui à la coordination, et leur interconnaissance. Les gestionnaires de cas qui peuvent être mobilisés par tous les dispositifs pour les personnes âgées ensituation complexeIl existe une véritable complémentarité entre les PTA et les MAIA : les gestionnaires de cas peuvent prendre en charge les patients très complexes signalés aux PTA, et ontainsi vocation à participer aux missions des PTA en tant que composante. les pilotes MAIA dont la responsabilité est d’élaborer le guichet intégré pour les personnes âgéespeuvent apporter leur aide pour aller au-delà de ce segment populationnel dans le cadre des PTALa mise en synergie avec les autres dispositifs de coordination est pour les MAIA une opportunité pour une plus grande proximité vers les professionnels de santé de ville.Cette synergie est déjà pratiquée (les CLIC et les MAIA sont les composantes les plus fréquentes actuellement des PTA, cf. bilan nov 2016 DGOS), comme par exemple leprojet en cours de PTA dans les Deux-Sèvres, et gagne à être renforcée. Les CLIC, lieux d’accueil de proximité des personnes âgées, jouent un rôle essentiel dans les missions d’information, d’orientation et parfois d’évaluation des personnes

âgées sur l’ensemble des aides, dispositifs, services susceptibles de répondre à leurs besoins. Leur connaissance de l’offre sociale et médico-sociale locale leur permetde participer à l’amélioration de la lisibilité de l’offre sur le territoire.

Les CLIC sont complémentaires des autres dispositifs : une discussion peut s’engager au niveau local entre ARS et départements sur ces complémentarités compte-tenu del’intervention du nouveau dispositif PTA créé par la loi santé :ils rejoignent et complètent les CTA de PAERPA et les PTA par leur fonction d’information, d’orientation, d’évaluation et d’accompagnement des personnes âgéesainsi le CLIC a l’occasion d’approfondir ses relations avec les acteurs du secteur sanitaire.Par ailleurs, les CLIC peuvent orienter des situations complexes vers la gestion de cas. Les MDPH, en tant que guichet unique d’accès aux droits et prestations pour les personnes handicapées, sont chargées de leur information, de l’évaluation des

demandes et de l’attribution des droits et prestations, de leur appui dans l’accès à la formation et à l’emploi, de leur orientation vers des établissements et services.Les MDPH collaboreront avec les PTA pour mettre en œuvre une réponse accompagnée pour les personnes handicapées en situation complexes :La PTA peut par exemple être membre du groupe opérationnel de synthèse réuni par la MDPH dans le cadre de la préparation d’un plan d’accompagnement global.La PTA peut aussi constituer un appui pour coordonner la mise en œuvre du plan d’accompagnement global (PAG) en mettant à disposition, dès lors qu’elle participe à sa miseen œuvre opérationnelle, un coordonnateur de parcours, voire en étant désignée comme le coordonnateur de parcours.La PTA peut alerter la MDPH sur des situations complexes susceptibles de relever du dispositif d’orientation permanent

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4- Les premiers éléments financiersDes financements importants sont actuellement mobilisés pour ces différents dispositifs (cf. tableau en annexe). Ces financements ont des originesdifférentes : financements tantôt Départements (CLIC), tantôt ONDAM (réseaux, PTA, PAERPA), tantôt recettes propres de la CNSA fléchées vers lespublics relevant des politiques de l’autonomie (MAIA), ces deux derniers types de financement transitant par les ARS au sein du FIR.L’iGAS, dans son rapport « évaluation de la coordination d’appui aux soins » (dec 2014), a réalisé une première mise à plat de ces financements : elle aévalué à près de 300 ME les financements consacrés à ces dispositifs : 160 ME pour les réseaux, 55 ME pour les MAIA, 60 ME pour les CLIC (et 15 MEpour les centres de santé). L’IGAS y ajoute 600 ME de financements directs des professionnels de santé par forfaits (« sans que soit explicitementrémunérée une fonction de coordination ») et 8 ME pour le module 1 de coordination ENMR (expérimentation de nouveaux modes de rémunération).A noter : 42 % des MAIA sont portées par les départements et les CLIC (ce qui justifie une stratégie réellement partagée de convergence ARS/CD)Article L. 146-4 du CASF

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La convergence des systèmes d’information de la coordination territorialeLes systèmes d’information sont l’outil de partage et d’échange d’informations entre les acteurs du secteur sanitaire, médico-social et social, mais c’est l’existence de pratiques de coordination qui alimente leur usage.Il s’ensuit que le degré de maturité des organisations conditionne le niveau d’ambition des systèmes d’information mobilisés. Le renforcement de la coordination des prises encharge est d’abord affaire d’organisation, de structures, de bonnes pratiques professionnelles et sans doute d’incitations. A ce titre, le déploiement et l’usage des systèmesd’information est un outil à leur service, dépendant des progrès des organisations qu’ils supportent même s’ils peuvent en faciliter l’émergence.

1 - Typologie des outils SI au service des organisationsA ce titre, les systèmes d’information outillant la coordination territoriale peuvent être distingués selon trois grands groupes de services différents et complémentaires :

1.1 Les services numériques socles.Sans eux, la coordination ne peut avoir lieu dans des conditions satisfaisantes. Ils doivent être la priorité en termes d’investissement pour développer la coordination des acteurs.Pour être pleinement adoptés par les professionnels, des prérequis ou des mesures d’accompagnement sont néanmoins nécessaires : ergonomie de l’intégration dans le postede travail du professionnel, minimisation ou absence d’augmentation du temps de réalisation des tâches, identification d’un intérêt à agir pour les professionnels, incitations àl’utilisation pour amorcer le développement des usages… C’est à ce titre que cet ensemble d’outils figurent dans le socle commun des services que les ARS doiventdéployer [instruction SG/DSSIS du 11 mai 2015] :1.Outils d’identification de l’offre disponible : Il s’agit principalement des ROR (répertoires opérationnels de ressources régionaux voire inter-régionaux) identifiant lesprofessionnels et les structures participant à la prise en charge des patients /usagers dans les parcours coordonnés, ainsi que les activités et services offerts par ces structures,leurs capacités et disponibilités. Ces outils peuvent être ouverts aux patients/usagers2.Outils d’identification des patients/usagers : il s’agit de mettre en œuvre un référentiel régional d’identification des patients/usagers et services numériques pour lepartage ou le rapprochement d'identités patients/usagers et pour les processus d'identito-vigilance3.outils de connaissance de l’offre disponible : service d’accès unique et simplifié à un bouquet de services numériques pour aider les professionnels à adresser leur patient(portails professionnels) et pour aider les patients/usagers et leurs aidants à connaitre l’offre (portails patients/usagers)4.Outils d’échange d’informations entre professionnels : il s’agit principalement des systèmes de messagerie sécurisée, intégrés dans l’espace de confiance national, quipermettent d’adresser une information (documents cliniques, paracliniques ou sociaux) à un ou plusieurs professionnels identifiés. Par exemple la lettre de liaison dans lesrelations ville-hôpital.5.Outils de partage de l’information entre professionnels : il ne s’agit pas d’informations envoyées par un professionnel à un autre, mais d’informations mises à la dispositionde tout autre professionnel habilité contribuant à la prise en charge. Il s’agit par exemple du DMP, du dossier communicant en cancérologie (DCC) ou du DP. Le cas échéant, lepatient peut être inclus dans le partage en ayant la possibilité de déposer et/ou de consulter des données le concernant (DMP). Bien que correspondant à un processuscollaboratif, la e-prescription peut s’inscrire dans cette catégorie dès lors qu’elle repose sur un principe simple de dépôt de la prescription récupérée (partagée) de façonasynchrone par le professionnel qui l’exécute.

Les SI de coordination s’appuient sur un socle commun de référentiels (cf. page 8).

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1.2 Les services numériques de gestion du parcours et de la coordinationLes services de gestion du parcours et de la coordination, tout en s’appuyant sur les éléments socles et informationnels déjà décrits, s’organisent autour des trois séquences del’activité de coordination (prévention, dépistage, repérage, coordination et appui à la gestion de cas et orientation programmation).Ils nécessitent l’existence d’une organisation de coordination, définie et partagée avec l’ensemble des acteurs du territoire. Investir dans ce type d’outil sans organisationstabilisée n’est pas rentable, le caractère incitatif de l’outil étant insuffisant pour susciter la coordination.Ils ont donc vocation à accompagner la montée en charge des services d’appui à la coordination (PTA notamment) en s’intégrant avec les outils du socle ci-dessus.

1.Repérage, évaluation de la situation du patient/usager : Services numériques destinés à signaler, repérer et qualifier la situation du patient en vue de son éventuelleinscription dans un dispositif de coordination. Les services numériques peuvent être de simples fiches de signalement (type notification), des questionnaires, ou des outils plusélaborés de type échelle de scoring2.Réseau professionnel : Services numériques permettant d'échanger au sein de l'équipe ou du réseau professionnel en temps réel ou différé à partir de la liste desprofessionnels de santé, médico-sociaux et sociaux qui constituent l'équipe pluri-professionnelle de prise en charge.3.Dossier de coordination, Plan Personnalisé de Santé dynamique, Cahier de liaison : services numériques de partage interprofessionnel des données de prise en charge,de soins et d’aide et permettant la gestion d’un Plan Personnalisé d’aide et de Soins dynamique.4.Gestion d’alerte, notification d'évènements : services numériques permettant le signalement d’un évènement remarquable, imprévu, …, et leur notification aux membresde l’équipe pluri professionnelle de prise en charge5.Agendas partagés, prise de rendez-vous, pré-admission : services numériques de partages d'agenda (notamment la vision consolidée de l'agenda du patient/usager àpartir des différents outils des professionnels sur le territoire) et de gestion des rendez-vous dans le cadre du parcours et de la prise en charge (demande, programmation,modification ou annulation) ; services numériques destinés à préparer une admission en ES ou en ESMS, ou à programmer une HAD6.Outils d’aide à l’orientation et à la programmation : services numériques pour la bonne orientation du patient à partir des données du ROR (logiciels d’orientation despatients, ex Trajectoire, dans leurs différentes déclinaisons SSR, PA et PH)7.Dématérialisation du circuit du médicament, de la biologie et de l’imagerie : services numériques pour améliorer la relation prescripteur/pharmacien,prescripteur/biologiste et demandeur/radiologue et faciliter le suivi des prescriptions. S’appuie pour le médicament sur le service de la CNAMTS (PEM2D)8.Pilotage et gestion des ressources d’appui à la coordination : services numériques destinés à faciliter le pilotage des fonctions d’appui à la coordination ou de la structured’appui à la coordination (type PTA ou autres structures de coordination), notamment par la collecte et l'analyse fine des données d’activité et leur rapprochement avec lesressources mobilisées. Description des ressources de la structure de coordination et de leur utilisation et production des tableaux de bord utiles au pilotage de la structure decoordination.

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1.3 Les services numériques complémentairesEn complément de ces services numériques qui faciliteront les parcours des patients/usagers au sein des territoires, des services complémentaires peuvent être mis en œuvre :

1. Objets connectés, télésurveillance médicale, domotique : service de collecte (automatisée ou non) de données auprès du patient/usager pour la surveillance de sonétat au moyen de dispositifs de type Objets Connectés, dispositif de télémédecine permettant la télésurveillance médicale

2. Education thérapeutique, e-learning, serious game : services numériques destinés à suivre la mise en œuvre de programmes d'éducation thérapeutique (ETP) auprèsd'un ensemble de patients (inscription dans le programme, détermination des objectifs de l'ETP, évaluation initiale, suivi et progression des séances, évaluation finale etrésultats, reporting général sur les programmes d'ETP). Service numérique pour la sensibilisation aux facteurs de risques et l'acquisition de nouveaux comportements, enutilisant la forme ludique et virtuelle du jeu sérieux

3. L’ensemble des outils numériques de coordination alimentent des bases de données pour l’analyse des parcours, la préparation des projets, leur évaluation et la prisede décision.En effet, ces outils doivent aussi permettre aux « régulateurs » des différents champs (sanitaires, médico-sociaux, sociaux) de disposer de données ou d’indicateurs demanière régulière et automatisée et de faciliter leur retour vers les professionnels de santé qui les ont généréesCe qui favorisera la concertation en amont des « objectifs et indicateurs» entre les professionnels / financeurs / instances de gouvernances locales et nationales et defavoriser la mise à jour de la connaissance des territoires et des populations. Cette fonctionnalité doit être prise en compte dès la conception des cahiers des chargesd’outils SI et réalisée avec une forte concertation.

2 - Objectif d’usage des outils SI par les professionnels d’un territoire : exemple du médecin traitantL’outil utilisé au quotidien par un médecin traitant est son logiciel métier qui est associé à un logiciel agréé d’aide à la prescription. Il documente le dossier médical de sespatients en codant certaines données clés de façon à pouvoir assurer leur suivi dans la continuité. Grâce à cette saisie optimisée il peut accéder lorsqu’il en a besoin à desrésumés de recommandations de bonne pratique, identifier les patients à risques spécifiques afin de leur proposer une intervention complémentaire hors consultation enmatière de prévention ou d’éducation thérapeutique. Cette gestion hors consultation permet également d’adresser des rappels aux patients (pour des vaccinations parexemple) et de gérer les « perdus de vue ». Cette saisie optimisée permet également de produire des données sur son activité et de renseigner des indicateurs de qualité.S’il appartient à une maison ou à un pôle de santé il est aidé dans cette utilisation optimisée de son logiciel métier par le coordinateur médico-administratif de la structure. Ilpeut également partager des données avec les professionnels de la MSP ou du pôle qui partagent le même logiciel lorsqu’ils participent à l’équipe de soins d’un patient.

En cas d’adressage de ses patients à un spécialiste de recours ou à un établissement de santé, il peut extraire de son logiciel le volet de synthèse médical - et/ou dossierde liaison d’urgence (DLU), le compte rendu d’hospitalisation (CRH) et lettre de liaison d’une précédente hospitalisation dans un établissement différent -, qu’il envoie parMessagerie Sécurisée intégrée à l‘espace de confiance MSSanté (MSS) à ces correspondants. Il reçoit par la même MSS les résultats des examens biologiques et d’imageriequi sont intégrés directement dans le dossier du patient, ainsi que la lettre de liaison adressée par ses confrères hospitaliers le jour de la sortie du patient. Il échange avec lesprofessionnels de santé consultés par le patient (pharmacien, auxiliaire médical…) et faisant partie de l’équipe de soin. Il peut également échanger des données médicalesavec des spécialistes de recours dans le cadre d’une téléexpertise, par exemple avec un néphrologue pour le suivi des patients en insuffisance rénale terminale.

Chaque fois que besoin, il dépose des données dans le DMP de ses patients ou le consulte, à partir de son logiciel métier DMP compatible.

A partir de son poste de travail il a également accès aux services numériques d’appui à la coordination (SNAC) déployés au niveau de son territoire et la région. Il accèdeà ces services par un portail où il s’identifie par sa carte de professionnel de santé ou son RPPS. Il peut ainsi contacter la plateforme territoriale d’appui (PTA) pourdemander un appui à la coordination de ses patients en situation complexe. De son côté, la plateforme lui notifie un message d’alerte lorsqu’elle est sollicitée par unétablissement de santé pour l’aider à coordonner la sortie d’hospitalisation d’un de ses patients à risque de ré hospitalisation. Parmi les SNAC auquel donne accès le portailfigure un répertoire opérationnel des ressources sanitaires et sociales (ROR) régulièrement actualisé ainsi qu’un outil d’orientation du type trajectoire. Le bouquet deservices numériques comprend également des outils génériques d’évaluation et de suivi des patients, des protocoles pluri-professionnels, des agendas pour prises derendez-vous, un intranet sécurisé d’échanges entre professionnels (chat…), des outils de elearning et des « serious game »… Il est associé à un outil de productionstatistique capable de renseigner des indicateurs de processus et de résultats, notamment à partir des données relatives aux activités de coordination des parcours despatients en situation complexe.

Levier 1.1 Un objectif national de convergence des dispositifs de coordination territoriale en fonction des dynamiques territoriales résolution CNP du 28 avril 2017

Levier 1.2 Un socle commun (= les invariants) pour l’ensemble des plans et programmes personnalisés, Levier 1.3 Un référentiel commun pour les professionnels amenés à assurer des missions de coordination (voire la description de nouveaux métiers)(HAS)

Levier 1.4 Un programme de formation des équipes ARS et des professionnels de santé, coordonné, traitant des parcours de santé et de la coordination des situations complexes (EHESP :AAPTE)

Levier 1.5 Un socle commun (= les invariants) des indicateurs d’évaluation du service rendu des dispositifs de coordination territoriale (DRES)

Levier 1.6 Une évaluation de l’efficience des financements des dispositifs (méthodes et indicateurs)(DRES)

Levier 1.7 Un cadre financier qui valorise les activités contribuant à la coordination et stabilise les financements des dispositifs d’appui à la coordination (modèle économique et financier de ces dispositifs qui valorise leur activité et leurs résultats en terme d’amélioration du service rendu à la population)DSS

Levier 1.8 Une faisabilité de la convergence des systèmes d’informations par le respect du socle commun régional de services : échanges d’informations (MSSanté) / connaissance de l’offre territoriale (ROR et logiciels d’orientation des patients) / partage de l’information entre professionnels (DMP, DP, DCC, e-prescription) / outils professionnels (VSM, lettre de liaison, services numériques d’appui à la coordination) et intégration obligatoire de ces outils dans les logiciels métiers des professionnels DSIS

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Des leviers pour améliorer la convergence des dispositifs

Levier 1.9 Au niveau des ARS :(Comment piloter la convergence en ARS. Pas d’instruction attendue)• cadre de gouvernance stratégique avec les conseils départementaux et les organismes d’assurance

maladie (DCGDR)• travail étroit avec les professionnels de santé et leurs représentants (URPS, fédérations, …)• objectifs précis, attendus de chaque acteur pour favoriser des parcours mieux coordonnés (cadres des

CPOM – Objectifs contributifs des acteurs, contrats avec les CPTS et ESP…)• synergie avec les autres leviers de la coordination territoriale (structuration du premier recours, équipes

mobiles, hôpitaux de proximité, GHT, HAD et SSIAD, …)• pilotage transversal des différents dispositifs au sein des ARS, en lien avec les autres financeurs, dans le

cadre du PRS2

Levier 2.1 Pour les (éventuels) futurs projets : une cohérence obligatoire des projets concernant des populations ciblées avec les autres dispositifs déjà existants : notamment pas de financements, de gouvernance et de SI spécifiques résolution CNP du 28 avril 2017

Levier 2.2 Un toilettage des textes des dispositifs actuels (et de leur cahier des charges, notamment MAIA) pour converger sur les missions de coordination territoriale en décrivant les populations accueillies (professionnels /usagers) et les réponses apportées

Levier 2.3 Une fongibilité des financements sanitaires et médico-sociaux des dispositifs de coordination territoriale sous l’égide de l’ARS (Cf. PLFSS, y compris MAIA)

Levier 2.4 Une étude des financements en fonction de l’activité réalisée et non plus à la structure, ou articulant les deux (cf. rapport IGAS sur les structures de coordination) : financement qui s’appuie sur la réalité de l’activité conduite (modèle économique à stabiliser des fonctions d’appui ou service/prestation délivrés) et non sur le dispositif X ou Y qui la réalise

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Documents

29 novembre 2017 LES DISPOSITIFS DE COORDINATION...ainsi aux missions des PTA en tant que composante; les pilotes MAIA, dont la responsabilité est d’élaborer le guichet intégré