1. ContactANSM - Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant Direction des Affaires juridiques et rglementaires Ple Importation, exportation et qualification des produits de sant 143-147 boulevard Anatole France 93285 Saint-Denis Cedex www.ansm.sante.frSecrtariat import : +33.1.55.87.40.90Autorisation dimportationArticles L. 5124-13, R. 5121-108, R. 5121-109, R. 5121-111 et R. 5121-112 du Code de la Sant Publique 2. EXPDITEUR ETRANGER Nom-Adresse-Pays1. DESIGNATION DES MEDICAMENTS DENOMINATION : - Nom de Marque : - DCI : - Numro de code :2. EXPDITEUR ETRANGER Nom-Adresse-Pays 3. PAYS D'ORIGINE Nom-Adresse-PaysCOMPOSITION (qualitative et quantitative en substance(s) active(s)) :3. PAYS D'ORIGINE Nom-Adresse-Pays 4. IMPORTATEUR Nom-Adresse-Pays-TlphoneFORME PHARMACEUTIQUE :4. Nom-Adresse-Pays-TlphoneQUANTITES IMPORTEES : - nombre d'units :Statut pharmaceutique- ou quantit globale envisage (dans ce cas se reporter au tableau figurant au verso du prsent formulaire) :Statut pharmaceutiqueUTILISATION:- in vivo- in vitroORIGINE : - biologique - chimique (synthtique ou hmisynthtique)CLASSE THERAPEUTIQUE/clinique/pharmacologique/chimiqueDOSAGE :OBJECTIFS DE L'IMPORTATION : - diagnostic - recherche in vitro - exprimentation animale - recherche biomdicale - constitution stock de mdicament en ATU nominative (prvue au 2 du I de lart. L. 5121-12) - commercialisation l'export (prciser les pays) - exportation but humanitaire - autres (prciser)VOIE D'ADMINISTRATION :Autorisation valable pour (rayer la mention inutile) - une seule opration dans un dlai de 3 mois.-..opration(s) dans un dlai de... mois (pour une dure maximale de un an) et pour le ou les objectifs d'importation dclar(s) ci-dessus.Cadre rserv lANSM : VISA PREALABLE et DATE Formulaire ANSM Autorisation dimportation (Dcembre 2013)1/4

2. Formulaire ANSM Autorisation dimportation (Dcembre 2013)2/4 3. SYSTEME DIMPUTATION (Rempli par limportateur) Opration (N)Date De loprationQuantit importe lors de loprationFormulaire ANSM Autorisation dimportation (Dcembre 2013)Quantit importe cumuleNom et signature du Pharmacien Responsable de lEtablissement importateur3/4 4. Formulaire ANSM Autorisation dimportation (Dcembre 2013)4/4