6 décembre 2007

Résistance du cytomégalovirus aux antiviraux après transplantation d’organe et greffe de

moelle, à l’ère de la prophylaxie :Mise en place d’un Observatoire National

en partenariat avec le CNR des cytomegalovirus

PHRC INTER-REGIONAL 200633 centres investigateurs

Groupe de travail « Observatoire CMV » : Virologues et Cliniciens

6 décembre 2007

Contexte : Infection à CMV et greffes

Greffe d’organeGreffe de cellules souches hématopoiétiques

Fréquence des infections symptomatiques hors tt

8-50% PoumonRein-pancréas 39-50%Rein : 30%

38% Pneumopathie mortelle30-50%

Patients à risque D+/R- 46% R+ 60-70%

(Razonable 2005, Sia and Patel 2000, Meijer and Boland 2003)

6 décembre 2007

Traitement de l’infection à CMV en 2007

Ganciclovir ValganciclovirCidofovirFoscarnet

ValaciclovirAciclovir

MaribavirEsters de cidofovir

Traitement curatif/entretien Prophylaxie

6 décembre 2007

Modalités thérapeutiquesSOT D+/R- ; CSH R+Traitement préventif3-6 mois 1/2 dose

SOT R+ ; CSH R+/-Traitement « préemptif »15 j-3 sem pleine dose

Maladie à CMVTraitement curatif3 sem pleine dose

ImmunosuppressionsévèreTraitement d’entretien 1/2 dose semaines,mois

Qu’entend-t-on par résistance?• La persistance d ’une réplication virale sous traitement bien conduit

définit la résistance clinique– Causes pharmacologiques/immunologiques/virologiques

• La mise en évidence d ’une souche résistante par l ’étude du phénotype ou du génotype définit la résistance virologique

Virus

Résistance

Antiviral

Patient

6 décembre 2007

Résistance UL97/UL54•SOT :

• 9,5% chez les patients présentant une infection active à CMV (15,2% après transplantation pulmonaire) avant l’ère du valganciclovir

• Chez les patients ayant reçu une prophylaxie : par GCV oral : 1,9 - 6,1% par Valganciclovir :

2,5% à 6 mois et 1 an en greffe pulmonaire0% à 1 an en per-protocole (SOT)

par Valaciclovir : 4% (1/25 rein)

•CSH : Aucune donnée de cohorte

Lurain, 2001 ; Alain, 2003 ; Limaye, 2000 ; Boivin, 2004 ; Humar, 2005 ; Gruber, 2005

6 décembre 2007

Observatoire CMV :Objectif principal

• Etude de l’incidence de la résistance du cytomégalovirus aux antiviraux après transplantation d’organe et greffe de cellules souches hématopoïétiques chez les patients présentant une infection active à CMV.

• Dans la « vraie vie »• Dans la cohorte des greffés français

6 décembre 2007

surveillance virologique en France : Etat des lieux

– Variabilité dans les modalités de prise en charge virologique:

– 22 réponses à l ’enquête sur la prise en charge• Méthodes utilisées :Antigénémie : 5centres/22 ; ADNémie : 17/22

– ADNémie plasmatique : 1centre, cellulaire 1, Sang total : 9, non précisé : 5. Au moins trois techniques artisanales différentes et une trousse (Argène).

• Surveillance : – SOT : Pas de surveillance (rein) sous prophylaxie : 1 centre ; – pour les autres centres :1/sem/3mois ou 1/sem puis 1/15j ou 2/sem.

Après prophylaxie : 1/mois ou /6mois et si épisode infectieux– CSH : 1/sem pendant 90 à 100 jours puis variable, le plus souvent si

épisode infectieux

6 décembre 2007

Seuils thérapeutiques ?• Antigénémie :

– SOT : 1 à 50-100 noyaux selon le statut sérologique et le type de greffe

– CSH : 100% dès 1ère antigénémie ou virémie (1 labo).

• ADNémie : – SOT : 3 à 4 log selon centre et statut

sérologique– CSH : 1ère PCR positive, 1000 copies,

3,5log

6 décembre 2007

Objectifs secondairesMise en place, au niveau national, d’un réseau de recueil prospectif de données de souches et d’échantillons. (Utilisable ultérieurement pour l’étude de la résistance à de nouvelles molécules antivirales en développement) Etude de la diversité des souches lors de l’épisode initial et au moment de la résistance clinique ou avéréeFréquence des différentes mutations de résistance et étude de leur retentissement clinique.Etude du rôle dans la résistance au traitement des nouvelles mutations éventuellement détectées.

6 décembre 2007

Critères d’inclusion• Patient receveur d’allogreffe de moelle ou de

cellules souches hématopoïétiques ou patient receveur d’organe solide

• Greffé après le 1er janvier 2006• Majeur ou mineur• Bénéficiant ou non d’une prophylaxie spécifique

anti-CMV• Présentant ou ayant présenté une infection active à

CMV (les patients rentrent dans la cohorte à partir du premier épisode d’infection active)

6 décembre 2007

Bilan initial

• Bilan initial de sélection (bilan d’inclusion) : Diagnostic d’infection active et conservation des prélèvements et de la souche initiale

• Isolement de la souche virale :• sang (tube hépariné 7 ml)• autre prélèvement (urine, liquides biopsie)

• Prélèvement pour génotype de résistance de la souche initiale

• sang (tube EDTA 7 ml)• autre prélèvement (urine, liquides biopsie)

6 décembre 2007

Bilan de surveillance durée initiale de suivi : 18 mois

• ADNémie ou antigénémie en routine• En cas de résistance clinique : PCR ou

antigénémie > 3 semaines ou augmentation de la CV– Isolement de souche virale pour phénotype de

résistance (au laboratoire du centre ou envoi au laboratoire de référence)

– Prélèvements pour génotype de résistance • Sang (tube EDTA 7 ml)• Autre prélèvement (urine, liquides biopsie)• Envoi au laboratoire de référence avec les prélèvements

antérieurs– Prélèvements pour dosage des antiviraux (1 tube EDTA

7 ml)

6 décembre 2007

Déroulement de l’étude

Phéno type et géno type derésistance effectués par lelaboratoire de référence

Résultats rendus en temps réel aulaboratoire de virologie du centre

Première Infection active à CMV

PRELEVE MENTSA effectuer par le laboratoire investigateur

DECLA RATION SA adresser par le virologue investigateur aulaboratoire de référence

Conservation de s souche sou échan tillons cliniques

par le laboratoire devirologie du centre

investigateur

InclusionFiche de signalement depremier épisode à CMV,adressée au l abora toire

de référence(cf. fiche)

Surveillance et traitement éventuelselon l es modalités du centre

Envoi de souche s et/ouéchantillons cliniques aulaboratoire de référence

+ ou – résultats de larecherche de résistance par le

laboratoire de virologie ducentre inves tigateur si

pratiquée

Résistance cliniqu e

Déclaration fiche« recherche de

résistance » adresséepar Fax au laboratoire

de référence(cf. fiche)

Adaptationthérapeutiqu e si

nécessaire

Durée de suivijusqu ’à 2 ans après la greffe

etc.…

En fin de période de suiviEnvoi de souche s ou

d’échan tillons supplémentairessi nécessaire

Recueil final des donnéesmanquan tes (par l’ARC del’étude) : efficacité dutraitement et facteurs derisque de résistance

Résultat adressé aulaboratoire du centre

et au clinicien

Retour d’information(ARC de l’étude)

6 décembre 2007

Centres participants

Edouard HerriotCroix Rousse

Nice

St Denis de la Réunion

Pointe à Pitre

Fort de France

Hôpital Foch

AP-HP - Saint-Louis

AP-HP - B ichat

AP-HP - P itié Salpétrière

AP-HP - Hôpital Necker

AP-HP - Paul Brousse

AP-HP - Avicenne

Ouverts qui n’incluent pas

Pas ouverts

Ouverts qui incluent

Récemment ouverts

6 décembre 2007

InclusionsNombre de patients inclus dans le PHRC CMV

en 2006 et 2007

0

22

44

66

88

110

132

154

176

198

220

242

264

286

15/08

/06

15/10

/06

15/12

/06

15/02

/07

15/04

/07

15/06

/07

15/08

/07

15/10

/07

15/12

/07

15/02

/08

15/04

/08

15/06

/08

15/08

/08

Date d'inclusion

Th�orique R�elle

6 décembre 2007

Inclusions / centre 149 Inclusions : répartition par centre le 30/11/07

0

5

10

15

20

25

30

Limog

esGren

oble

Caen

Nancy

Tours

Saint-E

tienneLyo

nPoitie

rsBes

anço

nAmien

sNîm

esNan

tes

Fort de

Franc

eToulo

use D

ijon

Bordea

uxLille

Clermond-F

errandRoue

nHôpit

al Foch

Angers

Rennes

AP-HP - L

ariboisi

ère

AP-HP - S

aint-L

ouis

AP-HP - B

ichat

AP-HP - P

itié S

alpétr

ière

AP-HP - H

ôpital

Necker

AP-HP - P

aul B

rouss

e

AP-HP -

Avicen

neStra

sbourg

Brest

37 centres du PHRC CMV classés par ordre d'ouverture

Nom

bre

d'in

clus

ions

6 décembre 2007

Types de greffesTypes de greffes et nombres d'inclusions par centres (15/32 ouverts)

05

101520253035

AP-HP - P

aul Brou

sse

AP-HP - P

itié Salpétriè

reBorde

auxClerm

ond-Ferra

ndGrenob

le Lille

Limoges Lyon

Nancy

Nantes

Rennes

Saint-Etie

nneStra

sbou

rgToulouse

Tours

Centres qui incluent

Nom

bre

d'in

clus

ions

cœur - cœurpoumons

foie foierein

-poumons

rein csp

6 décembre 2007

Profils sérologiques des patients inclusSérologies par organes

05

10152025303540

D + R + D + R - D - R + D - R -

Nom

bre

de g

reff

és

cœur - cœurpoumons

foie foierein

-poumons

rein csp

Profils sérologiques sur l'ensemble des inclusions

0

10

20

30

40

50

60

D + R + D + R - D - R + D - R -

Sérologie

Nom

bre

de g

reff

és

Profils sérologiques en fonction des centres

02468

10121416

Paris

Borde

aux

Clermon

d -F

erra

ndGre

noble Lille

Limog

es

Lyon

Nancy

Nantes

Renne

sSt-E

tienn

eStra

sbou

rgTo

ulous

e

Tour

sN

ombr

e de

gre

ffes

+D + R -D + R +D - R -D - R ?

6 décembre 2007

Prévention de la maladie à CMVProphylaxie par organe

0

10

20

30

40

50

60

cœur

cœur

- poumons foi

efoi

e - re

inpoum

ons

rein

csp

Nom

bre

de g

reff

és

oui non

Traitement par organe après le 1er épisode d'infection active

0

10

20

30

40

50

60

cœur

cœur

- poum

onsfoi

e

foie - r

ein

poumons rei

n cs

p

Nom

bre

de g

reff

és

oui non

Prophylaxie en fonction de la sérologie

0

10

20

30

40

D + R + D + R - D - R + D - R -

Nom

bre

de g

reffe

s

non oui

6 décembre 2007

Types d’analyses à l’inclusionType d'analyses des prélèvements

0

20

40

60

80

100

Anti-génémie(C / 2.105)

Charge virale(copies / ml)

Autres(log/

106 cellules)

Nom

bre

de g

reffe

s

Antigénémie(C/2.105)

Chargevirale

(copies/ml)

ChargeVirale

(logcopies/ml)

Autres(log/106

celules)

Nombre 40 92 17

Moyenne 32 4 071 979 4 3

Médiane 6 3 770 4 3

Écart Type 82 27 751 917 1 1

Max 504 231 600 600 8 6

Min 1 200 2 2

6 décembre 2007

Délai entre la greffe et le 1er prélèvement positif

Nombre moyen (en mois) entre la greffe et 1er prélèvement positif, par organe

0

2

4

6

8

10

cœ urcœ ur -

poumon foiefoie - r

e inpoumons rein csp

Nom

bre

moy

en e

n m

ois

cœurcœur -poumons

foie foie -rein

Poumons rein csp

Nbre moyen de mois entre la greffe et 1er

prlvt +

3,67 6,43 4,67 1,87 9,90 3,20 1,63

Nbre moyen de jours entre la greffe et 1er

prlvt +

110 193 140 56 297 96 49

Nombre 16 1 12 1 3 94 22

Médiane 67 105 297 57 41

Écart Type 109 113 238 90 34

Max 377 340 465 379 150

Min 9 26 129 3 14

6 décembre 2007

Suspicion de résistance chez les patients inclus

• 12/149 : 17,88%• Mutations : 1 / 149 = 1,49 %• Délai post greffe : 215 • Durée tt : variable• Tt : valganciclovir >>>>valaciclovir• Pentes de charge virales : à définir • L’idéal serait de disposer de sang total sur EDTA

pour chaque plvt de façon à pouvoir reconstituer les pentes de charge virale par une même méthode

6 décembre 2007

Détail des résistancesn� inclus� Centre greffe Statut sˇrologique DATE GREFFE Dˇlai post_greffe SAL tt re¨us Durˇe tt mutations

24 Grenoble cĻur D+/R+ 27/01/11 54 0 GCV pas prophylaxie 0

83 Nantes csp D-/R+ 20/12/10 ? 0 VGCV puis GCV 243j ?

41 Toulouse foie D+/R- 29/03/10 293 0 GCV Porp 0

66 St Etienne moelle D+/R+ 04/04/11 132 0 GCV 3sem 0

22 Grenoble poumon ? 16/01/10 472 0 VGCV +GCV 14mois? 0

95 Grenoble poumon D+/R- 3/12/10 147 0 VGCV 236 j 0

23 Grenoble rein D+/R- 242 0 VGCV 106j 0

97 Clermont Ferrand rein D+/R- 25/05/11 191 1 VCV >69j 0

12 Lille rein D+/R+ ? 1 ? pas prophylaxie 0

38 Toulouse rein D+/R- 05/02/10 328 0 VGCV >144j 0

114 lyon rein D+/R- 01/05/11 215 1 GCV pas prphylaxie A594P

3 Lyon CSP D+/R- 03/10/10 400 0 GCV pas prophylaxie 0

Mˇdiane : 215

6 décembre 2007

Résistances adressées au CNR hors protocole

Greffe UL97 UL54 Dˇlai post greffe phˇnotype1 Poumon L595S GCV R, CDV S2 A 594VP522S NA3 A594V ec NA4 Moelle L595D* NA5 C603W greffe 2005 GCVR, CDVR6 Rein C603W GCVR, CDVS7 M460V NA8 N510S/C607Y NA9 L595F NA9 C603W 2¸greffe GCVR, CDVS, PFAS9 M460V

10 Visage G598R GCVS CDVS11 Foie C603W

6 décembre 2007

Que pouvons-nous faire àprésent?

• Penser aux prélèvements pour les dosages• Poursuivre les inclusions• Prolonger la durée de surveillance au delà de

18 mois• Publier nos premiers résultats? (ATC, puis

publication courte ?)• Analyser :

– Nombre d’épisodes de suspicion de résistance – Nombre de molécules reçues et de changement

de doses