Chapitre : Sémiologie

I – Introduction1) Tentative de définition

a) La folieChez les grecs, il y avait 2 formes de folie, la mania & la moria. Le fou était appelé, notamment, l’amersia (le sans-pensée).Le mot « folie » vient du début du Moyen-âge, du follies (sorte de soufflet, le souffle était assimilé à la vie et à l’esprit). Le follies homo était donc un homme fou qui a perdu l’esprit.Le mot « fou » aujourd’hui signifie « trouble mental, déraison, insanité ».

b) La psychiatrieApparaît en 1808, de par l’aliéniste Heirniot, qui inventa aussi le terme psychosomatique. Il a définit cette science comme la partie de la médecine qui traite les maladies mentales.En France ont l’attribut surtout à Pinel (1745-1824) qui écrivit un traité philosophique sur l’aliénation mentale. On extrayait la folie de l’idée d’une punition religieuse. Mais la maladie mentale garde l’idée d’être dû à une dégénérescence (hérité de par la famille).Aujourd’hui l’idée commence à revenir au travers de la génétique, aberrant vu qu’un gène seul ne détermine rien sans un environnement adéquat.Pinel donc, regarde le fou comme un sujet, un être humain qui souffre et cherche des traitements.

c) La psychopathologieElle naît du côté des psychologues (notamment Janet en France) vers 1880. On essaie de trouver une explication psychologique (les procédés, processus,…) a une pathologie.

2) La psychopathologieElle va s’intéresser à l’organisation mentale d’un sujet considéré comme malade/déviant (à tort ou à raison).Ces phénomènes psychiques étant souvent en relation avec le corps (l’angoisse provoquant des palpitations par exemple), donc pas étonnant que la physiologie et la neurologie soit mis en avant.Le psychopathologie va donc s’intéresser au sujet et à son histoire (d’où la singularité de chacun, on a pas 2 névroses pareilles). Il a donc pour méthode l’écoute afin de constituer le paysage mentale du sujet.

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3) La méthode en psychopathologiea) Le repérage sémiologique ou « du signe au symptôme »

La sémiologie = repérer les signesLa sémiotique = la théorisation faite à partir des signesLa sémantique = étude du langage considéré du point de vue du sensUn signe relève de la matérialité (ex : la fumé est le signe du feu).On a 2 niveau de signe, l’indiquant (la fumée) et l’indiqué (le feu).On a 3 grandes classes de signes :

- l’icône ressemblance entre indiquant & indiqué au niveau du sens (ex : une photo)

- les indices indique la continuité d’existence des 2 (y’a pas de fumée sans feu)

- les symboles le niveau entre les 2 est arbitraire, codé (ex : la colombe signifiant la paix)

Le symptôme est un signe et donc est composé d’un indiquant et d’un indiqué (par exemple la transpiration, la tachycardie peuvent indiquer l’angoisse).Le travail sémiologique va être de repérer les signes, ce qui suppose de connaître la sémiologie, pour souvent les intégrer dans un syndrome. L’interprétation des signes aboutit donc à la détermination du syndrome. La psychopathologie va s’interroger à l’amont du syndrome (son origine).

b) La personnalitéLa personnalité désigne le résultat du développement (implique l’histoire du sujet) et de l’intégration de :

- ses composantes pulsionnelles/émotionnelles vie libidinale et agressivité du sujet, l’organisation des stades freudiens

- ses composantes cognitives en lieu avec la vie émotionnelle et les possibilités d’apprentissage du milieu éducation

Les personnalités pathologiques désignent une personnalité déviée de la « normale », en général incapable de s’adapter à la réalité sociale/humaine. D’après le DSM-4 on a 3 groupe :

- groupe A : paranoïaque, schizoïde, schizotypique (schizophrène)- groupe B : anti-social, borderline, histrionique (hystérique),

narcissique- groupe C : évitante (phobique), dépendante, obsessionnel compulsive

c) L’explication métapsychologiqueLa métapsychologie a été introduit par Freud. Il s’agit d’une théorisation clinique à partir de ses observations qu’il fit selon 3 critères :

- la dynamique décrit les conflits en jeu dans tel ou tel symptôme- topique les instances psychiques en jeu dans ce symptôme- économique les quantités d’énergie en jeu

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d) La recherche d’hypothèse étiopathologiqueL’étiopathologie vient de l’étiologie, la source de la souffrance.On recherche les causes étiologiques qui ont entraînées une pathologie. Souvent cela renvoie à l’enfance du patient avec ses parents voire l’histoire de ses parents. Parfois cela oblige à revenir sur des périodes déstabilisantes comme l’adolescence, les deuils,…

II – Etats névrotiques et psychotiques1) Etats névrotiques

a) HistoriqueNévrose décrivait les problèmes nerveux à a son origine, organique donc. On y incluait les paralysies, l’hystérie, le diabète,…Progressivement il s’est détaché de l’organicité (surtout grâce à Janet & Freud) et est devenu synonyme de conflit psychique.

b) DéfinitionLa névrose est un trouble mental qui ne comporte pas d’étiologie organique démontrable et est ressenti par le sujet comme un trouble et entraîne une souffrance psychique. La névrose ne perturbe cependant pas ou peu le sujet dans son rapport à la réalité.

c) Classification proposée pour les troubles névrotiquesIl y a 3 classifications :

- selon l’organisation névrotique angoisse, hystérique, phobique, obsessionnel

- selon les états réactionnels état névrotique aigu (crise aiguë passagère)

- selon les névroses de caractères

2) Etats psychotiquesa) Historique

Le terme de psychose fut introduit par un psychiatre allemand, Feuchterslebon, en 1845. A ce moment cela désignait les maladies mentales.

b) DéfinitionUne psychose se définit d’abord par la présence d’un symptôme psychotique quel qu’il soit en l’absence, en général, de tout cause organique (bien que cela peut être le cas à certain niveau). Le sujet psychotique n’a pas conscience de son trouble et son rapport à la réalité est perturbé.

c) Classification des états psychotiquesPsychose dissociative schizophrènes

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Psychose non-dissociative paranoïa divisé en psychose hallucinatoire chronique et la paraphrénieLa bouffée délirante aiguë (BDA)

III – Névrose hystérique1) Historique

L’hystérie figure parmi les premières pathologies mentales repérées dans l’histoire de la médecine.En 400 avant J-C, Hippocrate essaya de comprendre cette maladie relié à l’utérus.Après avec la religion catholique, on s’est dit qu’il devait y avoir une force en jeu pour bouger cet utérus, c’est là où interviendrait le démon qui possèderait la femme. Baudin fut le premier à penser que ce n’était pas forcément une histoire de sorcellerie.Au 19ème siècle, Charcot comprend que cette maladie est nerveuse et va au-delà en hypnotisant des hystériques pour diminuer et augmenter les symptômes. Le fait de pouvoir suggérer cet état induit donc une cause psychique et non organique. Il se rend compte aussi du côté érotique de l’hystérie et des vies sexuelles lamentables des hystériques, la cause serait donc sexuel (trauma ou manque).

2) DéfinitionLa névrose hystérique se caractérise par la survenue de troubles somatiques transitoires ou durables mais sans lésions anatomo-clinique sous-jacentes. Ces troubles sont appelés les symptômes de conversion. Ils ne résument pas en eux même la pathologie hystérique qui comporte également des manifestations psychiques variées ainsi que des perturbations/constructions typiques de la personnalité.

3) EpidémiologieJusqu’au début du 19ème siècle, il était classique de percevoir la pathologie hystérique comme relevant du seul sexe féminin. On doit à Freud via ses premiers écrits sur le fait que l’hystérie se retrouve également chez les hommes. Aujourd’hui donc on sait que les deux sont touchés même si les femmes sont + nombreuses à être des névrosés hystériques que d’homme qui sont + dans les névroses obsessionnelles.

4) Sémiologiea) Les symptômes

Les symptômes de conversionIls peuvent être aiguë ou durable. Il s’agit de symptôme d’apparence organique et qui ressemble à des troubles neurologiques (paralysie & co). Ces symptômes touchent toujours la vie dite de relation (comme tendre la main ou parler par

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exemple). Ces symptômes se retrouvent dans le tableau de l’hystérie mais on peut aussi le retrouver dans d’autre structure (comme les phobies).

Les manifestations aiguë de ces symptômes de conversion se retrouvent dans environ la moitié des névroses hystériques qui sont souvent associés à des manifestations durable, elles sont en général des crises, brèves souvent, et qui sont liés au niveau inconscient ou conscient à des situations conflictuelles. La première décrite, et la + spectaculaire, est celle dite de « crise à la Charcot » (assez typique, même si on la rencontre moins sous nos latitude mais encore présent dans d’autres régions du monde), annoncé par des prodromes (dans les jours précédent la crise, les éventuels symptômes de conversion s’aggravent et le caractère change pour devenir + irascible ; on note également des douleurs ovariennes), ensuite arrive la crise elle même composé de plusieurs période :

- première période épileptoïde, ressemblant à une crise d’épilepsie, le sujet perd conscience :

o une phase tonique, les membres se raidissent, se collent contre le corps

o un arrêt respiratoire temporaireo des secousses du corps, la phase dite cloniqueo une période de calme

- ensuite vient la deuxième période de contorsion qui s’accompagne de mouvements désordonnés et de cris comme si il y avait une lutte contre un être imaginaire

- la troisième phase est celle d’attitudes passionnelles, le sujet mime des scènes + ou – agréables d’allure érotique, une espèce de phase de transe

- la période terminale où le sujet reprend progressivement conscience et semble ne plu se souvenir de ce qu’il s’est passé, la honte pouvant accompagné une quête de réminiscence si on essai de lui faire parler de la crise.

Ces crises surviennent quand il y a un publique, jamais quand le sujet est seul.Un autre type de crise est celle psychomotrice, banalement appelé une crise de nerf, le sujet s’agitant de façon théâtrale sur un mode psychomoteur et parce qu’il y a du public.Il y a également les crises de spasmophilie ou de tétanie (quand réglé par un médecin, il lui fait une piqûre supposant une carence, analogue de la pénétration, résolvant le symptôme mais pas le problème).Un autre type de crise est la syncope (tout les sujets en faisant ne sont pas forcément hystérique cependant), le sujet se réveille au réveil ce qu’il s’est passé cependant, le sujet fut souvent surpris par un affect qui la déstabilisé.Un autre type est la crise convulsive, pour les distinguer des crises épileptiques réside dans le fait que la crise se déclenche devant des tiers et ce de façon

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théâtrale, il y a une absence de perte totale de connaissance (le sujet vit comme dans une aura onirique), de mousse au lèvre, d’urine, pas de convulsion des 4 membres. Une fois la crise terminée il n’y a pas de confusion ou d’amnésie rétrograde, au contraire de l’épileptique, et également l’électroencéphalogramme est normale, l’épileptique présentant une souffrance cérébrale post épileptique.Une autre manifestation aiguë est la crise extra-pyramidale qui se manifeste par des hoquets, des bâillements, d’éternuement, des crises de rire/pleurs. Il y a également les modifications de la conscience, en 3 types :

- l’état crépusculaire hystérique affaiblissement de la conscience vigile (le sujet rêvasse) allant de la simple omnibulation (un peu hébété) jusqu’à la stupeur (regard fixe vague complètement ailleurs) ; il peut y avoir une expérience de dépersonnalisation et d’étrangeté (« oh je flotte et je vois dieu ») qui ressemble à celui induit par l’hypnose (dédoublement de conscience)

- les états seconds le sujet est complètement a coté de la plaque avec une production oniroïde, il se sent comme dans un rêve

- les états de dédoublement de la personnalité des sujets pouvant par exemple parler une langue étrangère ou présentant une autre personnalité

Une autre crise est appelé le fût funambulique avec une coupure de ce qui est de l’ordre du conscient avec une incapacité du sujet à décliné son identité.La dernière manifestation aiguë est ce qu’on appelle des accès cataleptique, toutefois rare, durant quelques heures à quelques jours qui se manifeste par une contracture et une prostration aboutissant à un manque de mouvement. L’accès suicidaire peut être une des voies de résolution.

Les manifestations durables ont comme critère de différenciation avec les problèmes organiques le fait que les organes touchés sont uniquement ceux de relation.La première manifestation est la paralysie fonctionnelle, il s’agit d’une paralysie d’un mouvement ou d’un groupe de mouvement coordonné par une même signification fonctionnelle. Par exemple la paralysie des muscles du larynx vont donner une aphonie/dysphonie. On a aussi l’astasie abasie qui correspond à l’impossibilité de rester debout et de marcher. Il y a également des paralysies localisées ne touchant qu’un membre, elle ne suit pas les lois de l’organisation anatomique (elle ne suit pas les trajets des nerfs), il faut faire un diagnostic paradoxale. On a aussi les paralysies paradoxales/capricieuses, c’est paralysé pour certaines choses mais pas pour d’autres (main paralysé dans le lit mais pas dans la cuisine par exemple).Comme seconde manifestation on a les contractures et les crampes. Les contractures peuvent toucher la musculature striées (les muscles rouges) ainsi que lisse (les viscères). Dans le premier cas la contracture apparaît dans l’état vigile et disparaît quand le sujet dort (ce ne serait pas le cas si c’était un

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problème organique) ; on peut en avoir à certains endroits comme les paupières (blépharospasme). Pour les courbatures dans la musculature lisse, cela peut toucher le tube digestif, l’arbre respiratoire, l’appareil urinaire. On a également des troubles de la sensibilité, comme des anesthésies (une partie du corps ne fait plu rien ressentir et ce dans un territoire qui ne correspond pas à une zone nervée, et touche une partie du corps en relation avec les autres), des dysdésie (variation/excès de sensibilité, hyper douloureux à un endroit), des migraines/céphalées de conversion (avec rien au niveau de l’encéphalogramme) ainsi que des trouble sensoriels (atteintes d’une fonction sensorielle, en partie ou totalement, le + fréquent étant un rétrécissement concentrique du champ visuel).

Les caractères généraux concernant les symptômes de conversionD’une part le discours du sujet concernant le symptôme est flou.L’attitude est d’indifférence envers ces symptômes comme si ce n’était pas si grave.Le symptôme ignore l’anatomie et la physiologie.Ces symptômes peuvent être considéré comme la conversion d’affect (d’angoisse, de désir,…) se manifestant dans le système de relation.Ces symptômes ont toutefois un sens qui ne se donnera pas au premier abord, il faut le chercher et que le sujet est envie de trouver le sens.

Les symptômes d’expression psychique de l’hystérieIls comprennent :

- les troubles de la mémoire concernent beaucoup l’infantile, amnésie qui sont électives visant les expériences honteuses/douloureux/traumatiques, ne revenant que par la compulsion de répétition/transfert, visant la sexualité/sensualité de l’enfant. On peut avoir à faire à des illusions de souvenirs qui masquent les amnésies, souvent se sont l’évocation par le sujet de viol/choses sexuels qui masquent autre chose (ne pas prendre au premier degrés donc). L’enfant prenant pour vrai parfois ce qui se passe dans son imaginaire. Il faut donc être prudent pour pouvoir décerner le vrai du faux. Quoi qu’il en soit cela détermine du refoulement de scènes traumatiques et c’est parce que on refoule que tout affect qui + tard dans la vie adolescente ou adulte va faire revenir au sexuel va faire conversion (la rencontre érotique, le conflit avec le partenaire, la frustration,…). Le refoulement va entraîner la compulsion de répétition, le sujet répétant les mêmes expériences (ne sortir qu’avec des gens mariés par exemple).

- L’inhibition intellectuelle l’effort intellectuel devient un effort psychique au-delà de la possibilité du patient, il n’arrive pas à apprendre ou à retenir, et en même temps lever l’inhibition peut augmenter l’angoisse. Cette inhibition chez les enfants sont pour

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moitié possiblement dû aux parents qui poussent trop à la réussite, la connaissance trop précoce de la chose sexuelle (qui devient quelque chose de honteux, donc apprendre devient honteux aussi). Pour apprendre il faut perdre quelque chose (des connaissance précédentes en générale comme les cours des années précédentes) ce qui chez les enfants ayant des angoisses de perte peut entraîner une débilisation/inhibition. Dans le temps cela peut donner des pseudo débilité hystérique, transformé aujourd’hui en retard mental cognitif.

- Les troubles de la vigilance l’hystérique a une grande distractivité qui permet de percevoir des sensations extérieures comme déplaisant. Le sujet est envahi par l’imaginaire, surtout sexuelle/sensuelle.

- Les troubles de la sexualité ce qui est phénoménale est la différence entre ce que le sujet montre d’hypersexualité apparente, d’érotisation des rapports sociaux, et ce que le sujet est dans la vie privée, comme de la peur du sexe, des problèmes de l’ordre de l’éjaculation précoce,… On a un tableau extérieur d’hyper et d’intérieur d’hypo.

- La dépression derrière chaque hystérique il y a un grand dépressif qui se cache. Ce qui fait l’hystérie étant la recherche de l’amour, à certaines périodes on croit y arriver par le sexe, parfois par le romantisme… Le tout faisant blessure d’amour, donc hémorragie, donc perte, donc dépression. Ce qui parfois amène à des tentatives de suicide, souvent à répétition pouvant amené à une vraie mort (5% des hystériques). D’où le danger de penser que l’hystérie n’est que faire du cinéma et d’occulter l’effondrement qu’il y a derrière le sujet.

b) La personnalité hystériqueIl y a plusieurs choses qui permettent de repérer ce genre de personnalité :

- le théâtralisme l’hystérique essaie toujours d’accaparer l’attention, essentiellement en dramatisant

- la capacité à raconter des histoires aux autres mais aussi à se raconter des histoires

- la suggestibilité l’hystérique est influençable (d’où l’effet de l’hypnose sur les hystériques)

- l’hyper réactivité affective tout est exagéré, elle peut changer d’une minute à l’autre dans l’excès

- l’érotisation de l’imaginaire l’hystérique adore imaginer, fantasmer, toute sa vie érotique se tourne largement vers le fantasme et l’imaginaire

- les fixations de la libido au niveau oral (d’où angoisse d’abandon) et génital

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5) Diagnostic différentielUn élément différentiel est la crise d’épilepsie. Ce qui fait la différence est que la personnalité épileptique n’est pas du tout celle de la personnalité hystérique. La crise d’épilepsie est différente de celle hystérique, il y a présence d’urine et morsure de langue.Un autre est l’hypocondrie, c’est la tendance de certains sujets de toujours se croire atteint de maladie. L’hypocondriaque revendique, parfois agressivement, et utilise des connaissances qu’il a pu acquérir sur le sujet. Théoriquement le symptôme de l’hystérie a une valeur symbolique, alors que ce n’est pas le cas chez l’hypocondriaque. En général les hypocondriaques sont âgés.Une autre maladie avec laquelle on peut faire un diagnostic différentiel sont les pathologies neurologiques. Une première ressemblant est la schlérozanplaque, où certains signes ressemblent à l’hystérie (théâtralité, troubles transitoires, paralysies,…). Une autre sont les pathologies de tumeur cérébrale, si il y en a une sur le trajet d’un nerf, on a des chances au début de trouver des troubles transitoires ce qui peut amener a confusion.Et le dernier groupe de maladie sont celles d’ordres psychosomatiques, c’est-à-dire l’asthme, l’urticaire, l’hyperthyroïdie, l’ulcère,… (les maladies auto-immunes) où les facteurs psychiques comptent mais il est difficile d’en dire précisément le rôle.

6) Pronostic Le pronostic dépend de plusieurs choses : l’entourage, l’âge du sujet, les bénéfices secondaires, la durée (avec le recul on voit l’effet de la psychothérapie et si ça s’arrange, + ça dure depuis un moment + c’est dur pour la prise en charge).

7) ComplicationsRéside essentiellement dans la chronicité. Les symptômes de conversion pouvant mené à des handicaps. Les risques de tentatives de suicide sont également une complication. Egalement cette demande d’affectivité orale inassouvissable font que les sujets peuvent tomber dans des pratiques addictives (alcool, toxicomanie,…) pour obtenir un réconfort auprès de choses matériels.

8) Eléments psychodynamiqueL’hystérie cible via ses fixations libidinales sur l’oral et le génital/phallique. Il y a une blessure narcissique qui fait refouler la libido sur les stades antérieurs et également parce qu’il y a des conflits très ancrés au niveau du complexe d’Œdipe, l’amour pour le parent du sexe opposé est chargé d’inhibition. On arrive jamais à satisfaction. Les mécanismes de défenses prévalent dans la névrose hystérique est le refoulement lié à des scènes érotiques pour l’enfant, ce qui complique la future vie affective.

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9) TraitementsLe traitement de fond ne peut être que de psychothérapie (voire psychanalyse). Mais étant donné la multiplicité des symptômes (angoisse, paralysie, douleurs,…). L’hystérique est un gros consommateur de médecin généraliste (qui répond chimiquement au problème psychique, soignant temporairement mais ne résolvant rien).

IV – La névrose phobique1) Historique

Phobique vient de « phobos » qui signifie « crainte ».La différenciation entre les différentes névroses fut faites par Freud à la fin du 19ème siècle. Il appelait la névrose phobique également hystérie d’angoisse. Il comparait à l’hystérie de conversion où l’angoisse n’était plu là car convertit or dans la névrose phobique l’angoisse est toujours là.Aujourd’hui dans le DSM-IV, on parle d’attaque de panique comme l’agoraphobie, les phobies sociales et les phobies simples. On le trouve sous troubles anxieux (d’où l’utilisation d’anxiolytique et anti-dépresseur).

2) DéfinitionLa phobie est une peur spécifique intense dont le stimulus est projeté à l’extérieur et fixé à certaines situations ou certains êtres déterminés.La névrose phobique se caractérise par :

- une personnalité particulière assez proche de l’hystérie nommée personnalité phobique

- des symptômes phobiques qui relèvent d’un traitement particulier de l’angoisse, elle est projetée (mécanisme de projection), ne survient que dans des situations particulières, et elle est déplacée sur autre chose (mécanisme de déplacement)

3) EpidémiologieLes enquêtes donnent des chiffres autour de 12% de la population atteinte. Pour dire que quelqu’un souffre de telle ou telle névrose/psychose, il faut voir si les symptômes sont présents depuis au moins 6 mois. L’âge moyen de début tourne aux alentours de 16 ans. 50% des sujets phobiques traités sont agoraphobes, statistiquement on en dit que 88% des agoraphobes seraient des femmes.Dans les stades de développement de l’enfant, il y a des phases phobiques. Ses états phobiques chez l’enfant sont tout à fait normaux, ça permet à l’enfant de ne pas être envahi par les angoisses naturels (celle de séparation surtout). Les phobies scolaire rentre en général dans le cas de phobie de séparation.

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4) Clinique du phobiquea) Les symptômes

Les symptômes phobiques   : Il est caractérisé par la présence d’un facteur déclenchant spécifique souvent bien connu et redouté du patient, il est à l’extérieur donc localisable dans le temps et dans l’espace. Parfois il peut être situé à l’intérieur du phobique, on parlera de phobie d’impulsion (peur de prendre un couteau dans la cuisine et le planter dans le ventre de quelqu’un). Il se caractérise aussi par la réaction du sujet en présence de cette situation, par la crise d’angoisse, vécu comme un affect très désagréable avec un sentiment de danger imminent, s’accompagnant de symptômes somatique (suée, palpitation, sensation de vertige,…). Une autre caractéristique réside dans les comportements spécifiques que le sujet va adopter pour éviter de se trouver dans la situation phobogène.

Les phobies de situation   : Se sont les + fréquentes et les + typiques. Il s’agit par exemple d’agoraphobie, l’agoraphobe à peur de ce qui a attrait aux lieux publics (place, rue, salle vide ou pleine,…) qui risquent de déclencher son angoisse, s’accompagnant d’un sentiment de dépersonnalisation. Cette agoraphobie survient entre 16 et 35 ans. La conséquence est que l’agoraphobe peut en venir rapidement à limiter ses déplacements et à se replier sur un périmètre de sécurité (les mêmes rues, les mêmes endroits) avec une crainte de la nouveauté (nouveaux endroits pouvant déclencher une crise d’angoisse) et donc une restriction de la vie relationnelle. Il y a aussi la claustrophobie, la peur des espaces fermés (ascenseur, pièce,…). La crise d’angoisse peut être assez spectaculaire (sentiment d’être écrasé, d’étouffé,…).Il y a aussi la phobie des moyens de transport, la trobophobie, ce qui est invalidant. Cette peur pouvant relever de la claustrophobie.Les phobiques entretiennent leur peur en raisonnant de manière à alimenter leurs phobies.

Les phobies sociales   : Dans la phobie sociale, la peur/crainte/angoisse du sujet va être de se trouver dans une situation où il va être exposé à l’attention particulière d’autrui avec une peur d’agir et donc d’être soumis aux critiques et jugements et d’être dévalorisé.On peut donc avoir la peur d’écrire, de parler, du téléphone, de répondre aux questions, de passer un examen, de manger en publique, de transpirer, de trembler,…

Les phobies simples   : Il s’agit des peurs isolées d’une seule situation ou d’un seul objet. On a des phobies simples d’animaux (gros ou petit) perdurant dans l’âge adulte. On a

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aussi la peur de l’orage, du sang, des soins dentaires, des actes médicaux, la peur des hauteurs, des couteaux, du noir.

Les phobies d’impulsion   : La peur d’impulsion agressive, violente, de se faire mal à soi ou aux autres.On a les phobies d’impulsion suicidaire et d’homicide. Dans la première, c’est la peur de la défénestration, des armes blanches ou à feu, se jeter sous un transport. Dans la seconde on a aussi la phobie des armes blanches ou à feu, la phobie d’étrangler son enfant,…Ce qui fait peur c’est une chose intérieur qui pousserait à faire ces choses. En général les phobies d’impulsions peuvent se présenter dans la névrose phobique mais aussi relever d’une aggravation et relever d’états-limites. Ces phobies d’impulsion ne sont aussi pas rare chez certains psychotiques, en l’occurrence schizophrène.On passe cependant peu à l’acte dans la phobie d’impulsion qui reste du domaine de l’angoisse.

Les phobies limites   : On a l’érotophobie, c’est la crainte de rougir en public et l’angoisse qui est liée à cette turgescence du visage. Phobie assez typique des adolescents, qui peut limiter la vie relationnelle.On a la nosophobie, tout ce qui touche les maladies, la crainte d’en avoir (grave surtout).Il y a également la dismorphophobie, la crainte obsolète non justifiée de modification corporelle.Elles sont limites car elles peuvent appartenir à la névrose phobique mais également à d’autres tableaux, elles ne sont pas spécifique en elle-même.

Les conduites phobiques   : Une conduite typique est celle d’évitement. Le phobique va éviter les situations et objets qui sont source de l’angoisse. On le voit clairement quand le phobique se définit par exemple un trajet unique et précis pour rentrer chez lui. On le voit déjà moins pour les phobies d’impulsion. Il y a les conduites de réassurance, tout ce qui est de l’ordre du familier/du connu/de l’habituel est rassurant pour le phobique. Ca peut être autant un objet qu’une personne. Les conduites de réassurances peuvent aussi relever de rituel, de représentation mentale, de formule magique/prière, ce qui va complexifier la névrose phobique en névrose obsessionnel, l’obsession rassurant le phobique.Il y a les conduites contraphobique, des conduites dans lesquelles le sujet va affronter frontalement sa phobie.

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Les autres symptômes   : Le premier est l’inhibition, induit par les conduites d’évitement, de retrait. L’inhibition sexuelle est fréquente. Inhibition devant la nouveauté.Le second est la dépression qui survient, par exemple dans les phobies d’impulsion, de par l’épuisement dû au fait de lutter tout le temps contre ces impulsions. Pour les autres phobies la dépression peut venir du faite que leur vie devient rabougrie (peu de nouveauté, manque de relation, retrait affectif,…).Le troisième est les troubles sexuelles. Le névrosé phobique adulte présente toujours une inhibition sexuelle + ou – importante, avec une vie donc replié, surtout masturbatoire, la rencontre avec l’autre devant une source de crainte (de l’abandon, de ne pas être à la hauteur,…).

b) La personnalité phobiqueCe qui caractérise cette personnalité phobique c’est :

- l’anxiété le phobique l’est fondamentalement, toujours sur le qui vive, en état d’alerte

- des traits relevant de la personnalité hystérique, comme le côté de théâtralisation, l’excès, la suggestibilité, le refoulement, l’érotisation

- une aura d’angoisse, ne vivant pas bien avec ses symptômes (à la différence de l’hystérique)

- le côté fuite en avant, de suroccupation, d’hyperactivité (se fondre dans le boulot pour ne pas avoir à penser à certains problèmes) avec en contre-partie une inhibition au point qu’on peut voir un repli autistique

5) Diagnostic différentielUn des premier à faire est avec la névrose angoisse. Le bruit de fond du phobique étant de l’angoisse. Mais dans la névrose d’angoisse, l’anxiété résiduelle permanente se manifeste par des comportements fonctionnelles somatiques, l’angoisse déborde psychiquement (tremblement, sueur, palpitation,…), il n’a pas réussi à trouver de moyen de se rassurer. Les angoisses sont peu organisées (au contraire du phobique), elles sont flottantes, tout est susceptible de provoquer de l’angoisse.Il y a aussi la névrose obsessionnelle, surtout en ce qui concerne les phobies d’impulsions et limites, en effet la peur de faire mal à l’autre ou à soi-même vont en général s’obsessionnallisées. Elle survient en présence de la peur d’abord et le fait de repenser à cette situation de peur peut à nouveau provoquer de l’angoisse, le tout va s’obsessionnalliser.Il y a également, lors des dismorphophobies, à faire un diagnostic différentielle avec le début de la schizophrénie. Ici la peur est de ne plus être dans son propre corps.

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6) ComplicationsIl va s’agir de l’invalidité, les phobies entraînant un repli. Le manque de relations affectives entraînant une dépression. Pour palier à tout ça le phobique peut être pousser à tomber dans des conduites addictives.

7) Eléments psychodynamiquesComment dans l’hystérie on a affaire à un complexe oedipien mal résolu, les mécanismes de défense se fixant contre un retour sur des angoisses comme celle de castration et d’abandon.Bowlby nous as appris que les gens souffrant d’angoisse de phobie, sont ceux ayant des paterns d’attachement insecure.

8) TraitementIl y a des traitements symptomatique de l’angoisse comme les anxiolytiques.La composante dépressive est également prise en charge par les médecins généralistes.Les thérapies comportementales également s’occupe du côté symptomatique, s’occupant du côté des comportements donc et pas du fond.Le sens des phobies est pris en charge par les psychothérapies plutôt psychanalytique (enlevant le symptôme ou l’acceptation de vivre avec).

V – Névrose obsessionnelle1) Historique

Le terme obsession vient du terme « obsessio » qui signifie « faire les siège », c’est comme si la pensée de l’obsessionnelle était assiégé par des idées obsédantes, le sujet tentant de se défendre de ses pensées par des actions rituelles.Cette pathologie a été isolé progressivement au cour de l’histoire. Au début du 19ème siècle on a isolé, via Esquirol, des monomanies résonnantes (une manie du raisonnement), Falret a isolé la monomanie du doute, et en 1903 Janet a fait un rapprochement entre obsession et psychasthénie (les obsessions proviendraient d’une baisse de la tension psychologique). Freud un petit peu auparavant va lui aussi faire le lien entre névrose obsessionnelle et neurasthénie.Aujourd’hui, chez les néo-psychiatre comportementaliste, les troubles obsessionnelles sont soignés avec des anti-dépresseurs.

2) DéfinitionLa névrose obsessionnelle est définit de l’association à la fois d’une personnalité obsessionnelle avec des symptômes obsessionnelles qui peuvent être de 2 types : les pensées obsédantes ainsi que des compulsions et les rituels

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3) EpidémiologieLa prévalence des troubles obsessionnels compulsifs dans la population générale est de 2 à 3%. On ne retrouve pas dans ses TOC la prédominance féminine qu’on retrouve dans les autres névroses.

4) Sémiologiea) les symptômes

Les obsessions   : Se sont souvent des idées, mais aussi ça peut être des images/affects, qui surviennent de façon inopinés dans la pensée au point de pouvoir parasiter celle-ci. Elles se répètent également. Mais à la différence des psychoses le sujet est conscient de ce trouble, il reconnaît ces pensées et les identifie, et ont un caractère parasitique absurde au point d’envahir son champ de conscience. Ces pensées obsédantes vont provoquer une lutte contre elles.En même temps il y a des doutes (sur la véracité de ses pensées), des ruminations interminables, et des rituels de + en + imposant.Ces obsessions peuvent être la conséquence d’une idée/image mentale (obsession idéative) qui va entraîner une rumination incessante.Au niveau des affects on peut avoir la peur qui est à l’origine de ses obsessions (obsession phobique, comme la peur de choper une maladie), également une peur d’un passage à l’acte, souvent agressif, répréhensible, interdit, absurde (obsession impulsive).

Les obsessions ont pour thème des formations réactionnelles que le sujet développe contre son agressivité inconsciente, agressivité qu’il a du mal a retenir, et dont la conséquence vont être les obsessions. Les thèmes vont être de l’ordre de la moralité (bon/mal,… ce qui peut entraîner la maladie du doute avec la prépondérance de scrupules), du religieux/sacré/métaphysique (touche à dieu, la vie/mort,…), la symétrie/précision (désir d’être méticuleux et précis), de pureté (aussi bien d’esprit que corporel), la sexualité (l’hétéro ou homosexualité, la peur du passage à l’acte fait parti du doute qui s’installe,…), l’agressivité (peur d’être agressif envers les autres et/ou soi), l’écoulement du temps,…Un névrosé obsessionnel peut être obsédé par plusieurs de ses thèmes.

Les obsessions idéatives sont définis par l’intrusion répétitives soit d’idées (religieuse, morale, agressive,…) ou soit simplement de mots ou d’images (mentales obscènes, absurdes, péjoratifs,…). Les conséquences de ce genre d’intrusion/obsession vont être des ruminations sans fin, des scrupules perfectionnistes pour éviter au maximum que ses intrusions ne se fasse. Ce qui entraîne un repli imaginatif, sur le psyché,… Au point que la folie du doute peut emmener à douter de ses doutes, qu’il ne fait pas gaffe à ce qu’il se passe à l’extérieur, qu’il ne sait plu si ce qu’il a fait est bien ou mal.

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L’obsession phobique concerne un affect précis en l’occurrence la peur, ceci étant en rapport avec une crainte imaginaire (souvent une maladie comme le sida, le cancer, l’infarctus, les maladies d’ordre épidémiques, de types des souillures comme les microbes, excréments,…). A la différence de la névrose phobique, cette peur existe en dehors de la présence de l’objet de la peur (peur des maladies même sans être à l’hôpital).

L’obsession impulsive relève d’une peur du passage à l’acte d’une impulsion (ridicule, immorale, sacrilège, auto-agressive,…).Toutes ces obsessions ravagent/épuisent le sujet à cause de la lutte intérieure.

Les compulsions et rituels   : Elles ont les même caractéristiques que les obsessions à la différence que se sont des actes et non des pensées qui vont assiéger le patient qui va se croire obliger de les accomplir.

Les actes compulsifs/compulsions sont des actes répétitifs qui s’imposent au sujet qui ne peut s’empêcher de les accomplir. Ces compulsions sont souvent en rapport avec les obsessions et que ce sont le + souvent elles qui vont entraîner les compulsions (si on a l’obsession de la saleté, on va par exemple développer une compulsion de se laver les mains).

Les rituels et vérification sont des actes ou des séquences d’actes élémentaires qui portent sur des actions quotidiennes que le sujet s’oblige à effectuer et reflète pour le sujet un aspect cérémonial alors qu’il s’agit d’actes banales mais avec une dimension presque sacré chez l’obsessionnel, d’une extrême importance, au point que le non-accomplissement provoque une grande angoisse. Ces rituels sont donc des actes mais ils peuvent être aussi intérioriser, comme par exemple faire des calculs mentaux (arithmomanie) ou répéter des listes de mots,… L’idée de pensée magique, la toute puissante de la pensée, est bien présente chez l’obsessionnel, la pensée influerait sur les choses de ce monde.Ces rituels sont donc extérioriser et touche donc par exemple l’habillage, le lavage, des vérifications,…Ces vérifications ont pour but de contrôler la réalisation d’un acte (par exemple le type qui sort de sa maison et ne peut s’empêcher de revenir pour vérifier si il a bien tout éteint).

b) La personnalité obsessionnelleCette personnalité va se décliner selon différentes choses :

- l’élément psychasthénique la psychasthénie est une forme particulière de fatigue qui est vécu sur le plan à la fois somatique et psychique mais qui en fait relève de facteurs psychologiques (la lutte

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intérieur qui prévaut). Chez l’obsessionnel cette psychasthénie est assez importante, elle se voit par exemple à certain comportement comme la lenteur et la difficulté de se mettre en route le matin. Elle se repère aussi par le manque de pragmatisme de l’obsessionnel. Cette psychasthénie est dû à la lutte intérieur car il utilise son énergie psychique pour lutter contre ces obsessions et compulsions. Elle relève aussi de l’ambitendance, le sujet obsessionnel ne va pas réussir à se déterminer entre 2 choses. L’obsessionnel hésite toujours et se réjouit d’une certaine manière du conflit, il se repaît du conflit, qui est l’écho du conflit oedipien. Ce conflit est dû aussi que les nouvelles situations sont toujours pour lui chargée d’angoisse, elles risquent toujours de mettre en jeu un équilibre intérieur et donc sont potentiellement chargée (l’angoisse de la nouveauté). L’obsessionnel à tendance à revenir à ses schémas habituels. La psychasthénie va justifier l’obsessionnel de son manque d’énergie. Le psychasthénique est un personnage velléitaire, aboulique et somme toute inefficace (parce qu’envie d’acte obligatoire qui lui prenne son temps). L’avantage avec l’obsessionnel est qu’il a conscience de ses troubles mais il les observe et analyse avec minutie et se juge souvent sans complaisance, et cela pourtant sans avoir le but d’agir. Cette psychasthénie est vécue comme de la dépression/sub-dépression ce qui peut amener à des solutions pour soigner comme des médicaments, des addictions (alcool, drogue,…),… pour échapper à cette enfer psychique. Cela va aussi entraîner un autre sentiment, celui de culpabilité dont il va se repaître, de n’être bon à rien, de ne faire que le dixième de ce qu’il pourrait faire,… Les auto-reproches sont continuels.

- Le système compulsif des conduites compulsives vont se greffer sur les obsessions et le fond asthénique. Par exemple les psychotipies, une agitation idéo-verbale, des phobies d’impulsion,… Au niveau de la personnalité, le système compulsif comporte des traits comme le doute, le sentiment de contraintes (par ses pensées, ses rituels, ses obsessions), l’isolation (la libération entre l’affect et la représentation, comme par exemple le fait chez l’obsessionnel de ne pas parler souvent de ses émotions), l’annulation (annuler l’acte qu’on vient de faire). Dans ce système on a la toute puissance du Mot, le mot a une importance absolue, on a aussi la pensée magique (l’idée que le monde passe par la pensée qui peut agir sur le monde).

- La fixation et la régression au stade sadique-anale (orientation psychanalytique) on explique la psychogenèse des névroses par le biais d’existence de conflit affectif de l’enfance non résolu qui laisse dans l’inconscient des fixations, des modes de fonctionnement psychique qui témoigne un certain archaïsme. Pour la névrose obsessionnel, il y a à la fois des éléments qui relèvent du caractère sadique-anal (propre

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aux enfants entre 2 et 4 ans) comme par exemple l’agressivité sadique contre le dressage de la propreté et en même temps une satisfaction via la rétention anale. De l’érotisme anale va découler plusieurs traits de caractère que sont l’obstination, l’entêtement (de retenir, de ne pas faire, ou au contraire de faire), la difficulté à abandonner les objets (peut donner le collectionnisme + tard), l’angoisse de séparation, le goût pour la saleté. Des choses relèvent de l’agressivité sadique qui se manifeste par des insultes scatologiques, de la cruauté envers les faibles, la rébellion contre l’autorité. Contre cet érotisme anale va venir des contre-balancement, comme par exemple la tendance aux cadeaux contre la rétention, la résignation contre la rébellion, la prodigalité (donner à tout le monde même ceux qui ont fait du mal), la propreté excessive contre le goût de la saleté. L’agressivité sadique va être contrecarrer par une grande politesse, la bonté contre le désir d’écraser les faibles, un respect de l’autorité absolu contre la rébellion.

- Le rapport à la mort une peur importante de la mort chez l’obsessionnel. La conjugaison d’un complexe d’Œdipe non résolu mais vécu sur le mode de l’analité violente fait que la culpabilité face au parent de sexe opposé va être vécu comme une mise à mort à terme.

5) Le diagnostic différentielIl va se faire avec 3 choses :

- la névrose phobique on pensera surtout par rapport aux phobies d’impulsion. Une manière de les différencier est que l’affect de peur ne survient que dans la situation elle-même chez le névrosé phobique alors que chez l’obsessionnel, la phobie est obsessionnalisé en pensée (cependant on ne passe jamais à l’acte sur une obsession d’impulsion et une phobie d’impulsion).

- La schizophrénie il y a dans le tableau schizophrène des phénomènes obsessionnelles sauf que ici elles sont généralement vagues, froides, n’ont pas le caractère systématique de l’obsessionnelle, elles sont moins riches en conduite rituelles et on souvent un contenu hypocondriaque.

- La mélancolie des névroses graves obsessionnelles peuvent évoluer vers la mélancolie, mais toutes mélancolies n’est pas issues de là. Dans la mélancolie, les passages à l’acte sont présents, alors que ce n’est pas le cas dans les obsessions d’impulsions. Un diagnostic différentiel est difficile entre les névroses graves obsessionnelles (sentiment de culpabilité très fort, obsession de la mort,…) et la mélancolie avec les idées suicidaires, l’idée de ne rien valoir,…

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6) Les complications de la névrose obsessionnelleIl peut y en avoir 3 :

- la dépression la lutte anxieuse contre les idées obsédantes pouvaient épuiser le sujet et à force de se replier dans son intérieur propre, le sujet peut en devenir complètement déprimer

- l’envahissement de la vie du sujet par les rituels- pas de guérison spontanée de cette pathologie car très complexe et

ayant une vivacité des défenses énormes

7) Les éléments psychodynamiquesDans la névrose obsessionnelle ont assiste donc à une régression de la libido au stade sadique-anale, on voit que la problématique oedipienne est toujours en première ligne avec chez le garçon un fantasme d’inceste réalisé (d’où le sentiment de non-vie car non autorisé), l’obsessionnel s’empêche de vivre pour éviter de mourir.

8) TraitementsLe traitement de fond va être une prise en charge psychothérapique avec aussi une aide médicamenteuse anti-dépressive.

VI – Troubles de l’humeur : Etats dépressifs et psychose maniaco-dépressive1) Les troubles dépressifs

a) DéfinitionLa dépression ou le syndrome dépressif relève des troubles de l’humeur1 qui sont dû à une oscillation pathologique des pôles (trop positif dans l’état maniaque, trop négatif dans l’état dépressif, le + dépressif étant l’accès mélancolique). La psychose maniaco-dépressive/trouble bipolaire relève d’une maladie de l’excès au niveau de l’humeur.

b) EpidémiologiePour la population française on dénombre entre 10 et 15%.Dans ces sujets déprimés on s’aperçoit qu’il y a que 25% qui sont traités. 20% des gens sont hospitalisés en hôpital psychiatrique, parmi cela on dénombre les syndromes graves comme l’accès mélancolique.Cette état génère 30 à 40% d’acte suicidaire.Une dépression particulière, le post portum blues (après l’accouchement) donne 15% de dépression.

1 Ou thymite, qu’on peut définir comme étant le tonus affectif de base qui sous tend nos sentiments et émotions, et qui oscille entre un pôle positif (relève du plaisir) et un pôle négatif (relève du déplaisir)

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c) SémiologieLa présentation du patient   : ce qui frappe c’est au niveau du visage une hypomimie (diminution des mimiques faciales), le déprimé perd un peu de son expressivité.La présentation générale   : assez atone, plutôt pétrifié, qui manque de réaction aux stimulations, le ton de la voix est monocorde (perte de la prosonie), le contact est particulier dans la mesure où il est lent à s’établir, la personne est ralentie (perte de la synthonie, capacité à être en accord avec l’autre, le sujet paraît être dans son monde).L’humeur   : Elle montre toujours dans la dépression une vision pessimiste du monde et de soi (rien ne va). Dans cette vision on peut essayer de voir ce qui s’exprime, en générale la douleur morale, sorte de souffrance psychique, une tristesse pathologique, une auto-dévaluation, anhédonie (incapacité à prendre plaisir de la vie avec une sensation d’être coupé du monde). Il y a aussi l’émoussement affectif qui se voit à la perte du plaisir, des intérêts, de la motivation. Il y a une anesthésie affective, on se rend compte que les dépressifs n’exprime pas, même ne ressente pas, les émotions. Dans cette émoussement affectif il y a aussi une conscience douloureuse des soucis (« c’est bizarre que je m’en foute que mes enfants ne donnent pas de nouvelles »).Il y a aussi l’instabilité des émotions et affects, on le voit par l’irritabilité, l’impulsivité, l’intolérance voire une hostilité envers les autres, le déprimé est vite agacé car il n’a plu de tonus pour supporter. Cette instabilité peut aller jusqu’aux crises de larmes et idées suicidaires. Tout cela est variable, même dans la journée. Souvent l’entourage remarque ce changement.On a également le risque suicidaire qui est particulièrement à craindre si on retrouve dans la symptomatologie clinique d’une part l’expression d’un désir de mort, d’idées délirantes mélancoliques, qu’on a présence d’agitation anxieuse (certains gens mélancoliques sont agités). Le ralentissement dans le cas dépressif est un facteur de protection contre le suicide (parce que pas la force de le faire), or si on donne des anti-dépresseurs, la personne retrouve son tonus moteur et peut à ce moment là avoir la force physique de diminuer le ralentissement sans pour autant avoir guéri mentalement le déprimé (surtout la nuit) et comme on est plu ralenti, ça favorise le passage à l’acte.Et en dernier on a les caractéristiques biographiques qui vont donner aussi des indications sur la gravité (ou pas) du trouble de l’humeur. Dans ces antécédents biographiques, ce qui est inquiétant sont la présence d’impulsivité (quelqu’un qui mentalise peu), l’isolement affectif et social, l’âge, les antécédents de tentatives de suicide, les antécédents familiaux de suicide.Le ralentissement cognitivo-moteur   : Au niveau intellectuel/cognitif, ce ralentissement (on parle de bradipsychie) va montrer une lenteur de ce qu’on appelle l’idéation (la faculté d’avoir des idées), appelé monoïdéisme (une seule idée en tête) qui peut aller jusqu’à l’anéïdéisme (ne penser à rien). Ce ralentissement peut aussi se montrer comme l’aboulie du sujet, il ne sait plu trop

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se décider par manque de tonus donc. On a également le ralentissement verbal, les gens parlent tout doucement avec une diminution de la tonalité, des troubles de l’attention et de la mémoire. Il y a également la sensation pour les patients d’une lenteur du temps qui passe, il est indéfiniment long, ressenti comme de la torture du temps. Au niveau moteur (bradykinésie) ce qui caractérise le dépressif est la lenteur de la marche, de la voix (asthénie vitale) pouvant aller jusqu’à l’incurie (incapacité de s’occuper de soi-même notamment au niveau de l’hygiène).Les symptômes somatiques   : la dépression a une traduction corporelle.Le premier trouble somatique est toujours constant (chez 90% des déprimés), ce sont les troubles du sommeil qui peuvent être de plusieurs types : réveil précoces, endormissement tardifs, le réveil pendant la nuit, l’hypersomnie (le refuge dans le sommeil, qui au final est non réparateur). La différence entre le névrosé d’angoisse et l’insomnie du dépressif, le premier est angoissé d’être confronté à la chute dans le sommeil alors que le déprimé sera plutôt quelqu’un qui se réveille tôt le matin (toutefois l’inverse peut être vrai aussi, mais là c’est le cas le + général). La conséquence étant une diminution du temps de sommeil total qui va entraîner dans la journée une fatigue/somnolence qui va aggraver l’état dépressif (la fatigue faisant basculer possiblement dans la dépression). Dans ces troubles du sommeil, on s’aperçoit de troubles dans le sommeil paradoxale (on peut le trouver relativement fonctionnel au début de la nuit, mais après il se révèle assez absent donc une diminution du temps de ce sommeil paradoxale, alors que ses fonctions sont importantes notamment pour réalimenter les circuits mnésiques).Un autre facteur somatique est les troubles de l’alimentation. La plupart du temps dans le sens de la baisse de l’appétit, une attitude assez anorexique, parfois on a l’inverse, l’hyperphagie.Un autre réside dans des troubles de la sexualité. Ca va dans le sens de la descente, une baisse la libido, plu de désir, impuissance, frigidité,…On a ensuite d’autres troubles somatiques divers comme la constipation (a cause du manque de tonus, l’intestin et le colon deviennent paresseux), les céphalées (maux de tête), la frilosité (le déprimé a facilement froid), la sécheresse de la bouche, douleurs lombaires, douleurs musculaires, douleurs abdominales, l’hypotension artérielle d’où des vertiges, des dysménorrhées (règles irrégulières).

d) Les formes cliniques de la dépressionIl existe plusieurs classification des dépressions, ici ce sera celle se rapprochant du CIM-10.Dépression névrotique   : il s’agit d’une forme d’épuisement de la névrose, des dégât collatérales. Par exemple la névrose obsessionnelle, via sa lutte intérieur, véhicule des tendances dépressives au vu de l’épuisement de la lute : chez le phobique, si on est névrosé au point de ne plu rencontrer personne, ne plu sortir

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(…), il va se déprimer ; chez l’hystérique, le manque d’amour fait le fond dépressif vu qu’il n’est jamais assouvi, la dépression du départ se retrouve à l’arrivée. L’avantage de la dépression névrotique est que le sujet s’en rend compte, la prise en charge psychothérapique peut alors les aidés.Les dépressions psychotiques   : On y trouve la mélancolie/dépression mélancolique qui relève du tableau d’une psychose maniaco-dépressive (ou trouble bipolaire). On a les dépressions anxieuses/mélancolie anxieuse où le sujet en + de l’état dépressif grave a une anxiété exacerbée (mélancolie sporeuse, le sujet reste collé au siège). Il y a aussi la mélancolie délirante.Les dépressions réactionnaires   : Les dépressions réactionnaires normales sont en réaction à des deuils (quelqu’un qui ne déprime pas d’un deuil n’est pas normal) au vu du travail de deuil nécessaire à faire. Les dépressions réactionnaires à un accouchement (post partum blues) est relativement normal (cause psychique et/ou hormonal). On a des dépressions réactionnaires à la vieillesse (dû à notre culture en générale). Il y a des dépressions réactionnaires à des maladies somatiques, à des médicaments (en prendre ou arrêter).Les dépressions d’épuisement   : Suite à des efforts intenses qui ne sont pas récompensés (genre parmi les derniers du tour de France qui reste anonyme malgré l’effort fourni).Les dépressions de l’adolescent   : l’adolescence étant une période fragile facilite les dépressions. Les dépressions masquées   : elles le sont parce que l’humeur dépressive n’est pas au premier plan où il y aura par exemple des plaintes, des dénis farouches, des conduites toxiques d’addiction (alcool, drogues, cyberaddiction,…).Les dépressions concomitantes d’infections somatiques   : On a des maladies neurologiques (comme Parkinson ou les démences/Alzheimer) qui entraînent/révèlent un syndrome dépressif. On a des endocrynopathie (maladie des glandes) comme les hypothyroïdie, atteinte surrénales, manque de vitamine (B ou C surtout). On a les cancers qui entraînent des dépressions. On a les maladies cardio-vasculaires (embolie pulmonaire, hyper/hypotension). Les sevrages favorise la dépression. Les médicaments comme les neuroleptiques qui sont dépressiogènes, les bétablocans aussi, les corticoïdes également.

2) La psychose maniaco-dépressive ou trouble bipolairea) Définition

Dans l’ordre des troubles de l’humeur, c’est une pathologie bien isolée, caractérisée, depuis + d’un siècle et qui se caractérise par des perturbations périodiques de l’humeur avec des épisodes dépressifs graves nommés épisodes mélancoliques grave et des épisodes d’exaltation euphorique nommés épisodes métamaniaques. Entre 2 épisodes, il existe des périodes d’état libre où apparemment le sujet se retrouve dans un état de déséquilibre instable.

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b) HistoriqueC’est une pathologie connu depuis l’antiquité mais c’est au 19ème siècle qu’on intègre aussi bien les crises de manie et de mélancolie dans le cadre d’une psychose tellement le trouble paraît gravissime. Après la WW2 on sait par des études sur les familles qu’il y a des causes aussi génétique dans cette maladie (la seule, mis à part quelques schizophrénies) en tout cas pour un certains pourcentages d’entres elles (20% environ).

c) Etudes cliniquesCes troubles bipolaires s’exprime donc sur 2 registres :

- Mélancolie :o Au début, l’entrée peut être brutale voire dramatique (Tentative

de Suicide) mais aussi progressif (où on verra arriver de façon pernicieuse un sentiment de culpabilité, de désespoir, d’incapacité, de dévalorisation, des idées de dépréciations de soi-même qui vont progressivement envahir le sujet avec les ralentissements et autres troubles dépressifs).

o La période d’état : on est en plein dans la maladie. Elle est caractérisée par la douleur morale, le dépressif mélancolique est envahi par le malheur, il souffre. Le sentiment auquel il renvoie est l’incapacité, l’impuissance à pouvoir l’aider. Cette douleur est parfois dominé par des ruminations sur peut être les fautes passés, un avenir bouché sans horizon. Les idées ne relèvent que de lui, de sa faute ou de son infortune. Il y a une idée de persécution, d’auto-accusation, d’indignité (il va s’accuser de fautes bénignes qui relèvent d’un caractère dramatique et donc d’un châtiment, il est là pour payer une faute). L’univers du mélancolique est que le destin s’acharne contre lui. Le geste suicidaire sera ici perçu comme un geste salvateur. Il peut aussi y avoir des idées délirantes sur le corps. Des idées de ruine (morale, corporelle, financière), de spoliation.

o Les formes cliniques différentes dans la mélancolie : Mélancolie simple  Mélancolie stuporeuse : état catatonique Mélancolie anxieuse : rajout de l’anxiété de la peur de la

mort (donc le manque de tonus est combattu par cette peur)

Mélancolie délirante : le syndrome de Codard qui survient dans un accès mélancolique et comporte des négations d’organes et du monde extérieur, à côté des idées d’immortalité (on a plu de corps, mais on parle, donc on est immortel) mais concomitantes avec des souffrances, leur âme est damné et sont condamné pour l’éternité à

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souffrir ; on a aussi des idées d’énormité (les yeux vont dans l’espace sidéral, sensation d’une taille gigantesque) ainsi que des idées de damnation et persécution (justifiée pour le sujet) ainsi que de possession (Dieu/Diable est là pour me châtier). Il y a l’idée d’être choisi et de rédemption par la douleur.

- Manie :o Période d’état : le malade est hyperexpressif, hyperagitation,

tenue extravagante, hypermimie, logorrhée (flot continuel de parole), contact familier, facile, superficiel. L’humeur est expansive et joyeuse. Le sujet parle facilement du rire au larme, de la proximité à la hargne, de la bouffée anxieuse à la délation heureuse. Dakipsychie (le cerveau arrête pas de fonctionner, attention dispersée, imagination exaltée) et davipsychie (mutisme stérile mais continue). Cette état là fait que les sujets vont s’épuiser dans le temps, les gens mourraient d’inanition avant qu’on est certains médicaments pour les calmer. Un signe de début d’état maniaque peut être une insomnie. Dans les formes graves ont peut avoir de l’hyperthermie (déshydratations), hypersexualité, aménorrhée, dépense financière immodérée.

o Les formes cliniques : Manie simple : agitation motrice,… Manie délirante : Manie furieuse : la fureur maniaque n’est pas facile à

contenir avec un risque vitale pour le patient qui se retrouve à terme déshydrater, hyperthermique ; la fureur (capacité d’acte violent)

Etats mixtes : on a la fois l’agitation maniaque au niveau du comportement mais au niveau psychique on a de la mélancolie par exemple.

d) Diagnostic différentielIvresse alcoolique, médicamenteuse. Des intoxications médicamenteuses à la rhitamine par exemple mène à un état ressemblant à un état maniaque important.Les anti-dépresseurs aussi. D’où l’importance de vérifier la consommation ou non par le sujet de médicaments.Parfois on a aussi des états d’excitation qui débute la schizophrénie.

e) TraitementsElle se soigne à l’hôpital avec des médicaments d’abord, puis une psychothérapie après les crises (inutile pendant). Les traitements par électrochocs sont utilisés dans les cas où les médicaments ne marchent pas.

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VII – Comment diagnostiquer un délire ?Le délire se caractérise selon différents items :

- la durée : aiguë ou chronique- les mécanismes : les délires simples ou polymorphes- les thématiques : simple ou polythématique- la structure du délire : systématisé et non-systématisé- la réaction affective : avec risque de passage à l’acte, réaction

thymique- autres symptômes : psychiatrique, organique

L’idée délirante est une idée erronée en complète opposition avec la réalité, l’évidence, sous forme de croyance (comme la résurrection des morts).L’idée délirante est une croyance irrationnelle, qui est démenti par l’expérience commune. Mais la croyance demeure inébranlable et inaccessible par toutes démonstrations de preuves et n’est en général pas partagé par le groupe socioculturel du sujet.

1) L’ancienneté du délireIl faut distingué entre le délire aiguë (moins de 6 mois) et chronique (+ de 6 mois).

a) syndrome délirant aiguëIl faut voir si il n’y a pas une cause organique comme la prise de toxique (alcool, cocaïne,…) qui génère hallucination et délire. Voir si ce délire n’est pas accompagner d’un syndrome confusionnel (incapacité à se repérer dans le temps et dans l’espace).Du côté psychiatrique, un délire aiguë peut se retrouver dans une bouffée délirante aiguë (BDA), voir dans une manie délirante (s’assurer que ce délire aiguë ne fait pas partie d’un syndrome maniaque), voir d’un cas de mélancolie aiguë (délire de spoliation,…). On peut aussi appartenir à une recrudescence d’une psychose chronique où on peut avoir des délires aiguë.

b) syndrome délirant chroniqueOn vérifie si il y a ou pas la présence de raisons organique, comme le début d’un syndrome démentiel ou bien s’assurer qu’on est pas dans une pathologie de défense alcoolique (où on voit des micro délire de grandeur par exemple pour masquer une perte de mémoire, d’associativité, de vocabulaire (…) où les gens mettent en place de quoi suppler cette perte).On a aussi des raisons psychiatriques comme la schizophrénie, les délires paranoïaque, les psychoses hallucinatoires chroniques, les psychoses paraphréniques, qui sont toutes des maladies graves où on trouve des délires.

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2) Les mécanismes du délireIl est important de distinguer les mécanismes psychiques à la base du délire comme :

- l’intuition- l’interprétation (surtout paranoïaque)- l’imagination (surtout paraphrénique)- l’illusion : olfactive, visuelle, auditive, cénesthésique (sensation sur le

corps) (l’illusion est donc une déviation d’un objet réellement présent, au contraire de l’hallucination)

- l’hallucination (déplaisante pour le sujet généralement) :o psychosensorielle : touche les organes des sens (auditive,

visuelle, olfactive, gustative, tactile, cénesthésique)o psychomotrice : le sujet à par exemple l’impression que ses

membres bougent sans qu’il n’en est la volonté (le sujet n’entend plu de voix si il se bouche les oreilles)

o psychique (voir le syndrome d’automatisme mental, comme si le cerveau marchait tout seul, et le syndrome de Cotard (sensation de ne plu avoir d’organes) : visuelle ou auditive (le sujet entend toujours la voix même quand il se bouche les oreilles, ça vient de l’intérieur de la tête)

3) Les thèmes du délireLe thème du délire est l’objet du discours, une sorte de roman sur lequel le sujet brode.Ces thèmes peuvent être multiple, touché :

- la vie sociale (dans la paranoïa, la persécution par exemple)- la vie affective : jalousie, érotomanie, l’affect domine la psyché de ces

sujets là- la vie fantasmatique : l’impression d’être plongé en permanence dans

ces fantasmes et de les vivre- la pensée archaïque : surtout dans la schizophrénie, avec des sensations

de morcellement, proximité incestueuse avec l’un des deux parents, impression de viol à distance, esprit prenant possession du sien

- de persécution : c’est un des thèmes les + fréquents, la persécution n’est pas spécifique d’aucun délire, elle ne caractérise pas forcément le délire paranoïaque

- de revendication- d’hypocondrie : qui touche le corps, qu’on a l’impression qu’il souffre

alors que le médecin ne voit rien- de mégalomanie, d’altruisme- d’influence (automatisme mental,…)- de jalousie- érotomanie

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- les idées de référence4) La structure du délire

Le délire systématisé : la systématisation est l’une des caractéristiques des délires paranoïaque :

- En secteur un secteur de la vie du patient est touché alors que d’autre non. Par exemple l’idée va être sectorisée dans la vie professionnelle. On est dans un registre protégée, sectorisée, ce qui est d’autant + trompeur

- En réseau il y a une extension de + en + grandes, il va partir d’une personne pour se propager à d’autre, le noyau délirant ne reste pas en secteur et s’étend

Le délire non-systématisé : il y a une multiplicité de thème et de mécanisme, les délires changent, prennent différentes formes avec différents mécanismes (illusion, hallucination,…). C’est essentiellement le fait de psychose schizophrénique avec un polymorphisme des thèmes.

5) Réaction affective accompagnant le délire :Il y a des délires avec une forte réaction affective comme les délires passionnels (le mari jaloux qui tue sa femme par exemple) où l’affect passionnel va amplifier l’idée délirante au point d’un passage à l’acte ; un délire paraphrénique schizophrène.L’affect de vol de matière cérébral (se sentir vidé par le regard de l’autre) peut enclencher un passage à l’acte.Ces réactions affectives vont dépendre de la pathologie dans lequel elle peut éclore. Si c’est mélancolique (persécution, auto-dévaluation, délire de mort,…) cela peut mener au suicide par exemple.

6) Autres symptômesOn va voir si il n’y a pas :

- un syndrome dissociatif - un syndrome confusionnel- un syndrome organique (tumeur,…)- un signe neurologique (douleur,…)- une prise de toxique- l’allure général (vestimentaire, fièvre,…)

VIII – Les schizophrénies1) Définition

Le terme schizophrénie vient de « schizein » qui signifie « couper » et « phren » qui signifie « cerveau ». Il évoque une faille, une dissociation qui touche l’ensemble de la vie psychique. On met au pluriel car il y a différentes formes. Ces pathologies sont l’égide + large des psychoses. C’est une maladie grave qui

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signe la perte de contact de la réalité. Outre des formes différentes on a des étiologies différentes.

2) HistoriqueAvant le terme de schizophrénie, Kraepelin les appelait les « démences précoces ». Il y avait une évolution très péjorative avec un affaiblissement progressif et total de la personnalité. On met en évidence 3 formes principales de schizophrénies : la forme paranoïde/hébéphrénique (affaiblissement intellectuel) /catatonique (isolement, régidification).En 1911, Bleuler en étudiant ces démences précoces souligne la dissociation entre l’affect et la pensée, la dissociation de la personnalité. On bascule d’une quête d’origine organique vers des explications + psychogène, quelque chose dans l’évolution de ces personnalités ont pu aboutir à un résultat semblant expliquer le syndrome dissociatif.

3) EpidémiologieOn est entre 0.8 et 1% de la population, sachant que cette maladie commence entre l’adolescence et l’adulte jeune pour la plupart des cas (cas + tardif + rare). Au niveau du sex-ratio, cela touche autant les femmes que les hommes.

4) La schizophrénie paranoïde en phase d’étatLa maladie a bien débuté.Elle comprend :

- un versant positif : essai de compense le syndrome de dissociation via les hallucinations paranoïdes et autistiques

- un versant négatif : le syndrome de dissociation

a) le syndrome de dissociationOn l’appelait aussi le syndrome de discordance.Pour le repérer :

- l’ambivalence  le schizophrène pense 2 choses opposées en même temps (« j’aime et je hais ma mère ») et il ne supporte pas cela, il est déchiré et vie avec l’intensité des deux choses en même temps qui le déchire complètement

- la bizarrerie le sujet va se présenter comme étant un peu bizarre à cause d’idées étrange, un comportement paradoxale/étrange/baroque, un espèce de détachement

- une impénétrabilité un côté énigmatique, hermétique, attirant de par cette impénétrabilité

- le détachement le fait que le sujet semble loin à l’intérieur de lui, détacher des autres et de la réalité qui l’entoure

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On va le retrouver dans 3 sphères :- domaine intellectuel :

o troubles des associations le travail des associations est difficiles, originales (« chat » « sorcière »)

o trouble du cour de la pensée le schizophrène a un cour de pensée par exemple fluant (partir sur quelque chose puis passer à une autre sans le remarquer), présence de barrage (le sujet commence à répondre puis s’arrête), le tonus de la pensée bugue

o trouble du système verbal emploi de mot à la place d’autre, langage ultra stylisé, incompréhensible

o trouble du système logique complètement perturbé (« 2+2 = 5 ; comment ça tu comprends pas ? »)

- domaine affectif :o athymhormie l’impression d’être coupé de ses émotions, de

ne pas les ressentir (plaisir, haine,…) qui se traduit par une impression de froideur affective

o négativisme le refus de vivre quelque chose avec quelqu’un (refus de serrer la main,…)

o parathymie par exemple être pris d’un éclat de rire dans un enterrement, on ressent quelque chose d’autre à la place de qui est attendu

o troubles de la sexualité l’autre étant compliqué déjà au niveau affectif, il l’est encore + au niveau sexuel (le schizophrène ne ressentant rien cela peut pousser à aller + loin comme étrangler son partenaire)

- domaine du comportement :o maniérisme manière de se présenter de façon original,

quelque chose ne colle pas, que c’est inadaptéo violenceo négativisme refus de tout contact, avec soi-même (émotions)

et avec l’autreo syndrome catatonique troubles psychomoteurs de la

dissociation (par exemple dormir à 2mm de son oreiller)o catalepsie

b) Le délire paranoïdeLe délire paranoïde il s’accompagne de perturbation au niveau des perceptions psychosensoriel (soi et le monde extérieur) et s’accompagne d’états affectifs variables :

o Euphorique : toute puissance, omniscience, totalité (il ne connaît pas la castration, ni la limitation)

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o Le + souvent : sentiment d’angoisse (mort, persécution,…), d’hostilité du monde extérieur, de menace, de catastrophe, sensation de perte totale des limites de soi (dans le sens de toute puissance ou d’être troué comme du gruyère)

Mécanisme du délire :o Tous les mécanismes du délire peuvent s’y

retrouver. Habituellement sous forme d’hallucination acoustico-verbale, visuelle,… Mais en + vont se greffer l’imagination, les interprétations, des hallucinations psychiques,…

o L’automatisme mental (« on me parle, une voix me dicte ma pensée ») est fréquent, ce qui peut donner un syndrome d’influence (le sujet se sent influencer par quelque chose, quelqu’un d’autre)

Thèmes du délire :o On peut tout voir. Souvent des idées de persécution, d’intrusion,

d’influence, mais aussi des thèmes de possession, de divination, de toute puissance, des thèmes érotomaniaque, de catastrophe,…

o Une richesse compensant la dissociation/perte

L’aspect autistique de ce délire paranoïde est ce qui frappe le +, le schizophrène montre un état de renfermement sur lui-même, dans sa vie onirique/fantasmatique. L’accès pour la personne qui l’observe est difficile (regard vitreux,…).

5) Les différentes schizophréniesa) Les schizophrénies simples

Ce qui domine c’est la personnalité schizoïde, on y est pas dans la schizophrénie et peut être qu’on n’y ira jamais, on est un peu dissocié de ses affects et de la réalité, vie affective un peu pauvre/autistique, mais en même temps le sujet ne décroche pas par exemple au niveau scolaire (pas de trouble au niveau de la pensée). Le contact n’est pas facile. Jamais de décompensation délirante.

b) HébéphrénieLe syndrome de dissociation est à son maximum, au point de dégrader complètement la personnalité. Du mal a associer, à répondre (trouble du cour de la pensée).

c) Hébéphréno-catatonieOn a l’aspect hébéphrénique (dissociation importante avec perte de l’associativité et du cour de la pensée, perte au niveau de la vie affective, négativisme) avec des troubles psychomoteurs (rigidité, inactivité,…). On peut avoir à certains moments des crises d’agitation et de violence.

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d) Schizophrénie paranoïdeOn va voir la dissociation ainsi que le délire paraphrénique et le délire autistique.

6) Diagnostic différentielLa bouffée délirante aiguë (BDA)/le délire aiguë : repérer si on a un syndrome dissociatif ou pas (si non présence ce n’est pas une schizophrénie).La confusion mentale : désorientation dans le temps, l’espace, l’identité,… le délire étant la compensation de ces trous et parfois y croire (dur de différencier avec le tableau schizophrène)La paraphrénie : c’est une pathologie psychiatrique lourde avec un délire imaginatif avec peu de mécanisme relevant de l’hallucination.

7) L’évolutiona) Les modes d’entrées dans la schizophrénie

Les épisodes aiguësLa BDA   : elle constitue le mode d’entrée fréquent dans la schizophrénie avec des éléments de dissociations (masqués par le délire). Ce qui fait le diagnostic péjoratif est que ça va durer, si malgré le traitement (en général neuroleptique) on arrive pas au bout de 6 mois à faire baisser le syndrome délirant on s’oriente vers un diagnostic de schizophrénie. Ce qui frappe c’est :

- le polymorphisme des mécanismes du délire même si il y a une prévalence de ce qui est hallucinatoire

- le polymorphisme des thèmes- légère désorientation temporo-spatiale- perturbation de la vigilance (vu que le sujet est concentré sur lui)- une agitation anxieuse (mauvaise coordination,…)- appariation de quelques signes physiques- fluctuation en fonction de la journée, les troubles reprenant lors de

l’arrivée de la nuitOn peut repérer de + :

- les hallucinations olfactives- l’angoisse de morcellement- le vécu de transformation corporelle- le rationalisme morbide- quelques temps avant l’apparition du délire, on peut repérer une perte

des contacts sociaux

Les états thymiques atypiques   (troubles de l’humeur) : C’est composé de plusieurs versants :

dépressif :

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o repli autistique, partiel du mondeo idées subdélirantes concernant différents domaines (sexualité,

identité, possession démoniaque,…)o automatisme mental (la pensée se laisse dirigée toute seule par

quelqu’un d’autre, elle échappe au sujet lui même)o Angoisse profonde de perte d’identité, de morcellemento Tableau où domine les dissociations : discordance (affect pas

forcément en rapport avec les pensées), éloignement (froideur des affects, inadaptés)

o Risque de passage à l’acte suicidaire comme les automutilations ainsi que des actes hétéroagressifs

Etat maniaque (manie atypique)o Tachypsychie (pensée qui se déroule vite)o Micro délire, délire, hallucinationo Trouble de la pensée caractérisé par des barrages (parler puis on

s’arrête), fading (parole qui s’évente), coq à l’âne, propos illogiqueo Tableau discordant : état de rire, d’euphorie, rire immotivé, froideur

affective, gémissement de colère, état de fureur, incohérence de la personne

o Désorientation visuo-spatiale, vécu oniroïde (la personne vit comme si elle était dans ses rêves)

o Anxiété massive, masquée par l’agitation A l’adolescence (qui amène de toute façon des troubles mais ici de telle

manière qu’elle ébranle une personnalité déjà fragile) :o Toxicomanie (haschich, champignon hallucinogène,…)o Automutilationo Crime immotivé (tourné vers la famille)o Crise « classique » (état de fureur avec mouvement désordonné,

perte de contrôle de la pensée et du corps,…) arrivant sans raison logique

o Signes de discordance (froideur affective, rationalisation morbide, justification insolite,…)

Etats confusionnels   atypiques : Confusion temporo-spatiale (incapable de donner la date du jour et

l’endroit où on est) incohérence verbale comportements discordants négativisme (attitude du refus du contact/du mode d’entrée en contact) stéréotypie (besoin de refaire continuellement les mêmes gestes/phrases)

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Les débuts insidieuxInsidieux dans la mesure où les proches ont eu sous les yeux le commencement mais non pas pu le repérer.Chez l’adolescent   : Cette période apporte de telles modifications corporelles intérieures qu’elles peuvent revêtir une violence. Il s’agit d’un temps de rupture, progressive la plupart du temps avec l’enfance, mais ici on va avoir des temps de rupture être sous le signe de la bizarrerie, de la discordance.Un signe qui ne trompe pas est la chute au niveau de l’investissement et des résultats scolaires. Au pire on va avoir quelqu’un qui va brutalement fugué. Présence de difficulté de concentration, d’attention, signe avant coureur d’un tableau de discordance. Les choses pour lesquelles le sujet s’intéressaient avant n’en présentent plu. Monde dominé par le désinvestissement passif pour des intérêts anciens mais aussi pour ce qui pourrait être des objets d’intérêts.

Sur le plan affectif :o Dénote un aspect/comportement bizarreo Idées bizarres de type mystique avec un enfermement dans l’au-

delà, l’irréel et l’illogiqueo Idées délirantes avec parfois des mécanismes hallucinatoireso Thèmes d’influence, de télépathie, d’empoisonnement, les origineso Froideur affectiveo Dominé par le retrait du monde réel et un surinvestissement des

choses irréels (mysticisme, philosophie,…) Sur le plan des conduites :

o Troubles des conduites sexuelles (abstinence, excès,…) avec une froideur affective

o Conduites excentriques, agressiveso Tentatives de suicideo Fugueso Troubles des conduites alimentaires, dans l’anorexie (bien qu’il y

en ai plusieurs) il faut être très vigilant car 20 à 30% révèlent des processus schizophréniques

Difficultés de différencier entre une adolescence « chaude » et un mode d’entrée dans la schizophrénie.

Les troubles pseudo-névrotiques   : Ce sont des troubles phobiques atypiques (par rapport à la névrose phobique donc).

Troubles pseudo-phobiques :

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o Dysmorphophobie (le psychotique ne sera pas composer avec les changements)

o Phobie du regard (croisé le regard de quelqu’un l’amène à se sentir vulnérable/percé) dû à une vulnérabilité narcissique

o Nosophobie (peur des maladies)o Ereutophobie (peur de rougir en public)

Les manifestations de type obsessionnelles : avec des rituels mais le problème est qu’ici ces rituels obsessionnels ne vont pas du tout permettre de calmer l’angoisse. Les rituels sont là pour canaliser la pensée autour de quelque chose de rassurant en temps normal, l’angoisse est trop profonde ici de par le perte de contact avec la réalité.

Les pseudo-hypocondrie :o sentiment d’être atteint d’une maladie graveo préoccupation morbide sur son propre corpso l’âge est jeune (18/20 ans) par rapport aux hypocondriaques qui

sont + vieuxo idées de dépersonnalisation (dû à la discordance, du corps coupé de

l’esprit)o le signe du miroir : le sujet peut rester de long moment devant le

miroir à se regarder, la perception de leur visage les rassure devant le sentiment de dépersonnalisation/incohérence totale, avec un certain autisme. On peut toutefois avoir des hallucinations négatives (« je ne me vois pas dans le miroir »).

b) pronostic d’évolution de la maladieVoir poly

8) Critères diagnostic selon le DSM-IVVoir poly

9) Eléments psychodynamiquesLa schizophrénie se déclare à la fin de l’adolescence à cause du fait qu’à cette période doit se faire à cet âge est l’incontournable d’accepter son identité sexuelle (l’objet autre sexuel va s’imposer au sujet), la question de l’identité sociale (le futur social du sujet), la question de la génération.Les questions des identités en somme.C’est donc ici que les discordances qui ont eu lieu entre 0 et 3 ans notamment vont se payer cher, car ce qui s’y sera passé ne va pas permettre à l’adolescent de rentrer dans le monde des adultes de négocier ces questions d’identité parce que les limites du Moi, les mécanismes de défense, l’Œdipe non franchie, le narcissisme blessé à outrance, le Moi fonctionnant sur le mécanisme de la toute puissance infantile, va rendre impossible la résolution.

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Au niveau des mécanismes de défenses, les psychotiques schizophrènes fonctionne sur un Moi clivé (coupé en deux) parce qu’il y a eu des peurs, des angoisses archaïques précoces qui font que pour se sauver lui même a fait que le Moi c’est coupé en deux (devant par exemple un père/mère fou en se coupant de ses émotions). Un autre mécanisme est le déni de la réalité (« l’école ça sert à rien »). Le clivage du Moi fait un clivage sur les objets en bon ou mauvais.Selon Lacan, il y aurai la forclusion (le coupage) du Nom-du-Père (représentation du nom symbolique), l’enfant introjecte alors le fait que son « Père » ne vaut rien.La théorisation systémique de l’école de Palo Alto tient au fait que ce qui rend psychotique c’est que les messages analogiques et digitaux ne sont pas les mêmes (une maman brutal disant « vient sur mes genoux mon cœur » et au moment où ça arrive elle a un mouvement de recul, paradoxe donc) entraînant de la discordance (étant donné qu’on ne peut pas unifier les pensées).

10) TraitementDans un premier temps l’hospitalisation est requise.Ensuite vient la chimio/pharmacothérapie avec des médicaments neuroleptiques qui vont calmer la machine psychique.Normalement pas de sismothérapie (qui est réservé aux mélancoliques non traitable par des médicaments).On a une prise en charge institutionnelle avec des consultations en CMP, hôpitaux de jour avec ou sans placement.On a les psychothérapies institutionnels, pas de psychanalyse, mais de soutien ainsi qu’également systémique.

IX – Psychose hallucinatoire chronique1) Définition

Ce terme n’appartient qu’a la nosographie française, dans le DSM-IV on parle de schizophrénie chronique.On est ici donc dans un délire chronique que l’on considère comme des états délirants complexes distincts des schizophrénie parce qu’il y a une absence de dissociation.

2) HistoriqueVoir poly

3) La phase d’état : le syndrome d’automatisme mentale (de Clérambault)Le syndrome d’automatisme mental est celui qui domine. On va avoir un sujet dont la pensée est perçue comme fonctionnant de manière automatique, sans pouvoir la contrôler, le sujet se sent passif vis-à-vis d’elle.Il y a 3 types d’automatismes mental :

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- idéo-verbal  écho de la pensée. Le patient entend une voix qui répète sa pensée, voire même qui la précède. La voix dicte la pensée.

- Moteur le sujet a l’impression hallucinatoire des mouvements, il a l’impression que les mouvements lui sont imposés, parole inclus.

- Sensitif hallucinations sensorielles (visuelles, gustatives, olfactives, auditives), cinesthésique, tout cela parasitant les perceptions normales.

Pour de Clérambault, si on a les 3 automatismes de présent on parlera de grand automatisme mental.Les commentaires de pensées sont souvent + à caractères désobligeant/insultant que nomatif/félicitant, cela pouvant aller jusqu’au vol de la pensée, qu’elle ne leur appartient plu et qu’elle est véritablement possédé par un autre qui en fait ce qu’il veut. Au niveau de l’automatisme moteur on peut avoir une sortie de mot jaculatoire (rappelant le syndrome de Tourette).

4) EvolutionEn général l’évolution chronique, avec des phases de rémissions et féconds, (avec on le rappel une non dissociation, donc on peut avoir des fonctions cognitives intactes, une vie sociale/professionnelle relativement normale).

5) Le diagnostic différentielOn le fait d’abord avec une BDA pouvant être un mode d’entrée dans la schizophrénie car d’une part dans la psychose hallucinatoire chronique on a un trouble des comportements et de l’humeur + expansif et on a l’automatisme mental qui passe au second plan dans la BDA.Le deuxième diagnostic différentiel est avec les confusions mentale où l’onubilation est faite sur la désorientation temporo-spatiale.Le troisième est avec les schizophrénies paranoïdes où l’on est dans un état dissocié, l’incohérence, la perte des capacités intellectuelles est présente.

X – Paraphrénie1) Définition

C’est classiquement français comme distinction. Les délires paraphréniques sont essentiellement riche en imagination, polymorphe, avec une verbalisation importante couplé d’une richesse verbale quasi poétique.

2) EpidémiologieAssez rare et débute vers 35/45 ans.

3) Sémiologiea) Début

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Au début cela commence assez brutalement comme une révélation, avec quelque chose de l’ordre d’un monde fantastique a tel ou tel sujet couplé d’une croyance immédiate.On peut aussi avoir un début insidieux, mettant plusieurs années, où domine un retrait affectif qui va les englober au fur et à mesure de ces pensées mystico-imaginatif alors que par ailleurs on peut avoir des conduites discrètement bizarre.

c) Phase d’étatLe mécanisme

Préférentiellement imaginatif avec des fabulations. Hallucination psychique, communication télépathique avec l’objet de leur

fantasme, portée assez érotique, hallucination cinesthésique

Les thèmesSouvent mégalomaniaque, dimension cosmique voire érotique. D’autres fois on peut voir apparaître des thèmes d’emprise diabolique. Des thèmes magiques. Rarement de la persécution.

La structureCe qui domine ce délire c’est l’adhésion, la richesse, du secteur imaginatif et en même temps l’adaptation à la réalité (avec toutefois une petitesse de la vie affective). Il y a 2 formes de type de ce délire :

- imaginative paraphrénie confabulante de Kraepelin avec les créations imaginatives, une espèce de cohérence dans le délire imaginatif luxuriant

- fantastique paraphrénie fantastique de Kraepelin avec une porté + mégalomaniaque, un monde merveilleux

Participation affectiveForte et intense, sur un mode euphorique, mettant le sujet dans un état de bien être.

Troubles du langageLe paraphrène aime à communiquer son délire (au contraire du schizophrène qui se méfie de l’autre).

4) Diagnostic différentielFait essentiellement avec les schizophrénies, qui pouvaient avoir un état de phase paranoïde de l’imagination fertile, mais dans la paraphrénie déjà elle début + tard et surtout il y a l’absence de dissociation.

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XI – Paranoïa et délires paranoïaques1) Historique

« Para » signifie « à côté » et « noïa » « esprit », donc un esprit à côté de la plaque.C’est du côté de la psychiatrie allemande que cette infection a été classé/repéré/ C’est dans les années 1860 que Heinroth et Ideler ont circonscrits une pathologie qui était à distinguer des manies et mélancolies qui étaient plutôt à l’époque des pathologies affectives relevant de l’intellect.C’est Krafft-Eibing dans les années 80 qui utilise le mot paranoïa pour désigner ce délire systématiser.Un autre psychiatre allemand va opposer paranoïa hallucinatoire et paranoïa combinatoire, celle-ci se manifestant comme une organisation hallucinatoire chronique et sans affaiblissement intellectuel (au contraire de la schizophrénie).Un peu + tard, vers 1910, Kretschner va identifier des paranoïa sensitives, l’élément affectif va être en avant sous une forme assez particulière.Kraepelin va inscrire la paranoïa dans le même pan de la psychiatrie que les démences précoces (schizophrénie) et la PMD.En France, Sérieux & Capgras publièrent un livre, Les folies raisonnantes : le délire d’interprétation, où ils mettent en avant que des personnes avec une intelligence normal sont contaminé par des associations menant à un délire interprétatif. Un peu + tard, Perrin va mettre en avant 4 traits de personnalité : orgueil, méfiance, fausseté du jugement et inadaptation sociale.Au niveau des psychanalyste, Freud en 1911 s’intéresse à un écrit qui est celui du président Schreber et il écrit à partir de cet ouvrage un article. Freud propose une interprétation de l’écrit délirant et il l’interprète dans le sens de l’homosexualité avec une poussée délirante utilisant le mécanisme de défense de la projection (Schreber faisait un transfert homosexuel sur un de ses médecins).Lacan sur sa thèse de la paranoïa (les psychiatres étant réticent car ils voulaient bien laisser les névroses de cause psychogénétique aux psychanalystes mais pas les psychoses qui pour eux ne seraient que organique et non psychogénétique).Enriquez de son côté, montre bien le lien entre la structuration psychique du paranoïaque et la relation animé par la haine, la destruction, avec l’autre.

2) Définition actuelleLa paranoïa est d’abord un caractère qui peut devenir pathologique parce qu’il y un trouble du comportement, ou alors aussi présence d’idées délirantes qui vont se chronicisées.Le délire paranoïaque est caractérisée par le développement progressif, insidieux, d’un délire durable inébranlable tout en étant compatible avec une intelligence qui a conservée sa clarté.

3) Epidémiologie

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Le caractère paranoïaque est + présent chez les hommes. L’âge de début tourne autour de la quarantaine.

4) La clinique du caractère paranoïaquea) la description

Elle tourne autour de 4 traits fondamentaux :- l’hypertrophie du Moi trait dominant, il y a surestimation du moi,

orgueilleuse, ambition voire vanité, psychorigidité (« le Moi est coulé dans le bronze » d’où l’intolérance et l’inadaptation du discours pouvant conduire au mépris, au fanatisme)

- la méfiance le paranoïaque vit dans un univers malveillant où les gens n’ont pas leur intelligence. Tout cela amenant à un sentiment d’isolement comme unique dépositaire de l’intelligence. A côté de cela une hypervigilance de par la peur de se faire avoir.

- La fausseté du jugement le discours sera paralogique, il y a une logique souvent très efficace sauf qu’elle repose sur des prémisses fausses. Tout ça pour asseoir une subjectivité à outrance qui peut s’affirmer par un sentiment de grandeur et de persécution (parce que les autres sont malveillant). Le doute et l’autocritique sont impossible. La tyrannie sont parti prenante de cette pathologie.

- L’inadaptation sociale incapacité à s’adapter aux autres, à la hiérarchie. Cela mène à l’isolement. La socialité des paranoïaques est assez faible avec un repli sur soi. La réussite sociale du sujet peut se trouver (chef d’état,…) mais cela ne veut pas pour autant dire qu’ils ne sont pas atteints.

b) Les formes cliniquesOn a 3 modes de personnalités selon la relation d’objet :

- une paranoïa de combat personnalité assez combative, rêveuse, obstinée, où dominerait la surestimation de soi, de la justesse de ses idées délirantes en général avec une adhésion/croyance totale avec une incapacité de mise à distance des idées. Tout cela pouvant mener au fanatisme.

- Une personnalité paranoïa de souhait peut se rencontrer chez des idéalistes ou inventeurs méconnus où il y a une fausseté du jugement couplé à un sentiment de supériorité qui provoque un isolement.

- La personnalité sensitive de Kretschmer ce qui frappe est que ce sont des personnalités beaucoup moins sthénique/tonique que les précédentes, les sujets sont plutôt asthénique. D’un côté on a des éléments de paranoïa qui se présente sous un jour singulier où domine la méfiance et la susceptibilité, ils ont l’impression qu’on

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leur veut du mal. On dénote une certaine anxiété. Ici aussi, on a l’impression d’un Moi très blessé narcissiquement, la moindre remarque devenant objet de blessure, d’interprétation dans le sens de la dévalorisation, une hypotrophie du Moi. On a également présence de psychasthénie, avec donc des personnes ayant peu d’élan vital avec peu de capacité à s’investir dans un domaine particulier, avec dénotation de scrupulosité couplé à un sentiment d’insatisfaction masquant l’orgueil. Tout ceci amène ce type de personnalité à une sorte d’introspection douloureuse, nommé rétention des affects souvent de reproche, de rancœur, retourné contre soi qu’on retient. La dépressivité est un autre élément parce que cette psychasthénie couplé à la blessure narcissique déprime, fait se dévaloriser le sujet avec également un sentiment de culpabilité latent (« qu’est je fait ? ») projeté sur les autres (le malheur venant des autres). Le dernier point important étant la sensitivité, une hyperesthésie aux contacts sociaux, une sorte d’hyperémotivité à de multiple situation mais sans qu’il y est une décharge émotionnelle qui sera contenue (à la différence de la névrose hystérique par exemple).

5) La clinique du délire paranoïaqueIl débute souvent progressivement ceci souvent suite à un conflit psychoaffectif (souvent familial).C’est un délire essentiellement interprétatif, tout ce qui est signe va être interprété dans le sens de la croyance (pas de soucis au niveau de la perception comme dans la schizophrénie mais là où ça bute c’est au niveau de l’interprétation), cela pouvant se porter sur l’extérieur comme le monde intérieur du sujet.C’est un délire logique avec des prémisses fausses, mais le fait qu’il y est une logique rend le délire partageable.C’est un délire systématisé, il est bien construit, stable, il s’enrichit progressivement, avec les interprétations imbriquées les unes dans les autres renforçant le noyau initial. Il est centré autour des relations sociales.Ce délire va devenir chronique.

Formes cliniquesLes délires passionnelsIl en existe 3 : la revendication, l’érotomanie, jalousie.Ils sont caractérisés par la part affective/émotionnelle/thymique (humeur) et sont centrés sur une hypothèse de base qui devient obsédant. Derrière chaque délire passionnel existe une revendication affective gigantesque (ou sociale et matériel important). Au-dessus de cette part affective, l’excitation intellectuelle est de mise.

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Le délire de revendication se décline en 4 types : inventeur méconnu, quérulent processif (procès divers et variés, menace,… avec une blessure narcissique énorme derrière), délire de filiation (entraînant des revendications,…), l’hypocondrie de type persécutif (revendication constante qui emmerde les médecins,…).C’est souvent un sinistre qui peut être à l’origine de ce type de pathologie.Les délires érotomaniaques :Il se développe en 3 temps :

- L’espoir- Le dépit- La rancune (avec menace à l’égard de l’objet)

La passion est à la base de ce délire.Au départ (phase d’attente) pour le patient c’est l’idée que l’autre, celui qu’on aime, nous aime, c’est lui qui a commencé. En règle général cet autre a une bonne situation financière/sociale. Progressivement l’idée est qu’il est amoureux d’elle mais de par sa fonction et ses rôles sociaux ne peut déclarer sa flamme, mais elle le sait, tout les signes sont là (interprétation).Tout mécanisme peut se voir ici : l’intuition (elle le sait), les illusions (elle croit que), des sensations cinesthésiques (ressentir quelque chose sur sa peau quand elle le voit), l’interprétation.L’absence de réponse de l’objet (qui n’est pas au courant) renchérit encore + la croyance, voire même conforte l’idée délirante qui est que l’objet n’est pas heureux sans la présence du sujet.Progressivement l’absence de réponse va entraîner la phase de dépit. Le dépit porte sur la situation (l’homme élevé moralement, marié ne pouvant quitté sa famille, il n’y a pas de solution).La 3ème phase de rancune vient ensuite, elle souffre de trop et devient intolérable, où on peut alors avoir des passages à l’acte (menaces, lettres d’injures, injonction, reproches,…) allant jusqu’à l’agression meurtrière (tuer la femme de l’homme visé, ou bien le tuer lui et se tuer ensuite). Les femmes seraient + touchées que les hommes.

Le délire de jalousie :Les hommes seraient + atteints que les femmes.Le début est souvent insidieux avec l’installation d’une idée fixe et obsédante conforté par les interprétations des signes allant dans le sens de l’idée. Dans la jalousie le doute est là sans faille, il alimente largement le délire. Ce délire est pathologique parce que on a une inadéquation de la réaction jalouse, les preuves sont cherchées partout (fouille, enquête,…) avec une projection des fantasmes de tromperie sur l’autre. On est pris dans une relation imaginaire et duel avec l’autre qui est pris pour un double de soi mauvais.Le paranoïaque jaloux va aboutir par vérifier ses idées. Soit le délire de jalousie repose sur rien du tout à la base mais à force le partenaire va y aller puisque

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après tout le paranoïaque croit qu’elle la déjà trompé, mais ce qu’il cherche c’est que son partenaire avoue de l’avoir tromper. Soit le partenaire n’a vraiment rien fait et avoue quand même au parano dans l’optique de le calmer, mais à ce moment là il va faire la proie des colères et vengeance du parano.Ces diagnostic de paranoïa jalouses sont parfois à différencier d’autres types de paranoïa jalouse délirante qu’on trouve également par exemple :

- chez les alcooliques chroniques, avec l’installation de l’impuissance, voyant sa virilité et libido décliné, va projeter sur sa femme tout les soupçons qu’elle va se satisfaire ailleurs

- le thème de la jalousie dans la schizophrénie paranoïde - le début de délire de jalousie dans des débuts de démences séniles

(alzheimer,…) où les gens sentant leurs forces intellectuelles déclinées (avec aussi un émoussement affectif) peut provoquer l’installation de ce délire de jalousie

- les jalousies pathologiques chez les personnalités de type hystérique, sensitif et dépendante.

Les délires d’interprétation   : Ca tourne autour de l’idée que se construit le délire. Les interprétations sont diverses, sur ce que le sujet perçoit, comprend. On a souvent à faire à des personnalités narcissiques blessées.Les thèmes des délires sont ceux de persécution (le + souvent, on veut du mal au sujet, d’incompréhension, avec préjudice,…), de mégalomanie (souvent secondaire à la persécution, si on traque le sujet c’est parce qu’il est important,…), de référence (on se moque du sujet, on rit de lui,…).La logique peut paraître cohérente, d’où parfois une conviction partagée avec l’entourage. La conviction est absolue. La structure du délire est souvent en réseau (ça commence petit puis petit à petit gagne de l’ampleur).

Au niveau de l’humeur, on a toujours à faire à une exaltation, où on redoute les moments féconds avec des poussées (entraînant des passages à l’acte) allant jusqu’au meurtre.L’évolution de ces délires d’interprétation est celui de délire chronique émaillé de moment fécond, le problème est d’amener le paranoïaque à consulter.

Le délire de relation des sensitifs   : Voir poly p°47 Toute relation devient douloureuse chez l’hypersensitif d’où un certain retrait entraînant une dépression voire mélancolie.

7) Diagnostic différentielTout ce qui est BDA, dont certaine rentre dans l’ordre en quelque temps, d’autre étant l’entrée dans la schizophrénie.

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Dans les paranoïa chronique, on le fait avec les confusions mentales (confus, perdu dans le temps et dans l’espace qui risque d’interpréter ce qui se passe autour d’eux), la prise de toxique (surtout cocaïne et haschisch, amphétamine), la manie délirante.

8 ) L’évolutionOn a des moments féconds, de rechute, avec une exaltation délirante via le cortège d’interprétation.Il y a des moments de rémission en général qui ne touche pas tout le moyen mais seulement des aspects.On peut avoir des phases dépressives avec risques de passage à l’acte auto-agressif.Il peut y avoir des conduites pathologiques (hétéro-agressif, fuites, refus alimentaire, claustration,…).

8) Eléments psychodynamiquesVoir p°48

9) TraitementVoir p°48On traite difficilement.Le paranoïaque n’arrive pas à vocabuler ce dont il souffre, d’où une hospitalisation (le problème étant la question de la distance et la gestion des affects).ChimiothérapiePsychothérapie (pas psychanalytique interprétative vu que le sujet est déjà dans la surinterprétation)

XII – La démenceVoir p°49-50

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