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4 février 2013
Dr Pierre BIEHLERPraticien HospitalierAnesthésie RéanimationHôpitaux Universitaires de Strasbourg
4 février 2013
Dr Pierre BIEHLERPraticien HospitalierAnesthésie RéanimationHôpitaux Universitaires de Strasbourg
Les victimes apparemment indemneslors d’accidents à haute énergie
La question qui est posée …
Un mort, le passager …Le conducteur est indemne
La question qui est posée …
• Le patient décédé est désincarcéré par les pompiers,
– puis pris en charge par les pompes funèbres,
– après les prélèvements post-mortem éventuellement demandés par les forces de l’ordre
• Le conducteur est pris en charge par la police
– pour mise en examen éventuelle
• Pour homicide involontaire ou par imprudence …
Un sujet difficile …
Un exemple récent
Janvier 2013
Collision frontale entre deux voitures
Cinq blessés :
» un traumatisé grave transporté au box de déchocage de Hautepierre par hélico
» deux blessés transportés aux urgences de Haguenau pour la prise en charge de fractures
» Deux blessés légers transportés aux urgences de Wissembourg
» L’un des deux se plaint d’une douleur cervicale
» Radio : fracture C1-C2
» Transfert sur Strasbourg
Un exemple récent
Compte rendu IRM :
L'exploration au niveau du rachis cervical note un bâillement discal postérieur avec augmentation de la hauteur du disque et signal hyper-intense intra discal . Cette augmentation de hauteur est associée à une cyphose de C2 par rapport à C3.Ces anomalies indiquent une rupture discale postérieure.
Il existe une minime collection hémorragique sous durale probablement à ce niveau mais sans aucun caractère compressif.
L'examen n'apporte pas d'argument en faveur d'une contusion au niveau de la moelle épinière.
Il existe par contre en T2 un signal hyper-intense au niveau des corps vertébraux C7-D1, D2-D3 traduisant un œdème sur des micro fractures de l'os spongieux au niveau de ces corps vertébraux.A noter une petite collection liquidienne extra durale postérieure au niveau de l'espace C1-C2.
Un exemple plus ancien …
• Patient traumatisé grave pris en charge pour traumatisme th oracique et ostéosynthèse de plusieurs fractures.
• Dix mois plus tard, le patient revient pour ablati on de matériel d’ostéosynthèse, sous anesthésie générale.
• En fin d’intervention, en salle de réveil, arrêt circu latoire brutal : Massage cardiaque externe inefficace
• La thoracotomie pour massage cardiaque interne per met
– le diagnostic de brèche péricardique et de luxatio n extra-péricardique du cœur
– le traitement avec une évolution favorable.
Evaluation de la gravité d’un traumatisé grave
• La gravité des lésions ne s'additionne pas mais se multiplie, par potentialisation de leurs conséquences respectives ;
• La sous-estimation de la gravité des lésions est un piège mortel ; • L'absence de diagnostic de certaines lésions traumatiques peut avoir des
conséquences vitales ou fonctionnelles dramatiques ; • Le temps perdu ne se rattrape pas ; • Les solutions thérapeutiques rendues nécessaires par certaines lésions
peuvent être contradictoires impliquant parfois des choix stratégiques difficiles.
Principales causes de décès évitables
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Indication chirurgicale non posée
Délai avant la chirurgie trop important
Erreur de réanimation
Lésion non diagnostiquée
Principales causes de décès évitables
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Indication chirurgicale non posée
Délai avant la chirurgie trop important
Erreur de réanimation
Lésion non diagnostiquée
Retour à notre sujet !
• La sous-estimation de la gravité des lésions est un piège mortel ;
• L'absence de diagnostic de certaines lésions traumatiques peut avoir des conséquences vitales ou fonctionnelles dramatiques ;
• Le temps perdu ne se rattrape pas
• Lésion non diagnostiquée :
• = 8% des morts évitables
• [Lésion non diagnostiquée] + [Délai avant chir augmenté] + [Indications chir non posée]
• = 96% des morts évitables
Mais notre victime apparaît indemne
Comment faire ?
• Notion de triage préhospitalier :
– Les critères de Vittel :
• Variables physiologiques
• Score de Glasgow < 13
• Pression artérielle systolique < 90 mm Hg
• Saturation en oxygène < 90%
Comment faire ?
• Notion de triage préhospitalier :
– Les critères de Vittel :
• Variables physiologiques
• Score de Glasgow < 13
• Pression artérielle systolique < 90 mm Hg
• Saturation en oxygène < 90%
Comment faire ?
• Notion de triage préhospitalier :
– Les critères de Vittel :
• Lésions anatomiques
• Traumatisme pénétrant
• Volet thoracique
• Brulure sévère +/- inhalation de fumées
• Fracas du bassin
• Suspicion d’atteinte médullaire
• Ischémie aigue d’un membre
• Amputation d’un membre
Comment faire ?
• Notion de triage préhospitalier :
– Les critères de Vittel :
• Lésions anatomiques
• Traumatisme pénétrant
• Volet thoracique
• Brulure sévère +/- inhalation de fumées
• Fracas du bassin
• Suspicion d’atteinte médullaire
• Ischémie aigue d’un membre
• Amputation d’un membre
Comment faire ?
• Notion de triage préhospitalier :
– Les critères de Vittel :
• Eléments de cinétique
• Ejection d’un véhicule
• Autre passager décédé dans le véhicule
• Victime projetée ou écrasée
• Appréciation globale
• Déformation du véhicule
• Vitesse estimée
• Absence de casque
• Absence de ceinture de sécurité
Comment faire ?
• Notion de triage préhospitalier :
– Les critères de Vittel :
• Eléments de cinétique
• Ejection d’un véhicule
• Autre passager décédé dans le véhicule
• Victime projetée ou écrasée
• Appréciation globale
• Déformation du véhicule
• Vitesse estimée
• Absence de casque
• Absence de ceinture de sécurité
Eléments de cinétique
• La plupart des lésions susceptibles de passer inaperçues dans les conditions qui nous intéressent sont liées à des traumatismes non pénétrants.
Eléments de cinétique
• La plupart des lésions susceptibles de passer inaperçues dans les conditions qui nous intéressent sont liées à des traumatismes non pénétrants.
Traumatisme fermé
Lésions par compression ou écrasement
Lésions par décélération
Blast
Eléments de cinétique
• L’examen clinique permet, dans la plupart des cas, de retrouver des signes évocateurs des traumatismes non pénétrants.
– Le problème des patients non coopérants …
Cette lésion se voit … , quand on regarde …
= témoin de la violence du choc
Eléments de cinétique
• Ces traumatismes sont liés au choc entre
– un mobile en mouvement et un obstacle fixe
– deux mobiles en mouvement
• Il peut s’agit d’une translation
– horizontale (accidents de circulation)
– verticale (chute d’un lieu élevé)
– Les effets des deux sont équivalents ….
Eléments de cinétique
• L’énergie cinétique d’un objet de masse M se déplaçant à la vitesse V est égale au produit de sa masse par le carré de sa vitesse.
• Cette énergie est susceptible d’être transmise en cas de choc à un obstacle fixe.
E (J) = ½ M (kg) . V2 (m2)
Eléments de cinétique
• La force appliquée à un objet, lorsqu’il subit une accélération positive (il accélère …), doit être égale au produit de sa masse par l’accélération subie.
• La force appliquée à un objet, lorsqu’il subit une accélération négative (il ralentit …), est égale au produit de sa masse par l’accélération subie.
• Plus le ralentissement (ou l’accélération) est rapide, plus la force appliquée est grande
– Intérêt des structures déformables des véhicules, qui utilisent un partie de la force générée pour se déformer.
F (N) = M (kg) . G (m.s2)
Eléments de cinétique
• Le produit de la masse par la vitesse est appelé « quantité de mouvement ».
• Cette quantité de mouvement reste constante dans un système donné, en particulier lors d’un choc.
– La variation de vitesse de chacun de deux objets qui entrent en collision, dépend de leur masse respective.
– Les effets du choc sur l’un des objets dépend donc de sa masse.
• Lors d’une collision, plus votre véhicule est lourd, plus vous avez de chances de vous en tirer indemne
M1 . V1 = M2 . V2 = constante
Eléments de cinétique
• Les accélérations auxquelles sont soumises un corps humain peuvent se produire selon plusieurs axes :
– Antéropostérieur
– Latéral
– Vertical
• La tolérance à la décélération est variable selon l’axe :
– Maximale d’avant en arrière : 80 G
– Intermédiaire d’arrière en avant : 40 G
– Faible verticalement
• De haut en bas : 20 G
• De bas en haut : 15 G
– Minime latéralement : 10 G
Lésions potentielles par décélération
• Les différentes structures anatomiques vont « poursuivre leur route » au moment de la décélérations, en fonction de leur poids apparent, et soumettre leurs points de fixation à des efforts de cisaillement
Lésions potentielles par décélération
• Les lésions les plus fréquentes lors d’une chute sont résumées dans le tableau suivant
Lésions potentielles par décélération
• Ces lésions sont le plus souvent immédiatement visibles :
– Elles ne rentrent donc pas dans le champ de cet exposé
– Même si elles doivent évidement être recherchées en association avec d’autres lésions
• Principe d’occultation !!!
Lésions potentielles
• Alors finalement, on recherche quoi ?
• Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement !
– Un épanchement pleural
• Aérien
• Liquidien
• Mixte
Lésions potentielles
• Alors finalement, on recherche quoi ?
• Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement !
– Un épanchement pleural
• Aérien
• Liquidien
• Mixte
– Compliqué
• d’un emphysème sous cutané
Lésions potentielles
• Alors finalement, on recherche quoi ?
• Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement !
– Une contusion pulmonaire
Lésions potentielles
• Alors finalement, on recherche quoi ?
• Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement !
– Une contusion myocardique (commotio cordis)
» Un tracé comme ça ne passe pas inaperçu !
» Le plus souvent, aspect de souffrance myocardique peu spécifique
Lésions potentielles
• Alors finalement, on recherche quoi ?
• Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement !
– Une contusion myocardique (commotio cordis)
• Par compression directe du cœur entre le sternum et le rachis
• Par décélération, avec phénomènes de cisaillement
• Par augmentation des pressions dans les cavités cardiaques
– Ruptures des parois libres peu fréquentes
– Lésions valvulaires, le plus souvent mitrale ou aortique
Lésions potentielles
• Alors finalement, on recherche quoi ?
• Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement !
– Une rupture diaphragmatique
• Lors de phénomènes de compression abdominale
Lésions potentielles
• Alors finalement, on recherche quoi ?
• Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement !
– Une rupture diaphragmatique
Le patient se plaint de pesanteurs abdominales un an après un accident de circulation
Lésions potentielles
• Alors finalement, on recherche quoi ?
• Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement !
– Une rupture trachéo-bronchique
• Par décélération brutale
• Par compression extrême du thorax
• Par augmentation des pressions intra-bronchiques lors de traumatismes à glotte fermée
Lésions potentielles
• Alors finalement, on recherche quoi ?
• Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement !
– Des lésions abdominales par arrachement des pédicules des organes pleins
• Rate
• Foie
• Reins
Lésions potentielles
• Alors finalement, on recherche quoi ?
• Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement !
– Des lésions musculo-squelettiques
• Fractures (rarement : ça fait mal)
• Luxations (rarement : ça fait mal)
– Rachis cervical (lésions de décélération)
– …
• Entorses, en particulier, douleur souvent régressive dans l’immédiat !
– Rachis cervical (lésions de décélération)
– …
Dans les faits
• Un examen clinique, même rapide, peut mettre la puce à l’oreille.
• Mais les circonstances font que cet examen n’est parfois pas fait :
• Patient agité (un indice ?), refusant tout examen
– Sorti seul du véhicule
– Plus occupé par les dégâts matériels que par des douleurs qu’il juge minimes.
• Patients multiples, dont certains ne se plaignent de rien,
– Occultés par d’autres patients plus graves
– Dont l’examen clinique est « sous-traité » !
Finalement, le patient est pris en charge
• Pour quelle destination ?
– Déchocage ?
– Service d’urgence traumatologique conventionnel ?
• Pour quelle prise en charge ?
• Pour quels examens complémentaires ?
• Toute la prise en charge reste guidée par
– les éléments de cinétique,
– les lésions potentielles qui peuvent en découler
• On ne recherche pas un diagnostic positif : on cherche à éliminer …
Pour conclure ….
Tout patient bien portant est un malade qui s’ignore …
Dr Knock (Jules Romain)
Ou jusqu’où ne pas aller trop loin !!!