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49e CONGRES DE L’A.M.U.B.Actualités dans la prise en charge
de la TVP
Session PATHOLOGIES VASCULAIRES
Modérateurs :
Drs D. DE TAVERNIER, S.MOTTE, E.VARLET
Samedi 12 septembre 2015
J.C. WAUTRECHTService de Pathologie Vasculaire
Hôpital Erasme
CONFLITS D’INTÉRÊT EN RAPPORT AVEC LA
PRÉSENTATION
Advisory Board member : Bayer ; Daichi-Sankyo
2/10/2015 2
MVTE : Ce qui est (relativement) clair …
2/10/2015 3
MG Beckman et al. Am J Prev Med 2010;38:S495-S501
… Et ce qui l’est moins…
Prise en charge optimale d’une TVP distale ?
Approche diagnostique optimale ?
NACOs (AODs) : quand ? lesquels ? combien de
temps ?
Intérêt des bas de « contention » pour prévenir le
SPT ?
2/10/2015 4
… Et ce qui l’est moins…
Prise en charge optimale d’une TVP distale ?
Approche diagnostique optimale ?
NACOs (AODs) : quand ? lesquels ? combien de
temps ?
Intérêt des bas de « contention » pour prévenir le
SPT ?
2/10/2015 5
RESEAU VEINEUX PROFOND DES MEMBRES INFÉRIEURS
2/10/2015 6
TVP DISTALES (SURALES) ISOLÉES
Peu d’études épidémiologiques
Peu d’essais thérapeutiques
Veines musculaires = veines profondes ?
Représentent environ la moitié des TVP des MI
Davantage associées à FR transitoires
Long terme
Risque de récidive 2 x moindre que si TVP prox à l’arrêt du trt
Risque de SPT plus faible que si TVP proximale
2/10/2015 7
J.P. Galanaud et al. Rev Med Int 2012;33:678-685
TAUX CUMULÉ DE RÉCIDIVES DE VTE (TVP/EP) APRÈS ARRÊT
DES ANTICOAGULANTS
2/10/2015 8
OPTIMEV. Galanaud JP et al. J Thromb Haem 2014;12:436-443
TVP prox n= 259TVP dist isolées n= 490
ETUDE CACTUS
259 patients avec TVP distale isolée ont été
traités pendant 42 jours (6 semaines)
Placebo
Fraxiparine 170 UI/KG/24 h
Pas de différence significative en termes
d’extension proximale ou d’EP
Risque accru de saignements dans le groupe
HBPM (4,1 % vs 0 %)
Conforte les partisans d’une surveillance
rapprochée…
2/10/2015 9
M Rhigini et al. ISTH Toronto Juin 2015
ATTITUDE DEVANT UNE TVP DISTALE (TVPD)
Type de TVPD Traitement
Avec extension proximale et/ou EP Anticoagulation (comme dans TVP
prox ou EP)
Isolée asymptomatique (découverte
fortuite)
Pas d’anticoagulation.
Suivi échographique à 2 semaines ?
Isolée symptomatique Anticoagulation ou suivi
échographique selon FR et risque
hémorragique
Isolée symptomatique limitée aux
veines musculaires
Pas de réponse dans littérature.
Comme TVP isolée jambière ?
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+ déambulation et bas-jarret de compression classe 2
« HOW I TREAT ISOLATED DISTAL DEEP VEIN
THROMBOSIS »
2/10/2015 11
Palareti G.Blood 2014;123:1802-1809
… Et ce qui l’est moins…
Prise en charge optimale d’une TVP distale ?
Approche diagnostique optimale ?
NACOs (AODs) : quand ? lesquels ? combien de
temps ?
Intérêt des bas de « contention » pour prévenir le
SPT ?
2/10/2015 12
DIAGNOSTIC : ESTIMATION DE LA PROBABILITÉ
CLINIQUE : SCORE DE WELLS
2/10/2015 13
(5 %)
(25 %)
(75 %)
DIAGNOSTIC : ECHOGRAPHIE DE COMPRESSION
2/10/2015 14
A l’anglo-saxonne : 4 points
A la française : complet
DIAGNOSTIC : D-DIMÈRES
Haute valeur prédictive négative si test
suffisamment sensible
Normal : habituellement ≤ 500 ng/ml (500 μg/l)
Normal = exclusion TVP sauf peut-être une TVP
distale limitée
2/10/2015 15
TVP : ALGORITHME DIAGNOSTIQUE
2/10/2015 16
vs échographie
… Et ce qui l’est moins…
Prise en charge optimale d’une TVP distale ?
Approche diagnostique optimale ?
NACOs (AODs) : quand ? lesquels ? combien de
temps ?
Intérêt des bas de « contention » pour prévenir le
SPT ?
2/10/2015 17
October 2, 2015 18
NOACs
BloodTF
TF-VIIaX IX
Xa IXaVa VIIIa
Prothrombin II Thrombin IIa
Fibrinogen Fibrin clot
TF-VIIa pathway inhibitors
Factor IXa inhibitors
Thrombin inhibitors
Factor Xa inhibitors
FondaparinuxIdra(biota)parinux
RivaroxabanApixabanEdoxaban
Dabigatran(Ximelagatran)BivalirudineArgatrobanLépirudine
VII
Vitamin K dependent factors
QUAND ? COMBIEN DE TEMPS ?
Concept actuel de l’anticoagulation si TVP (EP)
Traitement initial (anticoagulation rapide)
HBPM puis NOACs (Dabigatran, Edoxaban)
NOACs seuls (Rivaroxaban, Apixaban)
Traitement au long cours (long-term treatment)
Minimum 3 mois
Traitement prolongé (extended anticoagulation)
Au-delà de 3 à 12 mois
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ACUTE AND LONG-TERM TREATMENT OF VTE
2/10/2015 20Adapted from P Fontana et al. Eur Heart J 2014;35:1836-1843
Dabigatran LMWH > 150 mg bid 150 mg bid Edoxaban LMWH > 60 or 30 mg od
Rivaroxaban 15 mg bid 21 days > 20 mg od 20 mg odApixaban 10 mg bid 7 days > 5 mg bid 5 or 2.5 mg bid
(vs warfarin)
(vs placebo)
(vs placebo)
LEQUEL ? DOSES ?
Propriétés des NACOs (élimination
principalement rénale)
Interactions médicamenteuses potentielles
Caractéristiques individuelles
Critères de remboursement en Belgique à ce jour
Rivaroxaban : oui mais HBPM max 48 h
Dabigatran : oui après au moins 5 jours HBPM
Apixaban : non mais peut être prescrit pour cette indication
Edoxaban : non commercialisé en Belgique / autorisé en Europe
depuis le 26 juin pour cette indication
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PROPRIÉTÉS PRINCIPALES DES NACOs
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Pradaxa Xarelto Eliquis Lixiana
EFFICACITÉ ET SÉCURITÉ DES ANTICOAGULANTS ET DE
L’ASPIRINE DANS LE TRAITEMENT DE LA VTE AU LONG COURS
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Sobieraj DM et al. Thromb Res 2015;135:888-896
Efficacité : apixaban, rivaroxaban, dabigatran, idraparinux et AVK diminuent le risque derécidive par rapport au placebo
Sécurité : l‘apixaban a un profil plus favorable par rapport aux autres traitements
CHOIX ANTICOAGULANT SELON CARACTÉRISTIQUES
INDIVIDUELLES
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INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES AVEC LES NOACs
ANSM 2014
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INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES AVEC LES NOACs
ANSM 2014
2/10/2015 26
Is it possible to measure the anticoagulant effect of NOACs ?
H Heinbuchel et al., Europace 2013;15:625-651
… Et ce qui l’est moins…
Prise en charge optimale d’une TVP distale ?
Approche diagnostique optimale ?
NACOs (AODs) : quand ? lesquels ? combien de
temps ?
Intérêt des bas de « contention » pour prévenir le
SPT ?
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SYNDROME POST-THROMBOTIQUE (SPT)
« Syndrome » car divers symptômes et signes
cliniques – le SPT est un diagnostic clinique
2/10/2015 29
SR Kahn, Blood 2009;114:4624-4631
SYNDROME POST-THROMBOTIQUE (SPT)
2/10/2015 30
SR Kahn, Blood 2009;114:4624-4631
CONTENTION vs COMPRESSION
Contention : bas inélastique :
pression active à l’exercice
Compression : pression plus
forte à la cheville : pression
active au repos et à l’exercice
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PREVENTION DU SYNDROME POST-THROMBOTIQUE (SPT)
BAS DE COMPRESSION
Evidence supporting the use of GCS for the prevention of PTS is
conflicting.
3 small randomized trials of patients with acute proximal DVT that used
the Villalta criteria for PTS suggested that GCS that apply an ankle
pressure of 30 to 40 mm Hg started within 2 weeks and continued for 2
years reduced the risk of PTS by 50 %
Compliance was up to 90 %
A recent randomized placebo-controlled trial of 806 patients with a
proximal DVT using the less stringent Ginsberg criteria reported no
difference in the rate of PTS with GCS (14 vs 13 %). A similar lack of
benefit was reported when the more rigorous Villalta criteria were applied.
Compliance was lower than in the 3 other studies : only 55.6 % of patients
used GCS for 3 or more days a week after 2 years.
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DPM Brandjes et al. Lancet 1997;349:759-762;JS Ginsberg et al. Arch Intern Med 2001;161:2105-2109;P Prandoni et al. Ann Intern Med 2004;141:249-256
RS Kahn et al. Lancet 2014;383:880-888
« TAKE HOME MESSAGE » pour le médecin
PREVENTION DU SPT AUJOURD’HUI : CONTENTION OU NON ?
Pas de réponse formelle
Il est actuellement raisonnable de prescrire des bas de
compression dégressive (bas-jarrets) avec 23-32 mm Hg
de pression à la cheville (classe 2) aux patients ayant des
douleurs jambières ou un œdème résiduels au décours
d’une TVP proximale ou distale s’ils en tirent un bénéfice
et s’ils les tolèrent bien.
Le port de bas de compression dégressive devrait être
proposé après l’instauration d’un traitement anticoagulant,
dans les 2 semaines du diagnostic, pendant la journée,
pour au moins 2 ans.
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