5- Age et accès aux soins lourds - Pr Hasselmann

AGE ET ACCÈS AUX SOINS LOURDSla réanimation comme paradigme

Michel Hasselmann

Professeur des Universités - Médecin des HôpitauxChef de Service Réanimation Médicale - NHC - StrasbourgPrésident de l’Espace de Réflexion Éthique Région Alsace

Les Rendez-Vous de l’Urgence

Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG

Intensive care unit admissions for patients aged ≥ 80 years. Absolute number and proportion of intensive care unit admissions for patients aged ≥ 80 years from the Australian and New Zealand Intensive Care Society Adult Patient Database 2001 to 2005.

Nombre et % de patients de plus de 80 ans en réanimation

Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’UrgenceMichel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence

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Evolution 1999 - 2009 des effectifs par tranches d'âges

0

50

100

150

200

250

300

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tranches d'âges de 10 ans

nom

bre

1999

2009

Évolution de l’âge des malades de réanimation 1999 – 2009 au NHC Strasbourg


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Critères d’admission en réanimation

Obstination

déraisonnable

Abandon

prématuré

des soins


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6/35

Recommandations de la Society of Critical Care Medicine 1994

� Recommandations basées sur une définition de patients « potentiellement bénéficiaires » de soins intensifs

� Trois types de patients avec des priorités d’admission décroissantes.

1. Patients nécessitant un traitement intensif.

2. Patients nécessitant une surveillance par monitoring.

3. Patients instables avec faibles chances de récupération.

� Recommandations basées sur une définition de patients « potentiellement bénéficiaires » de soins intensifs

� Trois types de patients avec des priorités d’admission décroissantes.

1. Patients nécessitant un traitement intensif.

2. Patients nécessitant une surveillance par monitoring.

3. Patients instables avec faibles chances de récupération.

Critères d’admission en Réanimation


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7/35

� Il n’existe pas de données montrant une amélioration de la survie lorsque la décision d’admission est basée sur des paramètres cliniques ou biologiques objectifs et mesurables

� Il n’existe pas de données montrant une amélioration de la survie lorsque la décision d’admission est basée sur des paramètres cliniques ou biologiques objectifs et mesurables

� Nécessité de connaître le pronostic de l’ensemble des pathologies prises en charge

� D’avoir une bonne connaissance des maladies de fond du patient

� Évaluation de la qualité de vie probable à l’issue de la réanimation

� Nécessité de prendre en compte les coûts de l’hospitalisation qui risqueraient de faire perdre à d’autres l’opportunité d’une prise en charge adaptée pour un pronostic de meilleur qualité.

� Notion de coût et de justice dans l’allocation des moyens

� Nécessité de connaître le pronostic de l’ensemble des pathologies prises en charge

� D’avoir une bonne connaissance des maladies de fond du patient

� Évaluation de la qualité de vie probable à l’issue de la réanimation

� Nécessité de prendre en compte les coûts de l’hospitalisation qui risqueraient de faire perdre à d’autres l’opportunité d’une prise en charge adaptée pour un pronostic de meilleur qualité.

� Notion de coût et de justice dans l’allocation des moyens




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Priorité 1� Patients antérieurement autonomes présentant :

• une ou plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital

• nécessitant une prise en charge lourde avec monitorage

• mise en route de techniques de suppléance qui ne peuvent pas être utilisées en dehors des services de réanimation

Il n’y a aucune réserve pour la prise en charge de ces patients qui est maximale et sans limites.

Priorité 1� Patients antérieurement autonomes présentant :

• une ou plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital

• nécessitant une prise en charge lourde avec monitorage

• mise en route de techniques de suppléance qui ne peuvent pas être utilisées en dehors des services de réanimation

Il n’y a aucune réserve pour la prise en charge de ces patients qui est maximale et sans limites.




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Priorité 2� Patients porteurs d’une (ou plusieurs) pathologie(s) chronique(s) :

• présentant une défaillance viscérale aiguë

• ou un risque potentiel important de décompensation

• nécessitant une intervention urgente.

Priorité 2� Patients porteurs d’une (ou plusieurs) pathologie(s) chronique(s) :

• présentant une défaillance viscérale aiguë

• ou un risque potentiel important de décompensation

• nécessitant une intervention urgente.

Pour ces patients, la pathologie est potentiellement réversible et l’espérance de récupération fonctionnelle raisonnable

Pour ces patients, la pathologie est potentiellement réversible et l’espérance de récupération fonctionnelle raisonnable




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Priorité 3� Patients présentant une défaillance viscérale,

� mais dont le potentiel de récupération est réduit du fait de la pathologie sous-jacente ou du fait de la gravité de la pathologie aiguë.

� La prise en charge de ces patients peut comporter d’emblée certaines limites (pas d’intubation, pas de MCE …)

Priorité 3� Patients présentant une défaillance viscérale,

� mais dont le potentiel de récupération est réduit du fait de la pathologie sous-jacente ou du fait de la gravité de la pathologie aiguë.

� La prise en charge de ces patients peut comporter d’emblée certaines limites (pas d’intubation, pas de MCE …)




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Priorité 4� Patients ne présentant pas les critères habituels d’admission en réanimation pour lesquels l’admission peut être justifiée pour des raisons particulières, propres à chaque cas clinique.

� L’indication d’admission en réanimation doit alors être discutée au cas par cas entre médecins seniors de réanimation et du service demandeur :

• Patients « trop bien »

• Patients « trop mal »

Priorité 4� Patients ne présentant pas les critères habituels d’admission en réanimation pour lesquels l’admission peut être justifiée pour des raisons particulières, propres à chaque cas clinique.

� L’indication d’admission en réanimation doit alors être discutée au cas par cas entre médecins seniors de réanimation et du service demandeur :

• Patients « trop bien »

• Patients « trop mal »




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� Réanimation d’attente ou compassionnelle

• selon les circonstances pour des patients où persiste un doute sur le pronostic

• ou pour se donner du temps pour réunir les informations et/ou prendre une décision éthique d’arrêt des soins en accord avec la famille

� Réanimation d’attente ou compassionnelle

• selon les circonstances pour des patients où persiste un doute sur le pronostic

• ou pour se donner du temps pour réunir les informations et/ou prendre une décision éthique d’arrêt des soins en accord avec la famille



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L’admission des personnes âgées en réanimation est elle contrôlée ?


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« Il y a une vraie pression à l’entrée des services de réanimation. Les personnes âgées sont de plus en plus nombreuses alors que le

nombre de lits stagne voire régresse. Du coup, nous sommes face àun double risque : acharnement thérapeutique ou perte de chance. »

Pr Bertrand GuidetAncien Président de la SRLF


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Textes réglementaires

• Il n’existe pas en France de réglementation sur la limitation de l'accès aux soins qui prendrait l’âge comme critère.

• Obligation de moyens : toute personne doit pouvoir bénéficier des soins les plus adaptés à son état de santé, selon les connaissances médicales avérées.

• Il n’existe pas en France de réglementation sur la limitation de l'accès aux soins qui prendrait l’âge comme critère.

• Obligation de moyens : toute personne doit pouvoir bénéficier des soins les plus adaptés à son état de santé, selon les connaissances médicales avérées.


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16/35

En pratique,l’âge avancé limite

l’admission en réanimation


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Compliance with triage to intensive care recommendationsAzoulay, Élie MD; Pochard, Frédéric MD, PhD; Chevre t, Sylvie MD, PhD et al.Crit Care Med 2001; 11: 2132-36.

Comparaison des refusés (n=238) et des admis (n=1009)


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Non admission en réanimation. Comment décider ?M Borel et al. Ann Française Anest Réa 2009; 28: 954-61.

OD = obstination déraisonnable ; Pas OD = pas d’ obstination déraisonnable


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Faut-il supprimer toute restriction à l’hospitalisation des personnes âgées en en réanimation ?


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Indice de Barthel : Evalue l’état fonctionnel des patients atteints de pathologies chroniquesIndice de Chralson : Cotation des comorbidités associées à l’âge

Indice de Barthel : Evalue l’état fonctionnel des patients atteints de pathologies chroniquesIndice de Chralson : Cotation des comorbidités associées à l’âge


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Indice de Lawton & EQ-5D : Autonomie / aux situations de la vie courante + bien être – humeur


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Indice de Barthel : Evalue l’état fonctionnel des patients atteints de pathologies chroniquesIndice de Lawton & EQ-5D : Autonomie / aux situations de la vie courante + bien être - humeur


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65 65 –– 74 ans74 ans

75 75 ––84 ans84 ans

> 84 ans> 84 ans%

Ref

usin

g C

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in C

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ealth

1992 2007


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Pour une politique humaniste et citoyenne d’admission des personnes âgées en réanimation


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L’analyse de la situation clinique dans laquelle se trouve le patient, est le temps essentiel de la décision.

Trois élément doivent être clairement reconnus :

•le terrain,•la sévérité de l’affection aiguë,

•les souhaits du patients.

L’analyse de la situation clinique dans laquelle se trouve le patient, est le temps essentiel de la décision.

Trois élément doivent être clairement reconnus :

•le terrain,•la sévérité de l’affection aiguë,

•les souhaits du patients.


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1. Le patient était bien avant la crise aigue.

2. L’état du patient était dégradé avant l’épisode aigu.


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Mais il y a la réalité bien plus

complexe du quotidien

Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’UrgenceMichel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence33/35

Limiter avec discernement l’accès aux soins lourds des personnes âgées,

ne contredit pas le principe de justice,sous réserve que l’âge ne soit pas le seul

critère pris en compte

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Il faut que la décision d’admission reste aux mains du réanimateur, qui doit savoir que,

quelle qu’elle soit, il l’endossera et en portera toute la responsabilité.

Documents

5- Age et accès aux soins lourds - Pr Hasselmann