Société de Chirurgiede Lyon

Marie Poiblanc - Lyon

Lithiase vésiculaire et grossesse

Vésicule

Utérus

Colique hépatique & Cholécystite aigue

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

3254 femmes Calcul=2,8 % Sludge =5,1 %

Calcul en sludge=2,3 %

Incidence des complications : 0,1 % (0,05 à 0,3 %)

KO CW. Hepatology 2005

Prévalence de la lithiase biliaire au cours de la grossesse : 3.5%

Pathologies biliaires et grossesse : les chiffres !

Rare

Landers D, 1987

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

Grossesse = facteur de risque de lithiases

Composition de la bile

Œstrogènes

Augmentation cholestérolDiminution acides biliaires

Cristallisation

Motricité vésiculaireAugmentation volume vésicule

Progestérone

Hypotonie

BUFFET C. Hépatologie 2008MENEES SClin. N. Am. 2006

WU Z. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010

Hormones

Lithogénèse +++

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

Taux radiation autorisé = 5 à 10 rads pendant les 25 premières semaines

Karam PA. 2000

mSv

Dose maximale

Mutations génétiques, retard mental, leucémie

echographie TDM IRM Cholangiographie0

0.51

1.52

2.53

3.54

50

100

40

20

0

Diagnostic : quelles imageries ? Radiations ? Non

invasif…

Développement cérébral 17 SA

EchographieIRM sans injection

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

Colique(s) hépatique(s) : que faire ?

Risque de récidives

Abstention Ré-hospitalisations, consultations en urgence, avortements spontanés, césariennes, accouchements prématurés.

Opérer si

récidives

OTHMAN MO. Gastrointest. Endosc. 2012

Traitement médical 1ère intention : antalgiques, spasfon, a jeun, repos.

Cholécystite : 9% Pancréatite : 2 %

Angiocholite : 2 %Erika, 2004

40%

Traitement chirurgical si récidives fréquentes et invalidantes ++

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

Cholécystite : traitement conservateur ou radical ?

Traitement médical : échec = 44%

SWISHER SG. Am. J. Surg. 1994

Lee S. Obstet Gynecol 2000 Date RS. Am J Surg 2008

Pertes fœtales

Traitement médical = 2,2%

Traitement chirurgical = 1,2 %

non significatif

Acs N. Eur J Obstet Gynecol 2009

Risque malformatif

Association statistiquement

significative entre malformation tube neural

et survenue d’une cholécystite aigue

à 2 et 3 mois

Traitement médical (n=20)

Traitement chirurgical

(n=15)

Décès maternel 1 0Décès fœtal 1 0Accouchement prématuré 35% 13%

Petit poids naissance 31% 7%

Inhalations méconiales 47% 7%

Soins intensifs 58% 13%

Identique : 5%Angiocholite aigue : 15% Pancréatite aigue : 10%

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

Quelle voie d’abord ?

Pas de risque de morbidité fœto-maternelle surajouté

Laparoscopie > laparotomie

Durée, pertes sanguines : idem

Reprise plus rapide de l’alimentation

Hospitalisation plus courte

Cosenza CA. 1999Patel SG. 2002Erika JL.2004

Reedy MB, 1997 Kellar MC, 1992

Accouchement prématuré (moins de manipulations utérines)

Risque thromboembolique (reprise précoce de la marche)

Traitements (moins de douleurs post-opératoires)

Complications infectieuses

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

Laparoscopie chez la femme enceinte

Création du pneumopéritoine et introduction des trocarts

Aveugle : aiguille de Veress (trans ombilical ou hypochondre gauche )« Open » : péri ombilical ou au dessus du fond utérin

Aveugle trans ombilical

Hypochondre gauche Open

1er trimestre Jusqu’à 14 SA oui oui (ombilic)

2ème trimestre non oui, jusqu’à 24SA oui, jusqu’à 24SA

3ème trimestre non ? ?

Pression d’insufflation : Hyperpression transitoire 20 mmHg : trans ombilical 10 à 12mmHg (diminution compression VCI)

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

Laparoscopie chez la femme enceinte

Coagulation bipolaire

Monitoring cardiaque fœtal recommandé à

partir de 14 SA

SIMMONS DC.Am. J. Obstet. Gynecol. 2004ALCAKAYA A. World J. Gastroenterol. 2009

Installation sur table

Décubitus latéral gauche de 15°

Trendelenburg 15°

Instruments Anesthésie/Surveillance

À partir du 2ème trimestre

Surveillance capnographique

(pas de GDS per op)

Anesthésie générale

Recommandations CNGOF

Début du 2ème trimestre +++

Organogénèse finieVolume utérin compatible

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

Colique hépatique : résumé

Si récidives ++ : cholécystectomie coelioscopique

« sans hésitation »

Si récidives ++ : cholécystectomie coelioscopique

Après 24 SA : sous costale ?

Cholécystectomie post partum

Traitement médical

1er trimestre 3ème trimestre 2ème trimestre

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

Cholécystite aigue simple (grade 1) : résumé

1er trimestre 3ème trimestre 2ème trimestre

Si absence d’amélioration

cholécystectomie coelioscopique

« sans hésitation »

Si absence d’amélioration

cholécystectomie coelioscopique Après 24 SA : sous costale ?

Privilégierla grossesse

Privilégierl’accouchement

Si contractions: laisser faire

Traitement médical

DéclenchementDiscussion cas/cas

Cholécystectomie post partum

Discussion cas/cas

CorticoïdesTocolyse

38 SA34 SA 41 SA15 SA 28 SA

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

Cholécystite aigue grave (grades 2 et 3) : résumé

Si absence d’amélioration

rapide

cholécystectomie coelioscopique

« sans hésitation »

Si absence d’amélioration

rapide

cholécystectomie coelioscopique

Après 24 SA : sous costale ?

Privilégierla grossesse

Privilégierl’accouchement

Si contractions, laisser faire

Déclenchement

Cholécystostomie

CorticoïdesTocolyse

Cholécystostomie Cholécystectomie post partum

1er trimestre 3ème trimestre 2ème trimestre

Traitement médical 38 SA34 SA 41 SA15 SA 28 SA

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

Conclusion

Prise en charge multidisciplinaire

Terme & tableau clinique !

Laparoscopie > laparotomie, si le terme le permet…

2ème trimestre (organogénèse/volume utérin)