Adresse: Syndicat des Métallos Section locale 8922: Téléphone
514 52320601 18003612914: Nom de lemployé Prénom: N de certificat
salarié: Date de naissance: N assurance sociale facultatif: Agence
de sécurité: Raison du transport ambulancier si à la suite dun
accident remplir le rapport ciaprès: undefined: PRÉNOMDO: DATE DE
NAISSANCE AAAAMMJJDO: ENFANT 18 ANS ET PLUS nom de létablissement
scolaire fréquenté ou de lemployeurDO: PRÉNOMDO_2: DATE DE
NAISSANCE AAAAMMJJDO_2: ENFANT 18 ANS ET PLUS nom de létablissement
scolaire fréquenté ou de lemployeurDO_2: fill_33: PRÉNOMDO_3: DATE
DE NAISSANCE AAAAMMJJDO_3: ENFANT 18 ANS ET PLUS nom de
létablissement scolaire fréquenté ou de lemployeurDO_3: fill_34:
PRÉNOMDO_4: DATE DE NAISSANCE AAAAMMJJDO_4: ENFANT 18 ANS ET PLUS
nom de létablissement scolaire fréquenté ou de lemployeurDO_4:
Nature de laccident OTravail Ovéhicule motorisé Dvictime dacte
criminel 0Autre: Date: Adresse_2: Téléphone: Ville: Prov: Code
postal: Employé Date dadhésion: N de catégorie: Signataire
autorisé: Date_2: No de certificat (membre): No de certificat
(membre) :21etplus: ENFANT 22 ANS ET PLUS (nomles22: (22 ans et
plus)
