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C.Bachelet-Rousseau, Nancy

CUEN, Avril 2010

1- EPIDEMIOLOGIE

� Infections urinaires (IU): 2ème cause d ’infection bactérienne en France (après infections respiratoires).

� Incidence : 4 à 6 millions de cas par an.

� Sex ratio : F>H�2 pics d’incidence pour la femme : début de l’activité

sexuelle et période post-ménopausique

�Fréquence augmentée après 50 ans chez l’homme en rapport avec la pathologie prostatique

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2- ECOLOGIE BACTERIENNE

� Espèces en cause :

� Entérobactéries prédominantes

� E.coli le plus fréquent, toutes formes cliniques confondues, pour tout âge et sexe, devant P. mirabilis.

� Stables dans le temps malgré la pression de sélection antibiotique

Micro-organismes Épidémiologie Particularités

Escherichia Coli75 à 90 % des cas en ville50 % des cas hospitaliers

40 % de résistances aux amino-pénicillines20 % de résistance au Cotrimoxazole10% de résistance aux fluoroquinolones

Proteus Mirabilis 10 % des cas en ville Germes Uréase +, favorise les lithiases

Staphylocoque à coagulase négative 3 à 7 % en ville Femme jeune après rapport sexuel

Entérocoques Résistance naturelle aux C3G

KlebsiellesPseudomonasSerratia

Infections hospitalièresGermes souvent résistantsSonde à demeure

Staphylocoque doré Infections hospitalières Septicémie

Tuberculose Population migrante Leucocyturie sans germe

Candida AlbicansCandida Tropicalis

Infections hospitalièresSonde à demeureSujet diabétiquesAprès antibiothérapie à large spectre

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3- PRISE EN CHARGE :

RECOMMANDATIONS AFSSAPS 2008

� Concerne la prise en charge des IU communautaires simples et compliquées (remplace la terminologie basse ou haute)

� Ne concerne pas la prise en charge des infections sur sonde….

� Ni celle des infections chez le sujet transplanté

� IU simple : concerne la femme jeune sans ATCD

� IU compliquée : ne désigne pas une IU grave ou avec complication établie, mais une IU à risque de complication, soit : � par le terrain �Par les anomalies organiques ou fonctionnelles de l’arbre

urinaire � certains terrains physiologiques

� Le caractère fébrile ou non d’une IU n’est pas un facteur faisant considérer l’IU comme compliquée : les PNA de la femme jeune sont des IU simples.

� NB : femme > 65 ans : plus un risque de complication

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IU et critères diagnostiques

En dehors du cas particulier de la cystite aiguë simple, l’ECBU doit être prescrit devant toute suspicion clinique d’infection

urinaire.

ECBU : seuil de significativité

Leucocyturie ≥ 104 éléments/ml (ou 10/mm3)

Hématurie (inconstante) 104 éléments/ml (ou 10/mm3)

Bactériurie associée à une leucocyturie

≥ 103 UFC /ml pour cystite aiguë à E coliet autres entérobactéries, notamment Proteus spp et Klebsielle spp, et S. saprophyticus

≥ 105 UFC /ml pour cystite aiguë à autres germes, notamment entérocoque

≥ 104 UFC /ml pour les pyélonéphrites et prostatites≥ 103 UFC /ml pour IU nosocomiales≥ 105 UFC /ml pour le diagnostic de bactériurie asymptomatique

au cours d’une grossesse

Attention ! Un seuil de significativité ne peut être opposé à un tableau clinique évident.

IU SIMPLE : CONDUITE A TENIR

INFECTION URINAIRE

NON FEBRILE FEBRILE

Confirmation par BU effectuée par la patiente

ATBthérapie en monodose : fosfomycine-trometamol

BU douteuseEchec de TTTrechute

ECBU et ATBthérapieadaptée

ASP non recommandé, Echo dans les 24hHémocultures si sepsis grave

-ambulatoire si pas de signes de gravité-hospitalisation le cas échéant

+

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PYELONEPHRITES AIGUES : TRAITEMENT

-C3G (voie parentérale) ou

- Fluoroquinolone (voie orale : ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine)

- Association avec les aminosides si sepsis sévère ou choc septique

- Adaptation secondaire selon données de l’antibiogramme

- Durée de TTT raccourcie : 10j

IU COMPLIQUEES : CYSTITES

� ECBU systématique avant mise en route du TTT

� ATBthérapie adaptée aux données de l’ATBgramme

� Si nécessité de débuter le TTT avant réception du résultat :

� Nitrofurantoïne pendant 7 j

� Cefixime pendant 5 j (avec risque de colite pseudomembraneuse)

� fluoroQ pendant 5j (non recommandées si ATBgrammeidentifie une résistance aux fluroQ de 1ère génération, risque d’évolution vers un mutant de haut niveau de résistance).

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IU COMPLIQUEES : PYELONEPHRITES

� Même écologie bactérienne mais fréquence E.colimoindre par rapport aux autres germes .

� Risque de formes frustes chez sujet âgé, alcoolique…

� Bilan recommandé : BU, ECBU, NF, créat, bilan inflammatoire, hémocultures.

� Imagerie : echo ou uro TDM (sous réserve de la créatinine)

� Traitement :

� C3G ou FluoroQ ( attention si prescription antérieure dans les 6 mois précédents)

� En association avec aminosides sur courte durée

(Pas d’association si PNA au cours d’une grossesse ou si Insuffisance rénale !!!)

� ECBU systématique à 48h

� Relais par voie orale (selon ATBgramme)

� Pas de recommandation d’une durée minimale par voie parentérale

� Durée : de 14 j à 4 à 6 semaines si abcès, BMR

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IU COMPLIQUES : PROSTATITES

PROSTATITE AIGUE

Confirmation bactériologique : ECBU, hémocultures

Echo +/- IRM si évolution défavorable

Antibiothérapie : - C3G injectable ou fluoroquinolones, +/- associé aux aminosides si forme sévère, - relais oral par fluoroQ ou SMX-TMP- durée prolongée de 14 à 21 jours, supérieure si abcès prostatique

4- INFECTIONS URINAIRES SUR SONDE :

RECOMMANDATIONS IDSA 2009

� Définitions

infection colonisation

Fièvre +/- -

Hématurie +/- -

Signes cliniques + -

Pyurie + +/-

ECBU ≥ 103 ≥ 105

≥ 1 espèce ≥ 1 espèce

Persistance des signes 48h après ablation sonde

+ -

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PYURIE

N’est pas un critère diagnostique

Pas de pyurie chez un patient symptomatique : reconsidérer le diagnostic

Pyurie et colonisation bactérienne : pas d’indication à un TTT

Indications de sondage vésical

Rétention aigue d’urines

Monitorage de la diurèse en contexte aigu

Durant un acte chirurgical prolongé avec anesthésie générale, ou chirurgie urologique/gynécologique

Si incontinence chez un patient en fin de vie pour confort

� Uniquement les infections et pas les colonisations

� Pas d’indication à traiter préventivement les colonisations bactériennes (risque ↑ résistances).

� Antibiothérapie adaptée selon données ATBgramme

� Pas de recommandations sur l’ATB thérapie probabiliste

� Durée : 7j, diminuée à 5 si TTT par lévofloxacine en absence de signes de sévérité.

Critères de traitement

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5- INFECTIONS URINAIRES CHEZ LE

TRANSPLANTE :

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� Diminution DFG au moment de la PNA = dégradation habituellement observée au cours d’une année

� PNA = facteur indépendant de dégradation de la fonction rénale

Pelle, AJT 2007

Variations in mean CrCl values in patients Group 3 (+APN) before, and 6 months and 1 year after the first episode of APN and compared to corresponding values from patients with no UTI (–UTI) or uncomplicated UTI (+UTI –APN). * p < 0.01 Group 3 versus Groups 1 and 2.

Fonction du greffon et pyélonéphrite aigue

Acute graft pyelonephritis andlong-term kidney allograft outcome

Kidney International (2002) 61, 1880–1886

Kaplan Meier analysis of graft survival according to the presence of at least

one AGPN episode (dashed line;N = 180) or no AGPN (solid line;N = 1207).

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Ecologie bactérienne

Chuang P, et al: Clin Transplant 2005; 19: 230–235.

Principaux facteurs de risque d’IU

Rice JC and the AST Infectious Diseases Community of Practice, AJT 2009

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Principaux facteurs de risque d’IU

Pyélonéphrites aigues du greffon

Pelle et al, Am J of Transpl 2007Kamath et al, Transpl Infect Dis 2003

IU et MMF

Kamath et al, Transpl Infect Dis 2006

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Traitement des IU chez le transplanté (1)Rice et al, AJT 2009

CYSTITE COMPLIQUEE

- ECBU avant traitement

- Pas de recommandations sur l’antibiothérapie probabiliste, traitement adapté aux données de l’ATBgramme

- Pas d’indication à un traitement prolongé si 1er épisode.

PYELONEPHRITE AIGUE

- Echographie recommandée

- Bithérapie probabiliste recommandée : fluoroQ et Amoxicilline

- Adaptation secondaire à l’antibiogramme, bithérapie non systématique sauf si infection sévère ou compliquée d’un abcès…

- Durée : 10 à 14 j (prolongée si abcès ou bactériémie).

Traitement des IU chez le transplanté (2)Rice et al, AJT 2009

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Facteurs de risque d’IU

et candidurie

Safdar et al, Clin Infect Dis 2005

•Etude rétrospective : 192 patients, diagnostic de candidurie positif.

Candidurie et Traitement

Safdar et al, Clin Infect Dis 2005

Survival rate after transplantation among case patients with candiduria after renal transplantation who did or did not receive treatment—University of Wisconsin (Madison), 1994–2001. The log-rank test revealed a statistically significant difference in the survival rate between the groups(Pp.007).

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Traitement des candiduries

recommandations IDSA 2009

� Candidurie symptomatique ou non : traitement recommandé (surtout si matériaux étrangers présents)(AIII).

� Fluconazole en première intention (200 mg/j ou 3 mg/kg/j).

� Pas d’indications aux échinocandines (mauvaise diffusion urinaire).

Prophylaxie antibiotique en

transplantation rénale

� Recommandée dans les 6 mois après la greffe

� Pas de sélection de germes multirésistants?

� Diminution d’un facteur 3 du risque infectieux

� Prophylaxie proposée par Triméthoprime-sulfametoxazole (sous réserve d’une sensibilité moindre des espèces bactériennes à cette molécule).

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Traitement et résistances bactériennes

� Incidence en augmentation, proportion difficile à décrire (variabilité inter-régionale).

� Lien direct avec les modes de prescription antibiotique

� Augmentation du nombre de souches communautaires sécrétrices de BLSE (E.coli).

Modes de résistance bactérienne

Résistance bactérienne

acquise

Modification de la perméabilité

Inactivation enzymatique

(production de BLSE)

Modification du site d’action par mutations

génétiques

Efflux actif

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Résistance par production de BLSE

� Nombreuses BLSE décrites depuis les années 60.

� Enzymes capables d’hydrolyser et donc d’inactiver les ATB.

� Leur acquisition confère une hydrolyse des pénicillines, C1G, C2G et C3G . Sensibilité conservée aux céphamycines (céfoxitine) et carbapénèmes.

� Depuis les années 90 : nouveau phénotype décrit : BLSE de type CTX-M. Diffusion rapide au niveau mondial (« pandémie »).

� Forts taux de prévalence : 30 à 90 % des souches d’E.coliproductrices de BLSE en Asie et Amérique du sud, Europe :

� Progéniteur : Kluyvera spp (commensal de la flore digestive), transfert via bactériophages ou plasmides. Réservoir digestif chez les animaux.

� Résistance au céfotaxime, sensibilité variable à la ceftazidime, résistance aux fluoroquinolones quasi constante.

� Responsable d’infections nosocomiales mais aussi communautaires.

Rodriguez-Bano et al, J Clin Microbiol 2010

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CAS CLINIQUE� Femme de 56 ans

� Transplantée en 1980 sur hypoplasie rénale bilatérale, après 4 ans de dialyse (Necker).

� Prise en charge en Néphrologie Adultes à Nancy à partir de 1997.

� Pas d’élément clinique patent, notion d’infections urinaires à répétition (antibioprophylaxie 10j/mois par Furadantine).

� Créatinine de base à 11 mg/l, protéinurie 0,6 g/j.

� Traitement immunosuppresseur : IMUREL 125 mg/j, Cortancyl10 mg/j.

� Mai 2008 : douleurs pelviennes en fin de miction . TDM : urétérohydronéphrose modérée du greffon et calcifications vésicales. Lithiases urétérales . Créat stable 13 mg/l.

� Résection endoscopique vésicale à 3 reprises : matériel nécrotique, bactériologie stérile.

� Persistance d’un symptomatologie invalidante (pollakiurie, hématurie macroscopique). Créatinine stable.

� Décembre 2008 : dégradation de la fonction du greffon (15 à 40 mg/l), pas de signes de surcharge, persistance des signes urinaires. ECBU négatif.

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Cas clinique : Imagerie (1)

Cas clinique : Imagerie (2)

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� Dilatation pyélo-calicielle : mise en place d’une néphrostomie percutanée puis sonde double J.

� Choc septique secondaire, évolution favorable après antibiothérapie probabiliste (Tazocilline Amiklin), pas de documentation bactériologique au décours de cet épisode.

� Retour dans service : amélioration de la fonction rénale (créat à 20 mg/l. Lésions vésicales stables. ECBU avec recherche de C.urealyticum (revient négatif).

� Début d’un TTT par solution de Thomas (acidification urinaire): lavages vésicaux en continu et perfusion de solution de Thomas par néphrostomie.

� Antibiothérapie par Vancomycine.

� Amélioration progressive de la fonction rénale jusqu’à 16 mg/l.

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CYSTITE INCRUSTANTE

� Affection rare, causée par Corynebacterium urealyticum(commensal de la peau). Infection favorisée par immunosuppression et dérivations urinaires.

� Sa présence : � inflammation sévère de l’urothélium� Sécréteur d’ uréase : formation de cristaux de struvite et

carbapatite responsables des calcifications vésicales

� Diagnostic : � Ph urinaire alcalin� Cristallurie : cristaux de struvite� ECBU : culture difficile

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� Traitement :

� ATB : glycopeptides (germe multi-résistant

� Acidification urinaire en continu (vésicale par sonde de Dufour, pyélique et urétérale par néphrostomie.

� Solution de Thomas :

� Acide malique 27g

� Acide citrique 27g

� Gluconate de sodium 27g

� Eau distillée QSP 100ml.