8èmes journées d’échanges entre Urgentistes et Cardiologues
• Orateur : Dr Julien Segard– Urgences CH Saint Nazaire– SAMU 44 CHU Nantes
• Conflits d’intérêt : lecture fees– Lilly Daiichi Sankyo– Astra Zeneca
A qui ne faut-il pas donner d’AAP dans les SCA non ST+ ?
Les AAP dans les SCA non ST+ • Aspirine• Clopidogrel• Nouveaux anti-P2Y12 :
– Prasugrel– Ticagrelor
• Anti-GP2b3a :– Abciximab– Tirofiban – Eptifibatide
Une multitude de combinaisons possibles
Effets des AAP dans les SCA non ST+
• Effets positifs :– Eviter l’évolution de la thrombose coronarienne
partielle vers une occlusion complète– Limiter l’effet prothrombogène de la reperfusion
en cas d’angioplastie
• Effets négatifs :– Risque hémorragique– Effets secondaires non hémorragiques propres
chaque AAP (allergie, effet adénosine-like, etc.)
Problématiques soulevées
• Quels antiagrégants plaquettaires ?
Stratification des risquesischémique / hémorragique
• A quel moment administrer les AAP ?
Avant de traiter : il faut poser un diagnostic !
Stratification du risque ischémique
• Clinique :
Clinique et ECG suffisent pour le très haut risque
Stratification du risque ischémique
• Score de GRACE
Stratification du risque hémorragique
• « It is recommended to use established risk scores for prognosis and bleeding (e.g. GRACE, CRUSADE) » : Class I-B
• Score développé à partir de cohortes où la voie fémorale était principalement voire exclusivement utilisée
• « Any score cannot replace the clinical evaluation »
Faut-il attendre d’être à l’hôpital pour diagnostiquer et stratifier le risque ischémique
d’un SCA non ST+ ???
• POUR :– Seule la troponine tranche formellement entre IDM non
ST+ et angor instable– Les scores de GRACE et CRUSADE nécessitent de connaître
des valeurs biologiques
Eviter de sur-traiter / limiter le risque hémorragique
• CONTRE :– Risque d’extension de l’occlusion coronaire si retard
thérapeutique pour les risques ischémiques élevésRisque de sous-traiter / augmenter le risque ischémique
Clinique et ECG peuvent-ils suffire pour prédire le niveau de risque ???
• « OUI » pour le très haut risque (cf recos)– Angor réfractaire / récidivant– Insuffisance cardiaque / choc cardiogénique– Épisodes de TV ou FV
• « PEUT-ETRE » pour certains hauts risques ?– Pas de « score ECG » existant– Mais quelques exemples pour le débat …
Homme, 65 ans, douleur à l’effort cédant au repos. Reprise douloureuse nocturne,
persistante. ECG en pré-hospitalier
Discussion cardio-urgentiste : coronarographie immédiate ou après évaluation à l’USIC ?Non discuté : le TTT médical débuté en urgence
Homme 67 ans, tabagique, diabétique, insuffisant rénal. Douleur typique. SaO2 92% AA, FV 26
A-t-on besoin de la troponine et du score de Grace pour identifier la gravité ?
Recommandations NSTEMI ESC 2011
• Traitement en fonction du niveau de risque
• Recommandations des molécules en fonction des designs des études
Aspirine
Dans l’angor instable comme dans l’infarctus non ST+
« Aspirine should be given to all patients »
Anti-P2Y12• Nouveaux anti-P2Y12 :
– Ticagrelor : risques intermédiaire à élevé– Prasugrel : anatomie coronaire connue / décision d’angioplastie
• Clopidogrel : quand impossibilité ticagrelor ou prasugrel
• Anti-P2Y12 : dès que possible
Nouveaux anti-P2Y12
• Ticagrelor : Etude PLATO = prétraitement uniquement– 11 598 UA/NSTEMI ; 64.3% PCI, 60.6% stent implantation– Sous-groupe UA non significatif sur le critère primaire– Plus grande incidence de :
• dyspnée (13.8% versus 7.8%; HR: 1.84; 95% CI: 1.68 to 2.02)• pauses ventriculaires (5.8% versus 3.6%, P=0.01)• interruption de TTT liée aux EI (7.4% versus 6.0%; P<0.001)
• Prasugrel : Etude TRITON = Ø prétraitement– 10 074 UA/NSTEMI de risque modéré à élevé, coronarographie
réalisée et décision d’angioplastie ; naïfs en thiénopyridines– Analyse post-hoc : 3 sous-groupes sans bénéfice clinique net
(ATCD d’AVC/AIT ; âge > 75 ans ; poids < 60 kg)
Faut-il traiter avant la coronarographie ???
• Pré-traitement :– Traitement en amont de la coronarographie– Délai suffisant pour efficacité
• Pourquoi ne pas pré-traiter tous les SCA non ST+ ?– Risque hémorragique– Pontage
Recommandations ESC NSTEMI/UA 2011
Et que dit l’HAS ?
2116 patients randomisés
-1053 : dose de charge clopidogrel avant coro puis clopidogrel pendant 1 an
Vs
- 1063 : placebo avant coro puis de J29 à 1 an
Pré-TTT : 6,8%Ø Pré-TTT : 8,3%95% CI, -14,2% to 41,8%P=0,23
Pre-TTT at least 6h prior to PCIRR 38,6% 95% CI, -1,6% to 62,9%P=0,051
Anne Bellemain-AppaixTUC 2013
AAP et Pré-TTT
• Clopidogrel en pré-traitement :– Pas de diminution de la mortalité– Davantage de saignements mais moins d’évènements
coronariens majeurs
• Mais qu’en est-il avec les nouveaux anti-P2Y12 ?
Pré-traitement par prasugrel dans le NSTEMI
• ACCOAST :– Etude terminée– Communication des résultats en attente…
• Pré-TTT vs Ø pré-TTT avec ticagrelor :– Pas d’étude dans le NSTEMI– ATLANTIC à venir pour le STEMI
• Mais si les nouveaux anti-P2Y12 font mieux même s’il n’y a pas d’angioplastie, alors pourquoi attendre pour traiter ???
Prasugrel et NSTEMI/UA traités médicalement
Trilogy• 96% de randomisations entre 72 heures et 10 jours• 40% de coronarographie seulement• Age moyen de la population : 66 ans
Etude négative : Ø supériorité du prasugrel
≠ PLATO : 5216 SCA avec traitement médical (28% pop. tot.)• Succès sur le critère primaire (12.0% versus 14.3% ; HR : 0.85; 95% CI :
0.73 to 1.00 ; P=0.04) • Ø majoration des saignements majeurs, mais dans PLATO :
– Si ATCD de saignement : patients exclus de l’étude– < 4% des patients avaient un ATCD d’AVCi/AIT
En résumé• Nouveau anti-P2Y12 vs clopidogrel :
– Supérieurs si risques intermédiaire et élevé– Pas mieux si bas risque ou TTT médical
• Timing d’administration :– Demeure flou– Délai d’efficacité réel de ces médicaments per os ?
DAPT avec autre AAP IV ayant un meilleur effet « on / off » ???– Cangrelor ?– Anti-GP2b3a ?
Anti-GP2b3a
Que dit l’ACC/AHA ?
Cas particulier des patients sous AVK / NACO
• Pas de données en association avec les nouveaux anti-P2Y12
Principe de précaution
• La morale de l’étude WOEST : fait-on toujours mieux en « empilant » les molécules dans la crainte du risque ischémique ?
All cause mortality : Double 2,6%, Triple 6,4%, P=0,027
Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW and al. Lancet 2013 Mar 30;381(9872):1107-15
WOEST = What is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients With Oral Anticoagulation and Coronary Stenting
Indication for OAC > 12 months, indication for PCI, n = 751,OAC + Clopidogrel vs OAC + Clopidogrel + Aspirin
Conclusion : « A qui ne faut-il pas donner d’AAP ? »
• Tant que diagnostic « vague » de SCA non ST+ : aspirine• Pas de DAPT sans stratification des risques• Nouveaux anti-P2Y12 :
– Pas si risque faible– Pas si TTT médical (sauf peut-être pour le Ticagrelor, mais
limites du sous-groupe de PLATO)– Pas si AVK / NACO
Vers un traitement AAP « sur mesure » ?Avenir :– Testing des fonctions plaquettaires ? Pas de résultat probant à
l’heure actuelle… Et pour les hyper-répondeurs ?
– Nouveaux AAP IV : Cangrelor ?
Quand traiter précocement, quand attendre ?
• Le couple clinique + ECG est le meilleur guide du smuriste et de l’urgentiste
• En dehors du haut risque ischémique, il est « urgent de savoir prendre le temps de la réflexion » …
• … et dans ce cas, répéter les ECG et réévaluer régulièrement le patient est souvent bien plus informatif qu’attendre un résultat de troponine
Merci