9 avril 09 11

Résultats de l’enquête de la FHF sur la pratique des césariennes

Commentaires et analyses pour l’Ile-de-France

Périnat-ARHIFC. Crenn-Hebert, C. Menguy, E. Lebreton

G. Echardour

9 avril 09 2

Étude sur les césariennes Fédération Hospitalière de France

• Constat: – Géographie inégale des actes hospitaliers

• Méthodologie: – Analyse par l’équipe du Pr. Vigneron (aménagement sanitaire) de la

base PMSI nationale, commentée par des spécialistes, épidémiologiste, obstétricien, néonatalogiste.

• Résultats: – Augmentation du taux de césariennes, – Répartition variable selon taille et statut des maternités.– Césariennes non justifiées : causes multiples

• Hypothèse: – Césarienne = facteur de l’organisation des naissances– Programmation de l’accouchement:

• pallier manque de compétence disponible // permanence des soins • éviter embouteillages dans les grandes maternités

9 avril 09 3

Commentaires sur les déterminants des taux de césariennes (JB Gouyon)

1. Organisation des établissements

2. Dysfonctionnements et pb d’organisation des petites maternités/qualité de surveillance, manque d’anesthésistes modifie les pratiques des obstétriciens

3. Recommandations professionnelles nationales ou régionales, modifications des pratiques : Siège chez Primipares, Utérus cicatriciel…

4. Pression juridique sur obstétriciens

5. Demande des femmes: • part des CS de convenance dans les CS programmées?

9 avril 09

Analyse pour l’IDFles accouchements

(PMSI)

9 avril 09 55

Répartition des accouchements par type de centre périnatal en IDF

Type 2A; 40 634; 23%

Type 2B; 34 344; 19%

Type 3; 41 478; 24%

Type 1; 59 563; 34%

France 2006 (FHF) :Type 1 : 34%Type 2 : 46%Type 3 : 21%

176 019 accouchements dans le PMSI 2007 des établissements IDF (manquent 1249 acct de 2 maternités type I)

9 avril 09 66

Évolution des taux d’accouchement par césarienne en France et en IDF

22,0%

20,6%

22,3% 22,1%

19,0%18,9%

18,7%

19,4%

19,8%

20,1%

16,0%

17,0%

18,0%

19,0%

20,0%

21,0%

22,0%

23,0%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 M6 2008

IDF France

9 avril 09 77

Influence des caractéristiques organisationnelles?

9 avril 09 88

Analyse des taux de césarienne selon les caractéristiques « établissements »

- Par type- Par statut- Par taille

9 avril 09 99

Taux de césarienne par type, année 2007

Taux de césarienne

Type I 22,4%

Type IIA 22,8%

Type IIB 20,2%

Type III 23,5%

IDF 22,3%

Les établissements de type III ont un taux moyen de césarienne plus élevé.

9 avril 09 1010

Évolution du taux de césariennepar type

22,4%

22,8%

20,2%

23,5%

22,2%22,2%

20,0%

23,6%

22,0%

22,3%

19,0%

19,5%

20,0%

20,5%

21,0%

21,5%

22,0%

22,5%

23,0%

23,5%

24,0%

2006 2007

Type I Type IIA Type IIB Type III IDF

9 avril 09 1111

Taux de césarienne par statut

Les établissements privés ont un taux moyen de césarienne plus élevé, comme indiqué dans l’analyse de la FHF

Taux de césarienne

Public 21,5%

PSPH 19,4%

Privé 24,5%

IDF 22,3%

9 avril 09 1212

Évolution du taux de césariennepar statut

21,3

19,1

24,4

22,1

21,2

21,5

19,8

19,4

24,5

24,1

22,3

22

18

19

20

21

22

23

24

25

2006 2007 M6 2008

Public PSPH Privé TOTAL

9 avril 09 1313

Taux de césarienne par type et par statut 2007

18

20,9

23,6

17,5

20,5

23

25,1

23,5

0

5

10

15

20

25

30

Type I Type II Type III

Public PSPH Privé

9 avril 09 1414

Taux de césarienne par taille d’établissement quel que soit le statut

Les établissements, où sont enregistrés moins de 1000 accouchements par an, ont globalement un taux moyen de césarienne plus élevé.

Taux de césarienne

<1000 acc 23,3%

1000 - 1499 acc 22,2%

1500 - 2249 acc 22,0%

2250 acc et + 22,4%

IDF 22,3%

9 avril 09 1515

Zoom sur les établissements publics

Les maternités publiques qui enregistrent le plus d’accouchements ont le taux moyen de césarienne le plus élevé.

Taux de césarienne

<1000 acc 20,8%

1000 - 1499 acc 18,4%

1500 - 2249 acc 20,2%

2250 acc et + 22,8%

IDF 21,5%

9 avril 09 1616

Zoom sur les établissements privés

Les maternités privés qui enregistrent le plus d’accouchements ont le taux moyen de césarienne le plus bas.

Taux de césarienne<1000 acc 24,7%1000 - 1499 acc 24,5%1500 - 2249 acc 25,6%2250 acc et + 22,8%IDF 24,5%

9 avril 09 1717

Analyse des taux de césarienne selon les caractéristiques « établissements »dans la population des femmes à bas risque 

9 avril 09 1818

Définition des femmes à bas risque (de césarienne)

Les critères retenus sont ceux analysables dans le PMSI

• Age maternel: entre 18 et 35 ans• Grossesse unique

– Pas d’ATCD de stérilité, périnatal grave ou psycho– Pas d’accouchement prématuré après MAP, ni RPM– Pas de diabète, ni RCIU, ni HTA ou prééclampsie– Pas d’HRP, ni procidence cordon– Pas d’utérus cicatriciel– Pas de présentation du siège ou anormale

9 avril 09 1919

Femmes à bas risque:Taux de césarienne par type

Dans la population des femmes à bas risque, c’est dans les établissements de type I que l’on retrouve le taux de césariennes le plus élevé.

Rappel : Pour l’ensemble de la population le taux est plus élevé dans les types III.

Taux de bas risque Taux de césarienne

Type I 57,2% 12,4%

Type IIA 51,1% 11,4%

Type IIB 55,4% 10,4%

Type III 48,6% 10,2%

IDF 53,4% 11,3%

9 avril 09 2020

Femmes à bas risque:Taux de césarienne par statut

Le taux de césarienne chez les femmes à bas risque est significativement plus élevé dans les établissements privés.

Taux de bas risque Taux de césarienne

Public 50,0% 10,3%

PSPH 49,5% 9,6%

Privé 60,3% 13,0%

IDF 53,4% 11,3%

9 avril 09 2121

Femmes à bas risque:Taux de césarienne par taille d’établissements

Les « petites » maternités ont :

• plus de femmes à bas risque,

• un taux moyen de césarienne plus élevé chez les femmes à bas risque.

Taux de bas risque Taux de césarienne

<1000 acc 62,5% 13,2%

1000 - 1499 acc 59,0% 11,8%

1500 - 2249 acc 50,8% 11,0%

2250 acc et + 51,2% 10,8%

IDF 53,4% 11,3%

9 avril 09 2222

Femmes à bas risque:Zoom sur les établissements publics

Taux de bas risque Taux de césarienne

<1000 acc 59,6% 10,9%

1000 - 1499 acc 55,6% 9,5%

1500 - 2249 acc 47,2% 9,8%

2250 acc et + 49,6% 10,7%

IDF 50,0% 10,3%

Dans les maternités publiques, l’attitude semble la même vis-à-vis de la population à bas risque de césarienne, quelque soit le niveau d’activité.

9 avril 09 2323

Femmes à bas risque:Zoom sur les établissements privés

Taux de bas risque Taux de césarienne

<1000 acc 64,2% 14,5%

1000 - 1499 acc 61,9% 12,9%

1500 - 2249 acc 57,8% 12,7%

2250 acc et + 57,9% 12,2%

IDF 60,3% 13,0%

Dans les maternités privées, l’attitude diffère vis-à-vis de la population à bas risque de césarienne, selon le niveau d’activité, avec un taux plus bas quand l’activité augmente .

9 avril 09 2424

Influence des caractéristiques des établissements sur les pratiques médicales des professionnels?Moment de la césarienne

Gémellaires

Sièges

Utérus cicatriciel.

9 avril 09 2525

« Moment » de la décision de la césarienne par type

48,5%44,0%

50,2%45,3% 46,9%

10,9% 19,8%

18,2%24,0% 17,6%

40,6%36,2%

31,6% 30,7%35,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Type I Type IIA Type IIB Type III IDF

Pendant travail Urgence Programmée

9 avril 09 2626

« Moment » de décision de la césarienne par statut

48,5%53,3%

43,1%46,9%

20,7%14,7%

13,4%

17,6%

30,8% 32,0%

43,4%35,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Public PSPH Privé IDF

Pendant travail Urgence Programmée

9 avril 09 2727

« Moment » de la décision de la césarienne par taille de l’établissement

47,0% 47,3% 44,3%48,5% 46,9%

12,4% 13,8% 18,0%

20,0%17,6%

40,5% 38,8% 37,7%31,6%

35,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<1000 acc 1000 - 1499 acc 1500 - 2249 acc 2250 acc et + IDF

Pendant travail Urgence Programmée

9 avril 09 2828

Taux de césarienne programmée par statut pour les types I

54,7%

67,8%

44,1%48,5%

12,4%

5,4%

11,3%

10,9%

32,9%26,7%

44,6%40,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Public PSPH Privé IDF

Pendant travail Urgence Programmée

9 avril 09

Taux de césarienne moyenselon le type de grossesse et la présentation

IDF 2007

• Césarienne et type de grossesse– Grossesse gémellaire : 54,9%

– Grossesse unique : 21,7%

• Césarienne et présentation – Siège : 68,8%

– Céphalique : 20,2%

9 avril 09 3030

Taux de césarienne en cas d’utérus cicatriciel par type

Tx de césarienne

Type I 77,8%

Type IIA 77,0%

Type IIB 68,0%

Type III 71,2%

IDF 74,1%

En cas d’utérus cicatriciel les établissements de type I et IIA présentent le taux de césariennes le plus élevé.

9 avril 09 3131

Taux de césarienne en cas d’utérus cicatriciel par statut

Tx de césarienne

Public 67,7%

PSPH 74,5%

Privé 85,5%

IDF 74,1%

En cas d’utérus cicatriciel les établissements de statut privé présentent le taux de césariennes le plus élevé.

9 avril 09 3232

Perception du risque « médico-légal » par les praticiens différente du risque lié à l’intervention tel que décrit dans littérature?

9 avril 09 3333

Étude du risque de morbidité néonatale (1)

• Mesure du taux de détresse respiratoire chez les nouveau-nés, nés par césarienne, à l’aide du chaînage des RSA des mères et des enfants

•Étude réalisée sur 2 établissements franciliens, (types III et IIb, RPVO) année 2008:

– Pontoise– Eaubonne-Montmorency

9 avril 09 34

Étude du risque de morbidité néonatale (2)

• 6511 couples de RSA mère-enfant : taux de chaînage 96,6%

• Naissances par césarienne : 21,3%– Détresse respiratoire néonatale : 8,4%

• Naissances par voie basse – Détresse respiratoire néonatale : 2,4%

• Significativement différent : RR 3,7

9 avril 09 35

Étude du risque de morbidité néonatale (3)

Restriction aux naissances ≥ 2500g

• 6 065 couples de RSA mère-enfant

• Naissances par césarienne : 19,4% – Détresse respiratoire néonatale : 3,6%

• Naissances par voie basse – Détresse respiratoire néonatale : 1,6%

• Significativement différent : RR 2,3

9 avril 09 3636

Parmi les facteurs non médicaux qui influencent les pratiques de césariennes et pourraient expliquer un taux supérieur dans le privé:

- disponibilité du plateau technique?- demande des femmes : intervention de confort ??

On désigne par « intervention de confort » tout acte médico technique non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, autre que la chirurgie esthétique.

Le DP de ces séjours doit être codé Z41.80 Intervention de confort à l’exclusion de tout autre code.

9 avril 09 37

Comment caractériser la demande de césarienne programmée pour convenance personnelle?

• Postulat : Il y a plus de césariennes programmées pour convenance personnelle chez les femmes de niveau social élevé.

• Pour tenter de mesurer l’influence des caractéristiques sociales de la population nous avons essayé de voir s’il existait des différences de taux de césariennes chez les femmes domiciliées à Paris.

9 avril 09 38

Taux de césarienne global selon l’arrondissement de domiciliation

Paris : 22,5%

9 avril 09 39

Taux de césarienne chez les 18 – 34 ans

Paris : 20,0%

9 avril 09 40

Proportion des césariennes programmées

Paris : 36,1%

9 avril 09 41

Proportion des césariennes programmées chez les 18-34 ans

Paris : 32,2%

9 avril 09 42

Proportion de femmes accouchant dans un établissement privé

Paris : 22,9%

9 avril 09 43

Qu’en conclure?

Comparaison avec les données de la littérature….

9 avril 09 4444

Revue Cochrane 2008:Lavender T et al. Caesarean section for non-medical reasons at term

Pas d’essai contrôlé randomisé pour RPC !• % de femmes enceintes sollicitant une césarienne hors indication médicale non connu

• Il est nécessaire de développer

– Des études qualitatives: avis des mères et des professionnels

– un recueil de données prospectives en routine, de morbidité à court et long terme

9 avril 09 45

Conclusion• Les données PMSI de l’Île de France corroborent l’analyse de la FHF en

ce qui concerne l’influence du statut de l’établissement comme facteur de « risque » d’accouchement par césarienne. La taille intervient dans notre étude uniquement parce que les établissements comptant moins de 1000 accouchements sont plus souvent de statut privé.

• Les pratiques médicales : césariennes programmées, gémellaires sièges utérus cicatriciel …. sont identifiables et peuvent faire l’objet d’évaluation

• Le risque médico-légal pour les professionnels pour défaut d'information des femmes sur les risques de la césarienne (en particulier augmentation du risque de transfert néonatal ): non négligeable?

• L’ organisation des établissements n’est pas une donnée que nous pouvons identifier sur les RSA, mais qui est possible en interne.

• La demande des femmes dans la programmation des césariennes n’est pas une donnée enregistrée dans le PMSI mais pourrait le devenir (T2A)