À GAUCHE… À DROITE… À DROITE… …AU MILIEU …AU MILIEU Formuler une opinion toujours CLAIRE sur un problème toujours obscur! Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP

““À GAUCHE… À GAUCHE… À À DROITE… DROITE… … …AU MILIEU”AU MILIEU”

Formuler une opinion toujours CLAIREFormuler une opinion toujours CLAIREsur unsur un problème toujours obscur!problème toujours obscur!

Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP (C) Médecine Interne

« DOULEURS THORACIQUES » à l’urgence ou « DOULEURS THORACIQUES » à l’urgence ou sans rendez-voussans rendez-vous

Étapes de la formation de l’athérosclérose

Peter Libby Circulation 2001; 104:365 « GLACOV »

Sévérité de sténoses coronariennes etSévérité de sténoses coronariennes et

“SCA”“SCA”68 %

18 %14 %

0

10

30

50

70

< 50 % 50 % à 70 % > 70 %

% de sténose coronarienne

Infa

rctu

s ,

SC

A (

%)

Falk E, Shah PK, Fuster V: Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657–71.

La plupart des infarctus sont associés à une sténose légère

Angine: DéfinitionsAngine: Définitions

Angor stable: Angor instable:

> 8 sem sans changement de -De Novo: 8 sem.

fréquence - intensité - durée -Crescendo

-De repos Classe fonctionnelle NYHA: angine stableI Efforts importants: > 7 mets III Efforts légers: 2-3 metsII Efforts modérés: 4-6 mets IV Repos: 1 met

Angine: Angor clinique:a) Douleur rétro sternale Typique: 3/3b) Provoquée par efforts/émotions Atypique: 2/3c) Soulagée par repos/nitro Non angineux: 1/3

HistoireFact.

RisqueExamen

ECG CK,Tropo.EEMIBI

CoronaroIVUS

BASES DU JUGEMENTBASES DU JUGEMENT

PROBABILITÉ MCAS %: PROBABILITÉ MCAS %: HISTOIREHISTOIRE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ASYMPTOMATIQUE NON SPÉCIFIQUE ANGINE ATYPIQUE ANGINE TYPIQUE

35-45 F35-45 H45-55 F45-55 H55-65 F55-65 H65-75 F65-75 H

ANGINE ATYPIQUE: 2/3 CRITÈRES ANGINE TYPIQUE: 3/3 CRITÈRES

««Histoire»Histoire»Questionnaire en entonnoir

Identifier et sélectionner les activitésIdentifier et sélectionner les activités

Avez-vous des Avez-vous des problèmesproblèmes ? ?

Vous arrive-t-il d’être essoufflé?

Avez-vous des douleurs dans la

poitrine ?

1

2

3

4

Histoire classique

Cascade: Fatigue

Essoufflé

« Poing serré »

malaise dans la poitrine

Rien (passer au niveau 3)

Niveaux 1 et 2 «QUESTION OUVERTE»: Probabilité forte Niveaux 3 et 4 «Question fermée»: Probabilité + faible

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

MC

AS

AVANT EE F

APRÈS EENORMAL F

APRÈS EEANORMAL F

AVANT EE H APRÈS EENORMAL H

APRÈS EEANORMAL H

ASYMPTOMATIQUE

NON SPÉCIFIQUE

ANGINE ATYPIQUE

ANGINE TYPIQUE

ANGINE T YPIQU E POST EE NORMAL : H 60 % FAUX NÉGATIFSASYMPTOM ATIQUE POST EE ANORMAL : H 70 % FAUX POSITIFS

EE DIAGNOSTIQUE% DE PROBABILITÉ DE MCAS BASÉ SUR L’EE

6

EE DIAGNOSTIQUEPROBABILITÉ MCAS % BASÉE SUR EE

A: 5 PA: 5 P Précoce: 5 METS Persistant: 6min. après arrêt effort Pente: horizontale ou descendante Pression: chute TA 10 mm Hg Pouls: ischémie à fréquence 120 Amplitude: Amplitude: 2mm2mm Tachycardie Tachycardie ventriculaire ventriculaire à à efforteffort

EE PRONOSTIQUEEE PRONOSTIQUE

B:POINTAGE DUKE =B:POINTAGE DUKE =DURÉE (min)DURÉE (min)--5xST(mm)5xST(mm)--4xINDEX ANGINEUX4xINDEX ANGINEUX Index angineux: 0 (pas de douleur) 1 (douleur angineuse) 2 (EE cessé re douleur angineuse)

NIVEAU RISQUE % PATIENTS % SURVIE 4 ANS MORT. ANNUEL.%NIVEAU RISQUE % PATIENTS % SURVIE 4 ANS MORT. ANNUEL.%(POINTAGE DUKE)

BAS: BAS: +5 +5 62 99 0.25MOYEN: +4 à -9MOYEN: +4 à -9 34 95 1.25ÉLEVÉ: ÉLEVÉ: - 10 - 10 4 79 5.0

MIBI - THALLIUMMIBI - THALLIUM (EFFORT EFFORT - PERSANTIN)

MIBI DIAGNOSTIQUEMIBI DIAGNOSTIQUE (SENSIBILITÉ: ~80% SPÉCIFICITÉ: ~92%)(SENSIBILITÉ: ~80% SPÉCIFICITÉ: ~92%)

EE NON INTERPRÉTABLE:EE NON INTERPRÉTABLE: MODIFICATION “ ST-T ” DE BASE ( BLOC BRANCHE, HVG, DIGOXIN, PRÉEXCITATION, ECT...)

EE NON FAISABLE:EE NON FAISABLE: ACV, MPOC, MYOPATHIE, NEURAOPATHIE ...

EE NON FIABLE:EE NON FIABLE: HAUTE PROBABILITÉ FAUX + OU -

LOCALISATIONLOCALISATION TERRITOIRE POUR REVASCULARISATION

(PATIENTS EXCEPTIONNELS: NON INDIQUÉ DE ROUTINE )

MIBI PRONOSTIQUEMIBI PRONOSTIQUECAPTATION PULMONAIRE ≥ 2 TERRITOIRES DILAT. RÉVERSIBLE VG

ECHO EFFORT: SENSIBILITÉ 40% - SPÉCIFICITÉ 84% HOLTER CORONAROGRAPHIE

SUITE CAS I: PATIENTE 61 ans (M)

CP: Depuis 1 semaine “douleurs thoraciques” vagues

“Brûlements” - l’ont éveillée la nuit Durée: 1/2 heure

Post prandial douleurs semblables +/- soulagées par antacides - Irradiation occasionnelle à mâchoire, deux fois survenu à l’activité - dernière douleur le matin durée 1 hr.

Ant. personnel: Hernie hiatale: Rx Pepcid 20 HTA: Rx HCT 25

Ant. familiaux: Mère décédé infarctus 72 ansFR: Fume 1 paquet/jour

EXAMEN: NormalECG: Normal DIAGNOSTIC APPROCHEDIAGNOSTIC APPROCHE

DOULEURS THORACIQUESDOULEURS THORACIQUES

A) DéfinitiveA) DéfinitiveB) Ad preuve contraireB) Ad preuve contraire

Angine instableAngine instableNon cardiaqueNon cardiaque

AtypiqueAtypique Ne peut éliminer angine instable

TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIREOPINION CLAIRE:CONDUITE DÉCOULE AUTOMATIQUEMENTAUTOMATIQUEMENT

TRAITERTRAITER INVESTIGUERINVESTIGUER RÉORIENTERRÉORIENTER

ANGINE INSTABLE NON CARDIAQUE

INVESTIGUERINVESTIGUER (Sans (Sans traitertraiter))

ÉTAPE 1ÉTAPE 1 ECG PER DRS ECG PER DRS ET ET SÉRIÉSSÉRIÉS CK - TROPO: STAT CK - TROPO: STAT ET ET SÉRIÉSSÉRIÉS

ÉTAPE 2ÉTAPE 2 EE DIAGNOSTICEE DIAGNOSTIC ( MIBI?)MIBI?)

ÉTAPE 3ÉTAPE 3 MIBI MIBI CORONARO.CORONARO.

AI NC

NCAI

DOULEUR ATYPIQUEDOULEUR ATYPIQUE“Ne peut affirmer ni infirmer angine instable”

CAS II: HOMME 62 ANS MENUISIER

CP: 1 semaine DRS “serratives” à l’activité (transporter bois - balayer) Soulagé par repos en 10-15 minutes.

À 6 hrs AM éveillé par DRS sévère - Diaphorèse - Dyspnée sévère Durée 2hrs 30 min.

Facteurs risque: Tabagisme 1 paquet/die

Antécédents personnels: nil

Antécédents familiaux: 2 frères MCAS 50 et 56 ans

Revue des systèmes: négative

CAS II: HOMME 62 ANS MENUISIER (suite)

EXAMEN: RC 76 BP 136/84 régulier

Jug.: N Poumons: clairs Cœur: B1-B2 (N) pas de B3, Pas de souffle, Vasculaire: Souffle carotidien droit 2/6 Neuro : N MI: Pas d’oedème

ECG: Dépression 2 mm ST de V1-V4 - T inversées

TROPONINES: 2.2 CK: 370 MB: 6% Biochimie: normale

DIAGNOSTIC CONDUITE

DOULEURS THORACIQUESDOULEURS THORACIQUES

A) DéfinitiveA) DéfinitiveB) Ad preuve contraireB) Ad preuve contraire

Angine instableAngine instableNon cardiaqueNon cardiaque

AtypiqueAtypique Ne peut éliminer angine instable

TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIREOPINION CLAIRE:CONDUITE DÉCOULE AUTOMATIQUEMENTAUTOMATIQUEMENT

TRAITERTRAITER INVESTIGUERINVESTIGUER RÉORIENTERRÉORIENTER

NON CARDIAQUE

DOULEURATYPIQUE

ANGINE INSTABLEANGINE INSTABLE

STRATIFIER le RISQUESTRATIFIER le RISQUE

DÉFINITIVEDÉFINITIVE

AD PREUVE CONTRAIREAD PREUVE CONTRAIRE

TRAITERTRAITER

MÉDICAL REVASCULARISATION

RISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURSRISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURS

CHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUECHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUE

RISQUE ÉLEVÉ: 8 À 20%

ECG:ECG: ST ST >> 0.5 mm 0.5 mm TV, BBGTV, BBG

DOSAGE MARQUEURS (+)DOSAGE MARQUEURS (+)

HYPOTENSIONHYPOTENSION

DÉCOMPENSATION CARD.DÉCOMPENSATION CARD.

ISCHÉMIE RÉFRACTAIREISCHÉMIE RÉFRACTAIRE INFARCTUS INFARCTUS 4 SEMAINES 4 SEMAINES

RISQUE MODÉRÉ: 3 À 8%

Patients AnginePatients Angine Instable Instable

sans critères risque sans critères risque élevé élevé

avantavant stratification stratification

COMORBIDITÉCOMORBIDITÉ DM 2, MCAS, IRCDM 2, MCAS, IRC

RISQUE RISQUE FAIBLEFAIBLE: : 2%2%

Pas critère risque Pas critère risque 6-8 heures6-8 heures ouou EE ou MIBIEE ou MIBI

Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006

TIMI: pronosticÉchelle de 0 à 7 pointsÉchelle de 0 à 7 points

1) 65 ans2) Usage ASA > 7 jours3) Sténose coronarienne > 50% 4) 3 facteurs de risque Diabète, Tabagisme, HTA Histoire familiale +, Dyslipidémie5) Symptômes angineux sévères: 2 douleurs depuis 24 hrs 6) ST 7) marqueurs cardiaques

ANTICOAGULANTS: AAS, CLOPIDOGREL ANTI GIIB/IIIA HNF, HF

ANTI ISCHÉMIQUES: NITRATES, BÊTA BLOQUEURS INHIBITEURS CALCIQUES

PROTECTEURS VASCULAIRES: IECA

SCA: TRAITEMENT MÉDICAL

SCASCA: traitement médical: traitement médical

Antiplaquettaires

SCA: traitementSCA: traitement médical médical

-25%-25% -33%-33%Évén

em

en

ts C

V

AASAAS

(«Antiplatelet Trialist Collaboration Study»)

ClopidogrelClopidogrel («CAPRIE»)

AntiplaquettaireAntiplaquettairess

--50 à 70%50 à 70%

ASAS ASAS

AIAI

AASAAS

The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001

‡‡inclus ASAinclus ASA

CURE

Décès CV, IM, ACVDécès CV, IM, ACV

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212

MOIS DE SUIVIMOIS DE SUIVI

20% RRR20% RRRpp=0.00009=0.00009

Thérapie standardThérapie standard‡‡

Clopidogrel + thérapie standardsClopidogrel + thérapie standards‡‡

% P

AT

IEN

TS

AV

EC

IS

CH

ÉM

IE

RÉ

CID

IVA

NT

E*

% P

AT

IEN

TS

AV

EC

IS

CH

ÉM

IE

RÉ

CID

IVA

NT

E*

00

1010

1414

1212

88

66

22

11.4%11.4%

9.3%9.3%

44

Resultats

Antiplaquettaires recommandations CCS 2006

1)AAS petite dose (81 Mg)

2)Clopidogrel 300 mg suivi 75 mg die pour: a) haut risque (tous) b) considérer si comorbidité DM 2, IR, MCAS c) si allergie vraie AAS

3) Clopidogrel même si risque PAC (1.6% PAC < 5 jours)


SCA: traitement médicalSCA: traitement médical

Traitement médicaTraitement médical l

ETET

revascularisationrevascularisation automatiqueautomatique

( moins de 48 hrs) (Tactics)

ANTIANTI GIIB/IIIA GIIB/IIIA

0 1 2 3 4 5 6Time (months)

0

4

8

12

16

20

% P

atie

nts

CONS

INV

19.4%

15.9%

Primary EndpointDeath, MI, Rehosp for ACS at 6 MonthsDeath, MI, Rehosp for ACS at 6 Months

TACTICS TIMI 18

O.R 0.7895% CI (0.62, 0.97)p=0.025

Antiplaquettaires recom. CCS 2006

1)Tirofiban, Eptifibatide patient à TRÈS HAUT risque:

Ajouter lors d’ angioplastie (bénéfice accru)



HÉPARINE HÉPARINE

ANTICOAGULANTSANTICOAGULANTS

HNF versus HFSYNERGY: HNF versus Lovenox dans « NSTE ACS » JAMA 2004

1) KT<24 hrs: pas de bénéfice et hémorragies avec Lovenox (bénéfice KT > 24 hrs)2) Hémorragies si change Enoxaparine HNF

OASIS 5 : Fondaparinux versus Lovenox dans NSTE ACS N Eng J Med 2006 (20,000 patients)

1) Hémorragies 50% avec Fondaparinux

2) Mortalité significativement avec Fondaparinux


Antithrombines: recommandations CCS 2006

1)Touts les SCA haut risque: UFH (PTT 1.5-2.0 N) Enoxaparin 1 mg/kg sc BID, Fondaparinux 2.5 mg sc die

2) UFH (non enox.) si cl. Créatinine < 30 ml/min.

3) Fondaparinux > Enoxaparin (effet anti ischémique égal)

mais mortalité, sécurité

4) Switch from UFH to FH ou vice versa risque de saignement



Grade A, Classe I :– Tablettes S.L, Vaporisateur pour douleur ou prophylaxie– Timbres transdermiques appliqués DIE- Enlevés 12 hrs– Isosorbide – 5 mononitrate: 30 à 120 mgm DIE

Thérapie adjuvante à -bloqueurs ou BCC

NitratesNitrates


Grade A, classe I:– Mortalité post infarctus– Mortalité et morbidité HTA– Fréquence angine

UTILISATION

• Viser fréquence < 60 repos et <100 effort

• Optimiser dose avant thérapie combinée

-bloqueurs-bloqueurs


loqueurs canaux loqueurs canaux calciquescalciquesGrade A, Classe I:

•Tous les BCC sont sécuritaires – efficaces pour traiter angine

•Dihydropyridines 3e génération sécuritaires dans angine + Dysfonction VG

Grade B, Classe I:• BCC diminuant fréquence peuvent être utilisés

post infarctus (sans dysfonction VG)


Grade A, classe I:

Indiqués Indiqués chez SCA, NSTEMIchez SCA, NSTEMI avec Fevg<40avec Fevg<40

Considérés chez la plus part Considérés chez la plus part avec Fevg >40 avec Fevg >40 (protection(protection vasculaire).vasculaire).

Inhibiteur enzymes Inhibiteur enzymes conversionconversion

SCA: traitement SCA: traitement REVASCULARISATIONREVASCULARISATION

PRÉCOCEPRÉCOCE

VSVS

ISCHÉMIE RÉSIDUELLEISCHÉMIE RÉSIDUELLE

SCA: REVASCULARISATION PRÉCOCE

MEDICAL PTCA PAC

QUALITÉ VIE ( SYMPTOMES)

+

+

+

DURÉE VIE ( MORTALITE)

+

O+

.

+~ 30 %30 % T.C. - 3VXT.C. - 3VX 2VX c IVA2VX c IVA

~ 70 70 %%

+ TRÈS HAUT RISQUE 18% MI/MORT. (17 MOIS) 99212 Patients, 7 études)

0 70%(sauf TC, 3Vx, 2Vx+IVA)

CAS II: HOMME 62 ANS MENUISIER

CP: 1 semaine DRS “serratives” à l’activité (transporter bois - balayer) Soulagé par repos en 10-15 minutes.

À 6 hrs AM éveillé par DRS sévère - Diaphorèse - Dyspnée sévère Durée 2hrs 30 min.

Facteurs risque: Tabagisme 1 paquet/die

Antécédents personnels: nil

Antécédents familiaux: 2 frères MCAS 50 et 56 ans

Revue des systèmes: négative

CAS II: HOMME 62 ANS MENUISIER (suite)

EXAMEN: RC 76 BP 136/84 régulier

Jug.: N Poumons: clairs Cœur: B1-B2 (N) pas de B3, Pas de souffle, Vasculaire: Souffle carotidien droit 2/6 Neuro : N MI: Pas d’oedème

ECG: Dépression 2 mm ST de V1-V4 - T inversées

TROPONINES: 2.2 CK: 370 MB: 6% Biochimie: normale

DIAGNOSTIC CONDUITE

NON CARDIAQUE

DOULEURATYPIQUE

ANGINE INSTABLEANGINE INSTABLE

STRATIFIER le RISQUESTRATIFIER le RISQUE

DÉFINITIVEDÉFINITIVE

AD PREUVE CONTRAIREAD PREUVE CONTRAIRE

TRAITERTRAITER

MÉDICAL REVASCULARISATION










Patients AnginePatients Angine InstableInstable


avantavant stratificationstratification



Pas critère Pas critère risque risque 6-8 heures6-8 heures ouou EE ou MIBIEE ou MIBI


SYNDROME CORONARIEN AIGU: TRAITEMENTSYNDROME CORONARIEN AIGU: TRAITEMENT

RISQUE ÉLEVÉ (8 À20%)RISQUE ÉLEVÉ (8 À20%)

MÉDICALMÉDICAL: AASAAS + ANTI-ISCHÉMIQUESANTI-ISCHÉMIQUES +HBPM/HNF+HBPM/HNF (ESSENCE – TIMI 11B - FRISC)

+CLOPIDOGREL+CLOPIDOGREL (CURE - CREDO)

+INHIBITEURS GP IIb/IIIa+INHIBITEURS GP IIb/IIIa (PRISM+ PURSUIT-TACTICS) +IECAIECA

REVASCULARISATION:REVASCULARISATION: PRÉCOCEPRÉCOCE (RISQUE ÉLEVÉ)

CAS III: HOMME 53 ansCAS III: HOMME 53 ans Camionneur AINO

CP: Depuis 6 semaines a présenté 4 DRS sous forme de “chaleur” en conduisant son véhicule à 2 reprises et en déchargeant son camion,durée 10 minutes. Semblait soulagé par l’arrêt de l’activité.. Depuis 1 semaine a présenté deux douleurs similaires en regardant la télévision avec dyspnée, durée 10 minutes, ce matin une DRS 40 minutes.

Facteurs de risqueFacteurs de risque:: fume 1 paquet /dieAnt. Personnels:Ant. Personnels: DM2 Ant. Familiaux:Ant. Familiaux: Père DCD infarctus 62 Rx: AAS 80, Metformin 250 BID Revue systèmes:Revue systèmes: Toux sèche - dyspnée 2/4 Reste: négatif

Examen:Examen: RC: 66 TA: 148/84 ORL: N Poumons: Diminution MV Cœur: B1-B2: N Vasculaire: N Neuro: NECG:ECG: N DIAGNOSTIC CONDUITE










Patients AnginePatients Angine Instable Instable


avantavant stratification stratification



Pas critère risque Pas critère risque 6-8 heures6-8 heures ouou EE ou MIBIEE ou MIBI


SYNDROME CORONARIEN AIGU: TRAITEMENTSYNDROME CORONARIEN AIGU: TRAITEMENT

MÉDICAL:MÉDICAL: AAS + ANTI-ISCHÉMIQUESAAS + ANTI-ISCHÉMIQUES + HBPM/HNF+ HBPM/HNF + CLOPIDOGREL (?)+ CLOPIDOGREL (?)

REVASCULARISATION:REVASCULARISATION: FONCTION ISCHÉMIE FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLERÉSIDUELLE - SPONTANÉE: DOULOUREUSE - SILENCIEUSESPONTANÉE: DOULOUREUSE - SILENCIEUSE - PROVOQUÉE: EE MAUVAIS PRONOSTIQUE ou M- PROVOQUÉE: EE MAUVAIS PRONOSTIQUE ou MIBIIBI

RISQUE MODÉRÉRISQUE MODÉRÉ ( 3À8% )( 3À8% )

Résumé: points clésRésumé: points clés

Formuler une opinion claire de laquelleFormuler une opinion claire de laquelle découle une conduite automatique:découle une conduite automatique:

1) Angine instable: 1) Angine instable: TRAITERTRAITER après stratification risque après stratification risque ( Définitive ou « ad preuve du contraire)( Définitive ou « ad preuve du contraire)

2) Douleur thoracique atypique: 2) Douleur thoracique atypique: ÉVALUERÉVALUER sans TRAITER TRAITER (ne peut éliminer angine instable)(ne peut éliminer angine instable)

3) Douleur non coronarienne: 3) Douleur non coronarienne: RÉORIENTERRÉORIENTER

Résumé: points clésRésumé: points clés Utilisation appropriée évaluation paraclinique: Valeur prédictive histoire (angine classique

– EE diagnostique (sans Rx): angine atypique– EE pronostique (avec - sans Rx): identifier

mauvais pronostique

– MIBI (effort-persantin): alternative EE si ECG base sensibilité spécificité

– Coronarographie: Planification Rx revascularisation Diagnostic (rare)

Résumés: points clésRésumés: points clés

STRATIFICATION DU RISQUE

Étape essentielle, Critique, obligatoire, incontournable

pour déterminer : INGRÉDIENTS du traitement médical CRITÈRES d’une revascularisation

précoce


Traitement médical:

NOUVEAUX « ANTI COAGULANTS »:HF

CLOPIDOGRELANTI GIIB/IIIA

CHEZ

PATIENTS SCA: « HAUT RISQUE »


Critères décision

Rx médical vs Rx revascularisation

REVASCULARISATION PRÉCOCE:

PATIENTS SCA: « TRÈS HAUT RISQUE »

ANGINE INSTABLEANGINE INSTABLE « PALM »« PALM » « DOCUMENTS TO GO » « DOCUMENTS TO GO »

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