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A mes très chers parents :
Je vous dois un immense amour et une profonde gratitude pour vos efforts et vos
sacrifices que vous n’avez jamais cessé de consentir pour mon instruction et mon bien -
être. Que dieu vous procure la bonne santé et une longue vie.
A la femme de ma vie :
Je ne retrouve pas les mots qui peuvent exprimer l’incroyable sacré amour que je te dois.
Je te remercie du fond de mon cœur pour ton soutien sans égal et ton encouragement
infini & plein d’amour durant la réalisation de ce travail.
A mon très cher frère :
Ce travail n’aurait jamais vu le jour sans toi, je te dois toute ma reconnaissance et mon
respect, tu m’as inspiré la persévérance & la passion pour ce travail, j’ap précie en toi
l’esprit de créativité & de perfection.
A mes très chères sœurs :
A mon très cher grand frère :
Je ne sais pas comment puis-je vous remerciez pour votre précieux soutien moral et
matériel, puisse l’amour et la fraternité nous unissent à jamais.
A mes très chers petits frères :
Je vous souhaite un avenir merveilleux plein de succès, de bonheur & de sérénité.
A la très chère famille :
A mon très cher professeur :
A tous mes chers amis.
LISTE DES ABREVIATIONS.................................................................................................................... 9
A PROPOS DE LPNIUL ..........................................................................................................................11
INTRODUCTION GENERALE ..............................................................................................................13
CHAPITRE I : .........................................................................................................................................17
DONNEES CLINIQUES ET ELECTROPHYSIOLOGIQUES UTILISEES DANS LA CONCEPTION DE
LPNIUL....................................................................................................................................................17
I. INTRODUCTION :.............................................................................................................................. 18
II. L’ATTEINTE MOTRICE : ..................................................................................................................... 18
A. Le déficit moteur : ..................................................................................................................... 19
1. L’atteinte d’un muscle : ........................................................................................................ 19
1.1. L’atteinte clinique d’un muscle : .................................................................................. 19
1.2. L’atteinte électromyographique : .................................................................................. 25
2. Le déficit moteur d’une fonction : ........................................................................................ 27
3. Le déficit moteur d’un réflexe ostéotendineux : .................................................................. 33
B. L’amyotrophie et la fasciculation :] ........................................................................................... 33
III. L’ATTEINTE SENSITIVE :................................................................................................................ 34
IV. LA SEMIOLOGIE TOPOGRAPHIQUE DE L’ATTEINTE NEUROGENE DU MEMBRE SUPERIEUR ...................... 43
A. La sémiologie topographique tronculaire : ................................................................................ 44
1. Nerf Médian : ........................................................................................................................ 44
3.1. CLINIQUE :.................................................................................................................... 44
3.2. ENMG : .......................................................................................................................... 47
2. Nerf Radial : .......................................................................................................................... 49
2.1. CLINQIUE :.................................................................................................................... 49
2.2. ENMG : .......................................................................................................................... 51
3. Nerf Ulnaire : ........................................................................................................................ 53
3.1. CLINIQUE :.................................................................................................................... 53
3.2. ENMG : .......................................................................................................................... 55
4. Syndromes d’atteinte de autres nerfs du membre supérieur : ........................................... 57
4.1. Nerfs mixtes : ................................................................................................................ 57
4.2. Nerfs moteurs : ............................................................................................................. 58
B. La sémiologie topographique plexique : .................................................................................... 59
1. La sémiologie topographique des lésions des troncs secondaires : .......................................... 59
CLINQIUE :............................................................................................................................... 59
ENMG : ..................................................................................................................................... 63
2. La sémiologie topographique des lésions des troncs primaires : ........................................ 65
CLINIQUE :............................................................................................................................... 65
ENMG : ..................................................................................................................................... 68
C. La sémiologie topographique radiculaire .................................................................................. 70
CLINIQUE : .................................................................................................................................. 70
ENMG :......................................................................................................................................... 72
CHAPITRE II : ........................................................................................................................................73
DONNEES ANATOMIQUES UTILISEES DANS LA CONCEPTION DE LPNIUL...................................73
I. INTRODUCTION :.............................................................................................................................. 74
II. SITUATION ET RAPPORTS DU PLEXUS BRACHIAL : ............................................................................... 75
III. CONSTITUTION DU PLEXUS BRACHIAL ........................................................................................... 76
A. Les racines du plexus brachial : ............................................................................................... 77
1. La fonction radiculaire motrice : ..................................................................................... 78
2. La fonction radiculaire sensitive : ................................................................................... 79
B. Les troncs primaires supérieurs : ............................................................................................. 83
1. La fonction motrice des troncs primaires : .......................................................................... 84
2. La fonction sensitive des troncs primaires : ....................................................................... 87
C. Les branches de division : ........................................................................................................ 88
D. Les troncs secondaires ou faisceaux : ...................................................................................... 89
1. La fonction motrice des troncs secondaires : ..................................................................... 90
2. La fonction sensitive des troncs secondaires : .................................................................... 94
E. Les nerfs collatéraux : ............................................................................................................. 95
1. Les nerfs collatéraux moteurs : ........................................................................................ 95
2. Les nerfs collatéraux sensitifs : ....................................................................................... 97
F. Les nerfs terminaux : ............................................................................................................... 97
1. Innervation motrice terminale : ........................................................................................... 98
2. Innervation sensitive terminale :........................................................................................ 100
CHAPITRE III : ................................................................................................................................... 104
IMPLICATION DE L’INFORMATIQUE MEDICALE ET DE L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE DANS
LA CONCEPTION DE LPNIUL. ........................................................................................................... 104
I. INTRODUCTION : ........................................................................................................................... 105
II. L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE ET L’AIDE AU DIAGNOSTIC MEDICAL DANS LPNIUL : ............................. 105
A. Généralités : ........................................................................................................................... 105
B. Le système expert d’aide au diagnostic médical : .................................................................. 108
1. Définition : .......................................................................................................................... 108
2. Organisation générale des systèmes experts : ................................................................... 108
a. La base de connaissances : ............................................................................................ 108
b. La base des faits : ........................................................................................................... 108
c. Le moteur d’inference : ................................................................................................... 109
La déduction : ............................................................................................................. 109
L’induction : ................................................................................................................ 109
L’abduction : ............................................................................................................... 110
3. Exemples de systèmes experts médicaux d’aide au diagnostic : ...................................... 110
a. Historiques :.................................................................................................................... 110
MYCIN : ....................................................................................................................... 110
INTERNIST/QMR : ...................................................................................................... 110
ADM (AIDE AU DIAGNOSTIC MEDICAL) : ................................................................. 110
b. Actuels : .......................................................................................................................... 111
III. LE MODELE NEURO LOCALIZER : ................................................................................................ 112
A. Généralités : ........................................................................................................................... 112
B. Avantages et inconvénients : .................................................................................................. 113
C. Présentation de l’application Neuro Localizer : ....................................................................... 115
1. Généralités :........................................................................................................................ 115
2. Quelques interfaces et fonctionnalités de Neuro Localizer : ............................................. 115
Interface d’accueil : ..................................................................................................... 115
Interfaces et fonctionnalités des entrées des membres et celle du membre supérieur :
117
Interface et fonctionnalité de localisation : ................................................................ 119
CHAPITRE IV : .................................................................................................................................... 120
PRESENTATION DU SYSTEME LPNIUL : INTERFACES ET ALGORITHME.................................. 120
I. INTRODUCTION ET PRESENTATION GENERALE :................................................................................. 121
II. INTERFACES ET RUBRIQUES DE LPNIUL : ....................................................................................... 123
A. La Barre des Fonctionnalités :................................................................................................ 123
3. Visualiser le plexus brachial : ............................................................................................ 123
4. Testing : .............................................................................................................................. 126
5. Initialiser :........................................................................................................................... 126
6. A propos :............................................................................................................................ 127
B. Les Entrées de l’application, éléments du déficit neurologique : ............................................ 128
1. Rubrique atteinte motrice : ................................................................................................ 128
2. Rubrique atteinte sensitive : .............................................................................................. 130
a. Le mode d’affichage : ...................................................................................................... 131
b. Le principe de sélection : ................................................................................................ 131
3. Rubrique atteinte des réflexes ostéotendineux : ............................................................... 133
4. Rubrique de l’atteinte EMG :.............................................................................................. 133
C. La fonctionnalité RESULTATS:……………………………………………………………………….. 134
III. L’ALGORITHME DE LPNIUL : ...................................................................................................... 136
A. Introduction : .......................................................................................................................... 136
B. Les éléments et les règles de l’algorithme : ............................................................................ 136
1. Elements de l’algorithme :.................................................................................................. 136
2. Règles de la production visuelle :....................................................................................... 137
C. L’algorithme mathématique de LPNIUL : La Matrice partitionnée :......................................... 139
1. Les identificateurs i et k :................................................................................................... 141
2. Le nombre d’activation n :.................................................................................................. 142
3. Le poids d’activation W ou Pa ............................................................................................ 143
4. La probabilité lésionnelle : Pb ............................................................................................ 147
5. La quantité de fibres Qf :.................................................................................................... 149
6. Le Graphe du plexus brachial et le principe de la lésion unique : ................................... 149
CONCLUSION ET PERSPECTIVES .....................................................................................................152
RESUME ............................................................................................................................................... 155
SUMMARY ............................................................................................................................................ 156
صلخ م ...........................................................................................................................................................157
CORRESPONDANCE ENTRE L’ANCIENNE ET LA NOUVELLE NOMENCLATURE ANATOMIQUE
DES MUSCLES DU MEMBRE SUPERIEUR........................................................................................158
BIBLIOGRAPHIE :................................................................................................................................161
ASH : Articulation scapulo-humérale.
AST : Articulation scapulo-thoracique.
BR : Brachioradial.
CEP : Court Extenseur du Pouce.
CERC : Court Extenseur Ulnaire du Carpe.
CLAB : Cutané latéral de l’avant-bras.
CLIB : Cutané latéral Inférieur du bras.
CLSB : Cutané Latéral supérieur du bras.
CM : Conduction Motrice.
CP : Carré Pronateur.
CPAB : Cutané postérieur de l’avant-bras.
CPB : Cutané Postérieur du bras.
CS : Conduction Sensitive.
ECD : Extenseur Commun des Doigts.
EMG : Electromyographie.
ENMG : Electroneuromyographie.
ERC : Extenseur Radial du Carpe.
FMPF : Faculté de médecine et de pharmacie de Fès.
FPDL : Fléchisseur Profond des Doigts Latéral.
FRC : Fléchisseur Radial du Carpe.
FSTF : Faculté des Sciences et Techniques de FES.
FUC : Fléchisseur Ulnaire du Carpe.
ICB : Inter costo-brachial.
LABP : Long Abducteur du Pouce.
LEUC : Long Extenseur Ulnaire du Carpe.
LFP : Long Fléchisseur du Pouce.
LP: Long Palmaire.
LPNIUL: Localizer of Peripheral Nerve Injury in the Upper Limb.
NRD : Neuropathie Radial Sensitive.
ROT : Réflexes Ostéotendineux.
RP : Rond Pronateur.
SDCB : Syndrome du Défilé Cervicobrachial.
SIOA : Syndrome du nerf Interosseux Antérieur.
SIOP : Syndrome du nerf Interosseux Postérieur.
SRP : Syndrome du Rond Pronateur.
TPI : Tronc primaire inférieur.
TPM : Tronc primaire moyen.
TPS : Tronc primaire supérieur.
VCN : Vitesses de conduction nerveuses.
LPNIUL est une application mobile multiplateforme qui se donne pour objectif d’aider le
médecin praticien dans le diagnostic topographique des lésions des nerfs du membre supérieur.
LPNIUL est un acronyme anglais : Localizer of Peripheral Nerve Injury in the Upper Limb, il
contient les mots clés (Localisation - Lésion nerveuse – Périphérique – Membre supérieur) et donne
un caractère universel.
LPNIUL s’inscrit dans un projet à long terme du service de neurologie du CHU Hassan II
de Fès en collaboration avec le laboratoire des système intelligents et applications de la faculté
des sciences et techniques de Fès, ce projet étant la création d’un système d’aide au diagnostic
topographique des lésions des nerfs périphériques, un futur travail successeur de LPNIUL
intéressera le membre inférieur.
Comment on a eu l’idée de LPNIUL ? : Professeur M. F. Belahsen cherchait en début de 2014
un thésard qui puisse travailler sur ce sujet, en effet, l’expérience personnelle du professeur
Belahsen en tant que praticien neurologue ainsi que celle de son équipe de professeurs et de
médecins résidents au service de neurologie du CHU Hassan II de Fès, lui a révélé que la
localisation lésionnelle en générale et en particulier celle au membre supérieur demeure une tâche
difficile et complexe. L’existence d’une application similaire nommée Neuro – Localizer lui a
inspirée l’idée, professeur Belahsen chercha un thésard capable de travailler sur ce projet, les
thésards fuyaient le sujet, en raison de sa complexité, mais surtout pour de la nécessité d’une
connaissance personnelle dans le domaine informatique, ou au moins la nécessité d’une
collaboration conjointe avec un informaticien, le sujet paraissait long et complexe, quand à mois,
une fois la nouvelle à l’oreille, je suis parti consulter professeur Belahsen et vite accepter de
travailler sur le sujet depuis le mois 05 de l’année 2014. Ma motivation pour le sujet revient à ma
passion pour l’informatique, et son utilisation en sciences médicales, j’ai grandi dans une famille
d’informaticiens, j’apprenais depuis mon intégration à la faculté de médecine, comme amateur,
le développement en C et la modélisation en 3D sur maya et blender, le domaine de la 3D
m’intéressait énormément, mais malheureusement depuis le début de ma préparation e t mon
intégration dans le parcours chargé et stressant de l’internat du CHU, je me suis éloigné de cette
passion que j’ai cherché à reprendre en décidant de réaliser LPNIUL. Ma motivation et mes
connaissances informatiques très modestes étaient très insuffisantes pour travailler
individuellement sur le projet, c’est pourquoi on cherchait, moi et professeur Belahsen un
collaborateur spécialisé dans le domaine, au sein de la FST de Fès, partenaire du CHU Hassan II
de Fès depuis des années, le développeur n’était autre que mon frère Abdelhamid qui préparait
un Master en Intelligence Artificielle, la collaboration était parfaite, puisqu’elle se fait entre frères
qui se voient régulièrement et s’entendent entre eux. Il a pris le projet pour sujet de son master
comme étant un modèle computationnel, quant à moi, le projet est pris pour sujet de thèse de
médecine, il se présente comme un système d’aide au diagnostic médical.
D’un point de vue technique, LPNIUL est développée en se basant principalement sur un
environnement de développement 3D : 3D Unity, en plus des autres logiciels complémentaires :
Adobe Photoshop et Adobe Illustrator pour le développement des maquettes et des dessins, et
finalement Sublime Texte pour la rédaction du Script.
On a voulu développer LPNIUL avant tout pour les smartphones, en effet la forme mobile de
l’application lui donne un avantage de portabilité et d’accessibilité rapide, LPNIUL est disponible
ainsi pour toutes les plateformes : Android, iOS, Windows Phone, Black Berry OS, et elle sera
disponible en anglais ultérieurement.
Notre Base de connaissances anatomiques s’inspire principalement des livres : “GRAY’S
ANATOMY : The Anatomical Basis of Clinical Practice”, de Susan Standring , de « GRAY’S Anatomie
pour les Etudiants » de Richard Darke, Richard L. Drake, Wayne Vogl et Adam W. M. Mitchell, et
en fin du livre : « Aide à l’examen du système nerveux périphérique » d’Alain Guierre.
L’affection du système nerveux périphérique (comme elle est nommée dans la CIM
10, dans les chapitres de G50 à G64) ou autrement appelée : la neuropathie
périphérique, est une maladie neurologique assez fréquente, en effet sa prévalence
est estimée à 2,4 %, toutes causes confondues selon une étude indienne [1]. Cette
maladie présente une difficulté de prise en charge, d’abord diagnostique (qu’elle soit
au diagnostic positif, différentiel, topographique ou étiologique) ou bien sur le plan
thérapeutique.
Le diagnostic topographique est l’une des étapes diagnostiques les plus difficiles,
cette difficulté peut être expliquée d’un point de vue anatomique, en effet, le membre
supérieur est doté d’une innervation périphérique riche et complexe représentée par
le plexus brachial, elle peut être expliquée aussi d’un point de vue clinique, en effet
le diagnostic topographique est obtenu après avoir rassembler les différents éléments
du déficit neurologique qui dérivent des trois fonctions : motrice (dont les réflexes),
sensitive et neurovégétative, qu’assure un nerf périphérique, ce processus mental de
rassembler ces différents éléments s’avère parfois difficile, le praticien se retrouve
incapable de se prononcer précisément, rapidement et facilement sur la topographie
lésionnelle.
Malheureusement, pour ce grand chapitre de la neurologie, qui est l’atteinte du
système nerveux périphérique et précisément dans son volet de diagnostic
topographique, on ne retrouve pas d’outil d’aide, qui va permettre de se prononcer
aussi facilement, rapidement et précisément sur la topographie lésionnelle sans pour
autant se casser la tête ou farfouiller dans les classiques livres de poche.
La création de LPNIUL vient donc pour résoudre l’un des “problèmes” que
rencontre le médecin praticien généraliste ou neurologue, ce problème étant : La
difficulté de se prononcer sur la nature d’un déficit sensitivo–moteur du membre
supérieur, il peut s’agir d’une lésion radiculaire, plexique (au sein du plexus brachial)
ou tronculaire (au niveau des nerfs collatéraux ou terminaux du plexus brachial), elle
peut être unique ou multiple. Cette détermination de la lésion permet ainsi de
classifier la neuropathie périphérique en mono neuropathie unique ou multiple ou en
polyneuropathie guidant ainsi l’orientation étiologique et la décision thérapeutique.
La nature du problème, nécessite un outil portable, simple, pratique et efficace,
pour aider le praticien, le guider dans son interrogatoire et son examen clinique ainsi
de lui proposer des éléments complémentaires à rechercher pour affiner son
diagnostic topographique.
Un outil qui se donne ces objectifs n’existe pas. Il n’existe pas un outil spécialisé
dans ce problème ou dans ce chapitre du diagnostic topographique d’une atteinte
neurogène périphérique.
Pour les motifs décrits (problématique du diagnostic topographique et fréquence
de l’atteinte neurogène périphérique ainsi que l’absence d’outil d’aide), On a pensé à
créer un outil qui décrit les caractéristiques sus citées.
La forme de l’outil qui nous est paru la plus adaptée, était la forme d’application
mobile multiplateforme pour smartphones, phablettes, tablettes …. Portable,
maniable, simple, et rapidement accessible.
Les raisons de choix de la forme de l’outil sous forme d’application mobile, sont
autres que celle liées à l’utilisation. En effet, la présence d’un travail similaire
antérieure sous forme d’application mobile nommée NEURO LOCALIZER, était notre
source d’inspiration et de motivation, cette application localise la lésion au niveau du
système nerveux central ou périphérique, en se basant sur l’atteinte sensitivomotrice
des 04 membres, l’oculomotricité et la motricité linguale. Par ailleurs, l’expérience du
service de neurologie du CHU Hassan II de Fès avec son chef de service professeur
BENLAHSEN Mohammed Faouzi dans l’informatisation des thèses de médecine, la
création d’outils informatiques d’aide pour le médecin praticien ou des outils
d’enseignement et d’apprentissage pour les étudiants.
Notre application mobile, tire son principe de NEURO LOCALIZER, cette dernière
présente comme avantage : la localisation lésionnelle au niveau du système nerveux
central et périphérique de tous le corps humain, son inconvénient est sa simplicité
inappropriée, elle manque de données sensitives et de nombreuses fonctions
motrices, sensitives et électromyographiques, notamment pour le membre supérieur.
Notre application mobile vise à être professionnelle, exhaustive, précise, dédiée
spécialement au membre supérieur.
Ce travail est le fruit d’une collaboration conjointe entre le laboratoire des
Systèmes Intelligents et Applications de la Faculté des Sciences et Techniques de Fès
et la Faculté de médecine et de Pharmacie de Fès.
Introduction :
L’objectif de LPNIUL est précis : apporter une aide dans la localisation lésionnelle,
cet outil va permettre de se prononcer sur le nerf atteint, sa nature radiculaire ou
tronculaire, et déduire sa distribution unique ou multiple. Pour ce, notre système
d’aide au diagnostic issu de l’intelligence artificielle, exige certainement des
« données » que l’utilisateur cherche chez le patient et les fait entrer dans
l’application. Ces données sont donc des faits observés.
Cette base de faits est basée sur des entrées classées en deux catégories :
L’atteinte clinique : motrice (d’un muscle, d’une fonction motrice, ou d’un
réflexe ostéo-tendineux), et sensitive (positive : paresthésie ou douleur sous
forme d’une radiculalgie ou névralgie, ou négative : sous forme d’une
anesthésie).
L’atteinte ENMG : motrice et sensitive.
Ce sont ces éléments cliniques et électro physiologiques issus de la neuro - sémiologie
[2] que LPNIUL utilise comme base de faits et de connaissances pour déterminer la
localisation lésionnelle d’une atteinte neurogène périphérique du membre supérieur.
L’atteinte motrice :
Le déficit moteur est le principal élément sémiologique dans le diagnostic
topographique d’une atteinte neurogène périphérique, c’est un signe physique objectif
contrairement au déficit sensitif qui est très subjectif et souvent mal systématisé.
L’atteinte motrice peut concerner un muscle, une fonction, ou un réflexe ostéo-
tendineux. L’atteinte motrice se manifeste essentiellement par un déficit moteur,
mais elle peut aussi se manifester aussi par une amyotrophie ou une fasciculation
au niveau d’un muscle, d’une loge ou d’un groupe musculaire [2].
A. Le déficit moteur :
1. L’atteinte d’un muscle :
1.1. L’atteinte clinique d’un muscle :
Le déficit moteur d’un muscle se trouve dans l’entête des rubriques de
l’interface de l’atteinte motrice clinique. Mettre le mode de sélection : Déficit moteur
par muscle en chef de file émane de notre principe de localisation lésionnelle, qui est
essentiellement anatomique, toutefois, l’évaluation du déficit moteur en termes
d’unité musculaire s’avère parfois difficile en contraste avec son évaluation en
termes de fonction motrice. Au début du développement de LPNIUL, l’atteinte
motrice ne se présentait que sous forme de muscles, mais, l’objectif du caractère
pratique et simple d’utilisation de LPNIUL nous a imposé l’intégration de la fonction
motrice (qui fait intervenir plusieurs muscles) comme forme d’entrée ou comme mode
d’évaluation du déficit moteur, il sera étudié dans le sous chapitre suivant « Déficit
moteur d’une fonction ».
Le Déficit moteur d’un muscle se présente dans notre Système sous forme d’une
fenêtre qui inclue une liste déroulante de tous les muscles du membre supérieur,
Les chefs ou portions musculaires sont présentés et considérés comme des muscles
indépendants, pour une meilleure précision localisatrice.
L’organisation de cette fenêtre se présente selon les différentes parties ou régions
du membre supérieur : épaule, bras, avant – bras et la main. Chaque muscle est sous
listé dans un segment dont il fait partie (le segment qui porte le corps du muscle).
Les tableaux 1, 2, 3, et 4 illustrent les différents muscles du membre supérieur,
et leurs innervations correspondantes du nerf terminal ou collatéral aux racines en
passant par le plexus brachial [3]. Ces tableaux représentent notre Base de
connaissances concernant cette rubrique « Atteinte d’un muscle ». L’objectif étant
de faciliter la création et l’illustration graphique (visuelle) du trajet nerveux propre de
chaque muscle.
Les racines spinales en gris sont les racines accessoires dans l’innervation d’un
muscle, leur participation dans l’innervation ainsi que leur valeur localisatrice est
inférieure par rapport à celles des racines principales.
MUSCLE NERF FAISCEAU DIVISION TRONC RACINE
EPAULE
SOUS CLAVIER Sub clavier SUP. C5 C6
PETIT PECTORAL Pectoral médial LAT. MED. TSA. TMA. TIA. SUP. MOY. INF. C8 T1
GRAND
PECTORAL
Claviculaire Pectoral Latéral LAT. TSA. SUP. C5 C6
Sternocostal Pectoral Medial MED. TIA. INF. C8 T1
DELTOIDE Axillaire Antérieur POST. TSP. SUP. C5 C6
GRAND DORSAL Thoracodorsal POST. TSP. TMP. TIP. SUP. MOY. INF. C6 C7 C8
DENTELE ANTERIEUR Thoracique Long
C5 C6 C7
SUPRA-EPINEUX
Suprascapulaire SUP. C5 C6
INFRA-EPINEUX
SUBSCAPULAIRE Subscapulaire Sup.
+ Inf. POST. TSP. TMP. SUP. MOY. C5 C6
GRAND ROND Subscapulaire Inf. POST. TSP. TMP. SUP. MOY. C5 C6 C7
PETIT ROND Axillaire
Postérieur POST. TSP. SUP. C5 C6
GRAND RHOMBOIDE
Dorsal Scapulaire
C4 C5
PETIT RHOMBOIDE C4 C5
ELEVATEUR DE LA SCAPULA Dorsal Scapulaire C3 C4 C5
TRAPEZE Spinal Accessoire C3 C4
BRAS
CORACO BRACHIAL
Musculo-Cutané LAT.
TSA. TMA. SUP. MOY. C5 C6 C7
BICEPS BRACHIAL TSA. SUP. C5 C6
BRACHIAL Musculo-Cutané +
Radial LAT. POST.
TSA. TSP. TMA.
TMP. SUP. MOY. C5 C6 C7
TRICEPS BRACHIAL Radial POST. TSP. TMP. TIP. SUP. MOY. INF. C6 C7 C8
Tableau 1 : Les muscles du membre supérieur et leur innervation. Régions de l’épaule et du bras.
MUSCLE NERF FAISCEAU DIVISION TRONC RACINE
AVANT – BRAS
DOIGTS
FLECHISSEUR SUPERFICIEL
DES DOIGTS Médian
MED. TIA. INF. C8 T1 FLECHISSEUR
PROFOND DES
DOIGTS
MEDIAL Ulnaire
LATERAL Médian
(Interosseux Ant.)
EXTENSEUR DES DOIGTS Radial
(Interosseux Post.) POST. TMP. TIP. MOY. INF. C7 C8
POUCE
LONG FLECHISSEUR DU POUCE Médian
(Interosseux Ant.) LAT. MED. TMA. TIA. MOY. INF. C7 C8
LONG EXTENSEUR DU POUCE
Radial
(Interosseux Post.) POST. TMP. TIP. MOY. INF.
LONG ABDUCTEUR DU POUCE C7 C8
COURT EXTENSEUR DU POUCE
INDEX
EXTENSEUR DE L’INDEX Radial
(Interosseux Post.) POST. TMP. TIP. MOY. INF. C7 C8
AURICULAIRE
EXTENSEUR DE
L’AURICULAIRE
Radial
(Interosseux Post.) POST. TMP. TIP. MOY. INF. C7 C8
Tableau 2 : Les muscles du membre supérieur et leur innervation. Région de l’avant-bras :
muscles communs des doigts, propres du pouce, de l’index et de l’auriculaire.
MUSCLE NERF FAISCEAU DIVISION TRONC RACINE
AVANT – BRAS
CARPE
FLECHISSEUR DU CARPE
Médian
LAT. MED. TMA. TIA. MOY. INF. C7 C8
FLECHISSEUR RADIAL DU
CARPE LAT. TSA. TMA. SUP. MOY. C6 C7
FLECHISSEUR ULNAIRE DU
CARPE Ulnaire MED. TIA. MOY. INF. C8 T1
EXTENSEUR ULNAIRE DU
CARPE
Radial
(Interosseux Post.) POST. TMP. TIP. MOY. INF. C7 C8
LONG EXTENSEUR RADIAL DU
CARPE Radial
(Interosseux Post.)
POST. TSP. TMP. SUP. MOY. C6 C7
COURT EXTENSEUR RADIAL
DU CARPE POST. TMP. TIP. MOY. INF. C7 C8
AUTRES
SUPINATEUR Radial
(Interosseux Post.) POST. TSP. TMP. SUP. MOY. C6 C7
BRACHIO RADIAL
Radial
POST. TSP. SUP. C5 C6
ANCONE POST. TSP. TMP. TIP. SUP. MOY. INF. C6 C7 C8
ROND PRONATEUR Médian LAT. TSA. TMA. SUP. MOY. C6 C7
CARRE PRONATEUR Médian
(Interosseux Ant.) LAT. MED. TMA. TIA. MOY. INF. C7 C8
Tableau 3 : Les muscles du membre supérieur et leur innervation. Région de l’avant-bras :
muscles du carpe et autres.
MUSCLE NERF FAISCEAU DIVISION TRONC RACINE
MAIN
DOIGTS
LOMBRICAUX
LATERAUX Médian Profond
MED. TIA. INF. C8 T1
MEDIAUX
Ulnaire Profond INTEROSSEUX DORSAUX
INTEROSSEUX PALMAIRES
POUCE (Thénariens)
COURT ABDUCTEUR DU
POUCE
Médian Récurrent
MED. TIA. INF. C8 T1 COURT FLECHISSEUR DU
POUCE
OPPOSANT DU POUCE
ADDUCTEUR DU POUCE Ulnaire Profond
AURICULAIRE (Hypothénariens)
OPPOSANT DE L’AURICULAIRE
Ulnaire Profond MED. TIA. INF. C8 T1
FLECHISSEUR DE
L’AURICULAIRE
ABDUCTEUR DE
L’AURICULAIRE
CARPE
COURT PALMAIRE Ulnaire Superficiel MED. TIA. INF. C8 T1
Tableau 4 : Les muscles du membre supérieur et leur innervation. Région de la main.
1.2. L’atteinte électromyographique :
L’atteinte électromyographique vient appuyer l’atteinte motrice clinique, son
argument est de poids important, elle vient pour confirmer (ou infirmer) l’atteinte
clinique et même infra-clinique d’un muscle, le choix des muscles à tester est guidé
par les muscles atteints cliniquement mais surtout par le syndrome lésionnel
suspecté. Quand le résultat initial oriente par exemple vers une atteinte de C5, alors
que les muscles dont l’innervation dépend du C5 ne sont pas intégrer par l’utilisateur,
on peut lui proposer de réexaminer ces muscles, qui peuvent être ignorés par le
clinicien lors de l’examen clinique, ou leur atteinte est infra-clinique, et leur
évaluation électromyographique s’impose.
Cette rubrique inclue les différents muscles du membre supérieur qui sont
marqueurs des syndromes lésionnels du membre supérieur à l’EMG.
Chaque muscle est associé à une planche qui illustre son Testing
électromyographique.
En électromyographie, on teste l’atteinte motrice d’un nerf en testant des
muscles particuliers dont l’innervation est assurée par ce nerf vis-à-vis d’autres, en
effet, pour la majorité des muscles, chacun reçoit une innervation par un ou plusieurs
nerfs dont l’un est dominant pour ce muscle. Donc pour tester une racine C5 par
exemple, on teste les muscles : sous-épineux, deltoïde et Biceps dont l’innervation
dépend essentiellement de C5. Ces muscles sont appelées des muscles marqueurs
[15].
L’atteinte électromyographique dans LPNIUL sous entends un Tracé neurogène :
manque d’unités motrices, Phénomène de sommation temporelle, et diminution
des VCN motrices au niveau du nerf innervant le muscle en question. [2]
Les muscles marqueurs des syndromes lésionnels des nerfs du membre
supérieur sont présentés dans le tableau 5. [7]
REGION Muscles marqueurs à l’EMG
EPAULE Infra - épineux.
Deltoïde.
BRAS Biceps brachial.
Triceps brachial.
AVANT - BRAS
Carré pronateur.
Rond pronateur.
Fléchisseur radial du carpe.
Fléchisseur ulnaire du carpe.
Extenseur des doigts.
Brachioradial.
Long abducteur du pouce.
Court abducteur du pouce.
MAIN
1er Interosseux dorsal.
Thénariens :
Court fléchisseur du pouce.
Opposant du pouce.
Adducteur du pouce.
Hypothénariens :
Court fléchisseur de l’auriculaire.
Opposant de l’auriculaire.
Abducteur de l’auriculaire.
Tableau 5 : Les muscles marqueurs à l'EMG des syndromes lésionnels des nerfs du membre supérieur.
2. Le déficit moteur d’une fonction :
Cette forme d’entrée de l’atteinte motrice, est plus pratique que celle d’avant ou
l’évaluation du déficit moteur se fait en examinant individuellement chacun des
muscles. En effet, la plainte du patient se présente sous forme d’un déficit moteur
d’une fonction, « Je n’arrive pas à soulever mon épaule », autrement dit l’abduction
de l’épaule, la fonction motrice est aisément évaluée par le praticien qu’un muscle
seul.
Chaque fonction motrice est assurée par un certain nombre de muscles,
l’innervation de chaque fonction motrice est la « somme » de l’innervation individuelle
de chaque muscle, autrement dit, il suffit de connaitre les muscles qui définissent
une fonction motrice pour en déduire sa propre innervation.
Les tableaux de 6 à 10 [5][6] illustrent les différentes fonctions motrices du
membre supérieur, leurs muscles correspondants, ainsi que leur innervation
tronculaire et radiculaire. Les différentes fonctions motrices sont organisées selon les
différentes articulations du membre supérieur. Ces tableaux servent de base de
connaissances de LPNIUL concernant cette rubrique.
FONCTION MUSCLE NERF RACINE
EPAULE
ARTICULATION SCAPULO - THORACIQUE
ELEVATION
Trapèze supérieur. Petit rhomboïde.
Grand rhomboïde.
Elévateur de la scapula.
Spinal accessoire.
Dorsal scapulaire.
C3 C4 C5
ABAISSEMENT Trapèze inférieur.
Dentelé antérieur (faisceau inf.)
Spinal accessoire.
Thoracique long.
C3 C4 C5 C6
C7
ADDUCTION Trapèze moyen. Petit rhomboïde.
Grand rhomboïde.
Spinal accessoire.
Dorsal scapulaire. C3 C4 C5
ABDUCTION Dentelé antérieur. Thoracique long. C5 C6 C7
SONNETTE INTERNE
Petit rhomboïde. Grand rhomboïde.
Elévateur de la scapula. Dorsal scapulaire. C3 C4 C5
SONNETTE EXTERNE Dentelé antérieur. Trapèze supérieur.
Trapèze moyen.
Thoracique long. Spinal
accessoire.
C3 C4 C5 C6
C7
Tableau 6 : Les fonctions motrices du membre supérieur, leurs muscles et leur innervation
correspondante : L’articulation scapulo-thoracique de l’épaule. [5][6]
FONCTION MUSCLE NERF RACINE
EPAULE
ARTICULATION SCAPULO – HUMERALE
ANTEPULSION
Grand pectoral (chef claviculaire &
sternocostal). Coracobrachial.
Deltoïde antérieur.
Pectoral médial. Pectoral
latéral. MC. Axillaire
(Ant.).
C5 C6 C7
C8 T1
RETROPULSION Grand dorsal. Grand rond. Petit rond.
Deltoïde postérieur. Infra – épineux.
Thoracodorsal.
Subscapulaire inf.
Axillaire.
Suprascapulaire.
C5 C6 C7
C8
ABDUCTION
HORIZONTALE Deltoïde postérieur. Axillaire (Ant.) C5 C6
VERTICALE Deltoïde moyen. Supra – epineux. Axillaire (Ant.).
Suprascapulaire. C5 C6
ADDUCTION
HORIZONTALE Grand pectoral (chef claviculaire).
Petit pectoral. Deltoïde antérieur.
Pectoral médial. Pectoral
latéral. Axillaire (Ant.)
C5 C6 C7
C8 T1
VERTICALE Grand pectoral (chef sternocostal).
Grand dorsal. Coracobrachial.
Pectoral médial. Pectoral
latéral. Thoracodorsal.
Mc.
C5 C6 C7
C8 T1
ROTATION MED. Subscapulaire. Grand dorsal. Deltoide
antérieur. Grand rond.
Subscapulaire sup.
Thoracodorsal. Axillaire
(Ant.). Subscapulaire inf.
C5 C6 C7 C8
ROTATION LAT. Infra-épineux. Petit Rond. Deltoïde
Post.
Supra scapulaire.
Axillaire. C5 C6
Tableau 7 : Les fonctions motrices du membre supérieur, leurs muscles et leur innervation
correspondante : L’articulation scapulo-humérale de l’épaule. [5][6]
FONCTION MUSCLE NERF RACINE
COUDE
FLEXION Biceps brachial. Brachial. Brachio-
radial. Musculocutané. Radial. C5 C6 C7
EXTENSION Triceps brachial. Radial C6 C7 C8
SUPINATION Biceps brachial. Brachioradial.
Supinateur. Musculocutané. Radial. C5 C6 C7
PRONATION Rond pronateur. Carré pronateur. Médian C6 C7 C8
POIGNET
FLEXION
Fléchisseur radial du carpe.
Fléchisseur du carpe. Fléchisseur
ulnaire du carpe.
Médian. Ulnaire. C6 C7 C8 T1
EXTENSION
Court extenseur radial du carpe. Long
extenseur radial du carpe. Extenseur
ulnaire du carpe.
Radial. C6 C7 C8
ABDUCTION
Fléchisseur radial du carpe. Court
extenseur radial du carpe. Long
extenseur radial du carpe.
Médian. Radial. C6 C7 C8
ADDUCTION Fléchisseur ulnaire du carpe.
Extenseur ulnaire du carpe. Ulnaire. Radial. C7 C8 T1
Tableau 8 : Les fonctions motrices du membre supérieur, leurs muscles et leur innervation
correspondante : Les articulations du coude et du poignet. [5][6]
FONCTION MUSCLE NERF RACINE
MAIN
COMMUNES
FLEXION
IPP.
Interosseux dorsaux. Interosseux
palmaires. Fléchisseur superficiel des
doigts. Lombricaux.
Ulnaire. Médian. C8 T1
IPD. Fléchisseur profond des doigts. Ulnaire. Médian. C8 T1
MP. Lombricaux. Ulnaire. Médian. C8 T1
EXTENSION
MP. IPP. IPD. Extenseur commun des doigts. Radial C8 T1
IPP. IPD. Lombricaux. Ulnaire. Médian. C8 T1
ECARTEMENT Interosseux dorsaux. Ulnaire C8 T1
RAPPROCHEMENT Interosseux palmaires. Ulnaire C8 T1
Tableau 9 : Les fonctions motrices du membre supérieur, leurs muscles et leur innervation
correspondante : Les fonctions communes intrinsèques communes des doigts. [5][6]
FONCTION MUSCLE NERF RACINE
MAIN
PROPRES
POUCE
FLEXION
IP Long fléchisseur du pouce. Médian C7 C8
MP Court fléchisseur du pouce. Médian C8 T1
OPPOSITION Opposant du pouce. Médian C8 T1
ABDUCTION Court abducteur du pouce
Long abducteur du pouce Médian. Radial. C7 C8 T1
ADDUCTION Adducteur du pouce.
Interosseux palmaire I Ulnaire C8 T1
EXTENSION
IP Long extenseur du pouce Radial C7 C8
MP Court extenseur du pouce Radial C7 C8
AURICULAIRE
FLEXION (MP) Fléchisseur de l’Auriculaire Ulnaire C8 T1
ABDUCTION (MP) Court Abducteur de L’Auriculaire Ulnaire C8 T1
OPPOSITION * Opposant de L’Auriculaire Ulnaire C8 T1
Tableau 10 : Les fonctions motrices du membre supérieur, leurs muscles et leur innervation
correspondante : Les fonctions propres intrinsèques du pouce et de l’auriculaire. [5][6]
3. Le déficit moteur d’un réflexe ostéotendineux : [2]
Un réflexe ostéotendineux est une contraction réflexe d’un muscle à un étirement
non sollicité. C’est un réflexe myotatique, monosynaptique et médullaire.
Dans l’atteinte neurogène périphérique, le réflexe ostéotendineux est aboli, on
distingue 05 réflexes ostéotendineux du membre supérieur. Ces réflexes sont
présentés dans le tableau 3, avec leur innervation tronculaire, plexique et radiculaire .
Tableau 11 : Réflexes ostéotendineux du membre supérieur et leurs innervation tronculaire,
plexique et radiculaire.
B. L’amyotrophie et la fasciculation : [2]
L’amyotrophie est une hypotrophie musculaire secondaire à la dénervation, les
muscles atteints sont ceux du nerf atteint. Ce signe physique moteur améliore la
précision topographique. On peut le présenter selon le muscle atrophié ou la loge
atteinte. L’amyotrophie est un signe majeur dans un syndrome neurogène
périphérique, mais habituellement absent au début.
REFLEXE NERF FAISSEAU DIVISION TRONCS RACINE
BICIPITAL MUSCULO-CUTANE LAT. TSA. SUP. C5
STYLO RADIAL NERF RADIAL POST. TSP. SUP. C6
TRICIPITAL NERF RADIAL POST. TMP. MOY. C7
CUBITO
PRONATEUR NERF ULNAIRE MED. TIA. INF. C8
La fasciculation est une contraction musculaire brève, superficielle, localisée à
une partie d'un muscle, ne déplaçant pas le segment du membre, bien visible à jour
frisant, survenant spontanément ou après percussion du muscle. Elle a une grande
valeur séméiologique (quasi pathognomonique), mais très inconstante. Elle est
surtout présente lors de l'atteinte des neurones des cornes antérieures de la moelle
épinière.
L’atteinte sensitive :
Le déficit sensitif est le 2ème élément clinique, son poids dans la localisation
lésionnelle est moindre par rapport à celui de l’atteinte motrice vu sa subjectivité et
la variabilité interindividuelle très significative de l’innervation perceptive et
nociceptive du membre supérieur.
En effet, au développement de cette rubrique, on s’est heurté à l’importante
variabilité entre auteurs des schémas illustrant l’innervation sensitive du membre
supérieur, notamment radiculaire. La sélection d’un schéma modèle pour LPNIUL
s’est basée sur :
La pertinence de la référence anatomique : On cherchait une référence
universitaire et ubiquitaire : 03 principales Références :
« Gray’s Anatomie pour les Etudiants ». Auteurs : Richard L. Drake, Wayne Vogl
et Adam W. M. Mitchell. Editeur : ELSEVIER MASSON. 2010.
« Aide à l’examen du système nerveux périphérique ». Auteur : Alain Guierre.
Editeur : ELSEVIER MASSON. 2010.
“Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical practice”. Auteur: Susan
Standring. Editeur: ELSEVIER. 2008.
La correspondance schématique entre l’innervation radiculaire et
tronculaire : en effet, dans certaines références, le territoire radiculaire ne
correspond pas anatomiquement au territoire tronculaire (figure 2), tantôt
partiellement tantôt entièrement. Exemple (figure 1) : Ulnaire – C7 : aucune
correspondance anatomique, pourtant, les territoires radiculaire C7 et
tronculaire ulnaire, sur le schéma proposé par GRAY’S ANATOMY pour les
étudiants, s’interfèrent aux 3ème et 4ème doigts à leur face dorsale.
Figure 1 : Discordance anatomique : Ulnaire - C7.
Figure 2 : Discordance des limites des territoires sensitifs radiculaires entre auteurs : F.
Netter et Richard L. Drake, Wayne Vogl et Adam W. M.. Mitchell.
Figure 2 : Modèle n ° 2 : Territoire CLSB - C6. Face postérieure.Figure 3 : Discordance des
limites des territoires sensitifs radiculaires entre auteurs : F. Netter et Richard L. Drake,
Wayne Vogl et Adam W. M.. Mitchell.
Après une vaste recherche sur les schémas illustrant l’innervation sensitive du
membre supérieur, issus des livres de référence en anatomie, on a choisi les schémas
proposés par Richard L. Drake, Wayne Vogl et Adam W. M. Mitchell dans leur
livre : « Grays Anatomie pour les étudiants », qui sont identiques à ceux proposés
par Susan Standring dans son livre : « GRAY’S ANATOMY: The Anatomical Basis
of Clinical Practice ».
La manière de présenter l’atteinte sensitive dans LPNIUL, était une sérieuse
difficulté technique. Notre équipe de travail a proposé 03 modèles :
MODELE n° 01 : L’Utilisateur trace manuellement les limites
approximatives de la zone déficitaire sur le membre supérieur.
LES METHODES DE TRACAGE :
En 3D : L’utilisateur peut faire tourner et basculer le membre tout en traçant les
limites de la zone déficitaire.
En 2D : L’utilisateur doit tracer ses limites sur deux illustrations : une pour la face
antérieure et l’autre pour la face postérieure.
LES METHODES D’AFFICHAGE :
Que ça soit dans le modèle 2D ou 3D, on a proposé différentes méthodes
d’affichage :
Fusion des schémas tronculaire et radiculaire : Les territoires sensitifs,
tronculaires et radiculaires sont superposés dans un seul schéma sensitif. Un seul
schéma en 3D ou deux schémas en 2D pour les deux faces antérieure et postérieure.
Séparation des schémas tronculaire et radiculaire : résulte en deux schémas
en 3D, et 04 schémas en 2D.
Affichage en arrière - plan : Les limites sensitifs sont cachées de l’utilisateur
pour éviter de fausser son appréciation clinique du déficit sensitif.
Affichage en avant – plan : Les limites sensitifs sont pré-affichées.
MODELE n° 2 : L’Utilisateur sélectionne un ou plus des territoires sensitifs
avec des limites anatomiques pré-affichées, tronculaires et / ou
radiculaires. L’utilisateur n’a pas la liberté de tracer la zone déficitaire.
LES METHODES DE SELECTION : diffère du modèle précédent.
En 3D : L’utilisateur peut faire tourner et basculeur le membre tout en
sélectionnant les territoires déficitaires.
En 2D : L’utilisateur doit sélectionner ses limites sur deux illustrations : une pour
la face Antérieure et l’autre pour la face postérieure.
LES METHODES D’AFFICHAGE : Sont identiques au modèle n° 1.
Le 1er modèle se heurte à une sérieuse difficulté technique, la réalisation d’un
modèle 3D avec la fonction de traçage était compliquée, hormis ce problème, le
traçage sera difficile sur un petit écran tactile d’un smartphone, une fonction de
Zoom In améliorera la précision du traçage, mais son développement technique
reste difficile.
On a opté pour le 2ème modèle (figure 3), en 2D, avec fusion des territoires
tronculaires et radiculaires, les limites sont affichées, le membre supérieur sera
divisé en petits territoires sensitifs ou chacun correspond à un seul tronc nerveux
et à une ou deux racines.
Les territoires nerveux sensitifs à sélectionner par l’utilisateur doivent supporter
les 03 origines : radiculaire, tronculaire, ou les deux. Pour atteindre cet objectif,
deux modèles s’imposent :
Modèle à 04 Schémas avec une double sélection obligatoire tronculaire et
radiculaire pour chaque face, la fusion se fera au niveau logique et non pas
au niveau visuelle : Modèle n° 3.
Modèle à 02 Schémas avec une seule sélection pour chaque face, la fusion
est pré -affichée au niveau visuelle : Modèle n° 2.
Dans le modèle n° 2 adopté dans LPNIUL, les territoires nerveux sensitifs sont
représentés en nuances de couleurs, une couleur particulière caractérise chacun des
nerfs sensitifs du membre supérieur et chacune des nuances d’une de ces couleurs
correspond à une racine à l’origine du nerf sensitif concerné (figure 4).
Figure 3 : Modèle n ° 2 : Territoire CLSB - C6. Face postérieure.
Figure 4 : Schématisation du plexus brachial [3]Figure 5 : Modèle n ° 2 :
Territoire CLSB - C6. Face postérieure.
Figure 4 : Sectorisation de l’innervation sensitive tronculaire et radiculaire du
membre supérieur selon le modèle 2 utilisé dans LPNIUL : Face antérieure.
Figure 4 : Sectorisation de l’innervation sensitive tronculaire et radiculaire du
membre supérieur selon le modèle 2 utilisé dans LPNIUL : Face postérieure.
Enfin, pour affiner notre précision dans la localisation lésionnelle, on va distinguer
entre deux types d’atteinte sensitive :
Négative : ou déficit sensitif (hypo, hyper ou
anesthésie).
Positive : douleur (radiculaire ou tronculaire),
ou paresthésie (fourmillement, picotement …)
L’atteinte sensitive négative correspond au déficit sensitif, selon les différents
territoires tronculaires et radiculaires.
L’atteinte sensitive positive correspond principalement à la douleur qui peut
être radiculaire (radiculalgie) (f igure 5), irradiant le long du territoire radiculaire de
la racine atteinte, ou tronculaire irradiant au trajet du tronc nerveux atteint ou le
long de son dermatome.
Figure 5 : De gauche à droite, les trajet nerveux d'une douleur radiculaire C5, C6, C7, C8 ou T1. [2]
La sémiologie topographique de l’atteinte neurogène du
membre supérieur [7] [8] [10]
Au tout début de la création de LPNIUL, l’algorithme se basait sur une logique
purement anatomique, alors que la clinique peut être différente ou discriminante,
à titre d’exemple, le déficit moteur du muscle deltoïde est cliniquement plus fréquente
et marquante d’une atteinte du nerf axillaire que le muscle petit rond, alors que les
deux muscles ont une innervation tronculaire axillaire anatomiquement équivalente
(C5 C6).
L’implémentation de la sémiologie clinique et électrophysiologique de l’atteinte
neurogène du membre supérieur dans LPNIUL s’avère donc indispensable pour
évoquer un diagnostic topographique adéquat.
Dans ce sous chapitre, on expose, sous forme de tableaux, les syndromes
lésionnels des nerfs du membre supérieur, du nerf spinal au nerf terminal en passant
par le plexus brachial, les signes sont organisés en :
Signes moteurs : atteinte motrice d’un ou plusieurs muscles, associant
précocement une fasciculation et tardivement une amyotrophie, il peut s’agir
aussi d’une atteinte d’une fonction motrice ou d’un réflexe ostéo-tendineux.
Signes sensitifs : Négatifs : déficit sensitif, ou positifs : douleur ou
paresthésie.
Les signes cliniques moteurs et sensitifs sont organisés en signes positifs
(évocateurs) et négatifs (qui excluent le diagnostic). Les signes
électroneuromyographiques, marqueurs de chaque syndrome, sont mis dans un
tableau à part, pour chaque niveau de division.
En gras sont les éléments cliniques marqueurs du syndrome lésionnel, leur
présence est fortement évocatrice alors que leur absence affaiblie le diagnostic.
Les lésions isolées des nerfs périphériques se produisent souvent au niveau de
leur passage canalaire fibro - osseux, on parle de syndromes canalaires. Ces
derniers sont d’une grande fréquence au membre supérieur, expliquée par sa grande
mobilité, mais aussi par la présence de plusieurs sites conflictuels comme le canal
carpien ou le défilé cervico-brachial.
Le mécanisme lésionnel est classiquement mécanique :
Enclavement dans un canal membraneux : syndrome du médian au canal
carpien, ou osseux : syndrome du défilé cervico brachial.
Compression ou enclavement dans une bande fibreuse d’un muscle :
syndromes du médian et du radial à l’avant-bras, ou dans un tunnel sous
cutané : syndrome de l’ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécranienne.
Traumatisme direct : Section, écrasement ou contusion particulièrement des
nerfs superficiels.
Notre objectif est d’implémenter ces syndromes dans la base de connaissance de
LPNIUL, en réalisant une série de tests, fait de signes de la majorité des syndromes
lésionnels des nerfs du membre supérieur, on évaluera si le résultat obtenu
correspond effectivement au syndrome testé ou pas, si le syndrome n’est pas évoqué
ou évoqué mais avec une faible probabilité, on rectifie le résultat.
A. La sémiologie topographique tronculaire :
1. Nerf Médian :
3.1. CLINIQUE :
Sit
e o
u s
yn
drom
e
Lésio
nn
el
ATTEINTE MOTRICE ATTEINTE SENSITIVE
Signes POSITIFS S.
NEGATIFS
(Muscles et
nerfs
conservés)
S. POSITIFS
S. NEGATIFS
(Territoires
conservés) Muscles Atteints
Principales
Fonctions
Atteintes
Ca
na
l C
arp
ien
Thénariens.
1er et 2ème
Lombrical.
Abduction
avec
Opposition
du Pouce.
RP. FRC. LP.
FSD. LFP.
FPDL. CP.
Ulnaire
TSM. TI ou
C8 – T1.
MC. TSL.
TS ou C6.
Radial
TPM ou C7
Douleur +
Paresthésie
+ déficit des
03 premiers
doigts.
Paume de la
main (Rameau
cutané
palmaire)
Tableau 12 : La clinique des syndromes lésionnels du nerf médian : Le syndrome du canal
carpien.
Sit
e o
u s
yn
drom
e
Lésio
nn
el
ATTEINTE MOTRICE ATTEINTE SENSITIVE
Signes POSITIFS
S.
NEGATIFS
(Muscles et
nerfs
conservés)
S. POSITIFS
S. NEGATIFS
(Territoires
conservés)
Avan
t – b
ras
SIO
A
Long fléchisseur du
pouce.
Fléchisseur profond
des doigts latéral.
Carré Pronateur.
Flexion de
l’IP du
Pouce et
de l’IPD
des II + III.
Pronation.
Muscles
THENARIEN
S. + 1er et
2ème
Lombricaux.
+ RP. FRC.
LP. FSD.
Douleur
proximale de
l’avant–bras.
Tout le
territoire
Médian.
SR
P
Idem SIOA. +
Fléchisseur radial du
carpe.
Long palmaire.
Fléchisseur
superficiel des doigts.
Idem +
Flexion de
l’IPP des
Doigts.
Flexion du
poignet.
Rond
Pronateur
Douleur
proximale de
l’avant–bras.
Tout le
territoire
Médian.
Bra
s e
t
ais
selle
Idem + Rond
Pronateur.
Idem +
Pronation.
Idem Idem
Tableau 13 : La clinique des syndromes lésionnels du nerf médian au niveau de l’aisselle, du
bras et de l’avant-bras.
LEGENDE : SIOA : Syndrome du nerf interosseux antérieur, SRP : Syndrome du Rond pronateur.
RP : Rond pronateur, FRC : Fléchisseur radial du carpe, LP : Long palmaire, FSD : Fléchisseur
superficiel des doigts. LFP : Long fléchisseur du pouce, CP : Carré Pronateur. FPDL : Fléchisseur
profond des doigts latéral.
3.2. ENMG :
Tableau 14 : L’électroneuromyographie des syndromes lésionnels du nerf médian.
N : Normal, BC ou RC : Ralentissement ou Bloc de conduction au segment considéré, Manque UM : Manque
d’unités motrices en aval, Réduc. Ampli. : Réduction d’amplitude en aval.
Syndrome S. du canal
carpien SIOA
S. du rond
Pronateur
S. du défilé
cervico -
brachial
CS Paume - Poignet RC ou BC N Réduc. Ampli. N
CM
Poignet - Thénar RC ou BC N Réduc. Ampli. Réduc. Ampli.
Coude - Poignet N N RC ou BC Réduc. Ampli.
Coude – Carré
pronateur N RC ou BC RC ou BC N
EMG
Thénariens Manque UM N Manque UM Manque UM
Carré pronateur N Manque
UM Manque UM Manque UM
Fléchisseur radial
du carpe N N Manque UM N
Rond pronateur N N N N
Figure 6 : Systématisation des syndromes lésionnels du nerf médian avec ses branches
nerveuses motrices (muscles) et sensitives impliquées. [7]
2. Nerf Radial :
2.1. CLINQIUE :
Tableau 15 : La clinique des syndromes lésionnels du nerf radial à l’avant-bras : du radial au
bras (SRB).
Sit
e o
u s
yn
drom
e
Lésio
nn
el
ATTEINTE MOTRICE ATTEINTE SENSITIVE
ATTEINTE
DES ROT
Signes POSITIFS Signes
NEGATIFS
(Muscles et
nerfs
conservés
Signes
POSITIFS
Signes
NEGATIFS
(Territoires
sensitifs
conservés)
Muscles Atteints
Principales
Fonctions
Atteintes
Ais
selle TOUS les muscles
innervés par le
radial.
Extension
des doigts +
poignet +
coude.
Supination
Tout le
territoire du
Radial.
STYLO –
RADIAL.
+ Tricipital
Syn
dro
me d
u r
adia
l au
bra
s
Extenseurs du
poignet et des
doigts.
Supinateur.
Long abducteur du
pouce.
Brachioradial.
Extension
des doigts +
poignet.
Supination
Triceps.
Territoire du
CPAB,
rameau
Superficiel.
Territoire
du CPB,
CLIB.
STYLO –
RADIAL.
Sit
e o
u s
yn
drom
e
Lésio
nn
el
ATTEINTE MOTRICE ATTEINTE SENSITIVE
Signes POSITIFS Signes
NEGATIFS
(Muscles et
nerfs
conservés
Signes
POSITIFS
Signes
NEGATIFS
(Territoires
sensitifs
conservés)
Muscles Atteints
Principales
Fonctions
Atteintes
Syn
dro
me d
u n
erf
in
tero
sseu
x p
osté
rieu
r
Extenseur commun
des doigts.
Extenseur du V.
Extenseur ulnaire
du carpe.
Long abducteur du
pouce.
Long extenseur du
pouce.
Court extenseur du
pouce.
Extenseur du II.
Extension
du poignet
et des
doigts
(Dont V + II
+ l’IP et MP
du Pouce).
Triceps.
Anconé.
Brachio-
radial.
LERC.
CERC.
Tout le
territoire
radial.
Poig
net
(NR
S)
Territoire du
Rameau
superficiel du
Radial.
Territoire
du CPB,
CLIB.CPAB.
Tableau 16 : La clinique des syndromes lésionnels du nerf radial à l’avant-bras : syndrome du
nerf interosseux postérieur (SIOP) et au poignet : la neuropathie radiale sensitive (NRS).
LEGENDE : SRB : Syndrome du radial au bras, SIOP : Syndrome du nerf Interosseux postérieur, NRS :
Neuropathie radiale sensitive, CPB : Cutané postérieur du bras, CLIB : Cutané latéral inférieur du bras,
CPAB : Cutané postérieur de l’avant – bras. LERC : Long extenseur radial du carpe, CERC : Court
extenseur radial du carpe.
2.2. ENMG :
Syndrome
Neuropathie
radiale
sensitive
SIOP S. du radial
au bras
S. du radial
à l’aisselle
CS 1/3 Inf. de l’avant-
bras.
Réduc.
Ampli. N
Réduc.
Ampli.
Réduc.
Ampli.
CM
Sus-sous coude N RC ou BC Réduc.
Ampli.
Réduc.
Ampli.
Aisselle – sus coude N N RC ou BC Réduc.
Ampli.
Sus clavicule -
aisselle N N N RC ou BC
EMG
Extenseurs des
doigts N
Manque
UM Manque UM Manque UM
Brachioradial N N Manque UM Manque UM
Triceps N N N Manque UM
Tableau 17 : L’électroneuromyographie des syndromes lésionnels du nerf radial.
N : Normal, BC ou RC : Ralentissement ou Bloc de conduction au segment considéré, Manque UM : Manque
d’unités motrices en aval, Réduc. Ampli. : Réduction d’amplitude en aval.
Figure 7 : Systématisation des syndromes lésionnels du nerf radial avec ses branches
nerveuses motrices (muscles) et sensitives impliquées.
3. Nerf Ulnaire :
3.1. CLINIQUE : S
ite o
u s
yn
drom
e
Lésio
nn
el
ATTEINTE MOTRICE ATTEINTE SENSITIVE
AT
TE
INT
E D
ES
RO
T
S. POSITIFS
S. POSITIFS
S. NEGATIFS
(Territoires
sensitifs
conservés) Muscles
Atteints
Principales
Fonctions
Atteintes
SDCB
Tous les
muscles
innervés par
l’Ulnaire.
Adduction et
abduction des
doigts.
Tout le territoire
Ulnaire.
Au
Cou
de
Syn
dro
me d
u c
an
al u
lnair
e
FPDM.
Hypo
thénariens.
Court palmaire.
3ème et 4ème
Lombricaux.
Interosseux
dorsaux et
palmaires.
Court
fléchisseur et
adducteur du
pouce.
Flexion IPD et
MP + Poignet.
Flexion,
abduction et
opposition du
V.
Ecartement et
rapprochemen
t des doigts.
Flexion MP et
adduction du
pouce.
Douleur +
Paresthésie +
déficit du coude,
avant-bras,
main au
territoire
Ulnaire.
SG
U
Idem + FUC. Idem. Idem.
Tableau 18 : La clinique des syndromes lésionnels du nerf ulnaire au coude.
Sit
e o
u s
yn
drom
e
Lésio
nn
el
ATTEINTE MOTRICE ATTEINTE SENSITIVE
S. POSITIFS
S.
NEGATIFS
(Muscles
conservés)
S. POSITIFS
S.
NEGATIFS
(Territoires
sensitifs
conservés)
Muscles Atteints
Principales
Fonctions
Atteintes
Syn
dro
me d
u c
an
al de G
uyon
Hypo
Thénariens,
3ème et 4ème
lombricaux.
Interosseux
dorsaux et
palmaires.
Court fléchisseur
et adducteur du
pouce.
Flexion,
opposition et
abduction de
l’auriculaire
Ecartement et
rapprochement
des Doigts.
Flexion +
adduction du
pouce.
FUC.
FPD III &
IV.
Territoire
ANT. Du nerf
Ulnaire.
(Rameaux
digitaux +/-
Rameau
palmaire)
Territoire
POST. - nerf
Ulnaire.
Syn
dro
me d
u r
am
eau
palm
air
e
pro
fon
d.
3ème et 4ème
lombricaux.
Interosseux
dorsaux et
palmaires.
Court fléchisseur
et adducteur du
pouce.
Ecartement et
rapprochement
des doigts.
Flexion +
adduction du
pouce.
Hypo
thénariens.
FUC.
Territoire
ANT.
Palmaire Du
nerf Ulnaire.
Territoire
ANT digital
et POST du
nerf
Ulnaire.
Tableau 19 : La clinique des syndromes lésionnels du nerf ulnaire au poignet.
LEGENDE : SDCB : Syndrome du défilé cervico-brachial, SCU au coude : Syndrome au canal ulnaire au
coude, SGU au coude : Syndrome de la gouttière ulnaire au coude, FPDM : Fléchisseur profond des doigts
médial, FUC : Fléchisseur ulnaire du carpe, MP : Métacarpo-phalangienne, IPP : Inter phalangienne
proximal.
3.2. ENMG :
Syndrome
Syndrome
du
Rameau
Ulnaire
Profond
Syndrome
du Canal
de Guyon
Syndrome
du canal
Ulnaire
S. de la
gouttière
Ulnaire
SDCB
CS
Paume - poignet N
RC ou BC Réduc.
Ampli.
Réduc.
Ampli.
Réduc.
Ampli.
Rameau dorsal N
N Réduc.
Ampli.
Réduc.
Ampli.
Réduc.
Ampli.
CMAB. CMB. N
N N N Réduc.
Ampli.
CM
Poignet – 1er
Interosseux. RC ou BC RC ou BC
Réduc.
Ampli.
Réduc.
Ampli.
Réduc.
Ampli.
Poignet -
Hypothénar
N RC ou BC
Réduc.
Ampli.
Réduc.
Ampli.
Réduc.
Ampli.
Sus – sous coude N
N RC ou BC RC ou BC Réduc.
Ampli.
Sus clavicule -
aisselle
N N N N RC ou BC
EM
G
1er Interosseux Manque
UM
Manque
UM
Manque
UM
Manque
UM
Manque
UM
Hypothénariens N Manque
UM
Manque
UM
Manque
UM
Manque
UM
FUC. N
N N Manque
UM
Manque
UM
Tableau 20 : L’électroneuromyographie des syndromes lésionnels du nerf ulnaire.
N : Normal, BC ou RC : Ralentissement ou Bloc de conduction au segment considéré, Manque UM : Manque
d’unités motrices en aval, Réduc. Ampli. : Réduction d’amplitude en aval.
Figure 7 : Systématisation des syndromes lésionnels du nerf ulnaire avec ses branches
nerveuses motrices (muscles) et sensitives impliquées.
4. Syndromes d’atteinte de autres nerfs du membre supérieur :
4.1. Nerfs mixtes :
Nerf
Sit
e L
ésio
nn
el
ATTEINTE CLINIQUE
ATTEINTE MOTRICE
ATTEINTE
SENSITIVE
ATTEINTE
DES ROT
S. POSITIFS S.
NEGATIFS
Muscles Atteints
Principales
Fonctions
Atteintes
Mu
scu
locu
tan
é
Avant-
bras
Biceps
brachial
Douleur
antéro-
latérale du
coude.
Territoire
du CLAB
Aisselle
Biceps Brachial.
Brachial.
Coracobrachial.
Flexion.
Supination du
coude
Territoire
du CLAB Bicipital
AX
ILLA
IRE
Aisselle
Deltoïde.
Petit Rond.
Abduction de
l’ASH
Territoire
du CLSB
Tableau 21: La clinique des syndromes lésionnels des nerfs musculocutané et axillaire.
4.2. Nerfs moteurs :
Nerf
Site Lésionnel
ATTEINTE CLINIQUE MOTRICE
Signes POSITIFS S.
NEGATIFS
(Muscles
conservés)
Muscles Atteints
Principales
Fonctions
Atteintes
SU
PR
A S
CA
P.
Echancrure sus
scapulaire Infra - épineux RE ASH
Supra -
épineux
Bord externe de
la scapula
Infra – épineux +
Supra – épineux.
Abduction
horizontale de
l’ASH + RE de
l’ASH.
Th
ora
ciq
ue
lon
g
Aisselle Dentelé antérieure.
Elévation +
abaissement +
adduction de la
Scapula.
AC
CE
SS
OIR
E
Au triangle
Postérieur du
cou
Trapèze + SCM.
Elévation +
abaissement +
adduction de la
Scapula.
SCM.
Au-dessus de
cou. Trapèze + SCM.
Extension du
cou.
Tableau 22 : La clinique des syndromes lésionnels des nerfs Suprascapulaire, thoracique long
et accessoire.
LEGENDE : ASH : Articulation scapulo-humérale, CLSB : Cutané latéral supérieur du bras. CLAB :
Cutané latéral de l’avant-bras. SCM : Sterno-cléido-mastoïdien.
B. La sémiologie topographique plexique :
1. La sémiologie topographique des lésions des troncs
secondaires :
CLINQIUE :
T
ron
c s
econ
dair
e
PO
RT
ION
ATTEINTE MOTRICE ATTEINTE
SENSITIVE
AT
TE
INT
E D
ES
RO
T
S. POSITIFS S.
NEGATIFS
(Nerfs ou
muscles
conservés)
Signes
POSITIFS
Signes
NEGATIFS
(Territoires
conservés)
Tous les
muscles
Atteints
Muscles
marqueurs
Principales
fonctions
atteintes
Tro
nc s
econ
dair
e p
osté
rieu
r
P4
Ceux
innervés par
les nerfs
radial et
axillaire.
Deltoïde + Petit
rond.
Triceps +
Brachioradial.
Extenseur
ulnaire du
carpe.
Fléchisseur
ulnaire du
carpe.
Extenseur des
doigts.
Abduction + RL
du Bras.
Extension des
doigts + poignet
+ Bras.
Supination.
MC
TPS. TPM.
C5. C6. C7
RP. IOP.
TPM. C7.
Ulnaire
TPI.
Territoire
radial +
axillaire.
Territoire
du MC +
Ulnaire +
Médian.
STYLO
RA
DIA
L e
t TR
ICIP
ITA
L
P3 P4 +
Subscap. Inf.
Idem +
Subscapulaire +
Grand rond.
P4 + RM du
Bras.
P2
P3 +
Thoracodorsa
l.
Idem + Grand
dorsal
P3 + Adduction
du bras
P1 P2 +
Subscap. Inf. Idem. Idem P2
Tableau 23: Sémiologie clinique du tronc secondaire postérieur.
Tro
nc s
econ
dair
e
PO
RT
ION
ATTEINTE MOTRICE
ATTEINTE
SENSITIVE
AT
TE
INT
E D
ES
RO
T
S. POSITIFS S.
NEGATIFS
(Nerfs ou
muscles
conservés)
Signes
POSITIFS
Signes
NEGATIFS
(Territoires
conservés)
Tous les
muscles
Atteints
Muscles
marqueurs
Principales
fonctions
atteintes
Tro
nc s
econ
dair
e laté
ral
P2
MC +
Médian
partiel (C5,
C6, C7).
Biceps. +
Brachial +
Brachioradial.
Rond
pronateur +
Fléchisseur
radial du carpe
+ long palmaire.
Flexion et
supination
du coude.
Pronation.
Flexion du
carpe.
Axillaire.
Radial
TPS. TPM.
C5. C6. C7.
Médian –
C8 TSM.
TPI. C8.
MC +
Médian
(C5.C6.C
7)
Territoire
du Radial
+ Axillaire
+ Ulnaire
+ Médian
C8.
BIC
IPIT
AL
P1 P2 + Grand
pectoral.
Idem + Chef
claviculaire du
muscle grand
pectoral.
P2 +
Adduction,
flexion et RM
du bras.
Tableau 24: Sémiologie clinique du tronc secondaire latéral.
T
ron
c s
econ
dair
e
PO
RT
ION
ATTEINTE MOTRICE
ATTEINTE
SENSITIVE
AT
TE
INT
E D
ES
RO
T
S. POSITIFS S.
NEGATIFS
(Nerfs ou
muscles
conservés)
Signes
POSITIFS
Signes
NEGATIFS
(Territoires
conservés)
Tous les
muscles
Atteints
Muscles
marqueurs
Principales
fonctions
atteintes
Tro
nc s
econ
dair
e m
édia
l
P4
Ulnaire +
Médina
partiel - C8.
Interosseux +
Fléchisseur
ulnaire du
carpe +
Hypothénariens.
Thénariens +
Fléchisseurs
communs des
doigts + Carré
pronateur.
Ecartement et
rapprochement
des doigts.
Flexion des
doigts +
poignet.
TPI Fx.
POST. C8.
T1.
Territoire
du
médian
C8 +
Ulnaire.
Radial.
Axillaire.
MC.
Médian C5
– C6 – C7.
CU
BIT
O –
PR
ON
ATE
UR
P3 P4 +
CMAB.
P2
P3 +
CMB.
P1 Idem + Petit
pectoral.
Chef
sternocostal du
muscle grand
pectoral + petit
pectoral.
Adduction et
RM Du bras.
Abaissement
de l’épaule.
Tableau 25 : Sémiologie clinique du tronc secondaire médial.
LEGENDE : TSP : Tronc secondaire postérieur, TSL : Tronc secondaire latéral, TRM : Tronc secondaire
médial. P : Partie, RM : Rotation médiale, RL : Rotation latérale. TPI : Tronc primaire inférieur, TPM :
Tronc primaire moyen, TPS : Tronc primaire supérieur. MC : Musculocutané, CMAB : Cutané médial
de l’avant-bras, CMB : Cutané médial du bras. RP : Rond Pronateur, IOP : Interosseux postérieurs.
Les muscles innervés par la racine latérale du Médian (C5 – C6 – C7) : long fléchisseur du pouce,
carré pronateur, fléchisseur du carpe, fléchisseur radial du carpe et le rond pronateur.
Les muscles innervés par la racine médiale du Médian - C8 : Court abducteur, court fléchisseur et
opposant du pouce,1er et 2ème Lombrical. LFP. FP du 2ème & 3ème Doigts. Carré pronateur, LP, FSD.
Les muscles marqués en jaune sont des muscles marqueurs de l’atteinte plexique et ceux qu’il faut
explorer.
Figure 10 : Segmentation des troncs secondaires (faisceaux) en parties, utilisée dans la
conception de LPNIUL.
1 : Pectoral latéral, 2 : Subscapulaire supérieur, 3 : Thoracodorsal, 4 : Subscapulaire inférieur, 5 :
Pectoral médial, 6 : Cutané médial du bras, 7 : Cutané médial de l’avant-bras.
ENMG :
TSL TSM TSP
CONDUCTION SENSITIVE
Musculocutané X
Radial X
Médian pouce – poignet X
Médian majeur – poignet X
Ulnaire X
CMAB X
EMG
NERF MUSCLES
Suprascapulaire Sous épineux
Axillaire Deltoïde X
Musculocutané Biceps X
Radial
Brachioradial X
Triceps X
Long Abducteur du
pouce X
Médian
Rond pronateur X
Fléchisseur radial
du carpe X
Court abducteur du
pouce X
Ulnaire
Fléchisseur ulnaire
du carpe X
1er Interosseux
dorsal X
Tableau 26 : L’électroneuromyographie des syndromes lésionnels des troncs secondaires du
plexus brachial.
TSL TSM TSP
REFLEXES, Ondes F
NERF REFLEXE
Musculocutané Bicipital X
Radial
Stylo-radial X
Tricipital X
Médian
H FUC X
F muscles de la main X
Tableau 27 : L’électroneuromyographie des syndromes lésionnels des troncs secondaires du
plexus brachial (Suite).
X : Altération possible.
2. La sémiologie topographique des lésions des troncs primaires :
CLINIQUE :
Tro
nc P
rim
air
e
Segm
en
t
Bra
nch
e d
e d
ivis
ion
ATTEINTE MOTRICE ATTEINTE
SENSITIVE
ATTEINTE
DES ROT
S. POSITIFS
Signes
POSITIFS
(Territoires conservés)
Muscles
Accessoires
Principales
Fonctions
Atteintes
TP
M
AN
T =
(T
SL e
t M
édia
n)
–
C7
Fléchisseur
radial du
carpe.
Rond
Pronateur.
Longe
palmaire.
Flexion du
poignet.
Pronation
MEDIAN – C7.
PO
ST
= (
TS
P.
+
Radia
l) –
C7
Triceps +
Tous les
extenseurs
des doigts et
du carpe.
Extension du
coude, du
poignet et des
doigts.
CPAB – C7.
TRICIPITAL
(Stylo radial
Respecté)
Tableau 28 : Sémiologie du tronc primaire moyen.
Tro
nc P
rim
air
e
Segm
en
t
Bra
nch
e d
e d
ivis
ion
ATTEINTE MOTRICE ATTEINTE
SENSITIVE
ATTEINTE
DES ROT
S. POSITIFS
Signes
POSITIFS
(Territoires conservés)
Muscles
Accessoires
Principales
Fonctions
Atteintes
TP
S
P2
AN
T =
(T
SL
/ M
C.
Et
Média
n)
–
C5
C6
. Biceps.
Rond
pronateur.
Flexion du
Coude.
Pronation
CLAB.
MEDIAN – C5
C6.
BICIPITAL.
PO
ST
= (
TS
P /
Radia
l +
Axil
lair
e)
– C
5 C
6
Deltoïde.
Brachioradial.
Abd. RM.
Extension du
bras.
Supination.
CLSB.
CPAB – C5 C6.
CLIB.
CPB – C5 C6.
STYLO -
RADIAL
P1
P2 +
Subclavier
+
Suprascapu
laire.
Idem +
Subclavier.
Sus et sous
épineux.
Idem +
Abduction
horizontale et
RL du bras.
Idem P2. Idem P2.
Tableau 29: Sémiologie du tronc primaire supérieur.
Tro
nc P
rim
air
e
Segm
en
t
Bra
nch
e d
e d
ivis
ion
ATTEINTE MOTRICE ATTEINTE
SENSITIVE
ATTEINTE DES
ROT
S. POSITIFS
Signes
POSITIFS
(Territoires conservés)
Muscles
Accessoires
Principales
Fonctions
Atteintes
TP
I
AN
T =
(T
SM
/ U
lnair
e e
t M
édia
n)
– C
8 T
1.
Interosseux.
Fléchisseur
radial du carpe.
Hypothénariens.
Thénariens.
Fléchisseur
superficiel des
doigts.
Flexion des
doigts et du
poignet.
Ecartement et
rapprochement
des doigts.
Flexion et
abduction du
pouce.
ULNAIRE.
MEDIAN – C8
T1.
CUBITO –
PRONATEUR.
PO
ST
= (
TS
P
/ R
adia
l) –
C8
T1
Muscles de la
tabatière
anatomique.
Extension et
abduction du
pouce.
CPAB – C8 T1.
CMB.
CMAB.
Tableau 30 : Sémiologie du tronc primaire inférieur.
LEGENDE : TPM : Tronc primaire moyen, TPS : Tronc primaire supérieur, RM : Rotation médiale, RL :
Rotation latérale. TPI : Tronc primaire inférieur, CPAB : Cutané postérieur de l’avant-bras, CPB : Cutané
postérieur du bras. TSP : Tronc secondaire postérieur, TSL : Tronc secondaire latéral, TRM : Tronc
secondaire médial.
ENMG :
TPS TPM TPI
CONDUCTION SENSITIVE
Musculocutané X
Radial X
Médian pouce – poignet X
Médian majeur – poignet X
Ulnaire X
CMAB X
EMG
NERF MUSCLES
Suprascapulaire Sous épineux X
Axillaire Deltoïde X
Musculocutané Biceps X
Radial
Brachioradial X
Triceps X
Long Abducteur du
pouce X
Médian
Rond pronateur X
Fléchisseur radial
du carpe X
Court abducteur du
pouce X
Ulnaire
Fléchisseur ulnaire
du carpe X
1er Interosseux
dorsal X
Tableau 31 : L’électroneuromyographie des syndromes lésionnels des troncs primaires du plexus brachial.
REFLEXES
NERF REFLEXE
Musculocutané Bicipital X
Radial
Stylo-radial X
Tricipital X
Médian
H FUC X
F muscles de la
main X
Tableau 32 : L’électroneuromyographie des syndromes lésionnels des troncs primaires du
plexus brachial (Suite).
C. La sémiologie topographique radiculaire
CLINIQUE : R
acin
e
S
egm
en
t ATTEINTE MOTRICE
ATTEINTE
SENSITIVE
ATTEINTE
DES ROT Muscles Atteints
Principales
Fonctions
Atteintes
C5
P3
Deltoïde.
Biceps brachial.
Sus et sous
épineux.
Abduction + RL
du bras.
Flexion +
Supination du
Coude
Adduction +
Elévation de la
scapula. Territoire de C5.
(1/2 Externe du
Bras + Epaule).
Bicipital
P2
(Idem + nerf Dorsal
Scapulaire) :
Elévateur de la
scapula + Grand et
petit Rhomboïdes.
Elévation +
adduction de la
scapula.
P1
Idem + Thoracique
Long :
Dentelé Ant.
Abduction,
abaissement +
RM de la
scapula.
C6
P2
Brachioradial.
Biceps.
Rond pronateur.
Flexion
supination du
coude. Territoire de C6.
(1/3 Externe de
l’Avant – bras +
main)
Stylo radial
P1
Idem + Thoracique
Long :
Dentelé Ant.
Abduction,
abaissement +
RM de la
scapula.
Tableau 33: Sémiologie topographique d’une atteinte des racines C5 et C6.
Racin
e
S
egm
en
t
ATTEINTE MOTRICE
ATTEINTE
SENSITIVE
ATTEINTE
DES ROT Muscles Atteints
Principales
Fonctions
Atteintes
C7
P2
Triceps.
Tous les
extenseurs du
carpe.
Tous les
extenseurs des
doigts.
Fléchisseur radial
du carpe. Rond
pronateur.
Fléchisseur du
carpe.
Extension de
tous les doigts,
poignet et
coude.
Territoire de C7.
(1/3 moyen
postérieur de
l’Avant - bras et
du poignet.
Paume de la
main + 2ème
4ème doigts.)
Tricipital
P1
Idem + Thoracique
Long :
Dentelé Ant.
Abduction,
abaissement +
RM de la
scapula.
C8
1er Interosseux.
Fléchisseur ulnaire
du carpe.
Hypothénariens.
Thénariens (Court
abducteur du pouce)
Fléchisseurs
commun des
doigts.
Long abducteur du
pouce.
Abd et add du I.
Flexion du
Poignet et des
doigts.
Territoire C8 et
T1
(1/2 Med du
Bras + 1/3 Med
de l’AB. + Main
en dedans du
4ème l’axe inter
métacarpien).
Cubito
pronateur
T1
Tableau 34 : Sémiologie topographique d’une atteinte des racines C7, C8 et T1.
Remarque : Les racines fréquemment lésés sont les racines C7 : 70 %, et C6 : 22 %. Quant aux autres :
C8 + T1 : 6% et C5 : 2 %. [10]
Les muscles extenseurs des doigts : Extenseur commun des doigts, long extenseur du pouce, court
extenseur du pouce, extenseur propre de l’index et l’extenseur propre de l’auriculaire.
Les muscles extenseurs du carpe : Extenseur ulnaire du carpe, long extenseur radial du carpe et court
extenseur radial du carpe.
ENMG :
C5 C6 C7 C8 T1
EMG
NERF MUSCLE
Suprascapulaire Sous épineux X
Axillaire Deltoïde X
Musculocutané Biceps X X
Radial
Brachioradial.
X
Triceps
X
Long abducteur du
pouce. X
Médian
Rond pronateur
X
Fléchisseur radial du
carpe
X
Court abducteur du
pouce. X
Ulnaire
Fléchisseur ulnaire
du carpe
X X
1er interosseux
dorsal. X
NERF REFLEXE
Musculocutané Bicipital X
Radial
Stylo radial
X
Tricipital X
Médian
H. FRC.
X
Flexion des muscles
de la main X X
Tableau 35: L’électroneuromyographie des syndromes lésionnels des nerfs spinaux formant le
plexus brachial.
Introduction :
L’innervation du membre supérieur est assurée par le plexus brachial. Ce
dernier est un plexus nerveux somatique formé par les rameaux ventraux des racines
C5, C6, C7, C8 et T1. Fréquemment, il existe des variations d’un étage faisant
intervenir les racines C3 et C4 ou la racine T2 [12].
Schématiquement, l’innervation périphérique du membre supérieur se présente
en 03 parties : radiculaire (de C5 à T1), plexique (troncs, branches de divisions et
faisceaux), et finalement tronculaire (nerfs collatéraux et nerfs terminaux) (figure
11).
Figure 11 : Schématisation du plexus brachial [3].
Dans le sous chapitre suivant, nous allons étudier les rapports et la
configuration spatiale du plexus brachial, leur connaissance est indispensable dans
la conception d’un modèle tridimensionnelle du plexus brachial.
Situation et rapports du Plexus Brachial :
L’origine du plexus brachial est dans le cou (sus-claviculaire), il se dirige en
bas, en dehors et en avant pour rejoindre l’artère subclavière. Il chemine alors en
sous - claviculaire en arrière de l’artère subclavière dans un passage appelé : défilé
cervico-brachial. Ce défilé représente un rétrécissement morphologique ou pince
costo-claviculaire limité par la clavicule en haut et la première côte en bas. En
traversant ce DCB, le plexus brachial se retrouve dans la fosse axillaire. Ses branches
y entourent l’artère Axillaire. (Figure 12).
Figure 12 : Trajet et rapports du plexus brachial [12]
Constitution du Plexus Brachial
Le plexus brachial nait principalement du rameau antérieur des 05 racines :
Les 04 dernières racines cervicales (C5, C6, C7, C8) et la 1ère racine thoracique T1,
il nait accessoirement de C3, C4 et de T2. Ces racines nerveuses naissent de l’union
des racines antérieures (motrices) et postérieures (sensitives) qui émergent de la
moelle épinière. Les racines reçoivent les rameaux communicants gris du tronc
sympathique latéro-vertébral cervical. Les racines s’unissent entre elles pour former
les troncs primaires supérieurs. (Figure 13).
Figure 13 : Constitution du plexus brachial [11]
A. Les racines du plexus brachial :
Chaque racine du plexus brachial de C5 à C7 émerge au-dessus de la vertèbre
cervicale correspondante. Le nerf spinal C8 sort lui en dessous de la 7ème et dernière
vertèbre cervicale (C7) puis les nerfs spinaux thoraciques et lombaires émergent en
dessous des vertèbres correspondantes.
1. La fonction radiculaire motrice : [11]
Figure 14 : Innervation radiculaire des muscles du membre supérieur [11].
2. La fonction radiculaire sensitive : [3][5][2]
La fonction radiculaire sensitive est schématisée en dermatomes.
Grossièrement, La racine C5 innerve la moitié latérale du bras, C6 innerve la moitié
latérale de l’avant-bras jusqu’à la main, C7 innerve le tiers médian, antérieur et
postérieur de la main et du poignet, C8 innerve la moitié médiale de la main et du
poignet, T1 innerve la moitié médiale de l’avant-bras alors que T2 innerve la moitié
médiale du bras [12].
Racine Nerfs
sensitifs Face antérieure Face postérieure Radiculalgie
C5
CLSB
CLIB
CLAB
Radial
CPAB
C6
CLSB
CLSB
CLAB
MEDIAN
CPAB
RADIAL
Racine Nerfs
sensitifs Face antérieure Face postérieure Radiculalgie
C7
MEDIAN
ULNAIRE
CPAB
RADIAL
Racine Nerfs
sensitifs Face antérieure Face postérieure Radiculalgie
C8
CMAB
CPAB
ULNAIRE
T1
CMAB
CPAB
CMB
Tableau 36 : la fonction radiculaire sensitive du membre supérieur.
LEGENDE :
Figure 15 : Légende des couleurs utilisées dans LPNIUL pour représenter
l'innervaation sensitve du mebre supérieur
B. Les troncs primaires supérieurs :
Les racines C5, C6, C7, C8 et T1 s’unissent pour former les troncs primaires (TP),
qui sont au nombre de 03 : Supérieur, moyen et inférieur, disposés dans un plan
coronal, dans la région sus – claviculaire : dans le triangle postérieur du cou (entre
les muscles scalènes moyen et antérieur), passant par la région sous claviculaire puis
arrivant dans la fosse axillaire ou ils se divisent chacun en deux branches antérieure
et postérieure.
Le rameau ventral des racines C5 et C6 S’unissent pour former Le
.
Le rameau ventral de la racine C7 se prolonge en .
Le rameau ventral des racines C8 et T1 s’unissent pour Former Le
.
Les TPS et TPM passent en dessus de l’artère subclavière alors que le TPI passe en
dessous d’elle.
1. La fonction motrice des troncs primaires : [7]
Tro
nc
Pri
mair
e
Segm
en
t
Bra
nch
e d
e
div
isio
n
Nerfs
Correspondants Muscles Fonctions
TP
S
P2
An
téri
eu
re
[TSL / MC et
Médian] – C5 C6.
Coracobrachial. Biceps
brachial. Brachial.
Fléchisseur radial du carpe
et le rond pronateur.
Flexion du
coude.
Pronation
Posté
rieu
re
[TSP ou Radial et
Axillaire] – C5 C6
Deltoïde. Petit rond.
Brachial. Triceps brachial.
Long extenseur radial du
carpe. Brachio radial.
Subscapulaire, grand dorsal
et grand rond.
Abd. RM
extension du
bras.
Flexion /
extension et
supination du
coude.
P1
P2 + Subclavier +
Suprascapulaire
Idem + Subclavier,
Sus et sous épineux.
Idem +
Abduction
horizontale et
RM du bras.
Tableau 37: Sémiologie du Tronc primaire supérieur.
Tron
c
Prim
air
e
Segm
en
t
Bra
nch
e
de
div
isio
n
Nerfs
Correspondants Muscles Fonctions
Tro
nc p
rim
air
e m
oyen
An
téri
eu
re
[TSL et Médian] -
C7
Coracobrachial. Brachial.
Triceps brachial.
Carré pronateur. Fléchisseur
du carpe. Fléchisseur radial
du carpe et le rond
pronateur.
Grand pectoral.
Accessoires : LFP.
Flexion du
bras, du
poignet et du
pouce.
Pronation.
Adduction RM
du bras.
Posté
rieu
re
[TSP et Radial] –
C7
Brachial. Triceps brachial.
Extenseur commun des
doigts. Long extenseur du
pouce. Long abducteur du
pouce. Extenseur ulnaire du
carpe. Long extenseur radial
du carpe. Court extenseur
radial du carpe.
Court extenseur du pouce.
Extenseur propre de l’index.
Extenseur propre de
l’auriculaire.
Subscapulaire, grand dorsal
et grand rond.
Extension du
coude, du
poignet et des
doigts.
Tableau 38: Sémiologie du Tronc primaire moyen.
TP
I
An
téri
eu
re
[TSM / Ulnaire et
Médian] – C8 T1.
Fléchisseur profond des
doigts médial. Fléchisseur
ulnaire du carpe.
Lombricaux médiaux.
Interosseux dorsaux.
Interosseux palmaires.
Adducteur du pouce.
Opposant de l’auriculaire.
Court fléchisseur de
l’auriculaire. Court
abducteur de l’auriculaire.
Court palmaire.
Court abducteur, Court
fléchisseur et opposant du
pouce. Long fléchisseur du
pouce. Fléchisseur profond
des doigts médial. Long
palmaire. Fléchisseur
superficiel du doigt.
Flexion des
doigts et du
poignet.
Ecartement
et
rapprocheme
nt des doigts.
Flexion,
Opposition,
adduction et
abduction du
pouce.
Posté
rieu
re
[TSP et Radial] –
C8 T1
Triceps brachial.
Extenseur commun des
doigts. Long extenseur du
pouce. Extenseur ulnaire du
carpe. Court extenseur radial
du carpe. Court extenseur
du pouce.
Extenseur propre de l’index.
Extenseur propre de
l’auriculaire.
Extension des
doigts (dont I,
II et V) et
coude et
poignet.
Tableau 39: Sémiologie du Tronc primaire inférieur.
2. La fonction sensitive des troncs primaires : [3][5]
TRONCS NERFS Territoire ANT. Territoire POST.
TPS
MC (CLAB) – C5 C6
Médian – C6
Axillaire (CLSB)
Radial (CLIB + CPAB +
Rameau superficiel) –
C5 C6
TPM
Médian – C7
Radial (CPAB +
Rameau superficiel) –
C7.
TPI
CMAB. CMB.
Ulnaire.
Médian – C8 T1
Tableau 40 : Schématisation de la fonction sensitive des troncs primaires du plexus brachial
[3][5].
C. Les branches de division :
Chaque tronc primaire se divise en deux branches antérieure et postérieure, par
rapport à l’artère subclavière. Les branches de division antérieures du TPS et du TPM
forment le faisceau latéral, la branche de division antérieure du TPI forme le faisceau
médial, alors que les branches de division postérieures des trois troncs primaires
s’unissent pour former le faisceau postérieur.
La situation latérale, médiale ou postérieure se réfère à l’artère subclavière. Il faut
noter qu’aucun tronc nerveux (ou nerf collatéral) n’émerge des branches de division.
Figure 16: Les Branches de division des Troncs du plexus brachial.
D. Les troncs secondaires ou faisceaux : [12]
Ils sont formés par l’union des branches de division :
Le faisceau latéral issu de l’union des branches de division antérieures des troncs
primaires supérieur et moyen, se termine en se divisant en deux branches : le nerf
musculo – cutané, nerf terminal, et la racine latérale du nerf médian. Le faisceau
latéral contient des fibres nerveuses provenant de C5, C6 et C7.
Le faisceau postérieur nait de l’union des branches de division postérieures des
03 troncs primaires, il se termine en se divisant en deux branches terminales :
axillaire et radiale. Le faisceau postérieur contient des fibres nerveuses provenant de
C5 à T1.
Le faisceau médial est un prolongement de la branche antérieure du tronc
primaire inférieur, il se termine en se divisant en deux branches terminales : le nerf
ulnaire et la racine médiale du nerf médian. Le faisceau médial contient des fibres
nerveuses provenant de C8 et T1.
La plupart des nerfs terminaux et collatéraux issus du plexus brachial et
innervant le membre supérieur sont issus des faisceaux, les nerfs issus des faisceaux
latéral et médial sont destinés aux compartiments antérieures du membre supérieur,
les nerfs issus du faisceau postérieur sont destins aux compartiments postérieurs du
membre supérieur.
1. La fonction motrice des troncs secondaires : [7]
Tronc
secondaire Portions Muscles Fonctions
Tro
nc s
econ
dair
e laté
ral
P2
Musculocutané +
Médian partiel (C5, C6,
C7) :
Coracobrachial. Biceps
brachial. Brachial.
Triceps brachial.
Long fléchisseur du
pouce. Carré
pronateur. Fléchisseur
du carpe. Fléchisseur
radial du carpe et le
rond pronateur.
Flexion de
l’Epaule,
coude et
poignet.
Prono-
supinatinon.
Extension du
coude.
P1 P2 + Grand pectoral.
P2 +
Adduction,
flexion et RM
du bras.
Tableau 41: Sémiologie du tronc secondaire latéral.
Tronc
secondaire Portions Muscles Fonctions
Tro
nc s
econ
dair
e p
osté
rieu
r P4
Ceux innervés par les nerfs
radial et axillaire :
Deltoïde. Petit rond.
Brachial. Triceps brachial.
Extenseur commun des
doigts. Long extenseur du
pouce. Long abducteur du
pouce. Extenseur ulnaire du
carpe. Long extenseur radial
du carpe. Court extenseur
radial du carpe. Brachio
radial.
Court extenseur du pouce.
Extenseur propre de l’index.
Extenseur propre de
l’auriculaire.
Abduction et RM
du Bras.
Extension des
doigts, poignet et
coude.
Supination du
Coude.
P3 P4 + Subscap. Inf. :
Subscapulaire P4 + RM du bras.
P2 P3 + Thoracodorsal : Grand
dorsal.
P3 + Adduction
du bras
P1 P2 + Subscap. Inf.: Grand
rond. Idem P2
Tableau 42: Sémiologie du tronc secondaire postérieur.
Tro
nc
secon
dair
e
Portions Muscles Fonctions
Tro
nc s
econ
dair
e m
édia
l
P4
Ulnaire + Médina partiel -
C8 :
Fléchisseur profond des
doigts médial. Fléchisseur
ulnaire du carpe. Lombricaux
médiaux. Interosseux
dorsaux. Interosseux
palmaires. Adducteur du
pouce. Opposant de
l’auriculaire. Court fléchisseur
de l’auriculaire. Court
abducteur de l’auriculaire.
Court palmaire.
Court abducteur, Court
fléchisseur et opposant du
pouce,1er et 2ème Lombrical.
Long fléchisseur du pouce.
Fléchisseur profond du 2ème
& 3ème Doigts. Carré
Pronateur, Long palmaire,
Fléchisseur superficiel du
doigt.
Ecartement et
rapprochement
des doigts.
Flexion des
doigts + poignet.
P3
P2
P1 Idem + Petit pectoral.
Adduction et RM
du bras.
Abaissement de
l’épaule.
Tableau 43: Sémiologie du tronc secondaire médial.
Figure 17 : Segmentation des troncs secondaires (faisceaux) en parties, utilisée dans la
conception de LPNIUL.
1 : Pectoral latéral, 2 : Subscapulaire supérieur, 3 : Thoracodorsal, 4 : Subscapulaire inférieur, 5 : Pectoral
médial, 6 : Cutané médial du bras, 7 : Cutané médial de l’avant-bras.
2. La fonction sensitive des troncs secondaires : [7]
TRONCS NERFS Territoire ANT. Territoire POST.
TSL
C5 C6 C7
Musculocutané (CLAB) - C5
C6
Médian - C5 C6 C7
TSP
C5 C6 C7
Axillaire (CLSB) – C5 C6
Radial (CPB + CLIB + CPAB
+ Rameau superficiel) – C5
C6 C7 C8 T1
TSM
C8 T1
CMB. CMAB. Ulnaire – C8
T1
Médian - C8 T1
Tableau 45 : Schématisation de la fonction sensitive des troncs secondaires du plexus
brachial.
E. Les nerfs collatéraux : [3][5]
Les nerfs collatéraux du plexus brachial sont au nombre de 11, dont deux sont
purement sensitifs et 09 purement moteurs. Les deux tableaux suivants illustrent les
différentes branches collatérales du plexus brachial. Elles sont organisées selon le
niveau de division du plexus brachial d’où ils prennent naissance : radiculaire,
tronculaire primaire ou tronculaire secondaire.
1. Les nerfs collatéraux moteurs :
Le tableau 24 illustre de manière exhaustive les différents muscles et même les
fonctions correspondantes à chacun des 09 troncs nerveux collatéraux du plexus
brachial qui sont purement moteurs.
Tableau 46. 1. : Branches collatérales motrices du plexus brachial avec leurs racines, muscles
et fonctions correspondants.
NERFS RACINE MUSCLES FONCTIONS
NERFS COLLATERAUX
RA
CIN
ES
Dorsal scapulaire C3 C4 C5 Grand et petit rhomboïde.
Elévateur de la scapula.
Elévation, adduction de la
scapula.
Thoracique long C5 C6 C7 Dentelé antérieur Abduction, abaissement et
RM de la scapula.
TR
ON
CS
(SU
P.)
Suprascapulaire C5 C6 Infra et supraépineux Abd. Horizontale et RM du
Bras.
Subclavier C5 C6 Subclavier Abaissement de l’épaule.
Protraction de la scapula.
FA
ISC
EA
UX
L
A
T
Pectoral
latéral C5 C6 C7 Grand pectoral
Adduction, flexion et RM
du Bras.
P
O
S
T
Subscapula
ire
supérieur
C5 C6 Subscapulaire RM du Bras.
Thoracodor
sal
C5 C6 C7
C8 Grand dorsal. Adduction et RM du Bras.
Subscapula
ire
inférieur
C5 C6 C7 Subscapulaire
grand rond RM et extension du Bras.
M
E
D
Pectoral
Médial C8 T1 Grand et petit pectoral.
Adduction et abaissement
de l’épaule.
Tableau 46. 2. : Branches collatérales motrices du plexus brachial avec leurs racines, muscles
et fonctions correspondants.
NERFS RACINE MUSCLES FONCTIONS
NERFS COLLATERAUX
2. Les nerfs collatéraux sensitifs : [3][5]
Le tableau 47 illustre les territoires sensitifs des deux Branches collatérales du
plexus brachial purement sensitives : Cutané médial du bras (CMB) et cutané médial
de l’avant-bras (CMAB).
NE
RF
ORIGINES FACE ANT. FACE POST.
RACINE TRONC FX.
CM
B
T1. T2 Inf. MED.
CM
AB
C8 T1 Inf. MED.
Tableau 47 : Branches collatérales sensitives du plexus brachial.
F. Les nerfs terminaux : [3][5]
Les nerfs terminaux du plexus brachial sont des nerfs sensitivomoteurs (mixtes),
ils sont le nerf musculocutané, médian, radial, axillaire et ulnaire.
Les tableaux suivants illustre le territoire sensitif propre de chaque nerf terminal,
les schémas sont issus de notre modèle LPNIUL. Chaque territoire sensitif tronculaire
est représentée en nuance d’une couleur, chaque nuance correspond à seule racine.
1. Innervation motrice terminale :
Le tableau 48 illustre de façon exhaustive les différents nerfs terminaux du
plexus brachial, leurs racines spinales dont ils proviennent, les muscles qu’ils
énervent de façon dominante ou non dominante, organisés selon les parties du
membre supérieur, et les différentes fonctions qu’ils assurent.
NERFS RACINES MUSCLES FONCTIONS
Axillaire C5 C6 Deltoïde. Petit Rond. Abduction. RL. Bras
MC C5 C6 C7
Coracobrachial.
Biceps Brachial.
Brachial.
Triceps Brachial.
Flexion Epaule. Coude.
Extension Adduction
Coude.
Médian C5 T1.
AV
AN
T -
BR
AS
Fléchisseur Superficiel Des Doigts.
Fléchisseur Profond Des Doigts
Latéral.
Long Fléchisseur Du Pouce.
Fléchisseur Du Carpe.
Fléchisseur Radial Du Carpe.
Rond Pronateur.
Carre Pronateur.
F. IPP. 04 derniers doigts.
F. IPD. 02 premiers
doigts.
Flexion Abduction
Opposition Pouce
Flexion du Poignet.
Pronation.
MA
IN
Lombricaux Latéraux.
Court Abducteur Du Pouce.
Court Fléchisseur Du Pouce.
Opposant Du Pouce.
Tableau 48. 1. : La fonction motrice des branches terminales (Axillaire, médian et Musculo-
Cutané) du plexus brachial avec leurs racines, muscles et fonctions correspondants.
NERFS RACINES MUSCLES FONCTIONS
Radial C5 T1
BR
AS
Brachial.
Triceps Brachial
Extension Supination
Coude.
Extension Abduction
Doigts Poignet.
AV
AN
T -
BR
AS
Extenseur Commun des Doigts.
Long Extenseur du Pouce.
Long Abducteur du Pouce.
Extenseur Ulnaire du Carpe.
Long Extenseur Radial du Carpe.
Court Extenseur Radial du Carpe.
Brachio Radial.
MA
IN Court Extenseur du Pouce.
Extenseur Propre de L’index.
Extenseur Propre de L’auriculaire.
Ulnaire C8 T1
Fléchisseur Profond des Doigts Médial.
Fléchisseur Ulnaire du Carpe.
Lombricaux Médiaux.
Interosseux Dorsaux.
Interosseux Palmaires.
Adducteur du Pouce.
Opposant de L’auriculaire.
Court Fléchisseur de L’auriculaire.
Court Abducteur de L’auriculaire.
Court Palmaire.
F. IPD. 02 derniers doigts.
Flexion Abduction
Opposition Auriculaire.
Adduction du Pouce.
Flexion Abduction
Adduction des doigts.
Tableau 48. 2. : La fonction motrice des branches terminales (Radial et ulnaire) du plexus
brachial avec leurs racines, muscles et fonctions correspondants.
2. Innervation sensitive terminale : N
ER
F
Bra
nch
es
ORIGINES
FACE ANT. FACE POST.
RA
CIN
ES
Tro
ncs
Fais
ceaux
Musculo
cuta
né
CLA
B
C5
C6
C7
Sup.
Moy. LAT.
Axil
lair
e
CLSP C5
C6 Sup. POST.
Tableau 49. 1. : La fonction des nerfs axillaire et Musculo-Cutané.
NE
RF
Bra
nch
es
ORIGINES
FACE ANT. FACE POST. R
AC
INE
S
Tro
ncs
Fais
ceaux
Radia
l
CPB
C5 -
T1
Sup.
Moy.
Inf.
POST.
CPA
B
CLIB
Tableau 49. 2. : La fonction sensitive du nerf radial.
NE
RF
Bra
nch
es
ORIGINES
FACE ANT. FACE POST. R
AC
INE
S
Tro
ncs
Fais
ceaux
Média
n
C5 -
T1
Sup.
Moy.
Inf.
LAT.
MED.
Uln
air
e
C8
T1 Inf. MED.
Tableau 49. 3. : La fonction sensitive des nerfs médian et ulnaire.
On schématise la segmentation tronculaire et radiculaire selon le 2ème modèle
sensitif dont on a parlé plus haut (Chapitre 01- II : Atteinte sensitive).
Chaque zone correspond à une seule racine et à un seul tronc nerveux. Chaque
tronc nerveux est représentée par des nuances d’une couleur, chaque nuance
correspond à une seule racine.
Exemple du nerf cutané postérieur de l’avant – bras, en nuances de bleu (figure 18) :
Figure 18 : Territoire du nerf CPAB dans LPNIUL.
L’utilisateur va pouvoir sélectionner une ou plusieurs zones sensitives, L ’origine
de déficit peut être radiculaire ou tronculaire ou les deux selon les autres éléments
du déficit moteur.
Introduction : [13]
L'informatique médicale est l'application des connaissances issues de
l'Informatique au domaine de la médecine.
L’intérêt que pouvait revêtir l’utilisation de l’informatique dans le domaine médical
est apparu rapidement au cours des années 1960. Dès le départ, les objectifs visés
ont été ambitieux, comme par exemple celui de remplacer les dossiers médicaux en
papier par des dossiers électroniques, ou bien encore d’aider le médecin, voire de le
remplacer dans sa démarche diagnostique ou thérapeutique.
Les domaines d’application de l’informatique médicale sont divers : la bio-
informatique (moléculaire et cellulaire), la création et traitement des bases de
données, les réseaux, le traitement et l’analyse automatique d’images, et enfin
l’intelligence artificielle avec l’aide au diagnostic médical.
L’intelligence artificielle et l’aide au diagnostic
médical dans LPNIUL : [13]
A. Généralités :
L’aide au diagnostic médical avec l’intelligence artificielle sont les domaines
d’application médicale de l’informatique dont fait partie notre application LPNIUL,
nous allons décrire ces deux domaines et leurs principes qu’on a respectés dans
LPNIUL.
Notre application LPNIUL est un système issu de l’IA d’aide au diagnostic médical,
c’est un système dont l’objectif ultime est de simuler le raisonnement et l’expertise du
médecin, dans le diagnostic topographique d’une lésion du SNP du membre
supérieur.
Le diagnostic médical est une démarche décisionnelle hypothético-déductive
(basée sur la confrontation de faits issus de l’interrogatoire, de l’examen clinique et
de résultats d’examens complémentaires (ENMG…), à des connaissances théoriques
et empiriques (issues de l’expérience éducationnelle et professionnelle). En effet, à
partir des faits observés (symptômes), des hypothèses sont évoqués selon des
critères comme la fréquence et la gravité, on procède ensuite à l’évaluation des
signes selon ces hypothèses : c’est la déduction.
Du fait de l’accroissement continu des connaissances médicales, les symptômes
et les maladies se sont spécialisés, les investigations complémentaires se sont
multipliées. Il est de plus en plus difficile, pour un médecin, de maîtriser les
connaissances lui permettant de reconnaître les maladies par leurs symptômes et
d’organiser le raisonnement hypothético-déductif lui permettant de distinguer ces
maladies les unes des autres. Très tôt, les qualités de l’ordinateur (mémoire, rapidité
et puissance de calcul) se sont imposées comme des solutions à ce problème et des
systèmes informatisés d’aide à la décision médicale, qu’elle soit diagnostique ou
thérapeutique, ont été développés.
Du fait de la complexité de la prise en charge des patients, les erreurs médicales
représentent la 8ème cause principale de décès aux États-Unis, coûtant près de 29
milliards de dollars et faisant environ 98 000 morts par an. Les causes de ces erreurs
sont reliées à des facteurs systémiques ou cognitifs. Les facteurs cognitifs sont :
Une mauvaise prise en compte des données de l’interrogatoire et de l’examen
clinique.
Une mauvaise mémorisation de certaines données des patients.
Un mauvais choix des examens complémentaires à prescrire.
Une mauvaise estimation des probabilités des diagnostics concurrents.
Plus généralement, des lacunes de connaissances médicales dans certains
domaines.
L’utilisation de systèmes d’aide à la décision diagnostique pourrait ainsi avoir un
impact sur la qualité des prises en charge :
En fournissant au médecin les connaissances médicales dont il a besoin pour
structurer sa démarche diagnostique,
En aidant le médecin à construire son raisonnement et à dentier les diagnostics
différentiels,
En aidant le médecin à prescrire les examens complémentaires nécessaires à
l’avancement du diagnostic.
Les systèmes d’aide au diagnostic médical utilisent deux approches : numérique :
statistique et probabiliste utilisant des scores cliniques, et logique : qui est
l’approche utilisée dans la conception de LPNIUL.
C’est avec l’avènement de l’intelligence artificielle (IA) que l’approche logique de
l’aide au diagnostic médical s’est développée, l’intelligence artificielle est définie
comme « la construction de programmes informatiques qui s’adonnent à des tâches
qui sont pour l’instant accomplies de façon plus satisfaisante par des êtres humains
car elles demandent des processus mentaux de haut niveau », ces programmes,
appelés systèmes experts sont capables de simuler le raisonnement du médecin
expert, en utilisant les connaissances d’un domaine pour déduire des conclusions
ou actions à partir de données ou faits qui leur sont présentés.
B. Le système expert d’aide au diagnostic médical :
1. Définition :
Le Système Expert est un programme ou un logiciel dont le fonctionnement
permet de reproduire tout ou une partie du comportement d’un Expert humain
dans un domaine limité et exigeant une assez grande quantité de connaissances.
2. Organisation générale des systèmes experts :
Dans un système expert, la connaissance doit être séparée des mécanismes qui
permettent de la manipuler. Un système expert se présente par trois modules
principaux : la base de connaissances, la base des faits, et le moteur d’inférence.
a. La base de connaissances :
La base de connaissances contient les connaissances médicales théoriques
et empiriques nécessaires à la démarche diagnostique, pour LPNIUL, ce sont les
connaissances anatomiques du membre supérieur, cliniques et
électrophysiologiques d’un déficit neurogène périphérique du membre
supérieur.
b. La base des faits :
La base des faits est l’ensemble des données cliniques et paracliniques
propres du patient. Elle inclut une liste de symptômes (faits initiaux) en début de
session et un diagnostic à l’issue (faits terminaux). Dans notre application LPNIUL,
les faits correspondent aux entrées sélectionnées par l’utilisateur, qui sont l’atteinte
motrice (Clinique : volontaire sous forme d’un muscle ou d’une fonction, ou réflexe
sous forme d’un réflexe ostéotendineux ; ou bien électromyographique), et
l’atteinte sensitive (positive : douleur, paresthésie …... Ou négative : dysesthésie).
c. Le moteur d’inference :
C’est un algorithme qui, à partir de la base des faits initiaux et de la base de
connaissances permet de produire des faits terminaux : c’est la topographie
lésionnelle dans LPNIUL. On distingue trois types d’inférence :
La déduction :
Mécanisme permettant de dériver un fait terminal
(Déficit neurologique) à partir de faits initiaux ou
connaissances : (l’innervation sensitivomotrice).
a = nerf axillaire lésé, b = muscle deltoïde déficitaire,
a b : nerf axillaire lésé muscle deltoïde déficitaire ,
déduction : si a est vrai, et a b est vrai , b est vrai aussi :le deltoïde sera
déficitaire. Dans LPNIUL, on fait le raisonnement inverse : C’est l’abduction.
L’induction :
Mécanisme permettant de dériver une nouvelle connaissance générale ou
règle, à partir des connaissances initiales et des faits exemplaires. Dans l’exemple
de LPNIUL, les résultats natifs obtenus par abduction, seront confrontés aux
résultats finales obtenus par l’expertise du médecin utilisateur et l’exploration
ENMG, radiologique, et chirurgicale déployée. L’objectif est d’améliorer l’expertise
de l’application et la fiabilité des résultats, et ce en passant d’une approche
purement anatomique à une approche plutôt clinique et statistique.
Pour un Test X, l’application génère un résultat Y, avec une certaine
probabilité, en se basant sur une approche purement anatomique, or que les
connaissances sémiologiques et l’expérience clinique stipule un résultat différent Z,
LPNIUL adoptera le nouveau résultat Z par défaut.
L’abduction :
Mécanisme permettant de dériver un fait initial (nerf atteint) ou une règle
à partir de faits terminaux (muscle atteint). C’est le type de raisonnement utilisée
dans les systèmes experts d’aide au diagnostic dont LPNIUL.
a = nerf axillaire lésé, b = muscle deltoïde déficitaire, a b : nerf axillaire
lésé muscle deltoïde déficitaire , Abduction : si B est vrai, et a est vrai, a B est
vrai aussi: l’axillaire sera lésé. Dans LPNIUL, C’est le type de raisonnement utilisé.
3. Exemples de systèmes experts médicaux d’aide au diagnostic :
a. Historiques :
MYCIN :
Conçu en 1970 à l’université Stanford par E. Shortliffe. Pour le diagnostic et le
traitement antibiotique des maladies infectieuses, pour des raisons médico-
légales et éthiques non résolues l’époque, MYCIN n’a jamais été utilisé en routine
clinique.
INTERNIST/QMR :
Conçu par l’Université de Pittsburgh pour le diagnostic en médecine interne. À
partir des éléments de l’observation clinique, une liste des hypothèses diagnostiques
est établie, reproduisant ainsi le raisonnement hypothético-déductif du médecin. Une
version PC existe sous le nom de QMR (Quick Medical Reference).
ADM (AIDE AU DIAGNOSTIC MEDICAL) :
Conçu en France par P. Lenoir. La dernière MAJ date de1990. Il est disponible
sous une forme Web sur le site du laboratoire d’informatique médicale de l’université
de Rennes.
b. Actuels :
Le MMS : Pour le diagnostic de détérioration intellectuelle.
MedCalc3000 : Calcul de scores cliniques, contient des morceaux d’arbres
de décision.
DXplain : Conçu par Massachussetts General Hôpital en 1984. En
France, un équivalent existe sous le nom « Le Sémiologiste ». (Figure 19 et 20).
Figure 19 : Interface de DXplain
Figure 20 : Interface du Sémiologiste.
Le modèle Neuro Localizer :
A. Généralités :
En 2012, le département de neurologie de l’université américaine de Michigan 5
créa Neuro Localizer, une application mobile sur la plateforme iOS destinée aux
praticiens pour le diagnostic topographique d’un déficit neurologique. Elle est
classée première à l’échelle mondiale comme application mobile dans ce cadre.
La conception médicale de cette application a été réalisée par 03 professeurs en
neurologie : Za- chary Nathaniel, Douglas J. Gelb et James Francis Burke, alors que
le développement technique a été réalisé par la société américaine multinationale
SoftCenter.
Neuro Localizer est notre source d’inspiration dans la réalisation de LPNIUL, cette
application localise la lésion au niveau du système nerveux central et périphérique,
en se basant sur l’atteinte sensitivomotrice des 04 membres, l’oculomotricité et la
motricité linguale. Notre objectif par rapport à cette application, est de créer un outil
qui peut apporter une aide plus pratique et professionnelle dédiée au membre
supérieur.
B. Avantages et inconvénients :
Neuro Localizer présente comme avantages par rapport à LPNIUL :
La localisation lésionnelle dans tout le système nerveux, central ou
périphérique permettant ainsi d’évaluer les différents sites d’un déficit
neurologique, qu’il soit au membres, ou aux niveau des paires crâniennes.
La simplicité de prise en main et d’utilisation.
Elle présente plusieurs inconvénients remarquables :
Une base de donnés minuscule, ne tenant pas compte du Testing musculaire
ni des donnés de l’électromyographie.
Manque de nombreuses fonctions motrices et de dermatomes qui ont une
valeur localisatrice :
Pour l’Epaule : seule l’articulation scapulo-humérale est représentée (sans
présenter l’articulation scapulo-thoracique). Les fonctions manquantes
concernant l’articulation scapulo-humérale dans le plan frontal est l’adduction,
dans le plan transversal : les rotations médiale et latérale, dans le plan sagittal :
l’antépulsion et rétropulsion.
Pour le coude : manque la supination et la pronation.
Pour le poignet : manque l’adduction et l’abduction.
Pour les doigts : concernant les fonctions communes : il manque : le
rapprochement. Concernant les fonctions propres : pour le pouce : il manque
l’adduction, la flexion et l’opposition.
Aucune présentation des fonctions propres de l’auriculaire (l’abduction,
l’opposition et la flexion).
Le choix de la zone sensitive déficitaire ce fait uniquement sur le mode
tronculaire.
Limitation des signes cliniques entrés à 05.
Au niveau visuel et des résultats obtenus, seuls les nerfs terminaux sont
considérés.
Un manque de précision puisqu’elle ne permet pas de distinguer entre la nature
accessoire ou principale des nerfs innervant une fonction motrice ou un
dermatome.
Pas d’illustrations ou d’aide dans le Testing musculaire clinique ou EMG.
Sa Plateforme iOS / iPhone et iPad exclusive, restreignant son utilisation, or
que la plateforme Android et d’autres comme Windows, sont beaucoup plus
utilisés, et sont malheureusement ignorés dans le développement de Neuro
Localizer.
C. Présentation de l’application Neuro Localizer :
1. Généralités :
Dans Neuro Localizer, la topographique lésionnelle s’affiche sous forme d’une
schématisation bidimensionnelle du plexus brachial, de la moelle épinière et de
l’encéphale (figure 24). Le trajet de chaque déficit, moteur ou sensitif, est tracé
individuellement puis superposé au fur et à mesure que l’on ajoute des signes. Le
site de superposition de tous les trajets définie le siège de la lésion.
Quelques interfaces et fonctionnalités de Neuro Localizer :
Interface d’accueil :
L’interface d’accueil (figure 21) contient un bonhomme, ses motifs en blanc : aux
yeux, aux lèvres et aux extrémités des membres indiquent les sites d’entrées, en
haut : Barre d’infos, et en bas la barre des fonctionnalités.
Figure 21 : Interface d'accueil de Neuro Localizer.
Interfaces et fonctionnalités des entrées des membres et celle du membre
supérieur :
Elle comporte trois rubriques : Weakness = Faiblesse (Déficit Moteur),
Numbness = engourdissement (Déficit Sensitif), et Reflexes = Réflexe ostéotendineux
(figure 22).
La sélection du déficit moteur se fait par fonction motrice, et non pas par
muscle. Les fonctions testables sont : l’abduction de l’épaule, la flexion et
l’extension du coude, du poignet et des doigts, abduction et adduction du pouce
(figure 23).
Le déficit sensitif ne contient que 05 territoires tronculaires, pas de schéma
radiculaire, il tient compte de la nature du déficit sensitif : thermo algique ou
proprioceptif et vibratoire pour la localisation centrale.
Les ROT testables sont : le bicipital, le Tricipital et le brachioradial.
Figure 22 : Interface du membre supérieur droit (A gauche) & du déficit moteur (A droite)
Interface et fonctionnalité de localisation :
Figure 24 : Interface de localisation d’un déficit moteur du muscle Deltoïde.
Introduction et présentation générale :
LPNIUL est une application mobile multiplateforme dédiée au diagnostic
topographique des lésions des nerfs du membre supérieur du nerf spinal au nerf
terminal en passant par le plexus brachial.
LPNIUL est un acronyme anglais: Localizer of Peripheral Nerve Injury in the
Upper Limb. L’acronyme anglais étant plus adapté dans sa prononciation que les
acronymes français proposés initialement : AMADOMS : Application Mobile d’Aide au
Diagnostic topographique d’Origine périphérique du Membre Supérieur (Il manque de
deux mots clés : Topographie et périphérique), le deuxième : TOPOMS : TOPO pour
TOPOgraphie et MS pour Membre Supérieur et bien d’autres. L’acronyme anglais
contient tous les mots clés (Localisation - Lésion nerveuse – Périphérique – Membre
supérieur) et donne un caractère universel.
Le logo de l’application a était créé de façon méticuleuse, il contient
au centre le dessin de la moitié antérieure d’un cerveau humain
indiquant son thème de neurologie, l’infos bulle est utilisée
classiquement pour indiquer la localisation ou le lieu et sa couleur
rouge évoque la nature lésionnelle de la localisation, deux bras
levés en haut représentent le membre supérieur, il contiennent
une ligne courbée jaune (Couleur universelle des nerfs dans les schémas
anatomiques) signant le système nerveux périphérique : Localisation lésionnelle au
niveau du système nerveux périphérique du membre supérieur.
Figure 25 : Logo de
LPNIUL.
LPNIUL est une application multiplateforme : c’est-à-dire qu’elle est
utilisable sur les différents environnements: Microsoft Windows, Mac OS X, iOS,
Android, Windows Phone, et Blackberry OS. Ce caractère multiplateforme offre à
LPNIUL une meilleur accessibilité et utilisation, cette qualité de l’application revient
à Unity 3D qui peut générer en une seule fois une application exécutable dans les
différents environnements, c’est le logiciel principal qu’on a utilisé pour développer
LPNIUL.
Pour le développement de l’application, on a utilisé les outils suivants :
Unity 3D : Un moteur de jeu multiplateforme développé par la société Unity
Technologies. Il est l'un des plus répandus dans l'industrie du jeu vidéo, du fait
de sa rapidité au prototypage. Il utilise 03 lagunages de programmation
« Scripts » dont C # (C Sharp) crée par Microsoft. Pour le développement de
LPNIUL.
Le Language de programmation C#.
Adobe Photoshop et Adobe Illustrator : Deux logiciels de création et de
traitement d’images et dessins. Ils ont servi pour la création et le traitement
des maquettes anatomiques, des interfaces de LPNIUL et des illustrations du
rapport.
SublimeTexte : Un éditeur de texte générique. C’est le logiciel qu’on a utilisé
pour la rédaction du script (code) en C #. Notre script contient plus de 5500
lignes.
Interfaces et rubriques de LPNIUL :
L’interface d’accueil peut être étudiée en trois parties :
(figure 26)
Supérieure : Contenant le logo et
l’acronyme de l’application.
Moyenne : Contenant les 04 rubriques et
éléments du déficit neurologique (étudiés
dans le chapitre 01). Ces 04 rubriques sont :
l’atteinte motrice clinique, l’atteinte
sensitive, l’atteinte des réflexes
ostéotendineux, et l’atteinte motrice
électromyographique.
Inférieure : Contenant la barre des tâches.
A. La Barre des Fonctionnalités :
Contient quatres rubriques : Figure 27
3. Visualiser le plexus brachial :
Permet d’afficher le plexus brachial contenant les trajets nerveux des différents
éléments du déficit neurlogique sélectionnés par l’utilisateur. Cette rubrique affiche
ainsi la toppographie lésionnelle de l’examen sur un schéma du plexus brachial.
Figure 27 : Barre des fonctionnalités.
Figure 26 : Interface d'accueil de
LPNIUL.
Dans LPNIUL, On distingue entre 05 catégories de trajets nerveux :
Le Trajet Nerveux Propre Principal (TNPP) : Trajet nerveux propre d’un
muscle partant de la racine principale (dominante) au nerf terminal ou
collatéral correspondants, il est visulaliser en jaune.
Le Trajet Nerveux Propre Accessoire (TNPA) : Trajet nerveux propre d’un
muscle partant de la racine accessoire (non dominante) au nerf terminal ou
collatéral correspondants, il est visualisé en magenta.
Le Trajet Nerveux Commun Accessoire (TNCA) : Trajet nerveux commun
accessoire (non dominant) pour l’examen réalisé, il est visualisé en bleu cyan.
Le Trajet Nerveux Commun Principal (TNCP) : Trajet nerveux commun
principal (dominant) pour l’examen réalisé (incluant toutes les atteintes :
motrice clinique, sensitive, des ROT et EMG), il est visualisé en rouge.
La conception des Trajets nerveux dans LPNIUL et l’interaction entre eux sera
développée dans le chapitre III : Algorithme.
Exemple : Testing musculaire : Brachioradial (radial, C5 C6) et extenseur
ulnaire du carpe (radial, C7 C8) (figure 32) :
Les Résultas en rouge corresspondent aux TNCP: le faisceau postérieure et le nerf
radial. Les trajets nerveux partants des racines dominantes (TNPP) C6 et C7 sont
Figure 28 : Interface de la
Fonctionnalité : VISUALISER.
Exemple du : BR + EUC.
visualisés en jaune, alors que les trajets nerveux partant des racines non dominantes
(TNPA) C5 et C8 sont visualisés en magenta.
4. Testing :
La fonctionnalité Testing contient des images avec une description de l’examen
clinique et électromyographique de certains muscles du membre supérieur.
Elle contient deux sous rubriques :
Testing clinique : qui contient une liste des 38 muscles du membre supérieur
qui sont fréquemment testés cliniquement, pour chaque muscle, on cite son trajet
nerveux, sa fonction et la méthode de l’examiner. Une flèche rouge indique le relief
du muscle testé.
Testing électromyographique : Contient une liste des 21 muscles du membre
supérieur qui sont marqueurs des syndromes lésionnels des nerfs du membre
supérieur à l’EMG. Pour chaque muscle dans cette rubrique, on cite son trajet
nerveux, l’action à faire pour le localiser et le solliciter, et la méthode de sa détection.
Les points noirs indiquent les repères du site de détection, alors que le point rouge
indique le site ou il faut introduire l’aiguille.
5. Initialiser :
A chauque test (muscle, fonction motrice,
territoire sensitif, ROT, EMG), l’utilisateur doit
retourner à l’interface d’acceuil pour ajouter un
autre élément déficitaire à son examen, les
sélections s’additionnent et s’interfèrent au fur
et à mesure que l’utilisateur ajoute une
atteinte, les résultats s’affinent au fur et à
mesure et sont affichés visuellement dans la
rubrique VISUALISER ou statistiquemment
dans la rubrique RESULTAS jusqu’à ce que
l’utilisateur initialise l’examen, c’est-à-dire
commencer une nouvelle session et écraser la
précédante. Futurement, dans les MAJ à venir,
on ajoutera la fonctionnalité : ANNULER pour
supprimer une ou plusieurs éléments
sélectionnés, ils seront organisés par ordre chronologique dans une liste
déroulante. L’interface Initialiser est intitulée alerte, clignotante en rouge pour
alarmer l’utilisateur du risque de perte des données et des résultats, il peut
confirmer ou annuler l’initialisation (f igure 29).
6. A propos :
Figure 29 : Interface de la
Fonctionnalité : INITIALISER.
C’est la rubrique des auteurs de l’application, l’équipe de travail se divise en :
Equipe médicale : Younes EL HASSANI, réalisateur de cette thèse et interne
au CHU Hassane II de Fès, surpervisé par les Professeurs : Mohammed FAOUZI
BELAHSEN, professeur de neurologie à la FMPF et chef de service de neurologie
au CHU Hassan II de Fès et Professeur Nazha Birouk, Professeur de neurologie à
la FMPR & chef de service de la neurophysiologie clinique au CHU Ibn Sina de
Rabat .
Equipe informatique : Abdelhamid EL HASSANI, mon frère, développeur de
LPNIUL et Doctorant au laboratoire des Systèmes Intelligents et Réseaux à la FST
de Fès, supervisé par Professeur Aicha MAJDA, professeur abilité à la FST de Fès.
Cette rubrique n’est visible qu’à l’interface d’accueil, elle est remplacé par la
rubrique ACCUEIL au sein de l’application : Figure 30.
B. Les Entrées de l’application, éléments du déficit neurologique :
Comme c’est déjà décrit dans le chapitre 01, le déficit neurologique dans
LPNIUL se caractérise par quatre éléments sémiologiques : l’atteinte motrice,
l‘atteinte sensitive, l’atteinte des réflexes ostéotendineux et l’atteinte
électromyographique.
1. Rubrique atteinte motrice :
Figure 30 : La Fonctionnalité ACCUEIL remplace A PROPOS quand on n’est pas
sur l'interface d'accueil.
Contient deux sous rubriques :
Muscle : figure 31, Contenant une liste des 53 muscles du membre supérieur
organisés selon les 04 portions : épaule, bras, avant-bras et main.
Fonction : figure 32, Contenant une liste de toutes les fonctions motrices
organisées selon les articulations du membre supérieur : les articulations
scapulo humérale et scapulo thoracique pour l’épaule, l’articulation du coude,
les articulations du poignet (radio ulnaire inférieure et radio métacarpienne), et
les articulations de la main (MP, IPD, IPD), les fonctions de la main sont
organisées en fonctions communes et en fonctions propres (Pouce et
auriculaire).
Figure 31 : Les 03 Interfaces de l'ATTEINTE MOTRICE par muscle, région de l’Epaule.
2. Rubrique atteinte sensitive :
Sous forme de douleur (radiculalgie ou névralgie), ou paresthésie (fourmillement,
picotement …).
L’atteinte sensitive positive correspond principalement à la douleur qui peut
être radiculaire (radiculalgie) irradiant le long du territoire radiculaire de la racine
atteinte, ou tronculaire irradiant au trajet du tronc nerveux atteint ou le long de son
dermatome.
L’atteinte sensitive négative se présente selon le modèle 2 décrit dans le
chapitre 01. On présente le membre supérieur en deux faces antérieure et
postérieure, chacune est subdivisée en plusieurs petits territoires correspondant à
un seul nerf et à une ou deux racines spinales. L’atteinte de chacun des territoires
peut être donc d’origine tronculaire ou radiculaire.
Figure 32 : Les 03 Interfaces de l'ATTEINTE MOTRICE par Fonction. Epaule sélectionné.
L’interface : Atteinte sensitive, compte deux sous rubriques : Face antérieure et
face postérieure.
a. Le mode d’affichage :
Dans les deux faces, l’innervation du membre supérieur est schématisé en
nuances de couleurs, Une certaine couleur correspond à un certain tronc nerveux et
ses nuances correspondent aux racines à l’origine de ce tronc nerveux (figure 35).
b. Le principe de sélection :
Vu la difficulté technique de développer la fonctionnalité Zoom in d’une part et vu
la difficulté de sélection d’un petit territoire dans un petit écran comme celle d’un
smartphone de 4.7 pouces par exemple, on a eu l’idée de créer des labels de même
taille entres elles et avec celle d’une empreinte d’un index, chaque label correspond à
un petit territoire sur le schéma sensitif, ainsi, on ne peut pas sélectionner les zones
déficitaires sur la schéma mais en cliquant sur la labelle qui a la même couleur que
zone déficitaire sur le schéma. Ces labels sont organisés selon les 04 portions du
membre supérieur : Epaule, Bras, avant-bras et main. (Figure 33).
Un 1er click sur un label sélectionne le territoire correspondant (le territoire
sensitif clignote vers le noir en synchronisation avec le label correspondant qui
clignote en faisant un zoom out), un 2ème click sur le même label annule sa sélection,
on peut sélectionner plusieurs territoires en sélectionnant plusieurs labels à la fois.
En haut de la fenêtre : atteinte sensitive, on trouve la barre d’infos qui affiche le
territoire sélectionné, exemple : CLAB – C6 [Added]. On retrouve à l’entête de la
fenêtre deux boutons : Vert pour confirmer la sélection et le bouton rouge pour
fermer la fenêtre de l’atteinte sensitive. (Figure 34).
Figure 33 : Les 03 interfaces de l'ATTEINTE SENSITIVE : A gauche : les deux Faces antérieure et
postérieure, au milieu : la face antérieure sélectionnée, à droite : Territoire et Label du CLAS - C6
Sélectionnés.
Figure 34 : Organisation des motifs de l’interface : ATTEINTE SENSITIVE, exemple de la face
antérieure
Rubrique atteinte des réflexes ostéotendineux :
Contient les 04 réflexes ostéotendineux du membre supérieur, le réflexe
sélectionné est considéré aboli. (Figure 36).
Rubrique de l’atteinte EMG :
Contient les muscles testables à l’EMG et qui sont marqueurs des syndromes
lésionnels des nerfs du membre supérieur (Voir chapitre 01. II. 1. EMG). L’atteinte
EMG signifie : une atteinte neurogène périphérique, c’est-à-dire un manque d’unités
motrices, un phénomène de sommation temporelle, une diminution des VCN motrices
au niveau du nerf innervant le muscle en question. (Figure 37).
Figure 35 : Signification de chaque couleur utilisée pour schématiser chaque territoire sensitif.
Figure 36 : Interface de l'atteinte des réflexes
ostéo-tendineux. Figure 37 : interface de l'atteinte EMG.
C. La Fonctionnalité RESULTATS :
Se Trouve dans l’interface d’accueil.
Elle contient les sites lésionnels du test réalisé. Les résultats sont organisés par ordre
de probabilité décroissant, 03 sites lésionnels sont affichés, les autres sites lésionnels
probables peuvent être consultés aussi.
Figure 38: Interface des Résultats.
L’algorithme de LPNIUL :
A. Introduction :
Un algorithme est une suite finie et non ambiguë d’opérations ou d'instructions
permettant de résoudre un problème ou d'obtenir un résultat donné.
L’application LPNIUL est une application informatique multiplateforme qui à partir
de quelques données entrées par l’utilisateur, permet de localiser là ou peut siéger la
lésion responsable du déficit neurologique.
Pour se faire, elle doit répondre à une certaine logique et à certaines règles de
raisonnement : on parle alors d’un algorithme de décision, cet algorithme unifie les
lois de probabilité et de la logique (voir chapitre 03, B. 2 : moteurs d’inférences) avec
les données de l’anatomie, de la neuro - physiologie ainsi que de la neuro – pathologie
(chapitre 02 et 04).
B. Les éléments et les règles de l’algorithme :
LPNIUL utilise un principe anatomique et topographique simple dans la
localisation lésionnelle : le site lésionnel est le nerf ou interfèrent tous les trajets
nerveux des différentes atteintes sélectionnés, c’est le même principe de localisation
lésionnelle utilisé dans Neuro Localizer.
1. Elements de l’algorithme :
Les trajets nerveux moteurs se distingue par deux propriétés : principal ou
accessoire, propre ou commun, cette dernière distinction n’existe pas dans neuro
Localizer.
Dans les références d’anatomie et d’électromyographie [3][5][7], il n’existe pas de
distinction dominante et non dominante pour l’innervation sensitive et celle des
réflexes ostéotendineux, cette distinction ne s’applique que pour les muscles et
fonctions motrices.
2. Règles de la production visuelle :
Le caractère dominant ou pas de l’innervation motrice nous a posé un sérieux
problème théorique et technique dans la génération des résultats et notamment dans
la création des règles de production mathématiques.
Les trajets nerveux sur la maquette du plexus brachial dans LPNIUL, peuvent
prendre 04 couleurs :
Magenta : Caractérise le trajet nerveux propre accessoire d’un muscle ou d’une
fonction motrice.
Figure 38 : Règles de production
visuelle.
Jaune : Caractérise un trajet nerveux propre principal d’un muscle, d’une fonction
motrice ou bien le trajet nerveux sensitif (TNS). Pour un muscle donné, le jaune est
aussi la couleur de l’intersection résultant de la convergence :
De deux TNPA ou plus, au niveau d’un segment ou d’une portion du plexus
brachial.
De TNPP avec un TNPA ou plus. (Figure 36).
Exemple : figure 38: Intersection résultant de la convergence de Trajets nerveux
originaires de C6 C7 et C8 au niveau du faisceau postérieure (P1 et P2), et au
niveau du nerf Thoracodorsal. Ils sont affichés alors en jaune (Intersection entre
TNPA et TNPP d'un même muscle au niveau d'un segment qui est le faisceau
postérieure (P1 et P2))
Rouge : Caractérise un trajet nerveux commun principale pour la session ou
l’examen réalisés, il correspond aux sites lésionnels les plus probables, il s’agit d’une
intersection entre :
Des TNPP ou des TNS ;
Ou entre des TNPP (ou des TNS) avec des TNPA.
Bleu cyan : Caractérise un trajet nerveux commun accessoire pour la session ou
l’examen réalisés, il correspond aux sites lésionnels les moins probables, il s’agit d’un
une intersection entre des TNPA.
En gros, l’innervation principale d’un muscle est en jaune et son innervation
accessoire et en magenta, le bleu cyan et le rouge représentent les sites lésionnels.
Remarque : Si l’utilisateur répète une sélection (comme sélectionner un muscle
deux fois), la 2ème sélection n’est considérée qu’une seule fois sur le plan visuel et au
calcul des résultats.
C. L’algorithme mathématique de LPNIUL : La Matrice
partitionnée : [14]
La Matrice Partitionnée (figure 39) est une présentation mathématique de l’état
du plexus brachial, pour la décrire, on a divisé le plexus brachial en 06 catégories
de Segments anatomiques (figure 38) : RACINES (05 segments : de C5 C8),
TRONCS PRIMAIRES (03 segments : Sup. Moy. & inf.), BRANCHES DE DIVISIONS
(06 segments : antérieure et postérieure pour chaque tronc), FAISCEAUX (03
segments : Lat. Post. & Med.), NERFS COLLATERAUX (11 segments), NERFS
TERMINAUX (05 segments). Chaque Segment est divisé en PORTIONS. EXEMPLE :
le faisceau postérieur est Un Segment, constitué de 04 Portions. Chaque PORTION
décrit plusieurs paramètres (figure 39).
Figure 39 : Segmentation du plexus brachial en 33 segments anatomiques selon la matrice partitionnée [3].
Figure 40 : Matrice Partitionnée de plexus brachial.
Une portion P, dans la matrice partitionnée décrivant le plexus brachial,
correspond anatomiquement à une partie d’un segment :
Entre le point de naissance de ce segment et le point d’émergence de la
première branche collatérale : c’est la première portion P1,
Ou c’est une partie de ce segment entre deux points d’émergence de deux
branches collatérales,
Ou bien c’est une partie de ce segment entre le point d’émergence de de la
dernière branche collatérale et le point de terminaison de ce segment ou de
sa division en branches terminales.
1. Les identificateurs i et k :
i : Correspond à un chiffre identifiant un segment du plexus brachial dans la
matrice. Il existe 33 segments, i prend des valeurs donc entre 1 et 33.
EXEMPLE : pour C5 : i C5 = 1, pour C6 : i C6 = 2 ………Etc. (figure 37).
Figure 41 : les Portions des Faisceaux.
k : Correspond à un chiffre identifiant une portion d’un segment du plexus
brachial dans la matrice. Il varie entre 1 et 5 (figure 37 et 39).
EXEMPLE : Pour la première portion du faisceau postérieur, k = 1.
2. Le nombre d’activation n :
Il est le nombre de fois, les trajets nerveux des éléments sensitifs et moteurs
sélectionnés, ont passé par un segment ou une portion, c’est un nombre qui
caractérise donc un segment ou une portion.
On vérifie si le nombre des éléments choisis (muscle, fonction motrice, ROT,
territoire sensitif ou EMG) est égale ou pas au nombre d’activation de la portion, plus
le nombre des éléments choisis s’approche du nombre d’activation d’une portion, plus
la probabilité du siège de la lésion au niveau de cette portion est grande.
Le nombre d’activation n ne peut pas servir pour estimer la probabilité du siège
d’une lésion au niveau d’une portion que si la propriété accessoire ou principale n’est
pas considérée.
EXEMPLE : TEST : Muscle BRACHIO RADIAL (Radial, C5 C6) + EXTENSEUR
ULNAIRE DU CARPE (Ulnaire, C7 C8) :
Pour les racines :C5, C6, C7, C8 : n = 1,
Pour les troncs : SUP. MOY. INF. : n = 1,
Pour le faisceau postérieur et le nerf radial : n = 2.
Le site lésionnel sera donc le faisceau postérieur et / ou nerf radial. Ce sont les
segments qui ont le n le plus grand (égale au nombre de sélections : 2). (Figure 40)
3. Le poids d’activation W ou Pa
Wp (Weight of Portion) est le poids d’activation propre d’une Portion.
Ws (Weight Sum) est le poids d’activation somme des Wp.
Le poids d’activation W est une valeur numérique associée à une portion, plus
elle est grande, plus le siège de la lésion au niveau de cette portion est probable.
Il diffère du nombre d’activation du fait qu’il tient en considération le caractère
accessoire ou principal des trajets nerveux des muscles contrairement au nombre
d’activation.
Figure 42 : Valeurs du Nombre d'activation pour le test : BR + ECU
Il trouve son intérêt dans le cas où il existe des intersections des TNPA entre
elle ou avec des TNPP et au niveau d’un seul segment ou portion.
Wp peut prendre 03 valeurs : 1, α ou 1 + α. « 1 » est la valeur donnée à une
portion principale propre d’un muscle ou d’un territoire sensitif ou d’un réflexe OT,
sélectionnés. « α » est le facteur d’équivalence, c’est la valeur donnée à une portion
accessoire propre d’un muscle sélectionné, c’est une variable que le développeur peut
préciser sa valeur : 0, 0 < α < 1, ou 1.
La valeur α = 0 signifie que l’accessoire n’est pas considéré dans les calculs
des probabilités lésionnelles, seuls les TNPP sont considérés or que la valeur α =
1 signifie que l’accessoire est considéré aussi comme principale. 0 < α < 1 signifie que
la portion est considérée (> 0) mais d’un poids inférieur à celui du principal (< 1).
Exemple démonstratif de la notion de W :
TEST : Muscle BRACHIO RADIAL (Radial, C5 C6) + EXTENSEUR ULNAIRE DU
CARPE (Ulnaire, C7 C8) + GRAND DORSAL (Thoracodorsal, C6 C7 C8). A chaque
portion et segment de chacun des muscles, une valeur Wp est associée et à chaque
portion et segment du TEST, une valeur Ws est associée (figure 41), (Tableaux 28 et
29).
Figure 43 : illustration des Poids d'activation Ws de chaque portion du plexus brachial
atteinte dans le test : BR, RUC, et GD.
α 1 1
1 α 1 α
α 1 α α 1 α
α1 +
α2
2
α
1 +
α2
2
α
Tableau 50 : Illustration des Poids d'activation Wp et Ws des portions des racines et des troncs
du plexus brachial, atteints dans le test : BR + EUC + GD.
1 1
1 1
1
1 1
3
3
2
2
1 2
Tableau 51 : Illustration des Poids d'activation Wp et Ws des portions du faisceau postérieur et des nerfs collatéraux et terminaux du plexus brachial, atteints dans le test : BR + EUC + GD.
W s P1 est le poids d’activation de la première portion du faisceau postérieur dans ce
test.
W s P2 est le poids d’activation de la deuxième portion du faisceau postérieur dans ce
test.
Conclusion du TEST : BR + EUC + GD : Ws est le plus grand au niveau des portions
1 et 2 du faisceau postérieur, le siège donc le plus probable de la lésion responsable
du déficit moteur des 03 muscles sera à ce niveau.
4. La probabilité lésionnelle : Pb
Après avoir modifié chacun des paramètres : nombre d’activation n et le poids
d’activation W , on passe au calcul des probabilités. C’est -à – dire que nous allons
donner pour chaque portion commune ou propre une probabilité Pb montrant son
degré d’importance : autrement dit, c’est le pourcentage de chances pour qu’une
portion soit atteinte.
Pour calculer la probabilité lésionnelle Nous allons simplement suivre les étapes
suivantes :
1. Calculer la somme des poids d’activation Ws de toutes les portions communes.
Cette somme est notée S.
2. La probabilité Pb de chaque portion commune sera : son poids d’activation Ws
divisé par la somme des poids d’activation S.
EXEMPLE : Avec α = 0.5. TEST : BRACHIO RADIAL (Radial, C5 C6) + EXTENSEUR
ULNAIRE DU CARPE (Ulnaire, C7 C8).
Les poids d’activation Ws des portions des segments communs : faisceau
postérieur, et nerf radial, sont les suivants : (tableau 52).
Tableau 52 : Calcul de la probabilité lésionnelle pour le test : EUC et BR, S : Somme, Pb :
Probabilité de chaque portion, Pbf : Probabilité finale.
Normalisation de la probabilité lésionnelle : C’est la redistribution de le probabilité
lésionnelle Pb. Dans le dernier exemple, les segments communs sont le nerf radial
et le Faisceau postérieur : Faisceau postérieur : P = 20%, de même, pour le nerf radial :
P = 20%. La probabilité finale Pb f du faisceau postérieur est : 20 % * 2.5 = 50%, et
la probabilité finale du nerf radial est : 20 % * 2.5 = 50%.
Muscle
Segment
FAISCEAUX
POST.
Nerf
Radial
BR Principale
W p 18 = 1
Principale
W p = 1
EUC Principale
W p 18 = 1
Principale
W p = 1
WS
W S 18 P1 = 2
W S 18 P2 = 2
W S 18 P3 = 2
W S 18 P4 = 2
W S = 2
S = ∑ W S S = 10
Pb = W S / S
P18 P1 = 20 %
P18 P2 = 20 %
P18 P3 = 20 %
P18 P1 = 20 %
P27 = 20 %
Pbf Pbf = 50 % Pbf = 50 %
5. La quantité de fibres Qf :
On suppose que la quantité de fibres nerveuses venant des racines spinales que
contient un nerf du plexus brachial destiné à un muscle, diffère selon la racine à son
origine, on parle ainsi de racines : dominante (principale) et non dominante
(accessoire), dans l’innervation d’un muscle.
EXEMPLE : BRACHIO RADIAL (Radial, C5 C6). La quantité de fibres nerveuses
Qf venant de C6 et plus importante (dominante) par rapport à celle venant de C5,
ainsi le Qf C6 - BR = 1, et le Qf C5 - BR = 0. Le segment ou la portion non sélectionné ont
un Qf = -1.
6. Le Graphe du plexus brachial et le principe de la lésion unique :
C’est une présentation graphique des différents segments et portions du plexus
brachial, sous forme d’un arbre : reprenant le premier exemple : muscle Brachio
radial (radial, C5 C6) + extenseur ulnaire du carpe (ulnaire, C7 C8) : La probabilité
lésionnelle finale est : 50 % pour le faisceau postérieur et 50 % pour le nerf radial, or
le nerf axillaire n’est pas atteint, la lésion ne peut siéger donc qu’au niveau du nerf
radial, parce que si le faisceau postérieur est atteint : le nerf axillaire le serait aussi,
ce qui n’est pas le cas. Pourtant on peut avoir une atteinte du faisceau postérieur
avec une atteinte sélective (notamment dans les processus démyélinisant) des fibres
nerveuses destinés au nerf radial et aux deux muscles BR et EUC sans pour autant
avoir des lésions aux niveau des fibres nerveuses destinés au nerf axillaire et ou aux
muscles et au territoire sensitif qu’il innerve.
EXEMPLE :
Le Fx. Post. Par exemple, selon le Graphe, se divise en 5 branches numérotés
respectivement de 1 à 5 suivant leur ordre d’émergence, 1 : nerf Subscapulaire
inférieur, 2 : nerf Thoracodorsal, 3 : nerf Subscapulaire inférieur, 4 : nerf axillaire,
5 : nerf radial (figure 15).
Figure 44 : le Graphe du Plexus brachial.
LE PRINCIPE DE LA LESION UNIQUE : Reprenant le dernier exemple (Tableau 23).
Tableau 53 : Tableau représentant le prince de la localisation unique, exemple du faisceau
postérieur.
Le principe de la localisation unique en pratique correspond aux mono
neuropathies uniques ou aux lésions focales (traumatiques ou compressives) des
nerfs du membre supérieur.
SEGMENT ATTEINT NERF
ATTEINT
NERF
CONSERVE
SITE
LESIONNEL
PROBABLE
VERIFIER sur
le graphe
(Doivent être
+)
Faisceau postérieur.
Subscapulaire
supérieur FP P1 De 2 A 5.
Thoracodorsal Subscapulaire FP P2 De 3 A 5.
Subscapulaire
inférieur
Subscapulaire
inférieur
Thoracodorsal
FP P3 De 4 A 5.
Axillaire
Radial
Subscapulaires
Thoracodorsal FP P4 De 3 A 5.
Axillaire
Subscapulaires
Thoracodorsal
Radial
Axillaire
Radial
Subscapulaires
Thoracodorsal
Axillaire
Radial
LPNIUL est un projet en état d’avancement qui vise à créer un outil d’aide au
diagnostic topographique des lésions des nerfs du membre supérieur, il est le fruit
d’une collaboration conjointe entre le laboratoire des Systèmes Intelligents et
Applications (LSIA) de la FST de Fès et le service de neurologie du CHU Hassan II de
Fès.
Ce document, mémoire de thèse, expose l’histoire de la création et de l’évolution
du développement de LPNIUL, elle présente la connaissance anatomique et clinique,
référenciée, sur laquelle s’est basé l’application pour prédire la topographie
lésionnelle, elle présente aussi les outils crées pour manipuler cette connaissance et
la présenter sous une forme qui réponds à un modèle mathématique ou matriciel :
on parle alors de la NEUROSCIENCE Computationnelle (NSC), c’est un champ de
recherche en neurosciences qui cherche à crée des modèles informatiques et
mathématiques du système nerveux pour faciliter sa compréhension, ce qui permet
de créer entre autres des outils intelligents d’aide au diagnostic des pathologies
neurologiques. Dans LPNIUL, on a manipulé le plexus brachial pour répondre à un
modèle computationnel et matriciel, on l’a présenté sous forme de Segments et de
Portions associés à des paramètres numériques (i et k) qui les définissent, le
paramètre Qf pour distinguer une innervation principale d’une innervation
accessoire, … etc.
La Matrice crée pour l’application LPNIUL est un modèle computationnel qui
décrit de façon mathématique le plexus brachial, il servira de modèle aussi pour le
plexus lombo-sacré et facilitera ainsi la création d’un outil pour le membre inférieur
similaire à LPNIUL.
Nous visions et nous nous engageons de continuer le développement de
l’application LPNIUL dans de futures mises à jour pour améliorer voire développer les
fonctionnalités qu’on a pas encore pu développer jusqu’à ce jour pour des raisons
techniques et par manque de temps, nous visions :
Intégrer dans l’application la localisation lésionnelle au niveau des sites
lésionnels fréquents pour les nerfs terminaux et certains nerfs collatéraux (Voir
chapitre 02. VI. A), on ne va pas se contenter de dire que la lésion siège au
niveau du nerf médian, mais on précisera d’avantage le site ou il est atteint :
Canal carpien, avant-bras, aisselle …Etc. et le syndrome correspondant :
syndrome du rond pronateur, syndrome du nerf IOA……Etc.
Ajouter l’amyotrophie et la fasciculation comme éléments de l’atteinte motrice.
Ajouter deux fonctionnalités : Historique des sélections, Effacer une Sélection
avec la fonctionnalité initialiser, déjà présente.
Créer un SYSTEME DE PROPOSTIONS dans LPNIUL : C’est un Système qui va
permettre de guider l’examen du praticien, on propose au praticien de vérifier
un muscle, une fonction motrice, une zone sensitive ou un ROT pour appuyer
un site lésionnel suspecté selon les premiers signes entrés par l’utilisateur. Ce
système propose aussi les muscles à explorer à l’EMG, selon la suspicion
diagnostique clinique, exemple : résultat le plus probable C5 : on demande à
l’utilisateur d’explorer les muscles deltoïde, biceps et sous épineux marqueurs
EMG du syndrome C5 si ces muscles n’étaient pas entrés initialement par
l’utilisateur.
Créer un système d’APPRENTISSAGE AUTOMATIQUE dans LPNIUL : On
demandera au praticien de vérifier si le résultat que LPNIUL lui a proposé est
effectivement celui qu’il l’a pu trouver concrètement par des moyens
d’explorations ENMG, imagerie, chirurgie, … si la réponse est positive on va
appuyer d’avantage la puissance du diagnostic pour ce test et vice versa.
Ajouter la sémiologie de l’ENMG comme elle est présentée dans les chapitre 02.
IV.
Mettre l’application disponible pour le téléchargement pour PC, smartphones
et tablettes sur toutes les plateformes.
Et enfin, créer un outil de diagnostic topographique similaire pour le membre
inférieur.
La démarche diagnostique des lésions des nerfs du membre supérieur passe par
différentes étapes, la première étape est l’affirmation de la lésion du nerf (diagnostic
positif), la deuxième est la localisation exacte de cette lésion (diagnostic topographique),
la troisième est la détermination de son étiologie causale pour éventuellement proposer
une thérapeutique. Ces différentes étapes sont étroitement liées ; la précision de la
localisation et de la distribution des lésions (mono neuropathie unique ou multiple, ou
polyneuropathie) sera d'un intérêt crucial pour déterminer l’étiologie puis indiquer une
thérapeutique.
Le diagnostic topographique d’une lésion des nerfs périphériques, particulièrement
celle du membre supérieur, est une des démarche complexe et difficile. Malheureusement
pour ce chapitre de neurologie, on ne retrouve pas d’outil d’aide accessible immédiatement
et facilement devant le patient, loin des classiques livres de poche.
L’objectif de ce travail est de créer un outil d’aide accessible, pratique, simple
d’utilisation, et scientifiquement pertinent, destiné au médecin praticien. La forme de
l’outil qui parait la plus adaptée est une application mobile multiplateforme.
Le projet LPNIUL (Localizer of Peripheral Nerve Injury in the Upper Limb) se présente
comme un système d’aide au diagnostic médical en cours de développement, qui permet de
localiser une lésion des nerfs du membre supérieur, de préciser sa nature tronculaire,
plexique ou radiculaire, et de déduire sa distribution unique ou multiple en se basant sur
les signes moteurs et sensitifs observés chez le patient, qu’elles soient cliniques ou
électroneuromyographiques et ce, en intégrant un algorithme et une logique
anatomoclinique.
LPNIUL s’inscrit dans un projet à long terme du service de neurologie du CHU Hassan II
de Fès en collaboration avec le laboratoire des Système Intelligents et Applications (LSIA)
de la faculté des sciences et techniques de Fès (FSTF), Ce projet vise la création d’un
système intelligent d’aide au diagnostic topographique des lésions des nerfs périphériques,
un futur travail successeur de LPNIUL intéressera le membre inférieur.
Diagnostic approach of nerves injuries in the upper limb undergo different steps, the
first one is the averment of the nerve’s injury (positive diagnosis); the second step is to the
topographic localization (topographic diagnosis), the third is to determine the causal
etiology in order to offer a potential treatment. These steps are closely correlated; the
accuracy of the location and distribution of the injury (unique or multiple
mononeuropathy, polyneuropathy) will be crucial in laying out the etiology and specifying
a therapeutic.
The diagnosis of peripheral nerves dysfunction specifically that of the upper limb, is a
complex and arduous procedure. Unfortunately, there is no easy-to-use tools immediately
available during the patient exam, far from the impertinence of navigating through
traditional documentation in the pocket books.
The objective of this work is to create a tool to help the medical practitioner, accessible,
convenient, easy to use, and scientifically accurate. The most suitable form seems to be a
multiplatform mobile application.
The LPNIUL project (Localizer of Peripheral Nerve Injury in the Upper Limb) is
presented as an assisting system in medical diagnosis, in development, which allows to
locate nerve’s lesions in the upper limb, clarify its origin: from root, plexus or branches,
and deduce its distribution, single or multiple, based on motor and sensitive signs observed
in the patient, whether clinical or by electromyography whilst combining a clinical logic
with an anatomic algorithm.
LPNIUL is a part of a long-term project of the Department of Neurology in the Teaching
Hospital Hassan II of Fez, in collaboration with the laboratory of Intelligent Systems and
Applications (LSIA) in the Faculty of science and technology of Fez (FSTF); this project
consists of an intelligent assisting system in the topographic diagnosis of peripheral nerves
lesion, a continuum to LPNIUL will focus on the lower limb.
صخ مل
إلعصب، اثنهيا حتديد موضع إلتيقن من إ صابة إلعلوي مبرإحل خمتلفة، أ ولها إلطرف أ عصاب صاابت إ ر تشخيص مي
لتقدمي عالج مناسب إل صابة أ س باب عن إلبحث )إلتشخيص إملوضعي(، واثلهثا رتبطة فامي بيهنا، .إل صابة إملرإحل م هذه
يف معرفة أ و إعتالل إل عصاب( هل أ مهية حامسة عصب وحيد وإحد أ و عدة، إل صابة وتوزيعها )إعتالل ن حتديد موضع إ ذ إ
.أ س باهبا مث عالهجا
لهو معلية لعلوي، إ لطرف إ هتم ليت إ إحمليطية، لس امي تكل إل عصاب إملوضعي ل صاابت لتشخيص إ ن معقدة إ
ىل أ دإة مساعدة سهةل الاس تعامل ومتوفرة فوراي عند حفص إملريض، دون الاضطرإر إ وعسرية. مع إل سف، ل توجد هناك
إملوضوع. يف إملرجعية إلكتب إلواثئق وتصفح يف لبحث إ
الاس تعامل، وجديرة علميا، موهجة لإ بس يطة أ دإة مساعدة متوفرة، معلية، لبحث، هو خلق إ لهدف من هذإ إ لطبيب ن
ملامر إلوسائط .سإ محمول متعدد أ ن يكون تطبيقا ل إ أ دإة هبذه إملعايري ل ميكن .شلك
إلعلوي( إملوضعيإحملدد ) LPNIULنظام إحمليطية للطرف إل عصاب إلتطوير، ل صاابت يف طور يقدم مرشوع
لطيب إ لتشخيص إ يف اعد كنظام مس عصاب ، نفسه أ صابة إ يد موضع لعلويميكن من حتد إ لطرف ا إ ني طبيعهت ، ومتيزي ب
إجلذريةإجل أ و لضفريية إ إس تنتاجذعية، صابة ، وكذإ إ معطيات إل عرإض وذكل ابلعامتد عىلأ م متعددة، وحيدتوزيعها:
ركية عند إملريض، رسيرية اكنت وإحلس يةإحل إلكرتوميوكرإفية إملالحظة ورسيرية. وذكل بتبين مقاربة ترشحيية ،أ م
LPNIUL ام إل عصاب ابملركز الاستشفايئ إجلامعي نظ اه مصلحة طب مضن مرشوع ذو مدى بعيد تتبن يندرج
ىل إلعلوم وإلتقنيات بفاس، يطمح هذإ إملرشوع إ بلكية إل نظمة إذلكية وإلتطبيقات إلثاين بفاس، ابلتعاون مع خمترب إحلسن
إملوضعيللتطوير نظام ذيك مساعد ع عصابإل صاابت ل تشخيص ام شبيه LPNIULإحمليطية. س يتب هيم إلطرف نظ
لسفيل .إ
NOUVELLE NOMENCLATURE ANCIENNE NOMENCLATURE
Adducteur du pouce Adducteur du pouce.
Anconé Anconé.
Biceps brachial Biceps brachial.
Brachial Brachial antérieur.
Brachio radial Long supinateur.
Carré pronateur Carré pronateur.
Coracobrachial Coracobrachial.
Abducteur de l’auriculaire Abducteur de l’auriculaire.
Court abducteur du pouce Court abducteur du pouce.
Court extenseur du pouce Court extenseur du pouce.
Court extenseur radial du carpe Deuxième radial (ou court radial).
Court fléchisseur de l’auriculaire Court fléchisseur de l’auriculaire.
Court fléchisseur du pouce Court fléchisseur du pouce.
Court palmaire Palmaire cutané.
Deltoïde Deltoïde.
Dentelé antérieur Grand dentelé.
Elévateur de la scapula Muscle angulaire de l’omoplate.
Extenseur des doigts Extenseur commun des doigts.
Extenseur propre de l’auriculaire Extenseur propre de l’auriculaire.
Extenseur de l’index Extenseur de l’index.
Extenseur ulnaire du carpe Cubital postérieur.
Fléchisseur
Profond des doigts
Fléchisseur
Profond des doigts.
Fléchisseur du carpe Long palmaire (ou petit palmaire).
Fléchisseur radial du carpe Grand palmaire.
Fléchisseur superficiel des doigts Fléchisseur superficiel des doigts.
Fléchisseur ulnaire du carpe Cubital antérieur.
Grand dorsal Grand dorsal.
Grand pectoral Grand pectoral.
Grand rhomboïde Grand rhomboïde.
Grand rond Grand rond.
Infra-épineux. Sous-épineux.
Interosseux dorsaux Interosseux dorsaux
Interosseux palmaires Interosseux palmaires
Lombricaux Lombricaux
Long abducteur du pouce Long abducteur du pouce
Long extenseur du pouce Long extenseur du pouce.
Long extenseur radial du carpe Premier radial (ou long radial).
Long fléchisseur du pouce Long fléchisseur propre du premier doigt.
Opposant de l’auriculaire Opposant de l’auriculaire
Opposant du pouce Opposant du pouce
Petit pectoral Petit pectoral
Petit rhomboïde Petit rhomboïde
Petit rond Petit rond.
Rond pronateur Rond pronateur.
Sub clavier Sous clavier.
Subscapulaire Sous scapulaire.
Supinateur Court supinateur.
Supra-épineux Sus-épineux.
Trapèze Trapèze
Triceps brachial Triceps brachial.