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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 56 (2007) 82–87

Article original

À la dose identique de 10 mg/j, la rosuvastatine est plus efficace que

* AuteAdre

muriel.li

0003-39doi:10.1

l’atorvastatine pour atteindre l’objectif de LDL-cholestérol < 1,00 g/l

chez les patients à haut risque cardiovasculaire (étude ARIANE)

Compared with atorvastatin at the dose of 10 mg per day rosuvastatin wasmore effective to reach an LDL goal of < 1.00 g/l in high cardiovascular risk

patients (ARIANE study)

N. Danchina, R. Chadarevianb,*, J.-L. Gayetc, M. Licourd, P. Valensie

aDépartement de cardiologie, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, FrancebAstraZeneca, 1, place Louis-Renault, 92844 Rueil Malmaison cedex, France

cCardiologue, 28 bis, rue du Commerce, 92700 Colombes, FrancedAstraZeneca, 1, place Louis-Renault, 92844 Rueil Malmaison cedex, France

e Service d’endocrinologie, diabétologie, nutrition, APHP et CNRS – Île-de-France, hôpital Jean-Verdier, avenue du 14-juillet, 93140 Bondy, France

Reçu le 30 novembre 2006 ; accepté le 12 janvier 2007Disponible sur internet le 22 janvier 2007

Résumé

Une proportion importante de patients à haut risque cardiovasculaire n’atteint pas les objectifs de LDL-cholestérol (LDL-C) recommandés. Lamise en évidence d’une différence d’efficacité entre deux statines à posologie identique chez ces patients peut apporter une contribution signifi-cative à l’adoption des stratégies les plus appropriées pour en réduire le risque cardiovasculaire. Dans l’étude ARIANE, 844 patients à haut risquecardiovasculaire, suivis en cardiologie libérale en France, ont été randomisés pour recevoir, en ouvert, 10 mg/j de rosuvastatine ou d’atorvasta-tine. Le haut risque cardiovasculaire était défini soit par l’existence d’un antécédent cardiovasculaire, soit par une hypercholestérolémie de typeIIa ou IIb associée à plus de deux autres facteurs de risque ou à deux facteurs de risque avec un risque d’événement coronarien supérieur à 20 %à dix ans sur la base d’un calcul du score de risque de Framingham. Le critère principal d’évaluation était la proportion de patients ayant atteintl’objectif de LDL-C inférieur à 1,00 g/l après 12 semaines de traitement. La disponibilité des dosages biologiques a permis de comparer l’effi-cacité des deux traitements chez 790 patients. À 12 semaines, l’objectif de LDL-C était atteint par 211 des 411 patients traités avec rosuvastatine(51,3 %) et 119 des 379 traités avec atorvastatine (31,4 %), la différence étant statistiquement significative (p < 0,0001). Les deux traitements ontété bien tolérés. Des événements indésirables ont été observés avec une incidence comparable dans les deux groupes. Un seul patient, sousrosuvastatine, a présenté une élévation importante des CPK mais sans retentissement clinique majeur. Le profil de risque des patients de cetteétude correspond à celui qui a précisément justifié en 2005 l’abaissement par l’Afssaps de l’objectif de LDL-C en dessous de 1,00 g/l. Les dosesdes deux statines comparées ici correspondaient aux posologies les plus couramment utilisées en pratique clinique quotidienne. La différenceobservée entre les deux statines est plus importante que ce qui avait été prévu, et confirme les données déjà disponibles sur la plus grandeefficacité de la rosuvastatine, à dose équivalente. Ainsi, chez les patients à haut risque cardiovasculaire suivis par des cardiologues de ville, larosuvastatine 10 mg/j permet d’augmenter significativement la proportion de ceux qui atteignent l’objectif de LDL-C inférieur à 1,00 g/l parrapport à l’atorvastatine administrée à posologie identique. Une proportion importante de patients n’atteint cependant pas l’objectif fixé par lesrecommandations.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ur correspondant.sses e-mail : nicolas.danchin@egp.aphp.fr (N. Danchin), rita.chadarevian@astrazeneca.com (R. Chadarevian), jeanlouisgayet@aol.com (J.-L. Gayet),cour@astrazeneca.com (M. Licour), paul.valensi@jvr.aphp.fr (P. Valensi).

28/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.016/j.ancard.2007.01.003

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Abstract

Many patients at high cardiovascular risk still fail to achieve recommended LDL-C goals. Showing evidence of a difference between twostatins at the same dose can significantly contribute to selecting the most appropriate strategy to reduce cardiovascular risk in these patients.ARIANE study was a randomized, open-label comparative study. 844 patients at high cardiovascular risk were recruited by primary care cardi-ologists in France. They were randomized to receive once-daily dose of 10 mg of rosuvastatin or atorvastatin. The primary objective of this studywas to compare the efficacy of rosuvastatin with that of atorvastatin in achieving an LDL-C goal of < 1.00 g/l at 12 weeks. High cardiovascularrisk was defined by either history of cardiovascular event, or a type IIa or IIb dyslipidemia associated with more than 2 other cardiovascular riskfactors or 2 risk factors and a 10-year coronary risk > 20% based on Framingham score. 790 patients were available for intention-to-treat analysis.At 12 weeks, LDL-C goal was reached by 211 of the 411 patients treated with rosuvastatin (51.3%) and 119 of 379 patients treated withatorvastatin (31.4%), the difference being statistically significant (p < 0.0001). Both treatments were well tolerated. Adverse events were equallyobserved in the 2 groups, one patient in the rosuvastatin group showed a CK elevation without clinical consequence. The risk profile for thepatients in this study matched that which, in 2005, had led to the Afssaps lowering the LDL-C target below 1.00g/l. The doses of the two statinscompared here correspond to the doses most commonly used in day-to-day clinical practice. The greater efficacy of rosuvastatin versus atorvas-tatin at the same dose demonstrated here confirms previous data. Therefore, in high risk patients treated by primary care cardiologists, rosuvas-tatin allows a significantly greater proportion to reach the LDL-C goal of < 1.00 g/l compared to atorvastatin at the same dose. However, manypatients remain not at goal.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Statine ; Dyslipidémie ; Prévention secondaire ; Haut risque cardiovasculaire ; Rosuvastatine ; Atorvastatine ; LDL-C

Keywords: Statin; Dyslipidemia; Secondary prevention; High cardiovascular risk; Rosuvastatin; Atorvastatin; LDL-C

1. Introduction

Au cours des dernières années, le contrôle des taux de cho-lestérol sanguin est devenu un enjeu majeur dans la lutte contreles maladies cardiovasculaires. Parmi les différents marqueursou facteurs de risque cardiovasculaire, le LDL-C a été évaluéde façon extensive dans de nombreux essais thérapeutiques.Ces derniers ont permis d’établir une relation entre la réductiondu LDL-C et celle des événements cardiovasculaires à moyenterme. Une méta-analyse récente de 14 de ces essais thérapeu-tiques a permis d’estimer qu’une réduction absolue de 1 mmol/l(0,38 g/l) du LDL-C est associée à une réduction significativede 23 % du risque relatif d’un premier événement coronairemajeur, en particulier du fait d’une réduction de 12 % du risqueglobal de décès et de 19 % de la mortalité coronarienne [1].

En raison de leur grande efficacité sur la baisse du LDL-Cet de leur efficacité sur les événements cliniques démontrés enprévention, les inhibiteurs de l’HMG CoA réductase (statines)sont, de loin, les hypocholestérolémiants les plus utilisés pouratteindre les objectifs de LDL-C préconisés en fonction durisque cardiovasculaire individuel par les recommandationsdes sociétés savantes. Cependant, en dépit d’une utilisationcroissante de ces hypocholestérolémiants, plusieurs études ontmontré à la suite de l’étude L-TAP, [2] et notamment enFrance, [3,4] qu’une proportion importante de patients traitésn’atteignent pas leur objectif de LDL-C, en particulier parmiceux qui ont le risque cardiovasculaire le plus élevé.

Le choix d’une statine plutôt qu’une autre devrait être basésur des critères d’efficacité et de tolérance aux posologiesusuelles préconisées. L’étude ARIANE avait pour objectif decomparer en pratique cardiologique libérale en France, l’effica-cité et la tolérance de la rosuvastatine et de l’atorvastatine, àleurs doses usuelles de référence de 10 mg/j (la dose de 5 mg/jde rosuvastatine n’était pas disponible alors), pour atteindre unmême objectif de LDL-C (< 1,00 g/l) chez des patients à hautrisque cardiovasculaire.

2. Patients et méthodes

2.1. Schéma de l’étude

L’étude ARIANE, est une étude randomisée ouverte, com-parant deux groupes parallèles de patients ambulatoires avecun suivi de 12 semaines.

2.2. Patients

Les patients inclus ont été recrutés entre mars 2003 et avril2004 par des médecins cardiologues exerçant en pratique libé-rale en France. Il s’agissait de patients des deux sexes quidevaient avoir un risque cardiovasculaire élevé. Cet excès derisque pouvait être lié à l’existence d’antécédents de maladiecoronaire ou d’une autre localisation athérosclérotique. Ils pou-vaient aussi avoir un risque cardiovasculaire élevé du fait d’unehypercholestérolémie de type IIa ou IIb diagnostiquée depuisau moins trois mois et associée à au moins deux facteurs derisque cardiovasculaire (incluant le diabète) ou de deux fac-teurs de risque cardiovasculaire associés à un risque d’événe-ment coronarien supérieur à 20 % à dix ans sur la base d’uncalcul du score de risque de Framingham. [5,6] Les patientsdéjà traités avec une statine (dont l’atorvastatine 10 mg) pou-vaient être inclus à condition d’avoir un LDL-C supérieur à1,00 g/l mais inférieur à 1,30 g/l sous traitement. Les patientsnon encore traités devaient avoir à l’inclusion un LDL-C supé-rieur à 1,30 g/l après trois mois de mise en pratique des recom-mandations hygiénodiététiques faites par les médecins investi-gateurs et sans dépasser 2,20 g/l.

2.3. Traitements administrés

Sur la base d’une randomisation 1:1, les patients prenaient,au décours de la visite d’inclusion, et pour une durée de12 semaines, soit un comprimé par jour de rosuvastatine10 mg, soit un comprimé par jour d’atorvastatine 10 mg.

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Pour la poursuite ultérieure du traitement, les patients quin’avaient pas atteint l’objectif de LDL-C après 12 semaines detraitement passaient, selon la randomisation initiale et pour unenouvelle période de 12 semaines, soit à 20 mg/j de rosuvastatine(s’ils en prenaient 10 mg/j précédemment), soit à 10 mg/j derosuvastatine (s’ils prenaient précédemment 10 mg/j d’atorvas-tatine). Les données relatives à ces adaptations secondaires destatines et de doses portent sur des sous-groupes ayant des effec-tifs de petite taille et ne seront pas présentées ici.

2.4. Critères d’évaluation

Le critère principal d’évaluation était le taux de patientsatteignant l’objectif thérapeutique de LDL-C inférieur à1,00 g/l au terme des 12 premières semaines de traitementrandomisé. Les recommandations 2000 de l’Afssaps alors envigueur [7] préconisaient un objectif de LDL-C inférieur à1,30 g/l pour les patients à haut risque mais, outre les recom-mandations NCEP/ATP III américaines, [8] d’autres allaientdéjà plus loin, inférieur à 1,15 g/l pour la Société européennede cardiologie [9] et inférieur à 1,00 g/l pour la Société fran-çaise de cardiologie [10].

Ce critère a aussi été évalué séparément comme critère se-condaire dans les sous-groupes des patients qui étaient ou nondéjà traités avec une statine avant le début de l’étude. Lesvariations du cholestérol total, du HDL cholestérol (HDL-C)et des triglycérides après les 12 premières semaines de traite-ment ont également été évalués comme critères secondaires.

La tolérance des deux traitements a été comparée au termedes 12 premières semaines.

2.5. Considérations administratives

Un consentement éclairé écrit a été obtenu de chaque pa-tient avant son inclusion. Le protocole a reçu un avis favo-rable du Comité consultatif de protection des personnes dansla recherche biomédicale (CCPPRB) du groupe hospitalierPitié-Salpetrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris.

L’étude a été réalisée en conformité avec les principes debonnes pratiques cliniques.

2.6. Analyse statistique

Le taux attendu d’atteinte de l’objectif inférieur à 1,00 g/lde LDL-C, qui est habituellement bas chez les patients à hautrisque cardiovasculaire, était au maximum de 32 % dans legroupe atorvastatine 10 mg/j sur la base des données disponi-bles à l’époque [11,12]. Un gain minimum de 7 % pouvaitêtre espéré dans le groupe rosuvastatine 10 mg/j sur la basedes études comparatives disponibles entre rosuvastatine etatorvastatine [12] ou d’autres statines [13]. Un effectif de1700 patients était prévu initialement pour donner à l’étudela puissance nécessaire pour permettre de le démontrer avecune puissance de 80 % et un risque d’erreur de premièreespèce de 5 %.

Des analyses de régression logistique séparées ont été ef-fectuées, afin de déterminer les facteurs prédictifs d’atteinteou non des valeurs cibles à la semaine 12. Les résultats sontprésentés sous forme d’odds ratios (OR), accompagnés deleur intervalle de confiance (IC 95 %) et de la probabilité(p avec seuil de significativité à 0,05) avec comme variabledépendante, le pourcentage de patients atteignant la valeurcible considérée, et comme variables explicatives le groupede traitement, le type de patients (« naïfs » ou déjà traités)et le taux initial de LDL-C.

3. Résultats

3.1. Caractéristiques démographiques et cliniquesà l’inclusion

Pendant la période d’inclusion, 470 cardiologues libérauxrépartis sur toute la France ont randomisé 845 patients. Lenombre de patients randomisés a été plus faible que ce quiavait été initialement estimé, du fait des difficultés de recru-tement. L’un de ces patients qui n’avait pas reçu le traitementassigné (rosuvastatine) a été retiré de l’analyse de tolérance.L’analyse de l’efficacité sur la population en ITT a porté sur790 patients (absence du dosage du LDL-C chez 54 patients).

Les caractéristiques de base des patients à l’inclusion sontprésentées dans le Tableau 1. Un peu plus de la moitié despatients étaient traités avec une statine avant l’inclusion(57,7 % dans le bras rosuvastatine et 56,5 % dans le bras ator-vastatine). La majorité des patients randomisés était en pré-vention secondaire. Les deux groupes étaient comparables àla fois en ce qui concerne leurs caractéristiques cliniques etvis-à-vis de leurs profils lipidiques.

3.2. Critère principal d’évaluation

Le graphe de la Fig. 1 représente les taux de succès pourl’atteinte de l’objectif inférieur à 1,00 g/l de LDL-C après12 semaines de traitement. Ces taux correspondent à 211patients à l’objectif parmi les 411 patients traités avec rosu-vastatine 10 mg (51,3 %) et 119 des 379 patients traités avecatorvastatine 10 mg (31,4 %) une différence statistiquementsignificative (p < 0,0001).

La probabilité d’atteinte de l’objectif de LDL-C était signi-ficativement plus importante chez les patients qui n’étaientpas préalablement traités avec une statine et chez ceux quiavaient les taux de LDL-C les plus bas à l’inclusion(Tableau 2).

3.3. Critères secondaires

3.3.1. EfficacitéLa diminution du LDL-C à 12 semaines par rapport aux

valeurs de base a été plus importante chez les patients dugroupe rosuvastatine 10 mg (de 1,52 ± 0,34 à1,03 ± 0,33 g/l ) que chez ceux du groupe atorvastatine (de1,53 ± 0,33 à 1,16 ± 0,33 g/l ). Cette différence est statistique-

Tableau 1Caractéristiques des patients à l’inclusion dans l’étude ARIANE

Rosuvastatine

n = 411

Atorvastatine

n = 379Âge, ans, moy ± ds 62,1 ± 0,3 63,6 ± 10,7Hommes, % 75,4 76,5Naïfs, n % 174 (42,3) 165 (43,5)Déjà traités avec une statine, n % 237 (57,7) 214 (56,5)Cholestérol total, g/l 2,34 ± 0,41 2,31 ± 0,38LDL-cholestérol, g/l 1,52 ± 0,34 1,53 ± 0,33HDL-cholestérol, g/l 0,52 ± 0,15 0,51 ± 0,14Triglycérides, g/l 1,53 ± 0,76 1,39 ± 0,60Prévention secondaire, n (%) 321 (78,1) 302 (79,7)Maladie coronaire, % 63,6 69,2Autre pathologie athéromateuse, % 14,3 12,9Maladie coronaire + autre, % 22,1 17,9Prévention primaire, tous patients, n (%) 90 (%) 77 (%)H ≥ 45 ans / F ≥ 55 ansa, % 92,2 88,3Antécédents familiaux CV, % 52,2 57,1Tabagisme actuel, % 32,2 35,1Hypertension, % 70,0 71,4Diabète, % 30,0 26,0HDL-cholestérol < 0,40 g/l, % 29,2 19,5≥ 2 facteurs de risque, % 93,4 93,5Nombre moyen de facteurs de risque 2,81 ± 0,97 2,81 ± 0,86Prévention primaire et 2 FRCV, n 26 22Score de Framingham, moy ± ds 17,2 ± 3,5 16,8 ± 4,8Risque coronarien à 10 ans, moy ± ds 14,8 ± 8,3 14,1 ± 7,2Risque coronarien > 20 % à 10 ans, n (%) 6 (23) 5 (23)a ou ménopausée.

Fig. 1. Comparaison à 12 semaines des taux de patients (moyenne et intervallesde confiance à 95 %) atteignant l’objectif thérapeutique inférieur à 1,00 g/l deLDL-cholestérol dans les groupes rosuvastatine (10 mg/j) et atorvastatine(10 mg/j) de l’étude ARIANE.

Tableau 2Probabilité d’atteindre l’objectif thérapeutique de LDL-C en fonction de troisparamètres (analyse de régression logistique)

Odds ratio(intervalle de confiance à 95 %)

Absence d'hypolipémiantvs hypolipémiant préalable

5,66 [3,78–8,80] ; p < 0,001

Traitement par rosuvastatinevs atorvastatine

2,60 [1,89–3,57] ; p < 0,001

LDL-cholestérol à l'inclusion 0,04 [0,02–0,08] ; p < 0,001

Fig. 2. Évolution des taux de LDL-cholestérol (moyenne ± ds) après12 semaines de traitement (cercles ouverts = avant ; cercles fermés = après)avec rosuvastatine 10 mg/j (R), ou atorvastatine 10 mg/j (A) dans l’étudeARIANE.

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ment significative tant chez les patients recevant un hypocho-lestérolémiant avant l’étude que chez ceux qui n’en recevaientpas, les derniers bénéficiant d’un effet de plus grande ampleurque les premiers (Fig. 2). La baisse des taux de LDL-C a étérespectivement de 42 versus 35 % sous rosuvastatine versusatorvastatine pour les patients non traités lors de l’inclusion(p = 0,0001) et de 24 versus 14 % chez les patients déjà traités(p < 0,0001).

Les deux statines ont eu des effets variables sur le HDL-Cet les triglycérides, notamment en fonction de l’existence ou

non d’un traitement hypolipémiant préalable. Aucune diffé-rence significative n’a été observée entre les deux groupesde traitement sur l’augmentation du taux de HDL-C. Chezles patients qui ne recevaient pas d’hypolipémiant avantl’inclusion, l’augmentation du taux de HDL-C a été de 3 %sous rosuvastatine et de 5 % sous atorvastatine (NS), la dimi-nution des triglycérides a été significativement plus impor-tante sous rosuvastatine que sous atorvastatine (–14 versus–5 %, p = 0,043).

3.3.2. Tolérance

Au cours des 12 semaines de traitement, la tolérance cliniquea été bonne et comparable dans les deux groupes thérapeutiquesparmi les 844 patients de la population de tolérance. Un événe-ment indésirable (EI), imputé ou non au traitement en cours, aété rapporté chez 84 patients sous rosuvastatine (19,3 %) et 89sous atorvastatine (21,8 %). Vingt et un EI graves ont été enre-gistrés chez les patients traités par rosuvastatine 10 mg et 18chez les patients traités par atorvastatine 10 mg. Quatre-vingt-trois EI ont entraîné l’arrêt du traitement (46 dans le grouperosuvastatine et 37 dans le groupe atorvastatine). Les principalescaractéristiques de ces événements indésirables sont rapportéesdans le Tableau 3. Des crampes musculaires ou des myalgies ontété rapportées dans les deux groupes avec une incidence com-parable. Une élévation des enzymes hépatiques ou musculaires aégalement été observée avec une incidence comparable dans lesdeux groupes. Un patient du groupe rosuvastatine a présenté une

Tableau 3Événements indésirables (EI) musculaires et hépatiques rapportés dans l’étudeARIANE

Rosuvastatine Atorvastatinen = 435 n = 409

Événements indésirables musculairesMyalgies, n (%) 16 (3,7 %) 22 (5,4 %)Crampes musculaires, n (%) 5 (1,1 %) 6 (1,5 %)Élévations enzymatiquesCPK > normale (% avant → % après) 9,5 % → 13,9 % 8,0 % → 11,9 %ASAT > normale (% avant →% après) 4,5 % → 6,6 % 4,8 % → 7,2 %ALAT > normale (% avant → %après)

10,1 % → 13,9 % 9,1 % → 10,9 %

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élévation des CPK supérieure à 5N. Cet épisode a étéaccompagné d’une fatigue musculaire persistante qui a étéconsidérée d’intensité modérée par l’investigateur. Cette aug-mentation des CPK a conduit à l’arrêt du traitement.

4. Discussion

L’étude ARIANE a permis de montrer qu’à la dose de10 mg/j, la rosuvastatine permet d’atteindre l’objectif deLDL-C inférieur à 1,00 g/l chez significativement plus depatients à haut risque cardiovasculaire que l’atorvastatineadministrée à la même dose. Elle a été réalisée en Francesur un grand nombre de patients ambulatoires recrutés pardes cardiologues libéraux dans les conditions habituelles deprescription de cette classe thérapeutique en pratique quoti-dienne.

Seuls des patients à haut risque cardiovasculaire ont étéinclus dans cette étude, qu’ils soient en prévention primaireou secondaire. Les modalités d’identification de ces patients àhaut risque cardiovasculaire et l’objectif thérapeutique infé-rieur à 1,00 g/l de LDL-C sont extrêmement proches de ceuxpréconisés dans les recommandations 2005 de l’Afssaps [14]qui n’étaient pas encore en vigueur lorsque l’étude a été réa-lisée. La sélection de patients avec des antécédents de maladiecoronaire ou d’une autre localisation athéromateuse corres-pond exactement aux critères retenus par l’Afssaps en préven-tion secondaire. Pour les patients en prévention primaire,l’objectif de LDL-C de l’Afssaps qui est de moins de1,60 g/l avec deux facteurs de risque autres que l’hypercho-lestérolémie et de moins de 1,30 g/l avec au moins trois fac-teurs est moins strict que l’objectif de LDL-C requis dansl’étude. Toutefois, cette légère surestimation du risque cardio-vasculaire par rapport aux recommandations de l’Afssaps neconcerne qu’une minorité de patients puisque la plupart(78,9 %) étaient inclus sur la base d’un antécédent cardiovas-culaire. De plus, parmi les patients inclus en prévention pri-maire, 65 % avaient au moins trois facteurs de risque (don-nées non présentées) et, parmi les patients en préventionprimaire avec deux facteurs de risque, 23 % avaient un scorede Framingham supérieur à 20 % à dix ans. Enfin, les 167patients inclus en prévention primaire comportaient un nom-bre élevé de diabétiques (47 soit 28 %) dont on sait qu’uneproportion élevée peut présenter une altération de la fonctionrénale [15], suffisant à elle seule à les faire entrer dans lacatégorie des patients à haut risque cardiovasculaire selon

les recommandations 2005 de l’Afssaps [14]. Au total, onpeut estimer que plus de 90 % des patients inclus faisaientpartie de la population pour laquelle l’Afssaps recommandeaujourd’hui un LDL-C cible inférieur à 1,00 g/l.

Les posologies des deux statines comparées ici correspon-dent aux posologies les plus couramment préconisées en pra-tique clinique quotidienne. Jusqu’à janvier 2006 où la dose de5 mg/j a été mise à disposition des médecins, la dose de10 mg/j de rosuvastatine était celle préconisée en France endose d’initiation [16]. La dose de 10 mg/j d’atorvastatine estcelle qui est le plus souvent utilisée en routine. Dans l’étuded’observation STATIMED, évaluant l’utilisation des statinesen monothérapie (entre juillet 2001 et août 2002) dans unéchantillon français représentatif, la dose de 10 mg/j était uti-lisée chez 67,7 % des sujets traités par atorvastatine [4].

En dépit d’un nombre de patients randomisés plus faibleque prévu, cette étude a permis de montrer une différence trèssignificative en faveur de la rosuvastatine pour atteindrel’objectif thérapeutique inférieur à 1,00 g/l de LDL-C. Le cal-cul du nombre de patients nécessaires avait été fait sur la based’une différence de 7 % entre les deux statines pour les tauxd’atteinte de l’objectif de LDL-C alors que cette différence aété en réalité de 19,9 %. Le taux d’atteinte de l’objectif sousatorvastatine a été tout à fait conforme à ce qui avait été prévu(31,4 pour 32 %) alors que ce taux a été plus élevé qu’anticipésous rosuvastatine (51,3 pour 39 %). Une étude internationale,selon une méthodologie proche, l’étude DISCOVERY, réali-sée chez 1124 coronariens a récemment montré qu’après12 semaines de traitement, l’objectif inférieur à 1,00 g/l deLDL-C était atteint chez 71,2 % des patients traités par10 mg/j de rosuvastatine contre 61,4 % de ceux traités par10 mg/j d’atorvastatine [17]. Les résultats de l’étudeSOLAIRE, autre étude française jumelle de l’étude ARIANE,mais ayant comme comparateur la simvastatine 20 mg/j, réa-lisée en milieu endocrinologique et cardiologique, vont aussidans le même sens [18].

La réduction du niveau de LDL-C conformément aux re-commandations en vigueur reste un critère intermédiaire, maisla méta-analyse de C Baigent et al. [1] a bien montré sur labase d’études de morbimortalité, que la réduction du niveaude LDL-C obtenue après un an de traitement est corrélée à laréduction du risque d’événements vasculaires majeurs, en par-ticulier coronaires.

Il est aujourd’hui admis que le LDL-C est un des élémentsessentiels de la prise en charge du risque cardiovasculaire. Or,plusieurs études ont révélé, particulièrement chez les patientsà haut risque, que les objectifs thérapeutiques de LDL-C sontrarement atteints en pratique [2–4,19–21]. Ce taux d’atteintedes objectifs thérapeutiques est paradoxalement plus faiblelorsque le patient cumule les facteurs de risque. Concernantles patients à haut risque, les taux d’atteinte des objectifs 2000de l’Afssaps étaient respectivement, en prévention primaireavec plus de deux facteurs de risque et en prévention secon-daire quel que soit le nombre de facteurs de risque, de 56,3 et72,3 % dans l’étude SPOT [21] et de 56,3 et 62,6 % dansl’étude STATIMED [4].

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N. Danchin et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 56 (2007) 82–87 87

La tolérance des deux statines a été comparable à l’excep-tion d’un seul patient du groupe rosuvastatine ayant présentéune élévation des CPK supérieure à 5N mais sans consé-quence clinique majeure. Ces résultats sur la tolérance sontconformes avec les conclusions de la « National LipidAssociation’s Statin Safety Task Force » [22] selon lesquellesla fréquence des hospitalisations pour événements indésira-bles est très faible et similaire pour l’ensemble des statinesactuellement sur le marché. Cette bonne tolérance obtenueavec des doses usuelles préconisées est importante à considé-rer car il est montré que les effets indésirables des statinessont dose-dépendants [23,24]. Les recommandations 2005de l’Afssaps précisent d’ailleurs que le traitement par statinedoit débuter par la plus faible dose [14].

L’étude ARIANE montre que la plus forte baisse du LDL-C observée avec la rosuvastatine 10 mg se traduit par un tauxsignificativement plus élevé de patients à l’objectif de LDL-Cinférieur à 1,00 g/l comparativement à un traitement par ator-vastatine 10 mg. Alors que l’efficacité des statines pourréduire le LDL-C est dose-dépendante, les observatoires desanté montrent que la plupart des patients reçoivent au longcours en pratique les doses prescrites lors de l’initiation dutraitement. Cette efficacité sur le profil lipidique dépend ausside la puissance d’inhibition de l’HMG CoA réductase,variable selon la molécule. Dans ce contexte, les résultats del’étude ARIANE, conduite sur un très large échantillon depatients traités en cardiologie libérale, apportent un élémentimportant pour le choix d’initiation d’une statine.

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